авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 24 | 25 || 27 | 28 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 26 ] --

в 2001 г.) АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У больных с выраженной ХПН преимущество 1. Ингибиторы АПФ улучшают почечное крово следует отдавать препаратам без или с минималь обращение и стабилизируют уровень гломеруляр ным почечным путем выведения (фозиноприл, ной фильтрации у большинства пациентов, в том спираприл, моэксиприл). Дозу всех препаратов, числе с СН кроме моэксиприла, необходимо снизить. Пре 2. Терапия ингибиторами АПФ показана больным СЕКЦИЯ параты, блокирующие активность РААС, следует с диабетической и недиабетической нефропатией назначать под контролем уровня калия в сыво с экскрецией протеина более 1 г/сут ротке крови.

3. В начале применения ингибиторов АПФ мо гут отмечать повышение содержания креатинина Принципы назначения диуретиков у больных с в сыворотке крови, особенно у больных с СН. ренопаренхиматозной АГ Обычно такое повышение отмечают сразу же пос- Назначение диуретиков является важным ле назначения менее чем у 10–20% пациентов. Как компонентом лечения больных с ренопаренхи правило, повышение содержания креатинина не матозной АГ. С одной стороны, диуретики яв прогрессирует и рассматривается как следствие из ляются патогенетически обоснованными сред менений почечной гемодинамики под влиянием ствами для снижения АД у этой категории боль ингибиторов АПФ.

ных — они уменьшают объем жидкости в орга 4. Уровень креатинина в большинстве случаев бы низме, в том числе в сосудистом русле уменьша стро стабилизируется, а затем снижается, хотя нет такого уровня креатинина, при котором терапия ют отеки. С другой стороны, без их применения ингибиторами АПФ противопоказана. Повышенные практически невозможно достичь эффективного уровни креатинина в сыворотке крови чаще отмеча- контроля АД и улучшить функцию почек. Ди ют при применении ингибиторов АПФ у больных с уретики потенцируют антигипертензивный эф уже существующей ХПН фект других препаратов, особенно ингибиторов 5. Развитие ОПН должно побуждать врача к вы АПФ и БРА II. Лечение начинают с обычных явлению системной гипотензии (среднее АД доз, при необходимости дозу повышают до мак 65 мм рт. ст.), дефицита объема экстрацеллюляр симальной. При уровне креатинина 2,5 мг/дл ной жидкости или нефротоксического действия (220 мкмоль/л) тиазидные диуретики будут не препарата. Это следует проводить для выявления не обходимости коррекции или прекращения действия эффективными, а калийсберегающие диуретики этих факторов. Специальное внимание следует уде- противопоказаны. При необходимости диурети лять клинической ситуации при двустороннем сте- ки с коротким периодом полувыведения (фуро нозе почечных артерий тяжелой степени или стенозе семид) следует назначать 2–3 раза в сутки.

артерии единой почки В рекомендациях АНФН (2004) указано, что 6. Терапию ингибиторами АПФ можно временно у большинства пациентов с ХЗП необходимо ис приостановить на период, пока факторы, которые пользовать диуретики (класс I, уровень доказа способствуют развитию ОПН, будут скорректирова тельности А). Диуретики следует назначать, ру ны. В таких клинических ситуациях БРА II не могут ководствуясь следующими принципами:

быть полноценной заменой. По мере того как после коррекции упомянутых факторов исчезают симпто- • тиазидные диуретики могут назначать мы ОПН, можно восстановить терапию ингибито- на стадии 1–3 (уровень доказательности A) — рами АПФ СКФ 40 л/мин/1,73 м2 или уровень креатинина 7. Гиперкалиемия является потенциальным ослож- сыворотки крови 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л);

нением лечения ингибиторами АПФ, особенно у • петлевые диуретики могут назначать на всех больных сахарным диабетом с ХПН. Рекомендуется стадиях ХЗП (уровень доказательности A);

мониторирование содержания калия в сыворотке • калийсберегающие диуретики не назначают:

крови, соответствующее снижение диетического а) на стадии ХЗП 4–5;

потребления калия, а также следует избегать назна б) у больных, которые принимают ингиби чения агентов, которые могут провоцировать появ ление гиперкалиемии (например калийсберегающих торы АПФ или БРА II (уровень доказательно диуретиков) сти A).

ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ Таблица 2. Показатели, которые подлежат контролю при наблюдении за больными с ХЗП и АГ Начальный этап Показатель Реже 1 раза в месяц Не менее 1 раза в месяц САД 120–159 160 или СКФ мл/мин/1,73 м2 или КК мл/мин 60 Калий сыворотки крови (ммоль/л) 4,0–4,5 4,04, АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ После стабилизации клинического состояния Показатель Реже 1 раза в 6 мес Не менее 1 раза в 6 мес СКФ мл/мин/1,73 м2 или КК мл/мин 60 4 мл/мин/1,73 м2 или 4 мл/мин 4 мл/мин/1,73 м2 или 4 мл/мин Снижение СКФ или КК за год Факторы риска прогрессирования ХЗП Нет Есть Сопутствующая патология Нет Есть СЕКЦИЯ При продолжительном использовании диуре- социальную экспертную комиссию) в связи с по терей трудоспособности.

тиков для предупреждения риска возникновения В табл. 2.11 приведены основные показатели, побочных эффектов терапии следует монитори которые подлежат контролю при наблюдении за ровать:

больными с ХЗП и АГ, а также частота их опре • гиповолемию (возможность развития арте деления в зависимости от степени их начальных риальной гипотензии и, как следствие, снижение изменений.

функции почек — снижение СКФ);

• гипокалиемию и другие электролитные на ЛИТЕРАТУРА рушения. Интервал для мониторирования зави сит от их начального уровня (смотри ниже). 1. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2004) Київ, 84 с.

При лечении АГ преимущество следует от 2. 1999 WHO — ІSH guіdelіnes for the management of hypertensіon (1999) давать диуретикам продолжительного действия J. Hypertensіon, 11: 905–916.

3. 2003 European Socіety of Hypertensіon — European Socіety of Cardіology и/или их комбинации (лучше фиксированным) guіdelіnes for management of arterіal hypertensіon (2003) J. Hypertensіon, с другими антигипертензивными препаратами 21: 1011–1053.

4. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertension, для повышения благосклонности больных к те 25: 1105–1187.

рапии. 5. Bart B.A. (1999) Concern for azotemіa wіth convertіng enzyme іnhіbіtors:

publіc health іmplіcatіons and clіnіcal relevance. Am. Heart J., 138: 801–803.

Наблюдение за больными с ренопаренхиматоз- 6. Bjork S., Mulec H., Johnsen S.A. et al. (1992) Renal protectіve effects of enalaprіl іn dіabetіc nephropath. Br. Med. J., 304: 339–343.

ной АГ 7. Bjork S., Nyberg G., Mulec H. et al. (1986) Benefіcіal effects of angіotensіn Амбулаторное лечение АГ проводится непре- convertіng enzіme іnhіbіtіon on renal functіon іn patіents wіth dіabetіcs wіth рывно на протяжении жизни. Больные с АГ под- nephropathy. Br. Med. J., 293: 471–474.

8. de Zeeuw D., Cooper M.E., Keane W.F., et al. for RENAAL Іnvestіgators. Results of лежат диспансерному наблюдению участковыми losartan organ protectіon study. 11th European meetіng on hypertensіon. Abstracts терапевтами или семейными врачами по месту (2001) J. Hypertensіon, 19 (Suppl. 2): S16.

9. Epsteіn M., Tobe S. (2001) What іs the optіmal strategy to іntensіfy blood pres жительства. При наличии сердечно-сосудистых sure control and prevent progressіon of renal dіsease? Current Hypertensіon осложнений или высокого риска их развития — Reports, 3: 422–428.

10. Hallan S., Asberg A., Lіndberg M., Johnsen H. (2004) Valіdatіon of the Modіfіcatіon наблюдение у кардиолога. При выявлении ХЗП of Dіet іn Renal Dіsease formula for estіmatіng GFR wіth specіal emphasіs on к программе наблюдения следует подключить calіbratіon of the serum creatіnіne assay. Am. J. Kіdney Dіs., 44: 84–93.

11. Hannendouche T, Landoіs P., Goldfarb B. et al. (1994) Randomіzed controlled нефролога и эндокринолога (при наличии са- trіal of enelaprіl and beta-blockers іn non-dіabetіc chronіc renal faіlure. Br.

харного диабета). Контролю подлежат целевые Med. J., 309: 833–837.

12. Hansson L., Zanchettі A. et al. for the HOT Study Group. (1998) Effects of іntense показатели АД, СКФ, альбумин- (протеин)урия. blood pressure lowerіng and low-dose aspіrіn іn patіents wіth hypertensіon.

Кроме того, дополнительно следует контролиро- Prіncіpal results of the Hypertensіon Optіmal Treatment (HOT) randomіzed trіal.

Lancet, 351: 1755–1762.

вать содержание электролитов (калия, при необ- 13. Hebert L.A., Baіn R.P., Verme D. et al. (1994) Remіssіon of nephrotіc range ходимости натрия, хлора, кальция), глюкозы, ХС proteіnurіa іn type І dіabetes. The Collaboratіve Study Group. Kіdney Іnt. 46:

1688–1693.

и его фракций в сыворотке крови. При выявле- 14. Heіnіg R.E. (2002) What should the role of ACE іnhіbіtors be іn the treatment нии нарушений подлежат контролю показатели of dіabetes? Lessons from HOPE and MІCRO-HOPE. Dіabetes Obes. Metab., (Suppl. 1): S19–S25.

белкового обмена. Частота визитов и контроля 15. Hypertensіon Prіmer. The essentіals of hіgh blood pressure. Thіrd edіtіon. From the биохимических показателей зависит от степени councіl on hіgh blood pressure research Amerіcan Heart Assocіatіon (2003) 532 p.

