авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 22 ] --

Следующая причина — ятрогения: длительное Диагностирование и анализ сочетанной па применение лекарственных средств приводит тологии при полиморбидности требует от врача к развитию осложнений, перерастающих в само- обширных знаний не только возрастных изме стоятельные нозологические формы (схема 4.2). нений органов и систем, но и симптоматики не По данным Л.Б. Лазебника и В.Н. Дроздо- которых заболеваний нервной системы, опорно вой (2003) у больных пожилого возраста, нахо- двигательного аппарата, мочеполовой сферы, дящихся на лечении в гастроэнтерологических особенностей течения хирургических заболева отделениях, диагностируют от 5 до 8 нозологи- ний, онкологической настороженности, что по ческих форм одновременно. Чаще всего гастро- зволит избежать полипрагмазии.

энтерологическим заболеваниям сопутствуют Желание врача назначить больному сразу не ИБС, АГ и дисциркуляторная энцефалопатия. сколько препаратов возникает в том случае, если На формирование полиморбидности может у пациента одновременно отмечают признаки по оказать влияние один и тот же фактор. Так, нару- ражения нескольких органов и систем (сердечно шение обмена ХС может привести к развитию хо- сосудистой, пищеварительной, мочевыделитель лестероза желчного пузыря и желчекаменной бо- ной, нервной и др.). Между тем ВОЗ не раз объяв лезни, жирового гепатоза и является безусловным ляла, что для лечения всех известных человечеству фактором риска развития атеросклеротического болезней достаточно 200 препаратов. Поэтому поражения сосудов сердца и головного мозга, АГ. прежде чем назначить пациенту лекарственное 412 _ ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

средство врач должен убедиться в необходимости куаторной способности желудка и ослабление назначения, возможной альтернативе. моторики кишечника. Изменения пропорции Применение лекарственных средств, влияю- мышечной массы, жировой ткани и объема вне щих на единый патогенетический механизм об- клеточной жидкости, а также возрастные особен щесоматических и гастроэнтерологических за- ности связывания лекарственных средств белка болеваний, помогает получить положительный ми крови существенно влияют на распределение результат при минимальном применении лекар- лекарственных средств у лиц пожилого возраста.

ственной терапии. Возрастные изменения печени (атрофия парен КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Одновременное применение нескольких химы, снижение активности микросомальных лекарственных средств чрезвычайно ослож- ферментов), почек (атрофия почек, уменьшение няет проблему их взаимодействия в организме количества активных клубочков, структурные (Батутина А.М. и соавт., 2003;

Лазебник Л.Б., изменения клубочков и базальной мембраны Дроздов В.Н., 2003;

Зюзенков М.В., Леме- канальцев), почечного и печеночного кровотока СЕКЦИЯ шев А.Ф., 2004;

Лазебник Л.Б. и соавт., 2005), определяют снижение скорости выведения ле увеличивает опасность лечения и возникнове- карственных веществ.

ния побочных реакций. Особенно неблагопри- В связи с вышеизложенным для соблюдения ятна полипрагмазия у гериатрических больных, основных принципов назначения лекарствен которая в психологии врача является «вынуж- ных средств пациентам пожилого возраста сле денной». Вследствие возрастных особенностей дует (Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2005):

фармакокинетики риск развития побочных ре- 1. Установить необходимость назначения ле акций у больных пожилого возраста в 5–7 раз карственного средства:

выше, чем у лиц молодого возраста, а при одно- - не все болезни лиц пожилого возраста тре временном применении 3 лекарственных буют медикаментозного лечения;

средств — в 10 и более раз. Пациентов пожило- - установить точный диагноз перед началом го возраста в 2–3 раза чаще госпитализируют лечения;

по этой причине. К тому же эти больные могут - по возможности избегать применения ле принимать различные лекарственные средства карственных средств, но не обязательно назна дополнительно по собственной инициативе чать их, если актуален вопрос качества жизни.

или по совету окружающих. Полипрагмазию 2. Тщательно выявить все условия примене отмечают у 56% пациентов в возрасте моложе ния лекарственных средств пациентом:

65 лет и у 73% — старше 65. Прием 2 препаратов - больной может получать рекомендации и приводит к лекарственным взаимодействиям лечение от нескольких врачей, поэтому сведения у 6% пациентов. Прием 5 препаратов повышает об уже проводимой терапии позволяют избежать их частоту до 50%. При приеме 10 препаратов нежелательных лекарственных взаимодействий;

риск лекарственных взаимодействий достигает - курение, алкоголь, употребление кофе мо 100%. В одном из исследований продемонстри- гут привести к усилению действия лекарствен ровано, что среднее количество препаратов, ных средств.

принимаемых пациентами (как назначенных 3. Хорошо знать механизм действия назначае врачами, так и принимаемых самостоятельно), мого препарата:

составляет 10,5, при этом в 96% случаев врачи - помнить о возможности возрастных измене не знали точно, что принимают их пациенты. ний в распределении лекарственных веществ;

Также побочные реакции, дающие новую кли- - назначать хорошо изученные лекарственные ническую симптоматику, далеко не всегда учи- средства.

тывает врач, поскольку расценивает их как про- 4. Начинать терапию с невысоких доз лекар явление одного из факторов полиморбидности, ственных средств:

что влечет за собой назначение еще большего - стандартная доза часто высока для пациен количества лекарственных средств. тов пожилого возраста;

Таким образом, у пациентов пожилого воз- - влияние возраста на печеночный метаболизм раста отмечают изменения всех основных ста- лекарственного вещества в печени не всегда про дий фармакокинетики лекарственных веществ: гнозируемо, но почечная экскрекция лекарств и всасывания, распределения, метаболизма и вы- их метаболитов с возрастом снижается;

ведения. Наиболее частыми причинами наруше- - больные пожилого возраста более восприим ния абсорбции лекарственных средств у людей чивы к лекарственным средствам, влияющим на пожилого возраста являются замедление эва- ЦНС.

ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... _ 5. Титровать дозы до нужного эффекта: процессе старения организма, а с другой сторо - определить достигаемый терапевтический ны — учитывать весь спектр полиморбидности, эффект;

в каждом конкретном случае. Неукоснительное - постепенно довести дозу до такой, примене- следование этому является залогом эффективно ние которой дает предельный терапевтический сти лечения и повышения показателей качества результат. Если достичь желаемого не удается, жизни пациентов.

необходимо стремиться использовать макси мальную переносимую дозу (когда дальнейшее КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛИТЕРАТУРА ее повышение приводит к возникновению по 1. Батутина А.М., Зыкова А.А., Остроумова О.Д. (2003) Лекарственное взаи бочных реакций);

модействие: существуют ли «идеальные» лекарственные препараты для - в отдельных случаях комбинированная тера- использования в условиях полипрагмазии? РМЖ. Клин. фармакология, 11(21): 1152–1157.

пия более адекватна и эффективна.

2. Безруков В., Купраш Л. (2005) Геріатричні аспекти медикаментозної 6. Упростить режим применения лекарственных терапії. Вісн. фармакології та фармації, 12: 23–27.

средств, обеспечивать приверженность терапии: 3. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. (2005) Клиническая фармакокинетика. Прак СЕКЦИЯ тика дозирования лекарств. Спецвыпуск серии «Рациональная фармакоте - избегать сложных режимов дозирования, рапия». Литтерра, Москва, 268 с.

наиболее приемлем для лекарственных ве- 4. Зюзенков М.В., Лемешев А.Ф. (2004) Особенности фармакотерапии лиц старших возрастных групп (www.bsmu.by).

ществ — 1–2 раза в сутки;

5. Купраш О.В. (2007) Артеріальна гіпертензія і супутня патологія у хворих - тщательно инструктировать больных и их літнього віку: оцінка стану антигіпертензивної терапії в лікарняних закла родственников в отношении приема лекарствен- дах України. Автореф. дис.... канд. мед. наук. Київ, 21 с.

6. Лазебник Л.Б. (2005) Старение и полиморбидность. Consilium. medicum.

ных средств;

Журн. доказательной медицины для практикующих врачей. 07(12) - объяснить, для чего выписано лекарствен- (www.consilium-medicum.com).

7. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. (2003) Возраст и клинические проявления ное средство;

болезней. Мед. сестра, 6: 2–6.

- предложить вести запись приема лекар- 8. Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Петраков А.В. и др. (2005) Особенности ственных средств;

фармакокинетики и фармакодинамики антигипертензивных препаратов при патологии. Проблемы старения и долголетия, 14, прилож. IV Нац.

- постоянно контролировать соблюдение конгрес геронтологів та геріатрів України. Тез. доп., Київ, 11–13 жовтня больным пожилого возраста режима приема ле- 2005 р., с. 153.

9. Лоуренс Д.Р., Беннет П.Н., Браун М. Дж. (2002) Клиническая фармаколо карственных веществ.

гия. Пер. с англ. Медицина. Москва, 680 с.

Таким образом, фармакотерапия у пациентов 10. Селезнев Е.Ф., Чайчев В.Г. (2005) Медико-фармацевтические, информа пожилого и старческого возраста должна учиты- ционные, образовательные и семейно-бытовые факторы отрицательного влияния на здоровье населения. Медлайн-Экспресс, 1: 33–41.

вать в первую очередь морфофункциональные 11. Шестакова М.В. (1999) Можно ли избегать полипрагмазии при инсулинне особенности каждого возрастного периода в зависимом сахарном диабете? Сахар. диабет, 1(2): 99.

