авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 17 ] --

понять механизмы нарушений ритма и проводимо 4. Выявление аритмической патологии у боль сти сердца, но и подобрать оптимальную тактику ных с синкопальными состояниями, выявление лечения пациентов. Сформировались принципи больных с риском внезапной смерти.

ально новые представления о механизмах действия 308 ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ 5. Осуществление подбора медикаментозной циями электродов являются верхние отделы пра терапии (медикаментозное тестирование). вого предсердия (HRA, high right atrium), венечный 6. Подбор режимов антитахикардитической синус сердца (СS, coronary sinus), AV-соединение с электрокардиостимуляции, режимов кардиовер- пучком Гиса (НВ, His band), верхушечным отделом сии и дефибрилляции при имплантации кардио- ПЖ (RV, right ventricular). Для размещения элек вертеров-дефибрилляторов. трода в венечном синусе его вводят в левую под 7. Проведение катетерной деструкции субстра- ключичную или яремную вену. После проведения тов аритмии.

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ электродов в типичные позиции регистрируют по МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ лостные эндокардиальные электрограммы, обыч ТРЕБОВАНИЯ но в биполярном режиме с синхронной записью К ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ стандартных и грудных отведений на разной ско ЛАБОРАТОРИЯМ рости протяжения ленты (50 и 100 ммс-1). После анализа базовых интервалов гисограммы на сину СЕКЦИЯ Инвазивные ЭФИ должны выполняться в цен совом ритме приступают к выполнению стимуля трах, которые имеют кардиологическую, анесте ции различных камер сердца. Обычно применяют зиологическую и кардиохирургическую службы, биполярную стимуляцию с дистальным полюсом при наличии оборудованного кабинета ЭФИ, пер электрода как катода. В большинстве употребляе сонала, подготовленного по клинической электро физиологии сердца. Неинвазивное ЭФИ могут мых в данное время протоколов стимуляций ис выполнять на базе кабинетов функциональной пользуется сила тока, которая в 2 раза превышает диагностики кардиологических отделений при порог стимуляции (1–4 мА). Продолжительность обеспечении их эффективными быстродействую- стимулирующего импульса обычно 1–2 мс.

щими препаратами, дефибрилляторами и возмож- На электрограмме определяют такие интервалы ностями быстрой транспортировки больного в реа- (рис. 5.1).

нимационное отделение.

ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРСОНАЛУ ЛАБОРАТОРИИ ЭФИ В проведении ЭФИ принимают участие такие специалисты: 2 врача-электрофизиолога, анесте зиолог, инженер-электронщик и медицинская се стра. Персонал лаборатории работает в условиях рентгеновского облучения. Кардиохирурги при влекаются для предоставления хирургической по P-Q мощи при возникновении угрожающих для жизни 120- осложнений.

ОБОРУДОВАНИЕ ЛАБОРАТОРИИ ЭФИ 1. Рентгенотелевизионная система передвиж- Рис. 5.1. Проводящая система сердца ного или стационарного типа. РА — время проведения по правому предсердию — от 2. Универсальный электрокардиостимулятор. начала Р до предсердного потенциала А на элек 3. Многоканальное регистрирующее устройство трограмме пучка Гиса (в норме 20–50 мс);

для синхронной регистрации ЭКГ и внутрисердеч- АН — время проведения по AV-узлу — интервал между ных электрограмм. началом активации предсердий (А) и началом ак 4. Эндокардиальные электроды. тивации пучка Гиса (Н) на электрограмме пучка 5. Оборудование для проведения реанимации. Гиса (в норме — 50–140 мс);

Н — время проведения по пучку Гиса — ширина потен ПРОТОКОЛ ЭФИ циала пучка Гиса (Н) на электрограмме пучка Гиса (в норме не более 25 мс);

Под местной анестезией пунктируют и катете ризируют большую вену (обычно бедренную или НV — время проведения по системе Гиса — Пуркинье — интервал от начала потенциала Н на электро подключичную) и под рентгенологическим кон грамме пучка Гиса до начала комплекса QRS на тролем устанавливают эндокардиальные электро поверхностной ЭКГ (в норме — 30–55 мс) ды в разных отделах сердца. Стандартными пози ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ При проведении ЭФИ рекомендуют такую по- частой стимуляции на автоматизм синусного узла.

следовательность выполнения протокола исследо- Часто вносится поправка на продолжительность вания: синусового цикла (СЦ), что определяется как кор 1. Анализируют состояние проводящей сис- ректированное время восстановления функции си темы сердца на начальном ритме по анализу базо- нусного узла (КВВФСУ = ВВФСУ – СЦ). В норме вых показателей электрограммы.

ВВФСУ не превышает 1500–2000 мс, а КВВФСУ — 2. Оценивают функцию синусного узла.

600 мс. Чувствительность обоих показателей до 60%, 3. Возрастающая по частоте стимуляция пред ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ специфичность — 88%. Таким образом нормальные сердия для оценки антероградного проведения и МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ их значения не всегда дают возможность исключить точки Венкебаха.

наличие дисфункции синусного узла. Рекоменда 4. Программированная стимуляция правого ции по проведению ЭФИ для оценки функции си предсердия одним и двойным экстрастимулом на спонтанном и заданном ритме (2–3 базовых нусного узла даны в табл. 5.1.

СЕКЦИЯ цикла). Таблица 5. 5. Стимуляция ПЖ вначале на верхушке, затем Рекомендации по проведению ЭФИ при необходимости на выходном тракте в 2–3 ба для оценки функции синусного узла зовых циклах одним или двумя экстрастимулами.

Показа 6. Далее можно выполнять медикаментоз Клинические группы пациентов ния ные пробы, направленные на выявление пре ходящих нарушений функции синусного узла и Абсо- Пациенты с клинической симптоматикой, лютно у которых как причина симптомов подозре AV-проведения или провокацию пароксизмаль показа- вается дисфункция синусного узла, но по ных тахиаритмий.

но сле тщательного обследования причинная Последовательность выполнения программы связь между аритмиями и симптомами не исследования может отличаться в зависимости от установлена цели исследования, патологии и конкретной ситу Эффек- 1. Пациенты с документированной дис ации, возникающей в процессе проведения ЭФИ. тивно функцией синусного узла, у которых Для получения максимально возможной инфор- оценка его функции, AV-проведения или мации следует придерживаться некоторых прин- вентрикулоатриального проведения, или ципиальных моментов. индукции аритмий, в зависимости от об ласти стимуляции, может помочь в вы боре наиболее соответствующего режима ЭФИ В ИЗУЧЕНИИ ФУНКЦИИ стимуляции СИНУСНОГО УЗЛА 2. Пациенты с электрокардиографически ЭКГ-проявления дисфункции синусного узла подтвержденными синусовыми бради аритмиями с целью выяснить, связана ли включают синусовую брадикардию в покое, не аномалия с органической дисфункцией адекватный хронотропный ответ на нагрузку или синусного узла, дисфункцией автономной стресс, синоатриальную блокаду выхода или оста нервной системы или обусловлена влия новку синусного узла. Общие проявления включа нием лекарственных средств для опреде ют потерю сознания, предобморочное состояние, ления оптимального варианта терапевти кратковременное головокружение или выраженную ческого лечения слабость. Аритмии обычно обусловлены одним или 3. Пациенты с клинической симптома несколькими перечисленными факторами: пораже- тикой с подтвержденной синусовой бра ние собственно синусного узла (например идиопа- диаритмией для выявления возможного наличия другой аритмии как причины тическая дегенерация, фиброз, ишемия или хирур симптомов гическая травма), нарушение функции автономной Не по- 1. Пациенты с клинической симптомати нервной системы, а также действием препаратов.

казано кой, у которых установлена связь между Клинически выявление возможной дисфункции симптомами и документированной бра синусного узла часто затруднено, поскольку сим диаритмией и результаты ЭФИ которых птомы аномалии могут быть кратковременными и не повлияют на выбор последующей те доброкачественными, а у пациентов, не имеющих рапии симптомов, возможно значительное изменение си- 2. Пациенты без клинической симптома нусового ритма. Были предложены различные инва- тики с синусовыми брадиаритмиями или зивные тесты для оценки функции синусного узла. с паузами (по типу синус-ареста), возни кающими только во время сна (включая Время восстановления функции синусного узла апноэ во время сна) (ВВФСУ) используется для оценки влияния сверх 310 ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ Синоатриальное проведение может быть ция может лишь временно подавить эктопиче измерено непосредственно или с помощью на- ский ритм. В тех случаях, когда прогнозируют несения предсердного экстрастимула на фоне реципрокный механизм тахикардии, важней синусового ритма или при стимуляции пред- шим диагностическим признаком считают сердия. ухудшение внутрипредсердной проводимости в момент провокации пароксизма.

5. Дополнительным признаком является СИНОПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ антероградная или ретроградная блокада про ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ведения импульса по AV-узлу, поскольку нали 1. Во время тахикардии потенциал верхней чие этих нарушений исключает узловую парок части правого предсердия предшествует потен циалу нижней его части и существенным обра- сизмальную тахикардию.

AV-узловая пароксизмальная тахикардия зом не отличается от такового на фоне синусо 1. Предсердные электростимулы с интерва СЕКЦИЯ вого ритма.

лом сцепления, который постоянно становится 2. Тахикардия провоцируется электрости мулом, нанесенным в период сердечного цик- короче, вызывают пароксизм тахикардии, воз ла, который предшествует блокаде его прове- никновению которого предшествует внезапное дения в синусный узел. Интервал сцепления или постепенное удлинение интервала P—R.

2. Потенциал пучка Гиса предшествует во такого электростимула несколько короче ин тервала, при котором электростимул замещает время тахикардии потенциалу желудочка.

3. Потенциал нижней части предсердия синусовый импульс.

3. Единичный электростимул, нанесенный предшествует потенциалу его верхней части и на предсердие с несколько меньшим интерва- по времени возникновения совпадает с потен лом сцепления, чем тот, при котором возник циалом желудочка.