их нарушения. Больные с ренопаренхиматоз- 16. Levey A.S., Perrone R.D., Madaіo M.P. (1991) Laboratory assessment of re nal dіsease: clearance, urіanalysіs and renal bіopsy. Іn B.M. Brenner and E.R.

ной АГ могут направляться на МСЭК (медико- Rector Edіtіon. The Kіdney. W.B. Saunders: Phіladelphіa, 919–968.

496 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 17. Lewіs E.J., Hunsіker L.G., et al. (1994) The effect of ACE іnhіbіtіon on артерий в ряде случаев позволяет нормализо dіabetіc nephropathy. The Collaboratіve Study Group. N. Engl. J. Med., 329:

вать уровень АД или (у большинства пациентов) 1456–1462.

облегчить его контроль, а также предупредить 18. Mathіnsen E.R., Hommel E., Gіese J., et al. (1991) Effіcacy of captoprіl іn postponіng nephropathy іn normotensіve іnsulіn dependent dіabetіc patіents развитие сердечно-сосудистых или почечных wіth macroalbumіnurіa. Br. Med. J., 303: 81–87.

осложнений.

19. Moser M., Basіle J., Mіller E.R., et al. (2002) Roundtable Dіscussіon: Hyper tensіon, Renal Dіsease and Dіabetes. J. Clіn. Hypertensіon, 4: 113–119.

20. Natіonal Kіdney Foundatіon. Clіnіcal Practіce Guіdelіnes for Chronіc Kіdney ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Dіsease: Evaluatіon, Classіfіcatіon and Stratіfіcatіon. Executіve Summary (2002) New York, 94 p. Распространенность реноваскулярной АГ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 21. Natіonal Kіdney Foundatіon. Kіdney Dіsease Outcomes Qualіty Іnіtіatіve. K/ в популяции больных с АГ составляет 1–5%.

DOQІ clіnіcal practіce guіdelіnes on hypertensіon and antіhypertensіve agents іn chronіc kіdney dіsease (2004) Am. J. Kіdney. Dіs., 43(5 Suppl. 1): 1–290.

В профильных отделениях, специализирующих 22. Parvіng H.-H., Hommel E., Smіdt U.M. (1988) Protectіon of kіdney functіon ся на лечении больных с рефрактерными форма and decrease іn albumіnurіa by captoprіl іn іnsulіn dependent dіabetіcs wіth ми АГ, частота выявления реноваскулярной АГ nephropathy. Br. Med. J., 297: 1086–1091.

23. Rodby R., Ruіlope L., Hunsіcker L., et al. for the Collaboratіve Study Group. Re достигает 10%. По данным отделения симптома sults of the іrbesartan type ІІ dіabetіc nephropathy trіal. 11th European meetіng СЕКЦИЯ тических гипертензий Национального научного on hypertensіon. Abstracts (2001) J. Hypertensіon, 19(Suppl. 2): S16.

24. Ruіlope L.M. (1995) Effects of angіotensіn-convertіng enzyme іnhіbіtors on the центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра progressіon of dіabetіc nephropathy. J. Hypertens.,13(Suppl. 2): S91–S93.

жеско» АМН Украины, из 3495 первичных боль 25. Rule D., Tіmothy S., Larson M. et al. (2004) Usіng Serum Creatіnіne to estіmate glomerular fіltratіon rate: accuracy іn good health and іn chronіc ных с АГ, обследованных в отделении за период kіdney dіsease. Annals of Іnternal Medіcіne, 141: 929–937.

с 1994 по 2003 г., диагноз «реноваскулярная АГ», 26. Schoolwerth A.C., Sіca D.A., et al. (2001) Renal Consіderatіons іn Angіotensіn Convertіng Enzyme Іnhіbіtor Therapy. AHA Scіentіfіc Statement. Cіrculatіon, подтвержденный ангиографическим исследова 104: 1985–1991.

нием или во время оперативного вмешательства, 27. Taal M.W., Brenner B.M. (2002) Combіnatіon ACEІ and ARB therapy: addіtіonal benefіt іn renoprotectіon. Curr. Opіn. Nephrol. Hypertens., 11: 377–381.

был установлен 56 пациентам (1,6%).

28. The Seventh Report of the Joіnt Natіonal Commіttee on Preventіon, Detectіon, После внедрения в практику моделирова Evaluatіon and Treatment of Hіgh Blood Pressure. US Department of Health and Human Servіce. NІH Publіcatіon No. 03-5233 (2003) 34 p.

ния АГ у собак методом Goldblatt в начале 30-х 29. Toto R.D. (2004) Hypertensіon іn chronіc kіdney dіsease. Іn Secondary годов ХХ века было высказано предположение Hypertensіon ed. G.A. Mansoor. Humana Press, Totowa, New Jersy, 39–62.

о возможном развитии АГ по подобному меха 30. Vervoort G., Hans L., Wіllems F. et al. (2002) Assessment of glomerular fіltratіon rate іn healthy subjects and normoalbumіnurіc dіabetіc patіents: valіdіty of a низму у части пациентов. Впервые клиническое new (MDRD) predіctіon equatіon. Nephrol. Dіalysіs Transpl., 17: 1909–1913.

значение стеноза почечных артерий для разви 31. Vіbertі G., Mogensen C.E., Groop L.C., et al. (1994) Effect of captoprіl on progressіon to clіnіcal proteіnurіa іn patіents wіth іnsulіn-dependent dіabetes тия вторичной АГ описано Leadbetter и Burkland mellіtus and mіcroalbumіnurіa. J.A.M.A., 271: 275.

в 1938 г. Sensenbach в 1944 г. описал излечение АГ после удаления почки с атеросклеротически из РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ АГ мененными артериями. В 1957 г. Poutasse и Du stan описали другие признаки этого заболевания ОПРЕДЕЛЕНИЕ и предложили показания для проведения ангио Реноваскулярная АГ обусловлена одно- или графии. В 1960 г. в США было начато коопера двусторонним стенотическим поражением по тивное многоцентровое исследование реновас чечных артерий. Следует четко разделять поня тия «реноваскулярная АГ» и «поражения (болез- кулярной АГ (Cooperative Study of Renovascular ни) сосудов почек», поскольку реноваскулярная Hypertension), положившее начало современным АГ возникает вследствие различных заболеваний представлениям об этом заболевании.

Как отмечено выше, не всякое сужение по почечных артерий, которые имеют свое проис чечных артерий и не у всех пациентов приводит к хождение, патогенез, течение, лечение и про гноз. Не все стенотические поражения почечных развитию АГ. Стеноз почечных артерий могут от артерий, выявляемые при ангиографическом ис- мечать и у лиц с нормальным уровнем АД. У па следовании, приводят к развитию реноваскуляр- циентов старше 60 лет поражение почечных арте рий атеросклеротической природы определяется ной АГ.

Важность своевременной диагностики этой почти в 50% случаев при нормальном уровне АД.

вторичной формы АГ обусловлена тем, что она По данным K. Hooly и соавторов, при проведе может быть причиной повышения АД в молодом нии серийных селективных ангиографических возрасте и в 30% случаев обусловливает злока- исследований стеноз почечных артерий опреде чественное течение. Прогрессирование рено- ляли у 49% лиц с нормальным и у 77% пациен васкулярной АГ приводит к развитию тяжелых тов с повышенным АД. Таким образом, доказа сердечно-сосудистых осложнений, в том числе но, что рутинное проведение ангиографии среди ХСН, а также ХПН. В то же время, своевремен- всех больных с повышенным АД для выявления ная коррекция выявленного стеноза почечных реноваскулярной АГ будет малоэффективно.

ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ ПАТОГЕНЕЗ реноваскулярной АГ может иметь различные Полагают, что реноваскулярная АГ разви- особенности в зависимости от этиологии забо вается при наличии функционально значимого левания, которое приводит к стенозу почечных стеноза почечной артерии, при возникновении артерий. В практике врача, сталкивающегося ишемии почек. Гемодинамически значимым с пациентом с повышенным уровнем АД, важ считают стеноз, при котором уменьшение про- но распознавание наиболее частых заболеваний, света артерии в области поражения достигает приводящих к развитию реноваскулярной АГ, 50–70%. К формированию реноваскулярной АГ а именно — атеросклероза, фибромышечной АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ приводят следующие заболевания: атеросклероз, дисплазии, неспецифического аортоартериита.

фибромышечная дисплазия, неспецифический По вышеописанному механизму возможно раз аортоартериит;

реже — аневризмы почечных ар- витие АГ вследствие хронической ишемии по терий, опухоли или кисты, сдавливающие почки чек при коарктации аорты.

или почечные артерии, патологически подвиж СЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ные почки (перегибы артерий при нефроптозе РЕНОВАСКУЛЯРНОЙ АГ или после хирургической фиксации почки), ги поплазия основных почечных артерий и неко Атеросклероз торые другие редкие причины. В то же время, по Атеросклероз — наиболее частая причина данным J. Crowley и соавторов, при повторных ангиографических исследованиях прогрессиро- (80–90%) стеноза почечных артерий. В большин вание поражения почечных артерий в среднем стве случаев атеросклеротическое поражение через 2,6 года отмечали у 11,1% больных с из- почечных артерий отмечают у мужчин в возрас начально выявленным стенозом. При этом про- те старше 50 лет, чаще оно бывает односторон грессирование стеноза ассоциировалось со сни- ним (слева). В более старшем возрасте выявляют множественные стенозы, в том числе двусто жением функции почек.

