авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 28 | 29 || 31 | 32 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 30 ] --

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА супероксид-аниона. Таким образом, стимулируя Однако несмотря на столь высокую эффектив повышение в крови уровня оксида азота (NO) ность ингибиторов АПФ при остром ИМ, в на путем повышения его продукции и снижения его стоящее время систематизированы сведения о инактивации, каптоприл тем самым потенцирует возможных ограничениях при использовании и другие кратковременные системные эффекты данной группы препаратов. При этом отмечены NO — ингибирование АДФ-зависимой адгезии выраженный сухой кашель (брадикининовый СЕКЦИЯ и агрегации тромбоцитов, ингибирование ад- эффект), гипотензия, требующие отмены пре гезии тромбоцитов к эндотелию путем блокады парата. У большинства представителей класса дегрануляции тромбоцитов. Это положение под- ингибиторов АПФ выявлен феномен снижения тверждено при изучении эффектов каптоприла эффективности действия препарата.

Снижению эффективности ингибиторов АПФ на агрегацию и адгезию тромбоцитов в ранний способствует активация АПФ-независимого пути постинфарктный период.

Еще один возможный механизм позитивно- трансформации АІ в АІІ через химазы, CAGE го влияния блокады АПФ на течение острейшей (chymostatin — sensitive angiotensin II — generating фазы ИМ заключается в следующем. Являясь enzyme), катепсин G. Образование АІІ возмож но непосредственно из ангиотензиногена, в об мембранной кининазой II, АПФ катализирует ход стадии образования АІ (тканевый активатор деградацию многих макромолекул, к которым, плазминогена, катепсин G, тонин). Блокаторы в частности, относят энкефалины и бета-нео рецепторов ангиотензина II (БРА) первого типа, эндорфин. Предотвращением распада этих ве действие которых не зависит от пути превраще ществ также отчасти можно объяснить получен ния ангиотензина II, блокируя его эффекты на ное в некоторых исследованиях снижение часто уровне рецепторов, одинаково влияют на си ты рецидивирующего или пролонгированного стемные эффекты и тканевые.

ангинозного статуса в острой фазе ИМ на фоне Ряд исследователей оценивал эффективность лечения каптоприлом.

блокаторов рецепторов ангиотензина II при Тем не менее группа ингибиторов АПФ не- остром ИМ. В пилотных исследованиях блока однородна, состоит из препаратов липофильных торы рецепторов ангиотензина II определены и гидрофильных, с наличием сульфгидрильных как препараты, не уступающие ингибиторам групп короткого и длительного действия.

При- АПФ. Вместе с тем по результатам исследования менение большинства ингибиторов АПФ дока- OPTIMAAL (The Optimal Therapy in Myocardial зало их клиническую эффективность при остром Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan), ИМ по сравнению с плацебо. Однако полномас- которое оценивало эффективность применения штабного сравнения эффективности различных лозартана по сравнению с каптоприлом, не вы ингибиторов АПФ до настоящего времени не явлены преимущества блокаторов рецепторов проводили. Результаты проведенного исследова- ангиотензина II перед ингибиторами АПФ. В на ния (SMILE-2) прямого сравнения лизиноприла стоящее время проведено другое многоцентро и нового представителя липофильных ингиби- вое исследование VALsartan In Acute myocardial торов АПФ — зофеноприла свидетельствуют о iNfarcTion (VALIANT), в котором для лечения сопоставимой эффективности обоих препаратов 14 500 больных с высокой степенью риска после в предотвращении кардиальных событий в пост- перенесенного острого ИМ применяли валь инфарктный период. Это лишний раз доказы- зартан, каптоприл и их комбинацию. В данном вает, что данные метаанализов, в которых срав- исследовании доказана равная эффективность нивают эффективность различных ингибиторов вальзартана и каптоприла при отсутствии допол АПФ в разных исследованиях (и у разных катего- нительного эффекта комбинированного при рий пациентов), не могут заменить информации, менения этих групп препаратов. Противоречи получаемой при прямом сравнении этих препа- вость результатов исследований как при остром ИМ, так и при СН только поддерживает интерес ратов в одном исследовании.

ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Магний к изучению эффективности ингибиторов АПФ, Метаанализ исследований эффективности блокаторов рецепторов ангиотензина II, а так же их комбинаций. Кроме того, нет убедитель- препаратов магния при остром ИМ позволял сде ных данных об одинаковой эффективности всех лать вывод о достоверности их эффекта. Однако представителей класса блокаторов рецепторов осуществленное позднее исследование ISIS-4 не ангиотензина II у больных с острым ИМ. По- подтвердило этого, хотя существовали разногла казанием к назначению блокаторов рецепторов сия относительно недостаточной дозы магния в ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ангиотензина II остается непереносимость инги- этом исследовании. Недавно опубликованные результаты большого исследования MAGIC под биторов АПФ.

Несмотря на то что во многих проведенных твердили отсутствие благоприятного влияния ранее исследованиях как при СН, так и при рутинного назначения солей магния у больных остром ИМ не было получено данных о преиму- с острым ИМ. Однако внутривенное введение ществе блокаторов рецепторов ангиотензина II солей магния может быть применено у больных СЕКЦИЯ над ингибиторами АПФ, изыскания в данной с удлинением интервала Q–T и наличием поли морфных желудочковых тахикардий. Соли маг области не остановлены.

Результаты последних исследований у нормо- ния противопоказаны при сердечных блокадах тоников и пациентов с метаболическим синдро- или ухудшении функционирования почек.

мом свидетельствуют, что антагонисты рецепто Препараты с мембранопротекторными ров ангиотензина II первого типа, вызывающие свойствами повышение в крови его концентрации по меха Различные патологические процессы, разви низму обратной связи, относительно описанных вающиеся в сердце при ишемии и реперфузии функций эндотелия производят эффект, отлич (как в условиях эксперимента, так и у больных ный от эффекта ингибиторов АПФ. Антагони с нестабильной стенокарией или острым ИМ), сты рецепторов ангиотензина II первого типа принимают участие в повреждении мембранных снижают уровень активности tPA, снижая при структур кардиомиоцитов. Среди них принципи этом уровень PAI-1 значительно меньше, чем альное значение имеют увеличение образования ингибиторы АПФ, причем для этих препаратов свободных радикалов, перекисное окисление отмечена нивелировка эффекта на уровень PAI- липидов, кальциевая перегрузка, воспаление, при длительном назначении. Более того, некото ацидоз, угнетение антиоксидантной системы рые исследователи отмечают отсутствие влияния организма. Эти процессы не являются взаимо антагонистов рецепторов к ангиотензину II пер исключающими и действуют синергически, до вого типа на уровень PAI-1 или даже некоторое полняя друг друга. Главная цель мероприятий, повышение уровня PAI-1 в ответ на блокаду ан- направленных на защиту мембранных систем гиотензиновых рецепторов первого типа. Одним кардиомиоцитов, — снизить степень их повреж из возможных объяснений того, что, по данным дения, препятствуя переходу обратимых измене большинства исследований, блокада этих рецеп- ний в необратимые. На этой концепции базиру торов не приводит к значительному повышению ется использование мембранопротекторов.

уровня PAI-1, является неоднозначность воздей- Мембранопротекторы оказывают комплекс ствия ангиотензина II на уровень антифибри- ное воздействие на миокард, способствующее нолитического агента. Кроме вышеописанной ограничению ишемического и реперфузионного прямой стимуляции эндотелиальной выработки повреждения. Однако по преимущественному PAI-1, ангиотензин II стимулирует также ангио- влиянию на одно из звеньев патологического тензиновые рецепторы второго типа, что при- процесса препараты можно условно разделить на водит к опосредованному увеличению выработ- несколько групп:

ки брадикинина и NO. Исследование Bouchie 1) инактивирующие свободные радикалы и и соавторов показало, что оксид азота наряду с процессы перекисного окисления липидов (при натрийуретическими факторами блокирует экс- родные и синтетические антиоксиданты);

