авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 21 ] --

альфа]-фталазин (Яковлева О.А. и соавт., 2000). уровень препарата в сыворотке крови был выше у К его специфическим побочным эффектам от- медленных ацетиляторов, а его ацетилированная носят индуцированный волчаночноподобный концентрация — ниже, у быстрых фенотипов (гидралазиновый) синдром. Медленные ацети- отмечена обратная зависимость. В рандомизи ляторы в большей мере, чем быстрые, подвер- рованном перекрестном исследовании, прове жены развитию этой интоксикации. На модели денном в Детройте, у добровольцев с быстрым бактериальных культур с различной активностью фенотипом NAT-концентрации ацетилирован N-ацетилтрансферазы (NAT) подтвержден до- ного прокаинамида анализировали с помощью зозависимый от ГЗ мутагенез: характер мутации иммунофлюоресцентного метода и жидкостной был связан с G: C к T :A-трансверсии, возросшей хроматографии для оценки его влияния на кине до 54% при индуцировании препаратом, по срав- тику ПАБК: за 5 дней введения ПАБК не влия нению с 25% спонтанных самопроизвольных ла на клиренс, AUC, экскрецию с мочой и объем мутаций при C: A-трансверсиях нуклеотидов. распределения препарата, но ПАБК угнетала его Даже субтоксические дозы ГЗ (0,32–1 мМ) вы- ацетилирование и клиренс в почках, следователь зывают дозозависимую ДНК-фрагментацию и но, их сочетание не может оптимизировать безо стимуляцию репаративного синтеза в культуре пасность применения прокаинамида у пациен гепатоцитов у крыс и доноров;

предварительное тов. На моделях сальмонеллеза с различной экс введение индометацина в целях угнетения син- прессией фермента NAT доказана прямая связь теза простагландинов снижало выраженность биоактивации противоопухолевого антрацикли этих эффектов на 13–50% при неизмененной на обоими ферментами — NAT1 и NAT2: образо активности NAT;

применение препарата в более вание токсического метаболита повышает его ге низких дозах — 0,1–0,3 мМ достоверно (в 2,1– нотоксичность и мутагенез, высоко коррелируя с 2,8 раза) повышало частоту мутаций в культуре активностью NAT2. Учитывая быстрое накопле клеток V79 от 6-тиогуанина, и даже однократная ние токсического активного ацетилированного доза 80 мг/кг массы тела вызывала кластоген- метаболита амонафида у быстрых ацетиляторов, ный эффект в печени у крыс, но не в костном следует снижать дозу препарата до 250 мг у бы мозгу. Более длительный прием (на протяжении стрых и до 375 мг — у медленных ацетиляторов.

14 дней) ГЗ в дозе 46 мг/кг также увеличивал тя- У 13 детей из 20 в возрасте 2–12 мес, которых жесть инициированных канцерогеном диэтил- лечили ко-тримоксазолом в дозе 100 мг/кг/сут нитрозамином нарушений со стороны печени. возникали: сыпь (в 4 случаях), агранулоцитоз с Влияние ГЗ у 25 больных с АГ проявлялось об- анемией (в 5) и поражение печени (в 4), но при 390 ГЛАВА 2 ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

оценке мочевой экскреции ацетилированного что определяет их важное значение для выделе ния лекарственных средств.

изониазида не выявлена зависимость от фено В связи с выявлением генетического полимор типа, возраста, пола детей, однако риск развития физма генов ОАТ активно проводили исследова этих побочных эффектов был значительно выше ния по изучению их влияния на функциональную при мутагенных аллелях гена NAT2.

активность соответствующего транспортера. Так, Таким образом, распространенность геноти в работе, выполненной при участии 120 здоровых пов «медленных» метаболизаторов значитель добровольцев, установлено, что полиморфизм КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ но отличается в различных этнических группах гена ОАТ3 (транспортера органических анионов (табл. 2.2). Именно это лежит в основе хорошо почечных канальцев) отмечают редко (1%). Ген известного феномена различной частоты побоч ОАТР-С (кодирующий полипептид С, транспор ных реакций некоторых лекарственных средств у тирующий органические анионы) имеет всего представителей различных рас, национальностей 17 аллельных вариантов, некоторые из них ши и народностей.

СЕКЦИЯ роко распространены. Причем их распростра Таблица 2.2 ненность зависит от этнической принадлежности индивидуумов. Так, аллель ОАТР-С*5 выявляют Распространенность генотипов у 14% белых американцев и она практически от «медленных» метаболизаторов по отдельным сутствует у японцев. Выявленный полиморфизм ферментам биотрансформации в России гена АОТ3 достоверно не влиял на фармакоки и у русского населения Эстонии нетику правастатина. В то же время носительство метаболизма некоторых аллельных вариантов гена АОТР-С в Ферменты Примеры лекар Популяция значительной степени изменяло фармакокине ственных средств – Часто (этническая тику некоторых лекарственных средств — суб субстратов фермен- та, % группа), n стратов этого транспортера. Так, у гетерозигот тов метаболизма по ОАТР-С*15 отмечали достоверное снижение Блокаторы Русские, Во- 5, печеночного клиренса правастатина и увеличе -адренорецепторов, ронеж (290) ние AUC по сравнению с лицами, не несущими антидепрессанты, Русские, 7, данного аллеля. Но наиболее выраженные из антипсихотические Эстония (218) менения фармакокинетики правастатина вы средства, анксиоли- Русские, CYP 2D явлены у гомозигот по ОАТР-С*15. Эти данные тики Западная позволяют предположить, что пациентам гетеро Сибирь зиготам или гомозиготам по аллелю ОАТР-С* Ненцы, Западная требуется назначение правастатина в более низ Сибирь ких дозах, в которых скорее всего препарат будет Русские, 4,2 эффективен. При применении правастатина в Москва (150) стандартных дозах риск развития нежелательных Варфарин, фенитоин, Русские, Во- 5 побочных реакций у этих пациентов будет выше CYP 2C пероральные гипогли- ронеж (290) по сравнению с лицами, не несущими аллель кемические средства ОАТР-С*15.

(производные сульфо нилмочевины) Генетический полиморфизм молекул-мишеней и нежелательные эффекты Генетический полиморфизм транспортеров ор Причиной изменения фармакодинамики ле ганических анионов и побочные реакции карственных средств могут быть мутации генов В настоящее время известна роль транспорте- белков, являющихся мишенями для лекарствен ров органических анионов — ОАТ (organic anion- ных средств (рецепторы, ферменты, ионные ка transporting polypeptides) в фармакокинетике ряда налы и др.).

широко применяемых лекарственных средств:

антибактериальных, противовирусных, гиполи- Влияние лекарственных средств на интервал Q–T пидемических, а также диуретиков. ОАТ пред- Одно из нежелательных воздействий ставляют собой полипептиды, ответственные лекарственных веществ на сердечно-сосудистую за мембранный транспорт эндогенных веществ систему проявляется в удлинении интерва и ксенобиотиков с различными химическими ла Q–T на ЭКГ. Подобные изменения сопро свойствами. ОАТ находятся в печени и почках, вождаются повышенным риском аритмии, что ГЛАВА 2 ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... связано с нарушением фазы реполяризации ми- паратов неодинакова. Наиболее значимое удли окарда. Согласно рекомендациям Европейско- нение интервала Q–T вызывают спарфлоксацин го агентства по оценке лекарственных средств и грепафлоксацин. Наоборот, ципрофлоксацин (ЕМЕА), выделяют следующие величины интер- практически не влияет на величину интервала.

валов Q–T: К другим антибактериальным средствам, спо • нормальная — 430 мс у мужчин, 450 мс собным удлинять интервал Q–T, относятся ма у женщин;

кролидные антибиотики.

• пограничная — 430–450 мс у мужчин, 450– КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 470 мс у женщин;

Генетический полиморфизм 2-брадикини • удлиненная — 450 мс у мужчин, 470 мс новых рецепторов и нежелательные эффекты у женщин. Сухой кашель является специфическим не Удлинение интервала Q–T на 30–60 мс в от- желательным эффектом ингибиторов АПФ, вет на прием лекарственного вещества должно возникающим у 10% пациентов. Сухой кашель, СЕКЦИЯ вызывать настороженность врача. Удлинение ин- как полагают, связан с накоплением брадики тервала Q–T более чем на 60 мс или по абсолют- нина в слизистой оболочке трахеи и крупных ной величине 500 мс следует рассматривать как бронхов, который, в свою очередь, способствует абсолютный риск развития жизнеугрожающей активации провоспалительных пептидов (суб аритмии torsades de pointes (полиморфная форма станция Р, фосфолипаза С или А2, простаглан желудочковой тахикардии по типу «пируэт»). динов, нейропептида Y), а также высвобожде Следует отметить, что лекарственные вещества нию гистамина. Данный нежелательный эффект могут и непосредственно, и опосредованно вли- развивается чаще у женщин и исчезает через не ять на величину интервала Q–T, вызывая те или сколько дней (максимум 4 нед) после отмены ле иные нарушения в организме. Развитию удлине- карственных средств. Через -брадикининовые ния интервала Q–T способствуют:

рецепторы реализуется большинство воспали • нарушения электролитного обмена: гипо тельных эффектов брадикинина и, в том числе калиемия, гипомагниемия, гипокальциемия;

сухой кашель, индуцированный ингибиторами • внутрисердечные нарушения: синдром сла АПФ. 2-Брадикининовые рецепторы относят бости синусного узла, AV-блокада;

ся к рецепторам, сопряженным с G-белками, • нарушение белкового обмена — голодание.

состоящими из 7 трансмембранных доменов.

Для определения влияния лекарственных ве Имеются данные о 4 полиморфизмах гена ществ на интервал Q–T исследования следует 2-брадикининовых рецепторов: 3 структурных и проводить в тот период, когда концентрация пре 1 — в промоторной области. Генетический поли парата в плазме крови максимальная. Так, после внутривенного введения эритромицина синдром морфизм в промоторной области — 58 Т/С может удлиненного Q–T нивелируется уже через 5 мин влиять на частоту возникновения сухого кашля при применении ингибиторов АПФ. Установ после окончания инфузии.