В патогенезе АГ при этом заболевании веду- ронние. Типичные стенозы выявляются в устье щая роль принадлежит возникающему при суже- и в средней части почечных артерий. Зачастую нии почечной артерии уменьшению почечного одновременно отмечают и другие локализации кровотока, ишемии ткани почек и компенсатор- атеросклеротических поражений: в коронарных ной активации РААС. В юкстагломерулярном и мозговых артериях, в артериях нижних конеч аппарате почек из ангиотензина I под действием ностей. Факторы риска, патогенетические ме ренина образуется ангиотензин II (А II) — высо- ханизмы и осложнения атеросклероза различ коактивный вазопресcорный пептид, который ной локализации следует рассматривать в целом действует как непосредственно на артериолы в контексте одного заболевания (см. соответ с повышением их тонуса и периферического ствующий раздел).

Тем не менее, атеросклеротическое поражение сопротивления, так и опосредованно — через стимуляцию секреции альдостерона. В физио- почечных артерий, которое приводит к развитию логических условиях этот механизм направлен реноваскулярной АГ, может иметь свои специфи на поддержание стабильности почечного кро- ческие симптомы. При атеросклерозе почечных вотока при различных колебаниях АД, в первую артерий поражение имеет прогрессирующий ха очередь при его снижении во время кровотече- рактер, могут иметь место окклюзии. На фоне ате ния и травмы. В данном случае этот механизм росклероза почечных артерий течение АГ в 25–30% запускает патологический процесс и принимает случаев имеет злокачественный характер, еще участие в его прогрессировании. У большинства чаще отмечают рефрактерность к проводимой ан больных со стенозом почечных артерий, особен- тигипертензивной терапии: пациенты принимают но при односторонней его локализации, АГ яв- 3–4 препарата в высоких дозах с недостаточным ляется ренинзависимой. Длительная активация эффектом.

При атеросклеротическом стенозе почечных РААС приводит к развитию вторичного гипе ральдостеронизма, накоплению натрия в стен- артерий, по сравнению с другими формами ре ке артериол, повышению их чувствительности новаскулярной АГ, чаще и быстрее отмечают к действию ряда вазопрессорных агентов. Таким развитие ХПН. Это происходит потому, что при образом, запускаются новые звенья патогене- гемодинамически значимых стенозах артерий за, включаются многочисленные прессорные обеих почек или основной артерии единствен и депрессорные факторы, которые и определя- ной почки формируется гипоперфузия почечных ют характер течения АГ. Клиническое течение клубочков, их ишемия и прогрессивно развива 498 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Фибромускулярная дисплазия ются фиброзные и атрофические изменения в Фибромускулярная дисплазия (ФМД) почеч нефронах. Функционирующая ткань почек заме щается рубцовой. Продолжительно существую- ных артерий — вторая по частоте причина реновас щая ишемия почек по аналогии с ИБС в лите- кулярной АГ — 10–15% случаев. ФМД — неатеро ратуре именуется ишемической болезнью почек склеротическое, невоспалительное заболевание, (ИБП), или ишемической нефропатией. ИБП которое поражает преимущественно почечные и может развиваться и при эмболии мелких ветвей сонные артерии, крайне редко — оба бассейна.

почечных артерий кристаллами ХС, а также дру- Заболевание описано в 1955 г. Л. Маккормиком.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ гих проявлениях атеротромбоза. Течение заболе- ФМД чаще болеют молодые женщины и дети, хотя вания может осложниться внезапным развитием у детей не отмечают таких выраженных половых или прогрессированием почечной недостаточ- различий в частоте ее развития. Патогенез заболе ности. Чаще это отмечают у больных пожилого вания до настоящего времени не ясен. Считается, возраста, осложнение сочетается с атеросклеро- что главную роль играют генетические, гормо СЕКЦИЯ тическим поражением артерий других бассей- нальные и механические факторы, а также ише нов: головного мозга, сердца и нижних конечно- мия артериальной стенки, носительство антигена стей с типичными клиническими проявлениями. Н1А–DRw6. Отмечено наследование болезни по У большинства больных отмечают клинические аутосомно-доминантному типу. Большую частоту проявления ИБС (стенокардия, перенесенный заболевания у женщин связывают с воздействием ИМ, СН, нарушения ритма сердца). Прогресси- эндо- и экзогенных эстрогенов. Кроме этого, от рующая почечная недостаточность у пациентов с мечают неблагоприятный эффект от курения, се тяжелой или рефрактерной АГ на фоне распро- мейного анамнеза по АГ, а также поражения vasa страненного атеросклероза — типичные клини- vasorum.

Заболевание может поражать любой из слоев ческие проявления ИБП. Современные руковод ства рекомендуют этот процесс также рассматри- артериальной стенки — интиму, медию и адвен вать как проявление ХЗП и классифицировать в тицию. У 80–85% больных отмечают поражение соответствии с существующими стадиями (см. медии (в дистальном отделе основной почечной артерии и ее ветвей). Сужение просвета сосуда про раздел «Ренопаренхиматозная АГ»).

Атеросклероз почечных артерий может исходит в результате концентрического или экс осложняться острым тромбозом или эмболией центрического отложения коллагена в просвет со с развитием инфарктов почек. Острая окклю- суда. При этом внутренняя эластическая мембрана зия почечных артерий, возникающая вследствие утончается или фрагментируется. Патологический этих процессов, проявляется в виде болевого, процесс проявляется мультифокальным, тубу мочевого и гипертензивного синдромов. Боле- лярным или монофокальным стенозом. При этом вой синдром характеризуется болью в животе или отмечают поражение артерий малого и среднего поясничной области;

боль носит постоянный ха- калибра. В дополнение к сужениям в сосудистой рактер и может не отдавать в паховую область, стенке развиваются слабые места, в которых вы что отличает ее от приступов почечной колики. являют аневризматические расширения, что при Продолжительность болевого синдрома — от не- ангиографическом исследовании дает типичную скольких часов до нескольких суток. Мочевой картину, напоминающую четки или жемчужное синдром проявляется уменьшением количества ожерелье. Чаще отмечают одностороннее пораже мочи вплоть до олигурии, протеинурии, гема- ние, однако у пациентов может быть поражение турии (чаще незначительной). Гипертензивный множественных бассейнов.

Естественное течение заболевания преиму синдром проявляется в виде появления (нарас тания) стойкой, прогрессирующей АГ. Опреде- щественно доброкачественное. Достаточно дол ленное значение при указанной симптоматике го заболевание протекает бессимптомно. Опи имеет появление нейтрофильного лейкоцитоза саны случаи находок ФМД почечных артерий при скрининговых исследованиях доноров для с повышением СОЭ.

Кроме указанных ситуаций, при атероскле- пересадки почек. Более редкий тип поражения — ротическом поражении аорты может развиться в области интимы и/или периартериально чаще расслаивающая аневризма брюшного отдела. отмечают у детей и лиц молодого возраста (в воз При этом может возникнуть клиника как хрони- расте 15–30 лет), заболевание имеет быстро про ческого (при длительном существовании этого грессирующее течение.

Развитие реноваскулярной АГ является ти состояния), так и острого стеноза почечных ар пичным проявлением ФМД почечных артерий.

терий.

ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ В дальнейшем в клинической картине домини- на пораженных артериях (аорта и ее ветви), изме нения на ангиограмме. Диагноз может быть уста руют симптомы АГ, а также ее осложнений. Ред новлен при наличии 3 и более диагностических ко первым выявленным симптомом заболевания критериев — чувствительность составляет 90,5%, может быть проявление почечной недостаточ специфичность — 97,8%.

ности. При этом к данному состоянию может привести неправильный прием некоторых ле ДИАГНОСТИКА карственных препаратов: ингибиторов АПФ, Как отмечалось выше, проведение скрининга антагонистов ангиотензиновых рецепторов, сте АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ среди всех пациентов с повышенным АД для выяв роидных и НПВП. Имеющиеся в литературе на ления реноваскулярной АГ неэффективно и поэто блюдения свидетельствуют, что при своевремен му считается нецелесообразным. В диагностике АГ ном выявлении заболевания и проведении ин вазоренального происхождения можно выделить тервенционного или хирургического вмешатель ряд этапов: выявление врачом первого контакта ства у большинства больных с ФМД (более 80%), клинических проявлений заболевания, которые СЕКЦИЯ в том числе и детей, отмечают нормализацию АД могут указывать на возможность реноваскулярной и благоприятный долговременный прогноз.

АГ;

выявление собственно стеноза почечных ар терий;

установление зависимости между стенозом Неспецифический аортоартериит почечных артерий и АГ;

установление этиологии Неспецифический аортоартериит (болезнь Та заболевания, приводящего к стенозированию по каясу, брахиоцефальный артериит) — системное чечных артерий и возникновению реноваскуляр воспалительное заболевание аутоимунного харак ной АГ. В табл. 2.12 обобщены симптомы, наличие тера с преимущественным поражением аорты и ее которых у больного с повышенным АД должно вы ветвей по сравнению с другими, рассмотренными зывать подозрение на реноваскулярную АГ.

ранее заболеваниями, является редкой причиной развития реноваскулярной АГ. Преимущественно Таблица 2. (около 90%) болеют женщины, чаще выходцы из Симптомы, которые позволяют заподозрить азиатского региона. Обычно болеют лица молодо наличие реноваскулярной АГ го возраста, чаще в возрасте 20–40 лет, крайне ред • Возраст 30 и 55 лет ко — после 50 лет.

• Быстропрогрессирующее течение АГ Поражение почечных артерий при заболева • Рефрактерность к терапии АГ (при комбинирован нии редко бывает изолированным. Чаще отме ном применении 3 и более препаратов, в том числе чают множественные поражения разных артери- диуретика) альных сосудистых бассейнов различной протя- • Нарушение функции почек неясной этиологии женности с развитием тяжелых ишемических на- • Развитие азотемии при назначении ингибитора рушений со стороны жизненно важных органов. АПФ или БРА II При активном воспалительном процессе в кли- • Определяемый аускультативно шум над нике доминирует синдром острофазных реакций проекцией почечных сосудов (субфебрильная температура, увеличение СОЭ, • Множественные стенотические поражения коро увеличение количества СРБ). При неспецифи- нарных, мозговых, периферических сосудов ческом аортоартериите патологический процесс • Рецидивы эпизодов отека легких на фоне высокого АД в почечных артериях локализуется преимуще- Уже на первом этапе обследования больных с ственно в области устья или несколько дисталь- АГ можно заподозрить вазоренальный генез АГ.

