авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 18 ] --

Весьма важно определение электрической Больные, включенные в исследование, полу нестабильности предсердий при ГКМП. Разви- чали только базовую патогенетическую терапию тие фибрилляции предсердий у этой категории после купирования пароксизма фибрилляции СЕКЦИЯ больных является неблагоприятным фактором предсердий лекарственными средствами и были и в ряде случаев требует проведения срочных обследованы с учетом периода полувыведения вмешательств. A. Voss и соавторы наблюдали препарата. Все пациенты вне зависимости от но пациентов с ГКМП в течение 10 лет. Проведя зологической формы были разделены на 4 груп многофакторный анализ, исследователи приш- пы: 1-я — с нормальными размерами левого и ли к выводу, что только продолжительность FiP правого предсердий (16), 2-я — с увеличенным (сравнивали показатели размера левого предсер- размером левого предсердия 4,0 см при изме дия, толщины стенки ЛЖ, ФК СН) является не- рении из парастернального доступа (38), 3-я — зависимой величиной, связанной с риском воз- с увеличенным размером правого предсердия, никновения фибрилляции предсердий. измеренного из верхушечной позиции, или Большое практическое значение имеют рабо- предполагаемым увеличением на основании по ты по изучению применения ЭКГ ВР в прогно- вышения давления в ЛА 20 мм рт. ст. (9), 4-я — зировании развития фибрилляции предсердий с увеличенным правым и левым предсердиями у пациентов после хирургических вмешательств (7). Кроме того, все больные с пароксизмами на сердце. Пароксизмальная форма фибрилляции фибрилляции предсердий были разделены на предсердий — наиболее распространенная форма 2 группы: 1-я — с частыми пароксизмами, 2-я — аритмии, возникающая после АКШ, ее выявляют с редкими пароксизмами.

в 10–40% случаев. Несмотря на то что при этой Полученные данные свидетельствуют, что аритмии редко возникают серьезные, опасные минимальную частоту выявляемости ППП отме для жизни осложнения, она может вызвать гемо- чали при идиопатической форме пароксизмаль динамические расстройства, системную тромбо- ной фибрилляции предсердий — 60% и при уве эмболию, удлиняет госпитальный период. Пока- личенном правом предсердии без пароксизмов затель FiP 155 мс позволяет идентифицировать фибрилляции предсердий — 40%, в то время как пациентов, подверженных фибрилляции/трепе- при других нозологических формах она состави танию предсердий в послеоперационный пери- ла 85–100%.

Что касается показателя RMS 20, од после проведения АКШ с чувствительностью то выявляли различия в группе больных с идио 69%, специфичностью 79%, положительной про- патической формой пароксизмальной фибрил гнозирующей ценностью 65% и отрицательной ляции предсердий по сравнению с контролем и прогнозирующей ценностью 82%. другими нозологическими формами. Результаты Ю.А. Истомина и соавторы провели иссле- исследования подтверждают независимость по дование с целью, во-первых, сравнить показа- казателя RMS 20 от вида патологии, за исключе тели ЭКГ ВР у больных с увеличенным правым нием идиопатической формы пароксизмальной и левым предсердием с таковыми контрольной фибрилляции предсердий. Согласно получен группы, во-вторых, оценить частоту регистра- ным данным вид патологии существенно влияет ции ППП у больных при различной патологии на частоту выявляемости ППП. Достоверность с увеличением правого и левого предсердия, отличия показателей FiP и RMS 20 при пато в-третьих, сопоставить временные показатели логии различных видов в сравнении с нормой ЭКГ ВР у больных с частыми и редкими парок- (группа контроля) представлена в табл. 6.2.

сизмами аритмии. Всего обследованы 85 человек Таким образом, у пациентов с увеличенным (70 больных и 15 здоровых). Из них 22 пациента правым отделом сердца в сочетании с пароксиз с ИБС, включая постинфарктный кардиосклероз, мальной фибрилляцией предсердий показатели 328 _ ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

Таблица 6. Показатели ЭКГ ВР при различных видах патологии Группа RMS 20, мкВ р для RMS FiP, мс р для FiP Контроль, n=15 112±2,7 3,0±0,3 – – ИБС с пароксизмами фибрилляции пред- 141±3,0 3,0±0,6 0,0001 0, сердий, n= ИБС без пароксизмов фибрилляции пред- 124±3,8 3,2±0,6 0,003 0, сердий, n= ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ Гипертоническая болезнь с пароксизмами 140±4,2 3,9±0,9 0,0005 0, фибрилляции предсердий, n= Гипертоническая болезнь, n=8 135±4,0 2,3±0,8 0,003 0, Миокардиодистрофия с пароксизмами фи- 124±3,0 3,2±0,6 0,001 0, брилляции предсердий, n= СЕКЦИЯ Идиопатическая форма пароксизмальной 124±3,8 2,4±0,9 0,09 0, фибрилляции предсердий, n= Увеличение правого предсердия без парок- 123±5,0 2,8±1,8 0,09 0, сизмов фибрилляции предсердий, n= Увеличение правого предсердия с пароксиз- 135±5,0 2,4±1,9 0,003 0, мами фибрилляции предсердий, n= ЭКГ ВР достоверно отличались от групп контро- ЛИТЕРАТУРА ля и больных с увеличенным правым предсерди- 1. Буланова Н.А. (1998) Прогностическое значение метода ЭКГ ВР у боль ем без пароксизмов фибрилляции предсердий. ных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Кардиология, 3: 24–32.

Несомненно, наиболее практически ценны 2. Истомина Т.А., Говша Ю.А., Воронин И.М., Иванов Г.Г. (1999) Роль увели ми представляются прогностические исследова- чения левого и правого предсердия в генезе поздних потенциалов пред ния, позволяющие оценить риск возникновения сердий. Кардиология, 7: 31–37.

3. Савельева И.В., Меркулова И.Н., Стражеско И.Д., Швилкин А.В., фибрилляции предсердий или перехода парок- Абугов С.А., Руда М.Я. (1998) Влияние преходящей ишемии миокарда на сизмальной формы фибрилляции предсердий в поздние потенциалы при транслюминальной коронарной ангиопластике.

Кардиология, 11: 32–36.

постоянную форму. Y. Abe и соавторы проводи 4. Abe Y., Fukunami M., Shimonagata T. (1997) Prediction of paroxysmal atrial ли наблюдение 71 пациента с пароксизмальной brillation in patients with congestive heart failure: a prospective study.

формой фибрилляции предсердий. Выявлено, Circulation, 29: 2612–2616.

5. ACC/AHA/ESC (2006) quidelines for the management of patients with atrial что у 10 из них за 22 мес установилась постоянная brillation – executive summary. Eur. Heart J., 27: 1979–2030.

форма фибрилляции предсердий, а у 61 пациента 6. Dibs S.R., Ng J., Arora R., Passman R.S., et al. (2008) Spatiotemporal characterization of atrial activation in persistent human atrial brillation:

за 31 мес изменений не произошло. По мнению multisite electrogram analysis and surface electrocardiographic correlations — авторов, такие критерии ЭКГ ВР, как продолжи- a pilot study. Heart Rhythm. May;

5 (5): 686–693. Epub 2008 Jan 29. PMID тельность FiP 145 мс и RMS 20 3,0 мкВ, по- 7. El-Sherif N., Gomes J., Restivo M. et al. (1998) Late potentials and arrhythmogenesis. Pace, 8: 440–462.

зволяют прогнозировать риск перехода парок- 8. Josephson M., Horowitj L., Farshidi A. (1998) Continuous local electrical сизмальной формы фибрилляции/трепетания activity: A mechanism of recurrtnt ventricular tachycardia. Circulation, 57: 659–665.

предсердий в постоянную форму с чувствитель 9. Kuchar D., Rosenbaum D., Ruskin J. (2001) Late potentials on the signal ностью 75% и специфичностью 93,7%. averaged electrocardiogram after canine myocardial infarction: correlation В настоящее время отсутствуют однозначные with induced ventricular arrythmias during the healing phasae. J. Amer. Coll Cardiology, 75: 1365–1369.

данные о взаимосвязи ППП со степенью выра- 10. Priori S. et al. (2004) Eartly after depolarisations induced in vivo by reperfusion женности гипертрофии предсердий, морфологи- of ischemic myocardiums. A possible mechanism for reperfusion arrhytmias.

ческими изменениями миокарда, их гемодина- Circulation, 81: 1911–1920.

11. Stafford P., Turner I., Vincent R. (1999) Quantitative analysis of signal мической перегрузкой и степенью гипертрофии, averaged P waves in idiopathic paroxysmal atrial brillation. Amer. J.

характером и степенью выраженности наруше- Cardiology, 68: 751–755.

12. Swerdlow C.D., Zhou X., Voroshilovsky O., et al. (2008) High amplitude T-wave ний процесса охвата возбуждением предсердий.

alternans precedes spontaneous ventricular tachycardia or brillation in ICD Нет четкого понимания вклада каждого из пред- electrograms. Heart Rhythm., May, 5 (5): 670–676. Epub 2008 Feb 16.

сердий в появление фрагментированной высо- PMID: 13. Zipes W. (1997) Genesis of cardiac arrhythmias: electrophysiological кочастотной активности конечной части зубца Р. consideration heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Ed.

Данные вопросы требуют изучения и уточнения. E. Braunwald. Philadelphia;

Toronto: Lippincoft: Williams Wilcins, 548–592.

ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ... _ ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ В.Н. Коваленко, С.И. Деяк, Т.В. Гетьман ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ эхоКГ.................330 ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДИК эхоКГ........................................... ОДНОМЕРНАЯ эхоКГ................................... МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ ДВУХМЕРНАЯ эхоКГ..................................... СЕРДЦА........................................................... Основные эхоКГ-доступы Систолическая функция Парастернальный доступ по длинной оси Диастолическая функция Парастернальный доступ по короткой оси СЕКЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ Верхушечный доступ эхоКГ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ Субкостальный доступ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО Супрастернальный доступ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.......................... ДОППЛЕР-эхоКГ............................................342 ЭхоКГ в оценке патологии клапанов сердца Импульсно-волновая допплер-эхоКГ ЭхоКГ при ИБС Постоянно-волновая допплер-эхоКГ Оценка сегментарной сократимости ЛЖ Цветовая допплер-эхоКГ Артериальная гипертензия Тканевой допплер Кардиоэмболические заболевания Энергетическое допплеровское исследование и сосудистые окклюзивные события Цветовой М-режим Аритмии ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКГ......................347 Обмороки Показания к проведению чреспищеводной эхоКГ ЭхоКГ как метод скрининга Осложнения процедуры чреспищеводной эхоКГ НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ Тяжелые РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЙ В М- И В-РЕЖИМАХ У ВЗРОСЛЫХ ЛИЦ.. Легкие Основные плоскости сканирования ЛИТЕРАТУРА................................................. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ эхоКГ одинаковую плотность, структуру и температуру, распространяется прямолинейно.

Ультразвук представляет собой распростра- Пространственная разрешающая способность нение продольно-волновых колебаний в упру- УЗ-диагностического метода определяется мини гой среде с частотой 20 000 колебаний в секун- мальным расстоянием между двумя точечными ду. УЗ-волна — это сочетание последовательных объектами, на котором их еще можно различить сжатий и разрежений, а полный цикл волны на изображении как отдельные точки. УЗ-луч от представляет собой компрессию и одно разреже- ражается от объектов, величина которых не ме ние. Частота УЗ-волны — число полных циклов нее 1/ длины УЗ-волны. Известно, что чем выше за определенный промежуток времени. Едини- частота УЗ-колебаний, тем обычно уже ширина цей частоты УЗ-колебаний принят герц (Гц), луча и меньше его проникающая способность.

составляющий одно колебание в секунду. В ме- Легкие являются значительным препятствием дицинской практике применяют УЗ-колеба- на пути распространения ультразвука, поскольку ния с частотой от 2 до 30 МГц, а соответствен- имеют наименьшую из всех тканей глубину по но в эхоКГ — от 2 до 7,5 МГц. ловинного затухания. Поэтому трансторакальное Скорость распространения ультразвука в сре- эхоКГ (ТТ-эхоКГ)-исследование ограничено об дах с различной плотностью разная;

в мягких тка- ластью, где сердце прилежит к передней грудной нях человека достигает 1540 м/с. В клинических стенке и не прикрыто легкими.

исследованиях ультразвук используют в форме Для получения УЗ-колебаний используют луча, который распространяется в среде различ- датчик со специальными пьезоэлектрическими ной акустической плотности и при прохождении кристаллами, преобразующими электрические через гомогенную среду, то есть среду, имеющую импульсы в УЗ-импульсы и наоборот. При по 330 _ ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ даче электрического импульса пьезокристалл на экране. Данный способ регистрации эхосиг изменяет свою форму и расправляясь генерирует налов называется одномерной эхоКГ. При этом УЗ-волну, а отраженные УЗ-колебания, воспри- по вертикальной оси на экране эхокардиографа нимаемые кристаллом, изменяют его форму и отображается расстояние от структур сердца до вызывают появление на нем электрического по- датчика, а по горизонтальной — шкала времени.

тенциала. Данные процессы позволяют одновре- Датчик при одномерной эхоКГ может посылать менно использовать УЗ-пьезокристаллический импульсы с частотой 1000 сигналов в секунду, датчик как в качестве генератора, так и прием- что обеспечивает высокую временную разреша ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ника УЗ-волн. Электрические сигналы, сгене- ющую способность М-режима исследования.

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ рированные пьезокристаллом датчика под воз- Последующим этапом развития метода эхоКГ действием отраженных УЗ-волн, затем преоб явилось создание приборов для двухмерного изо разуются и визуализируются на экране прибора бражения сердца. При этом сканирование струк в виде эхограмм. Как известно, параллельные СЕКЦИЯ тур производится в двух направлениях — как по волны отражаются лучше и именно поэтому глубине, так и по горизонтали в режиме реально на изображении более четко видны объекты, на ходящиеся в ближней зоне, где выше интенсив- го времени. При проведении двухмерной эхоКГ ность излучения и вероятность распространения сечение исследуемых структур отображается параллельных лучей перпендикулярно к грани- в пределах сектора 60–90° и построено множе ством точек, изменяющих положение на экране цам раздела сред.

Регулировать протяженность ближней и даль- в зависимости от изменения глубины располо ней зоны можно, изменяя частоту излучения и жения исследуемых структур во времени относи радиус УЗ-датчика. На сегодня с помощью кон- тельно УЗ-датчика. Известно, что частота кадров вергирующих и рассеивающих электронных линз при двухмерной эхоКГ-изображения на экране искусственно удлиняют ближнюю зону и умень- эхоКГ-прибора, как правило, от 25 до 60 в секун шают расхождение УЗ-лучей в дальней зоне, что ду, что зависит от глубины сканирования.

позволяет значительно повысить качество полу чаемых УЗ-изображений.

ОДНОМЕРНАЯ эхоКГ В клинике для эхоКГ-исследования исполь Одномерная эхоКГ — самый первый в зуют как механические, так и электронные дат чики. Датчики с электронно-фазовой решеткой, историческом плане метод УЗИ сердца. Глав имеющие от 32 до 128 и более пьезоэлектрических ным отличительным признаком сканирования элементов, встроенных в виде решетки, называют в М-режиме является высокое временное разре электронными. При эхоКГ-исследовании датчик шение и возможность визуализации мельчайших работает в так называемом импульсном режиме, особенностей структур сердца в движении. В на при котором суммарная длительность излучения стоящее время исследование в М-режиме оста УЗ-сигнала составляет 1% общего времени ра- лось весомым дополнением к основной двухмер боты датчика. Большее время датчик восприни- ной эхоКГ.

мает отраженные УЗ-сигналы и преобразует их Суть метода заключается в том, что сканирую в электрические импульсы, на основе которых щий луч, ориентированный на сердце, отражаясь затем строится диагностическое изображение.

от его структур, принимается датчиком и после Зная скорость прохождения ультразвука в тка соответствующей обработки и анализа весь блок нях (1540 м/с), а также время движения ультра полученных данных воспроизводится на экране звука до объекта и обратно к датчику (2•t), рас прибора в виде УЗ-изображения. Таким обра считывают расстояние от датчика до объекта.

Соотношение между расстоянием до объекта зом, на эхограмме в М-режиме вертикальная ось исследования, скоростью распространения уль- на экране эхокардиографа отображает расстоя тразвука в тканях и временем лежит в основе по- ние от структур сердца до датчика, а по горизон строения УЗ-изображения. Отраженные от мел- тальной оси отображается время.

Для получения основных эхоКГ-сечений при кого объекта импульсы регистрируются в виде точки, его положение относительно датчика во одномерной эхоКГ УЗИ проводят в парастер времени отображается линией развертки на экра- нальной позиции датчика с получением изобра не прибора. Неподвижные объекты будут пред- жения вдоль длинной оси ЛЖ. Датчик располага ставлены прямой линией, а изменение глубины ют в третьем или четвертом межреберье на 1–3 см положения вызовет появление волнистой линии слева от парастернальной линии (рис. 7.1).

ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ ПЖ Аo RV МК ЛП ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ЛЖ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ LV 1 2 СЕКЦИЯ Рис. 7.1. Направление УЗ-луча при основных сре зах одномерной эхоКГ. Здесь и далее: Ао — аорта, ЛП — левое предсердие, МК — ми тральный клапан Рис. 7.3. ЭхоКГ-изображение на уровне папилляр ных мышц При направлении УЗ-луча вдоль линии (см. рис. 7.1) получают возможность оценить Ориентируясь на полученное изображение по размеры камер, толщину стенок желудочков, а КДР и КСР ЛЖ, рассчитывают его КДО и КСО, также рассчитать показатели, характеризующие используя формулу Teicholtz:

сократительную способность сердца (рис. 7.2) по 7 • D V = ———————, визуализированной на экране эхоКГ (рис. 7.3).

2,4 + D Сканирующий луч должен перпендикулярно где V — объем ЛЖ, D — переднезадний размер ЛЖ.

пересекать межжелудочковую перегородку и да Современные эхокардиографы имеют воз лее проходить ниже краев митральных створок можность автоматического расчета показателей на уровне папиллярных мышц.

сократительной способности миокарда ЛЖ, сре - ди которых следует выделить ФВ, фракционное - укорочение (ФУ), скорость циркулярного уко рочения волокон миокарда (Vcf). Расчет выше dAo EA указанных показателей производят по форму - лам:

КДО–KCO F D - ФВ = ——————— • 100%;

КДО - КДР – КСР ФУ = ——————— • 100%;

КДР Рис. 7.2. Схема определения размеров камер и тол щины стенок сердца в М-режиме. Здесь и КДР – КСР Vcf = ———————, далее: RV — ПЖ;

LV — ЛЖ;

ПП (RA) — КДР • dt правое предсердие;

ЛП (LA) — левое пред сердие;

МЖП — межжелудочковая перего- где dt — время сокращения задней стенки ЛЖ от родка;

АК — аортальный клапан;

ВТПЖ — начала систолического подъема до вершины.

выносящий тракт ПЖ;

ВТЛЖ — вынося- Использование М-режима как метода опре щий тракт ЛЖ;

dAo — диаметр аорты;

деления размеров полостей и толщины стенок КС — коронарный синус;

ЗС — задняя сердца ограничено из-за затруднения перпенди стенка (желудочка);

ПС — передняя стен ка;

КДР — конечно-диастолический раз- кулярного сканирования относительно стенок мер ЛЖ;

КСР — конечно-систолический сердца.

