авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 16 ] --

вой тахикардии. 2) хотя бы 10-кратное увеличение количества С учетом влияния времени на вариабель- парных экстрасистол и эпизодов нестойкой желу ность суточного количества желудочковых дочковой тахикардии;

экстрасистол при холтеровском исследовании 3) появление не зарегистрированной ранее разработаны критерии оценки эффективно- стойкой желудочковой тахикардии или новой мор 288 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

Таблица 3. Частота проявлений проаритмогенных реакций в зависимости от применяемого антиаритмического препарата Частота проявления проаритмогенного действия, % Название препарата Podrid и соавторы Velebit и соавторы Trusz-Gluse и соавторы Амиодарон — — Хинидин 15 13 — ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Дизопирамид 16 6 МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ Энкаинид 15 — — Флекаинид 12 — — Лоркаинид 8 — — Мексилетин 7 8 СЕКЦИЯ Прокаинамид 9 9 — Пропафенон 8 — — Пропранолол — 15 Токаинид 8 16 — фологической формы стойкой желудочковой тахи- Частота проявлений проаритмогенной реак кардии. ции, по данным наиболее значительных в этой об При выявлении нарушений, соответствующих ласти материалов Podrid и соавторов, обследовав хотя бы одному из этих 3 критериев, можно гово- ших более 400 пациентов, составила в среднем 9% рить о проаритмогенном влиянии проведенной и в зависимости от группы применяемых препара терапии. Проаритмогенное влияние одного пре- тов — 6–15%. Частота проявлений проаритмоген парата не означает, что другой препарат, даже этой ных реакций в зависимости от применяемого пре же группы, может вызывать проаритмогенную ре- парата представлена в табл. 3.5.

акцию. При выявлении проаритмогенного влия- Наиболее частым признаком проаритмогенно ния препарата следует учитывать факторы, спо- го влияния у этих пациентов были стойкая желу собствующие возникновению проаритмогенной дочковая тахикардия или фибрилляция желудоч реакции. К провоцирующим факторам относятся: ков (63%). 10-кратное увеличение групповых желу пароксизмы желудочковой тахикардии или фи- дочковых экстрасистол наблюдали в 30% случаев, брилляция желудочков в анамнезе, малая ФВ ЛЖ, а 4-кратное увеличение общего количества желу увеличение значения корригированного интерва- дочковых экстрасистол — только в 5%. Выявление ла Q–T 0,44 с, применение в лечении сердечных проаритмогенного влияния имеет важное значение гликозидов. для прогнозирования риска внезапной сердечной Таблица 3.

Предикторы возникновения аритмогенного действия антиаритмических препаратов Препараты IA и III класса Препараты IC класса • Удлиненный интервал Q–T (QTc 460 мс) • Широкий комплекс QRS (120 мс) • Синдром удлиненного интервала Q–T • Желудочковая тахикардия, ассоции • Структурные заболевания сердца, ГКМП рованная со структурными изменения • Дисфункция ЛЖ ми сердца • Гипокалиемия/гипомагниемия • Дисфункция ЛЖ • Женский пол • Высокая частота желудочковых сокра • Дисфункция почек щений во время физической нагрузки • Исходная брадикардия вследствие ускорения проведения через • Быстрое повышение дозы препаратов АV-узел • Применение препарата (соталол, дофетилид) в высоких дозах • Быстрое повышение дозы • Кумуляция препарата • Применение дополнительных препа • Применение других препаратов: ратов в высоких дозах - диуретиков • Средства с отрицательным инотроп - антиаритмических средств, удлиняющих интервал Q–T ным эффектом - неантиаритмических препаратов, удлиняющих интервал Q–T • Чрезмерное (150%) расширение ком плекса QRS • Аритмогенные эффекты в анамнезе • Значительное увеличение продолжительности интервала Q–T после применения препарата АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ ГЛАВА 3 смерти при проведении дальнейшей терапии дру- Еще в первых исследованиях, в начале разви тия электрокардиографии, была отмечена вариа гими антиаритмическими препаратами.

бельность интервала Q–T в зависимости от ЧСС Предикторы проаритмогенного действия для и предприняты попытки найти соответствующие разных классов антиаритмических препаратов нормальные значения. Для расчета нормальных по классификации Williams (1970) приведены величин наибольшее распространение получила в табл. 3.6.

формула H. Bazett:

Q–Td = kR–R, ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ОЦЕНКА ИНТЕРВАЛА QT где k — коэффициент, составляющий 0,37 для МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ КАК ПРЕДИКТОРА АРИТМИЙ мужчин и 0,40 — для женщин.

На основании данной формулы предложе Интервал Q–T отражает продолжительность но вычислять корригированный интервал Q–T потенциала действия клеток миокарда (электри ческая систола миокарда желудочков). Удлине- как отношение продолжительности интервала СЕКЦИЯ ние интервала Q–T является независимым фак- Q–T (мс) к корню квадратному величины интер тором риска развития опасных желудочковых вала R–R (с):

Q–Tk=Q–Tи/R–R, аритмий и внезапной кардиальной смерти как при врожденных формах синдрома удлиненного где Q–Tи — измеряемый интервал Q–T.

Удлиненным считается интервал Q–T, пре интервала Q–T, так и при многих заболеваниях вышающий нормальную расчетную величину и клинических состояниях, которые приводят на 0,03 с, или если величина корригированного к его удлинению. Выделяют:

• острое удлинение интервала Q–T вслед- интервала Q–T превышает 0,44 с.

Из-за ограниченного числа отведений, по ствие:

стуральных изменений, смещения электродов, - отравления веществами, обладающими кар диотоксическим действием и замедляющими артефактов и малоизученного влияния суточных процесс реполяризации желудочков (фосфор, колебаний вегетативной регуляции ритма серд ца на динамику интервала Q–T его оценка при мышьяк, ртуть, антиаритмические препараты холтеровском мониторировании представляет (хинидин, дизопирамид, прокаинамид, амиода ся более трудной задачей, чем на ЭКГ в покое.

рон, соталол, аймалин)), психотропными сред Однако многими авторами продемонстрировано ствами (амитриптилин, хлорпромазин), эритро преимущество холтеровского мониторирования, мицином, ко-тримоксазолом (при внутривен связанное с возможностью автоматического ном введении);

анализа около 100 тыс. интервалов R–R и Q–T.

- острого нарушения электролитного баланса В ряде исследований продемонстрирована вы (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагние сокая корреляция между продолжительностью мия) вследствие применения диуретиков;

интервала Q–T, измеренного одновременно на - черепно-мозговых травм;

стандартной ЭКГ, и при холтеровском монито - острого ИМ;

рировании. Так, в работе J. Christiansen и соав - инфекционно-аллергического поражения торов измерение проводилось «вручную» двумя миокарда;

независимыми экспертами в отведениях V1 и V5 у • хроническое удлинение интервала Q–T 14 больных в возрасте 4–36 лет при скорости за вследствие: писи 25 ммс-1. Всего проанализировано 100 пар - заболеваний сердечно-сосудистой системы измеренных интервалов Q–T. При сравнении (разные формы ИБС, систолическая АГ, ДКМП двух методов измерения, особенно в отведении и ГКМП, застойная СН, пролапс митрального V, отмечена высокая корреляция — от 0,872 до клапана, врожденные пороки сердца);

0,988.

- патологических состояний, не связанных При анализе результатов холтеровского мо с первичным поражением сердца (сахарный диа- ниторирования интервал Q–T максимальный бет, ХОБЛ, терминальная стадия ХПН, болезнь (Q–Tmax), минимальный (Q–Tmin), корригирован Бехчета, нейрогенная анорексия). ный (Q–Tcor) измеряются в основном в отведе Корректное измерение этого интервала явля- нии СМ5. На основании результатов многих ис ется обязательным компонентом исследования, следований значения данного интервала в норме необходимым для установления диагноза, опре- больше у женщин, чем у мужчин.

деления тактики лечения, оценки эффективно- Кроме того, при мониторировании наблюда сти проведенной терапии. ется ослабление взаимосвязи между интервалами 290 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

Q–T и R–R в ночное время, что связано с опре- В дальнейшем связь изменений ЭКГ (депрессии сегмента ST) с гипоксией миокарда была дока деляющей ролью колебаний вегетативной регу зана целой серией работ. Так, S. Galatius-Jensen ляции сердечного ритма в течение суток. Следует и соавторы (1995) в 1-ю неделю острого ИМ ис отметить, что у больных с трансплантированным следовали нарушения ритма сердца и эпизоды сердцем и редуцированием вегетативных влия депрессии сегмента ST по данным холтеровского ний на сердце разницы между дневной и ночной мониторирования одновременно с проведением динамикой интервала Q–T не выявлено.

пульсоксиметрии. Выявили, что эпизоды ночной Согласно рекомендациям Украинского об ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ десатурации были непосредственно связаны с МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ щества кардиологов по профилактике внезапной нарушениями ритма и ишемическими проявле сердечной смерти неинвазивными предвестни ниями на ЭКГ. S. Schang и С. Pepine (1977) у ками тахикардии типа «пируэт» вследствие проа больных с ангиографически доказанной ИБС и ритмогенного действия препаратов являются:

положительными результатами нагрузочных те 1) продолжительность интервала Q–T СЕКЦИЯ стов проводили холтеровское мониторирование 600 мс;

по 10 ч на протяжении 16 мес. Общее время мо 2) удлинение интервала Т–U, наличие T alter ниторирования составило 2826 ч. При этом было nans (колебания конфигурации и амплитуды зуб выявлено 411 эпизодов транзиторных изменений ца Т);

сегмента ST, среди которых 308 были бессим 3) изменение конфигурации T–U в постэкст птомными. Депрессия сегмента ST развивалась расистолическом комплексе;

во время сна, в положении сидя, при медленной 4) наличие «маленьких пируэтов» (torsade ходьбе, когда ЧСС была значительно ниже, чем во lets).