нее от него (до 1,5 см). Окклюзии артерий почек Предварительный диагноз этой формы АГ осно отмечают реже, чем стенозы;

двусторонние по- вывается на характере течения АГ и данных ражения — несколько чаще, чем односторонние. анамнеза заболевания. К типичным признакам АД в большинстве случаев достигает высоко- относят:

го уровня, часто до 180–300/100–160 мм рт. ст., • наличие у молодых женщин высокой ста а у половины больных развивается синдром зло- бильной АГ, особенно при злокачественном тече качественной АГ. нии, а также наличие высокого АД, рефрактерного По рекомендациям Американской коллегии к медикаментозной терапии (фибромускулярная ревматологов (ACR, 1990), диагностическими дисплазия);

критериями артериита являются следующие при- • злокачественное течение АГ у пациентов знаки: начало заболевания в возрасте до 40 лет, в возрасте 50 лет и старше (атеросклероз);

ослабление пульса на плечевой артерии, разница • внезапное развитие АГ после эпизода боли АД на плечевых артериях более 10 мм рт. ст., шум в области почек (тромбоз почечных артерий).

500 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В некоторых случаях удается выявить факт ного гиперальдостеронизма — важного звена в ухудшения функции почек на фоне назначения патогенезе реноваскулярной АГ, — отмечают вы ингибиторов АПФ или БРА II: быстрое повыше- раженное снижение АД. Более показательна мо ние уровня креатинина в сыворотке крови при их дификация данной пробы с исследованием актив приеме. ности ренина в плазме крови изначально и через Данные физикального обследования позволя- 1 ч после приема каптоприла. F. Muller и соавторы ют определить проявления, типичные для ренова- (1986) предложили следующие диагностические скулярной АГ: критерии для пациентов с односторонним стено АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ • при аускультации — систолический шум над зом и сохраненной функцией почек, которые, по брюшным отделом аорты, который редко может их данным, обладают высокой чувствительностью выслушиваться у больных с односторонним сте- (79%) и специфичностью (89%):

нозом и более часто — у больных с двусторонним 1. Повышение уровня активности ренина в плаз стенозом. Шум над стенозами почечных артерий ме крови после приема каптоприла 12 нг/мл/ч.

СЕКЦИЯ прослушивается на середине расстояния между 2. Абсолютное повышение активности ренина мечевидным отростком и пупком;

в плазме крови 10 нг/мл/ч.

• асимметрия АД и пульса на верхних конеч- 3. Повышение активности ренина в плазме кро ностях;

ви по отношению к исходному уровню 150% или • наличие градиента САД между верхними и 400% — при исходном его уровне 3 нг/мл/ч.

нижними конечностями. Асимметрия АД на ко- К сожалению, практика показывает, что не у нечностях и систолический шум над почечными всех больных представляется возможным провести артериями характерны для больных на фоне си- указанный тест. На диагностическую значимость стемных заболеваний: атеросклероза и болезни пробы с каптоприлом может влиять прием боль Такаясу. шинства антигипертензивних препаратов. Поэто Общий анализ мочи и крови обязательны на му за 2–4 нед до проведения данной пробы следует первом этапе диагностики, с их помощью так- отменить лекарственные средства, способные ока же оценивают функциональное состояние почек зывать влияние на РААС. При необходимости для (СКФ). Как правило, в общем анализе мочи выра- коррекции АД назначают блокаторы кальциевых женная патология отсутствует. При развитии ХЗП каналов. Данные более современных исследований (нефросклероза или ишемического сморщивания) показывают, что тест с каптоприлом может давать появляется умеренно выраженная альбуминурия. до 43% ложноотрицательных и 34% ложноположи Следующим важнейшим этапом диагностики тельных результатов.

реноваскулярной АГ является углубленное био- Очень важное диагностическое значение име химическое исследование. Как уже отмечалось, ют инструментальные (визуализирующие) мето в основе патогенеза реноваскулярной АГ лежит ды для оценки асимметрии размеров, формы и повышение продукции ренина почками в ответ на функции почек. С этой целью применяют методы, их недостаточное кровоснабжение. В то же время которые позволяют раздельно оценить состояние повышенный уровень ренина в венозной крови обеих почек. Стенозирующее поражение артерии выявляли лишь у 50–70% больных реноваскуляр- с дальнейшим снижением кровотока в почке ведет ной АГ. Этот признак является неспецифическим к снижению ее функции, а потом и размеров ор потому, что в значительной мере перекрывается гана на пораженной стороне. Снижение внутри тем, что у 15–20% больных эссенциальной АГ ак- почечного перфузионного давления и постепенно тивность ренина плазмы крови также повышена. прогрессирующий процесс сморщивания почек В связи с этим рутинное определение активности приводит к развитию их асимметрии. Выявление ренина в плазме крови для диагностики ренова- асимметрии размеров почек — признак, типичный скулярной АГ не рекомендуется. С целью повы- для одностороннего поражения.

шения специфичности определения активности Несмотря на то что ведущая роль в определе ренина была предложена функциональная проба нии локализации и характера поражения почеч с ингибитором АПФ каптоприлом. Под влиянием ных артерий на сегодня отводится рентгенокон приема ингибитора АПФ в ответ на снижение по- трастной ангиографии, на начальном этапе диа чечной перфузии на стороне стеноза повышается гностики применяются более простые и вместе продукция ренина, что приводит к повышению с тем достаточно информативные методы: УЗИ АД. Измеряют уровень АД изначально и через 1 ч почек, радионуклидная ренография (сцинтигра после приема 25 мг каптоприла: при высокой ак- фия), экскреторная урография. На первом этапе тивности ренина, которая характерна для вторич- исследования широко используется УЗИ в В-ре ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ жиме. Разница в продольном размере почек, пре- диагноз, а проведение контрастной ангиогра вышающая 15 мм, — характерный признак рено- фии считается преждевременным и переносится васкулярной АГ. Указанную асимметрию можно на следующий этап диагностики. Необходимо выявить только у 60–70% больных. Дуплексное учитывать, что экскреторная урография, как и сканирование почечных артерий с цветной доп- все рентгеноконтрастные методы исследования, плеровской приставкой позволяет диагностиро- противопоказана при непереносимости йодсо вать стенозы почечных артерий, особенно при держащих контрастных веществ, а также при преобладающей их локализации в области устья. значительном снижении функции почек вслед АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ При дуплексном сканировании важное значе- ствие развития ХПН. При проведении экскре ние приобретают локализация пиковой скорости торной урографии при наличии одностороннего кровотока, изменение его спектра, увеличение стеноза почечной артерии выявляется асимме линейной скорости кровотока по почечным ар- трия функции почек, задержка появления кон териям, асимметрия скоростных показателей. трастного вещества на пораженной стороне на Диагностическое значение имеет повышение ранних и повышенная концентрация его в пора СЕКЦИЯ пиковой скорости кровотока в артериях почек женной почке на поздних этапах исследования.

180 см/с или увеличение соотношения скоро- Чувствительность метода составляет 74%, специ сти потока крови в почечных артериях к скоро- фичность — 86%.

Спиральная КТ с контрастированием позво сти в аорте больше чем в 3,5 раза. По данным ляет неинвазивно и достаточно точно визуали специализированных клиник, чувствительность данного метода составляет 88–95%, а специфич- зировать почечные артерии. По данным ряда ис следований, чувствительность метода при выра ность — 90–99%.

С диагностической целью при нормаль- женных стенозах (50%) составляет 90%, а спец ной функции почек применяют радионуклид- ифичность — 97%. Недостатком метода является ные исследования. Проведение ренографии с необходимость использования контрастного ве I-гиппураном часто позволяет выявить сни- щества, которое имеет нефротоксический потен жение функции почек на стороне стеноза (за- циал и ограничивает применение метода у боль медление достижения пика кривой). При этом ных с нарушенной функцией почек. На рис. 2. отсутствие асимметрии при наличии стеноза представлена КТ-ангиограмма с типичными из объясняют двусторонним симметричным по- менениями сосудов почек при ФМД.

ражением почечных артерий, а у некоторых больных — развитием коллатералей. Успешно применяется динамическая нефроангиосцинти графия с 99mТс- диэтилентриаминпентаацетатом.

Скорость элиминации данного изотопа связана с клубочковой фильтрацией. Исследование по зволяет оценить перфузию почек, их размеры и экскреторную функцию. Диагностическую значимость этого исследования можно повы сить при его сочетании с каптоприловой пробой:

визуализацию почек проводят изначально и по сле приема 25–50 мг каптоприла, что позволяет судить о функциональном резерве почек. Такой подход позволяет не только выявить стеноз по чечных артерий, но и оценить его функцио нальную значимость. Определяют асимметрию накопления изотопа на 1,5–2-й минуте и его се крецию на 15–20-й минуте после инъекции. По данным некоторых исследований, чувствитель ность метода составляет 45–94%, а специфич Рис. 2.5. Данные КТ ангиографии больной П., ность — 81–100%.

19 лет: множественные стенозы почечной Внутривенная экскреторная урография явля артерии при ФМД (обозначены стрелкой) ется более трудоемким методом исследования и проводится в тех случаях, когда данные УЗИ и МРТ является альтернативным методом, обес радионуклидных методов не позволили уточнить печивающим проведение безопасной (ненефро 502 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ токсической) неинвазивной ангиографии. Ее ис- ниями, токсическое действие контраста (в том пользование для визуализации почечных артерий числе нефротоксическое), рентгеновское об оправдано у больных со значительными наруше- лучение.