4. Стимуляция желудочка с возрастающей пароксизм, способен прекратить приступ та частотой или с помощью единичных импульсов хикардии.

4. Частая стимуляция также провоцирует с интервалом сцепления, который постоянно и угнетает эктопический ритм. укорачивается, сопровождается постепенным 5. Дополнительными критериями диагно- замедлением ретроградного распространения стики является развитие блокады II степени возбуждения по предсердию. Это указывает на антероградного проведения импульса в AV-узле то, что импульс проводится AV-узлом, а не по во время тахикардии, которая не сопровожда- дополнительному предсердно-желудочковому ется прекращением приступа, а также ретро- соединению.

градная блокада проведения импульса при ис- 5. Прекращение пароксизма происходит кусственной стимуляции желудочков. лишь в результате блокирования импульса в AV-узле.

ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ Фибрилляция, трепетание предсердий ТАХИКАРДИЯ Диагноз пароксизмальной мерцательной аритмии обычно не вызывает затруднений, 1. Потенциал предсердия предшествует по поэтому ЭФИ проводить не обязательно. Лишь тенциалу пучка Гиса.

распространения при необходимости дифференциации между 2. Последовательность возбуждения по предсердию в некоторых слу- желудочковой экстрасистолией и аберрантны чаях нарушена. Если эктопический водитель ми комплексами следует провести регистрацию ритма размещен в нижней части предсердия, электрограммы пучка Гиса. Регистрация потен потенциал его предшествует потенциалу верх- циала пучка Гиса на гисограмме и нормальной ней части правого предсердия;

если водитель продолжительности интервала Н–V дает воз ритма находится в левом предсердии, то оно можность утверждать, что желудочковые ком плексы являются аберрантными. И, наоборот, возбуждается прежде правого предсердия.

3. В некоторых случаях зарегистрированные отсутствие потенциала Н или значительное предсердные потенциалы имеют разную кон- укорочение интервала Н–V является характер фигурацию (несколько очагов эктопического ным для желудочковых экстрасистол. При тре петании предсердий очень четко выделяются ритма).

4. Единичными электростимулами невоз- волны f, связанные или частично диссоцииро можно прекратить пароксизм. Частая стимуля- ванные с желудочковыми комплексами.

ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ на уровне пучка Гиса или ниже и чаще объеди няется с блокадой ножки пучка Гиса. Изредка С ПРИОБРЕТЕННОЙ AV-блокада II типа возникает в AV-узле. При AV-БЛОКАДОЙ/ХРОНИЧЕСКИМ полной AV-блокаде с выскальзывающим рит НАРУШЕНИЕМ AV-ПРОВЕДЕНИЯ мом и узкими комплексами QRS место блокады Возможность регистрации потенциала пуч- может локализоваться в AV-узле или пучке Гиса.

ка Гиса во время ЭФИ дает возможность опи- При полной AV-блокаде с выскальзывающим сать 3 анатомических участка AV-блокады: ритмом с широкими комплексами QRS место ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ а) Проксимальный (над пучком Гиса) — за- блокады может располагаться в AV-узле, внутри МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ держка проведения или блокада в AV-узле. или ниже пучка Гиса. Обычно она расположена б) Интрагисовый — задержка проведения ниже пучка Гиса.

или блокада в пределах пучка Гиса. Прогноз пациентов с AV-блокадой зави в) Дистальный — размещен дистальнее пуч- сит от уровня ее возникновения. Хроническая СЕКЦИЯ ка Гиса и располагается на уровне ножек пучка AV-блокада I степени, особенно блокада на Гиса. уровне AV-узла, обычно имеет доброкачествен Такая диагностика является крайне важной, ное течение. Данная аномалия часто связана с поскольку прогноз больных с AV-блокадой за- приемом лекарственных препаратов и имеет висит от уровня блокады: чем ниже уровень обратимый характер. Клиническое течение блокады, тем хуже прогноз. узловой AV-блокады II степени обычно до При прогрессирующем повышении частоты брокачественное, прогноз зависит от наличия стимуляции правого предсердия отмечают по- и состояния основного заболевания сердца.

степенное удлинение интервала А–Н до разви- Прогноз пациентов с AV-блокадой II степени тия AV-блокады II степени на уровне AV-узла — на уровне пучка Гиса неоднозначный. У таких «точка Венкебаха». В норме этот показатель пациентов часто возникают потери сознания превышает 110—130 импульсов в минуту. и проявления СН. При отсутствии лечения Есть определенные корреляции между кар- AV-блокада II степени на уровне ниже пучка тиной ЭКГ и уровнем блокады. При AV-блокаде Гиса имеет плохой прогноз, блокада у таких па II степени I типа с узкими комплексами QRS циентов часто прогрессирует до более высоких блокада обычно возникает на уровне AV-узла, степеней, появляется симптоматика с потерей реже может локализоваться в пучке Гиса. сознания. У пациентов с приобретенной пол При AV-блокаде II степени тип I с широки- ной AV-блокадой без лечения часто отмечают ми комплексами QRS (блокада ветви пучка симптоматику независимо от уровня блокады Гиса) блокада проведения может возникать на (табл. 5.2).

уровне AV-узла, внутри или ниже пучка Гиса. Согласно электрокардиографической клас AV-блокада II степени II типа обычно возникает сификации внутрижелудочковая проводящая Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с приобретенной AV-блокадой Показания Клинические группы пациентов Абсолютно 1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых в качестве причины симптомов подо показано зревается, но не доказана блокада в системе Гиса — Пуркинье 2. Пациенты с AV-блокадой II или III степени, у которых симптоматика сохранилась после установки электрокардиостимулятора и у которых в качестве причины симптомов подозрева ется другая разновидность аритмии Показано 1. Пациенты с AV-блокадой II или III степени, у которых информация об уровне возникнове ния блокады или о ее механизме, а также о реакции на фармакологические или другие влияния могут помочь в выборе терапии или оценке прогноза 2. Пациенты с преждевременными сливными деполяризациями AV-соединения, которые рас сматриваются в качестве причины проявлений AV-блокады II или III степени (ошибочная AV-блокада) Не показано 1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых появление AV-блокады и ее симптомы коррелируют с картиной ЭКГ 2. Пациенты, не имеющие симптомов, с проходящей AV-блокадой, связанной с замедлением синусового ритма (например ночная AV-блокада II степени I тип) ГЛАВА 312 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ система состоит из 3 пучков: переднего и за- отличия наджелудочковых тахикардий от же днего пучков левой ножки пучка Гиса и правой лудочковых стойкие симптомы тахикардии не ножки пучка Гиса. Анатомическая основа деле- показательны. Если диагноз наджелудочковой ния проводящей системы у человека на 3 пучка тахикардии невозможно подтвердить или уста не совсем понятна. Пациенты с двухпучковой новить, то тахиаритмию следует расценивать блокадой имеют повышенный риск развития как желудочковую тахикардию и лечить соот полной трехпучковой блокады. ветственно.

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Внезапная смерть пациентов с двухпучко- Тахикардия с широкими комплексами QRS МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ вой блокадой может быть вызвана не только может быть разделена на 3 группы: наджелудоч развитием полной трехпучковой блокады, но ковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса, также и развитием желудочковых тахиарит- наджелудочковая тахикардия с проведением по мий. Последние могут играть важную роль дополнительному предсердно-желудочковому СЕКЦИЯ у пациентов с прогресирующим заболеванием соединению и желудочковая тахикардия. ЭФИ сердца и двухпучковой блокадой. По этой при- позволяет точно диагностировать практиче чине ЭФИ пациентов с дефектами внутриже- ски все тахикардии с широкими комплекса лудочкового проведения и необъяснимыми ми, а также определить последовательность симптомами должно также включать исследо- и соотношение между активацией предсердий вание AV-проводящей системы и оценку функ- и желудочков. При этом можно зарегистриро ции синусного узла, а также программирован- вать электрограммы от структур, которые не ную предсердную и желудочковую стимуляцию отображаются на стандартной ЭКГ (таких как с целью провокации тахиаритмии для выявле- пучок Гиса или дополнительные пути прове ния склонности к развитию как брадиаритмий, дения), а также могут быть проанализированы так и тахиаритмий (табл. 5.3). ответы на разные пробы со стимуляцией. По Таблица 5.3 скольку знание механизма аритмии обычно имеет критическое значение для выбора надле Рекомендации по проведению ЭФИ жащей терапии, ЭФИ часто занимают важное Показа Клинические группы пациентов место в клинической диагностике у пациентов, ния имеющих тахикардии с широкими комплекса Абсолютно Пациенты с наличием клинических ми (табл. 5.4).