Для определения размеров сердца наиболее размер ЛЖ;

Е — максимальное раннедиа столическое открытие;

А — максималь- точным методом является секторальное скани ное открытие при систоле предсердий;

рование (рис. 7.4), методика которого описана МСС — митрально-септальная сепарация далее.

332 _ ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ ПЖ МЖП Е А ЛЖ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ Рис. 7.4. Схема измерения камер сердца при двухмер ной эхоКГ Нормальные значения измерений в М-режиме ЗС у взрослых приведены в приложении 7.2.

СЕКЦИЯ Следует учитывать и искажение некоторых показателей производимых измерений при ска нировании в М-режиме у больных с нарушением сегментарной сократимости миокарда ЛЖ.

У этой категории пациентов при расчете ФВ будет учитываться преимущественно сократи тельная способность задней стенки ЛЖ и базаль ных сегментов межжелудочковой перегородки, в связи с чем расчет глобальной сократительной функции у этих больных производится иными методами.

С аналогичной ситуацией исследователи сталкиваются и при расчете ФУ и Vcf. Исходя из этого, показатели ФВ, ФУ и Vcf у больных с сегментарными нарушениями при проведении одномерной эхоКГ не используются.

Рис. 7.5. Одномерное эхоКГ-сканирование на уров В то же время при проведении одномерной не створок митрального клапана эхоКГ можно выделить признаки, по которым Створки митрального клапана в диастолу судят о снижении сократительной способности совершают характерные движения: передняя — миокарда ЛЖ. К таким признакам относят пре М-образное, а задняя — W-образное. В систолу ждевременное открытие аортального клапана, обе створки митрального клапана дают графи когда последний открывается до регистрации ку косовосходящей линии. Следует отметить, комплекса QRS на ЭКГ, увеличение более чем что в норме амплитуда движения задней створ на 20 мм расстояния от точки Е (см. рис. 7.2) до ки митрального клапана всегда меньше, чем межжелудочковой перегородки, а также преж- передней его створки.

девременное закрытие митрального клапана. Продолжая изменять угол наклона и напра Используя результаты измерений в данной вив датчик вдоль линии 3 (см. рис. 7.1), полу позиции сканирующего луча при одномерной чаем изображение стенки ПЖ, межжелудочко эхоКГ, применяя формулу Penn Convention, вой перегородки и, в отличие от предыдущей можно расчитать массу миокарда ЛЖ: позиции, только переднюю створку митраль Масса миокарда ЛЖ (г) = 1,04 • [ (КДР + ного клапана, совершающую М-образное дви МЖП + ТЗС)3 — КДР3] — 13,6, жение, а также стенку левого предсердия.

где КДР — конечно-диастолический размер ЛЖ, Новое изменение угла наклона датчика МЖП — толщина межжелудочковой перегород- вдоль линии 4 (см. рис. 7.1) приводит к визуа ки, ТЗС — толщина задней стенки ЛЖ. лизации выносящего тракта ПЖ, корня аорты При изменении угла наклона датчика и ска- и левого предсердия (рис. 7.6).

нировании сердца вдоль линии 2 (см. рис. 7.1) На полученном изображении передняя и зад на экране четко визуализируются стенки ПЖ, няя стенки аорты представляют собой парал МЖП, передняя и задняя створки митрального лельные волнистые линии. В просвете аорты клапана, а также задняя стенка ЛЖ (рис. 7.5). находятся створки аортального клапана. В нор ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ Парастернальный доступ по длинной оси ме створки аортального клапана в систолу ЛЖ расходятся, а в диастолу смыкаются, образуя УЗ-срез из парастернального доступа по длин в движении замкнутую кривую в виде коробоч- ной оси ЛЖ является основным, с него начинают ки. Используя данное одномерное изображение, эхоКГ-исследование, по нему ориентируют ось определяют диаметр левого предсердия, размер одномерного сканирования.

задней стенки левого предсердия, а также диа- Парастернальный доступ по длинной оси метр восходящего отдела аорты. ЛЖ позволяет выявить патологию корня аорты и аортального клапана, подклапанную обструк ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ цию выхода из ЛЖ, оценить функцию ЛЖ, отме тить движение, амплитуду движения и толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки, определить структурные изменения или наруше ние функции митрального клапана, или его под СЕКЦИЯ держивающих структур, выявить расширение коронарного синуса, оценить левое предсердие и выявить объемное образование в нем, а также провести количественную допплеровскую оцен ку митральной или аортальной недостаточности и определить мышечные дефекты межжелудоч ковой перегородки цветовым (или пульсовым) допплеровским методом, а также измерить вели чину систолического градиента давления между RV RV камерами сердца.

Для корректной визуализации датчик раз Ao мещают перпендикулярно к передней грудной Ao стенке в третьем или четвертом межреберье около левого края грудины. Сканирующий луч направляют по гипотетической линии, соеди LA LA няющей левую подвздошную область и середи ну правой ключицы. Структуры сердца, находя щиеся ближе к датчику, всегда будут визуализи рованы в верхней части экрана. Таким образом, сверху на эхоКГ находятся передняя стенка ПЖ, далее — межжелудочковая перегородка, полость Рис. 7.6. Одномерное эхоКГ-сканирование на уровне ЛЖ с папиллярными мышцами, сухожильными створок аортального клапана хордами и створками митрального клапана, а задняя стенка ЛЖ визуализируется в нижней части эхоКГ. При этом межжелудочковая пере ДВУХМЕРНАЯ эхоКГ городка переходит в переднюю стенку аорты, Двухмерная эхоКГ является основным ме а передняя митральная створка — в заднюю стен тодом УЗ-диагностики в кардиологии. Датчик ку аорты. У корня аорты видно движение двух размещают на передней грудной стенке в межре створок аортального клапана. Правая коронар берных промежутках около левого края грудины ная створка аортального клапана всегда является либо под реберной дугой или в яремной ямке, верхней, а нижняя створка может быть как левой а также в зоне верхушечного толчка.

коронарной, так и некоронарной, что зависит от плоскости сканирования (рис. 7. 7).

ОСНОВНЫЕ эхоКГ-ДОСТУПЫ В норме движение створок аортального кла Определены четыре основные УЗ-доступы пана видно нечетко, поскольку они довольно тонкие. В систолу створки аортального клапа для визуализации сердца:

на видны как две параллельные прилегающие 1) парастернальный (окологрудинный);

к стенкам аорты полоски, которые в диастолу 2) апикальный (верхушечный);

удается увидеть только по центру корня аорты 3) субкостальный (подреберный);

4) супрастернальный (надгрудинный). в месте смыкания. Нормальная визуализация 334 _ ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ створок аортального клапана бывает при их утол- При парастернальном доступе по длинной оси ЛЖ выглядит как равносторонний треуголь щении или у лиц с хорошим эхоокном.

ник, в котором вершина — верхушка сердца, а основание — условная линия, соединяющая базальные части противоположных стенок. Со кращаясь, стенки равномерно утолщаются и равномерно приближаются к центру.

Таким образом, парастернальное изображе ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ние ЛЖ по его длинной оси дает возможность МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ исследователю оценить равномерность сокра щения его стенок, межжелудочковой перегород ки и задней стенки. В то же время при данном УЗ-срезе у большинства пациентов не удается СЕКЦИЯ визуализировать верхушку ЛЖ и оценить ее со кращение.

При этом УЗ-срезе в предсердно-желудочковой борозде визуализируется коронарный синус — образование меньшего, чем нисходящая аорта, диаметра. Коронарный синус собирает венозную кровь от миокарда и несет ее в правое предсердие, а у некоторых пациентов коронарный синус бывает значительно шире, чем в норме, и его можно спу тать с нисходящей аортой. Расширение коронар ного синуса в большинстве случаев происходит из за того, что в него впадает добавочная левая верх няя полая вена, что является аномалией развития венозной системы.

Далее, при повороте плоскости сканирова Рис. 7.7. Длинная ось ЛЖ, парастернальный ния по часовой стрелке и ориентировании ее па доступ раллельно к левому краю грудины нисходящую Створки митрального клапана обычно хо- аорту можно вывести позади структур сердца рошо визуализируются и в диастолу совершают по длинной оси.

Чтобы оценить выносящий тракт ПЖ и опре характерные движения, а митральный клапан от делить движение и состояние створок клапана крывается дважды. При активном поступлении крови из предсердия ЛЖ в диастолу митральные ЛА, а также увидеть проксимальный отдел ЛА и провести измерения допплеровских показателей створки расходятся и свисают в полость ЛЖ. За потока крови через клапан ЛА, необходимо выве тем митральные створки, приближаясь к пред сти клапан ЛА вместе с выносящим трактом ПЖ сердию, частично закрываются после окончания и стволом ЛА. С этой целью из парастернального раннедиастолического наполнения желудочка доступа, получив изображение ЛЖ по длинной кровью, что и называют раннедиастолическим оси, датчик необходимо незначительно повер прикрытием митрального клапана. нуть по часовой стрелке и наклонить под острым В систолу левого предсердия поток крови во углом к грудной клетке, направив линию скани второй раз производит диастолическое открытие рования под левый плечевой сустав (рис. 7.8).

митрального клапана, амплитуда которого мень- Для лучшей визуализации часто помогает поло ше раннедиастолического. В систолу желудоч- жение пациента на левом боку с задержкой ды ков створки митрального клапана закрываются, хания на выдохе.