время нагрузочных тестов. Авторы пришли к од Анализ и учет особенностей суточной дина нозначному заключению, что безболевые эпизо мики интервала Q–T при холтеровском монито ды депрессии сегмента ST были истинно ишеми рировании ЭКГ значительно повышает частоту ческими, поскольку их количество значительно выявления больных, у которых возможно разви уменьшалось на фоне терапии нитратами. В дру тие угрожающих жизни желудочковых тахиарит гих исследованиях у пациентов с ИБС результаты мий и внезапной сердечной смерти.

холтеровского мониторирования сопоставляли с данными коронароангиографии. Бессимптом ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ные нарушения регионарного миокардиального ХОЛТЕРОВСКОГО кровотока наряду с аналогичными изменениями, МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ которые сопровождались типичными ангиноз В ДИАГНОСТИКЕ ИБС ными приступами, выявлены во время проведе Использование холтеровского мониторинга, ния позитронной томографии. Одновременное по мнению его автора, предоставляло дополни- проведение сцинтиграфии с 201Тl и нагрузочной тельные возможности для диагностики ише- пробы позволило выявить преходящие безболе мии миокарда, возникающей в амбулаторных вые дефекты перфузии миокарда в сочетании с условиях. Критериями ишемии были признаны депрессией сегмента ST на ЭКГ.

динамические сдвиги сегмента ST, сопрово- В дальнейшем для определения состояния, ждающие стенокардию. Однако действительное при котором выявляются объективные при признание и широкое использование в клинике знаки ишемии миокарда и отсутствуют прояв метод холтеровского мониторирования получил ления стенокардии или ее эквиваленты, были через 20 лет после публикации работ D. Tzivoni, предложены следующие термины — безболевая, S. Stern (1974), а затем S. Schang, C. Pepine (1977). бессимптомная, или немая ишемия миокарда.

Используя холтеровское мониторирование, авто- Благодаря использованию метода холтеровско ры описали феномен бессимптомной миокарди- го мониторирования безболевые ишемические альной ишемии у пациентов с ИБС. У больных изменения выявлены у 50–100% пациентов со со стенокардией и нормальной ЭКГ покоя во стабильной стенокардией. A. Maseri описал бес время холтеровского мониторирования иссле- симптомные элевации сегмента ST у пациентов дователи выявили эпизоды депрессии сегмента с вазоспастической стенокардией (до 70% обще ST, причем значительная часть из них не сопро- го количества изменений на ЭКГ). Бессимптом вождалась болевым синдромом. Появление на- ные ишемические эпизоды регистрировали у званных публикаций вызвало дискуссию по по- больных с нестабильной стенокардией, причем воду диагностической значимости нового метода. в некоторых случаях немая ишемия преобладала.

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ У 2,5–10% пациентов с ИБС заболевание проте- мониторирования ЭКГ низкого качества, с боль кает бессимптомно. По результатам Фремингем- шим количеством дополнительных осцилляций, ского исследования, ИМ без симптомов случай- регистрируемых при отрыве электрода или поль но выявлен у 28% мужчин и у 35% женщин. зовании радиотелефоном, когда уровень арте фактов очень высок.

Применение в клинической практике метода 2. Компьютерные ошибки, связанные с мето холтеровского мониторирования позволило до дикой анализа сегмента ST.

кументально подтвердить особый вид бессимп При изменении формы желудочкового комп томной ишемии миокарда, значительно расши ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ лекса скачкообразно изменяется точка отсчета рить представления об особенностях течения МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ начала сегмента ST. Неустойчивое положение ИБС, обосновать необходимость всего спектра точки J при измененной форме комплекса QRS диагностических и терапевтических мероприя чаще всего связано с изменениями ЧСС. Сдвиг тий, направленных на выявление ишемии, выде сегмента ST оценивается по правилу: точка J + лить отдельную форму заболевания — бессимп СЕКЦИЯ или 80 мс. Относительно изоэлектрической ли томную, или немую ИБС.

нии эта точка может быть очень непостоянной, Использование холтеровского мониториро поскольку любое изменение формы сегмента вания у больных ИБС наиболее обосновано для ST и зубца S приводит к изменению угла между диагностики безболевой ишемии миокарда и зубцом S и сегментом ST, что сразу отражается приступов вазоспастической стенокардии (сте на определении точки J. Поэтому чаще опреде нокардии Принцметала). С помощью этого ме ляют не точку J, а точку, которая отстоит от вер тода возможна объективизация клинического шины зубца R на 40 мс, и эту точку принимают состояния больного за счет выявления «тоталь за начало отсчета сдвига сегмента ST. Продолжи ного бремени ишемии» и результатов терапии.

тельность сегмента ST (мс) зависит от ЧСС. При Детальная информация по использованию хол тахикардии практически невозможно определить теровского мониторирования у больных с хрони конец желудочкового комплекса (зубец Т). Од ческими формами ИБС представлена в секции 8, ним из приемов преодоления этих затруднений глава 3.

является использование формулы Базетта для ОШИБКИ В АВТОМАТИЧЕСКОМ определения окончания желудочкового комп ИЗМЕРЕНИИ СДВИГОВ СЕГМЕНТА ST лекса. При таком определении продолжитель Критерии ишемии миокарда уже приводи- ность депрессии сегмента ST является некоторой лись ранее. Они полностью определяются при заданной частью участка ЭКГ от R + 40 мс до визуальной оценке ЭКГ. Однако при автома- конца зубца Т, например часть от 1/8 до 1/4 это тическом анализе ЭКГ во время холтеровского го участка. При тахикардии продолжительность мониторирования нередко случаются ошибки депрессии сегмента ST находится в пределах в диагностике ишемии. Ошибки при автоматиче- 50–70 мс, а при брадикардии — 70–90 мс от кон ском измерении сдвигов сегмента ST неизбежны, ца комплекса QRS.

поэтому для повышения качества диагностики 3. Ошибка, связанная с «привязкой» точки J к ишемии миокарда по результатам холтеровского вершине зубца R.

мониторирования необходим обязательный ви- При динамическом изменении формы желу зуальный контроль ЭКГ-изменений при исполь- дочкового комплекса, например, из комплекса зовании аппаратов с автоматическим анализом с высоким зубцом R в комплекс с малым зубцом записи. Наиболее распространенные ошибки r или комплекс QS, определение точки J стано бывают нескольких видов. вится невозможным, поскольку ее «привязка»

1. Ошибки, связанные с плохим качеством за- осуществляется по вершине максимально по писи. ложительного или по вершине максимально от Эти ошибки возможны как при автоматиче- рицательного зубца желудочкового комплекса.

ском компьютерном анализе, так и при визу- Чаще всего такие ошибки происходят при пози альном анализе ЭКГ врачом. Они возникают, ционных изменениях.

в частности, в случаях, когда каждый следующий 4. Ошибки при определении изоэлектриче комплекс записывается на новом уровне и вся ской линии.

ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой. Изоэлектрической линией принято считать При этом нет отчетливой связи с дыханием. Та- отрезок Т–Р. При тахикардии зубец Т часто на кие ошибки часто определяются при проведении слаивается на зубец Р, поэтому точка отсчета физической нагрузки во время холтеровского оказывается на зубце Р, или эта точка «наезжает»

292 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

на следующий комплекс QRS, на зубец Q или R, элевацию сегмента ST при холтеровском мони что не позволяет правильно ориентироваться от- торировании, сохранялась связь между фактом носительно уровня отсчета начальной изоэлек- наличия эпизодов элевации и риском смерти и трической точки. Появляются стойкие ошибки развитием нефатального ИМ. Таким образом, в определении изоэлектрической линии. Вслед- транзиторная ишемия миокарда, особенно не ствие этого неверно определяется величина мая, часто наблюдается в острую фазу ИМ, од сдвига сегмента ST. На тренде сегмента ST почти нако ее прогностическое значение остается не до всегда присутствуют явления такого рода. При конца выясненным. Появление ишемии миокар ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ тахикардии даже при отсутствии действитель МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ да в более поздний срок связано с повышением ного изменения сегмента ST определяется его риска развития осложнений независимо от нали снижение. Уровнем отсчета на тренде принима- чия болевого синдрома, что определяет тактику ется изменение положения точки J относительно терапевтического вмешательства. Стратифика уровня отсчета, принятого в качестве изоэлек- ция риска у больных после острого ИМ с учетом СЕКЦИЯ трической линии. В таких случаях нулевая точка комбинированного показателя по результатам оказывается или на зубце Т, или на зубце Р. И то, холтеровского мониторирования (вариабель и другое увеличивает положительное значение ность сердечного ритма, наличие желудочковой точки отсчета и приводит к оценке ложной де- тахикардии и элевации сегмента ST), выявило прессии сегмента ST. его высокую прогностическую значимость.

Клиническая интерпретация изменений сег- Что касается нарушений ритма, которые вы мента ST, зарегистрированных на протяжении являют в острую фазу ИМ методом холтеров суток, следует проводить с учетом определенных ского мониторирования ЭКГ, установлено, что критериев. Проводится анализ следующих пара- количество экстрасистол находится в прямой ли метров: нейной зависимости от уменьшения ФВ, то есть 1) величина депрессии;

зависит от сократительной функции миокарда 2) тип смещения;

ЛЖ. На развитие аритмии, очевидно, влияет и 3) продолжительность изменения сегмента непосредственно ишемия миокарда, хотя, по ST.

данным P. Dorian и соавторов (1995), реперфу зия инфарктобусловившей артерии не влияет на ОСТРЫЙ ИМ количество экстрасистол.

F. Zanchi и соавторы (1995) при мониториро вании ЭКГ в первые 12 дней после перенесенно ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ го ИМ у 30% больных выявили эпизоды ишемии.

ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ Количество эпизодов транзиторной ишемии ми окарда уменьшалось с 20% (на 2-й день) до 5% к СИСТЕМЫ МЕТОДОМ 12-му дню наблюдения. Среди общего количества ХОЛТЕРОВСКОГО эпизодов ишемии до 80% приходилось на безбо МОНИТОРИРОВАНИЯ левую форму и лишь 20% отклонений ST сопро На стандартной ЭКГ в 12 отведениях можно вождались болью. При остром ИМ чаще отме чают транзиторную элевацию сегмента ST — до выделить признаки гиперсимпатикотонии и ги 60% эпизодов, депрессию сегмента ST выявляют перпарасимпатикотонии. Характерные симпто в 40% случаев. Элевация определяется, как пра- мы преобладания тонуса симпатического отдела вило, в отведениях с зубцом Q или со сниженным вегетативной нервной системы — ускорение си зубцом R. В острый период ИМ наличие транзи- нусового ритма, увеличение амплитуды зубца Р, торной ишемии миокарда не влияет на течение и уплощение зубца Т, реже — снижение сегмента прогноз заболевания. Около 20% больных как с ST. Повышение тонуса парасимпатического от изменениями сегмента ST, так и без них, входят дела проявляется замедлением синусового ритма, в группу с осложненным течением заболевания. временами появлением суправентрикулярных В подострой стадии ИМ сдвиг сегмента ST явля- ритмов, замедлением AV-проводимости вплоть ется фактором высокого риска развития таких до блокады II степени типа Венкебаха и увели осложнений, как повторный ИМ, отек легких, чением амплитуды зубца Т. Внедрение и распро желудочковая тахикардия, фибрилляция желу- странение 24-часовой регистрации ЭКГ методом дочков, сердечная смерть. По данным H. Mickley Холтера позволило выявить частоту возникнове и соавторов (1995), при длительном наблюдении ния вышеназванных изменений в разные фазы (до 5 лет) больных, перенесших ИМ и имевших суточной активности у здоровых лиц и изучить ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ реакцию электрической активности сердца на значительно выраженных изменений, например торможения автоматизма синусного узла, 2 с стресс.

или AV-блокады типа Мобитц, особенно если Влияние вегетативной нервной системы на эта недостаточность проявляется не только но электрическую активность сердца:

чью, но и днем.

1) изменения вариабельности синусового ритма;

ДЕПРЕССИЯ СЕГМЕНТА ST 2) симпатикотонические и ваготонические КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ нарушения ритма;

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ДИСТОНИИ 3) депрессия сегмента ST;

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ К другим изменениям ЭКГ, обусловленным 4) другие нарушения реполяризации.

нарушением тонуса вегетативной нервной си Вариабельность сердечного ритма определя стемы, следует отнести депрессию сегмента ST, ют как выраженность колебаний ЧСС относи которую отмечают при гиперсимпатикотонии.

тельно ее среднего значения. Последовательный СЕКЦИЯ При дифференциальной диагностике учитыва ряд кардиоинтервалов не является набором слу ется характерная клиническая картина;

депрес чайных чисел, а имеет сложную структуру, отоб сия сегмента ST, выявленная у молодых людей, ражающую регуляторное влияние на синусный особенно женщин, часто с сопутствующей тахи узел сердца вегетативной нервной системы и кардией, без типичных стенокардитических про различных гуморальных факторов. Поэтому ана явлений. Данная картина может быть расценена лиз структуры вариабельности сердечного ритма как «неспецифические» изменения сегмента ST предоставляет важную информацию о состоянии или еще более однозначно — «признаки гипер вегетативной регуляции сердечно-сосудистой симпатикотонии».

системы и организма в целом.

Значительное влияние на вариабельность сер дечного ритма оказывают циркадные колебания (день-ночь) ритма сердца. Кроме того, на вариа бельность сердечного ритма влияют такие фак торы, как физическая активность пациента, раз личные стрессорные воздействия, прием пищи, сон. Поэтому при суточном мониторировании а б ЭКГ желательно протоколировать воздействие различных факторов, влияющих на ритм серд- Рис. 3.4. Депрессия сегмента ST по ишемическому ца. При патологии необходимо отмечать время и типу в отведении СМ-5 во время синусовой выраженность различных симптомов, особенно тахикардии с ЧСС 115 уд./мин (а) и не боли. специфические изменения ST–T в ночное Более детальная информация о методах оцен- время (б) у 34-летней женщины ки вариабельности сердечного ритма приведена На рис. 3.4 представлен пример депрессии сегмента ST по ишемическому типу в отведении в главе 4 секции 5.

СМ-5 во время синусовой тахикардии с ЧСС НАРУШЕНИЯ РИТМА 115 уд./мин (а) и неспецифические изменения И ПРОВОДИМОСТИ КАК ПРОЯВЛЕНИЯ ST–T в ночное время (б) у 34-летней женщины.

ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСРЕГУЛЯЦИИ Патогенез симпатикотонической депрес Часто при холтеровском мониторировании сии сегмента ST не установлен;

в этом случае выявляют недостаточность, зависимую от повы- диагностируется немая недостаточность крово шенного тонуса блуждающего нерва. При этом снабжения, но только у пациентов с подтверж регистрируют замещающие ритмы, в том числе денной ИБС — перенесенным ИМ или по дан из наджелудочковых водителей ритма, сочетаю- ным коронаровентрикулографии, свидетель щиеся с замедлением AV-проводимости, а также ствующим о сужении коронарных артерий. В то с AV-блокадой, не превышающей степени бло- же время возможно, что депрессия сегмента ST, кады типа Венкебаха. Эта недостаточность по- вызванная повышенным тонусом симпатическо является у пациентов молодого возраста со здо- го отдела вегетативной нервной системы, также ровым сердцем и не требует лечения. Проблема выражает действительную недостаточность кро заключается в дифференциальной диагностике вообращения, обусловленную сужением малых этого состояния со слабостью синусного узла, коронарных артерий. Возможно, причиной их особенно у лиц пожилого возраста или в случае сужения во время стресса являются не катехола 294 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

мины, а, например нейропептид Y, высвобож- - условия, в которых проводилось наблюде дающийся окончаниями симпатических нервов ние (стационарное или амбулаторное);

под влиянием сильного адренергического влия- - терапию в день исследования с указанием ния, что вызывает сужение малых коронарных того, что исследование проведено до назначения артерий. (или на фоне отмены) терапии — «фоновое» наб людение;

ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРИОДА - режим дня больного, возможное включение РЕПОЛЯРИЗАЦИИ НА ЭКГ, в режим дня каких-либо проб;

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ - продолжительность наблюдения, использо МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСТОНИЕЙ ванные отведения и качество сигнала (например С гиперсимпатикотонией связывают возник- в виде времени, пригодного для анализа).

новение на ЭКГ зубца U с амплитудой 1 мм. Зу- Максимально подробно должны быть опи бец U находится на нисходящем колене зубца Т, саны клинически значимые нарушения ритма и СЕКЦИЯ а иногда и превышает его. В состоянии гипер- проводимости, такие как пароксизмы тахикар симпатикотонии зубцы U и T характеризуются дии или фибрилляции/трепетания предсердий, изменчивостью на протяжении часов и даже ми- эпизоды асистолии, периоды нарушения вну нут регистрации. Следует помнить, что зубец U трижелудочковой проводимости и оценены их несколько другой конфигурации, который ре- характеристики:

гистрируется за высоким зубцом Т, чаще в отве- - количество и продолжительность пароксиз дениях V2–V3, является характерным признаком мов тахикардии, ЧСС этих пароксизмов, коли ваготонии. чество и длительность асистолии или эпизодов Влияние вегетативной нервной системы на блокад;

продолжительность интервала Q–T разноплано- - при частых аритмиях подсчитать их количе вое: стимуляция -адренергических рецепторов ство за время наблюдения днем и ночью (может укорачивает его, -адренергических и мускари- быть вычислен циркадный индекс), среднее ко новых рецепторов — удлиняет. Разница между личество за время наблюдения и разброс;

самым длинным и самым коротким интервалом - полезно дополнить количественное описа на протяжении суток обычно не превышает 3% ние аритмии не только за время наблюдения, но и в расчете на 1000 QRS-комплексов.

или 0,01–0,02 с.

В случае проведения повторного монитори рования ЭКГ обязательным блоком заключения ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ является оценка динамики полученных данных.

ХОЛТЕРОВСКОГО Необходимо отметить изменения ЧСС, а если МОНИТОРИРОВАНИЯ при первом мониторировании фиксировали Учитывая разные возможности аппаратов, ис- аритмию или эпизоды ишемии, то и изменения пользуемых для регистрации ЭКГ на протяжении количества и характеристик этих нарушений.

суток, необходима единая схема заключения, ко- В выводах целесообразно провести сопоставле торая отражала бы все аспекты, необходимые для ние числовых значений выявленных изменений ведения больных. по сравнению с первым обследованием.

В отчет о проведении холтеровского исследо- По данным мониторирования могут оце вания необходимо включать следующие обяза- ниваться эффективность антиаритмической и тельные блоки: антиангинальной (антиишемической) терапии, 1) общая часть;

а также возможные побочные эффекты препара 2) динамика ЧСС (то есть нормальных комп- тов, о чем обязательно указывают в заключении.

лексов QRS);

3) выявление нарушений ритма и проводимо БИФУНКЦИОНАЛЬНОЕ сти;

МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ 4) изменение конечной части желудочкового И УРОВНЯ АД комплекса (ST–T);

5) кроме того, по возможности, взаимосвязь Бифункциональное мониторирование ЭКГ этих характеристик между собой и связь выяв- и уровня АД — это метод, включающий опреде ленных нарушений с клинической симптомати- ление АД в течение суток с синхронной реги кой. страцией ЭКГ.

Общая часть заключения должна включать: Проведение бифункционального монитори - паспортные данные больного;

рования АД и ЭКГ показано пациентам:

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ - с ИБС и сопутствующей АГ: для определе- метода относят малую стойкость к движениям ру ния влияния повышенного АД на возникнове- кой — невозможно обеспечить необходимое каче ние ишемических изменений на ЭКГ;

ство определения АД при нагрузке. Как и аускуль - с АГ и нарушениями сердечного ритма, ко- тативный, осциллометрический метод не обеспе торые не удается выявить при обычном обследо- чивает необходимой точности измерения АД при вании;

нерегулярных сердечных сокращениях (аритмиях), - с АГ и сопутствующей ИБС и/или наруше- поскольку еще не существует принятой формали ниями ритма для проведения оценки адекватности зованной методики определения АД в таких ситуа ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ терапии (как антигипертензивной, так и антиише- циях.