показано симптомов, у которых причина симп Таблица 5. томов не установлена Рекомендации по проведению ЭФИ Показано Пациенты, не имеющие симптомов, у пациентов с тахикардией и широкими с блокадой ветви пучка Гиса, если планируется проведение фармако- комплексами QRS терапии, которая может увеличить Показа задержку проведения или вызвать Клинические группы пациентов ния AV-блокаду Абсо- Пациенты с тахикардией и широкими Не пока- 1. Пациенты, не имеющие симпто- комплексами QRS, с неустановленным лютно зано мов, связанных с задержкой внутри- показано точным диагнозом (после анализа до желудочкового проведения ступных записей ЭКГ), установление 2. Пациенты с наличием клинических которого необходимо для выбора так симптомов, у которых симптомы мо- тики лечения гут быть объяснены или исключены Не по- Пациенты с желудочковой тахикарди на основании данных ЭКГ казано ей или наджелудочковыми тахикар диями с аберрантным проведением или синдромом предвозбуждения, ко ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ торые диагностируются на основании ПАЦИЕНТОВ С ТАХИКАРДИЕЙ четких критериев ЭКГ и относительно И ШИРОКИМИ которых данные ЭФИ не повлияют на выбор терапии. Тем не менее данные, КОМПЛЕКСАМИ QRS полученные при начальном ЭФИ, у При широких комплексах QRS (120 мс) этих пациентов могут рассматривать ся как руководство к дальнейшей те важно дифференцировать наджелудочковую рапии тахикардию от желудочковой тахикардии. Для ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАЦИЕН- ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С УДЛИНЕННЫМ ТОВ С ТАХИКАРДИЕЙ И УЗКИМИ ИНТЕРВАЛОМ QT КОМПЛЕКСАМИ QRS (табл. 5.5) Удлинение интервала Q–T, связанное с по тенциальной угрозой возникновения опасных Таблица 5. для жизни аритмий, может регистрироваться Рекомендации по проведению ЭФИ постоянно или периодически как проявление у пациентов с тахикардией и узкими ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ врожденного синдрома удлиненного интервала МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ комплексами QRS Q–T или может возникать вследствие метаболи Показа- ческих, токсических или патофизиологических Клинические группы пациентов ния факторов. ЭФИ имеет ограниченное значение для выявления, постановки диагноза или подбо Абсолютно 1. Пациенты с частыми или плохо СЕКЦИЯ ра терапии при врожденном или приобретенном показано переносимыми приступами тахикар удлинении интервала Q–T. ЭФИ у пациентов с дии, которые не дают адекватного врожденным синдромом удлиненного Q–T не ответа на медикаментозную терапию редко приводит к запуску желудочковых арит и у которых информация о месте воз никновения, механизм и электрофи- мий, тогда как его диагностическое значение не зиологические свойства проводящих высоко или отсутствует совсем (табл. 5.6).

путей тахикардии важны для выбора соответствующей терапии (препара НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ ты, катетерная абляция, электрости муляция или хирургическое вмеша- ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ тельство) ПУТЯХ ПРОВЕДЕНИЯ 2. Пациенты, предпочитающие абля цию медикаментозному лечению Дополнительные пути Кента и Джеймса Показано Пациенты с частыми эпизодами 1. Навязывание ритма предсердия, посто тахикардии, которые нуждаются в янно возрастающего по частоте, или нанесение медикаментозном лечении, относи отдельных стимулов с постоянным укорочением тельно которых есть предположение интервала сцепления при наличии пучка Кента о проаритмическом эффекте препа ратов или о влиянии антиаритмиче- приводит к росту выраженности волны дельта, ских препаратов на синусный узел интервал Р—дельта—волна остается стабиль или AV-проведение ным. При этом как для пучка Кента, так и для пучка Джеймса характерен на определенном Не пока- Пациенты с тахикардиями, вагус этапе скачкообразный переход проведения им зано ными пробами, которые легко кон тролируются, и/или хорошо пере- пульсов лишь по дополнительному предсердно носимой лекарственной терапией, желудочковому соединению.

которые не являются кандидатами на 2. Программированная стимуляция предсердия, немедикаментозное лечение вызывая пароксизм тахикардии, не выявляет отли Таблица 5. Рекомендации для проведения ЭФИ у пациентов с удлиненным интервалом Q–T Показа Клинические группы пациентов ния Показано 1. Оценка проаритмического влияния препарата у пациентов, стойкая желудочковая тахикар дия или остановка сердца у которых возникли на фоне приема этого препарата 2. Пациенты, у которых изменения интервала Q–T или конфигурация волны TU не могут быть истолкованы однозначно в связи с потерей сознания или наличием симптоматических арит мий, действие катехоламинов у данных пациентов может выявить определенные изменения интервала Q–T 1. Пациенты с врожденным удлинением интервала Q–T, который выявляется клинически, с Не пока зано симптоматическими аритмиями или без них 2. Пациенты с приобретенным синдромом удлиненного интервала Q–T, у которых симптомы четко связаны с определенной причиной или механизмом формирования угрожающей жизни аритмии ГЛАВА 314 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ Дополнительный путь Махайма чительных особенностей, присущих AV-узловой тахикардии, то есть внезапного удлинения интер 1. Потенциал Н на гисограмме по времени воз вала А–Н или появления периодики Венкебаха.

никновения совпадает с деформированным желу 3. Программированная стимуляция желудочка дочковым комплексом в отведении электрограм не сопровождается увеличением времени ретро мы от желудочка и предшествует ему, тогда как ре градного проведения возбуждения на предсердие, гистрируемый комплекс QRS нормальной формы.

которое отражает его распространение по допол 2. Частая стимуляция предсердия приводит к нительному предсердно-желудочковому соедине ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ удлинению интервала P–Q и укорочению интервала МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ нию, а не по AV-узлу. H–V или даже к его слиянию с желудочковым ком 4. Выявляет нарушение последовательности ре- плексом, что сочетается с возникновением его абер троградного распространения волны возбуждения рации по типу блокады одной из ножек пучка Гиса.

на предсердие. Это проявляется тем, что потенци- 3. Аберрантный желудочковый комплекс ал левого предсердия регистрируется раньше, чем СЕКЦИЯ нормализуется после введения атропина или на правого. фоне стимуляции пучка Гиса.

5. Дополнительным признаком является реги страция нижнепредсердного потенциала на гисо- ЭФИ у пациентов с WPW-синдромом грамме после желудочкового комплекса в отличие от Рекомендации по проведению ЭФИ у паци узловой тахикардии, при которой этот потенциал по ентов с WPW-синдромом приведены в табл. 5.7.

времени возникновения совпадает с желудочковым.

Таблица 5.7 ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧ Рекомендации по проведению ЭФИ КОВЫМИ ЭКСТРАСИСТОЛАМИ, у пациентов с WPW-синдромом ПАРНЫМИ ЭКСТРАСИСТОЛАМИ Показа Клинические группы пациентов И НЕСТОЙКОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ния ТАХИКАРДИЕЙ Абсолют- 1. Пациенты, которым показана кате но пока- терная или хирургическая абляция до Таблица 5. зано полнительных путей Рекомендации по проведению ЭФИ 2. Пациенты с предвозбуждением же у пациентов с желудочковыми лудочков, которые выжили после оста новки кровообращения или перенесли экстрасистолами, парными экстрасистолами необъяснимую потерю сознания и нестойкой желудочковой тахикардией 3. Пациенты, имеющие клиническую По симптоматику, у которых определение каза- Клинические группы пациентов механизма развития аритмии или зна ния ние электрофизиологических свойств дополнительных путей и нормальной По- 1. Пациенты с дополнительными факторами проводящей системы должно помочь каза- риска относительно возникновения аритмий:

в выборе оптимальной терапии но низкая ФВ ЛЖ, наличие поздних потенциалов Показано 1. Пациенты без клинических симпто- на сигнал-усиленной ЭКГ, нестойкая желудоч мов с семейным анамнезом внезапной ковая тахикардия при амбулаторном монито сердечной смерти или с предвозбужде- рировании ЭКГ. Пациентам, у которых ЭФИ нием желудочков, но без спонтанных будет использовано для дальнейшего уточне аритмий, чья работа связана с повышен- ния факторов риска и подбора терапии при ным риском и у которых знание электро- индуцированной желудочковой тахикардии физиологических характеристик допол- 2. Пациенты с яркой клинической симп нительных путей или индуцированной томатикой, вызванной единичными, парны тахикардии может способствовать фор- ми мономорфными желудочковыми экстра мированию рекомендаций по дальней- систолами, нестойкой желудочковой тахи шему образу жизни или терапии кардией по данным амбулаторного монито 2. Пациенты с предвозбуждением же- рирования ЭКГ, у которых рассматривается лудочков, которые подвергаются кар- возможность катетерной абляции диохирургическому вмешательству по Не Пациенты с единичными парными желудоч другим причинам пока- ковыми экстрасистолами или нестойкой же Не пока- Пациенты с предвозбуждением желу- зано лудочковой тахикардией при отсутствии сим зано дочков, не имеющие симптомов, за ис- птомов или неяркой их выраженности, без дру ключением описанных выше гих факторов риска развития стойких аритмий РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ ГЛАВА 5 ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ 3. Частая и программированная стимуляция ТАХИКАРДИИ ПЖ в большинстве случаев приводит к возник новению желудочковой тахикардии. Конфигура 1. Наличие предсердно-желудочковой диссо ция комплексов при этом аналогична тем, кото циации, которая регистрируется на электрограм рые возникают во время спонтанно возникшего ме пучка Гиса. Этот критерий является очень важ приступа.

ным, но не абсолютным, так как выявляется, хотя 4. Программированная стимуляция желудоч и очень редко, при наджелудочковых тахикардиях ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ков в большинстве случаев приводит к прекра с аберрантной желудочковой проводимостью.