прессию PAI-1 в эндотелии. Тем не менее, исходя 2) снижающие образование прооксидантных из результатов вышеприведенных исследований, факторов путем воздействия на источники их об положительный эффект стимуляции ангиотен- разования (блокаторы -адренорецепторов, ин зином II рецепторов второго типа частично ни- гибиторы липоксигеназ);

велируется его опосредованным блокирующим 3) оптимизирующие метаболические процес действием на фибринолиз. сы кардиомиоцитов (убихинон, триметазидин);

574 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА 4) стабилизирующие мембраны кардиомио- миокарда под влиянием триметазидина. В экс цитов (экзогенный фосфокреатин, фосфатидил- периментальных исследованиях на сердце кро холин, прогестерон, глюкокортикоиды);

лика отмечено значительное уменьшение вы 5) повышающие активность и мощность ан- хода КФК из кардиомиоцитов и ограничение тиоксидантных ферментов (силимарин, селенит размеров ИМ, преимущественно за счет воздей натрия, препараты супероксиддисмутазы). ствия на «зону риска». На изолированном сердце Триметазидин крысы добавление к перфузируемому раствору ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА В последние годы получены данные об эф- триметазидина приводило к уменьшению дис фективности применения триметазидина, ко- функции ЛЖ и улучшению постишемического торый оказывает прямое защитное действие на восстановления сократительной способности клетку без влияния на гемодинамику. В терапев- миокарда, позволяло предотвратить вызываемые тических концентрациях триметазидин ускоряет ишемией нарушения электрофизиологических восстановление энергетических запасов клетки свойств кардиомиоцитов.

СЕКЦИЯ изолированного сердца крысы во время репер- Вышеизложенные результаты эксперимен фузии, способствует сохранению нормального тальных исследований подтверждают теорети уровня АТФ. Защитное действие триметазидина ческие обоснования необходимости примене на функцию митохондрий доказано в опытах на ния триметазидина в клинической практике.

изолированном перфузируемом сердце крысы, Препарат широко исследовали при назначении подвергнутом ишемии и реперфузии. Препарат у больных с хронической ИБС (рекомендован уменьшал вызванное кальциевой перегрузкой Европейским обществом кардиологов). При угнетение окислительного фосфорилирования проведении ЧТКА у больных с острым ИМ вну АДФ путем влияния гидролитической формы ми- тривенное болюсное введение триметазидина с тохондриальной АТФазы, ингибируя движение последующим внутривенным капельным введе ионов водорода через мембрану митохондрий.

нием препарата в течение 48 ч приводило к более Механизм действия триметазидина заклю быстрому снижению сегмента ST до изолинии и чается в ингибировании фермента -окисления препятствовало его реэлевации, что связывают с жирных кислот — 3-кетоацил-КоА-тиолазы, что более ранней реперфузией миокарда и уменьше облегчает течение аэробного окисления глюко нием реперфузионных повреждений.

зы и обеспечивает лучшее использование оста Получены данные о влиянии триметазидина точного кислорода ишемизированной клеткой.

на вегетативную нервную систему. Birand и со Триметазидин способствует внутриклеточному авторы установили, что предварительный прием поддержанию синтеза АТФ, улучшению обме на фосфолипидов клеточных мембран, умень- триметазидина способствует уменьшению тонуса шению тканевого ацидоза, предупреждению симпатического и увеличению тонуса вагусного кальциевой перегрузки и поддержанию сокра- отдела вегетативной нервной системы при прове тительной функции миокарда. Это отражено в дении ЧТКА у больных с ИБС. В то же время об результатах экспериментальных и клинических наружено, что применение триметазидина в ран исследований при острой ишемии и реперфу- ний период острого ИМ приводит к повышению зии миокарда. В опытах in vitro триметазидин тонуса парасимпатической нервной системы и не ингибировал агрегацию тромбоцитов, стимули- влияет на выявление ППЖ (неинвазивный мар руемую тромбином, коллагеном, арахидоновой кер электрической нестабильности миокарда).