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ мической и антиаритмической);

При бифункциональном мониторировании АД - для проведения комплексной оценки вариа- и ЭКГ определяют как вышеуказанные показатели бельности АД и ритма (до и на фоне терапии). холтеровского мониторирования, так и показатели На сегодня для регистрации АД в бифункцио- суточного мониторирования АД. К последним от СЕКЦИЯ нальных мониторах используют аускультативный носят:

и осциллометрический методы. Преимуществом - величину среднесуточного АД. Большинство аускультативного метода является определенная исследователей и программ, заложенных в аппара резистентность к движениям рукой во время мони- ты для суточного мониторирования АД, используют торирования: на измерение давления практически среднеарифметические значения АД и вычисляют не влияет выполнение физической работы. К не- среднее САД и ДАД на протяжении суток, а также достаткам метода относят: высокую чувствитель- отдельно в дневной (среднедневное АД) и ночной ность к шуму и точности расположения микро- (средненочное АД) периоды мониторирования.

фона относительно артерии (необходимо четко В наиболее современных программах, сопрово фиксировать манжетку на руке без возможности ждающих приборы суточного мониторирования ее сдвига во время длительного ношения). Кроме АД, заложена коррекция на различный интервал того, метод требует непосредственного контакта измерения АД днем и ночью, а также на некоторые микрофона (поверхности манжетки) с кожей па- высокоамплитудные артефакты, что значительно циента. Аускультативное измерение АД не обеспе- повышает точность получаемых средних величин.

чивает точного его измерения при аритмиях. В ряде аппаратов приводятся гистограммы рас В основе осциллометрического метода лежит пределения величин АД на протяжении периода анализ пульсации давления в манжетке, возни- мониторирования:

кающей при передаче на нее пульсации артерии на - временной индекс — процент измерений, фоне дозированного снижения давления, накачан- во время которых уровень АД превышает нор ного в манжетку воздуха. Зависимость амплитуды мальные величины. Этот показатель вычисляют пульсаций от давления в манжетке имеет харак- для САД, среднего и ДАД, днем и ночью отдель терную форму звука. За уровень САД принима- но;

ют давление, при котором наблюдается наиболее - величину напряжения площади повышен резкое увеличение амплитуды пульсации, средне- ного АД, отражающую площадь под кривой су го АД — максимальной амплитуды пульсации, точного графика АД, которая выше нормальных ДАД — резкое ослабление амплитуды пульсации. или «безопасных» величин. Индекс вычисляют В некоторых приборах для более точного определе- отдельно как для САД, так и для ДАД;

для всего ния анализируется первая производная от кривой периода мониторирования и для дневного и ноч пульсации (тахоосциллометрия). Преимущества- ного периодов отдельно;

ми осциллометрического метода являются: высо- - суточный индекс, являющийся важным и кая устойчивость к внешним шумам (измерение надежным показателем суточного ритма АД и можно проводить даже в кабине вертолета), значе- представляющий собой степень ночного сни ние давления практически не зависит от разворота жения АД, выраженную в процентах от средней манжетки и ее положения на руке (пока манжетка дневной величины;

не достигнет локтевого сустава), измерения без - вариабельность АД, которая является стан потери точности можно проводить через тонкую дартным отклонением АД от средней величины ткань одежды. Кроме того, осциллометрический (STD). Вычисляется индекс вариабельности от метод позволяет проводить измерения в случаях, дельно для дневного и ночного периодов суточ когда аускультативный метод неприменим — при ного мониторирования АД.

феномене «аускультативного провала», «бесконеч- Нормальные значения указанных показате ных» или слабых тонах Короткова. К недостаткам лей представлены в табл. 3.7.

296 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

Таблица 3. Нормальные значения показателей суточного мониторирования АД Показатель Нормальные зна чения Среднесуточное АД, мм рт. ст. 125/ Среднедневное АД, мм рт. ст. 135/ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Средненочное АД, мм рт. ст. 120/ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ Временной индекс для АД, % САД ДАД Рис. 3.7. Возникновение предсердной экстрасисто Индекс напряжения площади Нормальных значе лии на фоне повышенного АД у больного с АГ АД (мм. рт. ст.) · ч ний не существует, СЕКЦИЯ и жалобами на перебои в работе сердца, индекс оценивается которые не выявлены при рутинной ЭКГ в динамике Суточный индекс, % 10– Дневная вариабельность АД, мм рт. ст.

САД ДАД Ночная вариабельность АД, мм рт. ст.

САД ДАД Примеры использования метода бифункцио нального мониторирования АД и ЭКГ, получен ные в отделе симптоматических артериальных ги пертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Рис. 3.8. Выявление феномена WPW-синдрома при Стражеско» (руководитель — профессор Ю.Н. Си- повышении АД у больного с АГ и жалобами ренко), приведены на рис. 3.5–3.8. на эпизоды сердцебиения ЛИТЕРАТУРА 1. Домбровски А., Домбровски Б., Пиотрович Р. (2000) Суточное монитори рование ЭКГ. Медпрактика. Москва.

2. ACC/AHA Practice Guidelines ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography.

3. Ambulatory Monitoring (1983) Cardiovascular System and Allied Applications.

C. Marchesi (Ed.) Martinus Nhoff. Publ., Pisa.

4. Armstrong W.F., Jordan J.W., Morris S.N. et al. (1982) Prevalence andmagnitude of ST segment and Т wave abnormalities in normal during continuons ambulatory electrocardiography. Am. J. Cardiol., 99: 1638–1642.

5. BiaginiA. et al. (1983) In Acute transient myocardial ischemia. Ambulatory Monitoring. Cardiovascular System and Allied Applications. C. Marchesi (Ed.).

Рис. 3.5. Появление депрессии сегмента ST на фоне Martinus Nhoff Publ. Pisa, p. 105–113.

повышенного АД у пациента с ИБС и АГ 6. Bjerregaard N. (1982) ST—Т changes in the ambulatory ECG onhearlthy adalt subjects. In: Proceedings 9th World Congress of Cardiol. M: 0133.

7. Crawford M.H., Mendoza C.A., O'Rourke R.A. et al. (1978) Limitations of continuous ambulatory electrocardiogram monitorings for detecting coronary artery desease. Ann. Intern. Med, 89: 1.

8. Deanfeild J.E. et al. (1983) Myocardial ischemia during daily life in patient with stable agnina: its relation to symptoms and heart rate changes. Lancet, 2: 753.

9. Deedwania P., Pepine C.J., Cohn P. et al. (1993) For ASIST Study GroupThe monitoring increase in myocardial ischemia is effectively suppressed by atenolol. Circulation., 88: 1594.

10. Dellborg M. et al. (1995) Dynamic on-line vectorcardiography improvesand simplies in-hospital ischemia monitoring of patients with unstable angina.

J. Am. Coll Cardiol., 26: 1501–1507.

11. Djiane P., Eqre A., Bory M. et al. (1977) L'enregistrementelectro cardiographique continueriez 50 subjects normaux. In: Fuel P. (Ed.) Troubles du rythme et Рис. 3.6. Появление депрессии сегмента ST на фоне electrostimulation. Toulouse, 161–167.

12. Dorian P., Langer A., Morgan C. et al. (1994) Importance of ST-segment чрезмерного медикаментозного снижения depression as a detrerminant of ventricular premature complex frequency after уровня АД у пациента с АГ и ИБС thrombolysis for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 74: 419–423.

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ 13. Ellestad M.H., Lerman S., Thomas L.V. (1989) The limitations of the diagnostic 21. Palatini P., Maraglino G., Accurso V. et al. (1995) Impaired left ventricular power of exercise testing. Am. J. Noninvas Cardiol., 3: 139–146. lling in hypertensive left ventricular hypertrophy as a marker of the presence 14. Engel U.R., Burckhardt D. (1975) Heugkeitundartvonherzrhythmusstorungen of an arrhythmogenic substrate. Br. Heart J., 73: 258–262.

wowie Ekg. Schweiz. Med. Wschr., 105: 1467–1469. 22. Schang S.J., Pepine C.G. (1977) Transient asymptomatic ST segment 15. Galatius-Jensen S. et al. (1995) Nocturnal hypoxemia after myocardial depression during daily activity. Am. J. Cardiol., 39: 396.

infarction and arrhythmias. Br. Heart J., 73: 488. 23. Scheler S., Motz W., Strauer B.E. (1994) Mechanism of angina pectoris 16. Holier N. (1961) New method for heart studies: continuous electrocardio- in patients with systemic hypertension and normal epicardial coronary arteries graphy of active subjects. Science, 134: 1214–1220. by arteriogram. Am. J. Cardiol., 73: 478–482.

17. Kodama Y. (1995) Evaluation of myocardial ischemia using Holter monitoring. 24. Stern S., Tzivoni D. (1974) Early detection of silent ischmie heart disease by Fukuoka-Igaku-Zasshi, 86: 304–316. 24-hour ECG monitoring active subjects. Br. Heart J., 36: 481–486.

18. Mayet J., Shahi M., Poulter N.R. et al. (1995) Ventrciular arrhythmias in 25. Tannenbaum O., Vesell H., Schack J.A. (1967) Comparison of goodorthogonal ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ hypertension: in which patient do they occur? J. Hypertens, 13: 269–276. lead system and the one additional shest lead with the conventional 12-lead МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ 19. Mickley H., Nielsen J.R., Berning J. et al. (1995) Characteristics and prognostic electrocardiogram. Circulation, 35: 146–157.

importance of ST-segment elevation on Holter monitoring early after acute 26. Tzivoni P., Stern S. (1973) Electrocardiographic pattern during sleep inhealthy myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 76: 537–542. subjects and in pattern with ischmie heart disease. J. Electrocardiol., 6: 25–229.

20. Osterhues H.H., Eggeling T., Kochs M., Hombach V. (1994) Improved detection 27. Zanchi F., Piazza V., Prati F. et al. (1995) Transient myocardial ischemia of transient myocardial ischemia by a new lead combination: value of bipolar detected by Holter monitoring during the early post-infarction period. Coron.