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ щению тахикардии. Желудочковая тахикардия с 2. Отсутствие потенциала Н перед желудоч частотой ритма 175 уд./мин прекращается от ковыми комплексами или значительное укоро чение интервала Н–V на гисограмме. дельными электростимулами или с помощью на ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕОБЪЯСНИМОЙ ПОТЕРЕЙ СОЗНАНИЯ СЕКЦИЯ Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с необъяснимой потерей сознания Показания Клинические группы пациентов Абсолютно Пациенты с возможным структурным поражением сердца и потерей сознания, причина показано которой остается неясной после тщательного обследования Показано Пациенты с повторной потерей сознания неясной природы, не имеющие структурнoгo по ражения сердца, с отрицательным результатом тилт-теста (пассивной ортопробы), орто пробы, которая проводится на столе с изменяющимся углом наклона Не показано Пациенты с известной причиной потери сознания, у которых ЭФИ не повлияет на проводимое лечение ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ, ВЫЖИВШИХ ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов, выживших после остановки сердца Показания Клинические группы пациентов Абсолютно 1. Пациенты, которые выжили после остановки сердца, без признаков ИМ с патологическим зубцом Q показано 2. Пациенты, пережившие остановку сердца, которая развилась более чем через 48 ч после острой фазы ИМ при отсутствии повторных ишемических событий Показано 1. Пациенты, которые пережили внезапную остановку сердца, вызванную брадиартмией 2. Пациенты, пережившие остановку сердца, которая развилась в связи с приобретенной аномалией реполяризации или каналопатиями (синдром удлиненного Q–T, синдром Бругада и др.) с неодно значными результатами неинвазивного обследования Не показано 1. Пациенты, пережившие остановку кровообращения, которая развилась в острую фазу ИМ (48 ч) 2. Пациенты, у которых остановка сердца явилась следствием четко установленных специфиче ских причин, таких как возвратная ишемия, выраженный аортальный стеноз или определенный неинвазивными способами врожденный или приобретенный синдром удлиненного Q–T ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕОБЪЯСНИМЫМ СЕРДЦЕБИЕНИЕМ Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с необъяснимым сердцебиением Показания Клинические группы пациентов Абсолютно 1. Пациенты с сердцебиением, у которых зафиксирована медицинским персоналом высокая ча показано стота пульса и у которых регистрация ЭКГ не позволяет установить причину сердцебиения 2. Пациенты с сердцебиением, которое предшествовало синкопальному эпизоду Показано Пациенты с клинически значительным сердцебиением, возможно, кардиального происхожде ния, у которых симптоматика носит спорадический характер и не может быть зафиксирована документально. Исследование проводится для уточнения механизма аритмии, установления не обходимости проведения терапии или оценки прогноза Не показано Пациенты, у которых подтверждена некардиальная причина сердцебиения (например гипертиреоз) ГЛАВА 316 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ вязывания искусственного желудочкового ритма (желательно без препаратов), в течение которого небольшой частоты. Для ее прекращения при та- индуцируется аритмия, назначается препарат и хикардии 175 уд./мин используют парные сти- повторяется электрическая стимуляция. Пред мулы или частую стимуляцию желудочков. полагается, что вызванное антиаритмическим препаратом снижение возможности повторно индуцировать аритмию свидетельствует об от ЭФИ ПРИ ПОДБОРЕ сутствии рецидивов аритмии. Наоборот, если АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ аритмия остается индуцированной, то досто ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ верность повтора аритмии выше, чем в группе МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЭФИ позволяет серийно оценивать вызван- больных, где удалось достичь ее прекращения ные лекарственными препаратами изменения препаратами. Такой подход используется прежде проводимости и рефрактерности тканей сердца, всего у пациентов со стойкими желудочковыми а также особенности аритмий, включая индуци- тахикардиями и у пациентов, которые выжили СЕКЦИЯ рованность;

при индуцированных аритмиях — после остановки сердца, хотя проведение ЭФИ оценить частоту, морфологию и гемодинамиче- возможно и у пациентов с наджелудочковыми ские последствия. После базового исследования аритмиями (табл. 5.12).

Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ при подборе антиаритмической терапии у разных групп пациентов Показания Клинические группы пациентов Абсолютно 1. Пациенты со стойкой желудочковой тахикардией или остановкой сердца, особенно пере показано несшие ИМ 2. Пациенты с AV-узловой реципрокной тахикардией, AV-реципрокной тахикардией с вовле чением дополнительных путей проведения, у которых планируется продолжительная медика ментозная терапия 3. Пациенты с желудочковой аллоритмией или бигеминией, которым планируется устранение аритмии методом катетерной абляции Показано 1. Пациенты с синопредсердной реципрокной тахикардией, предсердной тахикардией, фи брилляцией или трепетанием предсердий без синдрома предвозбуждения желудочков, у кото рых планируется продолжительная медикаментозная терапия 2. Пациенты с аритмиями, которые не вызываются при контрольном ЭФИ, у которых плани руется назначение медикаментозной терапии Не показано 1. Пациенты с изолированными предсердными или желудочковыми экстрасистолами 2. Пациенты с фибрилляцией желудочков с точно установленной причиной ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ КАНДИДАТАМИ ИЛИ УЖЕ ИМЕЮЩИХ ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов, являющихся кандидатами или уже имеющих имплантированные антиаритмические устройства Показания Клинические группы пациентов Абсолютно 1. Пациенты с тахиаритмиями перед имплантацией и после нее, а также окончательное (перед показано выпиской) программирование имплантированного устройства для подтверждения его способ ности работать в запланированном режиме 2. Пациенты с имплантированным электрическим антитахикардитическим устройством, у которых изменения в состоянии или терапии могут повлиять на эффективность или безопас ность устройства 3. Пациенты с имплантированным кардиостимулятором для лечения брадиаритмии, которым будет установлен кардиовертер-дефибриллятор для проверки взаимодействия этих устройств Показано Пациенты с ранее документированными показаниями к имплантации кардиостимулятора для подбора наиболее соответствующих режимов и мест долгосрочной кардиостимуляции, исходя из влияния последних на симптоматику и гемодинамику Не показано Пациенты, которые не являются кандидатами для имплантации РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ ГЛАВА 5 13. Gallagher J.J., Smith W.M., Kerr C.R. et al. (1982) Esophageal pacing: a diag ЛИТЕРАТУРА nostic and therapeutic tool. Circulation. Vol. 65, 2, 336–341.

1. Бредикис Ю.Ю. (1967) Электрическая стимуляция сердца в клинической 14. Hall R.J.C., Boyle R.M., Webb-Peploe M. et al. (1995) Guidelines for specialist практике. М: Медицина, 200 с. training in cardiology. Council of the British Cardiac Society and the Specialist 2. Бредикис Ю.Ю., Дрогайцев А.Д., Стирбис П.П. (1983) Физиологическая Advisory Committee in Cardiovascular Medicine of the Royal College of Physi электростимуляция сердца: Обзор. Кардиология, 9, 114–118. cians. Br Heart J;

73, 1–24.

3. Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Кофаль Л.А. и др. (1995) Критерии кли- 15. Hindricks G., for the Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS) нической оценки тяжести нарушений ритма сердца. Клин мед и патофизи- investigators of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of ол;

2, 92–93. Cardiology (1993) The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS):

4. Ревишвили А.Ш. (1990) Электрофизиологическая диагностика и хирурги- complications of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias, fur Heart J;

ческое лечение наджелудочковых тахиаритмий. Кардиология, 11, 56–59. 14, 1644–1653.

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 5. Черняк Б.А., Никитина Т.Н., Фукс Р.А. и др. (1983) Клинико-функциональная 16. Horowitz L.N., Josephson M.E. (1990) Intracardiac electriphysiological tidy as МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ характеристика синдрома преждевременной реполяризации желудочков. a method of optimization of drug therapy in chronic V.T. Progr. Cardiovasc. Res.

Тер арх;

4, 57–61. Vol. 2, 381–389.

6. Шевченко Н.М. (1997) Рациональная кардиология, М., Стар'

Ко, 256 с. 17. Josephson M.E., Maloney J.D., Barold S.S. (1995) Guidelines for training in 7. Шубик Ю.В. (1999) Неинвазивное электрофизиологическое исследование adult cardiovascular medicine. Core Cardiology Training Symposium (COCATS) при аномалиях проводящей системы сердца. СПб., ИНКАРТ, 84 с. Task Force 6: training in specialized electrophysiology, cardiac pacing and ar 8 Akhtar M., Achord J.L., Reynolds W.A. (1994) Clinical competence in invasive rhythmia management. J Am Coll Cardiol;

25, 23–26.

cardiac electrophysiological studies. ACP/ACC/AHA Task Force on Clinical СЕКЦИЯ 18. Miller J.M. (1996) Therapy of Wolff-Parkinson-White syndrome and concealed Privileges in Cardiology. J Am Coll Cardiol;

23, 1258–1261. bypass tracts. J Cardiovasc Electrophysiol., Vol. 7, 1, 85–93.

9. Andresen D., Steinbeck G., Habort R. et al. (1990) Programmed ventricular 19. Santini M., Ansalone G., Cacciatore G. et al. (1990) Transesophageal pacing.

stimulation: Prognoctic volue of noninducibility in patients with malignant ven- PACE, Vol. 13, 10, 1298–1323.

tricular tachyarhythmias. Eur. Heart J., Vol. 11, Abstr. Suppl. 3. 20. Snezhitsky V.A., Baranovsky P.A., Roman T.S. et al. (1994) Transesophageal 10. Blomstrm-Lundqvist, Scheinman М.М. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the atrial programmed pacing for assessment of atrioventricular conduction func Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias — Executive Sum- tion. RBM, Vol. 16, 3–4, 120–123.

mary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Associa- 21. Zipes D.P., DiMarco J.P., Gillette P.C. et al. (1995) Guidelines for clinical in tion Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology tracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. A report of Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). practice guidelines. J Cardiovasc Electrophysiol., Vol. 6, 8, 652–679.

11. Brembilla-Perrot B., Spatz F., Khaldi E. et al. (1990) Value of esophageal pacing 22. Zipes D.P., DiMarco J.P., Gillette P.C. et al. (1995) Guidelines for clinical intracar in evaluation of supraventricular tachycardia. Am. J. Cardiol.;

65, 322–330. diac electrophysiological and catheter ablation procedures: a report of the Amer 12. Flowers N.C., Abildskov J.A., Armstrong W.F. et al. (1991) ACC policy state- ican College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice ment: recommended guidelines for training in adult clinical cardiac electro- Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter physiology. Electrophysiology. Electrocardiography Subcommittee, American Ablation Procedures), developed in collaboration with the North American Soci College of Cardiology. J Am Coll Cardiol;

18, 637–640. ety of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol;

26, 555–573.