Удлинение интервала Q–T является специ- лено, что частота СС генотипа и С аллели выше фическим эффектом для антиаритмических пре- у пациентов с АГ (СС 18%, ТС 57%, ТТ 25% — паратов классов Ia и III. Частота развития torsades у нормотензивных, 28, 59, 13% соответственно — de pointes при их применении достигает 3–15%. у гипертоников). В то же время генотип ТТ и Т При этом внезапную смерть отмечают примерно аллель выявляли достоверно чаще у пациентов, у которых возник сухой кашель при применении у 31% пациентов, перенесших torsades de pointes.

В конце 1980-х годов описаны случаи разви- ингибиторов АПФ (СС 3%, ТС 60%, ТТ 37% — тия torsades de pointes при передозировке анти- у пациентов с кашлем, СС 33%, ТС 57%, ТТ гистаминных препаратов (терфенадина и асте- 10% — у пациентов без кашля). Частота Т аллели мизола) у пациентов с заболеваниями печени у больных с кашлем — 67%, а без кашля — 38%.

или одновременно применявших ингибиторы Эта тенденция была более выражена у женщин цитохрома P450 (изоформа CYP 3A4): эритроми- (у женщин — 74% против 37%, у мужчин — 56% цин, кларитромицин, кетоконазол, итраконазол, против 41%), чем у мужчин (Mukae S. et al., 2000). I/D полиморфизм АПФ, полиморфизм хинидин и др.

Удлинение интервала Q–T в настоящее время химазы, а также структурные полиморфизмы принято рассматривать как свойство всех препа- 2-брадикининовых рецепторов не влияют на ча ратов группы фторхинолонов. Однако в клини- стоту возникновения сухого кашля при примене ческой практике эта способность у разных пре- нии ингибиторов АПФ.

392 ГЛАВА 2 ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

Генетический полиморфизм ионных каналов рецессивный тип наследования. Распостранен и нежелательные эффекты ность синдрома Романо — Уорда составляет Идиопатический синдром удлиненного интер- 1:10 000–1:5000. Синдром Джервелла — Ланге — вала Q–T (LQTS) представляет собой моногенное Нильсена отмечают крайне редко и точных дан наследственное заболевание, характеризующееся ных по его распространенности в литературе нами наличием удлиненного интервала Q–T на ЭКГ и не выявлено. Причиной синдрома удлиненного интервала Q–T является носительство мутаций случаями внезапной смерти из-за развития по лиморфной желудочковой тахикардии («пиру- генов калиевых каналов или других белков, регу КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ эт»). В зависимости от наличия или отсутствия лирующих трансмембранные токи ионов калия и глухоты и типа наследования в настоящее время натрия (Geelen J.L. et al., 1998).

различают две наследственные формы синдрома Лекарственные вещества, указанные в удлиненного интервала Q–T: синдром Романо — табл. 2.3, способны удлинять Q–T интервал и Уорда и Джервелла — Ланге — Нильсена (Jervell таким образом повышать риск возникновения and Lange-Nielsen syndrome — JLNS). Синдром опасных для жизни аритмий у больных с синд СЕКЦИЯ ромом удлиненного интервала Q–T. Однако, Романо — Уорда не сопровождается нарушением слуха и характеризуется аутосомно-доминантным по-видимому, применение отдельных лекар типом наследования. Для синдрома Джервелла — ственных средств особенно опасно только при Ланге — Нильсена характерны наличие двусто- определенных вариантах синдрома удлиненного интервала Q–T.

ронней нейросенсорной глухоты и аутосомно Таблица 2. Лекарственные вещества, способные влиять на продолжительность интервала Q–T и вызывать развитие полиморфной формы желудочковой тахикардии по типу «пируэт»

Класс лекарственного вещества Лекарственное вещество Антиаритмические препараты классов Ia, Ic Дизопирамид (Ia), прокаинамид (Ia), флекаинид (Iс), хини и III дин (Ia), амиодарон (III), дофетилид (III), ибутилид (III), сота лол (III) Антагонисты кальция Бепридил, исрадипин, никардипин Комбинация ингибитора АПФ и диуретика Моэксиприл + гидрохлоротиазид Антагонисты серотониновых рецепторов Кетансерин Гиполипидемические средства Пробукол Диуретики Индапамид Адреномиметики Салметерол Антибактериальные средства Эритромицин, кларитромицин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, грепафлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлок сацин, телитромицин Комбинация триметоприма и сульфанил- Ко-тримоксазол амида Противовирусные средства Фоскарнет Противопротозойные средства Пентамидин, галофантрин, хинин Противогрибковые средства Итраконазол, кетоконазол, флуконазол Антидепрессанты Амитриптилин, дезипрамин, доксепин, флуоксетин, имипра мин, нортриптилин, пароксетин, сертралин, венлафаксин Антипсихотические средства Галоперидол, дроперидол, мезоридазин, пимозид, рисперидон, тиоридазин, хлорпромазин Противосудорожные средства Фелбамат, фосфенитоин Препараты для лечения мигрени Наратриптан, суматриптан, золмитриптан Средства для наркоза Энфлуран, изофлуран, галотан Опиаты Левометадон Миорелаксанты Тизанидин Антигистаминные средства Терфенадин, астемизол, дифенгидрамин, клемастин Прокинетики Цизаприд Иммуносупрессанты Такролимус Противоопухолевые средства Тамоксифен Аналог соматостатина Октреотид ГЛАВА 2 ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... Так, установлено, что применение у пациен- особенностей пациента, а также оптимизировать тов с синдромом удлиненного интервала Q–TІІ фармакотерапию, способствуя ее эффективно сти и безопасности.

хинидина, цизаприда достоверно повышает риск Среди множества факторов, влияющих на возникновения полиморфной желудочковой та индивидуальные фармакодинамические и фар хикардии («пируэт»). Повышение риска возник макокинетические характеристики лекарствен новения полиморфной желудочковой тахикардии ных средств, возрастные особенности организма у пациентов с синдромом удлиненного интервала играют ведущую роль, некоторые стороны из них Q–TІІ, принимавших терфенадин, цизаприд.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ будут освещены в следующих главах данной сек Таким образом, для повышения безопасности ции настоящего руководства.

лекарственных средств (см. табл. 2.3) необходи мо убедиться в отсутствии у больного синдрома ЛИТЕРАТУРА удлиненного интервала Q–T, а еще лучше иден тифицировать генетический вариант этого забо- 1. Батутина А.М., Зыкова А.А., Остроумова О.Д. (2003) Лекарственное взаи модействие: существуют ли «идеальные» лекарственные препараты для левания. Как следует из представленных данных, СЕКЦИЯ использования в условиях полипрагмазии? РМЖ. Клин. фармакология, прогресс фармакотерапии как в настоящее время, ноября 2003, 11 (21): 1152–1157.

2. Безруков В., Купраш Л. (2005) Геріатричні аспекти медикаментозної так и в обозримом будущем будет связан с раз терапії.Вісн. фармакології та фармації, 12: 23–27.

витием биомедицинских исследований. Особый 3. Броуэр Луи (2002) Фармацевтическая и продовольственная мафия. Пер. с интерес вызывает изучение различных мутант- франц., Киев.

4. Зюзенков М.В., Лемешев А.Ф. (2004) Особенности фармакотерапии лиц ных генов, кодирующих ферменты, которые старших возрастных групп.

принимают участие в метаболизме лекарствен- 5. Лазебник Л.Б. (2005) Старение и полиморбидность. Consilium medicum.

Журн. доказательной медицины для практикующих врачей, 07 (12).

ных средств. Их пониманию будут способство- 6. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н.(2003) Возраст и клинические проявления вать разработка и внедрение методов молекуляр- болезней. Мед. сестра, 6: 2–6.

7. Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Петраков А.В. и др. (2005) Особенности ной диагностики, развитие фармакогеномики, фармакокинетики и фармакодинамики антигипертензивных препаратов изучение биологических и средовых факторов, при патологии. Проблемы старения и долголетия, 14, прилож. IV Нац. кон влияющих на взаимодействия лекарственного грес геронтологів та геріатрів України, Тез. доп., Київ, 11–13 жовтня 2005, 231, с. 153.

препарата с организмом. Все это должно сти- 8. Селезнев Е.Ф., Чайчев В.Г. (2005) Медико-фармацевтические, информа мулировать создание более эффективных ле- ционные, образовательные и семейно-бытовые факторы отрицательного влияния на здоровье населения. Медлайн-Эксперсс., 1, 33–41.

карственных средств, которые будут применять 9. Шестакова М.В. (1999) Можно ли избегать полипрагмазии при инсулинне в лечебной практике с учетом индивидуальных зависимом сахарном диабете? Сахар. диабет, 1 (2): 99.

ГЛАВА 394 ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

ГЛАВА 3 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА СИСТЕМУ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ МАТЬ — ПЛАЦЕНТА — ПЛОД, ОРГАНИЗМ НОВОРОЖДЕННОГО И ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ СЕКЦИЯ А.П. Викторов Наличие экстрагенитальных заболеваний, выборе фармакотерапии по соответствующим а также патологических состояний, связанных показаниям пациенткам в период беремен с осложненным течением беременности, обус- ности или кормления грудью следует анали ловливает необходимость применения в пери- тически подходить к выбору кардиоваскуляр од беременности лекарственных средств раз- ных и других препаратов, постоянно помня о личных фармакологических групп, в том чис- возможном риске для плода или младенца, ле и кардиоваскулярных препаратов. 90–97% которым может сопровождаться фармакоте беременных принимают лекарственные пре- рапия. Вместе с тем изучение последствий параты, относящиеся к 48 фармацевтическим фармакологического вмешательства в три группам, приобретенные как по предписанию единую систему мать – плацента – плод при врача, так и без рецепта (Зайченко А.В. и со- различных нарушениях процессов гестации, авт., 2003). В среднем эмбрион (плод) за время а также экстрагенитальной патологии отно своего развития контактирует с 18 лекарствен- сится к наиболее сложным и недостаточно ными препаратами. изученным разделам клинической фармако Таким образом, среди различных факторов логии в перинатологии.