Nehb D for Holter monitoring. Am. Heart J., 127: 559–566. Artery Dis., 6: 389–396.

СЕКЦИЯ ГЛАВА 298 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ О.С. Сычев, О.И. Жаринов СЕКЦИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВСР, ОСНОВНЫЕ ВСР У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ......................... ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА, КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОКА ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ........ ЗАТЕЛЕЙ ВСР ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРИЧИНЫ ВСР............................................. ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ......... МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВСР.............. ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................... МЕТОДЫ АНАЛИЗА И ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ..........302 ЛИТЕРАТУРА................................................. Исследование вариабельности сердечного кументе приведены требования к процедуре из ритма (ВСР) было начато в 1965 г., когда исследо- мерения всех параметров, влияющих на опреде ватели Hon и Lee отметили, что состоянию дис- ление ВСР.

тресса плода предшествовала альтернация интер валов между сердечными сокращениями до того, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВСР, ОСНОВНЫЕ как произошли какие-либо различимые измене ния в сердечном ритме. Только 12 лет спустя Wolf ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА, и соавторы выявили взаимосвязь большего риска ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ смерти у больных, перенесших ИМ со снижен- ВCР — это естественные изменения интервалов ной ВСР. Результаты Фремингемского исследо- между сердечными сокращениями (длительности вания на протяжении 4-летнего наблюдения (736 кардиоциклов) нормального синусового ритма лиц пожилого возраста) убедительно доказали, сердца. Их называют NN-интервалами (Norman to что ВСР содержит независимую и находящую- Norman). Последовательный ряд кардиоинтерва ся за пределами традиционных факторов риска лов не является набором случайных чисел, а име прогностическую информацию. В 1981 г. Ak ет сложную структуру, что отражает регуляторное selrod с коллегами использовали спектральный влияние на синусный узел сердца вегетативной анализ колебаний сердечного ритма для коли нервной системы и различных гуморальных фак чественного определения показателей сердечно торов. Поэтому анализ структуры ВСР дает важ сосудистой системы от систолы к систоле.

В 1996 г. рабочая группа экспертов Европей- ную информацию о состоянии вегетативной регу ского общества кардиологов и Североамерикан- ляции сердечно-сосудистой системы и организма ского общества кардиостимуляции и электрофи- в целом.

Сердечные центры продолговатого мозга и мо зиологии разработала стандарты использования ста непосредственно управляют деятельностью показателей ВСР в клинической практике и кар диологических исследованиях, в соответствии сердца, оказывая хронотропный, инотропный с которыми сейчас выполняется большинство и дромотропный эффекты. Передатчиками нерв исследований. Для определения ВСР рекоменду- ных влияний на сердце служат химические медиа ется использовать ряд методов, обеспечивающих торы: ацетилхолин в парасимпатической и нор наиболее полный анализ при минимальных за- адреналин — в симпатической нервной системе.

Можно условно выделить 4 направления при тратах методов и времени. Кроме рекомендаций относительно выбора метода оценки ВСР, в до- менения методов анализа ВСР:

ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА... 1. Оценка функционального состояния орга- 9. Оценка уровня стресса, степени напряже ния регуляторных систем при экстремальных и низма и его изменений на основе определения субэкстремальных воздействиях на организм.

параметров вегетативного баланса и нейрогумо 10. Использование в качестве метода оценки ральной регуляции.

функциональных состояний при массовых про 2. Оценка выраженности адаптационного филактических обследованиях различных кон ответа организма при воздействии различных тингентов населения.

стрессов.

11. Прогнозирование функционального состоя 3. Оценка состояния отдельных звеньев веге ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ния (устойчивости организма) при проведении тативной регуляции кровообращения.

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ профотбора и определении профпригодности.

4. Разработка прогностических заключений 12. Выбор оптимальной медикаментозной на основе оценки текущего функционального терапии с учетом фона вегетативной регуляции состояния организма, выраженности его адапта сердца. Контроль эффективности проводимой ционных ответов и состояния отдельных звеньев СЕКЦИЯ терапии, коррекция дозы препарата.

регуляторного механизма.

13. Оценка и прогнозирование психических Практическая реализация указанных направ реакций по выраженности вегетативного фона.

лений открывает широкое поле деятельности как 14. Контроль функционального состояния для ученых, так и для практиков. Далее предлага в спорте.

ется ориентировочный и весьма неполный пере 15. Оценка вегетативной регуляции в процес чень областей использования методов анализа се развития у детей и подростков. Применение ВСР и показаний к их применению, составлен в качестве контрольного метода в школьной ме ный на основе анализа современных отечествен дицине для социально-педагогических и медико ных и зарубежных публикаций.

психологических исследований.

Перечень областей использования методов ана Представленный перечень не является исчер лиза ВСР:

пывающим и может быть дополнен.

1. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у практически здоровых людей (исходный уровень вегетативной регуляции, вегетативная реактив- ПРИЧИНЫ ВСР ность, вегетативное обеспечение деятельности). ВСР имеет внешнее и внутреннее происхо 2. Оценка вегетативной регуляции ритма серд- ждение. К внешним причинам относят измене ца у пациентов с различной патологией (измене- ние положения тела в пространстве, физическую ние вегетативного баланса, степень преобладания нагрузку, психоэмоциональный стресс, темпера одного из отделов вегетативной нервной систе- туру окружающей среды.

мы). Получение дополнительной информации Денервированное сердце сокращается прак для диагностики некоторых форм заболеваний, тически с постоянной частотой. Как отмечалось например, автономной нейропатии при диабете. выше, лабильность ЧСС обусловлена вегетатив 3. Оценка функционального состояния ре- ным влиянием на синусный узел. Симпатические гуляторных систем организма на основе инте- импульсы ускоряют ритм сердца, а парасимпа грального подхода к системе кровообращения тические замедляют. Основная цель регуляции как к индикатору адаптационной деятельности ЧСС — стабилизация АД. Регулируется с помо всего организма. щью барорефлекторного механизма, являюще 4. Определение типа вегетативной регуляции гося самым быстрым механизмом регуляции АД (ваго-, нормо- или симпатикотония). с латентным периодом около 1–2 с. Кроме веге 5. Прогноз риска внезапной смерти и фаталь- тативных воздействий на сердце, изменения ЧСС ных аритмий при ИМ и ИБС у больных с желу- вызывают и гуморальные факторы. Колебанием дочковыми нарушениями ритма, при ХСН, обу- концентрации в крови адреналина и других гумо словленной АГ, кардиомиопатией. ральных агентов объясняют происхождение очень 6. Выделение групп риска по развитию медленных волн сердечного ритма (0,04 Гц).

угрожающей жизни повышенной стабильности Механизм изменений ЧСС при дыхании связан сердечного ритма. сфункционированиембарорефлекторнойсистемы 7. Использование в качестве контрольного стабилизации АД. Экскурсии грудной клетки и диа метода при проведении различных функцио- фрагмы при дыхании приводят к колебаниям дав нальных проб. ления в грудной полости, что является возбужда 8. Оценка эффективности лечебно-профилак- ющим воздействием на систему стабилизации АД.

Как известно, сердечный выброс уменьшается на тических и оздоровительных мероприятий.

300 _ ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА...

вдохе и увеличивается на выдохе вследствие изме- ВСР при коротких записях выбрана предпочти нения притока крови к сердцу при изменении дав- тельная длительность записи 5 мин.

ления в грудной полости. Это вызывает колебания Требования к краткосрочной записи ЭКГ для ана АД. Непосредственное влияние на частоту сердеч- лиза ВСР ного ритма оказывает изменение тонуса блуждаю- К исследованию необходимо приступать не щего нерва. На вдохе происходит снижение тонуса ранее чем через 1,5–2 ч после приема пищи. Ис блуждающего нерва и кардиоинтервалы сокраща- следования проводят в затемненной комнате, за ются. При этом чем сильнее вагусная депрессия 12 ч необходимо отменить прием лекарственных ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ синусного узла, тем значительнее колебания ЧСС средств, употребление кофе, алкоголя, физиче МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ при дыхании. Это подтверждается тем, что атро- ские и психические нагрузки. Запись регистри пиновая блокада блуждающего нерва приводит руют в промежутке с 9:00 до 12:00 в комфортных условиях при температуре воздуха 20–22 °С.

к резкому снижению амплитуды дыхательных волн сердечного ритма. Перед началом исследования необходим пери СЕКЦИЯ Известно, что при увеличении объема крови од адаптации к окружающим условиям в тече и повышении давления в крупных венах проис- ние 5–10 мин. Исследование у женщин следует ходит повышение ЧСС несмотря на сопутствую- проводить с учетом фаз менструального цикла.

щее повышение АД — так называемый рефлекс Необходимо устранить все раздражающие влия Бейнбриджа. Этот рефлекс преобладает над баро- ния: отключить телефон, прекратить разговоры рецепторным рефлексом при увеличении ОЦК и, с пациентом, исключить появление в кабинете наоборот, уменьшение объема крови приводит к других лиц, включая медработников. Стартовое уменьшению МОК и АД, при этом отмечают по- исследование проводится в положении лежа на вышение ЧСС. спине или сидя с опорой на спинку стула.


Особое влияние на ВСР оказывает легочная Протоколы коротких записей обычно вклю вентиляция: стимуляция хеморецепторов вызы- чают пробы с модуляцией дыхания: задержка ды вает умеренную гипервентиляцию, со стороны хания с определенной частотой и глубиной;

соот сердца при этом выявляют брадикардию и, нао- ношение продолжительности фаз вдоха и выдоха;

борот, при значительной гипервентиляции ЧСС активный и пассивный ортостатический тес обычно возрастает. ты;

ручная динамометрия;

вегетативные пробы (Вальсальвы, с задержкой дыхания, массаж каро МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВСР тидного синуса, надавливание на глазные яблоки, Соответственно международным стандартам холодовые пробы с охлаждением лица, кистей рук и стоп);

фармакологические пробы;

ментальные ВСР исследуют двумя методами:

пробы (арифметические упражнения, музыка);

1) регистрация R–R-интервалов в течение 5 мин;

2) регистрация R–R-интервалов в течение суток. различные комбинации протоколов.