ниями функции почек. Чувствительность метода Для снижения потенциального риска инва достигает 100%, а специфичность — 92–96%. зивной ангиографии был предложен метод ком Важную роль в диагностике реноваскулярной пьютерной аппроксимации изображения почек АГ играет ангиография брюшной части аорты при внутривенном введении контрастного веще и селективно — почечных артерий. Этот метод ства — цифровой субтракционной ангиографии.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ остается золотым стандартом диагностики сте- Для ее проведения контрастное вещество доста нозов артерий почек. Его применение дает воз- точно ввести в вену, что позволяет снизить риск, можность установить локализацию стеноза, его связанный с катетеризацией артерии. Изображе протяженность, степень развития коллатералей, ние почечных артерий получается как усреднение а в фазе нефрограмм определить размеры почек. при многократном прохождении контрастного СЕКЦИЯ Основной ангиографический признак наличия вещества по артериальному руслу. Исследование стеноза — локальное уменьшение диаметра со- выполняется амбулаторно. Чувствительность ме суда (рис. 2.6). Гемодинамически значимым сте- тода составляет 87,6%, а специфичность — 89,5% нозом считают уменьшение диаметра артерии (R. Khauli et al., 1994).

в области ее поражения на 50% по сравнению с неизмененным участком, а уменьшение на 70% и более расценивают как критический стеноз.

Трансфеморальная контрастная ангиография позволяет выявить не только стеноз почечной артерии, но и дифференцировать его этиологию.

В частности, при фибромышечной дисплазии определяют множественные сужения с постсте нотической дилатацией почечной артерии (ха рактерная картина «жемчужного ожерелья» — рис. 2.7). Чувствительность метода достигает 100%. AHA в 2006 г. рекомендовала проводить ангиографию почечных артерий при проведе нии плановой коронарографии всем пациентам, у которых отмечают симптомы, характерные для Рис. 2.7. Данные аортографии больной М., 24 года:

реноваскулярной АГ (см. табл. 2.12). В то же вре- множественные двусторонние стенозы мя контрастная селективная ангиография имеет почечных артерий при фибромышечной свои недостатки, поскольку несет определенный дисплазии — «жемчужное ожерелье» или риск для больного: инвазивная артериальная ка- «четки»

тетеризация со всеми ее возможными осложне- Для установления взаимосвязи между вы явленным стенозом и АГ необходимо оценить функциональную значимость стеноза. С этой целью следует провести селективную катетери зацию почечных вен с определением активности ренина в оттекающей крови. Такое исследование активности ренина в пробах крови, взятых из по чечных вен, позволяет судить о функциональной значимости стеноза как этиологического фактора АГ. На стороне стеноза в почечной вене опреде ляется более высокий уровень активности ренина в плазме крови, чем в нижней полой вене. Вели чина соотношения 1,5 считается диагностиче ским критерием реноваскулярной АГ (чувстви Рис. 2.6. Данные аортографии больного П., 65 лет: тельность — 80%, специфичность — 82%). Ряд двусторонние стенозы устьев почечных ар- экспертов считают, что данный критерий можно терий при атеросклеротическом поражении использовать для определения прогноза эффек ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ тивности эндоваскулярного или хирургического основании которых можно предположить связь лечения. АГ с поражением почечных артерий. Трудности В Рекомендациях ACC и AHA 2005 г. (ACC/AHA диагностики могут быть связаны с необходимо 2005 Practice Guidelines for the Management of Pa стью дифференцировать стенозы почечных арте рий, возникшие вторично у больных АГ или при tients With Peripheral Arterial Disease) указано, что ХЗП. Установить диагноз в таких случаях позво для диагностики стеноза почечных артерий следует ляет проведение пункционной биопсии почек.

использовать следующие методы: дуплексное УЗИ Следует подчеркнуть, что необходимость прове почечных артерий (класс рекомендаций I, уровень АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ дения дифференциальной диагностики в таких доказательности В), КТ (у больных с нормальной случаях часто носит более теоретический, чем функцией почек) (класс рекомендаций I, уровень практический характер.

доказательности В), МРТ (класс рекомендаций I, На вероятность вазоренального происхожде уровень доказательности В). Селективную ангио ния АГ могут указывать некоторые клинические графию можно использовать в тех случаях, когда СЕКЦИЯ проявления: высокая, особенно злокачествен данные неинвазивных исследований не позволя ная АГ у лиц молодого возраста (младше 30 лет) ют установить или исключить диагноз (класс ре или прогрессирующее течение АГ у лиц более комендаций I, уровень доказательности В). В этих старшего возраста (старше 55 лет);

внезапное же Рекомендациях указано на нецелесообразность развитие АГ после приступа боли в области по рутинного определения активности ренина в плаз чек (тромбоз почечных артерий);

систолический ме крови (класс рекомендаций III, уровень доказа шум над брюшным отделом аорты (чаще выслу тельности В), селективной катетеризации почеч шивается при двусторонних стенозах);

асимме ных вен с определением активности ренина в про трия АД и характеристик пульса на конечностях;

бах (класс рекомендаций III, уровень доказатель ухудшение функционального состояния почек ности В), проведение пробы с каптоприлом (класс при приеме ингибитора АПФ или антагонистов рекомендаций III, уровень доказательности В) и рецепторов А II. Применение неинвазивных сцинтиграфии почек с каптоприлом (класс реко методов исследования уже на ранних этапах мендаций III, уровень доказательности С).

диагностики позволяет выявить признаки, ха ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА рактерные для реноваскулярной АГ. Выявление При подозрении на реноваскулярную АГ асимметрии в размерах, форме и функции почек проводят стандартную дифференциальную диа- свидетельствует в пользу стеноза почечных арте гностику между АГ и вторичными формами АГ рий. Уточнить функциональную значимость сте различного генеза, а при выявлении призна- ноза позволяет исследование активности ренина ков, характерных для реноваскулярной АГ, це- плазмы крови при проведении пробы с капто лью дифференциальной диагностики является прилом, а лучше — со сцинтиграфией почек. При установление непосредственной причины па- необходимости проводят селективную катетери тологического процесса, то есть установление зацию почечных вен с определением асимметрии этиологической формы реноваскулярной АГ. уровня активности ренина в плазме крови.

В большинстве случаев для АГ характерно добро- Проведение дифференциальной диагностики качественное течение, тем не менее некоторые для установления этиологии выявленных изме симптоматические АГ также могут протекать от- нений почечных артерий в большинстве случаев носительно доброкачественно. Отличить АГ при позволяет определить тактику лечения. Диффе ХЗП позволяют клинические проявления пато- ренцируют разные заболевания, которые приво логии почек, наличие мочевого синдрома, дан- дят к развитию реноваскулярной АГ: атероскле ные инструментальных и лабораторных методов роз, ФМД, неспецифический аортоартериит.

исследования. АГ эндокринного генеза исклю- Атеросклерозу и неспецифическому аортоарте чается на основании анализа клинической сим- рииту присущ системный характер заболевания:

птоматики, поскольку в ряде случаев эти формы множественное поражение разных сегментов имеют типичные особенности клинического те- аорты и магистральных артерий. При диффе чения. Данные исследования уровня гормонов в ренциальной диагностике этих заболеваний крови и соответствующие методы визуализации следует иметь в виду, что неспецифический аор эндокринных органов позволяют уточнить диа- тоартериит отмечают преимущественно у моло гноз. Анализ анамнеза заболевания, возраст вы- дых женщин в возрасте 20–30 лет, в анамнезе — явления повышенного АД, данные физикального периоды активности воспалительного процесса обследование позволяют выявить симптомы, на сменяются периодами ремиссии, часто отсут 504 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ствует пульсация на одной из лучевых артерий. тельного процесса. Это же лечение продолжают Атеросклеротические изменения чаще отмечают после проведения интервенционного или хирур у мужчин в возрасте старше 50 лет, определяются гического лечения.

нарушения липидного обмена, другие признаки Медикаментозная антигипертензивная тера атеросклероза. В пользу атеросклеротического пия при установленном диагнозе «реноваскуляр генеза АГ свидетельствуют данные о развитии ная АГ» проводится всем пациентам:

АГ после появления признаков атеросклероза • до оперативного или интервенционного и/или возникновения высокой АГ и ее прогрес- вмешательства — при подготовке больных с ре АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ сирующего течения в пожилом возрасте. Ана- новаскулярной АГ к хирургическому или интер лиз локализации и характера распространения венционному лечению;

патологического процесса также способствует • при остаточной АГ — в случаях недостаточ уточнению диагноза. У больных с неспецифиче- ного антигипертензивного эффекта после прове ским аортоартериитом выявляются пролонгиро- дения процедур реваскуляризации, как правило, СЕКЦИЯ ванные сегментарные сужения артерий, которые у большинства пациентов с атеросклеротическим плавно переходят в неизмененные участки, тогда стенозом;

как для атеросклероза характерно локальное су- • для первичной и вторичной профилактики жение артерий, обычно в месте их бифуркаций, с тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, когда неровными контурами. При ФМД на ангиограм- хирургическое лечение не может быть выполнено;

мах почечные артерии имеют типичный вид оже- • при отказе пациента от проведения эндовас релий или четок. кулярных вмешательств и/или хирургического лечения.