внешней среды, способных влиять на развитие В этой главе представлены основные плода, важная роль принадлежит лекарствен- обобщенные данные о влиянии представи ным веществам. От 2 до 8% врожденных ано- телей различных фармакологических групп малий развития у человека связано с приемом сердечно-сосудистых лекарственных средств лекарственных средств женщинами в раз- на организм плода и новорожденного, а также личные периоды беременности. Так, при ре- о возможных последствиях для организма ре троспективном анализе клинических данных бенка их экскреции с грудным молоком (Вик установлено, что у 18% детей с аномалиями торов А.П., Рыбак А.Т., 1989;

Катцунг Б.Г., полового развития и у 5% детей с другой эн- 1998;

Медведь В.И. и соавт., 2001;

Лоу докринной патологией заболевание возникало ренс Д.Р. и соавт., 2002;

Карпов О.И., Зай на фоне экзогенного воздействия стероидных цев А.А., 2003;

Астахова А.В., Лепа гормонов в перинатальный период (Зайчен- хин В.Н., 2004;

Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., ко А.В. и соавт., 2003). 2005;

Викторов А.П. и соавт., 2007).

В конце XX в. значительно расширился и Представленные в настоящей главе данные обогатился арсенал лекарственных средств, не претендуют на исчерпывающую информа применяемых в перинатологии и неонато- цию обо всех многообразных аспектах и фак логии, а также у детей 1-го года жизни при торах влияния лекарственных средств на жен грудном вскармливании. Уточняются фарма- щину в период беременности и особенно на котерапевтические подходы к их индивиду- развивающийся организм. Они лишь должны альному эффективному и безопасному при- сфокусировать внимание врача на необходи менению. Поэтому врачам различных специ- мости строго учитывать имеющуюся инфор альностей, в том числе и кардиологам, при мацию при выборе фармакотерапии.

ГЛАВА 3 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... Влияние сердечно-сосудистых лекарственных средств на организм в период беременности и кормления грудью Раз- Раз Между решение решение народное в период в период непатен- Риск для плода Риск для ребенка бере- корм тованное менно- ления название сти грудью КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Антиаритмические лекарственные средства Аденозин Да Да В исследованиях на животных не выявили тератоген- Нет данных ного эффекта при применении в высоких дозах. Не от мечено снижения АД у новорожденных, чьи матери по лучали аденозин в период беременности. У плода после внутривенного введения аденозина матери отмечается СЕКЦИЯ брадикардия, затем ЧСС нормализуется Аймалин С осто- Да Нет данных Нет данных рожно стью Амиода- Да Нет Амиодарон и его метаболит десэтиламиодарон В исследованиях на жи рон проникают через плаценту. Соотношение концен- вотных установлено, что трации амиодарона в пуповине и в крови матери – амиодарон задерживает 0,28–0,6, концентрация метаболита у плода состав- рост потомства.

ляет 1/4 концентрации его у матери. Дети рождаются, У человека амиодарон как правило, с нормальной функцией щитовидной проникает в молоко, на железы, вместе с тем не исключено зобогенное дей- капливается в легких и ствие. Амиодарон может вызвать брадикардию, ред- печени ребенка. М/п* = ко — артериальную гипотонию плода, особенно в 2,9–9,1. Кормление гру тех случаях, когда заподозрен порок сердца дью противопоказано Дизопира- Да Да У животных может вызывать нарушение роста плода, Проникает в грудное мид снижать выживаемость потомства. Нет данных, свиде- молоко. Соотношение тельствующих об увеличении количества врожденных М/п = 1,06, не выяв аномалий под влиянием препарата. Проникает через ляют в плазме крови плаценту. Концентрация дизопирамида и его актив- ребенка. Побочные ре ного метаболита в пуповине составляет 26 и 43% кон- акции у ребенка неиз центрации в плазме крови матери соответственно. вестны Оказывает окситоциноподобное действие, которое возникает через 1–2 ч после приема и продолжается в течение 4 ч Лидокаин С осто- С осто- У животных тератогенное действие не выявлено, одна- Проникает в грудное рожно- рожно- ко в ряде случаев препарат повышал АД у плода и изме- молоко в небольшом ко стью стью нял ЧСС. У человека быстро проникает через плаценту личестве и практически (через несколько минут после введения матери вну- не оказывает действия тривенно). Соотношение концентрации в пуповине и на ребенка в плазме крови матери – 0,7. Может вызвать угнетение дыхания новорожденного, разнонаправленные изме нения ЧСС плода. Является эффективным средством для лечения желудочковых нарушений ритма у бере менных Мексиле- С осто- С осто- Тератогенный эффект при введении животным в высо Проникает в грудное тин рожно- рожно- ких дозах отсутствует. Опыт применения мексилетина молоко в концентра стью стью у человека незначительный, тем не менее, он свиде циях, равных таковым тельствует о невысоком риске для плода в плазме крови. Однако отрицательного дей ствия на ребенка не вы явлено Мораци- Да Да Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли- Проникает в грудное мо зин чества врожденных аномалий под влиянием препарата. локо. Данных о влиянии В эксперименте изредка отмечали замедление развития на ребенка нет плода *М/п — соотношение концентрации лекарственного вещества в средах молоко/плазма крови младенца.

ГЛАВА 396 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

Раз- Раз Между решение решение народное в период в период непатен- Риск для плода Риск для ребенка бере- корм тованное менно- ления название сти грудью Прокаина- Да Да Проникает через плаценту. Нет данных, свидетель- Прокаинамид и его ме мид ствующих об увеличении количества врожденных таболит проникают и КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ аномалий под влиянием препарата. Существует по- аккумулируются в груд тенциальный риск накопления прокаинамида и раз- ном молоке. Действие вития артериальной гипотензии у матери, что может на ребенка неизвестно привести к маточно-плацентарной недостаточности Пропафе- Да Да Нет данных, свидетельствующих об увеличении количе- Проникает в грудное мо нон ства врожденных аномалий под влиянием препарата. Од- локо в следовых концен нако известно, что он может обладать эмбриотоксично- трациях, не оказывает СЕКЦИЯ стью в дозах, в 10–40 раз превышающих рекомендуемые влияния на ребенка Хинидин С осто- Да Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли- Проникает в грудное рожно- чества врожденных аномалий под влиянием препарата. молоко, соотношение стью Оказывает токсическое действие на VIII пару черепно- М/п = 0,71. Не оказыва мозговых нервов, обусловленное влияние изомера хи- ет влияния на ребенка нина. Проникает через плаценту, уровень хинидина у плода равен таковому у матери. Используется в комби нации с дигоксином для лечения суправентрикулярной и реципрокной AV-тахикардии плода. Хинидин может повышать тонус матки, что приводит к самопроизволь ному аборту Этацизин Да Да Нет данных Нет данных Лекарственные средства, влияющие на гемостаз Гепарин С осто- Да Длительное применение может обусловить остеопороз у Не проникает в грудное рожно- матери и новорожденного. Повышается риск возникно- молоко стью вения кровотечения у плода. Гепарин не проникает через плаценту и поэтому не вызывает развития врожденных аномалий, однако снижение содержания кальция может отрицательно сказаться на плоде Кумари- Нет Нет Первый случай кумариновой эмбриопатии был описан Проникают в грудное новые в 1966 г. Определены следующие виды отрицательного молоко, но большин произво- влияния кумаринов на плод: фетальный варфариновый ство из них не оказывает дные синдром, дефекты ЦНС, геморрагии, преждевременные на ребенка отрицатель роды, мертворождение. Фетальный варфариновый синд- ного действия. Но нуж ром включает гипоплазию носа, обусловленную недораз- но быть готовым к воз витием перегородки носа (такая гипоплазия в дальнейшем можным геморрагиям обусловливает нарушения при кормлении), уменьшение массы тела (на 10% по сравнению с нормой), нарушения со стороны глаз (слепота, атрофия сетчатки, микрофталь мия), гипоплазию конечностей, сколиоз, глухоту/сниже ние слуха, сердечно-сосудистую патологию (двухкамерное сердце, недоразвитие ЛА), замедленное развитие. Наруше ния со стороны ЦНС возникают в наиболее критический период — 6–9 нед беременности — и характеризуются развитием дорсальной дисплазии с недоразвитием corpus callosum, энцефалоцеле, желудочковой дисплазии и опти ческой атрофии Пентокси- Нет Нет Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли- Проникает в грудное филлин чества врожденных аномалий под влиянием препарата молоко, соотношение М/п = 0,76. На ребенка не оказывает отрица тельного действия Стрепто- С осто- Да Проникает через плаценту в минимальном количестве, одна- Нет данных киназа рожно- ко антитела к стрептокиназе легче проникают через плацен стью ту и вызывают пассивную сенсибилизацию, которая имеет значение при повторном введении стрептокиназы матери ГЛАВА 3 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... Раз- Раз Между решение решение народное в период в период непатен- Риск для плода Риск для ребенка бере- корм тованное менно- ления название сти грудью Надропа- Нет С осто- Нет данных, свидетельствующих об увеличении количе- Нет данных рин рожно- ства врожденных аномалий под влиянием препарата. Фе КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ стью топлацентарный транспорт надропарина не установлен, однако известно, что препарат может снижать плацентар ный кровоток и приводить к гипоксии плода. В отдельных опытах на животных определялось незначительное повы шение частоты возникновения случаев неполного окосте нения пяточных и фаланговых ядер задней конечности Эноксапа- С осто- Да Не оказывает тератогенного и эмбриотоксического дей- Нет данных СЕКЦИЯ рин рожно- ствия. Не проникает через плаценту. Описаны отдель стью ные случаи тромбоцитопении, когда ранее у матери по добная реакция возникала на высокомолекулярные ге парины. Потенциально существует опасность развития остеопении у матери, длительно получающей эноксапа рин, однако на организме плода это не отражается Гипотензивные лекарственные средства Бендазол Да Да Нет данных Нет данных Гидрала- Да Да Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли- Проникает в грудное мо зин чества врожденных аномалий под влиянием препарата. локо,соотношениеМ/п= Изредка возникают неонатальная тромбоцитопения, 1,4. Побочные реакции у лейкопения, вторичная кровоточивость, гематомы (ма- детей не отмечены тери этих детей принимали гидралазин в III триместр беременности). Быстро проникает через плаценту и создает у плода концентрации, равные материнским.