ГЛАВА 318 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ВНЕЗАПНОЙ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ А.Н. Пархоменко, О.С. Сычев СЕКЦИЯ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ППЖ И БОЛЕЗНИ МИОКАРДА ОСНОВЫ ППЖ И ППП.................................320 НЕИШЕМИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ...................................... МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ ППЖ И ППП... АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ АНАЛИЗ ЭКГ ВР............................................ И ППЖ............................................................. ИМ И ППЖ..................................................... АКШ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЯЗЬ МЕЖДУ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ АРИТМИЙ И ППЖ........................................ МИОКАРДА И ППЖ...................................... ИНФОРМАТИВНОСТЬ ПРЕХОДЯЩАЯ ИШЕМИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ППП.................................... МИОКАРДА И ППЖ...................................... ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ ЭКГ ВР И СИНКОПАЛЬНЫЕ НА ПОЯВЛЕНИЕ ППП.................................. СОСТОЯНИЯ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ..................................................324 ЛИТЕРАТУРА................................................. Одной из актуальных проблем современной приступов». В абсолютном большинстве случаев кардиологии остается своевременный прогноз механизмом возникновения внезапной сердеч электрической нестабильности миокарда, кото- ной смерти является развитие желудочковых рый является ключевым при прогнозировании тахиаритмий. Проблема внезапной сердечной развития потенциально опасных аритмий. Внед- смерти осложняется еще и тем, что летальные рение компьютерных технологий, современных аритмии могут возникать при отсутствии острой методов цифровой обработки ЭКГ-сигнала обу- ишемии и выраженных функциональных и ана словило разработку и все более широкое исполь- томических изменений, хотя часто сочетаются зование в повседневной клинической практике с ними. Выделение предикторов электрической компьютерных ЭКГ-систем. нестабильности миокарда, разработка способов Современное развитие компьютерных тех- выявления групп больных с высоким риском нологий дало возможность проводить анализ аритмических событий — основные пути сниже ЭКГ-сигнала на качественно более высоком ния частоты внезапной сердечной смерти. Значи уровне, что открыло новые возможности в диа- тельную роль в решении этой проблемы отводят гностике кардиологической патологии. Особен- методам анализа ЭКГ-сигнала с использованием но актуально это при выявлении электрической электронно-вычислительной техники.

нестабильности миокарда, диагностике угрожа- В последние годы все большее развитие по ющих для жизни нарушений ритма и риска вне- лучает ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) — запной сердечной смерти. Данные проспектив- метод исследования, который позволяет с по ных исследований показали, что за последние мощью компьютерной обработки ЭКГ-сигнала два десятилетия общая частота внезапной сер- регистрировать низкоамплитудные высокоча дечной смерти, несмотря на применение новых стотные сигналы, невидимые на обычной ЭКГ.

методов диагностики и профилактики, суще- Широкое применение нашло выявление так ственно не изменилась и составляет приблизи- называемых поздних потенциалов желудоч тельно 20–25% всех случаев «острых сердечных ков (ППЖ) и поздних потенциалов предсердий ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ... _ (ППП) с помощью специальной методики запи- аритмии, предсердной тахикардии. В большин си ЭКГ. Эта методика предусматривает фильтра- стве проведенных исследований выявлено, что цию сигнала, усиление его в десятки тысяч раз и действительно у больных с пароксизмальной выделение из него полезной информации с по- формой фибрилляции предсердий отмечают низкоамплитудные сигналы в конце зубца Р, так мощью метода усреднения.

Регистрация сигналов с поверхности тела называемые ППП, которые отражают наличие расширяет возможности использования метода замедленной фрагментированной деполяриза ЭКГ ВР в клинической практике. Это обуслов- ции предсердий и являются маркерами физио ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ лено тем, что в настоящее время отсутствуют логического субстрата таких наджелудочковых МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ абсолютно надежные тесты для прогнозирова- тахиаритмий, как фибрилляция предсердий и ния наджелудочковых нарушений ритма, хотя пароксизмальная предсердная тахикардия, раз фибрилляция/трепетание предсердий считаются вивающихся по механизму re-entry.

самыми распространенными формами наруше СЕКЦИЯ ния ритма сердца и отмечаются в 0,4% случаев МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ среди взрослого населения. Их распространен ППЖ И ППП ность повышается с возрастом, у лиц в возрасте Неинвазивная регистрация ППЖ и ППП с старше 60 лет доходит до 2–10% случаев.

поверхности тела связана с рядом трудностей, в частности с тем, что их амплитуда является ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ значительно меньшей, чем амплитуда шумов от ОСНОВЫ ППЖ И ППП разных внешних источников. Даже при прямой Электрофизиологический субстрат ППЖ записи с поверхности тела она очень невысо представляет собой зоны миокарда с низкоам- кая и поэтому на обычной ЭКГ ППЖ и ППП плитудной, фрагментированной, замедленной не регистрируются. Однако их можно зафикси активностью и задержкой желудочковой депо- ровать, используя методику усредненной ЭКГ ляризации, которые получили название «арит- ВР. Эта методика предусматривает усиление могенного субстрата», является анатомической ЭКГ-сигнала по меньшей мере в 20–50 тыс. раз основой для запуска желудочковых тахиаритмий с дальнейшим разделением (фильтрацией) «по по механизму re-entry. лезных» высокочастотных компонентов сигнала В данное время считается, что подавляющее ЭКГ, низкочастотных его составляющих и вне большинство желудочковых тахиаритмий воз- сердечной электрической активности, то есть никает по механизму повторного входа волны шумов. Шумы имеют как минимум три источни возбуждения. Для развития этого феномена не- ка: физиологический шум вследствие активации обходим ряд условий. Главное — это замедление скелетной мускулатуры, электронный шум уси скорости проведения возбуждения в определен- лителей, которые используются при регистра ном участке миокарда. Однако одного лишь за- ции ЭКГ ВР, и фоновый (сетевой) шум. Главная медленного проведения недостаточно для воз- проблема заключается в том, что при усилении никновения аритмии. Необходима также фраг- сигнала вместе с повышением амплитуды «по ментация электрической активности, которая лезных» сигналов отмечают рост уровня шума, возникает в участках, где мышечные волокна поэтому возникает необходимость применения разделены соединительной тканью. Чаще всего методов для его устранения.

такие участки оказываются на границах зон ИМ, Основным способом устранения шума, кроме где островки жизнеспособной ткани чередуются использования экранированного кабеля и бес с очагами фиброза. Итак, зоны неоднородности шумовых входных предусилителей, является ткани приводят к фрагментации электрических применение метода компьютерного усреднения сигналов и замедленному распространению де- сигнала. Этот метод позволяет отделить сигналы поляризации, а регистрация ППЖ свидетель- от шумов путем существенного улучшения соот ствует о наличии этих зон в миокарде. Посколь- ношения сигнал/шум. Поскольку шумы являют ку при записи усредненной ЭКГ эти зоны мио- ся случайными всплесками, то при усреднении карда регистрируются в виде низкоамплитудных не синхронизируются с исследуемым сигналом всплесков активности в конце желудочкового и потому от комплекса до комплекса накладыва комплекса или возникают в начале сегмента SТ, ются хаотически (случайно), что приводит к су они и получили свое название — ППЖ. щественному снижению их амплитуды. В то же В последние годы ученые обратились к про- время «полезный» сигнал, в отличие от шумов, блеме поиска маркеров субстрата мерцательной повторяется с определенным интервалом (то есть 320 _ ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

не хаотически), поэтому при усреднении его ам часовую. В настоящее время наиболее распро плитуда стабилизируется и возрастает, увеличи страненным является метод временного анализа вая таким образом соотношение сигнал/шум. ППЖ и ППП, поскольку наибольшие величины Величина шума взаимосвязана с количеством чувствительности и специфичности, а также усредненных комплексов. Накопление 100 сер- наиболее высокие значения воспроизводимо дечных циклов снижает уровень шума в 10 раз.сти большинство авторов получили, используя Согласно международным рекомендациям ме- именно временной метод анализа усредненной тодика ЭКГ ВР предусматривает регистрацию и ЭКГ. Для регистрации ППЖ и ППП ЭКГ-сигнал ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ анализ от 100 до 400 ЭКГ-комплексов. записывается в трех ортогональных отведениях МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ При регистрации ППЖ необходимым являет- по Франку (Х, Y, Z). После усиления и фильтра ся также устранение низкочастотных компонен-ции комбинируется для получения векторной тов сигнала, которые возникают при дыхательных величины: –XІ+YІ+ZІ, которая называется колебаниях. Для этого применяют специальные «отфильтрованным комплексом QRS». Далее с СЕКЦИЯ двунаправленные четырехполюсные фильтры помощью автоматического алгоритма выводят Баттерворта в диапазонах 25–250 и 40–250 Гц.ся количественные показатели ППЖ и ППП. Во Еще одним условием для усреднения сигнала внимание принимаются следующие параметры:

является идентичность (сходство) исследуемых - продолжительность отфильтрованного комп желудочковых комплексов. При этом важным яв-лекса QRSf QRSd;

ляется отбрасывание преждевременных возбужде- - продолжительность низкоамплитудных ний и весьма зашумленных сигналов. Решают эту (40 мкВ) сигналов в терминальной части (по проблему следующим образом: за эталон прини-следние 40 мс) отфильтрованного желудочково мают первые 8 комплексов после начала усредне го комплекса — LAS40;

ния в случае, если среднее стандартное отклонение - среднеквадратическая амплитуда колебаний сигнала 20 мкВ. Остальные возбуждения сравни в последние 40 мс комплекса QRS (RMS 40).

ваются с эталоном и автоматически откидываются ППЖ при применении фильтра 40–250 Гц электронно-вычислительной машиной, если вели констатируют по таким критериям: QRSf 114 мс, чина погрешности больше, чем двойное стандарт LAS 38 мс, RMS 20 мкВ. Выявление как ми ное отклонение в сравнении с эталоном. нимум двух из трех вышеназванных показателей Особенности проведения импульса по пред-свидетельствует о наличии ППЖ.

сердиям, выражающиеся в продольном направле- При использовании фильтра 25–250 Гц, нии продвижения предсердной активности (а непо данным большинства авторов, критерия трансмуральной, как при активации желудочков), ми ППЖ являются QRSf 120 мс, LAS 38 мс, а также в наложении потенциалов пучка Гиса, со RMS 25 мкВ.