_ ГЛАВА 414 ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ А.П. Викторов КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Виды лекарственных взаимодействий Фармакодинамические взаимодействия лекарственных средств Фармацевтическое взаимодействие Взаимодействие лекарственных веществ Взаимодействие лекарственных средств с пищей на этапе всасывания Взаимодействие лекарственных средств Изменение скорости всасывания СЕКЦИЯ с растительными компонентами Изменение полноты всасывания Взаимодействие лекарственных средств с этиловым спиртом Взаимодействие на этапе распределения лекарственных веществ Взаимодействие лекарственных средств с никотином Взаимодействие на этапе метаболизма и элиминации ЛИТЕРАТУРА................................................. ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ творимые соединения, изменяться цвет, запах, ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ фармацевтические свойства лекарственных ве Различают следующие виды лекарственных ществ. Обычно этот вид взаимодействия возни взаимодействий (Викторов А.П. и соавт., 1991;

кает при составлении нерациональных прописей Викторов А.П., 2000;

Пальцев М.А. и соавт., лекарственных средств. Например, в щелочной 2005;

Деримедведь Л.В. и соавт., 2006): среде частично распадаются сердечные гликози • фармацевтическое, связанное с физико- ды, что приводит к потере их активности.

химическими взаимодействиями лекарственных Кислые растворы не могут использоваться в ка веществ вне организма (например образованием честве основы для лекарственных веществ, являю щихся слабыми кислотами, поскольку возможно нерастворимых соединений);

• фармакокинетическое, связанное с измене- выпадение лекарственных веществ в осадок;

в них нестабильны гепарин, аминофиллин и др.

нием фармакокинетических характеристик лекар 0,9% раствор натрия хлорида, имеющий ней ственных веществ (Пальцев М.А. и соавт., 2005);

• фармакодинамическое, связанное с изме- тральное значение рН, пригоден для растворения большинства лекарств. Норэпинефрин нестаби нением эффектов препаратов.

лен при нейтральных значениях рН, однако хо ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ рошо сохраняется в кислой среде.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ Барбитураты, фенитоин, фенотиазины, фу Фармацевтическое взаимодействие лекар- росемид и витамины группы В не рекомендуется ственных веществ возможно еще до их введения смешивать с растворами других лекарственных в организм или же непосредственно в месте их средств.

введения. В табл. 5.2 приведены примеры фармацевти Фармацевтическое взаимодействие обычно ческой несовместимости некоторых лекарствен происходит вне организма при производстве пре- ных средств в растворах.

паратов, в клинической практике при смешивании Примером физического взаимодействия явля препаратов в одном шприце или инфузионной ется образование так называемых эвтектических системе. Негативные примеры такого неосмотри- смесей лекарственных веществ. Они образуются тельного смешивания приведены в табл. 5.1. при смешивании лекарственных средств, имеющих Обычно фармацевтическое взаимодействие высокие криоскопические константы, с лекар является результатом физико-химических реак- ственными веществами с низкой температурой ций лекарственных веществ (например кислот и плавления. В результате их взаимодействия образу щелочей). При этом могут образовываться нерас- ется непригодная для употребления влажная масса.

ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Таблица 5. Взаимодействие лекарственных препаратов в одном шприце (в одной инфузионной системе) Взаимодействующие препараты Результат взаимодействия Кислота Кислота никотиновая Разложение аскорбиновой кислоты Пиридоксин То же аскорбино Тиамин Взаимное разложение вая Цианокобаламин То же Кальция пантотенат Разложение аскорбиновой кислоты КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Кислота Кислота аскорбиновая То же никотиновая Пиридоксин Разложение пиридоксина Тиамин Разложение тиамина Цианокобаламин Разложение цианокобаламина Пиридоксин Кислота аскорбиновая Разложение аскорбиновой кислоты Кислота никотиновая Разложение пиридоксина Тиамин Разложение тиамина. В одном шприце вводить нельзя. Вводить в разные дни и часы суток СЕКЦИЯ Цианокобаламин Взаимное разложение, накопление ионов кобальта Рибофлавин- Тиамин Разложение тиамина в щелочной среде и повышение его токсичности Цианокобаламин Разложение цианокобаламина, накопление ионов кобальта, монону повышение токсичности клеотид Тиамин Кислота аскорбиновая Разложение тиамина Кислота никотиновая То же Рибофлавин-мононуклеотид То же Цианокобаламин Взаимное разложение Цианокоба- Кислота аскорбиновая То же Кислота никотиновая Разложение цианокобаламина ламин Пиридоксин Взаимное разложение. Накопление ионов кобальта Рибофлавин-мононуклеотид Накопление ионов кобальта, повышение токсичности Тиамин Взаимное разложение АТФ натрия Атропина сульфат Осадок основания атропина Бендазол Осадок основания бендазола Дифенгидрамин Осадок основания дифенгидрамина Кальция глюконат Образование осадка дикальциевой соли аденозинтрифосфорной кислоты Магния сульфат Выпадение в осадок гидрата окиси магния Хлорпро- Раствор Рингера (неже- Образование осадка (основание хлорпромазина) мазин лательно вводить в одном шприце и с другими лекар ственными средствами) Атропина АТФ натрия Гидролиз АТФ, потеря активности Натрия оксибутират Осадок основания атропина сульфат Аспарагинат K-Mg То же Аминофиллин То же Барбитал на- Атропина сульфат Взаимное разложение, образование осадка Суксаметония хлорид Разложение суксаметония хлорида, образование осадка трий Кальция хлорид Образование малорастворимой соли барбитала Кислота аскорбиновая Взаимное разложение Лобелин Образование труднорастворимых осадков барбитала (кислоты) и алкалоида Омнопон То же Папаверин Образование труднорастворимых осадков папаверина Платифиллина гидротартрат Образование труднорастворимых осадков платифиллина Скополамин Образование труднорастворимых осадков скополамина Метенамин Атропина сульфат Образование осадка атропина Раствор декстрозы Разложение, побурение раствора для иньекций Лобелина гидрохлорид Образование осадка основания лобелина Папаверин Образование осадка основания папаверина Раствор Эпинефрин Разложение эпинефрина в связи со снижением концентрации ста декстрозы билизатора для иньек- Бензилпенициллин Разложение и инактивация антибиотика ций (стаби- Апоморфин Разложение апоморфина в связи со снижением концентрации стабилизатора лизирован ный соляной Метенамин Нейтрализация, побурение раствора Канамицин Выпадение осадка (продукт конденсации с декстрозой) кислотой) ГЛАВА 416 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Взаимодействующие препараты Результат взаимодействия Кислота аскорбиновая Окисление кислоты аскорбиновой в связи со снижением концен трации стабилизатора Кофеин-бензоат натрия Осадок бензойной кислоты Линкомицин Гидролиз линкомицина Сердечные гликозиды Инактивация сердечных гликозидов в кислой среде Стрептомицин Гидролиз и инактивация антибиотика в кислой среде (рН 4,0) Аминофиллин Взаимодействие этилендиамина с соляной кислотой и декстрозой, побурение раствора КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Бендазол АТФ натрия Осадок основания бендазола Никетамид Осадок основания никетамида Кофеин-бензоат натрия Образование осадков основания бендазола и бензойной кислоты Натрия гидрокарбонат Разложение гидрокарбоната, осадок основания бендазола Натрия оксибутират Осадок основания бендазола Натрия салицилат То же Сульфатиазол То же СЕКЦИЯ Аспарагинат K-Mg То же Папаверин Взаимное снижение растворимости при охлаждении, выпадение в осадок основания папаверина при температуре ниже 18 °С Сердечные гликозиды Гидролиз, инактивация гликозида (наперстянка, ландыш) Тиопентал натрий Осадок основания бендазола Трилон Б То же Цитизин То же Сульфаэтидол То же Пентобарбитал То же Дифенги- АТФ натрия Вытеснение и осаждение нерастворимого основания драмин дифенгидрамина Гепарин То же Натрия гидрокарбонат То же Натрия оксибутират То же Натрия салицилат То же Сульфатиазол То же Оксиферрискорбон То же Аспарагинат K-Mg То же Тиопентал натрий То же Трилон Б То же Цитизин То же Пентобарбитал То же Суксамето- Барбитал натрий Разложение суксаметония хлорида в щелочной среде и образова ния хлорид ние осадка барбитала Винпоцетин Гепарин Возможно образование осадка Кальция АТФ натрия Образование осадка дикальциевой соли аденозинтрифосфорной глюконат кислоты Натрия гидрокарбонат Образование осадка карбоната кальция Кальция Гексобарбитал Образование осадка кальциевой соли Натрия гидрокарбонат Образование осадка карбоната кальция хлорид Тиопентал натрий Образование осадка кальциевой соли Трилон Б То же Цитизин Образование нерастворимого гидроксида кальция Кофеин- Бендазол Образование осадка основания бендазола и бензойной кислоты Папаверин Образование осадка основания папаверина и бензойной кислоты бензоат натрия Магния АТФ натрия Выпадение осадка гидроксида магния Натрия гидрокарбонат То же сульфат Аспарагинат K-Mg То же Тиопентал натрий То же Трилон Б Связывание ионов магния в комплекс Натрия ги- Бендазол Осадок основания бендазола дрокарбонат Дифенгидрамин Вытеснение и осаждение нерастворимого основания дифенгидра мина Кальция глюконат Образование осадка карбоната кальция Кальция хлорид То же Лобелин Осадок основания лобелина Магния сульфат Выпадение в осадок гидрата окиси магния Папаверин Образование осадка основания папаверина ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Взаимодействующие препараты Результат взаимодействия Папаверин Барбитал натрий То же Метенамин То же Бендазол Взаимное понижение растворимости при охлаждении, выпадение в осадок основания папаверина при температуре ниже 18 °С Кальция хлорид Образование осадка Кофеин-бензоат натрия Образование осадка основания папаверина Сердечные гликозиды Гидролиз, инактивация Сердечные Аймалин Образование осадка КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Атропина сульфат Инактивация гликозида гликозиды Бендазол То же Лобелин То же Папаверин То же Платифиллина гидротартрат То же Тиопентал Эпинефрин Образование осадка тиопентала Хлорпромазин Образование осадка хлорпромазина натрий Дифенгидрамин Осадок основания дифенгидрамина СЕКЦИЯ Суксаметония хлорид Осадок основания суксаметония хлорида Кальция хлорид Образование кальциевой соли тиопентала Магния сульфат Образование магниевой соли тиопентала Морфин Осадок основания морфина и тиопенталовой кислоты Это свойство необходимо учитывать при выписы- Фармацевтическое взаимодействие возмож но и на уровне всасывания лекарственных ве вании порошков аскорбиновой кислоты, ментола, ществ в ЖКТ. Например, сорбенты, принимае камфоры бромистой, феназона. Эвтектическим мые одновременно с другими лекарственными считают сочетание кофеина с бензоатом натрия.