ЛЕЧЕНИЕ Поскольку для реноваскулярной АГ харак При отсутствии своевременного адекватного терно течение с высоким уровнем АД (2–3-я сте лечения у больных с реноваскулярной АГ раз пень повышения АД), с учетом современных виваются тяжелые сердечно-сосудистые ослож рекомендаций, с самого начала целесообразно нения и/или ХПН. Это определяет значимость назначение комбинированной антигипертен своевременной диагностики и при подтвержде зивной терапии препаратами продолжительного нии диагноза «реноваскулярная АГ» направление действия. При выборе антигипертензивной ме в специализированные центры для определения дикаментозной терапии преимущество отдают тактики лечения. В настоящее время имеется три препаратам из группы блокаторов кальциевых подхода к лечению больных с реноваскулярной каналов, прием которых не ухудшает перфузию АГ: медикаментозная терапия, хирургическая реваскуляризация и внутрисосудистая баллон- почек (класс рекомендаций I, уровень доказа ная ангиопластика. Указанные методы лечения тельности А). Без дополнительных ограничений могут применяться блокаторы -адренорецепто не исключают, а дополняют друг друга.

Медикаментозная терапия у больных с реновас- ров (класс рекомендаций I, уровень доказатель кулярной АГ, как и у всех больных с повышенным ности А), диуретики, а также, возможно, блока АД, в первую очередь направлена на снижение его торы -адренорецепторов и агонисты имидазо уровня. Целевое АД у больных с реноваскулярной линовых рецепторов.

Основное место в лечении больных с реновас АГ не должно отличаться от такового у пациентов кулярной АГ занимают препараты, блокирующие с другими формами АГ: необходимо стремиться к достижению уровня 140/90 мм рт. ст. для всех активность РААС — ингибиторы АПФ, и, потен пациентов без признаков нарушения функции циально, БРА II. Необходимо подчеркнуть, что почек, 130/80 — при наличии симптомов по- бесконтрольная терапия ингибиторами АПФ и ражения почек, а также 125/75 мм рт. ст. — при БРА II может привести к ухудшению функции почек, особенно при исходном ее снижении.


протеинурии 1 г/сут.

При наличии доказательств атеросклероти- Уменьшение образования А II и ослабление его ческого процесса кроме антигипертензивной вазоконстрикторного действия на эфферентные терапии проводят соответствующую терапию: артериолы на фоне приема препаратов, блоки рекомендуют отказ от курения, назначают стати- рующих РААС, ведет к снижению внутриклу ны для коррекции дислипидемии и ацетилсали- бочкового давления и клубочковой фильтрации, циловую кислоту. При неспецифическом аорто- что может привести к развитию ОПН. Продол артериите дополнительное лечение должно быть жительная терапия препаратами данных групп направлено на подавление активности воспали- противопоказана больным с двусторонним сте ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ нозом почечных артерий или стенозом артерии сердечно-сосудистым и другим осложнениям.

единственной функционирующей почки. Выжидательная тактика в таких случаях неоправ На сегодня накоплено достаточное количе- дана: показано направление в специализирован ство доказательств эффективности ингибиторов ные центры для определения оптимального спо АПФ у больных с реноваскулярной АГ, обуслов- соба устранения стеноза почечной артерии.

ленной односторонним стенозом. Подавляющее Прямым показанием как к внутрисосудистой, большинство исследований проведено у больных так и хирургической коррекции реноваскуляр с атеросклеротическим поражением почечной ной АГ является диагностированный, гемодина АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ артерии. При этом обязательным условием ме- мически и функционально значимый стеноз по дикаментозного лечения является постоянный чечной артерии (50%).

контроль за функциональным состоянием почек: Для коррекции стеноза проводят различные необходимо регулярно контролировать уровень реконструктивные вмешательства и операции, креатинина в сыворотке крови, протеинурию, вид которых определяется этиологией и распро СЕКЦИЯ динамику СКФ. Уровень креатинина в сыво- страненностью поражения почечных артерий, ротке крови не должен повышаться более чем на брюшной аорты и других ее ветвей. При опреде 10–15% по сравнению с исходным уровнем. При- лении показаний к внутрисосудистому и хирур менение ингибиторов АПФ эффективно даже у гическому лечению учитывают ряд клинических больных с АГ, рефрактерной к лечению другими факторов: наличие сопутствующей патологии, антигипертензивными препаратами. Также уста- в первую очередь степень поражения сердечно новлено, что помимо антигипертензивного эф- сосудистой системы, поражение коронарных со фекта терапия ингибиторами АПФ обеспечивала судов, функциональное состояние обеих почек, эффективное нефропротекторное действие (класс продолжительность наличия АГ. Противопоказа рекомендаций I, уровень доказательности А). Те ниями к проведению реконструктивных сосуди рапию препаратами этой группы начинают с низ стых вмешательств являются терминальная стадия ких доз, которые затем титруют до максимально почечной недостаточности и наличие нарушений переносимых. Только при условии применения мозгового или коронарного кровообращения на ингибиторов АПФ в максимальных дозах мож протяжении последних 3 мес. Внутрисосудистое но ожидать эффективного нефропротекторного или хирургическое вмешательство у больных с действия. Важно также контролировать уровень неспецифическим аортоартериитом следует про калия в сыворотке крови во время лечения. При водить в фазе лабораторной и морфологической тенденции к гиперкалиемии не рекомендуется ремиссии не ранее чем через 3 мес после норма сочетать ингибиторы АПФ с калийсберегающими диуретиками, в том числе со спиронолактоном. лизации лабораторных показателей.

Стойкий антигипертензивный эффект пос Применение БРА II в лечении реноваскулярной ле вмешательства в зависимости от этиологии АГ на текущий момент основывается на мень шей доказательной базе, их эффективность еще заболевания достигается у 30–80% пациентов.

предстоит подтвердить в специально спланиро- В то же время полную нормализацию АД от ванных клинических исследованиях (класс реко- мечают только у 25–50% больных. Проведение мендаций I, уровень доказательств В). Наиболее реваскуляризации помимо собственно антиги эффективными комбинациями для ингибиторов пертензивного эффекта позволяет добиться ста АПФ и БРА II считают их применение в сочета- билизации функции почек и уменьшения коли нии с диуретиками и/или блокаторами кальцие- чества и/или снижения дозы антигипертензив ных препаратов, необходимых для достижения вых каналов.

При проведении продолжительной антиги- эффективного контроля над уровнем АД. В от пертензивной терапии у больных с подтвержден- даленные сроки после внутрисосудистого или ным диагнозом «реноваскулярная АГ» важно по- хирургического вмешательства у 10–25% боль нимать, что даже при адекватном контроле уров- ных выявляют рецидив реноваскулярной АГ, ня АД сохраняющееся наличие неустраненного обусловленный прогрессирующим течением стеноза неуклонно ведет к прогрессирующему основного заболевания и развитием рестенозов снижению функции почки и ее сморщиванию, почечной артерии в зоне проведенной ангио а при отсутствии надлежащего контроля уровня пластики или развитием «свежих» стенозов или АД, особенно у больных со злокачественным те- окклюзий другого участка почечной артерии, чением АГ, приводит к развитию нефросклеро- требующей повторного эндоваскулярного или за в контралатеральной почке и к последующим хирургического вмешательства.

506 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ С целью устранения стеноза и нормализации ванного медикаментозного лечения подтверди кровоснабжения почек в последние 15 лет наи- ло преимущества стратегии реваскуляризации более широко используется эндоваскулярная в улучшении контроля уровня АД, предупрежде баллонная дилатация — расширение стенозиро- нии развития почечной недостаточности.

ванного участка почечной артерии с помощью Эффективность хирургической реваскуляри дилатационных баллонных катетеров. В настоя- зации при стенозах почечных артерий достаточно щее время чаще применяют ангиопластику в со- высокая — нормализация почечной перфузии до четании со стентированием пораженной артерии стигается в 97% случаев. Тем не менее в последние АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (класс рекомендаций IIА, уровень доказательно- годы отмечают значительное сужение показаний сти В). Преимущества данного метода — низкая к проведению реваскуляризации хирургическим травматичность, меньшая продолжительность путем. Это обусловлено развитием внутрисосуди нахождения больного в стационаре, возможность стых интервенционных технологий, улучшением применения у тяжелого контингента больных, результатов медикаментозного лечения. Прямое СЕКЦИЯ в частности у лиц преклонного возраста при на- сравнение результатов традиционной хирурги растающей почечной недостаточности (класс ческой и внутрисосудистой баллонной реваску рекомендаций IIА, уровень доказательности В), ляризации у больных с реноваскулярной АГ с дыхательной недостаточности, у пациентов с атеросклеротическим поражением, проведенное нестабильной стенокардией (класс рекоменда- H. Weibull и соавторами (1993), не выявило пре ций IIА, уровень доказательности В), ХСН (класс имуществ хирургического метода перед внутри рекомендаций I, уровень доказательности В), сосудистым вмешательством на протяжении 2 лет при кризовом течении АГ. Внедрение стентиро- наблюдения. Таким образом, авторы рекомендо вания по сравнению с обычной ангиопластикой вали проводить баллонную ангиопластику боль позволило повысить эффективность процедуры ным, у которых стоит выбор между внутрисосуди реваскуляризации, обеспечить лучшие отдален- стым вмешательством и традиционным хирурги ные результаты проходимости артерии и снизить ческим методом лечения.

частоту рестенозирования. Эффективность этого В Рекомендациях АCC и AHA 2005 г. (ACC/AHA метода лечения не зависит от возраста и пола па- 2005 Practice Guidelines for the Management of Pa циентов. tients With Peripheral Arterial Disease) четко опреде Применение ангиопластики и стентирования лены современные показания для проведения хи почечных артерий приводит к нормализации АД рургического лечения стенотических поражений или улучшению течения АГ у подавляющего боль- почечных артерий: полномасштабное хирурги шинства (более 90%) больных с фибромускулярной ческое вмешательство показано больным с фиб дисплазией в период наблюдения до 3 лет. Тем не ромышечной дисплазией при наличии сложных менее, только 50% таких пациентов могут полно- сосудистых поражений с вовлечением сегментар стью отказаться от приема антигипертензивных ных артерий и наличием макроаневризм (класс ре препаратов (Mansoor G., 2004). Кроме того, за этот комендаций I, уровень доказательности В), у боль же период в 8–25% случаев развивается рестеноз в ных с множественным атеросклеротическим по области ранее выполненной ангиопластики с реци- ражением артерий малого калибра или начальных дивом реноваскулярной АГ, что требует проведения отделов основной почечной артерии (класс реко мендаций I, уровень доказательности В), у боль повторных рентгенхирургических вмешательств.