При назначении препарата достоверно увели кислотой, кальциевым ионофором и АДФ, а в чивается ФВ ЛЖ у больных с СН, развившейся опытах in vivo препятствовал росту внутрикоро нарного тромбоцитарного тромба. Установлено, после ИМ. Нами проведены исследования по что триметазидин меняет текучесть наружного раннему назначению таблетированной формы слоя плазматической мембраны тромбоцитов триметазидина у больных с острым ИМ. На фоне и эритроцитов человека. Кроме того, выявлено терапии триметазидином реже возникали угро уменьшение инфильтрации нейтрофилами зоны жающие жизни аритмии, AV-блокады, выявлено риска при введении триметазидина за 30 мин до уменьшение массы некротизированного мио лигирования коронарной артерии, что способ- карда (по данным неинвазивных маркеров — ствует ограничению окончательной зоны не- сокращением времени нормализации активности кроза. Данный механизм частично объясняет МБ-КФК в сыворотке крови), что способствова отмечаемое уменьшение размера зоны некроза ло предупреждению развития ранней дилатации при экспериментальной региональной ишемии полости ЛЖ.

ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Несмотря на результаты исследования тативной антиоксидантной защиты, стабилизи EMIP-FR, опубликованные в 2000 г., где показа- ровать структуру клеточной мембраны.

но преимущество внутривенного введения три- Результаты экспериментальных и клинических метазидина только у больных без вмешательств исследований свидетельствуют, что лекарствен по реваскуляризации миокарда, теоретические ные формы кверцетина уменьшают реперфузион обоснования и проведенные пилотные иссле- ные нарушения коллатерального кровообраще дования дают основания для назначения мета- ния в сердце, предупреждают феномен невос ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА болически активного препарата триметазидина становления кровотока (no-reow) в коронарных не только при лечении больных со стабильной сосудах, улучшают гемодинамику, уменьшают стенокардией, но и при реваскуляризационных объем некротизированного миокарда и оказыва вмешательствах и развитии острого ИМ. ют противоаритмическое действие [1].

Кверцетин Ингибирующее влияние кверцетина на про Научно-исследовательские работы последне- цессы перекисного окисления липидов было экс СЕКЦИЯ го времени показали, что в основе патологиче- периментально и клинически подтверждено при ских процессов в сердце лежит нарушение функ- изучении его защитного действия на миокард ционирования мембран клеток. Это такие мем- при ишемии. Препарат, ограничивая накопле бранные механизмы, как активация фосфолипаз ние продуктов перекисного окисления липидов, и оксигеназ, образование свободных радикалов, предохраняет от окисления аскорбиновую кис активация перекисного окисления липидов. лоту и адреналин, продолжительное окисление Особую роль играет активация липоксигеназ которых способно активизировать перекисное и образование ее производных (лейкотриенов окисление липидов.

LТС4–LТЕ4, LТВ4, липоксинов), которые сужа- Существенным недостатком кверцетина была ют коронарные сосуды, оказывают аритмоген- нерастворимость в воде, то есть низкая биоло ный эффект, проагрегантное действие. Поэтому гическая доступность. С разработкой первой в торможение активности липоксигеназ являет- мире водорастворимой формы кверцетина прин ся важным направлением в лечении больных с ципиально расширились возможности приме острым ИМ. нения его в неотложной кардиологии, а именно В последние годы ведут интенсивные иссле- при остром ИМ.