средствами, снижают их абсорбцию и биодо Таблица 5. ступность. Ионы кальция, связываясь с тетраци Фармацевтическая несовместимость клинами, препятствуют всасыванию последних.

некоторых лекарственных средств Ионообменные смолы (например колестирамин) в инфузионных растворах взаимодействуют с рядом препаратов (дигоксин, Лекар- Взаимодействую- антикоагулянты непрямого типа действия и др.), Последствия вза ственное щие лекарственные которые становятся нерастворимыми и выво имодействия средство средства дятся через кишечник. Так, угнетение всасыва Фенитоин Инфузионный рас- Выпадение осадка ния препаратов гормонов щитовидной железы твор Инсулин Протамин Снижение актив- под влиянием колестирамина может приводить ности инсулина к развитию гипотиреоза у пациентов, применяю Гепарин Гидрокортизон Инактивация гепа щих заместительную гормональную терапию.

Симпатомиметиче- рина ские амины Образование осадка ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ Тетрациклины Образование осадка СРЕДСТВ НА ЭТАПЕ ВСАСЫВАНИЯ Аминогликозиды Образование осадка Прокаина- Фуросемид Образование осадка Особенности взаимодействия на данном эта мид пе фармакокинетики лекарственных средств за Тиамин Фуросемид Образование осадка висит от скорости и полноты всасывания.

Амино- Бендазол Образование пло филлин хорастворимых соединений Изменение скорости всасывания Результат физического взаимодействия Имеет значение в тех случаях, когда важно не всегда негативен. Так, этот тип взаимодей- быстро достичь максимального действия препа ствия используют при необходимости адсорб- рата. Также это играет роль при выборе времени ции (связывание молекул лекарственных средств назначения лекарственного средства в поддер наряду с токсическими веществами или солями живающей дозе при длительной терапии с тем, тяжелых металлов и пр.). Энтеросорбенты дей- чтобы концентрация препарата не снижалась ствуют при этом в ЖКТ, препятствуя всасыва- ниже минимальной терапевтической. Изменение нию указанных соединений. Химическое взаи- скорости всасывания может повлиять на эффек модействие также используют в терапевтических тивность лекарственных веществ, терапевтиче целях, например реакции нейтрализации кислот. ские эффекты которых зависят не от концентра Однако такое взаимодействие может привести ции препарата в крови, а от скорости изменения к развитию побочных реакций. этой концентрации. При замедлении скорости 418 ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ • влияние на скорость прохождения химуса всасывания может снижаться системная биодо ступность плохорастворимых препаратов. через ЖКТ;

• конкуренция из-за транспортных систем Изменение полноты всасывания тонкой кишки;

• подавление микрофлоры кишечника.

Оказывает влияние на биодоступность препа рата, а следовательно, на его системные эффек Таблица 5. ты. В ряде случаев изменение полноты всасы Взаимодействия некоторых лекарственных вания может влиять на характер распределения КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ средств, влияющих на кислотность препарата в организме.

желудочного сока Изменение всасывания отмечают, если ле Результат карственные вещества: Препарат 1 Препарат взаимодействия • химически взаимодействуют друг с другом Антациды Слабые кислоты Снижение всасыва (табл. 5.3);

Ингибиторы ния препаратов • изменяют кислотность желудка (табл. 5.4);

СЕКЦИЯ протонного на- Слабые осно- Повышение вса • влияют на скорость прохождения химуса соса вания сывания препара через ЖКТ;

Блокаторы тов • конкурируют из-за транспортных систем Н2-рецепторов тонкой кишки;

Адсорбенты Кетоконазол Снижение • влияют на микрофлору кишечника (табл. 5.5). Ланзопразол абсорбции препа Левофлоксацин ратов Таблица 5. Норфлоксацин Химические взаимодействия некоторых Офлоксацин лекарственных средств Сердечные гли (Белоусов Ю.Б., Гуревич Г.К., 2005) козиды Тетрациклины Результат вза Препарат 1 Препарат 2 Левотироксин имодействия натрий Тетрациклины Препарат железа Подавление Фенитоин всасывания пре Ципрофлоксацин паратов Взаимодействия в связи с конкуренцией из-за Соли кальция Образование канальцевого транспорта показано в табл. 5.6.

нерастворимых комплексов ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НА ЭТАПЕ Алюминий- и маг- Снижение вса нийсодержащие сывания анти- РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ антацидные пре- биотиков ВЕЩЕСТВ параты Лекарственные вещества системного действия Блокаторы Антацидные сред- Уменьше- из места введения поступают в кровь. В крови Н2-рецепторов ства ние полноты происходит их взаимодействие с белками плаз всасывания мы крови и форменными элементами. В резуль блокаторов тате этого образуются свободная и связанная Н2-рецепторов фракции лекарственного вещества (табл. 5.7), Триметоприм Колестирамин Уменьшение что приводит к изменению скорости его мета Клиндамицин всасывания пре болизма и элиминации, а в ряде случаев — к из Цефалексин паратов менению характера распределения в органах и Тетрациклин Левотироксин тканях (табл. 5.8). В первую очередь подобные натрий взаимодействия отмечают с лекарственными ве Таким образом, при сочетанном примене- ществами с высокой степенью связывания с бел нии одни лекарственные средства могут влиять ками крови.

на скорость и полноту всасывания других пре- Обычно лекарственные вещества, попадая паратов, приводя к изменению их системной в кровь, в той или иной степени связывают биодоступности. К основным механизмам ле- ся с белками плазмы крови. Между свободной карственного взаимодействия на этапе всасыва- и связанной фракциями устанавливается дина ния относятся: мическое равновесие, которое может быть сдви • изменение кислотности желудочного со- нуто в любую сторону. Такой сдвиг могут осу держимого;

ществить другие препараты, имеющие сродство ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Таблица 5.5 Таблица 5. Взаимодействия некоторых лекарственных Взаимодействие некоторых сердечно средств на этапе их всасывания сосудистых лекарственных средств в связи с конкуренцией из-за канальцевого транспорта Результат Препарат 1 Препарат 2 взаимодей- Примечание Конкурирую ствия Лекарственное щие лекар- Результат ГКС Колестир- Снижение Требуется средство ственные взаимодействия амин эффектов раздельное КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ средства Колести- гидрокорти- введение ле- -Лактамные Фуросемид Повышение пол зона карств антибиотики концентрации Дигоксин То же Снижение Применение -лактамных Дигитоксин эффектов сердечных антибиотиков, уве гликозидов гликозидов личение периода возможно не их полувыведения СЕКЦИЯ ранее чем че- Соли лития Тиазидные Интоксикация рез 8 ч после диуретики литием приема пре- Дигоксин Спиронолак- Повышение кон паратов 2 тон центрации ди Аторвастатин То же Снижение Применение гоксина в плазме Церивастатин эффектов препаратов 1 крови Флувастатин препара- возможно не Салицилаты Пробенецид Интоксикация Ловастатин тов 1 ранее чем че- салицилатами Правастатин рез 3–4 ч по Таблица 5. Симвастатин сле приема препаратов 2 Связывание некоторых лекарственных Фуросемид То же Снижение То же средств с альбуминами диурети Свободная фрак ческого Лекарственное средство ция, % эффекта Варфарин Гормоны То же Снижение Назначение Дигитоксин щитовидной эффектов гормонов Индометацин железы гормонов возможно Клофибрат не ранее чем Фенитоин через 6 ч по- Хинидин сле приема Хлорпропамид Этакриновая кислота препаратов Варфарин Колестира- Снижение То же Сердечно-сосудистые лекарственные сред мин аникоагу ства, связывающиеся с белками на 85%: про ляционного пранолол, варфарин, верапамил, дигитоксин, эффекта фенитоин, нифедипин, празозин, фуросемид, Желчные Эстрогены Повышение Необходим хинидин, хлорпропамид, клофибрат, дикумарол.

кислоты Фибраты элимина- контроль ции ХС с содержания Таблица 5. желчью ХС в плазме Взаимодействия некоторых лекарственных крови средств на этапе распределения к тем же белкам. Следует учитывать, что фар макологическое действие показывает свободная Препарат 1 Препа- Результат рат 2 взаимодействия фракция лекарственного вещества. Уменьше- Индомета- Варфарин Вытеснение препаратов ние связывания с белками с 98 до 96% приводит цин Фенито- из их связи с белками крови, к двухкратному повышению свободной фракции Клофибрат ин повышение их свободной в крови (Рейхарт Д.В. и соавт., 2007). Таким об- Салицилаты фракции Хинидин Дигок- Повышение концентрации разом, лекарственные вещества, имеющие боль син дигоксина в крови шее сродство к данному белку, вытесняя из связи Кофеин Пени- Повышение проницаемости с ним препарат, могут значительно усилить тера- циллины ГЭБ для препаратов певтический и токсический эффект последних, Наиболее известным терапевтически значи резко повышая его содержание в крови. Суще- мым является вытеснение лекарственных средств ственное значение это имеет для лекарственных из их связи с белками крови при одновременном средств, связывающихся с белками на 85%. назначении с:

420 ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ • антикоагулянтами;

(4,4-дихлордифенилтрихлорэтан) и другие повы • пенициллинами;

шают активность печеночного метаболизма. В то • пероральными противодиабетическими ле- же время другие токсические вещества (свинец, карственными средствами;

ртуть, никель, мышьяк, фенолы, четыреххлори • дигитоксином;

стый углерод, анилин и др.) снижают ее.