и после фазы изометрического сокращения от- Данное изображение дает возможность оце крывается аортальный клапан. нить движение створок клапана ЛА, которые дви В норме при визуализации ЛЖ по короткой гаются так же, как створки аортального клапана, оси его стенки образуют мышечное кольцо, все а в систолу полностью прилегают к стенкам ар сегменты которого равномерно утолщаются и терии и перестают визуализироваться. В диасто приближаются к центру кольца в систолу желу- лу они смыкаются, препятствуя обратному току дочка. крови в ПЖ. При допплеровском исследовании ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ Парастернальный доступ по короткой оси в норме часто выявляют слабый обратный ток В режиме реального времени это изображе через клапан ЛА, что не характерно для нормаль ние дает возможность оценить движение ство ного аортального клапана.

рок митрального и трикуспидального клапанов.

В норме в диастолу они расходятся в противо положные стороны, а в систолу двигаются в на.

правлении друг к другу. При этом следует обра тить внимание на равномерность циркулярной ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ сократимости ЛЖ (все его стенки должны со МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ кращаться, приближаясь к центру на одинаковое расстояние, одновременно утолщаясь), движе ние межжелудочковой перегородки;

ПЖ, кото рый на этом срезе имеет серповидную или при СЕКЦИЯ ближенную к треугольной форму, а его стенка сокращается в том же направлении, что и меж желудочковая перегородка.

Для получения изображения сердца из пара Рис. 7.8. Схема выносящего тракта ПЖ, парастер- стернального доступа по короткой оси необхо нальный доступ по длинной оси. ПЖвын. тракт — димо расположить датчик в третьем-четвертом межреберье слева от края грудины под прямым выносящий тракт ПЖ;

КЛА — клапан ЛА углом к передней грудной стенке, затем повора Для визуализации приносящего тракта ПЖ чиваем датчик по часовой стрелке до тех пор, пока необходимо из точки визуализации ЛЖ по длин плоскость сканирования не разместится перпен ной оси направить УЗ-луч в загрудинную область дикулярно к длинной оси сердца. Далее, наклоняя и несколько повернуть датчик по часовой стрел датчик к верхушке сердца, получаем разные срезы ке (рис. 7.9).

по короткой оси. На первом срезе получаем пара стернальное изображение ЛЖ по короткой оси на уровне папиллярных мышц, которые выглядят, как два круглых эхогенных образования, располо женные ближе к стенке ЛЖ (рис. 7.10).

Из полученного изображения поперечно го среза сердца на уровне папиллярных мышц плоскость сканирования следует наклонить к основанию сердца, чтобы получить срез ЛЖ по короткой оси на уровне митрального клапа на (рис. 7.11). Затем, наклоняя плоскость ска нирования к основанию сердца, визуализируем УЗ-плоскость на уровне аортального клапана Рис. 7.9. Приносящий тракт ПЖ (парастерналь- (рис. 7.12а).

В данной плоскости сканирования корень ная позиция, длинная ось). ЗС — задняя аорты и створки аортального клапана находятся створка трикуспидального клапана, ПС — в центре изображения и в норме при закрытом передняя створка трикуспидального кла положении створки образуют характерную фи пана гуру, напоминающую букву Y. Правая коронар При данной плоскости сканирования доста- ная створка расположена сверху. Некоронарная точно хорошо определяется положение и дви- створка прилегает к правому предсердию, а ле жение створок трикуспидального клапана, где вая коронарная створка — к левому предсердию.

передняя створка относительно больше и длин- В систолу створки аортального клапана откры нее, чем задняя или септальная. В норме трикус- ваются, образуя фигуру в виде треугольника пидальный клапан практически повторяет дви- (рис. 7.12б). На этом срезе можно оценить дви жения митрального клапана в диастолу. жение створок клапана ЛА и их состояние. При Не меняя ориентации датчика, часто удается этом выносящий тракт ПЖ расположен спереди вывести и место впадения коронарного синуса от кольца аорты, а начальный отдел ствола ЛА в правое предсердие. виден на коротком протяжении.

336 _ ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СЕКЦИЯ а Рис. 7.10. Парастернальный доступ, срез по корот кой оси на уровне папиллярных мышц б Рис. 7.12. Аортальный клапан (а — закрытие;

б — открытие), парастернальный доступ, Рис. 7.11. Парастернальный доступ, короткая ось короткая ось на уровне митрального клапана Для выявления врожденных аномалий аор- что является одним из диагностических критери тального клапана, например бикуспидального ев открытого артериального протока.

Если максимально наклонить датчик к верхуш аортального клапана, который является наибо ке сердца, можно получить его срез по короткой лее частым врожденным пороком сердца, это се оси, что дает возможность оценить синхронность чение является оптимальным.

Нередко при этой же позиции датчика уда- сокращения всех сегментов ЛЖ, полость которого ется определить устье и основной ствол левой на данном срезе в норме имеет округлую форму.

коронарной артерии, которые видны на ограни- Верхушечный доступ ченном протяжении сканирования. Верхушечный доступ используется прежде При большем наклоне плоскости сканирова- всего для определения равномерности сокраще ния к основанию сердца получаем срез на уровне ния всех стенок сердца, а также движения ми бифуркации ЛА, что дает возможность оценить трального и трикуспидального клапанов.

анатомические особенности сосуда, диаметр ее Кроме структурной оценки клапанов и из ветвей, а также применяется для допплеровского учения сегментарной сократимости миокарда, измерения скорости потока крови и определения при верхушечных изображениях создаются бо его характера. Используя цветовую допплерогра- лее благоприятные условия для допплеровской фию при данной позиции сканирующего луча, оценки кровотока. Именно при таком положе можно выявить в месте бифуркации ЛА турбу- нии датчика потоки крови идут параллельно или лентный ток крови из нисходящей аорты в ЛА, почти параллельно направлению хода УЗ-лучей, ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ что обеспечивает высокую точность измерений. сегменты перегородки — от передней нисхо Поэтому с использованием верхушечного досту- дящей ветви левой коронарной артерии. Соот па проводятся такие допплеровские измерения, ветственно функциональное состояние боковой как определение скоростей кровотока и градиен- стенки ЛЖ зависит от сужения или окклюзии тов давления на клапанах. огибающей ветви.

При апикальном доступе визуализация всех четырех камер сердца достигается размещением датчика на верхушке сердца и наклоном линии ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ сканирования до получения искомого изображе МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ния на экране (рис. 7.13).

Для достижения наилучшей визуализации следует уложить пациента на левый бок, а дат чик установить в область верхушечного толчка СЕКЦИЯ параллельно ребрам и направить его на правую лопатку.

В настоящее время наиболее часто исполь зуется ориентация эхоКГ-изображения таким образом, чтобы верхушка сердца находилась в верхней части экрана.

Для лучшей ориентации в визуализирован ной эхоКГ необходимо учитывать, что перегоро дочная створка трикуспидального клапана при крепляется к стенке сердца немного ближе к вер хушке, чем передняя створка митрального клапа на. В полости ПЖ при корректной визуализации определяется модераторный тяж. В отличие от ЛЖ, в ПЖ более выражена трабекулярная струк тура. Продолжая исследование, опытный опера тор без затруднения может вывести изображение нисходящего отдела аорты по короткой оси ниже левого предсердия.

Необходимо помнить, что оптимальная ви зуализация любой структуры при УЗИ достига ется только в том случае, если эта структура раз Рис. 7.13. Верхушечное четырехкамерное изображение мещена перпендикулярно ходу УЗ-луча, если же Для того чтобы получить верхушечное пяти структура расположена параллельно, то изобра камерное изображение, необходимо после по жение будет менее четким, а при незначительной толщине даже отсутствовать. Именно поэтому лучения апикального четырехкамерного изобра довольно часто из верхушечного доступа при че- жения, наклонив датчик к передней брюшной тырехкамерном изображении центральная часть стенке, сориентировать плоскость эхоКГ-среза межпредсердной перегородки часто кажется от- под правую ключицу (рис. 7.14).

При допплер-эхоКГ верхушечное пятикамерное сутствующей. Таким образом для выявления изображение используется для расчета основных дефекта межпредсердной перегородки необхо димо использовать и другие доступы, и учиты- показателей кровотока в выносящем тракте ЛЖ.

Определив в качестве исходной позиции дат вать, что при верхушечном четырехкамерном изображении наиболее четко визуализируется чика четырехкамерное апикальное изображение, межжелудочковая перегородка в ее нижней ча- легко визуализировать верхушечное двухкамерное сти. Изменение функционального состояния изображение. С этой целью производят ротацию сегмента межжелудочковой перегородки зависит датчика против часовой стрелки на 90° и наклоня от состояния кровоснабжающей коронарной ар- ют латерально (рис. 7.15).

ЛЖ, который находится вверху, отделяют от терии. Так, ухудшение функции базальных сег ментов межжелудочковой перегородки зависит предсердия обе митральные створки. Стенка же от состояния правой или огибающей ветви левой лудочка, находящаяся на экране справа, являет коронарной артерии, а верхушечный и средний ся передней, а слева — заднедиафрагмальной.

338 _ ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ Используя «кинопетлю» в данной эхоКГ-по зиции, также можно определить сегментарную сократимость межжелудочковой перегородки и заднебоковой стенки ЛЖ и исходя из этого косвенно оценить кровоток в огибающей ветви левой коронарной артерии, а также частично и в правой коронарной артерии, которые участву ют в кровоснабжении заднебоковой стенки ЛЖ.

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ Субкостальный доступ Наиболее частой причиной шунтирующих потоков и их акустических эквивалентов явля ются дефекты межпредсердной перегородки.

СЕКЦИЯ По разным статистическим данным, эти пороки составляют 3–21% случаев всех врожденных по роков сердца. Известно, что это наиболее часто развивающийся порок во взрослой популяции.

При субкостальном четырехкамерном изоб ражении (рис. 7.16) положение межпредсерд ной перегородки по отношению к ходу лучей становится приближенным к перпендикулярно му. Поэтому именно из этого доступа достигает ся лучшая визуализация межпредсердной пере городки и проводится диагностика ее дефектов.