Возможно развитие артериальной гипотензии у плода, а также плеврального выпота, сыпи у новорожденного Гуанфа- Нет Нет Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли- Проникает в молоко в цин чества врожденных аномалий под влиянием препарата. концентрациях, равных Проникает через плаценту у животных, данные у чело- 75% плазменных. Сни века отсутствуют. Применяют для лечения АГ у бере- жает продукцию пролак менных, существенно не влияет на гемодинамику плода тина и секрецию молока Диазоксид С осто- Да У экспериментальных животных отмечались аномалии Нет данных рожно- скелета и поджелудочной железы. У человека диазок стью сид быстро проникает через плацентарный барьер и в крови плода создает концентрации, равные материн ским.

Применяется для лечения гипертонических кри зов. Диазоксид может уменьшать перфузию плаценты, требуется внимательное наблюдение за скоростью вве дения. Диазоксид – потенциальный релаксант маточ ных мышц, действует дозозависимо. Может вызвать транзиторную гипергликемию у плода Доксазо- С осто- С осто- Проникает через плаценту у экспериментальных живот- Проникает в грудное зин рожно- рожно- ных, приводя к снижению выживаемости плодов. Нет дан- молоко в концентраци стью стью ных, свидетельствующих об увеличении количества врож- ях, в 20 раз выше, чем таковые в плазме крови денных аномалий под влиянием препарата. При примене нии в постнатальный период отмечена задержка в росте Индапа- Нет Нет В опытах на животных, получавших индапамид в дозах, Нет данных мид превышающих рекомендуемые в 6250 раз, тератогенно го эффекта не выявлено. Но у человека потенциальный риск не исключен Клонидин С осто- С осто- Не обладает тератогенным действием в эксперименте. У Проникает в грудное рожно- рожно- грызунов отмечено эмбриоцидное действие. Нет данных, молоко. Соотношение стью стью свидетельствующих об увеличении количества врожден- М/п = 1, ных аномалий под влиянием препарата. Артериальной гипотензии у плода или новорожденных не выявляли ГЛАВА 398 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

Раз- Раз Между решение решение народное в период в период непатен- Риск для плода Риск для ребенка бере- корм тованное менно- ления название сти грудью Метилдо- С осто- Нет Метилдопа проникает через плаценту и достигает Проникает в грудное па рожно- концентраций, равных материнским. Проходит через молоко в низких кон КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ стью плаценту. Является одним из немногих средств для центрациях. На ребенка коррекции повышенного АД во второй половине бере- не оказывает влияния менности. Применение в I триместр может приводить к уменьшению интракраниального объема и в даль нейшем — к умственной отсталости. Отмечены редкие случаи гипоспадии, атрезии пищевода, нарушений СЕКЦИЯ в строении сердечно-сосудистой системы Минокси- Нет Нет В опытах на животных тератогенное действие не вы- Проникает в грудное дил явлено, однако отмечено замедление роста плода. У молоко, соотношение человека исследования ограничены, отмечены случаи М/п = 0,7. Побочного изменения пропорции ушных раковин, гипертрихоза, действия на ребенка не уменьшения размеров спинки носа. Развитие этих де- выявлено тей в течение последующих 2 лет было нормальным Папаверин Да Да Нет данных Нет данных Празозин Нет Нет Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли- Проникает в грудное чества врожденных аномалий под влиянием препарата. молоко в незначитель Однако при введении экспериментальным животным в ных количествах высоких дозах празозин снижал массу приплода Резерпин Нет Нет При применении в I триместр беременности резерпин Проникает в грудное может оказывать тератогенное действие с частотой молоко. На ребенка не около 80%: отмечается микроцефалия, гидронефроз, оказывает влияния гидроуретер, паховая грыжа. Проникает через пла центу, у животных оказывает эмбриотоксическое дей ствие. Применение резерпина непосредственно перед родами может приводить к обструкции носовых пу тей, цианозу, анорексии и летаргии новорожденного Фентола- С осто- С осто- Проникновение через плаценту неизвестно, однако Нет данных мин рожно- рожно- тератогенного действия не оказывает. Снижение АД стью стью у матери может приводить к уменьшению кровоснаб жения плаценты и к гипоксии плода Блокаторы -адренорецепторов Атенолол С осто- С осто- Атенолол быстро проникает через плацентарный ба- Атенолол проникает в рожно- рожно- рьер, уровень атенолола в плазме крови плода пример- молоко в концентраци стью стью но равен таковому у матери. Фармакокинетика у бере- ях более высоких, чем менных не отличается от таковой у небеременных. Ле- таковые в плазме крови.

чение атенололом лучше проводить во II и III триместр Может обусловить бра беременности. При этом выявлены случаи отставания дикардию, гипотермию, роста плода. Возможно появление брадикардии и арте- цианоз, артериальную риальной гипотензии у плода и новорожденного, если гипотензию у ребенка.

мать применяла атенолол В кровь ребенка попада ет до 90% дозы, получен ной матерью Бетаксо- Нет Нет У крыс в дозах, в 600 раз превышающих рекомендуемые Проникает в грудное лол молоко в количестве, для введения человеку, бетаксолол оказывает тератоген достаточном для появ ное действие, повышает риск постимплантационной ления -блокирующего гибели плода, вызывает скелетные и висцеральные эффекта аномалии, повышает смертность приплода. Опыт при менения у человека ограничен, но тератогенный эф фект в ходе немногочисленных исследований не полу чен. Однако у новорожденных, чьи матери применяли бетаксолол, его действие сохранялось на протяжении нескольких дней после рождения (брадикардия, нару шение AV-проводимости) ГЛАВА 3 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... Раз- Раз Между решение решение народное в период в период непатен- Риск для плода Риск для ребенка бере- корм тованное менно- ления название сти грудью Бизопро- Нет Нет У животных бизопролол не обладает тератогенностью, Нет данных лол но оказывает фетотоксическое действие. У человека КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ исследований не проводили Лабеталол С осто- Да В опытах на животных лабеталол не оказывал терато- Проникает в грудное рожно- генного эффекта, однако введение на поздних стадиях молоко в низких кон стью беременности приводило к снижению выживаемости центрациях, макси приплода. У человека препарат проникает через плацен- мум – через 2–3 ч пос ту в концентрации 40–80% таковой у матери. Лабеталол ле введения может обусловить транзиторную гипотензию, нарушение СЕКЦИЯ тонуса мочевого пузыря, брадикардию у новорожденных в случаях применения у матери лабеталола перед родами Метопро- Да Да У животных тератогенного действия не выявлено. Ме- Концентрация мето лол топролол применяют в период беременности для устра- пролола в грудном мо нения тахикардии и лечения АГ. Быстро проникает через локе превышает тако плацентарный барьер в концентрациях, составляющих вую у матери не менее 20–40% концентрации у матери. Нет данных, свидетель- чем в 3 раза. У ребенка ствующих об увеличении количества врожденных анома- могут возникнуть бра лий под влиянием препарата. В то же время у плода могут дикардия и АV-блокада возникать переходящие брадикардия и AV-блокада Надолол Нет Нет Может обладать фетотоксическим, эмбриотоксическим, Проникает в грудное но не тератогенным эффектом. Опыт применения при молоко в концентра беременности недостаточен, однако свидетельствует, циях, составляющих что препарат может снижать ЧСС плода, угнетать дыха- 2–7% плазменных ние и понижать температуру тела новорожденного. На долол имеет большой период полувыведения, поэтому побочные реакции могут проявляться достаточно долго Небиволол С осто- С осто- Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли- Проникает в грудное мо рожно- рожно- чества врожденных аномалий под влиянием препарата локо в низких концентра стью стью циях. Влияние на грудно го ребенка не оказывает Пропра- С осто- С осто- Эмбриотоксическое действие выявлено у эксперименталь- Проникает в грудное нолол рожно- рожно- ных животных, получавших пропранолол в дозах, в десятки молоко, соотношение стью стью раз превышающих дозы, рекомендованные для введения М/п = 0,2. Может вы человеку. Тератогенный эффект не выявлен. У человека звать у ребенка депрес пропранолол быстро проникает через плацентарный ба- сию дыхания, бради рьер, концентрация в крови плода идентична концентра- кардию. Требуется на ции в плазме крови матери. Окситоцическое действие ока- блюдение ребенка при зывает при внутривенном, внутриамниотическом введе- применении пропрано нии или применении внутрь в высоких дозах. Применяется лола в период кормле в период беременности для лечения сердечно-сосудистых ния грудью заболеваний (АГ, аритмии), тиреотоксикоза у матери и фе тальной тахикардии. Однако может задерживать рост, вы зывать гипогликемию, брадикардию, депрессию дыхания, гипербилирубинемию, полицитемию, тромбоцитопению, гипокальциемию, судороги у новорожденных, чьи матери применяли пропранолол. Нет данных, свидетельствую щих об увеличении количества врожденных аномалий под влиянием препарата Соталол С осто- С осто- Не обладает тератогенным эффектом у эксперимен- Концентрация соталола рожно- рожно- тальных животных при введении в дозах в 22–100 раз в грудном молоке выше, стью стью превышающих дозы, рекомендуемые человеку. Прони- чем в плазме крови.