дования ингибиторов липоксигеназ. Многие Кверцетин — агликон флавоноидного гли препараты этой группы, обладая рядом положи- козида рутина. При остром ИМ кверцетин мо тельных свойств, имеют множество побочных жет быть применен во всех трех формах: в виде эффектов, применение их в клинической прак- таблеток, гранул кверцетина и раствора для тике невозможно. Наиболее перспективным внутривенного введения. Первый опыт касался представителем ингибиторов липоксигеназ яв- таблеток кверцетина, которые при остром ИМ ляется биофлавоноид кверцетин, воздействую- назначали с первых суток заболевания на фоне щий на активность ферментов, принимающих базисного лечения, что приводило к уменьше участие в деградации фосфолипидов (фосфоли- нию размера зоны некроза (по данным серий паза, липоксигеназа, ЦОГ), ферментов, кото- ного определения кардиоспецифического изо рые принимают участие в свободнорадикальных фермента МБ-КФК), количества эпизодов боли процессах, ферментов продукции оксида азота, в первые сутки заболевания, применения нар протеинкиназы и др. Кверцетин предотвращает котических анальгетиков с целью обезболива увеличение внутриклеточного Са++ в тромбоци- ния, AV-блокад, желудочковых экстрасистол и тах и тормозит их аггрегацию, то есть тормозит эпизодов желудочковых тахиаритмий (фибрил процессы тромбогенеза. К основным положи- ляция желудочков/желудочковая тахикардия тельным чертам препарата относят его вазодила- (ФЖ/ЖТ)). Особенностью воздействия таблеток таторное действие, которое частично опосредо- кверцетина на уровень гиперферментемии МБ вано улучшением биодоступности оксида азота. КФК было отсутствие влияния на значение пика Большой интерес представляют исследования по активности фермента и уменьшение количества изучению антиоксидантной активности флаво- повторных пиков МБ-КФК, ускорение времени ноидных веществ, мембранозащитные свойства нормализации уровня фермента в крови. Госпи которых проявляются в способности инактиви- тальный период болезни при лечении кверцети ровать свободные радикалы, ингибировать обра- ном характеризовался меньшим, по сравнению с зование супероксид-радикала и гидроксильных группой контроля, количеством осложнений — радикалов, увеличивать эффективность фермен- клинических проявлений СН, послеинфарктной 576 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА стенокардии, желудочковых и наджелудочковых конъюгатов снижается уже через 2 ч после нача аритмий. Количество больных с желудочковой ла введения препарата, а максимальный эффект экстрасистолией в течение всего времени на- наступает на 5-е сутки заболевания.

блюдения среди больных, получающих кверце- В клинических условиях доказана его спо тин, было существенно меньше. Положительное собность тормозить активность липоксигеназы, влияние препарата на электрическую стабиль- что проявляется в стойком снижении количества ность сердца подтверждено во время проведения лейкотриена С4 на протяжении всего периода ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА программированной стимуляции желудочков наблюдения, что уменьшает патологическое воз (инвазивного ЭФИ). На фоне лечения кверце- действие ишемии и реперфузии на миокард.

Анализ динамики изменений NO2 показал, тином желудочковую тахикардию (как главную детерминанту риска внезапной смерти в постин- что под действием кверцетина стационарный фарктный период) отмечали на 60% реже, чем у уровень циркулирующего метаболита оксида азо больных контрольной группы. та по сравнению с контрольной группой значи СЕКЦИЯ Это стало основой разработки нового метода тельно снижается. Это может свидетельствовать лечения острого ИМ с применением растворимой о влиянии препарата на индукцию синтеза NO в воде формы кверцетина. Для быстрого влияния клетками крови или на изменения метаболизма на поврежденный миокард во время развития этого короткоживущего биологически активного острого ИМ данную форму препарата вводили вещества.

внутривенно капельно по специальной схеме. Таким образом, включение кверцетина в Раннее применение внутривенной формы кверце- схему лечения больных с острым ИМ улучшает тина в комплексной терапии острого ИМ улучша- клиническое течение заболевания, приводит к ет клиническое течение заболевания: уменьшает уменьшению размера ИМ, повышает электриче выраженность аритмического синдрома, острой скую стабильность сердца, имеет противовоспа левожелудочковой недостаточности, рецидивиро- лительное и антиоксидантное действие.