Для визуализации всех четырех камер серд ца из субкостального доступа датчик размещают Рис. 7.14. Пятикамерное верхушечное изображение у мечевидного отростка, а плоскость сканиро вания ориентируют вертикально и наклоняют вверх, чтобы угол между датчиком и брюшной стенкой составлял 30–40° (см. рис 7.16). При этом срезе над сердцем определяется и паренхима пе чени. Особенностью данного УЗ-изображения является то, что увидеть верхушку сердца не пред ставляется возможным.

Прямым эхоКГ-признаком дефекта являет ся выпадение участка перегородки, который на изображении в формате серой шкалы представ ляется черным относительно белого.

В практике эхоКГ-исследования наибольшие трудности возникают при диагностике дефекта ве нозного синуса (sinus venosus), особенно высоких дефектов, локализующихся у верхней полой вены.

Как известно, существуют особенности Рис. 7.15. Апикальная позиция, левое двухкамерное УЗ-диагностики дефекта венозного синуса, свя изображение занные с визуализацией межпредсердной пере Поскольку в данной позиции довольно четко городки. Для того чтобы увидеть данный сектор визуализируются стенки ЛЖ, левое двухкамерное межпредсердной перегородки из исходного по изображение из апикального доступа используется ложения датчика (при котором была получена для оценки равномерности сокращения стенок ЛЖ. субкостальная визуализация четырех камер серд Далее, при повороте датчика против часовой ца), необходимо повернуть его по часовой стрел стрелки на 30°, выводим верхушечное изображе- ке с ориентацией плоскости сканирующего луча ние ЛЖ по длинной оси. под правое грудинно-ключичное соединение.

При таком изображении в динамике мож- На полученной эхоКГ хорошо виден переход но корректно оценить работу митрального и межпредсердной перегородки в стенку верхней аортального клапанов. полой вены (рис. 7.17).

ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СЕКЦИЯ Рис. 7.16. Субкостальная позиция длинной оси Рис. 7.18. Субкостальная позиция длинной оси с визуализацией четырех камер сердца с визуализацией четырех камер сердца и восходящей аорты Для получения изображения по короткой оси из субкостального доступа датчик следует повернуть по часовой стрелке на 90°, исходя из позиции визуализации субкостального четырех камерного изображения. В результате выполнен ных манипуляций можно получить ряд графиче ских срезов на разных уровнях сердца по корот кой оси, наиболее информативными из которых являются срезы на уровне папиллярных мышц, митрального клапана (рис. 7.19а) и на уровне основания сердца (рис. 7.19б).

Далее для визуализация изображения нижней Рис. 7.17. Место впадения верхней полой вены в пра- полой вены по ее длинной оси из субкосталь ного доступа датчик ставят в эпигастральную вое предсердие (субкостальная позиция) Следующим этапом обследования пациента ямку, а плоскость сканирования ориентируют является получение изображения как четырех сагиттально по срединной линии, несколько камер сердца, так и восходящей аорты при суб- наклонив вправо. При этом нижняя полая вена костальном доступе (рис. 7.18). Для этого линию визуализируется сзади от печени. На вдохе ниж сканирования датчика из исходной точки накло- няя полая вена частично спадается, а на выдохе, когда возрастает внутригрудное давление, стано няют еще выше.

Следует отметить, что данный эхоКГ-срез вится шире.

Определение изображения брюшного от является наиболее корректным и часто исполь зуемым при обследовании больных с эмфиземой дела аорты по ее длинной оси требует ориента легких, а также у пациентов с ожирением и узки- ции плоскости сканирования сагиттально, при ми межреберными промежутками для исследо- этом датчик располагают в эпигастральной ямке вания аортального клапана. и слегка наклоняют влево. В данной позиции 340 _ ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ видно характерную пульсацию аорты, а спереди Под горизонтальной частью грудной аорты от нее хорошо визуализируется верхняя брыже- визуализируется сечение правой ветви ЛА по ко ечная артерия, которая, отделившись от аорты, роткой оси. При этом можно хорошо вывести сразу поворачивает вниз и идет параллельно отхождение артериальных ветвей от дуги аорты:

к ней. плечеголовного ствола, левых сонной и подклю чичной артерий.

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ Ао СЕКЦИЯ Рис. 7.20. Двухмерное изображение дуги аорты по длинной оси (супрастернальное сечение) В данной позиции наиболее корректно визуа лизируется весь восходящий отдел грудной аор ты, с аортальным клапаном включительно и ча стично ЛЖ, при наклоне плоскости сканирова ния немного вперед и направо. Из этой исходной точки плоскость сканирования поворачивают по часовой стрелке, что дает возможность получить изображение поперечного (по короткой оси) се чения дуги аорты.

На данной эхоКГ горизонтальный отдел дуги аорты имеет вид кольца, а справа от него нахо дится верхняя полая вена. Далее под аортой видна правая ветвь ЛА по длинной оси и еще глубже — Рис. 7.19. Субкостальная позиция, короткая ось, левое предсердие. В некоторых случаях удается срез на уровне: а) митрального клапана;

увидеть место впадения всех четырех легочных б) основания сердца вен в левое предсердие. Установив датчик в пра Если повернуть плоскость сканирования вую надключичную ямку и направив сканирую на 90°, то можно увидеть сечение обоих сосудов щую плоскость вниз, можно визуализировать по короткой оси. На эхоКГ нижняя полая вена верхнюю полую вену на всем ее протяжении.

находится справа от позвоночника и имеет фор Рекомендации по проведению эхоКГ у па му, приближенную к треугольнику, при этом циентов с сердечной патологией в соответствии аорта располагается слева от позвоночника.

с руководством по клиническому применению эхоКГ ACC, AHA и Американского эхокардио Супрастернальный доступ Супрастернальный доступ используют в осно- логического общества (ASE) (Cheitlin M.D., 2003) вном для обследования восходящего отдела груд- представлены в табл. 7.1, 7.3–7.20.

Таким образом, используя разные доступы ной аорты и начальной части ее нисходящего от к сердцу, можно получить многочисленные сре дела.

Размещая датчик в яремной ямке, плоскость зы, которые дают возможность оценить анато сканирования направляют вниз и ориентируют мическое строение сердца, размеры его камер и по ходу дуги аорты (рис. 7.20). стенок, взаимное расположение сосудов.

ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ Таблица 7.1 ДОППЛЕР-эхоКГ Рекомендации по проведению эхоКГ Суть метода основана на эффекте Допплера и при подозрении на заболевание грудного применительно к эхоКГ заключается в том, что отдела аорты отраженный от движущего объекта УЗ-луч меняет свою частоту в зависимости от скорости движения Класс I объекта. Особенность сдвига частоты УЗ-сигнала 1. Расслоение аорты, диагностика, локализация и протяженность зависит от направления движения объекта: если ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 2. Аневризма аорты* объект движется от датчика, то частота отражен МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ 3. Интрамуральная гематома аорты ного от объекта ультразвука будет ниже, чем ча 4. Разрыв аорты стота ультразвука, который был послан датчиком.

5. Дилатация ствола аорты при синдроме Марфана И соответственно если объект движется в направ или других соединительнотканных синдромах* лении к датчику, то частота УЗ-сигнала в отра 6. Дегенеративная или травматическая патология женном луче будет выше, чем исходная.

СЕКЦИЯ аорты с клинической жировой эмболией При этом, анализируя изменения частоты 7. Мониторинг расслоения аорты, особенно при по ультразвука, отраженного от движущегося объек дозрении на возможность осложнений или прогрес сирования та, определяют:

8. Ближайшие родственники пациентов с синдромом • скорость объекта, которая тем больше, чем Марфана или другими заболеваниями соединитель- значительнее частотный сдвиг посланного и от ной ткани, для которых рекомендовано проведение раженного УЗ-сигнала;

ТТ-эхоКГ* • направление движения объекта.

Класс IIa Изменение частоты отраженного ультразвука Мониторинг пациентов с хирургически устранен зависит и от угла между направлением движения ным расслоением аорты* объекта и направлением сканирующего УЗ-луча.

*ТТ-эхоКГ должна быть методом первичного выбора в этих си В то же время частотный сдвиг будет наиболь туациях, а чреспищеводную эхоКГ следует использовать только, шим, когда оба направления совпадают. Если по если исследование неполное или необходима дополнительная сланный УЗ-луч ориентирован перпендикуляр информация. Чреспищеводная эхоКГ — методика, показанная но к направлению движения объекта, изменения при исследовании аорты, особенно в неотложных ситуациях.

частоты отраженного ультразвука не произойдет.

Классификация эффективности и целесообраз Таким образом, для большей точности выпол ности применения определенной процедуры няемых измерений необходимо стремиться на • Класс І — наличие консенсуса экспертов правлять УЗ-луч параллельно линии движения и/или доказательства эффективности, целесо объекта. Естественно, что выполнить это усло образности применения и благоприятного дей вие бывает сложно, а иногда просто невозможно.

ствия процедуры.

По этой причине современные эхокардиографы • Класс II — спорные доказательства и отсут оснащены программой угловой коррекции, ко ствие консенсуса экспертов относительно эф торая автоматически учитывает поправку на угол фективности и целесообразности процедуры: при расчете градиента давления, а также скоро - ІІа — «чаша весов» доказательств/консенсу- сти кровотока.