При суточной регистрации ЭКГ значительное Краткосрочную запись чаще используют для влияние на анализ ВСР оказывают циркадные экспресс-оценки ВСР и проведения различных функциональных и медикаментозных проб. Для бо- колебания (день — ночь) ритма сердца. Кроме лее точной оценки ВСР и исследования циркадных того, на ВСР при этом значительно влияют такие ритмов вегетативной регуляции используют метод факторы, как физическая активность пациента, суточной регистрации R–R-интервалов. Однако различные стрессовые влияния, прием пищи, и при суточной регистрации расчет большинства сон. Поэтому при суточном мониторировании показателей ВСР проводится по каждому после- ЭКГ необходимо вести протокол действий боль довательному 5-минутному периоду. Это связано ного и различных факторов, влияющих на ритм с тем, что для спектрального анализа необходимо сердца. При патологии необходимо определять использовать только стационарные отрезки ЭКГ, время воздействия и выраженность различных а чем длительней запись, тем чаще встречаются не- симптомов, особенно болевых ощущений.

Эктопические сокращения, эпизоды арит стационарные процессы.

Для оценки высокочастотного компонента (HF) мии, шумовые помехи и другие артефакты зна ритма сердца необходима запись около 1 мин, тогда чительно снижают возможности спектрального как для анализа низкочастотного компонента (LF) анализа для определения состояния вегетатив необходимо уже 2 мин записи. Для объективной ной регуляции функции сердца. Перед расчетом оценки очень низкочастотного компонента ВСР показателей ВСР необходимо удалить с записи (VLF) длительность записи должна быть не менее ЭКГ артефакты и экстрасистолы. Это возможно, 5 мин. Поэтому для стандартизации исследований когда их относительное количество невелико — ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА... Таблица 4. не более 10% всех R–R-интервалов. Артефактами принято считать R–R-интервалы, длительность Рекомендуемые временные показатели ВСР которых превышает среднее значение более чем Показа Определение Характеристика на 2 стандартных отклонения.

тель Статистические показатели МЕТОДЫ АНАЛИЗА SDNN, мс Стандартное от- Отображает сум И ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ клонение интер- марную ВСР ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ валов N–N Характеристики ВСР могут быть определе МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ SDANN, мс Стандартное от- Характеризует ны с помощью множества различных способов, клонение средних ВСР с большой каждый из которых отражает одну из сторон ис- интервалов R–R продолжительно следуемого явления. Обычно выделяют такие среди всех сегмен- стью циклов группы методов: тов NN продолжи СЕКЦИЯ 1) временной области (статистические и гео- тельностью 5 мин метрические);

SDNN- Среднее всех Отображает сум 2) частотной области;

индекс, мс SDNN 5-минут- марную ВСР за все ных сегментов за время регистрации 3) автокорреляционный анализ;

все время реги 4) нелинейные;

страции 5) независимых компонентов;

RMSSD, мс Стандарт- Является мерой 6) математическое моделирование.

ное (средне- ВСР с небольшой Методы временной области квадратичное) продолжительно Исследование ВСР методом временной области отклонение раз- стью циклов включает анализ следующих показателей: ности последова SDNN — стандартное отклонение N–N-интер- тельных интерва валов;

лов N–N SDANN — стандартное отклонение средних PNN50, % Доля сопредель- Является мерой значений SDNN из 5 (10)-минутных сегментов для ных интервалов ВСР с малой про N–N, разность должительностью средней длительности, многочасовых или 24-часо между которыми циклов вых записей;

50 мс RMSSD — квадратный корень из суммы квад Геометрические показатели ратов разности величин последовательных пар Триангу- Общее количе- Отражает суммар N–N-интервалов;

лярный ин- ство всех интер- ную ВСР NN50 — количество пар последовательных валов N–N, раз декс ВСР, N–N-интервалов за весь период записи, разли- усл. ед. деленных высо чающихся более чем на 50 мс;

той гистограммы PNN50 — доля NN50 общего количества по- всех интервалов следовательных пар N–N-интервалов, различа- N–N, измерен ющихся более чем на 50 мс, полученного за весь ных в дискретном масштабе с шагом период записи.

7,8125 мс Как указывалось выше, для количественной TINN, мс Ширина ми- Отражает суммар оценки ВСР за длительный период использу нимального ную ВСР ют также геометрический метод. Все интервалы квадратичного N–N за 24 ч представляют в виде гистограммы и расхождения тре затем по ней производят расчеты геометрических угольника с наи показателей. большим пиком Наиболее часто используют триангуляр- гистограммы всех ный индекс ВСР (HVR index) и показатель три- интервалов N–N ангулярной интерполяции гистограммы N–N Методы частотной области (TINN). Оба показателя малочувствительны к В спектре коротких записей (от 2 до 5 мин) разного рода ошибкам, возникающим при под принято выделять 5 главных спектральных ком разделении комплексов QRS на нормальные и понентов:

ненормальные. Тем самым снижаются требова TH — общая мощность спектра;

ния к качеству записи ЭКГ и ее анализу. Харак VLF — очень низкие частоты в диапазоне ме теристика временных показателей представлена в табл. 4.1. нее 0,04 Гц;

302 _ ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА...

Таблица 4. Спектральные показатели ВСР Показа- Единицы Определение Характеристика тель измерения мс2 Вариация N–N интервалов длительностью Общая Мера общей ВСР мощность 5 мин суточной записи измеряется в частотном (ТР) диапазоне до 0,4 Гц ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ мс VLF Мощность в диапазоне очень низких частот Отражает низкочастотную со МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ (менее 0,04 Гц) ставляющую вариабельности мс LF Мощность в диапазоне низких частот Отражает низкочастотную со (0,04–0,15 Гц) ставляющую ВСР, что характери зует симпатический тонус LFn Нормализован- LF в нормализованных единицах СЕКЦИЯ ные единицы LF/(TP–VLF) мс HF Мощность в диапазоне высоких частот Отражает высокочастотную со (0,15–0,4 Гц) ставляющую ВСР. Характеризу ет парасимпатический тонус HFn Нормализован- HF в нормализованных единицах ные единицы HF/(TP–VLF) LF/HF Условные еди- Соотношение LF/HF Характеризует вегетативный ницы баланс (симпатический/пара симпатический тонус) мс ULF Мощность в диапазоне очень низких частот (ме- Отражает наиболее низкоча нее 0,003 Гц). Определяется по суточной записи стотную составляющую ВСР один R–R-интервал по отношению к своему соб LF — низкие частоты в диапазоне 0,04– 0,15 Гц;

ственному ряду. После первого сдвига на одно HF — высокие частоты в диапазоне 0,15– значение коэффициент корреляции настолько 0,4 Гц;

меньше единицы, насколько более выражены LF/HF — соотношение LF к HF. высокочастотные волны. Если в выборке до Характеристика и определение всех спект- минируют медленноволновые компоненты, то ральных показателей представлены в табл. 4.2. коэффициент корреляции после первого сдвига незначительно меньше единицы. Последующие Таблица 4. сдвиги ведут к постепенному уменьшению кор Соответствия между временными реляционных коэффициентов. Поскольку ав и спектральными показателями ВСР токорреляционная функция и спектр процесса Временной Спектральный связаны парой преобразований Фурье, исполь SDANN Ультранизкочастотные ко зование автокорреляционного или спектрально лебания го анализа — выбор исследователя (табл. 4.4).

SDNN-I Общая мощность колебаний Методы нелинейного анализа VLF+LF+HF Многообразные влияния на ВСР, включая RMSSD HF механизмы высших вегетативных центров, обу PNN50 HF словливают нелинейный характер изменений Триангулярный индекс VLF+LF+HF сердечного ритма, для описания которого тре Индекс Баевского Отрицательная связь с VLF, буется использование специальных методов.

LF, HF Амплитуда моды Отрицательная связь с VLF, Однако применение нелинейного анализа в кли R–R-интервалов LF, HF нической практике ограничено в связи с рядом В табл. 4.3 представлены соответствия между факторов:

1) сложность как с точки зрения структурного временными и спектральными показателями ВСР.

анализа, так и с точки зрения вычислительных Автокорреляционный анализ Вычисляется автокорреляционная функция алгоритмов;

ряда R–R-интервалов, представляющая собой 2) невозможность применения коротких про график коэффициентов корреляции, получае- токолов и необходимость использования только мых при его последовательном смещении на длинных записей для анализа;

ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА... Таблица 4. Показатели автокорреляционного анализа Показатель Название Физиологическая интерпретация СС1 Значение первого коэффициента автокорреля- Степень активности автономного контура ре ционной функции гуляции СЕО Количество сдвигов автокорреляционной Степень активности центрального контура функции до получения значения коэффици- регуляции ента корреляции меньше ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ 3) отсутствие накопленной физиологической вывается на физиологических описаниях функцио базы интерпретации результатов нелинейного нирования автономной нервной системы.


анализа. Для интерпретации результатов анализа ВСР Рекомендуемые для использования показате- можно использовать данные о физиологических ли и методы графического анализа представлены СЕКЦИЯ коррелятах показателей ВСР, представленные в табл. 4.5. в табл. 4.6.

Таблица 4.5 Таблица 4. Показатели нелинейного анализа Интерпретация результатов анализа ВСР Пока- Назва- Физиологическая затель ние интерпретация Временные показатели D2 Корреля- Мера размерности аттрактора SDANN Гуморальная регуляция, активность ционная ВСР, позволяющая судить о гео- центральных осцилляторов размер- метрических свойствах нелиней- SDNN-i Симпатопарасимпатическая ность ного динамического процесса модуляция ApEn Аппрок- Связана с такими свойствами RMSSD Парасимпатическая активность симаци- системы, как случайность, ре PNN50 Парасимпатическая активность онная гулярность и предсказуемость Триангу- Парасимпатическая активность энтропия лярный л Показа- Количественная мера расхожде индекс тели Ля- ния первоначально бесконечно Амплитуда Симпатоадреналовая активность пунова близких траекторий в фазовом моды R–R пространстве Индекс Ба- Симпатоадреналовая активность Методы графического анализа евского — Рекон- Графическое представление ат Спектральные показатели струкция трактора в фазовом пространстве.