кает через плаценту, может несколько замедлить ритм Однако существенного сокращений сердца у плода и новорожденного. Нет влияния на ребенка со данных, свидетельствующих об увеличении количества талол не оказывает врожденных аномалий под влиянием препарата ГЛАВА 400 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

Раз- Раз Между решение решение народное в период в период непатен- Риск для плода Риск для ребенка бере- корм тованное менно- ления название сти грудью Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) Амлоди- С осто- Да Не обладает тератогенным эффектом у эксперимен- Нет достаточных дан КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ пин рожно- тальных животных в дозах, превышающих дозы, реко- ных стью мендуемые человеку, в 8–10 раз и более. Иногда при водит к увеличению продолжительности беременности и повышению внутриутробной смертности плода у жи вотных Верапамил С осто- С осто- В опытах на экспериментальных животных, когда при- Проникает в грудное рожно- рожно- меняли дозы, в несколько раз превышающие дозы, молоко в невысоких СЕКЦИЯ стью стью рекомендуемые человеку, повышалась смертность концентрациях. Дан приплода, снижался темп роста оставшихся в живых ных о влиянии на ре животных. Верапамил в незначительной степени про- бенка нет никает через плаценту, способен вызывать гипопер фузию плода из-за снижения АД матери, что может обусловить появление дистресс-синдрома плода. Нет данных, свидетельствующих об увеличении количества врожденных аномалий под влиянием препарата Дилтиазем С осто- Нет При применении в высоких дозах у эксперименталь- Проникает в грудное рожно- ных животных обладает тератогенным эффектом, ока- молоко в концентраци стью зывает эмбрио- и фетотоксическое действие. В основ- ях, примерно равных та ном поражаются скелетные мышцы, нарушается тонус ковым в плазме крови мочевого пузыря. Опыт применения у человека огра ничен, он свидетельствует о том, что дилтиазем не по вышает частоту развития врожденных аномалий Исради- С осто- Нет В опытах на экспериментальных животных выявляют Нет данных пин рожно- значительное уменьшение прибавки в массе тела самок стью и уменьшение роста плода. Исрадипин не оказыва ет тератогенного действия у животных даже в дозах, в 150 раз превышающих дозы, рекомендуемые человеку.

Опыт применения исрадипина при беременности у че ловека ограничен Лациди- Да Да Адекватных и строго контролируемых исследований Выделяется с грудным пин у человека не проводили. Однако в эксперименте ла- молоком. Неблагопри цидипин не оказывал тератогенного и эмбриотоксиче- ятное действие на ре ского действия. Лацидипин может вызвать расслабле- бенка не описано ние миометрия во время родов Нифеди- С осто- Нет Данные о применении препарата в период беремен- Проникает в грудное пин рожно- ности противоречивы. Так, у экспериментальных молоко в концентра стью животных нифедипин оказывает тератогенное и эм- ции, равной 5% таковой бриотоксическое действие. При снижении АД у ма- в плазме крови. Нифе тери уменьшается фетальный и плацентарный кро- дипин не оказывает на воток, что приводит к повышению смертности пло- плод отрицательного да. У человека нифедипин обладает дозозависимым действия токолитическим эффектом. Нет данных, свидетель ствующих об увеличении количества врожденных аномалий под влиянием препарата. Вместе с тем, применение нифедипина при беременности возмож но с большой осторожностью Риодипин Нет Нет Нет данных Нет данных Фелоди- Нет С осто- В опытах у некоторых видов экспериментальных жи- Нет данных пин рожно- вотных выявили аномалии пальцев, снижение оссифи стью кации концевых фаланг. Подобные изменения отмеча ли при применении фелодипина в дозах, в 4 раза пре вышающих дозы, рекомендуемые человеку, с частотой до 40% случаев ГЛАВА 3 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... Раз- Раз Между решение решение народное в период в период непатен- Риск для плода Риск для ребенка бере- корм тованное менно- ления название сти грудью Гиполипидемические лекарственные средства Гемфи- Нет Нет В эксперименте гемфиброзил дозозависимо увеличи- Нет данных КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ брозил вал количество скелетных аномалий и случаев аноф тальма. Также выявлены уменьшение прибавки в массе тела у плодов и увеличение количества случаев наруше ния органогенеза Клофи- Нет Нет Проникает через плацентарный барьер у эксперимен- Нет данных брат тальных животных. У человека исследований не про водили. Вместе с тем не исключается накопление в СЕКЦИЯ плоде метаболитов клофибрата, поэтому препарат не применяют в период беременности Колести- Да Да Образует неабсорбирующийся комплекс с желчными Нет данных пол кислотами, применяется для лечения холестаза у бе ременных. Колестипол связывает жирорастворимые витамины и на длительный период снижает их уровень как у матери, так и у плода Ловаста- Нет Нет Ловастатин тератогенен у крыс в дозах, превышаю- Проникает в грудное тин щих рекомендуемые в 80–500 раз, повышается часто- молоко у животных.

та появления пороков скелета. Данных применения у Данных у человека нет человека нет Праваста- Нет Нет В опытах у лабораторных животных тератогенное дей-Проникает в грудное мо тин ствие отсутствовало. Данных у человека нет локо в следовых количе ствах Симваста- Нет Нет В опытах при воздействии доз, в 6 раз превышающих Нет данных тин рекомендуемые, тератогенное действие не отмечено.

Данных у человека нет Фенофи- Нет Нет Нет данных Нет данных брат Флуваста- Нет Нет Введение препарата беременным самкам крыс в III три- Проникает в грудное тин местр приводило к повышению смертности во время и молоко и создает кон сразу после родов. Тератогенного действия не выявле- центрации, превосхо но. Данных у человека нет дящие таковые в плаз ме крови Колести- Да Да Образует неабсорбирующийся комплекс с желчными рамин кислотами, применяют для лечения холестаза у бере- Нет данных менных. Колестирамин связывает жирорастворимые витамины и на длительный период снижает их уровень как у матери, так и у плода. Осложнения при лечении колестирамином в течение 12 нед не зарегистрированы Ципрофи- Нет Нет Нет данных Нет данных брат Диуретические лекарственные средства Амилорид С осто- Да Не оказывает отрицательного влияния на плод. Ком- Нет данных рожно- бинация амилорида с ацетазоламидом у мышей приво стью дила к нарушению развития уретры и почек (препараты вводили животным в период закладки органов мочепо ловой сферы) Ацетазола- Нет – Да В экспериментальных условиях вызывает изменения Проникает в молоко мид I три- кислотно-основного состояния (ацидоз), снижения М/п = 0, местр уровня электролитов, дозозависимое увеличение по ражения мышц у плода. Сходные результаты получены у детей, матери которых применяли ацетазоламид в I триместр беременности. Описано появление гипер билирубинемии, гиперкальциемии, гипомагниемии и ацидоза у плода ГЛАВА 402 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

Раз- Раз Между решение решение народное в период в период непатен- Риск для плода Риск для ребенка бере- корм тованное менно- ления название сти грудью Буметанид Нет – I Неиз- Буметанид не отличается от фуросемида по свойствам, Подавляет лактацию.

три- вестно известны те же проблемы при применении в период Используется эпизоди КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ местр чески беременности (см. фуросемид). Обладает тератоген ным эффектом у лабораторных животных. В дозах, в 10–3400 раз превышающих лечебные, оказывает по вреждающее действие на эмбрион, уменьшает рост плода, повышает частоту нарушений оссификации. У человека частота возникновения врожденных дефектов, СЕКЦИЯ связанных с приемом буметанида, составляет 40,5%, в основном это дефекты сердечно-сосудистой системы.

Спироно- Нет – Нет В опытах на лабораторных животных не получено дан- Неизвестно, проника лактон I три- ных, свидетельствующих об увеличении количества ет ли спиронолактон в местр врожденных аномалий под влиянием препарата. Од- грудное молоко, однако нако оказывает антиандрогенного эффекта, что мо- его метаболит – канре жет приводить к феминизации мужского потомства. нон – проникает. Влия Спиронолактон также снижает перфузию плаценты, ние канренона на ребен что может обусловить недостаточное снабжение пло- ка неизвестно да кислородом. Спиронолактон не предупреждает возникновения явлений токсикоза беременных и не устраняет их Триамте- Нет Нет Проникает через плаценту у лабораторных животных. Проникает в грудное рен Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли- молоко у животных.

чества врожденных аномалий под влиянием препарата. Данных нет Триамтерен может снижать перфузию плаценты и тем самым уменьшать снабжение плода кислородом Фуросе- С осто- Нет В опытах на кроликах фуросемид вызывал повышение Проникает в грудное мид рожно- молоко. Отрицатель частоты гидронефроза. У человека препарат проникает стью ного действия на ре через плаценту, концентрация в крови пуповины рав бенка не оказывает.

на концентрации в плазме крови матери. Увеличивает Подавляет лактацию продукцию фетальной мочи (по данным УЗИ), повы шает содержание в ней ионов натрия и калия. Фуросе мид не уменьшает объем амниотической жидкости Хлоротиа- С осто- Нет – в Информация, содержащаяся в этой главе, характерна Проникает в грудное зид рожно- 1-й ме- для всех тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. молоко в низких кон стью сяц центрациях. Тиазиды Ранее эти препараты назначали во II–III триместр для корм- лечения токсикоза беременных. Отрицательное влия- уменьшают лактацию, ления ние на плод было достаточно редким. Тиазиды были поэтому их примене грудью признаны нетератогенными. Затем, когда их стали ние в этот период огра ничено применять и в I триместр беременности, оказалось, что они изменяют клиренс эстрадиола и могут приво дить к появлению врожденных уродств. При примене нии хлоротиазида в конце III триместра беременности отмечают более частую индукцию родов, инертность матки, а также повышение перинатальной смертности.