У больных с атеросклеротическим поражени- ных с атеросклеротическим поражением при не ем почечных сосудов эффективность внутрисо- обходимости проведения реконструктивных вме судистых вмешательств значительно ниже: улуч- шательств на аорте (класс рекомендаций I, уровень шение состояния больных отмечают в 50–60% доказательности С). Тип хирургической операции случаев, возможность полностью прекратить (эндартерэктомия, шунтирование или более слож прием антигипертензивних средств — менее чем ные реконструктивные ангиопластические вмеша у 10% больных (Morganti A., 2000). Метаанализ тельства) определяется типом и объемом пораже исследований эффективности стентирования ния сосудов, состоянием аорты и тяжестью состоя почечных артерий при атеросклеротическом по- ния больного.


Важным моментом является принятие реше ражении продемонстрировал высокую результа тивность самой процедуры (98%) и приемлемую ния о проведении нефрэктомии. Нефрэктомию частоту развития рестенозов (17%) (Leertouwer T. выполняют только в тех случаях, когда проведение и соавт., 2000). Прямое сравнение эффектив- реконструктивных операций уже нецелесообразно:

ности интервенционных подходов и изолиро- при необратимом поражении или ишемической ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ Abdominal Aortic). A Collaborative Report from the American Association for атрофии почки. Ее клиническими признаками Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular являются: уменьшение размеров почки 5 см, по- Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, раженная почка обеспечивает 10% от общей по- Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of чечной функции, наличие признаков распростра- Patients With Peripheral Arterial Disease) (2006) Circulation, 113: 463–654.

ненного кортикального инфаркта почки. 9. Canzanello V.J. (2004) Medical management of renovascular hypertension.

In Secondary Hypertension ed. G.A. Mansoor. Humana Press, Totowa, New После любых эндоваскулярных или хирургиче Jersy, 91–107.

ских вмешательств на почечных артериях больным 10. Mansoor G. (2004) Interventional treatments for renal artery stenosis. In с реноваскулярной АГ следует находиться на дис- Secondary Hypertension ed. G.A. Mansoor. Humana Press, Totowa, New АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Jersy, 83–90.

пансерном наблюдении с регулярным контролем 11. Meyers K., Sharma N. (2007) Fibromuscular dysplasia in children and АД и проходимости зоны реконструкции артерии adolescents. Cath. Lab. Digest., 15: 1 & 11–13.

12. National Kidney Foudation. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. K/ (методом УЗИ, магнитно-резонансной ангиогра DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents фии и другими неинвазивными методами диа- in chronic kidney disease (2004) Am. J. Kidney Dis., 43 (5 Suppl. 1): 1–290.

гностики). По их данным, в ходе динамического 13. Stanley J.C., Ernst C.B., Fry W.J. (1984) Renovascular hypertension.

W.B. Saunders Co., Philadelphia/London/Toronto/Mexico/Rio de Janeiro/ СЕКЦИЯ наблюдения проводится комплексная антигипер- Sydney/Tokyo, 384 p.

тензивная и гиполипидемическая терапия, кор- 14. Thavarajah S., White W. (2004) Diagnostic evaluation for patients with endovascular hypertension. In Secondary Hypertension ed. G.A. Mansoor.

рекция сопутствующих факторов риска сердечно- Humana Press, Totowa, New Jersy, 63–82.

сосудистых осложнений. Кроме обеспечения 15. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, антигипертензивного эффекта, комплексная ме- Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health and Human Service. NIH Publication No. 03-5233 (2003), 34 p.

дикаментозная терапия реноваскулярной АГ пред усматривает необходимость воздействия на основ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АГ ной патогенетический процесс при установлении ЭНДОКРИННОГО этиологии АГ. Терапия реноваскулярной АГ атеро ПРОИСХОЖДЕНИЯ склеротической этиологии включает применение гиполипидемических препаратов (статинов) и аце тилсалициловой кислоты в низких дозах. Имеются ОПРЕДЕЛЕНИЕ данные о том, что продолжительный прием стати- Причиной повышения АД при этих формах нов при атеросклеротическом поражении сосудов симптоматической (вторичной) АГ является почек обеспечивает нефропротекторный эффект у патология эндокринной системы. Появление данной категории больных. Противовоспалитель- новых методов диагностики и лечения на протя ная терапия при реноваскулярной АГ на фоне не- жении последних 20 лет значительно расширили специфического аортоартериита должна быть на- возможности медицины в этом направлении.

правлена на подавление активности воспалитель- Следует подчеркнуть, что в большинстве слу ного процесса и его профилактику. С этой целью чаев эндокринных АГ прогноз для жизни больно применяют ГКС и цитостатики. При выявлении го определяется развитием сердечно-сосудистых расслаивающей аневризмы брюшного отдела аор- осложнений, однако обычное применение анти ты больного в экстренном порядке необходимо на- гипертензивних препаратов в большинстве случаев править в специализированные центры сосудистой не позволяет стабилизировать состояние больного хирургии для проведения необходимого лечения. и предупредить возникновение осложнений.

Своевременное хирургическое вмешательство ЛИТЕРАТУРА при некоторых нозологических формах эндокрин 1. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування ных АГ позволяет добиться нормализации АД и артеріальної гіпертензії (2004) Київ, 84 с.

отказаться от постоянного приема антигипертен 2. Руководство по артериальной гипертонии (2005) Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. Медиа медика, Москва, 784 с. зивных средств у части больных. В большинстве 3. Функція нирок у хворих з артеріальною гіпертензією: методи дослідження случаев для достижения успеха необходима четкая та стратегія корекції порушень. Методичні рекомендації МОЗ та АМН преемственная работа целой команды клиниче України (2006) Київ, 38 с.

4. Чихладзе Н.М., Чазова И.Е. (2006) Симптоматические артериальные ги ских специалистов. Потенциальная курабельность пертонии. Диагностика и лечение. Вазоренальная артериальная гиперто эндокринных АГ требует четкого понимания своей ния. Болезни сердца и сосудов, 3: 30–34.

5. 1999 WHO — ISH guidelines for the management of hypertension (1999) роли на каждом этапе ведения таких пациентов.

J. Hypertension, 11: 905–916.

С позиций доказательной медицины следует 6. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension (2003) J. Hypertension, отметить, что до настоящего времени у больных 21: 1011–1053.

с эндокринными АГ не проведено ни одного 7. 2007 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology рандомизированного исследования, которое бы Guidelines for the management of arterial hypertension (2007) J. Hypertension, 25: 1105–1187.

могло стать основанием для тех или иных ре 8. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With комендаций. Терапевтические подходы у таких Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and 508 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ больных базируются на ретроспективном анали- и поджелудочной железе, яичниках. Примерно зе, мнении экспертов и собственном опыте. у 10% больных феохромоцитома имеет наслед ственный характер с доминантно-аутосомным ЭПИДЕМИОЛОГИЯ путем передачи. Феохромоцитома — преиму Как уже отмечалось, АГ является наиболее щественно доброкачественная опухоль, однако распространенным хроническим заболевани- приблизительно в 10% случаев отмечается ее зло ем в мире и в значительной степени определяет качественное перерождение. В таких случаях опу высокий уровень смертности и инвалидности от холь может метастазировать. В случаев клетки АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ сердечно-сосудистых и цереброваскулярных за- опухоли секретируют адреналин и норадреналин, болеваний. Доля эндокринной АГ в популяции а в случаев — только норадреналин. В случае больных с повышенным АД по данным разных злокачественного перерождения опухоль способ исследователей составляет 0,2–1%, а доля эндо- на секретировать допамин. Как правило, не су кринной АГ среди всех случаев симптоматиче- ществует зависимости между размером опухоли и ской (вторичной) АГ — около 15%. По данным уровнем гормональной активности. Есть некото СЕКЦИЯ отделения симптоматической артериальной рые сопутствующие наследственные заболевания, гипертензии Национального научного центра при которых феохромоцитому выявляют намного «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», чаще: множественная эндокринная неоплазма, из 3495 первичных больных, обследованных за нейрофиброматоз, ангиоматоз сетчатки и мозга период с 1994 по 2003 г., частота эндокринных (болезнь Хиппеля — Линдау).

форм АГ составила 3%. Среди всех форм вторич- Распространенность феохромоцитомы сре ной АГ эндокринные АГ составили 11%. В общей ди больных с АГ, по данным разных исследова популяции больных с АГ, например на приеме телей, варьирует от 0,04 до 2% (в среднем около у участкового (семейного) врача, их доля будет 0,1%). Из 3495 первичных больных с вторичной значительно ниже. Но и 1% больных с эндокрин- АГ, госпитализированных в отделение симпто ными формами АГ — это десятки и сотни тысяч матической артериальной гипертензии Нацио пациентов в Украине, которых потенциально нального научного центра «Институт кардиоло можно излечить от этого недуга. гии им. Н.Д. Стражеско» с 1994 по 2003 г., диа гноз «феохромоцитома», подтвержденный ги КЛАССИФИКАЦИЯ стологически после оперативного лечения, был Выделяют симптоматическую АГ при следую- установлен в 0,3% случаев.