VLF Гуморальная регуляция (ренин аттракто- Тесно связано и производится со ангиотензин и др.), активность центров ра ВСР вместно с определением D осцилляторов, колебания метаболизма – Сечения Позволяет исследовать свойства LF Симпатопарасимпатическая модуля Пуанкаре аттрактора в пространственных ция барорефлекторной природы отображениях меньшей, чем D HF Парасимпатическая активность размерности LFn Относительная симпатическая Метод анализа независимых компонентов активность Поскольку определение частотных полос HFn Относительная парасимпатическая VLF, LF и HF при спектральном анализе ВСР активность достаточно условны, более правильным является LF/HF Симпатопарасимпатический баланс разделение общей ВСР на независимые компо ненты, обусловленные различными механизма ВСР У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ ми систем регуляции. Этот метод относится к не ВСР у здоровых людей позволяет оценить их линейным методам статистического анализа, не физиологические нормативы, определяющиеся требует длительной записи ВСР.

половой принадлежностью, возрастом, положени Метод математического моделирования ем тела в пространстве, температурой окружающей Метод вплотную примыкает к методу анали среды, психическим комфортом, временем суток, за независимых компонентов по направленности сезонностью и другими факторами.

на предварительную обработку исходного сигнала Показатели ВСР отличаются высокой индиви ВСР с последующим применением методов частот ной области и нелинейного анализа. Метод осно- дуальностью, а о нарушении регуляции говорят, 304 _ ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА...

Таблица 4. Нормальные значения показателей ВСР в зависимости от возраста Возраст, лет 20–39 42–59 60– Время суток день ночь день ночь день ночь Статистические показатели R–R, мс 754±35 883±33 832±19 963±20 832±15 937± ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ SDNN, мс 59,8±3,7 67,8±3,5 51,6±1,7 56,5±1,8* 45,0±1,7 49,7±2,3* МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ SDANN, мс 84±6,0 133±9,6 77,5±3,8 88,6±5,1* 76,6±2,9 90,1±5,3* RMSSD, мс 32,2±2,9 42,3±3,3 27,7±1,2 32,5±2,2* 26,0±1,7 29,5±1,7* PNN50, % 9,8±2,4 17,5±2,6 6,3±0,8 10,2±2,2 4,8±0,9 7,1±1,1* Спектральные показатели СЕКЦИЯ VLF, мс2 1677±136 2587±251 1542±145 1994±133 1146±89* 1505±124* LF, мс2 810±92 1347±110 710±63 922±100* 454±64* 661±73* HF, мс 540±98 1113±125 386±25 528±53* 258±26* 344±34* LF/HF, 1,5±0,39 1,21±0,19 1,83±0,20* 1,74±0,2* 1,85±0,17* 1,94±0,14* LFn, % 59,8±2,2 54,6±1,9 64,8±1,8 63,5±2,5 62,8±2,0* 64,5±1,8* HFn, % 40,1±2,2 45,3±1,9 35,1±1,7 36,4±2,5* 37,1±2,0* 35,4±1,8* *Различия с соответствующим периодом суток группы 20–39 лет достоверны (p0,05).

когда показатели выходят за пределы значений ность спектра ВСР. Ритмичное дыхание повышает индивидуальной нормы. Половых различий у ВСР мощность спектра за счет HF.

нет, хотя у женщин ЧСС выше. Нормальные значения временных и спектраль С возрастом связано снижение общей мощно- ных показателей сердечного ритма в зависимости сти спектра ВСР за счет преобладающего снижения от возраста приведены в табл. 4.7.

низко- (LF) и высокочастотного (HF) компонента. Различия в значениях показателей ВСР отмеча Поскольку снижение LF и HF происходит синхрон- ют также в периоды сна и бодрствования. В табл. 4. но, то отношение LF/HF изменяется мало. Наибо- представлены показатели ВСР у здоровых людей лее высокая мощность спектра в детском и юноше- в периоды сна и бодрствования.

ском возрасте. С возрастом реакция на модуляцию Таблица 4. дыхания снижается, но его связывают с физиологи Показатели ВСР у здоровых людей в периоды ческой детренированностью (табл. 4.7).

сна и бодрствования Масса тела также влияет на ВСР: меньшая масса Показатель Бодрствование Сон тела проявляется более высокой мощностью спект R–R, мс ра ВСР и HF, а у тучных людей отмечают обратную 821 ± 21 971 ± 22* SDNN-I, мс 51,1 ± 1,8 57,3 ± 1,6* зависимость. Суточные (циркадные) колебания SDANN, мс 76,2 ± 3,9 89,1 ± 5,3* ВСР проявляются большей мощностью спектра, RMSSD,мс 26,8 ± 1,3 33,9 ± 2,1* VLF и LF в дневное время и меньшей ночью при pNN50, % 6,1 ± 0,9 11,1 ± 2,6* одновременном росте HF. Этот показатель повы VLF, мс2 1488 ± 154 1714 ± 123* шается до максимума в ранние утренние часы, тогда LF, мс2 708 ± 69 967 ± 97* как VLF либо не изменяется, либо снижается.

HF, мс2 389 ± 22 571 ± 57* Физические упражнения и спорт приводят LF/HF, усл. ед. 1,82 ± 0,18 1,69 ± 0, к положительным изменениям ВСР: урежает ся ЧСС, мощность спектра ВСР возрастает за *Различия по сравнению с периодом бодрствования счет HF. Избыточные тренировки чреваты по- достоверны (р0,05).

вышением ЧСС и снижением ВСР. Этим от КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА части объясняется выявляемая чаще в профес сиональном спорте и связанная с чрезмерными ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВСР ПРИ нагрузками внезапная смерть.

РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ Частота, глубина и ритм дыхания оказывают су СОСТОЯНИЯХ щественное влияние на ВСР, с повышением часто Организованная и сбалансированная регуля ты дыхания относительный вклад HF в ВСР умень шается и отношение LF/HF увеличивается. Пробы ция — залог качественного здоровья, повышает Вальсальвы с глубоким дыханием повышают мощ- шансы больного на выздоровление или ремиссию.

ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА... Реакция регуляторных систем на раздражители зом заболевания: общая мощность спектра менее 2000 мс2, ULF 1600 мс2, VLF 180 мс2, LF 35 мс2, неспецифична, но высокочувствительна, и соот HF 20 мс2 и отношение LF/HF 0,95. Низкая ветственно метод анализа ВСР неспецифичен, но высокочувствителен при самых разных физиоло- мощность в диапазоне VLF в большей степени, гических и патологических состояниях. Однако не чем другие показатели, связана с возникновением следует искать показатели и значения ВСР, прису- внезапной аритмической смерти. Пограничны щие конкретным состояниям или нозологическим ми значениями выраженного снижения ВСР при формам. Учитывая вышесказанное, нам предста- оценке на протяжении 24 ч рекомендуется считать ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ вилось интересным рассмотреть некоторые осо- SDNN 50 мс и триангулярный индекс ВСР 15, МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ бенности, выявляемые при анализе показателей а для умеренного снижения ВСР — SDNN 100 мс ВСР при различных патологических состояниях. и триангулярный индекс ВСР 20.

Нестабильная стенокардия В 1996 г. представлены результаты исследования У больных с нестабильной стенокардией вы- GISSI-2, длившегося 1 тыс. дней (567 пациентов).

СЕКЦИЯ являют значительное снижение показателей ва- К концу срока наблюдения умерли 52 человека, что риабельности сердечного ритма при суточном составило 9,1%. Исследователями установлено, мониторировании ЭКГ (SDNN, SDANN, SDNNi, что при снижении PNN50 риск смерти возрастал RMSSD, PNN50). Снижение показателей ВСР в 3,5 раза, при уменьшении SDNN — в 3 раза, при коррелирует со снижением сегмента ST на ЭКГ. повышении RMSSD повышается в 2,8 раза.

СН Риск неблагоприятных событий (развитие ИМ, внезапной смерти) на протяжении месяца в 8 раз У больных с СН выявляют значительное сни выше при значениях SDANN 70 мс. жение ВСР, что обусловлено активацией симпа ИМ тического отдела нервной системы и тахикардией.

ИМ характеризуется значительным снижением Изменение параметров временного анализа ВСР показателей ВСР при суточном мониторировании достоверно коррелирует с выраженностью заболе ЭКГ по сравнению с ХСН. Снижение ВСР в острой вания, однако изменение параметров спектраль фазе ИМ коррелирует с дисфункцией желудочков, ного анализа не настолько однозначно. В исследо пиковой концентрацией креатинфосфокиназы, вании зависимости между активностью парасим выраженностью ОСН. Обоснование изменений, патических влияний на сердце у больных с ХСН отмечаемых при этой патологии, исследователи и функцией ЛЖ установлено, что степень сниже видят в нарушении соотношения между симпати- ния ВСР достоверно связана с ФВ. Таким образом ческим и парасимпатическим отделами нервной снижение парасимпатической регуляции отражает системы. В острый период выявляют повышение тяжесть систолической дисфункции.

ГКМП тонуса симпатической (LF) и снижение тонуса парасимпатической (HF) нервной системы. Сим- При ГКМП отмечают снижение общей ВСР патические влияния на миокард снижают порог и ее парасимпатического компонента. У больных фибрилляции, парасимпатические имеют защит- с этой патологией ночью снижается значение LF ный характер, повышая порог. Увеличение соот- и HF и отмечается высокий показатель LF/HF ношения LF/HF определяют на протяжении 1 мес по сравнению со здоровыми. При этом наиболее после ИМ. Значительное снижение ВСР при ИМ выраженные значения компонента HF выявле является независимым и высокоинформативным ны у больных с пароксизмами желудочковой та предиктором желудочковой тахикардии, фибрил- хикардии.