Препарат быстро проникает через плаценту и создает в крови плода концентрации, равные таковым у ма тери. Вызывает гипергликемию, тромбоцитопению у плода, электролитный дисбаланс плазмы крови у ма тери и в амниотической жидкости. Повышается риск мертворождения, развития внутриутробной брадикар дии, геморрагического панкреатита Хлортали- С осто- С осто- См. хлоротиазид См. хлоротиазид дон рожно- рожно стью стью ГЛАВА 3 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... Раз- Раз Между решение решение народное в период в период непатен- Риск для плода Риск для ребенка бере- корм тованное менно- ления название сти грудью Этакрино- Нет Нет Не оказывает тератогенного действия, однако значи- Нет данных вая кис- тельно снижает плацентарную перфузию. При приме КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ лота нении в III триместр беременности резко возрастает опасность проявления ототоксичности Ингибиторы АПФ Каптоприл Нет Нет Каптоприл поышает частоту мертворождений у лабо- Проникает в груд раторных животных, снижает плацентарный кровоток ное молоко в низких и оксигенацию плода. Был запрещен к применению в концентрациях. По I триместр беременности, хотя в этот период не пред- казатель М/п = 0,012.

СЕКЦИЯ ставляет существенной опасности для плода, в то вре- Не оказывает влияния мя как во II–III триместр может обусловить токсиче- на ребенка ское действие. При лечении злокачественной гипер тензии в случае сочетания каптоприла с блокаторами -адренорецепторов и миноксидилом выявляли раз личные нарушения у плода – гипертрихоз, омфалоце ле, нарушение строения спинки носа, диспропорцию головы. Каптоприл может вызвать неонатальную ану рию, артериальную гипотензию и почечную недоста точность, что приведет к контрактурам мышц, кранио цефальной деформации, пульмональной гипоплазии, замедлению роста плода. Снижается перфузия почек плода, что может приводить к повреждению почек. По этому применение каптоприла во II–III триместр бе ременности может обусловить фатальные последствия.


Каптоприл не удаляется при перитонеальном диализе Хинаприл Нет Нет В дозах, в 180 раз превышающих рекомендуемые, хи- Нет данных наприл не оказывает отрицательного действия на плод у животных, однако замедляет рост плода, а в гистоло гических срезах почек выявили гломерулосклероз Лизино- Нет С осто- Не оказывает тератогенного действия у эксперимен- Проникает в грудное прил рожно- тальных животных в дозах, в 600 раз превышающих молоко у животных.

стью рекомендуемые. Однако в ряде случаев отмечено нару- Данных у человека нет шение костной резорбции. Наиболее опасны развитие почечной недостаточности, замедление внутриутроб ного роста плода, неонатальная гипотензия, которые может вызвать лизиноприл. При применении препара та во II–III триместр беременности описано развитие пульмональной гипоплазии, олигогидроамниоза, кра ниоцефальной деформации Моэкси- Нет Нет Использование схем запрета ингибиторов АПФ во II Нет данных прил и III триместр беременности было связано с неонаталь ной гипотензией, гипоплазией черепа, обратимой и необратимой анурией и риском постнатальной смерти.

Так же было отмечено замедление роста плода. Однако описанные эффекты нельзя строго отнести к приме нению ингибиторов АПФ в I триместр беременности.

В нашей стране применение этих препаратов в период беременности и кормления грудью запрещено, хотя за рубежом в исключительных случаях моэксиприл на значают в I триместр. В экспериментальных условиях моэксиприл не оказывал тератогенного эмбриотокси ческого или фетотоксического действия в дозах, пре вышавших рекомендуемые в 90 раз Периндо- Нет Нет Нет данных Нет данных прил ГЛАВА 404 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

Раз- Раз Между решение решение народное в период в период непатен- Риск для плода Риск для ребенка бере- корм тованное менно- ления название сти грудью Рамиприл Нет Нет В опытах на лабораторных животных установлено, что Уровни рамиприла и его рамиприл в очень высоких дозах вызывает расширение активного метаболита КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ почечных лоханок, замедление роста плода. Однако те- в грудном молоке мини ратогенное действие не обнаружено мальны. Данных у чело века нет Фозино- Нет Нет У экспериментальных животных в дозах, в 250 раз пре- Активный метаболит прил вышающих дозы, рекомендуемые человеку, фозино- фозиноприла проникает прил оказывает эмбриоцидное действие, несколько в грудное молоко. Дан уменьшает массу плаценты, задерживает окостенение ных о влиянии на ребен СЕКЦИЯ скелета, замедляет рост плода. У животных также от- ка нет мечены случаи развития транспозиции внутренних ор ганов (situs inversus) Эналаприл Нет Нет У экспериментальных животных в очень высоких дозах, Проникает в грудное молоко в незначитель в 2000 раз превышающих рекомендуемые, отмечено фе ном количестве. Дан тотоксическое действие. Применение в период беремен ных о влиянии на ре ности у человека может также приводить к замедлению бенка нет роста плода, а также нарушению оссификации черепа.

Во II–III триместр беременности риск возникновения нарушений функций почек у плода наиболее высок.

Этиология этого феномена связана с вызываемой ар териальной гипотензией плода со снижением его по чечного кровотока. Анурия, которая может возникнуть, приводит к развитию контрактур конечностей, кранио цефальной деформации, пульмональной гипоплазии Антагонисты рецепторов ангиотензина II Вальзар- Нет Нет При применении вальзартана в эксперименте на лабо- Нет данных тан раторных животных омечали олигоамнион, деформа цию черепа, артериальную гипотензию плода. Также в некоторых случаях в эксперименте препарат оказы вал эмбриотоксическое действие Ирбесар- Нет Нет Ирбесартан проникает через плаценту. В эксперимен- Нет данных тан тальных условиях снижал выживаемость плода. В до зах, эквивалентных дозам, применяемым у человека, вызывал развитие отека Кандесар- Нет Нет В дозах, превышающих дозы, рекомендуемые челове- Нет данных тан ку, в 2,8 раза, вызывал у экспериментальных животных увеличение количества случаев гидронефроза и повы шал смертность как матери, так и плода Лозартан Нет Нет Применение лозартана во II–III триместр беременно- Данных у человека нет сти может привести к артериальной гипотензии, гипо плазии черепа, анурии, почечной недостаточности и повышению постанатальной смертности. Также отме чена недоношенность у большинства новорожденных Тельми- Нет Нет В экспериментах на животных не получен тератоген- Данных у человека нет зартан ный эффект при применении в широком диапазоне доз. Однако не исключены эмбриотоксические эффек ты, отмеченные в эксперименте Вазодилататоры Изосорби- С осто- С осто- В дозах, в 35 и 150 раз превышающих рекомендуемые, Нет данных да дини- рожно- рожно- изосорбида динитрат у лабораторных животных оказы трат стью стью вал эмбриотоксическое действие, увеличивал продол жительность беременности, повышал частоту затяж ных родов, мертворождений и гибели новорожденных животных, понижал выживаемость потомства. См. так же нитроглицерин ГЛАВА 3 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... Раз- Раз Между решение решение народное в период в период непатен- Риск для плода Риск для ребенка бере- корм тованное менно- ления название сти грудью Изосорби- С осто- С осто- У животных в дозах, в 100 раз превышавших рекомендуе- Нет данных да моно- рожно- рожно- мые, продлевал беременность, повышал частоту мерт КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ нитрат стью стью ворождений и неонатальную смертность. Данных у че ловека нет. См. также нитроглицерин Нитрогли- Да Да Внутривенно введение нитроглицерина применяют для Нет данных церин контроля АД перед кесаревым сечением. Неблагопри ятного воздействия на плод не отмечено. Плановое на значение нитроглицерина в период беременности казуи СЕКЦИЯ стично, поскольку он предназначен для лечения стено кардии и ХСН, характерных для женщин, относящихся к более старшим возрастным группам, лишенных способ ности к репродукции Пентаэри- Да Да См. нитроглицерин Нет данных тритила те транитрат Нитро- Да Да Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли- Нет данных пруссид чества врожденных аномалий под влиянием препара натрия та. Концентрации метаболитов нитропруссида натрия обычно значительно ниже токсических концентраций и в организме матери, и в организме ребенка Адреномиметические лекарственные средства Добутамин С осто- С осто- См. допамин. Короткий период полувыведения не способ- Нет данных рожно- рожно- ствует появлению каких-либо побочных эффектов у плода стью стью Допамин С осто- С осто- Опыт применения допамина в период беременности Нет данных рожно- рожно- ограничен, препарат применяют только в острых си стью стью туациях. Результаты исследований на животных сви детельствуют о разнонаправленных изменениях пла центарного кровотока, случаях появления катаракты, снижении выживаемости приплода. Допамин можно применять для предупреждения развития почечной не достаточности и восстановления почечной перфузии и диуреза при эклампсии Изопрена- Да Да Нет данных, свидетельствующих об увеличении количе- Нет данных лин ства врожденных аномалий под влиянием препарата. Изо преналин применяют в период беременности при возник новении у матери AV-блокады с удлинением интервала Q–T. Одновременно снижает сократимость матки Норэпи- Да Да Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли- Нет данных нефрин чества врожденных аномалий под влиянием препарата Фенил- Нет Нет Может вызвать констрикцию сосудов матки и спо- Нет данных эфрин собствовать тем самым снижению кровотока у плода, обусловливая фетальную гипоксию (брадикардию).

Способен повышать АД у матери. Оказывает терато генный эффект у некоторых видов лабораторных жи вотных, у человека описаны единичные случаи синдак тилии, дефектов уха, глаза, дислокация шейки бедра, пупочная грыжа и другие дефекты развития. Однако в большинстве случаев использовали комбинацию с другими препаратами Эпинеф- С осто- Нет Быстро проникает через плацентарный барьер. Оказы- Нет данных рин рожно- вает тератогенный эффект у некоторых видов лабора стью торных животных, но не у человека. Описаны случаи уменьшения маточного кровотока, вторичного маточно го инсульта, снижение двигательной активности плода ГЛАВА 406 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

Раз- Раз Между решение решение народное в период в период непатен- Риск для плода Риск для ребенка бере- корм тованное менно- ления название сти грудью Средства, влияющие на мозговое кровообращение Нимоди- С осто- С осто- Нимодипин в опытах на лабораторных животных про- Проникает в грудное КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ пин рожно- рожно- являл тератогенность, вызывал задержку роста плода, молоко животных в вы стью стью снижал выживаемость приплода соких концентрациях.