са экспертов перевешивает в сторону эффектив- Для этой цели и используется уравнение Доп ности и целесообразности процедуры;

плера, которое позволяет корректно определять - ІІb — «чаша весов» доказательств/консенсуса скорость потока крови с учетом поправки на угол экспертов перевешивает в сторону неэффективно- между направлением кровотока и линией излу сти и нецелесообразности применения процедуры. чаемого ультразвука:

• Класс III — наличие консенсуса экспертов 2f0 cos и/или доказательств относительно неэффектив- V = —————, с•f ности и нецелесообразности применения про цедуры, а в отдельных случаях даже ее вред. где V — скорость кровотока, с — скорость рас К сожалению, не всегда удается получить каче- пространения ультразвука в среде (постоянная ственное изображение из разных доступов, опи- величина, равная 1560 м/с), f — сдвиг частоты санных в этом разделе, особенно если сердце при- УЗ-сигнала, f0 — исходная частота излученного крыто легкими, межреберные промежутки узкие, ультразвука, — угол между направлением кро живот с толстым слоем подкожной жировой вотока и направлением излученного ультразвука.


клетчатки, а шея короткая и толстая, то эхоКГ- При определении скорости кровотока в сердце исследование становится затруднительным. и в сосудах в роли движущего объекта выступают 342 _ ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ эритроциты, которые движутся как относительно тра при вычислении скорости, превосходящей УЗ-луча датчика, так и относительно отраженного предел Найквиста. В данном случае визуализиру сигнала. Именно поэтому, как видно из уравне- ется только часть кривой допплеровского спектра ния, коэффициент в числителе равен 2, поскольку с обратной стороны от линии нулевой скорости, сдвиг частоты УЗ-сигнала происходит дважды. а другая часть спектра нивелируется на уровне Таким образом, частотный сдвиг зависит и от скорости, соответствующей пределу Найквиста.

частоты посылаемого сигнала: чем она ниже, тем В связи с этим для корректности проводимых большие скорости могут быть измерены, что за- измерений снижают частоту повторения излу ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ висит от датчика, частоту которого необходимо МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ чаемых импульсов при исследовании потоков выбирать наименьшую. крови в опрашиваемой зоне, находящейся дале В настоящее время существует несколько ко от датчика. Для исключения искажения изме видов допплеровского исследования, а именно: рений на спектральной допплеровской кривой импульсно-волновая допплер-эхоКГ (Pulsed wave при выполнении допплеровского исследования СЕКЦИЯ Doppler), постоянно-волновая допплер-эхоКГ импульсной волной снижается значение макси (Continuous wave Doppler), тканевое доппле мальной скорости кровотока, которую можно ровское исследование (Doppler Tissue Imaging), определить. На экране эхоКГ-график доппле энергетическое допплеровское исследование ровского спектра представлен как развертка ско (Colour Doppler Energy), цветовая допплер-эхоКГ рости во времени. При этом на графике выше (Colour Doppler).

изолинии отображен кровоток, направленный к датчику, а ниже изолинии — от датчика. Таким Импульсно-волновая допплер-эхоКГ Суть метода импульсно-волновой допплер- образом, сам график состоит из совокупности эхоКГ заключается в том, что в датчике исполь- точек, яркость которых прямо пропорциональ зуется толко один пьезокристалл, который служит на количеству движущихся с определенной ско одновременно и для генерации УЗ-волны, и для ростью эритроцитов в данный момент времени.

приема отраженных сигналов. При этом излуче- Изображение графика допплеровского спектра ние идет в виде серии импульсов, очередной излу- скоростей при ламинарном кровотоке характе чается после регистрации отраженных предыду- ризуется малой шириной, обусловленной не щих УЗ-колебаний. Посланные УЗ-импульсы, ча- большим разбросом скоростей, и представляет стично отражаясь от объекта, скорость движения собой относительно узкую линию, состоящую из которого измеряется, меняют частоту колебаний точек с примерно одинаковой яркостью.

и регистрируются датчиком. С учетом известной В отличие от ламинарного типа кровотока, для скорости распространения звуковой волны в сре- турбулентного характерен больший разброс ско де (1540 м/с) аппарат обладает программной воз- ростей и увеличение ширины видимого спектра, можностью избирательного анализа только волн, поскольку возникает в местах ускорения потока отраженных от объектов, находящихся на опреде- крови при сужении просвета сосудов. При этом ленном расстоянии от датчика в так называемом график допплеровского спектра состоит из мно контрольном или пробном объеме. Применяя жества точек разной яркости, находящихся на импульсно-волновую допплер-эхоКГ на большой различном расстоянии от базовой линии скоро глубине, корректно можно определить только сти, и визуализируется на экране в виде широкой кровоток, скорость которого не превышает 2 м/с.

линии с размытыми контурами.

В то же время на меньших глубинах удается про Необходимо отметить, что для корректной водить достаточно точные измерения более ско ориентации УЗ-луча при выполнении доп ростных потоков крови.

Таким образом, преимущество метода плеровского исследования в эхоКГ-аппаратах импульсно-волновой допплер-эхоКГ заключает- предусмотрен звуковой режим, обеспеченный ся в том, что он предоставляет возможность опре- методом трансформации допплеровских частот делять скорость, направление и характер потока в обычные звуковые сигналы. Для оценки ско крови в конкретной зоне установленного объема. рости и характера кровотока через митральный и Существует прямая зависимость между ча- трикуспидальный клапаны методом импульсно стотой повторения УЗ-сигналов и максимальной волновой допплер-эхоКГ датчик ориентируют скоростью потока крови. Максимальная скорость так, чтобы получить верхушечное изображение кровотока, измеряемая данным методом, огра- с размещением контрольного объема на уровне ничена пределом Найквиста. Это связано с воз- створок клапанов с небольшим смещением к никновением искажения допплеровского спек- верхушке от фиброзного кольца (рис. 7.21).

ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ принимают отраженные УЗ-сигналы. Основное преимущество метода состоит в возможности исследования высокоскоростного кровотока по всей глубине исследования на пути скани рующего луча без искажения допплеровского спектра. Однако недостатком данного доппле ровского исследования является невозможность пространственной локализации по глубине ме ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ста кровотока.

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ При постоянно-волновой допплер-эхоКГ ис пользуют два типа датчиков. Применение одного из них дает возможность одновременно визуали зировать двухмерное изображение в режиме ре СЕКЦИЯ ального времени и исследовать кровоток, напра вив УЗ-луч в место диагностического интереса.

Рис. 7.21. Импульсно-волновая допплер-эхоКГ К сожалению, эти датчики из-за довольно боль (митральный кровоток) ших размеров неудобно использовать у пациен Исследование кровотока через митраль тов с узкими межреберными промежутками и за ный клапан при импульсно-волновой допплер труднительно ориентировать УЗ- луч максималь эхоКГ проводят, используя не только четырех-, но параллельно кровотоку. При использовании но и двухкамерные апикальные изображения.

датчика с маленькой поверхностью появляется Разместив контрольный объем на уровне ство возможность достичь хорошего качества доп рок митрального клапана, определяют макси плеровского исследования постоянной волной, мальную скорость трансмитрального кровото но без получения двухмерного изображения, что ка. В норме диастолический митральный кро может создать сложности для исследователя при воток является ламинарным, а спектр кривой ориентации сканирующего луча.

митрального кровотока расположен выше ба Для обеспечения точной направленности зовой линии и имеет две скоростные вершины.

УЗ-луча необходимо запомнить местоположе Первый пик в норме выше и соответствует фазе ние двухмерного датчика перед переключением быстрого наполнения ЛЖ, а второй пик скоро на датчик пальчикового типа. Также важно знать сти меньше первого и является отображением отличительные черты графики потока при раз кровотока при сокращении левого предсер личной патологии. В частности, поток трикуспи дия. Максимальная скорость трансмитрального дальной регургитации, в отличие от митральной, кровотока в норме находится в пределах 0,9– ускоряется при вдохе и имеет более длительное 1,0 м/с. При исследовании кровотока в аорте при время полуснижения давления. При этом следу верхушечной позиции датчика, на нормальном ет не забывать использовать различные доступы.

графике скорости потока крови спектр кривой Исследование кровотока при аортальном стено аортального кровотока находится ниже изоли зе производят как при апикальном, так и при су нии, поскольку кровоток направлен от датчика.

Максимальная скорость отмечается на уровне прастернальном доступе.

Полученная информация предоставляется аортального клапана, ибо это самое узкое место.

в акустическом и графическом виде, при кото Если во время допплеровского исследования пульсовой волной выявлен высокоскоростной ром отображается развертка скорости потока кровоток при митральной регургитации, то кор- во времени.

На рис. 7.22 отображено апикальное изобра ректное определение скорости кровотока стано жение ЛЖ по длинной оси, где направленность вится невозможным из-за предела Найквиста.

В этих случаях для точного определения потоков УЗ-волны в просвет аортального клапана отобра с высокой скоростью используют постоянно- жена в виде сплошной линии. График скоростей кровотока представляет собой кривую с полно волновую допплер-эхоКГ.

стью заполненным просветом под рамкой и ото бражает все скорости, определяемые по ходу УЗ Постоянно-волновая допплер-эхоКГ При допплеровском исследовании по- луча. Максимальная скорость регистрируется по стоянной волной один или несколько пьезо- четкому краю параболы и отображает скорость электрических элементов непрерывно излучают кровотока в отверствии аортального клапана.

УЗ-волны, а другие пьезоэлементы непрерывно При нормальном кровотоке спектр кривой на 344 _ ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ ходится под базовой линией, поскольку поток Таким образом, постоянно-волновую допплер эхоКГ эффективно применяют для определения крови через аортальный клапан направлен от высоких мгновенных скоростей кровотока. Кроме датчика.

того, метод широко используется для определе ния значений интеграла скорость/время, а также 1, максимальной скорости кровотока, вычисления ЛЖ градиента давления и времени снижения градиен ПЖ та давления вдвое. При помощи допплеровского МК t (c) ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ТК АК исследования постоянной волной проводят изме МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ -1, Ао рения градиента давления в ЛА, вычисление пара ПП ЛП метра dp/dt обоих желудочков сердца и измерение динамического градиента давления при обструк v (м/с) ции выносящего тракта ЛЖ.