• метотрексатом.

Таблица 5. Лекарственные взаимодействия, проис Лекарственные взаимодействия, связанные ходящие вследствие вытеснения одного лекар КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ с изменением активности печеночного ственного вещества другим из связи с белком метаболизма переносчиком, представлены в табл. 5.9.

Лекарственные Таблица 5.9 вещества, из Лекарствен Некоторые лекарственные взаимодействия, меняющие Результат ное веще связанные с конкуренцией из-за места активность взаимодействия СЕКЦИЯ ство связывания транспортных систем крови печеночного Связанное метаболизма Вытесняющее Варфарин Барбитураты Снижение антикоагу лекарствен- Результат лекарственное лянтной активности ное веще- взаимодействия вещество Толбутамид Фенитоин, Гипергликемия ство алкоголь Толбутамид Салицилаты Гипогликемия Пероральные Рифампицин Снижение эффек Фенилбутазон контрацеп- тивности перораль Метотрексат Салицилаты Агранулоцитоз тивы ных контрацептивов Сульфаниламиды Преднизолон Барбитураты Снижение уровня Тиопентал Сульфаниламиды Пролонгация стероидов натрий наркоза Хинидин Барбитураты Снижение уровня Варфарин Салицилаты Геморрагии хинидина Клофибрат Следует отметить, что индукция активности микросом печени обычно развивается медленно.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НА ЭТАПЕ Примерно только через 7–10 сочетанных приемов МЕТАБОЛИЗМА И ЭЛИМИНАЦИИ Лекарственные вещества могут выступать лекарственных веществ, одно из которых влияет в качестве индукторов и ингибиторов ферментов на печеночный метаболизм, выявляют клиниче метаболизма, уменьшая или увеличивая время ски значимое изменение концентрации друго го лекарственного вещества. При этом обычно их полувыведения:

• если время полувыведения уменьшается концентрация в крови препарата-индуктора не (индукция ферментов), то для поддержания кон- оказывает существенного влияния на степень ин центрации в плазме крови в пределах терапевти- дукции ферментов. Если отмечают индукцию пе ческого диапазона необходимо повышение дозы ченочных ферментов, для достижения желаемого препарата или уменьшение интервала времени терапевтического эффекта следует повысить дозу препарата, метаболизм которого стимулируется.

между его приемами;

Ингибирование ферментов печени обычно • если время полувыведения увеличивается (ингибирование ферментов), то требуется кор- происходит быстрее, чем индукция. Как правило, рекция дозы препарата в сторону ее снижения или для развития феномена ингибирования доста точно достижения определенной концентрации увеличение интервалов между его приемами.

В потенцировании действия одного лекар- препарата-ингибитора. Эта концентрация может ственного средства другим играют роль, по- быть достигнута даже при его первом применении.

видимому, не только вышеуказанные эффекты, Чем выше концентрация препарата-ингибитора в но и уменьшение метаболизма веществ в микро- крови (то есть чем выше доза), тем больше веро сомах печени (табл. 5.10). Сильными индукторами ятность развития лекарственных взаимодействий, печеночного метаболизма являются барбитураты, связанных с ингибированием ферментов печени.

карбамазепин, фенитоин, рифампицин, хлорал- При угнетении печеночного метаболизма необхо гидрат, хлордиазепоксид, хлорпромазин, мепро- димо снизить дозу препарата, метаболизм кото бамат, дифенгидрамин, трифлуоперазин, кодеин рого угнетен, или же увеличивать интервал между и др., активными индукторами являются ментол, его приемами. В противном случае резко повы кофе, алкоголь, а также некоторые пищевые до- шается вероятность развития побочных реакций, бавки. Ряд токсикантов — ацетон, бензол, ДДТ связанных с передозировкой.

ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ Поскольку заранее невозможно рассчитать ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ степень индукции (ингибирования) печеночно ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ го метаболизма, то длительное сочетанное при Фармакодинамические взаимодействия менение лекарственных веществ с индукторами лекарственных средств связаны со следующими или ингибиторами печеночного метаболизма основными механизмами:

является показанием к проведению терапевтиче • Конкуренция связывания с рецепторами ского лекарственного мониторинга.

Конкурировать могут как агонисты, так и ан КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Таким образом, при сочетанном применении тагонисты.

одни лекарственные вещества могут влиять на • Изменение кинетики лекарственных скорость метаболизма и/или экскреции других веществ в месте действия лекарственных веществ. Индукция ферментов Это может быть связано с изменением их вса печеночного метаболизма развивается в тече сывания, распределения, метаболизма и элими ние длительного времени, обычно 7–10 и более СЕКЦИЯ нации.

дней приема препарата-индуктора. При этом • Влияние на синаптическую передачу концентрация препарата-индуктора в плазме Так, резерпин приводит к истощению запа крови не имеет существенного значения. Инги сов катехоламинов, разрушающихся МАО. Если бирование ферментов зависит от концентрации одновременно с резерпином применять ингиби препаратов-ингибиторов, а не от длительности торы МАО, то нарушится метаболизм катехола их приема. Даже однократный прием подобных минов, что приведет к резкому повышению АД.

лекарственных веществ в высокой дозе может • Взаимодействие эффектов лекарственных привести к ингибированию ферментов. Взаимо средств, если они вызывают противоположные действие лекарственных веществ на уровне пече эффекты ночного метаболизма может быть связано с из В ряде случаев фармакодинамические взаи менением не только активности ферментов пе модействия лекарственных веществ могут приво чени, но и печеночного кровотока. Длительное дить к развитию побочных реакций (табл. 5.12).

сочетанное применение лекарственных веществ Как следует из таблицы, существует большое с индукторами или ингибиторами печеночного количество разнообразных механизмов взаи метаболизма является показанием к проведению модействия лекарственных средств. Многие из терапевтического лекарственного мониторинга.

них изучены недостаточно. Поэтому чтобы избе Изменение фармакологической активности жать возможных лекарственных взаимодействий при действии препаратов-индукторов системы и связанных с ними побочных реакций, следует цитохрома Р450 печени представлено в табл. 5.11. отдавать предпочтение монотерапии (если толь Таблица 5.11 ко это позволяет клиническая ситуация) по срав нению с комплексным лечением.

Изменение фармакологической активности Опасные взаимодействия ряда лекарственных некоторых сердечно-сосудистых средств средств приведены в табл. 5.13.

при действии препаратов — индукторов системы цитохрома Р450 печени ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ Пред- ВЕЩЕСТВ С ПИЩЕЙ ставитель Ингибиторы систе- При изучении вопросов безопасности при Результат вза фармако- мы цитохрома Р450 менения лекарственных средств обычно особое имодействия логической печени внимание уделяют их взаимодействию с компо группы Барбитураты, фени- Снижение анти- нентами, которые входят в состав пищи (Викто Варфарин ров А.П. и соавт., 1991;

2000).

тоин, карбамазепин, коагулянтной На уровне всасывания лекарственных веществ рифампицин, спирт активности в ЖКТ влияние пищи может быть связано с:

этиловый (хрониче ское употребление) • образованием комплексов с лекарствен Хинидин Барбитураты, фени- Снижение эф- ными препаратами, изменением рН желудка тоин, карбамазепин фективности и/или двенадцатиперстной кишки;

антиаритмиче • перераспределением лекарственных препа ского действия Теофиллин Барбитураты, карба- Ослабление про- ратов между химусом и просветом ЖКТ;

• конкуренцией из-за одинаковых транс мазепин, рифампи- тивоастматиче цин, курение ского действия портных систем из просвета кишечника в кровь.

422 ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Таблица 5. Некоторые фармакодинамические взаимодействия, обусловливающие к развитию побочных реакций Лекарственное вещество 1 Лекарственное вещество 2 Результат Миорелаксанты Аминогликозиды Усиление курареподобного эффекта, поскольку препараты двух групп ухуд шают нейромышечную передачу КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Опиоиды Нейролептики Угнетение деятельности дыхательного центра Алкоголь Изониазид Усиление гепатотоксических эффек Парацетамол тов препаратов Средства, угнетающие ЦНС Бензодиазепины Нарушение концентрации внимания Барбитураты Антагонисты СЕКЦИЯ Н2-рецепторов Трициклические антидепрессанты Адреномиметики Гипертонический криз Трициклические антидепрессанты Блокаторы М-холинорецепторов Задержка мочевыделения Агонисты -адренорецепторов Галотан Экстрасистолия Блокаторы -адренорецепторов Верапамил Усиление отрицательных инотропно Дизопирамид го, хронотропного и дромотропного Дилтиазем эффектов Петлевые диуретики Аминогликозиды Ототоксичность Таблица 5. Опасные комбинации некоторых сердечно-сосудистых лекарственных средств Наименование взаимодействующих препаратов Механизм и проявления взаимодействия Ингибиторы МАО Эпинефрин, норэпинефрин, Увеличение выхода аминов и торможение инактивации и трициклические фенилэфрин, эфедрин, эндогенных и экзогенных аминов приводит к повышению антидепрессанты тирамин, амфетамин, токсичности и возбуждению различных отделов ЦНС, кокаин, амфепрамон, гипертоническому кризу, тахикардии, сильной головной кофеин, продукты, боли (гипертоническая энцефалопатия), потере сознания, содержащие тиамин и др. кровоизлиянию в мозг Резерпин, гуанетидин, Кардиотоническое действие, тахикардия, нарушение прове леводопа, метилдопа, дения и реполяризации, извращенное действие на АД (резкое клонидин повышение АД), усиление гипогликемического действия Препараты Производные аминохино- Повышение уровня дигоксина в сыворотке крови, повы наперстянки лина шение кардиотоксичности Антиаритмические Резкое увеличение выраженности кардиотоксического средства (тирацизин, действия (усиление отрицательного дромо хинидин, амиодарон и др.), и хронотропного действия);