Данных у человека нет Флунари- Нет Нет У лабораторных животных тератогенным эффектом Нет данных зин не обладает, однако вызывает эмбриоцидное действие Циннари- Да Да Оказывает тератогенный эффект у ряда видов экспери- Нет данных СЕКЦИЯ зин ментальных животных, но, по-видимому, не у челове ка. В нескольких крупных исследованиях циннаризина не выявили отрицательного действия на плод при при менении препарата в период беременности у человека Негликозидные кардиотонические лекарственные средства Амринон Нет Нет Амринон оказывает тератогенный эффект, у лабора- Нет достаточных дан торных животных отмечают нарушения закладки ске- ных лета и выраженные внешние уродства. Описания при менения амринона у человека в период беременности чрезвычайно редки и не свидетельствуют о каких-либо нарушениях Сердечные гликозиды Дигиток- Да Да См. дигоксин См. дигоксин син Дигоксин Да С осто- Быстро проникает через плацентарный барьер, в концен- Проникает в грудное рожно- трациях 50–80% от таковой. Во второй половине бере- молоко. Соотношение стью менности дигоксин в высоких концентрациях выявляют М/п = 0,6–0,9. Не ока в сердце плода. Установлено, что препарат накапливается зывает отрицательного в амниотической жидкости. Дигоксин с осторожностью действия на ребенка применяют при суправентрикулярной тахикардии бере менных (существует опасность смерти плода) Прочие лекарственные средства Экстракт гинкго Да Да Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли- Нет данных двулопастного+ чества врожденных аномалий под влиянием препарата.

гептаминол+ Эффективен при венозной недостаточности у бере троксерутин менных Боярышник Да Да Нет данных Нет данных Валидол Да Да Нет данных Нет данных Кофеин Да Да Нет данных Нет данных Сульфокамфо- Да Да Нет данных Нет данных каин Фосфокреатинин Да Да Нет данных Нет данных 5. Викторов А.П., Рыбак А.Т. (1989) Экскреция лекарств при лактации. Здо ЛИТЕРАТУРА ровье, Киев, 72 с.

6. Зайченко А.В., Шевченко О.И., Викторов А.П., и др. (2003) Основы рацио 1. Астахова А.В., Лепахин В.К. (2004) Неблагоприятные побочные реакции и нального применения лекарств и фармацевтической опеки в акушерско контроль безопасности лекарста. Руковод. по фармнадзору. Кошто-центр, гинекологической практике: Монография. Под. ред. И.А. Зупанца, Москва, 200 с. О.В. Грищенко. Золотые страницы, Харьков, 304 с.

2. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. (2005) Клиническая фармакокинетика. Прак- 7. Карпов О.И., Зайцев А.А. (2003) Риск применения лекарственных препа тика дозирования лекарств. Спецвыпуск серии «Рациональная фармакоте- ратов при беременности и лактации. Диля, Санкт-Петербург, 352 с.

рапия». Литтерра, Москва, 268 с. 8. Катцунг Б.Г. (1998) Базисная клиническая фармакология. В 2 т. Т. 1. Пер.

3. Викторов А.П. и др. (2007) Особенности фармакологического воздействия с англ. Бином-Невский Диалект, Москва — Санкт-Петербург, 608 с.

сердечно-сосудистых лекарственных средств на систему мать — плацен- 9. Лоуренс Д.Р., Беннет П.Н., Браун М.Дж. Клиническая фармакология. Пер.

та — плод. Рацион. фармакотерапия, 4 (5): 11–13. с англ. Медицина, Москва, 680 с.

4. Викторов А.П., Мальцев В.И., Белоусов Ю.Б. (ред.) (2007) Безопасность 10. Медведь В.И., Викторов А.П., Тутченко Л.И. (2001) Медикаментозная тера лекарств. Руководство по фармнадзору. МОРИОН, Киев, 240 с. пия и лактация. Лікування та діагностика, 2: 54–58.

ГЛАВА 3 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ВОЗРАСТЕ А.П. Викторов Общие принципы назначения лекарственных больных также риск возникновения и других СЕКЦИЯ токсических побочных реакций.

средств людям пожилого возраста не отличаются Основная цель лечения людей пожилого воз от таковых для других возрастных групп, однако раста — устранение или уменьшение выражен обычно требуется применение препарата в бо ности болезненных симптомов и улучшение ка лее низких дозах (Безруков В., Купраш Л., 2005).

чества жизни.

У пациентов этой возрастной категории побоч У больных пожилого возраста могут раз ные реакции при проведении фармакотерапии виваться некоторые атипичные реакции на развиваются в целом чаще, чем в других возраст лекарственные средства, среди которых много ных группах (табл. 4.1). Последнее связано как представителей сердечно-сосудистых препара с особенностями фармакокинетики (табл. 4.2) и тов (см. табл. 4.3).

фармакодинамики лекарственных веществ у лю Наиболее часто в гериатрической практике дей пожилого возраста (Лазебник Л.Б. и соавт., применяют различные препараты, оказывающие 2005), так и с часто отмечаемой полиморбидно гипотензивное действие (диуретики, блокато стью, что требует назначения им комплексной ры -адренорецепторов, антагонисты кальция), терапии. сердечные гликозиды, бронходилатароры (тео В связи с этим людям пожилого возраста, какфиллин, антагонисты 2-адренорецепторов), правило, одновременно назначают несколько НПВП, психотропные (антидепрессанты, седа лекарственных средств. В результате изменяетсятивные), сахароснижающие средства. Поэтому ответ на их применение и повышается вероят- врач должен хорошо знать их фармакокинетику ность возникновения побочных реакций, не- и фармакодинамику (см. табл. 4.2), активность редко они протекают атипично (табл. 4.3). Все которых особенно при одновременном приме это требует более тщательного мониторирования нении может как снижаться, так и усиливаться лекарственной терапии (Лазебник Л.Б., 2005). (Батутина А.М. и соавт., 2003).

В Украине по данным отдела фармнадзора Таблица 4. Государственного фармакологического цен Наиболее частые побочные реакции тра МЗ Украины на 1.01.2007 г. у лиц пожилого у людей пожилого возраста при проведении и старческого возраста при одновременном при фармакотерапии менении 3 лекарственных средств развитие по Острый делирий Острый приступ глаукомы бочных реакций регистрировали в 22,6% случаев.

Двигательные Гипокалиемия Так, при сочетанном применении салицилатов расстройства Ортостатическая или других НПВП может усиливаться активность Изменения зрения гипотензия антикоагулянтов и гипогликемический эффект Брадикардия Парестезия пероральных сахароснижающих препаратов. При Аритмия Психические раcстройства взаимодействии теофиллина с макролидными Хорея Отек легких антибиотиками, антагонистами кальция, инги Спутанность сознания Серьезное кровотечение биторами синтеза мочевой кислоты нарушается Запор Дискинезия Кома Нарушение мочеиспуска- метаболизм теофиллина в печени, что ведет к по Усталость ния вышению его концентрации в крови и повышает У людей пожилого возраста сложнее прогно- риск развития токсичности.

зировать результаты лечения. Кроме того, на- Нередко больным пожилого возраста прихо рушения в системе гомеостаза повышают у этих дится назначать различные группы лекарственных 408 _ ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

средств с однонаправленным фармакодинамиче- диагностических ошибок, а, следовательно, при водят к неадекватной терапии и запоздалой отмене ским эффектом.

«подозреваемого» препарата.

Таблица 4. Таблица 4. Изменение фармакокинетики Атипические реакции при медицинском лекарственных средств у людей пожилого применении лекарственного средства у людей возраста пожилого возраста Особенности КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Препарат фармакокинетики Лекарствен Побочная реакция Блокаторы Повышение биодоступности ное вещество -адрено- (для липофильных блокаторов Новокаинамид Периферическая нейропатия Папаверин Поражение печени, рецепторов -адренорецепторов);

увеличение Сmax повышение АД и Т вследствие снижения клиренса Хлорпропамид Гемолитическая анемия Антагонисты Повышение биодоступности (из-за Пропранолол Тяжелая диарея, галлюцинации кальция уменьшения степени пресистемного СЕКЦИЯ Препараты Анорексия, аритмия, нарушения метаболизма);

увеличение Сmax и Т дигиталиса зрения в 2 раза;

снижение почечного клирен Фуросемид Электролитный дисбаланс, нару са на 1/3, в том числе активных мета шения слуха, нарушения функции болитов печени, панкреатит, лейкопения, Ингибиторы Увеличение Сmax и Т;

снижение по тромбоцитопения АПФ чечного клиренса НПВП Нефротический синдром, нарушения Сердечные Увеличение Сmax и Т (для гидрофиль слуха, гастрит, нефротоксичность гликозиды ных гликозидов) вследствие снижения Метилдопа Нарушения функции печени, почечного клиренса депрессия, тахикардия, тремор Диуретики Увеличение Т на 30–50% вследствие Леводопа Нефротический синдром, васкулит снижения почечного клиренса;

для Прокаинамид Аритмия, депрессия, лейкопения, спиронолактона — образование мета- агранулоцитоз, тромбоцитопения, болитов кожные реакции Теофиллин Увеличение Т вследствие снижения Теофиллин Анорексия, желудочно-кишечные почечного клиренса кровотечения, тахикардия, арит Блока- Увеличение Т вследствие снижения мия, инсомния, судороги, задержка торы Н2- почечного клиренса мочи рецепторов Клонидин Обострение псориаза НПВП Увеличение Сmax и Т вследствие сни В ряде случаев развитие избыточного фар жения клиренса (50% у пациентов макодинамического эффекта представляет для в возрасте старше 70 лет) больных более серьезные проблемы, чем то за Сmax — максимальная концентрация в плазме крови;

болевание, по поводу которого был назначен Т — период полувыведения.