ответствующих по времени изоэлектрическому К временным параметрам отфильтрованного пространству между концом зубца Р и комплек-зубца Р относят следующие показатели:

сом QRS, осложняют выявление замедленной 1. Продолжительность отфильтрованного фракционированной активности предсердий. зубца Р (FiP).

Оборудование, необходимое для регистрации 2. Разница между продолжительностью от и анализа ЭКГ ВР, включает трехканальный элек фильтрованного и неотфильтрованного зубца Р трокардиограф, который должен быть подключен(FiP — Un FiP).

к персональной ЭВМ с помощью аппаратного 3. Продолжительность сигналов 5 мкВ (D5).


блока. Этот блок состоит из полосовых фильтров,Амплитудные параметры ППП — это средне триггерного устройства, масштабных усилителей, квадратичная амплитуда (RMS):

аналого-цифрового преобразователя и плато ин- 1. Всего зубца Р (RMSP).

терфейса для введения сигнала в компьютер. Со- 2. Последних 10–20–30 мс (Last 10–20– ставные части устройства соединяются между со или RMS 10–20–30).

бой оптоволоконной линией связи. Чаще всего используется показатель RMS 20.

Современное программное обеспечение ме АНАЛИЗ ЭКГ ВР тода ЭКГ ВР позволяет устанавливать режимы При исследовании ЭКГ ВР различают вре- усреднения кардиоциклов с синхронизаци менные, амплитудные и частотные параметры ей по зубцам Р, Q, R. При анализе ППП режим сигнала. В связи с этим выделяют три подхо- усреднения с синхронизацией по зубцу Р име да к выявлению зон замедленной деполяриза- ет ряд преимуществ по сравнению с режимом ции: временную, спектральную и спектрально- усреднения и синхронизацией по зубцу R. Не ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ... _ избежно возникающие ошибки и неточности, от начала заболевания, локализации зоны некро за и методов лечения. Данные о выраженности приводящие к ослаблению полезного сигнала в ППЖ в острой фазе ИМ противоречивы. ППЖ конце зубца Р при усреднении с синхронизацией в этот период характеризуются выраженной не по зубцу R, являются результатом, с одной сто стабильностью. По данным разных авторов они роны, изменчивости интервала P–Q от цикла к регистрировались в 20–60% случаев, но у более циклу, с другой — невозможности исключения чем половины пациентов позже отмечали нор из процесса усреднения эктопических предсерд мализацию параметров ЭКГ ВР и исчезновение ных комплексов, которые нередко имеют место у ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ППЖ. Неустойчивый характер ППЖ в острой МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ больных с наджелудочковыми тахиаритмиями.

фазе ИМ свидетельствует о том, что они отобра Характеристики FiP также зависят от полосы жают скорее степень выраженности ишемии, чем пропускания частот применяемого фильтра. При наличие аритмогенного субстрата, необходимого использовании фильтра с диапазоном пропу для возникновения желудочковых тахиаритмий.

скания частот в 20–30 Гц возникают трудности СЕКЦИЯ Чаще всего ППЖ регистрируются в период в определении терминальной части сигнала зуб между 6–30-м днем заболевания. В дальнейшем ца Р из-за их перекрытия сигналами зубца R. В то частота выявления ППЖ медленно снижается.

же время при применении фильтров в 60–80 Гц Так, по данным Й. Киспаг и соавторов, среди сигналы FiP приближаются к сигналам стан больных с ИМ на момент выписки из стациона дартной ЭКГ. Считается, что использование вы ра ППЖ регистрировались у 82%, через 1 год — сокочастотных фильтров в 40 Гц является опти у 61%, а через 5 лет — лишь у 48%. Однако у па мальным в данной методике для идентификации циентов со стойкой желудочковой тахикардией пациентов с пароксизмальной формой фибрил ППЖ не исчезали. По данным ряда авторов ча ляции предсердий. Значительно изменяют по стота выявления ППЖ в последнее время сни казатели ЭКГ ВР по выделению ППП типы при жается, что объясняется более широким исполь меняемых фильтров (двунаправленные, вперед зованием тромболитической терапии и баллон или назаднаправленные). Н. Ozawa и соавторы в ной ангиопластики. Однако регистрация ППЖ своем сообщении заключают, что двунаправлен остается независимым фактором риска развития ные фильтры лучше, чем другие, поскольку от желудочковых тахиаритмий. Это утверждение ражают истинную продолжительность FiP. При получило право на жизнь после того, как была этом получаемое значение временных характе доказана безоговорочная связь между ППЖ ристик FiP меньше, чем при использовании впе и угрозой развития опасных желудочковых нару ред- и назаднаправленных фильтров.

шений ритма. Поэтому сегодня рекомендовано На рис. 6.1 представлен пример наличия при проводить регистрацию ЭКГ ВР с целью выявле знаков ППП при анализе зубца Р.

ния ППЖ всем больным, перенесшим ИМ.

У больных после острого ИМ со стойкой желу дочковой тахикардией, индуцированной во время ЭФИ сердца, ППЖ фиксировались в 80–100% случаев. У пациентов с постинфарктным кардио склерозом наличие ППЖ также коррелирует с возникновением спонтанных желудочковых та хикардий. T.G. Turritto и соавторы считают, что регистрация патологических параметров усред ненной ЭКГ — наиболее точный скрининг-метод для выявления вероятности индукции желудоч ковых тахикардий. Частота возникновения ППЖ зависит от типа тахиаритмий. M. Simson и соав торы показали, что у больных с крупноочаговым Рис. 6.1. Пример наличия признаков ППП при ана- ИМ при стойкой желудочковой тахикардии ППЖ лизе зубца Р регистрировались в 91% случаев, а при фибрилля ции желудочков только в 52%. По данным других ИМ И ППЖ авторов при возникновении фибрилляции желу У здоровых людей ППЖ регистрируют в дочков ППЖ отмечали только в 12–18% случаев.

0–6% случаев. Появление ППЖ у больных c R. Freedman и соавторы заметили, что частота вы острым ИМ зависит от времени, которое прошло явления ППЖ почти в 3 раза выше у пациентов 322 _ ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

со стойкой желудочковой тахикардией, чем при еще до окончания желудочкового комплекса и фибрилляции желудочков. Такие же результаты маскироваться им.

получены при исследовании больных, успешно реанимированных после внезапной остановки СВЯЗЬ МЕЖДУ сердца. Эти результаты свидетельствуют о суще РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ ствовании разных механизмов возникновения же МИОКАРДА И ППЖ лудочковой тахикардии и фибрилляции желудоч В последнее время много внимания отводится ков. Поэтому вопрос прогностического значения ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ППЖ относительно развития опасных для жизни влиянию тромболитической терапии и ангиоплас МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ нарушений ритма окончательно не решен. Безу- тики со стентированием при ИМ на желудочко словно, что высокая прогностическая значимость вые тахиаритмии и выявлению ППЖ. Данные отсутствия ППЖ позволяет с уверенностью отне- большинства исследований показали, что при сти больных с ИМ без ППЖ к категории низкого тромболитической терапии ППЖ регистрируют СЕКЦИЯ риска развития желудочковой тахикардии и вне- ся в среднем в 2–3 раза реже по сравнению с па запной сердечной смерти. В то же время низкие циентами, у которых эта терапия не проводилась.

величины положительной прогностической зна- При этом ППЖ чаще отмечали при сохраненной чимости (10–35%) свидетельствуют о большом коронарной окклюзии (в 37–80%), в то время как количестве псевдоположительных результатов. Не в случаях успешного восстановления коронар у всех больных с нарушениями показателей усред- ной перфузии они фиксировались намного реже ненной ЭКГ развиваются желудочковая тахикар- (16–25%). Таким образом, повторные регистра дия и фибрилляция желудочков, поскольку ППЖ ции ЭКГ ВР могут быть еще одним неинвазивным отображают лишь зоны замедленного проведения маркером успешной реваскуляризации, посколь импульса в миокарде, что является необходимым, ку желудочковые нарушения ритма в первые 24 ч но не всегда достаточным условием для возник- от начала ИМ, согласно современным взглядам, новения тахиаритмии по механизму повторного являются признаком реперфузии и не связаны с входа. Поэтому для повышения прогностической регистрацией ППЖ. Считается, что коронарная значимости выявления электрической нестабиль- окклюзия является независимым фактором по ности сердца, кроме ППЖ, в последние годы ре- явления ППЖ, а успешная реперфузия благопри комендуется исследовать вариабельность ритма ятно влияет на аритмогенный субстрат, маркером сердца, дисперсию Q–T-интервала и индуцируе- которого являются ППЖ.

мость желудочковой тахикардии/фибрилляции ПРЕХОДЯЩАЯ ИШЕМИЯ желудочков при проведении программированной МИОКАРДА И ППЖ стимуляции желудочков.

В ряде исследований проанализирована связь Анализ временных параметров ЭКГ ВР во ППЖ с функцией ЛЖ. Зарегистрировано, что время острой ишемии, вызванной проведени в силу ухудшения функции ЛЖ отмечают рост ем транслюминальной баллонной коронарной частоты ППЖ и их продолжительности. Это ангиопластики, показал снижение амплитуды и свидетельствует о том, что анатомическим суб- увеличение продолжительности высокочастот стратом ППЖ является патологически изменен- ных колебаний (RMS и LAS) при неизменной ный миокард, а ППЖ можно рассматривать как величине продолжительности фильтрованного своеобразный «мостик» между электрофизиоло- желудочкового комплекса (QRSf). При этом пре гическими нарушениями возбудимости и прово- ходящая ишемия послужила причиной появле димости и механическими расстройствами. ния ППЖ у 48% больных. В то же время провока Частота регистрации ППЖ зависит также ция ишемии миокарда с помощью дозированных от локализации ИМ. При нижней локализации физических нагрузок при осуществлении ВЭМ и ППЖ регистрируются достоверно чаще. Это тредмилергометрии, инфузии дипиридамола или связано с неравномерностью прохождения воз- добутамина не вызвали появления ППЖ как у буждения в миокарде: нижнебазальные участки больных со стенокардией, так и у пациентов по выходят из электрического возбуждения послед- сле перенесенного ИМ.