снижение проводимости, антагонисты кальция аритмогенное действие (верапамил, дилтиазем) Тиазидные и петлевые Гипогликемия, усиление токсичности, повышение диуретики вероятности передозировки сердечных гликозидов Адреномиметики (эпинеф- Взаимное увеличения периода аритмогенного действия рин, норэпинефрин, орци- (усиление гетеротопного возбуждения) преналин), симпатомимети ки (эфедрин), метилксанти ны (кофеин, теофиллин) Нитраты Сильденафил Значительное усиление сосудорасширяющего и антиагрегантного действия Адреностимуляторы Галотан Нарушение сердечного ритма (экстрасистолия и др.) Подобные взаимодействия влияют на скорость и ЖКТ, то его можно было бы избежать, применяя степень абсорбции лекарственных препаратов, что лекарственные препараты между приемами пищи приводит к изменению их максимальной концен- или используя парентеральные пути введения. Од трации в плазме крови или времени ее достижения. нако многие пищевые продукты не только влияют Если бы взаимодействие отмечали только на биодоступность и скорость всасывания лекар на этапе всасывания лекарственных веществ из ственных препаратов в ЖКТ, но и могут высту ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ пать в качестве индукторов/ингибиторов фермен- быми кислотами, то наблюдается повышенная тов, участвующих в метаболизме лекарственных инактивация их кишечным соком. К подобным средств. Так, своеобразной сенсацией явилось лекарственным веществам относят ампициллин, открытие влияния грейпфрутового сока на актив- тетрациклины, напроксен, ацетилсалициловую ность системы цитохрома Р450. Пища может со- кислоту, каптоприл и др. (табл. 5.14).

держать витамины (А, Е, В6 и др.) и микроэлемен Таблица 5. ты (Se, Cu, Zn и др.), являющиеся кофакторами Влияние приема пищи на всасывание ферментов, метаболизирующих лекарственные КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ некоторых лекарственных средств препараты. Углеводы, липиды, этиловый спирт Отсутствие Сни являются индукторами или конкурентными инги- Замедление Повышение влияния жение биторами ферментов первой фазы метаболизма.

Амоксициллин Глибенкла- Гидралазин Однако, как свидетельствует практика, боль- мид шинство лечащих врачей не учитывают взаимо- Ацетилсалици- Нитразепам Гидрохлоро СЕКЦИЯ действия лекарственных препаратов с пищей ловая кислота Оксазепам тиазид в тех случаях, когда оно возникает на уровне вса- Буметанид Преднизолон Фенитоин Дигоксин Хлорпропа сывания. При этом пища может как увеличивать, Тетра мид так и уменьшать скорость всасывания и биодо- Изосорбида Теофиллин цикли- Лабеталол ступность лекарственных веществ в ЖКТ. Взаи- динитрат ны модействия лекарственных препаратов с пищей Цефалоспорины Изониазид Метапролол может снизить эффективность проводимой тера- Сульфанила- Леводопа Пропрано миды лол пии и повысить вероятность развития побочных Фенобарбитал Пеницилли- Спироно реакций, особенно у пациентов групп риска и ны лактон принимающих лекарственные средства с узким Фуросемид Соталол терапевтическим диапазоном. На результат взаимодействия лекарственных Взаимодействия лекарственных препаратов препаратов и пищи влияет не только химический с пищей чаще всего выявляют при пероральном состав пищи, но и дозировка, длительность приема введении лекарственных средств. Прием пищи, лекарственных средств. Так, одновременное при увеличивая желудочную секрецию, может при- менение кетоконазола и кока-колы приводит к по водить к изменению свойств лекарственных вышению концентрации препарата в крови. Одно веществ или наполнителя, входящего в состав кратное повышение концентрации препарата не лекарственной формы. Пища с высоким содер- имеет существенного клинического значения, од жанием углеводов, белков и жиров снижает био- нако длительное повышение концентрации требу доступность ампициллина и повышает — гри- ет контроля дозировок кетоконазола с тем, чтобы зеофульвина, лекарственных средств с высокой избежать риска развития побочных реакций.

молекулярной массой (например спиронолак- Однако влияние пищи не ограничивается тон, нитрофураны, гризеофульвин и др.), кото- изменением биодоступности лекарственных рые лучше растворяются в химусе. средств. Особенно опасно одновременное при В тех случаях, когда пища изменяет биодоступ менение ингибиторов МАО и продуктов, богатых ность лекарственного препарата, препарат назна тирамином. В норме тирамин метаболизируется чают натощак (не менее чем за 30 мин до приема с участием МАО, поэтому при приеме продуктов, пищи) или через 2–3 ч после приема пищи. С богатых тирамином, на фоне приема ингибито одной стороны, пища усиливает секрецию желч ров МАО возможно повышение АД (табл. 5.15).

ных кислот, в результате этого возрастает раство Таблица 5. римость и абсорбция жирорастворимых лекар Продукты, богатые тирамином ственных веществ (карбамазепин, спиронолактон, Обработанное мясо (ферментатив варфарин и др.). С другой стороны, смешивание Авокадо ное, копченое, салями, шашлык ряда лекарственных средств с пищей может при- Бананы и т.д.) водить к замедлению их всасывания. К подобным Бобы Печень (говяжья, куриная) лекарственным средствам относят: дигоксин, па- Вино Пиво рацетамол, изосорбида динитрат, фуросемид, суль- Изюм Рыба (копченая, сельдь) Инжир фадиазин, фенобарбитал, эритромицин. Сметана После приема пищи рН кишечника стано- Йогурт Соя Кофе вится 7,0. Поэтому, если в этот период при- Сыр Лосось Шоколад нять лекарственные средства, являющиеся сла 424 ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Продукты, вызывающие аллергические реак- паратов. Так, продукты, богатые витамином В6, увеличивают скорость расщепления леводопы, ции, содержащие гистамин или высвобождающие снижают концентрацию допамина в крови и его из тучных клеток (гистаминолибераторы), уменьшают выраженность противопаркинсони могут привести к развитию псевдоаллергической ческих эффектов препарата. С другой стороны, реакции. Она может быть ошибочно оценена дефицит витамина В6 может снизить интенсив как побочный эффект лекарственной терапии и ность метаболизма таких препаратов, как терфе привести к отмене препарата или к неоправдан надин, изониазид и др. (табл. 5.16Д) ному назначению противоаллергических средств КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Д. Пищевые продукты, богатые витамином В (табл. 5.16А, Б, В).

Авокадо Горох Таблица 5.16 Бобы Свиная печень Гистаминосодержащие пищевые продукты Батат (сладкий кар- Свинина и гистаминолибераторы тофель) Тунец Говяжья печень А. Продукты, наиболее часто вызывающие СЕКЦИЯ Жирная пища вызывает перераспределение развитие аллергии липофильных и гидрофильных лекарственных Арахис Моллюски Бананы Орехи препаратов в ЖКТ между просветом кишечника Виноград Помидоры и химусом, что изменяет их скорость и степень Какао Рыба абсорбции. Так, потребление жирной пищи по Курица Соя вышает абсорбцию альбендазола, гризеофульви Клубника Шпинат на, интраконазола, мебендазола и др. Абсорбция Молоко Яйца диданозина, индинавира, зидовудина и других Б. Пищевые продукты, богатые гистамином лекарственных средств замедляется под влияни и его аналогами ем жиров.

Бананы Перец Шоко Молоко снижает кислотность желудочного Вино (некоторые Помидоры лад сока, тем самым снижая биодоступность ряда сорта) Ревень Шпинат лекарственных средств (тетрациклинов, фторхи Квашеная капуста Рыба (макрель, тунец, Яйца нолонов, препаратов железа, некоторых ингиби Клубника сельдь, треска) Сыр Орехи Моллюски торов вирусных протеиназ, например нелфина вира).

В. Пищевые продукты — гистаминолибераторы Грейпфрутовый сок ингибирует основной Ананас Специи Клубника Цитрусовые (особенно апельсин) фермент системы цитохрома Р450 — CYP 3А Курица Шоколад (не только в печени, но и в кишечнике) и глико Моллюски Шпинат протеин Р. Несмотря на то что с учетом механиз Помидоры Яйца ма действия можно ожидать широкого спектра Соя взаимодействия синтетических лекарственных Пищевые продукты, содержащие витамин К, средств с грейпфрутовым соком, только для являются антагонистами варфарина и других не- ограниченного количества лекарственных пре прямых антикоагулянтов, поскольку на основе паратов выявлены клинически значимые взаи витамина К печенью синтезируются некоторые модействия. Это может быть связано как с огра из плазменных факторов свертывания крови ниченным объемом подобных исследований, так (табл. 5.16Г). и с наличием альтернативных путей метаболизма Г. Пищевые продукты, содержащие витамин К синтетических лекарственных препаратов. Наи Брокколи Люцерна более значимым является взаимодействие грейп Брюссельская Орехи (особенно грецкие) фрутового сока с блокаторами кальциевых кана капуста Печень лов, что приводит к повышению концентрации Зеленые овощи Растительные масла препаратов, AUC и повышает риск развития по (шпинат, салат и др.) Соя бочных реакций. При одновременном примене Зеленый чай Цветная капуста Кабачок нии терфенадина, цизаприда и грейпфрутового Кресс-салат сока отмечено удлинение интервала Q–T на ЭКГ Многие из витаминов, в частности витамин В6, и повышение вероятности развития угрожающей являются кофакторами ферментов, метаболизи- жизни полиморфной желудочковой аритмии.