Рис. 7.22. Измерение аортального потока при СЕКЦИЯ постоянно-волновой допплер-эхоКГ Цветовая допплер-эхоКГ Метод цветовой допплер-эхоКГ дает воз Известно, что чем больше разница давле можность автоматически определять характер ния выше и ниже места сужения, тем больше скорость в области стеноза, и наоборот;

исходя и скорость кровотока одновременно в большом из этого, можно определить градиент давления. количестве точек в пределах заданного сектора, Эта закономерность используется для расчета а информация подается в виде цвета, который градиента давления по скорости кровотока в ме- накладывается на основное двухмерное изобра жение. Каждая точка кодируется определенным сте стенозирования. Данные расчеты производят цветом в зависимости от того, в каком направ по формуле Бернулли:

лении и с какой скоростью в ней происходит Р = 4 • V2, движение эритроцитов. При размещении точек где Р — градиент давления (м/с), V — макси- достаточно плотно и оценке в режиме реального мальная скорость потока (м/с). времени можно получить изображение, воспри Таким образом, определив максимальную нимаемое как движение цветных потоков через скорость и расcчитав максимальный систоличе- сердце и сосуды.

ский градиент давления между желудочком и со- Принцип цветового допплеровского карти ответствующим сосудом, можно оценить тяжесть рования по сути не отличается от импульсно волновой допплер-эхоКГ. Отличие заключается аортального стеноза и стеноза клапана ЛА.

В случае определения тяжести митрального лишь в режиме представления полученной ин стеноза пользуются средним диастолическим формации. При допплеровском исследовании импульсной волной проводится перемещение градиентом давления на митральном клапане.

Данный градиент рассчитывают по средней контрольного объема по двухмерному изобра скорости диастолического кровотока через ми- жению в участках, представляющих интерес для тральное отверстие. Современные эхокардио- определения кровотока, а полученная инфор графы оснащены программами автоматического мация отображается в виде графика скоростей расчета средней скорости диастолического кро- кровотока. Разными оттенками красного и си него цветов обычно отображают направленность вотока и градиента давления. Для этого просто кровотока, а также среднюю скорость и наличие необходимо обвести спектр кривой трансми искажения допплеровского спектра.

трального кровотока.

Направление потока в одном направлении мо Для больных с дефектом межжелудочковой жет подаваться в красно-желтом, а в другом — сине перегородки величина градиента систолическо- голубом цветовом спектре. Учитываются только го давления между ЛЖ и ПЖ имеет большое два основных направления: к датчику и от датчика.

прогностическое значение. При расчете данного Обычно потоки крови, направленные к датчику, градиента систолического давления определяют на эхоКГ представляются красным цветом, а на скорость кровотока через дефект из одной ка- правленные от датчика – синим (рис. 7.23).

меры сердца в другую. С этой целью допплеров- Скорость кровотока дифференцируется по ское исследование постоянной волной проводят яркости цветовой гаммы на полученном изобра при ориентации датчика таким образом, чтобы жении. Чем ярче цвет, тем выше скорость пото УЗ-луч проходил через дефект по возможности ка. Если скорость равна нулю и кровоток отсут максимально параллельно кровотоку. ствует, на экране визуализируется черный цвет.

ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ вого картирования качество двухмерного изоб ражения нередко ухудшается.

При исследовании разных отделов аорты можно визуализировать смену направления по токов по отношению к сканирующему лучу дат чика. По отношению к УЗ-лучу в восходящем отделе аорты поток крови идет во встречном на правлении и отображается оттенками красного ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ цвета. В нисходящем отделе аорты отмечается МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ противоположная направленность кровотока (от сканирующего луча), что соответственно ви зуализируется оттенками синего цвета. Если кро воток будет иметь направление, перпендикуляр СЕКЦИЯ ное УЗ-лучу, то вектор скорости при проециро вании на направление сканирования дает нуле а вое значение. Этот участок отображается в виде полоски черного цвета, разделяющей красный и синий цвет, что указывает на скорость, равную нулю. Таким образом, для корректного восприя тия отображаемой цветовой гаммы необходимо четко представлять направленность потоков от носительно сканирующего УЗ-луча.

Тканевой допплер Суть метода заключается в исследовании дви жения миокарда с помощью модифицированной обработки допплеровского сигнала. Объектом исследования являются движущиеся стенки миокарда, дающие кодированное цветом изобра жение в зависимости от направленности их дви жения аналогично допплеровскому исследова б нию потоков. Движение исследуемых структур Рис. 7.23. Цветовая допплер-эхоКГ, верхушечный сердца от датчика отображается оттенками го доступ: а) диастола;

б) систола лубого цвета, а к датчику — оттенками красного.

Во всех современных эхокардиографах на Изображение миокарда методом допплер-эхоКГ экране приводится цветовая шкала, отображаю- в клинической практике можно использовать для щая соответствие направления и скорости кро- оценки функции миокарда, анализа нарушения вотока тому или иному цветовому спектру. регионарной сократимости миокарда (благода При турбулентных потоках к основным цве- ря возможности одновременной регистрации там — красному и синему — обычно добавляются средней скорости движения всех стенок ЛЖ), оттенки зеленого, что при цветовом картирова- количественной оценки систолического и диа нии проявляется мозаичностью окраски. Такие столического движения миокарда, визуализации оттенки появляются при регистрации регурги- других движущихся тканевых структур сердца.

тации или потоков стенозированных просветов.

Энергетическое допплеровское исследование Как и любой метод, цветовая допплер-эхоКГ Используя оригинальную методику при энер имеет свои недостатки, основными из которых являются относительно низкая временная раз- гетическом допплеровском исследовании, уда решающая способность, а также невозможность ется оценить интенсивность потока благодаря отображения высокоскоростных потоков крови анализу отраженного УЗ-сигнала от движущихся без искажений. Последний недостаток связан эритроцитов. Информация отображается в цвете, с явлением переброса, которое проявляется в том как бы накладываясь на черно-белое двухмерное случае, если определяемая скорость кровотока изображение обследуемого органа, определяя превышает ограничение Найквиста и визуализи- сосудистое русло. Этот способ допплеровского руется на экране через белый цвет. Необходимо исследования активно вошел в клиническую ме отметить, что при использовании режима цвето- дицину и довольно широко применяется в оцен 346 _ ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ ке кровенаполнения органов и степени их пер- торами: 1) акустическая тень протеза сердечного фузии. Диагностические возможности данного клапана;

2) кальциноз клапана;

3) малые разме метода проявились в исследовании сосудистого ры объемных образований. Метод обеспечивает русла при тромбозе глубоких вен голени и ниж- практически абсолютное, равномерное акусти ней полой вены, дифференциации окклюзии ческое окно хорошего качества. Использование внутренней сонной артерии от стеноза со сла- высокочастотных датчиков (5–7 МГц) позволяет бым кровотоком, выявлении хода позвоночных на порядок улучшить пространственную разре артерий, изображении сосудов с выраженной из- шающую способность в аксиальном и латераль ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ вилистостью, контурировании бляшек, сужаю- ном направлениях. Это еще один определяющий МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ щих просвет сосудов, а также транскраниальном фактор получения высококачественного изобра изображении сосудов головного мозга. жения, недоступного при проведении стандарт ной эхоКГ. С помощью данного метода можно Цветовой М-режим исследовать структуры, недоступные при стан СЕКЦИЯ При методике цветового М-режима на экране дартной эхоКГ: верхняя полая вена, ушки пред эхокардиографа визуализируется изображение, сердий, легочные вены, проксимальные части соответствующее стандартному М-режиму с ото- венечных артерий, синусы Вальсальвы, грудная бражением скорости и направления кровото- аорта. Открыты новые возможности в исследо ка, как при цветовой допплер-эхоКГ. Цветовое вании правого сердца. Выявлены уникальные представление потоков крови нашло свое приме- возможности чреспищеводной эхоКГ у пациен нение при оценке диастолического расслабления тов в критическом состоянии, при внутриопе миокарда, а также для определения локализации рационном мониторинге функции желудочка, и продолжительности турбулентных потоков. когда требуется диагностика гиповолемии, сис толической дисфункции желудочка, транзитор ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ эхоКГ ной ишемии, ИМ. Метод высокоэффективен для дифференциальной диагностики объемных Чреспищеводная эхоКГ — эхоКГ- и допплер и условно принимаемых за объемные образова эхоКГ-исследование сердца с помощью эндоско ний сердца: опухолей, тромбов;

предвестников пического зонда со встроенным УЗ-датчиком.

системной тромбоэмболии: спонтанного эхоКГ Пищевод непосредственно прилежит к лево контрастирования полости, нитей фибина;

веге му предсердию, которое размещено кпереди от таций малых размеров, нитей шва протеза кла него, а нисходящая аорта — кзади. В результате пана, ложных хорд желудочка, миксоматозной расстояние от апертуры чреспищеводного датчи дегенерации митрального клапана. Метод чрес ка до структур сердца составляет несколько сан пищеводной эхоКГ сравнивали с другими мето тиметров и менее, в то время как у ТТ-датчика дами, в том числе рассматриваемыми в качестве может достигать многих сантиметров. Это один стандартных, включая стандартную двухмерную из определяющих факторов получения высоко эхоКГ (Коваленко В.Н. и соавт., 2003).

качественного изображения. По данным специ Протокол исследования определяется конкрет альной группы ACC/AHA, более чем в полови ной клинической ситуацией, чреспищеводной не случаев чреспищеводная эхоКГ дает новую эхоКГ всегда предшествует чрезгрудное эхоКГ или дополнительную информацию о структуре исследование.