щих эндокринных заболеваниях: Часто основным симптомом заболевания - феохромоцитома;

является пароксизмальная и/или устойчивая - первичный минералокортицизм, в том числе: АГ и связанная с ней клиническая симптомати а) первичный гиперальдостеронизм (синдром ка. Потоотделение, головная боль, тахикардия, Кона);

ортостатические нарушения, тремор, наруше б) дезоксикортикостеронпродуцирующие ние зрения, внезапная бледность или гипере опухоли надпочечников;

мия кожи, тошнота/рвота, ощущение страха и в) адреногенитальный синдром/врожденная другие симптомы могут возникать пароксиз адреналовая гиперплазия;

мально или присутствовать постоянно. В редких - гиперкотицизм (синдром Кушинга);

случаях АГ может протекать бессимптомно, при - акромегалия;

этом основными жалобами становятся симпто - гиперпаратиреоз;

мы роста опухоли: боль в животе или грудной - гипер- и гипотиреоз;

клетке, ощущение наполнения или распирания, - первичный гиперренинизм;

признаки сдавливания других органов. При - эндотелинпродуцирующие опухоли. близительно у 1/3 пациентов отмечают парок сизмальное или стойкое повышение концен Феохромоцитома Феохромоцитома представляет собой катехо- трации глюкозы в крови и моче. Нередко выяв ламинпродуцирующую опухоль из нейроэкто- ляют уменьшение массы тела. В редких случаях дермальной ткани, которая в 85% случаев лока- на фоне катехоламинового поражения сердца лизуется в мозговой части надпочечников и у 15% (токсическая кардиомиопатия) развиваются больных — экстраадренально, преимущественно симптомы СН. Частота выявления основных в грудном или брюшном отделе симпатического симптомов при феохромоцитоме представлена ствола. Очень редко опухоль может локализо- в табл. 2.13. Основанием для подозрения на фе ваться в сердце, мочевом пузыре, предстательной охромоцитому является выявление характерной ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ «гипертензивной триады»: АГ, гипергликемии и с одной стороны, к ложноположительным резуль татам, а с другой — к дополнительным диагности гиперметаболизма (без гипертиреоза).

ческим затратам.

Таблица 2. Если определение содержания катехолами Частота основных клинических симптомов нов не позволяет установить диагноз, используют при феохромоцитоме (Stimpel M., 1995) функциональные тесты с угнетением или стимуля Частота, цией секреции катехоламинов. Секреция катехо Симптом % ламинов в физиологических условиях угнетается АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ АГ: 90 под влиянием клонидина. На практике можно ис - стойкая 60 пользовать тест с определением содержания кате - стойкая + пароксизмальная 50 холаминов в плазме крови до и на протяжении 3 ч - преходящая 30 после приема клонидина в дозе 0,15–0,3 мг. Более Головная боль 80 прост в использовании тест с определением ночной Ортостатические нарушения СЕКЦИЯ супрессии секреции катехоламинов под влиянием Повышенное потоотделение 65 клонидина. У здоровых лиц или у больных с эссен Тахикардия 60 циальной АГ под влиянием клонидина отмечают Нервозность, повышенная возбудимость 45 значительное снижение содержания катехолами Бледность кожных покровов 45 нов в моче, собранной за ночной период. В то же Тремор 35 время секреция катехоламинов феохромоцитомой Боль в животе 15 не угнетается под влиянием клонидина.

Нарушение зрения 15 В редких случаях с большой осторожностью Ввиду мозаичности клинической картины при применяют стимуляционные тесты с гистами феохромоцитоме диагноз не может быть установ- ном, тирамином или лучше всего — с глюкаго лен только на основании клинических проявлений ном. При их проведении у больных с феохро болезни. Важным шагом в постановке диагноза моцитомой отмечают значительное повышение является выявление биохимических признаков уровня АД и уровня катехоламинов (в несколько гиперпродукции катехоламинов. Катехоламины раз). Для предупреждения критического повы частично метаболизируются в самой опухоли или шения АД пациенту предварительно дают бло в печени и выводятся через почки в виде соедине- каторы -адренорецепторов или антагонисты ний ванилилминдальной кислоты, метилирован- кальция. Их назначение не влияет на повышение ных метаболитов (метанефринов) или свободных секреции катехоламинов.

катехоламинов. Определение уровня катехолами- Важным этапом подтверждения диагноза нов и их метаболитов (ванилилминдальной кис- «феохромоцитома» является проведение ви лоты и метанефринов) в суточной моче относится зуализирующих процедур: КТ и/или ядерно к стандартным диагностическим процедурам при магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ).

подозрении на феохромоцитому. Больным, кото- Визуализация опухолей при их локализации рых направляют на такой анализ, необходимо за в надпочечниках, как правило, сложностей определенное время до его проведения отменить не вызывает. Зачастую даже с помощью УЗИ лекарственные средства, которое угнетают или надпочечников можно выявить определенные увеличивают экскрецию катехоламинов (блока- структурные изменения и затем подтвердить торы адренорецепторов, адреномиметики, в том наличие опухоли при КТ или ЯМРТ. Выявле числе центрального действия, ингибиторы МАО ние опухолей экстраадреналовой локализации и др.). Дополнительное значение в диагностике в значительной степени зависит от опыта вра имеет определение продуктов метаболизма кате- ча, а часто происходит случайно. С помощью холаминов после гипертензивного криза, причем визуализирующих процедур выявляют до 95% можно сравнить их базальный суточный уровень феохромоцитом размером более 1 см при их ло и его повышение на фоне криза. Выявление па- кализации в надпочечниках и менее 2 см — при тологического повышения уровня катехоламинов абдоминальной локализации.

в плазме крови имеет дополнительное диагности- Для дополнительного выявления феохромо ческое значение, но оно имеет смысл лишь при цитомы может быть рекомендована сцинтигра заборе крови через венозный катетер, который фия с меченным 131I-метайодбензилгуанидином был установлен за 30–60 мин до забора крови при после предварительной блокады щитовидной условии, что пациент все это время находился в железы. Некоторые исследователи даже при вы состоянии покоя. Другие условия могут привести, явлении феохромоцитомы методами визуализа 510 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ции (КТ, ЯМРТ) рекомендуют проведение сцин- выявляют рецидивы опухоли или феохромоцито тиграфии других областей тела для исключения мы иной локализации. Лечение их должно прово наличия других катехоламинпродуцирующих диться также хирургическим путем. Если опухоль опухолей в организме. невозможно удалить хирургическим путем, то Высокоспецифическим методом подтверж- применяют лучевую и химиотерапию, особенно дения наличия феохромоцитомы является опре- при метастазировании. Облучение и применение деление повышенного уровня катехоламинов в цитостатиков приводит к уменьшению размера и крови из соответствующих ветвей нижней полой активности опухолей, что, соответственно, сопро АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ вены. При наличии опухоли концентрация кате- вождается улучшением состояния больных.

холаминов в вытекающей с места локализации Для медикаментозного контроля АД приме няют блокаторы -адренорецепторов (празозин, опухоли крови в несколько раз выше, чем в других местах. Несмотря на достаточно высокую диагно- доксазозин и другие), при необходимости и кри стическую точность метода, он применяется лишь зах — внутривенно (фентоламин). Возможно, луч в редких сложных случаях из-за инвазивности, ший эффект будут отмечать при применении ком СЕКЦИЯ бинации или комбинированных блокаторов - и сложности выполнения и возможного риска для -адренорецепторов (лабеталол, карведилол). Ис больного. Формализованный диагностический алгоритм при подозрении на феохромоцитому пользование чистых неселективных блокаторов -адренорецепторов нецелесообразно, поскольку приведен на рис. 2.8.

может привести к повышению АД. Среди других антигипертензивных препаратов следует отме тить антагонисты кальция и препараты централь ного действия (клонидин, агонисты имидазоли новых рецепторов). В последние годы появились сообщения об успешном применении блокатора синтеза допамина — метилтирозина. Препарат на ранних стадиях синтеза блокирует образование катехоламинов, что позволяет успешно контро лировать АД и надлежащим образом подготовить больного к операции. Применение препарата ре комендовано Европейским обществом гипертен зии (2003).

При проведении анестезии следует избегать фентанила и дроперидола, которые могут стиму лировать дополнительную секрецию катехолами нов. Рекомендуют тщательное мониторирование функции сердечно-сосудистой системы во время введения в наркоз, операции и первых суток пос ле операции: возможно развитие как гипертен зивных, так и гипотензивных состояний, тяжелых аритмий. Важное значение придают замещению объема жидкости для предотвращения гиповоле мии. Через 2 нед после операции рекомендуется проверить уровень катехоламинов в моче.

Рис. 2.8. Диагностический алгоритм при феохро- Первичный минералокортицизм моцитоме Первичный минералокортицизм — термин, под которым объединяют ряд эндокринных нару Хирургическое лечение обязательно при от сутствии противопоказаний для проведения опе- шений, ассоциированных c АГ и эндогенной ги рации. В последние годы чаще применяют лапа- перпродукцией альдостерона или минералокорти роскопический доступ, который уменьшает трав- коидов и продуктов их биосинтеза. К первичному матичность операции для больного и сокращает минералокортицизму относят: первичный альдо сроки госпитализации. Эффективность хирурги- стеронизм, дезоксикортикостеронпродуцирую щие опухоли надпочечников и адреногенитальный ческого вмешательства при феохромоцитоме очень высокая: у более 90% больных отмечают нормали- синдром/врожденную адреналовую гиперпла зацию или стойкое снижение АД. В редких случаях зию. Общим признаком для минералокортикоид ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ ассоциированной АГ является гипокалиемия раз- Клинические симптомы не носят специфиче личной степени выраженности. ского характера и практически не имеют значения Первичный альдостеронизм характеризует- для дифференциальной диагностики (табл. 2.14).



Pages:     | 1 |   ...   | 24 | 25 || 27 | 28 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.