Пектины получают из растительного сырья рующих лекарственные средства. В связи с этим последние увеличивают интенсивность мета- различного происхождения: яблок, цитрусовых, болизма соответствующих лекарственных пре- морских водорослей. Их применяют в качестве ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ источников пищевых волокон и энтеросорбен- Таким образом, в настоящее время пока лег тов, также они эффективны в качестве гепато- че обсуждать проблему взаимодействия лекар протекторов. Наиболее интересным является ственных препаратов с пищей, чем решить ее.

пектин, полученный из морской водоросли се- Вместе с тем, поскольку есть взаимодействия, мейства Zosteraceae (взморниковые), поскольку которые следует учитывать при применении он практически не разрушается в ЖКТ. Данные соответствующих препаратов, врач должен широких клинических испытаний свидетельству- обязательно оговаривать режим питания боль ют, что, в отличие от других пектинов, указан- ного с тем, чтобы снизить вероятность взаимо КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ный не влияет на нормальный минеральный и действия препаратов с пищей.

витаминный обмен. Из-за высоких сорбцион ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ных свойств одновременное пероральное при СРЕДСТВ С РАСТИТЕЛЬНЫМИ менение пектинов и низкомолекулярных лекар КОМПОНЕНТАМИ ственных средств может приводить к снижению СЕКЦИЯ Использование растительных компонентов их биодоступности из-за адсорбции на пектине.

Пища и ее компоненты могут влиять на фар- в качестве лекарственных средств уходит кор макокинетику лекарственных средств. В первую нями в глубокую древность. На использовании очередь это касается перорального пути вве- трав основана традиционная медицина стран дения, однако некоторые компоненты влияют Азии, Африки, Европы и Америки. Бурное раз и на распределение и/или метаболизм лекар- витие фармацевтической промышленности привело к появлению широкого спектра син ственных препаратов.

Проблема взаимодействия лекарственных тетических лекарственных веществ.


Однако, несмотря на значительный прогресс, достигну средств и пищи является комплексной. Соответ тый в области создания новых синтетических ственно ее должны изучать и решать группы спе лекарственных веществ, в настоящее время циалистов, включающие фармакологов, нутри между современной и традиционной медици циологов, терапевтов и врачей других специаль ной установились партнерские отношения. По ностей. К сожалению, пища трудно поддается данным ВОЗ, в ряде стран использование мето стандартизации. Продукты питания, получен дов традиционной медицины преобладает над ные на разных территориях, могут отличаться современными медицинскими вмешательства по микроэлементному составу, что определяется ми. Так, в ряде африканских стран до 80% меди эндемическими особенностями. Разные геогра цинской помощи оказывается традиционными фические и климатические условия предпола методами, в Индии — до 65%. Даже в развитых гают выращивание различных сортов овощных странах методы традиционной медицины весь культур, плодово-ягодных деревьев и кустарни- ма популярны: в Австралии до 48% случаев ока ков, разведение пород домашнего скота, птицы зания медицинской помощи составляют мето и др. Все эти факторы могут обусловить различия ды традиционной медицины, в Бельгии — 40%, в химическом составе пищи даже при одинако- в Канаде — 70%, во Франции — 75% и в США — вой диете. При этом нельзя исключить, что даже 42%. ВОЗ в 1991–2002 гг. выпустил ряд публика незначительные различия химического состава ций по традиционной медицине, включая публи могут оказать существенное влияние на фарма- кации по традиционным методам фитотерапии кокинетику лекарственных препаратов. Китая, Кореи и Вьетнама.

Кроме того, культурные, национальные В состав многих готовых форм препаратов традиции, уровень жизни, другие социально- в качестве активного начала входят экстракты экономические факторы влияют не только на и вытяжки из лекарственных растений. На рас характер используемых продуктов питания, тительных компонентах основаны многие био но и на способы их хранения, приготовления, логически активные добавки, составляющие сочетания нескольких продуктов питания за существенную часть фармакологического рын один прием пищи и т.д. Существует множество ка. При этом основными потребителями биоло факторов, которые могут повлиять на химиче- гически активных добавок являются люди, вни ский состав употребляемых нутриентов. Поэтому мательно относящиеся к своему здоровью и не в настоящее время большинство исследований доверяющие аллопатической медицине.

посвящено влиянию не пищи, а отдельных ее Экстракты и вытяжки лекарственных рас компонентов на фармакокинетику лекарствен- тений, входящих в состав некоторых комбини ных препаратов. рованных лекарственных препаратов, способны 426 ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ вступать во взаимодействия с синтетическими ций. В ряде случаев этиловый спирт принципи лекарственными средствами: валериана лекар- ально не совместим с лекарственным средством.

ственная, гинкго двулопастное, панакс жень- Высвобождаемые надпочечниками под влия шень, зверобой продырявленный, агава, кон- нием этанола катехоламины увеличивают по ский каштан, солодка голая, ромашка аптечная, требность тканей в глюкозе. Вероятно, на увели чеснок, эфедра хвощевая, эхинацея пурпурная. чении потребления глюкозы тканями основано К сожалению, для многих препаратов расти- потенцирование этиловым спиртом гипоглике тельной природы отсутствуют критерии стандар- мических эффектов инсулина и пероральных са КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ тизации, не изучены активные действующие на- хароснижающих препаратов.

чала, не разработаны терапевтические дозиров- Под влиянием этилового спирта происходит ки, практически не известен механизм действия. перераспределение ионов в клеточном и меж Эффективность и безопасность медицин- клеточном пространстве, в результате нарушает ского применения большинства природных ся их баланс, причем наиболее опасным являет СЕКЦИЯ лекарственных средств до настоящего време- ся изменение баланса калия. Поэтому сочетание ни остаются неизвестными. До 70% пациентов, этилового спирта с сердечными гликозидами и применяющих фитотерапевтическое лечение, диуретиками (особенно калийнесберегающими) не информированы о возможных побочных ре- могут быть связаны с повышенным риском раз акциях, вызываемых этими препаратами, о вза- вития нарушений сердечного ритма.

имодействиях с лекарственными средствами Важно отметить, что под влиянием ранитидина синтетического происхождения. Большинство и других блокаторов Н2-рецепторов повышается пациентов не относят фитотерапевтические биодоступность этилового спирта из-за измене средства к лекарственным препаратам, поэто- ния скорости прохождения пищи через желудок.

му не обращают внимания и не помнят, какие Подобные эффекты выявлены у ацетилсалицило препараты применяли, какова эффективность вой кислоты, ибупрофена и парацетамола.

этих лекарственных средств. Многие из них не Таким образом, следует соблюдать осторож считают, что побочные реакции (в частности ность при одновременном применении этилового аллергические) могли возникнуть в связи с при- спирта и лекарственных средств, особенно боль менением лекарственных средств растительного ным хроническим алкоголизмом. В некоторых происхождения. Многие начинают фитотерапию случаях с целью контроля эффективности и/или без предварительной консультации с врачом или безопасности терапии необходимо проведение те фармацевтом, то есть занимаются самолечени- рапевтического лекарственного мониторинга.

ем, не выявив при этом объективные показания ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ к проведению подобной терапии и потенциаль СРЕДСТВ С НИКОТИНОМ ный риск от ее применения. Часто отмечается Никотин и другие вещества, входящие в со длительное применение природных лекарствен став сигарет, могут оказывать влияние на фарма ных средств, что потенциально приводит к из кокинетику лекарственных средств (табл. 5.17).

менению активности ферментов, участвующих в Ингаляционно как у активных, так и у пассив биотрансформации синтетических препаратов.

ных курильщиков они попадают в системный ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ кровоток. Входящие в состав сигарет аромати СРЕДСТВ С ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ ческие углеводы и никотин метаболизируются Ряд комбинированных лекарственных препа- с участием трех основных изоформ цитохрома ратов для внутреннего применения, в том числе P450, CYP 1A1, 1A2 и 2E1 и являются индукто настойки лекарственных растений, седативные рами соответствующих ферментов. Поэтому средства, содержат этиловый спирт в различных у курильщиков снижена концентрация в плазме концентрациях — от 1–20 до 81–99%. Алкоголь- крови таких препаратов, как имипрамин, флу ные напитки, а также лекарственные препараты, воксамин, что снижает эффективность терапии содержащие в качестве одного из активных ком- с их применением. Аналогичным образом си понентов этиловый спирт, вступают в фармако- гаретный дым влияет на метаболизм кофеина, кинетические и фармакодинамические взаимо- теофиллина, пентазоцина, эстрадиола, гепарина действия с большим количеством лекарственных и ряда других препаратов.

препаратов. Эти взаимодействия не только сни- Никотин взаимодействует с большинством жают эффективность проводимой терапии, но и лекарственных веществ за счет индукции их ме повышают вероятность развития побочных реак- таболизма.

ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Таблица 5.17 Завершая эту главу, следует подчеркнуть, что последствия взаимодействия лекарственных Взаимодействие некоторых лекарственных средств между собой, с пищей, с другими ксено средств с никотином биотиками в организме больного человека много Лекарственное Результат взаимодействия гранны и не всегда прогнозируемы. Их изучение средство довольно сложно и требует значительных затрат.

Имипрамин Увеличение скорости печеноч Наших знаний в этих вопросах недостаточно.