Фосфокреатинин вания болевого синдрома, частоты использования наркотических анальгетиков. Антиаритмическое В настоящее время в клинической практике действие корвитина может быть обусловлено как уже хорошо себя зарекомендовал и достаточно проявлением мембранопротекторного его дей- широко используется экзогенный креатинфос ствия, так и улучшением внутрисердечной гемо- фат — синтетический аналог эндогенного ма динамики, уменьшением миокардиального стрес- кроэрга, играющего важную роль в энергообе са под влиянием препарата. С другой стороны, спечении функций кардиомиоцитов. Под влия позитивное действие растворимой формы флаво- нием фосфокреатинина показано уменьшение ноида кверцетина обусловлено его влиянием на повреждающего воздействия ишемии на клеточ биологически активные регуляторные вещества ную мембрану кардиомиоцитов и отсутствие их (оксид азота, лейкотриены), уменьшением про- гипоксической контрактуры при реперфузии.

оксидантного стресса. Внутривенная инфузия препарата уменьшала Препарат улучшает электрофизиологические площадь ишемического повреждения сердеч свойства миокарда и предупреждает появление ной мышцы, значительно сокращая зону от нарушений ЭКГ высокого разрешения — ППЖ, носительной ишемии миокарда, и приводила положительно влияет на тонус и регуляторные к ограничению размеров некроза у кроликов с способности вегетативной нервной системы. экспериментальным ИМ. Выявлена способность Наиболее эффективно кверцетин влияет на фосфокреатинина оказывать защитное действие величину зоны некроза и процессы ремоделиро- на ишемизированный миокард при реперфузии вания полости ЛЖ у больных с открытой ИОКА за счет увеличения коллатерального кровотока, на фоне тромболитической терапии, при дис- улучшения состояния микроциркуляторного функции миокарда ЛЖ и у больных с высоким русла и реологических свойств эритроцитов, уве лейкоцитозом. личения их пластичности. В кровеносном русле Введение кверцетина до начала терапии фи- фосфокреатинин способствует быстрому связы бринолитическим агентом позволяет преодолеть ванию АДФ-индуктора агрегации тромбоцитов тромборезистентность и увеличить частоту река- и образованию АТФ, что является мощным ан нализации ИОКА. тиагрегационным фактором. Это предотвращает Кверцетин стабилизирует мембраны кар- агрегацию тромбоцитов на поврежденной сосу диомиоцитов путем ингибирования перекис- дистой стенке и в очаге ишемического повреж ного окисления липидов. Количество диеновых дения. Фосфокреатинин предотвращает быстрое ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА образование малонового диальдегида, умень- Использование больших доз фосфокреатинина шает выход КФК, МБ-КФК, ЛДГ. Препарат (до 80 г/сут) вызывало значительное улучшение может оказывать антипероксидантное действие клинического течения острого ИМ, осложненно (косвенным путем), не вызывая активации анти- го отеком легких и кардиогенным шоком. Данные оксидантных ферментов и деградации перекиси многоцентровых итальянских исследований по водорода, но оказывая влияние на субстрат пере- применению фосфокреатинина при остром ИМ кисного окисления липидов — мембранные фос- показали быструю нормализацию сегмента ST и ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА фолипиды. Введение фосфокреатинина перед значительное уменьшение выраженности желу окклюзией коронарной артерии предотвращает дочковых аритмий в группе больных, получавших накопление лизофосфоглицеридов и ряда дру- фосфокреатинин, уже в течение первого часа по гих продуктов деградации фосфолипидов в зоне сле появления симптомов острого ИМ. Эти же ишемии. В ряде работ доказано, что экзогенный авторы отметили уменьшение степени выражен фосфокреатинин обладает антиаритмической ности асинергии ЛЖ по данным двухмерной эхо СЕКЦИЯ активностью, предотвращает развитие фибрил- кардиографии, наличие статистически значимого ляции желудочков в условиях эксперименталь- уменьшения вымывания МБ-КФК, суммарной глубины зубца Q на ЭКГ после окончания лече ной острой ишемии миокарда.

Исследования фармакокинетики фосфокреа- ния фосфокреатинином.