Известно, что такие препараты, как трици- препарат. Так, приблизительно у половины клические антидепрессанты, препараты бел- больных пожилого возраста на фоне лечения ме ладонны, противопаркинсонические, анти- тилдопой, циннаризином и другими препарата гистаминные и некоторые антиаритмические ми развивается лекарственный паркинсонизм, лекарственные средства (дизопирамид) оказы- нарушающий качество жизни. Хроническое вают антихолинергическое действие. Посколь- течение многих заболеваний у пациентов пожи ку оптимальное функционирование различных лого возраста требует длительной, практически систем в пожилом возрасте обусловлено холин- постоянной фармакотерапии. Это относится ергическими механизмами, то при применении в первую очередь к АГ, СН, ХОБЛ, сахарному этих препаратов, особенно при сочетанном, риск диабету, заболеваниям опорно-двигательного развития побочных реакций гораздо выше. При аппарата (остеоартроз, остеопороз), депрессив этом клинические симптомы побочных реак- ным состояниям.

ций могут быть самыми разнообразными как по Для проведения рациональной фармакотера своим проявлениям (тахикардия, сухость во рту, пии у этих пациентов следует отдавать предпо запор), так и по тяжести (задержка мочи, рас- чтение тем лекарственным средствам, которые стройства сознания, нарушение координации с в различных рандомизированных клинических падениями). исследованиях проявили себя как эффективные Неправильная трактовка указанных симптомов и безопасные препараты. Эти лекарственные и недоучет их возможной связи с приемом антихо- средства не только обеспечивают выживаемость линергических препаратов могут быть источником при различных нарушениях в организме, но и ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... _ снижают абсолютный и относительный риск значать людям пожилого и старческого возраста возникновения побочных реакций (табл. 4.4). без веских оснований, особенно для длительного К сожалению, существует весьма ограничен- применения (табл. 4.5), поскольку длительный ное количество фармакологических групп лекар- прием этих препаратов представляет серьезную ственных средств — представители которых спо- клиническую проблему не только с точки зрения собны повышать выживаемость, уменьшать по- выбора (или комбинации) оптимального препа требность в госпитализации пациентов пожилого рата, его дозировки, но и обеспечения безопас КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ и старческого возраста, а также способствовать ности.

нормализации качества их жизни. Например, при длительном применении Существует ряд лекарственных средств, до- НПВП у больных ревматоидным артритом, статочно часто назначаемых пациентам в возрас- остеоартрозом существует риск развития гипер те 60 лет с целью нормализации кровообращения, калиемии, почечной недостаточности, фаталь улучшения обменных процессов, памяти. К ним ных желудочных кровотечений и кардиоваску СЕКЦИЯ относятся ноотропные, метаболические и анти- лярных осложнений.

оксидантные препараты, которые не оказывают Согласно данным отдела фармнадзора Го реального воздействия на течение и исходы за- сударственного фармакологического центра болеваний органов кровообращения. Более того, МЗ Украины (по состоянию на 1.03.2007 г.) при некоторые лекарственные средства не следует на- менение лекарственных средств этой группы со Таблица 4. Лекарственные средства с преимущественно благоприятным эффектом для лиц в возрасте старше 60 лет Клиническое состояние Препарат Эффект Перенесенный ИМ, стабильная и Ацетилса- Снижение риска развития сердечно-сосудистых событий, нестабильная стенокардия, атеро- лициловая особенно при приеме продолжительностью более 3 лет.

склероз периферических артерий;

кислота Предполагается, что защитный эффект длится пожизнен состояние после нарушений мозго- 75–100 мг/сут но при продолжении приема вого кровообращения (для тех, кому не показаны непрямые антикоагу лянты) Состояние после ИМ Блокаторы Снижение риска развития повторного ИМ и внезапной -адрено- смерти. Лечение блокаторами -адренорецепторов на рецепторов чинается в стационаре и продолжается не менее 1 года, оптимально — до проявления противопоказаний или побочного действия. Максимум защитного действия от мечен у лиц в возрасте старше 65 лет и после крупнооча гового (трансмурального) ИМ Ингибиторы Показаны для лечения явной или доклинической ХСН АПФ после ИМ, повышают выживаемость при многолетнем применении АГ, в том числе систолическая Тиазидные Повышение выживаемости, снижение риска развития диуретики, сердечно-сосудистых осложнений блокаторы -адрено рецепторов, ингибиторы АПФ ХСН Ингибиторы Снижение летальности и частоты госпитализации АПФ Спиро- Дополнительное снижение летальности у больных ХСН нолактон III–VI ФК 12,5–25 мг/сут Гиперхолестеринемия Статины Показаны для первичной профилактики у лиц в возрасте (начало лече- 50–80 лет с ХС ЛПНП 3,35 ммоль/л, а также повышения ния с поло- выживаемости при вторичной профилактике винной дозы) Фибриляция предсердий Непрямые Существенное снижение риска нарушений мозгового (без пороков сердца) антикоагулян- кровообращения ты (варфарин) _ ГЛАВА 410 ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

Таблица 4. Лекарственные средства, длительное применение которых нежелательно у лиц в возрасте старше 60 лет Препарат Нежелательный эффект (фармакологическая группа) Антигистаминные (блокаторы Препараты этой группы широко применяют для лечения аллергических Н2-рецепторов): дифенгидрамин, состояний и предполагаемой аллергии, для улучшения сна. Побочное дей ствие на ЦНС (сонливость, нарушения памяти, дезориентация) особенно хлоропирамин, клемастин и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ вероятно у лиц с дициркулярной энцефалопатией Дипиридамол Дезагреганты широко применяют для лечения при разнообразных ишеми ческих процессах. Дипиридамол потенциально опасен при любой форме ИБС (синдром обкрадывания). Исключение — пациенты после протези рования клапанов сердца Гипотензивные центрального дей- Избыточный седативный эффект с ухудшением настроения, с усилением ствия (метилдопа, клонидин) и ре- или появлением депрессии;

ортостатическая гипотензия СЕКЦИЯ зерпинсодержащие препараты Антиаритмические средства Повышение летальности у пациентов с ИБС за счет проаритмогенных I класса (все) действий. В качестве антиаритмического лекарственного средства следует применять блокаторы -адренорецепторов (II класса) и амиодарон НПВП Способность вызывать НПВП-гастропатию с возможным кровотечени ем. Кроме того, препараты этой группы способствуют задержке натрия и воды, что снижает эффективность гипотензивных и сердечных средств провождалось развитием следующих системных сти, для лечения при ИБС и АГ, могут оказывать проявлений побочных реакций (табл. 4.6). благоприятное действие при язвенной болезни, понижая желудочную секрецию. Аналогичным Таблица 4. образом блокатор 1-адренорецепторов празо Основные системные побочные реакции зин, назначаемый при АГ, СН, потенциально при медицинском применении лекарственных полезен при аденоме предстательной железы.

средств в Украине (2007) Ингибитор АПФ каптоприл, широко назначае Коли мый при АГ и СН, оказывает урикозурическое Системные нарушения чество, действие, то есть предпочтителен при прочих % равных условиях у больных подагрой. Диурети Аллергические реакции Нарушение со стороны ЖКТ 34,2 ческий и натрийуретический эффекты антагони Сердечно-сосудистые нарушения 3,4 стов кальция в ряде случаев позволяют избежать Нарушение со стороны ЦНС и перифериче- 3, назначения мочегонных препаратов.

ской нервной системы Полиморбидность, или мультиморбидность Изменения в месте введения 2, Нарушение со стороны органов дыхания 1,8 (наличие нескольких заболеваний у одного па Нарушения со стороны почек и мочевыво- 1, циента) — серьезная проблема, с которой может дящей системы столкнуться врач, при лечении больных любого Нарушения со стороны печени и желчевы- 0, водящих путей возраста, однако чаще это отмечают в геронтоло Нарушения со стороны тромбоцитов и си- 0, гии и гериатрии.

стемы свертывания крови Начало заболеваний, формирующих синдро Гематологические нарушения 0, мы полиморбидности, и их хронизация прихо Нарушение электролитного баланса 0, Сосудистые (экстракардиальные) нарушения 0,1 дится на молодой (30–45 лет) и средний возраст Нарушение со стороны костно-мышечной 0, (40–60 лет), а результат их суммарного накопле системы ния проявляется соответственно в пожилом воз Всего 100, Длительное лечение пациентов с АГ и СН расте (61–75 лет).

С возрастом увеличивается количество забо может обусловить водно-электролитные нару леваний у лиц пожилого возраста (полиморбид шения (гиповолемия, гипонатриемия, гипока лиемия, гипомагниемия), к которым больные ность). В среднем у одного больного в возрасте пожилого возраста особенно чувствительны. От- 60–70 лет диагностируют 2–3 самостоятельных метим благоприятные эффекты лекарственных заболевания, а после 75 лет — уже 4–6. Одной средств, имеющие большое значение для паци- из причин развития полиморбидности считают ентов с сопутствующей патологией. Например, группу заболеваний, объединенных общим па верапамил, нифедипин, применяемые, в частно- тогенетическим механизмом (связанных с атеро ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... _ АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ ИБС АГ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Атеросклероз мезентеральных сосудов.

Дисциркуляторная Ишемия кишечника атеросклеротическая энцефалопатия Атеросклероз сосудов нижних конечностей СЕКЦИЯ Схема 4.1. Развитие полиморбидности по единому патогенетическому принципу (Лазебник Л.Б., 2003;

2005) ГКС Гипергликемия (стероидный диабет) АГ Остеопороз Язвенная болезнь желудка Схема 4.2. Развитие полиморбидности у больных, длительно принимающих ГКС (Лазебник Л.Б., 2003;

2005) склерозом сосудов, хроническими инфекциями Развитию полиморбидности способствует и др.) (схема 4.1). присоединение такого фонового заболевания, Другой путь развития полиморбидности — как сахарный диабет. Гипергликемия и перифе причинно-следственная трансформация: развив- рическая полинейропатия при сахарном диабете шееся заболевание приводит к функциональным, становятся причиной неязвенной диспепсии, а затем и органическим нарушениям в системе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кан органов, объединенных общими функциями, и по- дидоза пищевода. Хеликобактерная инфекция, следовательному развитию ряда других нозологи- тесно взаимосвязанная с развитием язвенной бо ческих форм. лезни, может обусловливать обострение ХОБЛ.



Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.