ними, что облегчает регистрацию ППЖ, если Таким образом, вопрос о том, имеет ли про они возникают в этих участках. Межжелудочко- гностическое значение персистирование ППЖ вая перегородка и передняя стенка активируют- вследствие переходной ишемии миокарда отно ся раньше, поэтому ППЖ при наличии аритмо- сительно возникновения желудочковой тахикар генного субстрата в этих зонах могут появляться дии, на сегодня остается открытым.

ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ... _ ЭКГ ВР И СИНКОПАЛЬНЫЕ зал, что ЭКГ ВР может быть полезной в выделе нии группы риска возникновения желудочковых СОСТОЯНИЯ НЕИЗВЕСТНОЙ тахиаритмий среди больных с кардиомиопатия ЭТИОЛОГИИ ми. D. Roll и соавторы выявили, что у больных Пациентов с синкопальными состояниями с ДКМП 83% пациентов с желудочковой тахи неизвестной этиологии часто направляют для кардией имели ППЖ, в то время как среди лиц проведения ЭФИ с целью индуцирования стой без нарушений ритма сердца ППЖ регистриро ких желудочковых тахикардий и таким образом вались лишь в 14% случаев. По данным других ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ для подтверждения аритмогенного генеза син авторов частота выявления ППЖ при ДКМП МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ копальных состояний. Выделение неинвазив колеблется от 30 до 45%.

ных методов диагностики угрожающих жизни D. Manchini и соавторы отметили, что вы аритмий как непосредственной причины синко живаемость больных с кардиомиопатиями на пальных состояний является чрезвычайно важ протяжении года при отсутствии ППЖ была на ным. Большие перспективы в этом контексте СЕКЦИЯ уровне 95%, в то время как при их наличии со принадлежат ППЖ как неинвазивным маркерам ставляла только 39%.

электрической нестабильности миокарда. В ис Регистрация ППЖ при ДКМП свидетель следовании D. Kuchar и соавторов (150 больных ствует о возможности индукции желудочковой с синкопальными состояниями) ППЖ были вы тахикардии при проведении ЭФИ сердца. Это явлены у 16 из 22 пациентов с желудочковыми подтверждается тесной корреляционной связью тахикардиями (чувствительность — 73%, специ между регистрацией ППЖ и желудочковой та фичность — 89%). В других исследованиях также хикардией, индуцированными при проведении подтверждалось, что наличие ППЖ у больных программированной стимуляции сердца.

с синкопальными состояниями совпадает со Выявление ППЖ коррелирует с данны стойкой желудочковой тахикардией или ее ин ми биопсии у больных с ДКМП: они присут дукцией при проведении ЭФИ (положительная ствуют в случаях выраженных дегенеративно прогностическая точность колебалась в преде дистрофических изменений в миокарде, кото лах 40–83%, а отрицательная прогностическая рые сопровождаются значительной дилатацией точность во всех исследованиях составляла бо желудочков.

лее чем 90%). Базируясь на этих данных, можно У пациентов с признаками ГКМП достоверно утверждать, что ЭКГ ВР имеет высокую ценность чаще отмечали патологическое значение одной при обследовании больных с синкопальными состояниями, причиной которых являются же- из характеристик ЭКГ ВР — продолжительности лудочковые тахиаритмии. Особое клиническое низкоамплитудной, фрагментированной актив значение ППЖ представляет их высокая отри- ности, но прогностическое значение этого фено цательная прогностическая точность. Нормаль- мена окончательно не выяснено.

Частота фиксирования ППЖ при ГКМП со ные значения параметров ЭКГ ВР у пациентов ставляла по данным разных авторов 10–20%.

с синкопальными состояниями и низкой угро зой возникновения желудочковой тахикардии, Прогностическая ценность ППЖ относительно по данным других методов диагностики (выявле- выявления электрической нестабильности серд ние желудочковой экстрасистолии высоких гра- ца была относительно высокой у больных с желу даций, удлиненного Q–T-интервала, дисфунк- дочковой тахикардией (чувствительность — 75%, ции ЛЖ), свидетельствуют о низкой вероятности специфичность — 62%) и намного ниже у паци аритмогенного генеза синкопальных состояний. ентов с фибрилляцией желудочков (чувствитель Но при выявлении ППЖ угроза развития нару- ность — 47%, специфичность — 23%).

Итак, наличие ППЖ при ГКМП не является шений ритма сердца не всегда высокая.

надежным предиктором желудочкових тахиарит мий и риска внезапной сердечной смерти.

ППЖ И БОЛЕЗНИ МИОКАРДА Ряд авторов выявили появление ППЖ у боль НЕИШЕМИЧЕСКОГО ных с гипертонической болезнью (частота ППЖ ПРОИСХОЖДЕНИЯ составляла от 2 до 27% случаев). При этом уста Клиническое значение ППЖ наиболее глубо- новлено, что ППЖ отмечают у 5% больных без ко исследовано при ИБС. Намного меньше вни- ГЛЖ, у 13% — при наличии концентрической мания отводилось изучению параметров усред- гипертрофии и у 48% — с асимметрической ги ненной ЭКГ при других сердечно-сосудистых пертрофией. Корреляция между ППЖ и желу заболеваниях. Однако ряд исследований пока- дочковой тахикардией выявлена лишь у больных 324 _ ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

при концентрической ГЛЖ. Это свидетельствует частоты их регистрации. R. Freedman и соавто о том, что у лиц с АГ ППЖ в большей мере явля- ры показали, что применение антиаритмических ются предикторами выраженности гипертрофии, средств IА и особенно IС групп приводило к зна чем желудочковых нарушений ритма сердца. чительному увеличению продолжительности Тесная корреляция между ППЖ и гипертрофией низкоамплитудных сигналов в конечной части миокарда объясняется ростом массы миокарда, желудочкового комплекса, связанного с удли принимающей участие в деполяризации, а также нением цикла индуцированной желудочковой увеличением участков фиброзной ткани, возни- тахикардии. При лечении флекаинидом частота ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ кающей при наличии у пациента АГ и вызываю- выявления ППЖ повышалась от 43 до 62%, при МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ щей задержку активации миокарда. терапии пропафеноном — от 29 до 48%, тогда как Среди больных с нарушениями желудочково- при лечении мексилетином не изменялись пара го ритма без клинических проявлений заболева- метры усредненной ЭКГ.

ний сердца (пациенты с так называемыми идио- Амиодарон и соталол мало влияют на показа СЕКЦИЯ патическими желудочковыми тахикардиями) тели ЭКГ ВР. По данным C. Hofman и соавторов ППЖ отмечали в 18–20% случаев. Регистрация у пациентов с наличием желудочковых экстра ППЖ коррелировала с патологическими резуль- систол высоких градаций изменения параметров татами биопсии миокарда (чрезмерное развитие усредненной ЭКГ, вызванные действием амио фиброза). При этом констатировано, что ППЖ дарона, не коррелировали с эффективностью не являются достаточно чувствительным марке- лечения. В других исследованиях показано, что ром для прогнозирования изменений при биоп- у больных с индукцией желудочковой тахикар сии миокарда (63%) и индуцированности желу- дии во время ЭФИ применение амиодарона вы дочковой тахикардии во время ЭФИ (37%), не- зывает появление ППЖ.

смотря на то что имеют высокую специфичность Итак, изменения ЭКГ ВР на фоне антиаритми (84 и 100% соответственно). ческой терапии не были связаны с ее эффективно В отдельных работах изучались ППЖ у боль- стью, появлялись независимо от природы основ ных с врожденными пороками сердца (особенно ного заболевания и клинико-анамнестических при пороках Фалло), гемодинамически значи- данных и не позволяли прогнозировать результа ты лечения.

мым пролапсом митрального клапана, миокар дитом, аритмогенной дисплазией ПЖ. Однако в эти исследования было включено небольшое ко- АКШ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ личество больных, что является недостаточным АРИТМИЙ И ППЖ для решения вопроса о прогностическом значе По данным ряда исследований после опера нии ППЖ при этих заболеваниях.

ции АКШ исчезновение ППЖ отмечали при близительно у 40–50% больных. ППЖ после АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ АКШ регистрировали у пациентов с низкой ФВ ПРЕПАРАТЫ И ППЖ и частой желудочковой экстрасистолией, однако Согласно результатам большинства исследо- при проспективном наблюдении на протяжении ваний изменения параметров ЭКГ ВР, которые 3 лет случаи внезапной смерти не фиксирова отмечают под влиянием разных антиаритмиче- лись, поэтому прогностическое значение ППЖ ских средств, не имеют существенного значения у этого контингента больных остается неясным.

в прогнозировании эффективности лечения. Хирургическая деструкция аритмогенных зон Только в некоторых работах у небольшого коли- приводит к исчезновению ППЖ. Кроме того, чества больных показано, что появление ППЖ нормализация параметров усредненной ЭКГ со или увеличение их количественных параметров впадает с устранением возможности повторной на фоне приема антиаритмических препаратов индукции желудочковой тахикардии, то есть совпадало с более легкой индуцированностью усредненная ЭКГ может быть полезной в про желудочковой тахикардии во время программи- гнозировании эффективности хирургического рованной стимуляции желудочков сердца. лечения у пациентов с наличием ППЖ до опе Антиаритмические средства, блокируя ион- рации. По данным N. Marcus и соавторов у 90% ные каналы клеточных мембран сердца, замед- больных с нормальными показателями ЭКГ ВР ляют проведение электрических импульсов и после лечения не удалось запустить любой вид увеличивают рефрактерность (кроме препаратов желудочковой тахикардии во время ЭФИ. С дру IВ группы), что теоретически должно вызывать гой стороны, ряд исследований показали, что у не исчезновение ППЖ, а, наоборот, возрастание 85–100% пациентов, у которых стойкая желудоч ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ.