Кломипрамин ного метаболизма препаратов, Флувоксамин снижение их концентрации Поэтому врачу необходимо всегда внимательно КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Тразодон в плазме крови и уменьшение относиться к выбору необходимых взаимодей Дезипрамин выраженности терапевтиче- ствующих препаратов, диеты больных, в данной Мексилетин ского эффекта ситуации, условий труда и быта. Необходимо Амитриптилин У ряда курильщиков – сниже обязательное информирование пациента, озна Нортриптилин ние концентрации препаратов комление с инструкцией (листом-вкладышем), в плазме крови строгое выполнение им всех рекомендаций, со Тиотиксен Повышение клиренса препа СЕКЦИЯ Флуфеназин ратов, снижение их терапевти- держащихся в ней (нем).

Галоперидол ческой эффективности Лоразепам ЛИТЕРАТУРА Оксазепам Диазепам 1. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. (2005) Клиническая фармакокинетика. Практика Хлопромазин Снижение концентрации пре- дозирования лекарств. Спецвыпуск серии «Рациональная фармакотерапия».

Литтерра, Москва, 268 с.

Бензодиазепины паратов в плазме крови без зна 2. Викторов А.П. (2000) Пища и лекарства, лекарства и пища. Лікування чимого клинического эффекта і діагностика, 1: 48–57.

Теофиллин Снижение концентрации 3. Викторов А.П. (2000) Пища и лекарства, лекарства и пища (окончание).

Кофеин препаратов в плазме крови, Лікування і діагностика, 3: 41–47.

4. Викторов А.П., Передерий В.Г., Щербак А.В. (1991) Взаимодействие ле Метопролол уменьшение выраженности их карств и пищи. Здоровье, Киев, 240 с.

Нитраты терапевтической эффектив- 5. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В. и др. (2001) Взаимодейст Пропранолол ности вие лекарственных средств и эффективность фармакотерапии. Мегаполис, Эстрадиол Харьков, 784 с.


6. Крылов Ю.Ф., Вышковский Г.Л. (ред.) (2005) Взаимодействие лекарств. Ле Гепарин Снижение скорости метаболиз карственных средств-ПАТЕНТ, Москва, 240 с.

ма гепарина, уменьшение его 7. Пальцев М.А. и др. (2004) Молекулярные механизмы взаимодействия лекар антикоагулянтного эффекта ственных средств. Астра Фарм Сервис, Москва, 224 с.

Блокаторы Снижение эффективности 8. Пальцев М.А. и др. (2005) Молекулярные механизмы нежелательных эф фектов лекарственных средств. Издательский дом «Русский врач», Москва, -адренорецепторов влияния блокаторов -адрено 294 с.

рецепторов на сердечный ритм 9. Рейхарт Д.В. и др. (2007) Осложнения фармакотерапии. Неблагоприятные и тонус бронхов побочные реакции лекарственных средств. Т. 1. Литтерра, Москва, 256 с.

ГЛАВА 428 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГЛАВА 6 КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРИ ИХ ПРИМЕНЕНИИ А.П. Викторов Польза от применения Подходы для установления врачом СЕКЦИЯ причинно-следственной связи лекарственного средства между введением лекарственного Группы риска больных, связанные средства и его побочными реакциями с развитием побочных реакций Дополнительные триггеры, влияющие лекарственных средств на развитие побочных реакций и Побочные реакции лекарственных средств обусловливающие увеличение их выраженности Классификация побочных реакций лекарственных средств ЛИТЕРАТУРА................................................ Польза от применения лекарственного средства Безопасность лекарственных средств всегда Определяется по таким параметрам:

была, находится и будет находиться в сфере пу • степень излечения (выздоровления), улуч бличных интересов общества, поскольку затра гивает самый широкий круг вопросов, связанных шения общего состояния пациента, уменьшения с жизнедеятельностью человека и существовани- выраженности симптомов заболевания, по пово ду которого применяли лекарственное средство;

ем социума.

• интенсивность ответной реакции организ В начале 80-х годов ХХ ст. ВОЗ сформули ровала основные требования к современному ма на введение лекарственного средства;

• продолжительность действия лекарствен лекарственному средству (Викторов А.П. и соавт.

ного средства.

(ред.), 2007) — эффективность, безопасность, до ступность и приемлемость для пациента. Группы риска больных, связанные с развитием Эффективность и безопасность лекарствен- побочных реакций лекарственных средств ных средств имеют первоочередное значение Согласно международным подходам (WHO, при их выборе для терапии при соответствующих Директивы ЕС) эти группы составляют (Викто заболеваниях. При этом существует правило — ров А.П. и соавт. (ред.), 2007):

в первую очередь назначают препарат с наи- • дети раннего возраста (особенно недоно меньшим количеством побочных реакций, при шенные и новорожденные), лица пожилого и отсутствии адекватной реакции на лекарствен- старческого возраста (паспортный возраст не ные средства с более высокой степенью риска всегда соответствует биологическому), период (Лоуренс Р. и соавт., 2002). беременности;

В основу практической реализации вышеиз- • больные с поражением органов биотранс ложенного положено соблюдение соотношения формации и экскреции лекарственных веществ польза/риск, которое является главным крите- или их активных метаболитов;

рием при проведении рациональной индивиду- • пациенты с отягощенным анамнезом (ал альной фармакотерапии согласно принципам лергологическим или др.);

доказательной медицины. • больные, принимавшие длительный курс Под понятием риск/польза понимают пользу фармакотерапии;

от применения лекарственного средства, которая • пациенты, применяющие одновременно может определяться степенью снижения тяжести более 4 лекарственных средств (при этом фарма и течения заболевания (Викторов А.П. и соавт. кодинамические и фармакокинетические про (ред.), 2007). цессы становятся непрогнозированными);

ГЛАВА 6 КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ... _ • больные, принимавшие лекарственные том числе и в Украине (Викторов А.П. и соавт.

средства, которые вызывают сходные побочные (ред.), 2007).

реакции. Классификация побочных реакций лекар Побочные реакции лекарственных средств ственных средств (по M.D. Rawlings, J.M. Thomson, 1991) 1. Серьезные (составляют угрозу для жизни • Тип A (зависит от дозы) пациента;

обусловливают потерю работоспособ • Тип B (не зависит от дозы) ности;

требуют увеличения периода госпитали КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ • Тип C (эффекты при длительном примене зации;

приводят к смерти;

вызывают развитие нии, синдром отмены) опухолей;

вызывают врожденные аномалии).

• Тип D (отстроченные эффекты, тератоген 2. Несерьезные (любая из побочных реакций, ность) которая не соответствует по определению «се В настоящее время приведенная классифи рьезной»).

3. Ожидаемые (побочные реакции, характер кация является наиболее удобным вариантом, СЕКЦИЯ объединяющим многие различные по своей при или тяжесть которых согласовывается с имею роде группы побочных реакций, осложнений щейся информацией о лекарственных средствах, фармакотерапии, целый блок проблем лекар например с инструкцией/листом-вкладышем ственной токсикологии, «лекарственную бо для медицинского применения лекарственных лезнь» и др. Она является основой оптимальных средств).

4. Неожиданные (побочные реакции, характер условий для анализа ситуаций, связанных с раз личными характеристиками и проявлениями по или тяжесть проявлений которых не согласо бочных реакций лекарственных средств, особен вывается с имеющейся информацией о лекар но в государствах, где система контроля безопас ственных средствах, например с инструкцией/ ности лекарственных средств создана недавно листом-вкладышем для медицинского примене (последнее относится к Украине).

ния лекарственных средств).

Побочные реакции, зависимые от дозы (тип А) Различают 3 степени тяжести течения по бочных реакций: Обусловлены фармакологическими свой • Легкая (зуд, крапивница) — симптомы исче- ствами и токсичностью самого лекарственного средства или его метаболитов, прогнозируемы на зают через 3 дня после начала применения анти основании знаний фармакологических свойств;

гистаминных лекарственных средств.

• Средняя (крапивница, отек Квинке, экзема- возникают часто, для них характерна невысокая тозный дерматит, многоморфная эритема, лихо- летальность. Доля реакций этого типа составляет радка до 39 °С, поли- или моноартрит, токсико- около 75% всех побочных реакций.

аллергический миокардит) — симптомы устраня- Могут возникнуть при применении лекар ственных средств в обычных рекомендуемых ются через 4–5 дней после применения противо дозах, будучи связанными со следующими при гистаминных препаратов, ГКС в средних дозах чинами:

20–40 мг.

- избыточный терапевтический эффект (на • Тяжелая (анафилактический шок, эксфолиа тивный дерматит, синдром Лайелла, присоединя- пример, лечение инсулином или пероральными ются поражения внутренних органов, например гипогликемическими лекарственными средства миокардит с расстройствами ритма, нефротиче- ми может вызвать развитие гипогликемии);

- фармакологические побочные реакции зависят ский синдром) — все симптомы устаняются через от фармакологических свойств лекарственных 7–10 дней после сочетанного применения анти средств (например, блокаторы -адренорецеп гистаминных препаратов, ГКС, адреномимети торов, даже селективные, могут одновременно ческих и других лекарственных средств.

с гипотензивным эффектом вызывать бронхо КЛАССИФИКАЦИЯ ПОБОЧНЫХ спазм;

блокаторы М-холинорецепторов, устра РЕАКЦИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ няя спазм гладких мышц при печеночных или Современному уровню знаний в большей сте- кишечных коликах, могут повышать внутриглаз пени соответствует классификация O.L. Wade, ное давление);

- токсические побочные реакции характерны L. Beely (1976), M.D. Rawlings, J.M. Thomson (1977) в модификации R.J. Royer (1997), приня- для лекарственных средств с малой широтой те тая ВОЗ и используемая в работе национальных рапевтического действия (например сердечные и региональных центров по изучению побочных гликозиды, цитостатики, антибиотики амино реакций лекарственных средств разных стран, в гликозидного ряда);

430 ГЛАВА 6 КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

- вторичные побочные реакции обусловлены являющихся в условиях длительного воздействия последствиями действия лекарственных средств лекарственных средств.