Диабетическая полинейропатия ляции желудочков, внезапной смерти.

Спектральный анализ ВСР у пациентов, пере- Изменения ВСР являются ранним (субкли несших ИМ, выявляет снижение общей мощности ническим) признаком полинейропатии, что спектра и его компонент. В исследовании Северо- позволяет выявить это состояние еще до мани американской группы по изучению ВСР наблюда- фестации клинических признаков. При диабе ли больных с ИМ. Было установлено, что низкие тической полинейропатии отмечают снижение показатели ВСР при суточном мониторировании мощности всех спектральных компонентов, от ЭКГ коррелируют с риском внезапной смерти сутствие увеличения LF при ортостатической более выражено, чем показатели ФВ, количе- пробе, «нормальное» соотношение LF/HF, сдвиг ство желудочковых экстрасистол и толерантность влево центральной частоты компонента LF.

Нарушения ритма сердца к физическим нагрузкам. Выделены значения мощности спектра в различных частотных диа- Отражая соотношение симпатической и пазонах, связанных с неблагоприятным прогно- парасимпатической регуляции, ВСР позволя 306 _ ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА...

ет судить о риске возникновения опасных для ЗАКЛЮЧЕНИЕ жизни аритмий. Возникновению опасных для Исследование ВСР является неинвазив жизни желудочковых нарушений ритма, по дан- ным, чувствительным и специфичным методом ным J.O. Valkama, предшествует повышение об- диагностики дисфункции миокарда, способом щей мощности спектра прежде всего за счет его оценки эффекта медикаментозной терапии.

Анализ показателей ВСР позволяет выделить низкочастотного компонента.

группу больных с высоким риском возникнове В 1991 г. Farell с соавторами предоставил дан ния внезапной сердечной смерти, а также про ные исследования ВСР у 416 пациентов с нару ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ гнозировать развитие заболевания.

шениями ритма. Конечной точкой исследования было возникновение стойкой желудочковой та хикардии или фибрилляции желудочков. Уста- ЛИТЕРАТУРА новлено, что при сочетании SDNN 20 мс и же- 1. Барышникова Г.А. (1994) Дефицит магния и его коррекция при сердечно сосудистых заболеваниях. Клинический вестник;

1, 28–31.

лудочковой экстрасистолии более 10 в час чув СЕКЦИЯ 2. Болл С.Д., Кемпбелл Р.В.Ф., Френсис Г.С. (1998) Международное руко ствительность метода составляет 50%, а специ- водство по сердечной недостаточности. М., с. 96.

3. Крыжановский В.А. (1998) Диагностика и лечение сердечной недостаточ фичность — 94%.

ности. М., с. 182.

Антиаритмические препараты могут воздей- 4. Bilge A.R., Jobin E., Jerard et al. (1998) Circadian variation of autonomic tone assessed by heart rate variability analysis in healthy subjects and in patients ствовать на ВСР различными путями. В экспе with chronic heart failure. Eur Heart J.;

19 (Suppl.), 369.

рименте показано, что гемодинамическим след- 5. Fazekas Т., Scherlag B.J., Vos М. et al. (1993) Magnesium and the heart:

ствием желудочковых нарушений ритма является antyarrhythmic therapy with magnesium. Clin. Cardiol.;

16, 768–774.

6. Galmier M., Fourcade J., Androdias Ch. et al. (1999) Depressed frcquency изменение желудочковой эфферентной актив- domain measures of heart rate variability as a independent predictor of sudden ности. Следовательно, само по себе подавле- death in chronic heart failure. Eur Heart J.;

20 (Suppl.), 117.

7. Iliou M.C., Zerdeni K., Prunier L. et al. (1999) Improvement of heart rate ние аритмий может изменять показатели ВСР. variability by exercise training in chronic heatr failure is associated with a В табл. 4.9 суммированы воздействия антиарит- reduction of future cardiac events. Eur Heart J.;

20 (Suppl.), 118.

8. Kruger C., Lahm Т., Zugek C. et al. (1999) Heart rate variability enhances мических препаратов на ВСР. the prognostic value of established parameters in patients with chronic heart failure. Eur Heart J.;

20 (Suppl.), 90.

Таблица 4.9 9. Malik M., Hnatkova K., Camm A.J. et al. (1997) Predictive power of depressed Воздействие антиаритмических heart rate variability and increased heart rate in post infarction patients with redused left ventricular ejection fraction. Eur Heart J.;

18 (Suppl.), 90.

препаратов на ВСР 10. Nolan J., Andrews R., Brooksby P. et al. (1997) Relationship between heart rate variability and mode of death in chronic heart failure: results of the UK Класс Препарат Изменение ВСР HEART study. Eur Heart J.;

18 (Suppl.), 577.

ІA Прокаинамид Снижает ВСР 11. Pathak A., Fourecade J., Castel A. et al. (2000) Approach of theautonomic Мексилетин Уменьшает дисперсию R–R, ІB nervouse system in chronic heart failure: is QT dynamicity better than heart но не нормализует LF и HF rate variability? Eur Heart J.;

21 (Suppl.), 331.

12. Pierce J.B. (1994) Heart healthy magnesium. Your nutritional key to ІC Пропафенон Снижает ВСР, но повышает cardiovascular wellness. Avery Publishing Group. Garden City Park. NewYotk.

LFn 13. Ponikovski P., Anker S.D., Chua T.P. et al. (1997) Depressed heart rate Флекаинид Уменьшает PNN50, но не variability is an independent predictor of death in patients with chronic heart влияет на LFn и HFn failure. Eur Heart J.;

18 (Suppl.), 577.

14. Reunanen A., Karjalainen J., Ristola P. et al. (1997) Heart rate and mortality.

ІІ Метопролол Увеличивает SDNN и PNN Eur Heart J.;

18 (Suppl.), 595.

Пропранолол Увеличивает SDNN, PNN50 15. Sosnovski M., Latif S., Clark E. et al. (1999) A new index of heart rate variability.

и HF Eur Heart J.;

20 (Suppl.), 335.

ІІІ Амиодарон Не влияет на ВСР 16. Tygesen H., Eisenhofer G., Elam М. et al. (1997) Heart rate variability Соталол Увеличивает SDNN, PNN50 и measurements correlates with sympathetic nerve activity in congestive heart failure. Eur Heart J.;

18 (Suppl.), 592.

HF, но не влияет на LF 17. Varonesckas G., Zemaityte D. (1999) Autonomic heart rate control and JT IV Дилтиазем Уменьшает SDNN interval during night sleep stages in coronary disease patients with congestive Нифедипин Нет постоянных изменений heart failure failure. Eur Heart J.;

20 (Suppl.), 201.

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА... ГЛАВА 4 ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ О.С. Сычев, А.И. Фролов ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ЭФИ И ПОКАЗАНИЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ К ЕГО ПРОВЕДЕНИЮ........................................ ПРОВЕДЕНИЯ....................................................... ЭФИ Дополнительные пути Кента и Джеймса Задача внутрисердечного ЭФИ Дополнительный путь Махайма Требования к электрофизиологическим СЕКЦИЯ ЭФИ у пациентов с WPW-синдромом лабораториям ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ Требования к персоналу лаборатории ЭФИ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ Оборудование лаборатории ЭФИ ЭКСТРАСИСТОЛАМИ, ПАРНЫМИ ЭКСТРАСИСТОЛАМИ И НЕСТОЙКОЙ Протокол ЭФИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИЕЙ............... ЭФИ В ИЗУЧЕНИИ ФУНКЦИИ Пароксизмальные желудочковые тахикардии СИНУСНОГО УЗЛА............................................. ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ Синопредсердная пароксизмальная тахикардия С НЕОБЪЯСНИМОЙ ПОТЕРЕЙ Предсердная пароксизмальная тахикардия СОЗНАНИЯ............................................................ ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ, ВЫЖИВШИХ С ПРИОБРЕТЕННОЙ ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА........................ AV-БЛОКАДОЙ/ХРОНИЧЕСКИМ ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ НАРУШЕНИЕМ AV-ПРОВЕДЕНИЯ............... 312 С НЕОБЪЯСНИМЫМ СЕРДЦЕБИЕНИЕМ.. ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАЦИЕНТОВ ЭФИ ПРИ ПОДБОРЕ С ТАХИКАРДИЕЙ И ШИРОКИМИ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ КОМПЛЕКСАМИ QRS........................................ 313 У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ.................... ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАЦИЕНТОВ ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ С ТАХИКАРДИЕЙ И УЗКИМИ КАНДИДАТАМИ ИЛИ УЖЕ КОМПЛЕКСАМИ QRS........................................ 314 ИМЕЮЩИХ ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА....... ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С УДЛИНЕННЫМ ИНТЕРВАЛОМ QT............................................. 314 ЛИТЕРАТУРА........................................................ ЭФИ И ПОКАЗАНИЯ антиаритмических средств. Благодаря активному внедрению ЭФИ в клинику получили интенсив К ЕГО ПРОВЕДЕНИЮ ное развитие кардиохирургические методы лече ния аритмий, появился новый терапевтический ЭФИ метод — катетерная радиочастотная деструкция.

Более 30 лет тому назад впервые с помощью электродного катетера зарегистрирована электри ческая активность пучка Гиса. Это открытие стало ЗАДАЧА ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО ЭФИ новым шагом в развитии существующих представ 1. Определение функциональных характери лений о механизмах нарушений ритма сердца и стик проводящей системы сердца.

проводимости. Сначала эта методика получила на 2. Изучение механизмов аритмии, факторов звание «исследование пучка Гиса», но уже в 1970 г.

ее индукции и прекращения, выявление анато (Sheslag et al.) был внедрен термин «электрофизио мических субстратов аритмии на основе анатомо логическое исследование» (ЭФИ). С того времени электрофизиологических характеристик.

ЭФИ активно развивается и широко применяется 3. Точная топическая диагностика субстрата в клинической практике. Применение ЭФИ дает аритмии перед радикальным хирургическим вме возможность не только по-новому рассмотреть и шательством или катетерной абляцией.



Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.