.. _ Таблица 6. ковая тахикардия оставалась и после хирургиче ского устранения аритмогенного очага, ППЖ Предлагаемые пороговые значения продолжали выявлять в послеоперационный пе- показателей ЭКГ ВР зубца Р для выявления риод. В то же время приблизительно у половины больных с фибрилляцией предсердий больных с сохраненными ППЖ после лечения Чув стойкая желудочковая тахикардия не индуци- Спе Крите- стви ровалась. Причина в том, что регистрация ППЖ Авторы Год цифич рии тель тесно связана с величиной участков замедленной ность ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ность деполяризации миокарда. Об этом свидетель МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ G. Opolski 1990 FiP 104 76 ствует корреляция между низкоамплитудными и соавторы сигналами поверхностной усредненной ЭКГ, с P. Marconi 1991 FiP 130 68 одной стороны, количеством участков замедлен- и соавторы ной активации миокарда и ее продолжительно- M. Fukunami 1991 FiP 120 95 СЕКЦИЯ стью по данным эндокардиального картирова- и соавторы ния — с другой. Персистирование ППЖ являет- J. Stainberg 1993 FiP 135 63 ся доказательством того, что в сердце остаются и соавторы зоны замедленного проведения импульса и угро- А.У. Елеуов 1993 FiP 140 85 за аритмии окончательно не устранена. и соавторы Таким образом, несмотря на ряд нерешен- S. Guidera 1993 FiP 155 80 и соавторы ных вопросов диагностического и прогности Y. Abe 1994 FiP ческого значения ППЖ, широкое использова и соавторы и RMS 20 87 ние методики ЭКГ ВР в клинической практике 3, позволяет выявлять среди пациентов кардио D. Kontoyannis 1995 FiP 120 90 логического профиля лица с высоким риском и соавторы развития опасных для жизни желудочковых P. Staord 1995 FiP 155 81 нарушений ритма и оптимизировать тактику и соавторы их лечения.

N. Gondo 1995 FiP 120 85 и соавторы ИНФОРМАТИВНОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ППП вестно, дисперсия зубца Р является маркером Зарубежные и отечественные авторы устано- гетерогенного импульсного проведения и может вили высокую прогностическую ценность ЭКГ быть использована как ЭКГ-маркер для выявле ВР в оценке риска возникновения пароксизмов ния пациентов с фибрилляцией предсердий, ее фибрилляции предсердий. Доказано, что ППП вычисляют как разницу между максимальной и регистрируют у 63–93% больных с пароксизмами минимальной продолжительностью зубца Р.

По данным G. Villani и соавторов, индекс фибрилляции предсердий.

Предлагаемые в литературе значения пока- дисперсии зубца Р при комбинации с показа зателей ЭКГ ВР зубца Р для использования в телем длительности отфильтрованного сигнала качестве критериев выявления больных с фи- позволяет значительно повысить чувствитель брилляцией предсердий представлены в табл. ность и специфичность метода ЭКГ ВР при идентификации пациентов с высоким риском 6.1.

Таким образом, очевиден широкий разброс развития пароксизмов фибрилляции предсер пороговых величин, предлагаемых для выделе- дий. Были сравнены показатели ЭКГ ВР — FiP, ния ППП. Это связано с техническим несовер- RMS 20 и Р-дисперсии (в отведениях X, Y, Z) шенством метода и отсутствием единых методо- у 40 пациентов с пароксизмальной формой фи брилляции предсердий и контрольной группой.

логических подходов.

Несмотря на то, что метод ЭКГ ВР использу- В 1-й группе по сравнению с контролем были ют для определения таких диагностических по- выше показатели FiP (138 614 мс по сравнению казателей, как ППЖ и ППП, возможности его с 120 612 мс;

р0,0005) и Р-дисперсии (862 мс применения в диагностических целях этим не по сравнению с 161 мс;

р0,0001). Показатели ограничены. Данные, полученные при иссле- RMS 20 не отличались. Установлено, что FiP и довании с помощью ЭКГ ВР изменений дли- Р-дисперсия позволяют идентифицировать па тельности зубца Р и его дисперсии, открывают циентов с высоким риском развития пароксиз новые диагностические возможности. Как из- мов фибрилляции предсердий.

326 _ ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ Однако в литературе практически нет работ, анализирующих зависимость показателей ЭКГ ВР НА ПОЯВЛЕНИЕ ППП Рассматривая вопрос регистрации ППП, сле- от размеров правого предсердия в сочетании с па дует учитывать возможность влияния на них ряда роксизмами фибрилляции предсердий и без них.

G. Turitto и соавторы сопоставили показатели факторов, среди которых необходимо отметить:

ЭКГ ВР и эхоКГ у пациентов с пароксизмальной • перегрузку предсердий объемом и давлением;

формой фибрилляции и трепетания предсердий.

• гипертрофию предсердий и ее степень;

• наличие или отсутствие органических забо- Продолжительность FiP была увеличена как у ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ тех, так и у других (150 и 147 мс) соответствен МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ леваний сердца;

• давность возникновения пароксизмов, их но. Установлена достоверная корреляция меж ду продолжительностью FiP и объемом левого длительность и частоту;

предсердия. Исследователи считают, что с по • наличие синдрома слабости синусного узла.

При этом указанные аспекты недостаточно мощью временного показателя FiP невозможно СЕКЦИЯ изучены и требуется проведение дальнейших ис- определить, имеется ли у пациента фибрилляция следований. Кроме того, очевидно, необходимо или трепетание предсердий. Продолжительность учитывать возможность наложения потенциалов FiP отражает лишь увеличенный объем левого предсердия. Амплитуда и продолжительность пучка Гиса.

Расширению предсердий, в частности левого, потенциалов области замедленного проведе придается большое значение как фактору возник- ния в нижнезадней стенке правого предсердия новения фибрилляции/трепетания предсердий. — потенциального электрофизиологического Действительно, представляется логичным, что чем субстрата развития трепетания предсердий — значительнее размеры предсердий, тем более вы- недостаточно большие для того, чтобы вызвать ражено изменение их ультраструктуры и, следова- удлинение FiP. По совокупности показателей тельно, повышается вероятность появления и уча- увеличенных продолжительности FiP и объема щения пароксизмов тахикардии по механизму re- правого предсердия можно прогнозировать раз entry. Установлена зависимость между вероятно- витие трепетания предсердий. ППП несколько стью сохранения синусового ритма после кардио- чаще выявляют у пациентов с пароксизмальной версии в течение 6 мес и размерами полости левого формой фибрилляции предсердий, чем у паци предсердия — вероятность срыва ритма высокая ентов с предсердной тахикардией, развивающей при 4,5–5,0 см. Также имеет значение соотноше- ся по механизму re-entry.

Kontoyannis и соавторы провели исследова ние размеров полости левого предсердия и размера ние ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением по корня аорты. Предложено понятие «критический порог» увеличения полости левого предсердия, при зубцу Р в трех группах больных: 1-я — здоровые (30 человек);

2-я — с пароксизмальной формой котором аритмии становятся неизбежными.

Н. Ozawa и соавторы исследовали влияние фибрилляции предсердий (38 человек);

3-я — перегрузки левого предсердия на значения по- с пароксизмальной предсердной тахикардией казателей ЭКГ ВР. В исследование включили (29 человек).

ППП были выявлены у 10% в 1-й группе, 10 здоровых лиц (1-я группа), 25 пациентов с па роксизмальной формой фибрилляции предсер- у 84% — во 2-й, у 79% — в 3-й группе. Специ дий (2-я группа), 17 больных без фибрилляции фичность и чувствительность по сравнению предсердий, но с увеличением размеров левого с 1-й группой составили соответственно для предсердия 40 мм (3-я группа). Авторы не наш- 2-й — 90 и 84%, для 3-й — 90 и 79%. Предпола ли какой-либо существенной разницы в продол- гается, что замедленная фрагментированная ак жительности FiP-волны во всех группах. Продол- тивность при пароксизмальной предсердной та жительность FiP как у пациентов с фибрилляцией хикардии недостаточна (по количеству) для того, предсердий, так и у больных с увеличенным раз- чтобы быть зарегистрированной с поверхности мером левого предсердия была более длительной, тела в сравнении с субстратом аритмии при фи чем у здоровых. Значительной разницы между бриляции предсердий.

В 1993 г. G.Villani и соавторы опубликовали этими показателями у пациентов 2-й и 3-й групп не было. Исследователи сделали вывод о том, что результаты работы, целью которой было изуче перегрузка левого предсердия у пациентов без на- ние возможности применения новой диагности рушения ритма сердца также влияет на временные ческой методики анализа усредненного сигна показатели ЭКГ ВР, что необходимо учитывать ла зубца Р, используя чреспищеводную запись при использовании этого метода на практике. сигнала. Эти авторы установили более высокую ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ... _ чувствительность, специфичность и прогно- стенокардию напряжения II–III ФК, 15 больных зирующую ценность данной модификации по с АГ, 7 — с алкогольной миокардиодистрофией ряду показателей. Так, продолжительность FiP в сочетании с пароксизмами фибрилляции пред в группе пациентов с фибрилляцией предсердий сердий, 10 — с идиопатической формой парок была больше (126,6±12,4 мс), чем в контрольной сизмальной фибрилляции предсердий, 16 — с за (96,8±12,5 мс), р0,001, а амплитудные показа- болеваниями, сопровождающимися увеличением тели — ниже. Чувствительность, специфичность правого предсердия (ХОБЛ, первичная легочная и прогнозирующая ценность составили для про- гипертензия, вторичная легочная гипертензия на ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ должительности FiP — 85, 100, 100%;

RMS 20 — фоне митрального стеноза). Контрольную груп МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ 84;

90 и 96% соответственно. пу составили 15 добровольцев.



Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.