Побочные реакции типа С проявляются в (например, антибиотики могут угнетать нор мальную микрофлору кишечника;

ГКС могут виде:

- толерантности (нитраты, центральные обусловливать развитие вторичной инфекции;

агонисты -адренорецепторов);

НПВП — ульцерогенного действия).

- синдрома отмены (ГКС, блокаторы -адрено Побочные реакции, независимые от дозы рецепторов);

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ (тип В) - лекарственной зависимости (некоторые пси Чаще всего являются реакциями иммуноал хотропные лекарственные средства, наркотиче лергической природы (например анафилакти ческий шок, синдром Стивенса — Джонсона), ские анальгетики);

- кумулятивного эффекта (сердечные глико а также некоторыми генетически детерминиро зиды, ингибиторы МАО);

ванными реакциями;

возникают редко, не свя - эффекта подавления выработки гормонов СЕКЦИЯ заны с дозой лекарственных средств, часто (ГКС).

серьезные, их трудно предвидеть (непредсказуе Отстроченные эффекты (тип D) мые, неожиданные), для них характерна вы Включают канцерогенные, мутагенные, те сокая летальность;

составляют около 25% всех ратогенные эффекты, дефекты репродуктивной зарегистрированных. Выявляют при всех путях введения лекарственных средств, при наличии системы и другие, которые могут возникать че рез месяцы или годы после лечения.

чувствительности организма побочные реакции Источниками информации о побочных реак возникают даже при применении лекарственно циях являются спонтанные сообщения врачей, го средства в очень низкой дозе.

провизоров и других медицинских работников, Побочные реакции типа В могут возникать поступающие в соответствующие национальные по следующим причинам:

(в Украине — отдел фармакологического надзора - побочные реакции иммуноаллергического Государственного фармакологического центра генеза (крапивница, ангионевротический отек МЗ Украины) или международные организации (отек Квинке), анафилактический шок, синдром (Центр международного мониторинга побочных Стивенса — Джонсона);

реакций лекарственных средств ВОЗ, г. Упсал - побочные реакции генетически детерми- ла, Швеция). Метод спонтанных сообщений яв нированные (например, дефицит глюкозо-6- ляется основным в работе национальных служб фосфат-дегидрогеназы на фоне применения та- контроля во всех странах мира. Оценка результа ких препаратов, как сульфаниламидов, ацетил- та анализа получаемой информации должна дать салициловой кислоты, может вызвать гемолиз ответ относительно наличия причинно-след эритроцитов. При дефиците метгемоглобинре- ственной связи между введением лекарственного дуктазы на фоне применения таких препаратов, средства и его побочными реакциями.

как прокаин, сульфаниламиды, примахин, мо- Подходы для установления врачом причинно жет развиться метгемоглобинемия). следственной связи между введением Побочные реакции вследствие длительной те- лекарственного средства и его побочными рапии (тип С) реакциями Возникают, как правило, после длительной • Если между применением лекарственных терапии (как следствие продолжительного лече- средств и возникновением побочных реакций ния и дозы принятых лекарственных средств, а существует определенная последовательность также как следствие одного из этих факторов);

во времени, то это указывает на существующую часто расцениваются как серьезные и по своей между ними взаимосвязь.

природе зачастую необратимы к моменту их вы- • Проявления побочных реакций иногда за явления;

трудны для изучения и выявления, по- висят от дозы лекарственного средства. Если скольку всегда четко определяется временной снижение дозы лекарственного средства ведет интервал между началом лечения и их развитием к исчезновению побочной реакции, то такая (синдром отмены, лекарственная зависимость, побочная реакция является дозозависимой, что кумулятивные эффекты и эффекты подавления также свидетельствует о наличии их взаимосвя выработки гормонов, толерантность);

возника- зи.

ют в результате ослабления или прекращения • На связь между побочной реакцией и при действия адаптивных изменений организма, по- менением лекарственного средства может ука ГЛАВА 6 КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ... _ зывать исчезновение побочной реакции или тологией, беременные, кормящие грудью) при уменьшение ее проявлений при отмене лекар- менение лекарственных средств может вызвать ственного средства, а также возникновение ана- развитие характерных побочных реакций.

логичной или более выраженной побочной реак- Установить причинно-следственную связь ции при повторном применении лекарственного можно различными способами. Одним из них яв средства. ляется качественный метод, который предложен • Подтверждением взаимосвязи между по- Центром мониторинга побочных реакций ле КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ бочной реакцией и применением лекарственного карственных средств ВОЗ (г. Уппсала, Швеция).

средства могут быть данные наблюдений других В соответствии с ним причинно-следственная врачей о подобных побочных реакциях при при связь может быть классифицирована как:

менении этого же лекарственного средства.

- определенная (достоверная);

• Отдельные фармакологические группы - вероятная;

лекарственных средств могут вызывать так на - возможная;

СЕКЦИЯ зываемые фармакологические специфические - сомнительная;

побочные реакции, которые обусловлены меха - условная;

низмом их действия, что также свидетельствует - не подлежащая классификации (табл. 6.1).

о наличии взаимосвязи.

Кроме традиционного комплекса факторов со • При лечении основных заболеваний у паци стороны пациента, лекарственного средства, ентов групп риска (дети, лица пожилого и стар ческого возраста, пациенты с сопутствующей па- окружающей среды в последние годы появились Таблица 6. Критерии определения причинно-следственной связи между клиническими проявлениями побочной реакции и клинико-фармакологической характеристикой лекарственного средства Степень Критерий достоверности Клинические проявления побочной реакции, которые включают нарушения лаборатор ных показателей:

- возникают в период применения лекарственного средства (взаимосвязаны во времени) - не могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других Определенная факторов и химических соединений - регрессируют после отмены лекарственного средства - возникают вновь при повторном применении лекарственного средства Клинические проявления побочной реакции, которые включают нарушение лаборатор ных показателей:

- возникают в период применения лекарственного средства (взаимосвязаны во времени) - едва ли могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием дру Вероятная гих факторов и химических соединений - регрессируют после отмены лекарственного средства - соответствующая реакция на повторное применение лекарственного средства неиз вестна, и она не является критически необходимой для определения связи Клинические проявления побочной реакции, которые включают нарушение лаборатор ных показателей:

- возникают в период применения лекарственного средства (взаимосвязаны во времени) Возможная - могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других фак торов и химических соединений - реакция после отмены лекарственного средства неясна Клинические проявления побочной реакции, которые включают нарушение лаборатор ных показателей:

Сомнительная - четко не связаны с приемом лекарственного средства - могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других фак торов и химических соединений Клинические проявления побочной реакции, которые включают нарушение лабораторных Условная показателей, тяжело поддаются оценке. Необходимы дополнительные данные для оценки связи или полученная информация в это время анализируется Сообщение о подозреваемой побочной реакции нельзя оценить вследствие недостаточ Не подлежит ности информации или же ее противоречивости, причем информация не может быть классификации дополнена или верифицирована ГЛАВА 432 КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

Дополнительные триггеры, влияющие и фармацевтическими работниками больничной на развитие побочных реакций аптеки. При этом ошибки, связанные с невер и обусловливающие увеличение ным назначением дозы лекарственного средства их выраженности являются потенциально предотвратимыми при • широкое применение фармакотерапии;

условии своевременного использования тера • изменение сроков экспертной оценки певтического лекарственного мониторинга и регистрации новых лекарственных средств;

принципов фармакокинетической оптимизации • одновременное выведение на рынок лекар КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ терапии.

ственных средств и их маркетинг во многих стра Наиболее частыми причинами возникновения нах мира;

побочных реакций при применении лекарственных • постоянное увеличение количества гене рических лекарственных средств (в Украине со- средств являются следующие медицинские ошибки:

- игнорирование врачами данных анамнеза;

ставляют 80%);

положений, изложенных в инструкции для меди СЕКЦИЯ • рост рынка безрецептурных лекарственных цинского применения лекарственных средств;

средств (колеблется от 40 до 60%);

- недостаточная информированность врачей • фетишизация и мифотворчество в фарма о многочисленных синонимах торговых наиме котерапии (распространены как среди врачей и других медработников, так и среди населе- нований генерических препаратов, содержащих ния);

одно и то же действующее вещество;

• широкое применение лекарственных - недостаточные знания врачей о механизмах средств, приобретенных через интернет (без кон- возникновения лекарственной аллергии, в част сультативного участия врача или фармацевта);

ности перекрестной;

• распространение биологически активных - недостаточные знания врачей о клинико добавок (БАДов);

фармакологической характеристике лекарствен • ошибки врачей и медицинского персонала. ных средств;

Проанализируем последнюю группу факто - недостаточные знания врачей о механиз ров. Как свидетельствует международная прак мах и особенностях клинических проявлений тика, большинство побочных реакций лекар последствий взаимодействия лекарственных ственных средств связаны с врачебными ошиб ками. Ю.Б. Белоусов, К.Г. Гуревич (2005) назы- средств при их одновременном введении. Не смотря на то что доля медицинских ошибок вают такие в структуре побочных реакций на 01.12.2005 г.

Медицинские ошибки • неправильная диагностика, обусловившая не превышает 0,3%, ошибки врачей, связанные с назначением лекарственных средств, составля неверный выбор препарата для лечения;

• неиспользование предписанного диагно- ют 78,9%. Последнее в первую очередь связано с отсутствием внимания к анамнезу у больных, стического обследования;

• неверная интерпретация результатов обсле- и лишь 21,1% случаев побочных реакций явля дования;

ются следствием неосведомленности пациентов.

• непринятие мер после получения результа- Результаты проведенного анализа свидетель тов, отклоняющихся от нормы;



Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.