и функции сердца, уточняет прогноз и тактику лечения. Представляет также немедленные ре ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ зультаты в масштабе реального времени об эф ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ эхоКГ фективности реконструктивных операций, про тезировании клапанов сразу после прекращения 1. Субоптимальная стандартная ТТ-эхоКГ.

искусственного кровообращения. Изображение, 2. Выявление инфарктобусловившей венечной полученное через пищевод, позволяет преодо- артерии.

леть ограничения, типичные для стандартной 3. Оценка эффективности реконструктивных ТТ-эхоКГ, связанные с экстракардиальными операций, протезирования клапанов, транс факторами: 1) респираторные артефакты — плантированного сердца, состоятельность аорто ХОБЛ (в том числе эмфизема), гипервентиля- коронарных маммарно-коронарных шунтов сра ция;

2) ожирение, наличие выраженного слоя зу после выхода из искусственного кровообраще подкожно-жировой клетчатки;

3) выраженный ния. Оценка стентирования венечной артерии.

реберный каркас грудной клетки;

4) развитые 4. Внутриоперационный мониторинг общей молочные железы;

а также с кардиальными фак- и локальной функции желудочка;

диагностика ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ ишемии, ИМ;

дифференциация состояния гипо- 4. Кровотечение из варикозно расширенных волемия/систолическая дисфункция желудочка. вен пищевода или вследствие фрагментации 5. Точная диагностика значимости стеноти- внутрипищеводно расположенной опухоли.

ческих и регургитирующих потоков при пороках 5. Фибрилляция желудочков, другие желудоч сердца. ковые ритмы.

6. Патологические состояния аорты, включая 6. Ларингоспазм.

расслаивающую аневризму, коарктацию.

7. Бронхоспазм.

7. Необходимость проведения дифференци ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 8. Тонические, клонические судороги.

ального диагноза объемных и условно принима МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ 9. Ишемия миокарда.

емых за объемные образований сердца:

7.1. Опухоль.

Легкие 7.2. Тромб.

1. Транзиторная гипо- и гипертензия.

7.3. Вегетация (инфекционный эндокардит).

2. Рвота.

7.4. Абсцесс кольца клапана.

СЕКЦИЯ 3. Суправентрикулярные нарушения ритма.

7.5. Аневризматическое расширение венеч 4. Стенокардия.

ной артерии.

7.6. Аневризма перегородки предсердий, ее 5. Гипоксемия.

липоматоз.

7.7. Миксоматозная дегенерация парусов ми- ОСНОВНЫЕ ПЛОСКОСТИ трального клапана.

СКАНИРОВАНИЯ 7.8. Ложная хорда желудочка.

7.9. Сеть Хиари. Методика чреспищеводной эхоКГ предпо 7.10. Нити шва протеза клапана. лагает план исследования, который разделен на 7.11. Спонтанное эхоКГ-контрастирование три этапа. Базальное, четырехкамерное и транс полости предсердия (предвестник тромбоэмбо-гастральное сканирование возможно на различ лии). ных пунктах локализации конца эндоскопа от 7.12. Нити фибрина (предвестник тромбоэм носительно расстояния от передних зубов паци болии).

ента (рис. 7.24).

7.13. Микропузырьки.

Затем переходят от общего плана исследо 8. Оценка инфекционных осложнений, свя вания к частному, с получением стандартных занных с установленными катетерами и электро результирующих плоскостей сканирования.

дами, включая электрод пейсмекера.

Сканированием по базальной короткой оси по 9. Диагностика септальных дефектов, вклю чая малые коммуникации. лучают по крайней мере четыре стандартных 10. Наличие рецидивирующих ПЖ-ритмов вида: с 1 по 4 (см. рис. 7.24). В четырехкамерном (подозрение на аритмогенную дисплазию ПЖ сечении — три вида: с 5 по 7, что примерно соот сердца). ветствует стандартным ТТ-двухмерным эхоКГ 11. Предполагаемый источник системной видам по длинной оси. При помещении конца тромбоэмболии в предсердиях или ушке пред эндоскопа в фундальную часть желудка (транс сердия, нижней полой вене.

гастральное сканирование по короткой оси) по 12. Выявление парадоксальной воздушной лучают сечение желудочков на уровне средних эмболии у пациентов при нейрохирургиче отделов сосочковых мышц ЛЖ (см. рис. 7.24, ских процедурах, лапараскопии, цервикальной вид 8), где проводится анализ локальной функ ламинэктомии.

ции сегментов стенок желудочка, мониторинг 13. ТЭЛА.

14. Контроль эффективности перикардиоцен его общей функции.

теза, эндомиокардиальной биопсии. Уровень усиления сигнала начально уста 15. Отбор доноров для трансплантации сердца.

навливают до получения артефактов — то есть высоко с целью определения истинных конту ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ров эндокарда.

ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ эхоКГ Наклоняя конец эндоскопа кверху или же слегка извлекая, получают последовательное сканирование структур по базальной короткой Тяжелые оси (см. рис. 7.24, вид 1).

1. Перфорация пищевода.

В результате конец эндоскопа помещается 2. Преходящий паралич голосовых связок.

3. Травма ротовой полости. сразу сзади левого предсердия.

348 _ ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ o ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ o СЕКЦИЯ I o II 8 III 6 Рис. 7.24. Диаграмма перехода от первичных плоскостей сканирования к результирующим: с 1 по 8. Ба зальные сечения по короткой оси: 1 — корень аорты;

2 — венечные артерии;

3 — ушко левого предсердия;

4 — бифуркация ствола ЛА. Четырехкамерные сечения: 5 — тракт оттока ЛЖ;

6 — четырехкамерный вид;

7 — коронарный синус. Чрезгастральные сечения по короткой оси:

8 — вид желудочков в сечении сосочковых мышц. ПСМ — переднелатеральная сосочковая мышца;

ЗСМ — заднемедиальная сосочковая мышца;

Ао — аорта;

АК — клапан аорты;

КС — коронарный синус;

ОЯ — овальная ямка;

НПВ — нижняя полая вена;

ВПВ — верхняя полая вена;

L — левая коронарная заслонка;

R — правая коронарная заслонка;

N — некоронарная заслонка;

ЛКА — левая коронарная (венечная) артерия;

ПКА — правая коронарная (венечная) артерия;

ЛП — левое пред сердие;

УЛП — ушко левого предсердия;

ПП — правое предсердие;

УПП — ушко правого предсер дия;

СЛА — ствол ЛА;

ЛЛА — левая ЛА;

ПЛА — правая ЛА;

ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена;

ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена;

ЛК — легочный клапан;

ПВЛВ — правая верхняя легочная вена;

ПНЛВ —правая нижняя легочная вена. I — базальные короткоосевые плоскости сканиро вания BASAL SHORT AXIS;

II — четырехкамерные плоскости сканирования 4 CHAMBER;

III — чресжелудочковые плоскости сканирования по короткой оси TRANSGASTRIC SHORT AXIS ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ мерной эхоКГ, который состоит в измерении КДР и КСР с последующим вычислением МЕТОДИК эхоКГ объемов ЛЖ:

Сравнительные возможности различный ме КДО–КСО тодик эхоКГ представлены в табл. 7.2 ФВ = ———————• 100%.

КДО ОЦЕНКА ФУНКЦИИ Однако этот метод имеет серьезные недо статки из-за того, что, во-первых, у очень мно ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ гих больных не удается достичь прохождения СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ линии сканирования строго перпендикулярно к межжелудочковой перегородке, что необходи Основным и наиболее часто используемым мо для точности расчетов, во-вторых, формула показателем суммарной сократимости ЛЖ яв Тейхольца для расчета объема ЛЖ верна только ляется ФВ. Наиболее широкое распростране СЕКЦИЯ ние получил метод определения ФВ по одно- тогда, когда его геометрия правильная.

Таблица 7. Сравнительные возможности различный методик эхоКГ# ТТ-эхоКГ Спек- Цветовая Чреспи Показатель тральный допплер- щеводная М-режим 2D-режим допплер эхоКГ эхоКГ Анатомия – патология Размер полостей ++++ ++++ – – ++ Толщина стенок ++++ +++ – – +++ Соотношение полостей + ++++ – – +++ Раннее закрытие митрального клапана ++++ + – – + Масса ЛЖ ++++ ++++ – – – Систолическое движение митрального кла- ++++ +++ – – +++ пана вперед Образования ЛЖ (опухоли, тромбы, веге- + +++ – – ++++ тации) Образования в предсердиях и ПЖ + ++ – – ++++ Анатомическая клапанная патология ++ ++++ – – ++++ Дефекты перегородок + ++++* ++ ++++ ++++ Выпот в перикарде ++ ++++ – – ++ Функция Общая систолическая функция ЛЖ (ФВ) ++ ++++ ++ – +++ Региональные движения стенок + +++ – – ++++ Тяжесть стеноза клапанов + ++ ++++ +++ ++ Тяжесть клапанной регургитации + + +++ +++ +++ Место шунтов слева-направо и справа- – +++* +++ ++++ +++ налево (суммарно) (суммарно) Систолическое давление в ЛЖ и ЛА – – ++++ – – Давление наполнения ЛЖ – – ++ – – УОК и сердечный выброс + ++ +++ – – (сумарно) Диастолическая функция ЛЖ + + +++ – – Выявление ишемии и жизнеспособного – +++ – – – миокарда при помощи физической нагруз ки или фармакологических проб Заболевания аорты – ++ – ++ ++++ Оценка протезированных клапанов + ++ ++++ +++ ++++ + Наименьшая ценность (применимость);

++++ наибольшая ценность;

«–» не применимо;

#если сигнал доп плеровского тока крови субоптимальный, введение эхоконтрастного агента может улучшить качество сигнала;

*с контрастом (внутривенное введение солевой смеси);

2D — двухмерный режим.



Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.