тинина показали, что внутривенное введение По результатам проведенных нами исследо препарата сопровождается быстрым исчезнове- ваний, у больных с острым ИМ при назначении нием его из крови. При этом первая фаза введе- фосфокреатинина достоверно раньше наступала ния характеризуется временем полувыведения нормализация уровня КФК и МБ-КФК, реже 5–7 мин, а вторая фаза — около 50 мин. Внекле- регистрировались затяжные и многопиковые точный фосфокреатинин не может поддержи- формы кривых активности МБ-КФК, что приво вать внутриклеточный энергетический метабо- дило к уменьшению массы некротизированного лизм ввиду низкой скорости проникновения в повреждения миокарда и свидетельствовало о клетку, но может иметь значение в сохранении кардиопротекторном действии препарата. Это некоторых сарколеммальных пулов фосфокреа- позволяло ограничивать процессы раннего ре тинина или АТФ. Экзогенный фосфокреатинин моделирования полости ЛЖ, поддерживать си способен стабилизировать мембрану после при- столическую функцию миокарда. Ограничение соединения к ее внешней поверхности без про- зоны некроза под влиянием фосфокреатинина, никновения в клетки. по-видимому, обеспечивается улучшением ми Введение фосфокреатинина больным с кроциркуляции, стабилизацией мембран жизне острым ИМ сопровождалось ингибировани- способных кардиомиоцитов и сохранением вну ем процессов перекисного окисления липидов, триклеточного пула АТФ.

снижением кортизолемии, что отражает умень- Приведенные данные указывают как на пер шение органических повреждений клеточных спективность использования фосфокреатинина мембран, вызванных гипоксией и стрессом. при остром ИМ, так и на необходимость дальней В ряде исследований подтверждена возмож- ших исследований по выявлению места фосфо ность использования фосфокреатинина в каче- креатинина среди других кардиоактивных фар стве эффективного лекарственного средства для макологических препаратов. Защита ишемизиро лечения острого ИМ с целью ограничения зоны ванного миокарда с помощью фосфокреатинина некротизированного миокарда, уменьшения может повысить эффективность лечения больных частоты развития угрожающих жизни наруше- с острым ИМ.

Липин ний ритма, СН, разрывов сердца, с возможной тенденцией к уменьшению летальности. Было Основу строения мембраны, отграничиваю показано, что применение фосфокреатинина щей клетку и клеточные органеллы от окружа не позднее 6 ч от начала острого ИМ оказывает ющей среды и являющейся матриксом для по мощное антиаритмическое действие как на ише- груженных в нее белковых молекул, составляет мические, так и на реперфузионные нарушения липидный бислой. В условиях ишемии и репер ритма. Основными проявлениями кардиопротек- фузии его функции нарушаются. В эксперимен торного действия экзогенного фосфокреатинина тальных работах изучено разрушающее мембра при остром ИМ считалось уменьшение объема ну действие фосфолипаз, которые преобразуют ишемического повреждения и повышение со- нормальные липиды мембраны в детергирован кратительной способности сердечной мышцы. ные. Поэтому вполне обоснованным является 578 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА использование фосфолипидов, главных компо- По немногочисленным экспериментальным нентов липидного бислоя, для замещения возни- работам триметилгидразиния пропионат способ кающих дефектов, что приводит к восстановле- ствует уменьшению массы очага некроза, оказы нию нарушенной барьерной функции мембран вает вазодилатирующее действие на коронарные и стабилизации мембранных белков. Одним из и периферические артерии, имеет антиишеми препаратов, способных восстанавливать функ- ческий эффект, уменьшает электрическую не циональную активность поврежденных мембран стабильность миокарда.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА При всем теоретическом обосновании це путем введения компонентов липидного слоя, лесообразности его использования при СН и у является липин, препарат на основе природно го фосфатидилхолина, представляющий собой больных с острым ИМ на сегодня не существует суспензию однослойных фосфатидилхолиновых убедительных доказательств (исследований) для его применения в клинической практике кардио липосом в физиологическом растворе.

В работах последних лет показано, что леци- лога (в отличие от неврологии). При этом, не тиновые липосомы оказывают антиоксидантное, смотря на желание ряда клиницистов рекомен СЕКЦИЯ антигипоксическое действие и способствуют довать препарат для назначения больным с СН и острым ИМ, мы считаем это преждевременным.

поддержанию энергетического метаболизма тка Рекомендации по профилактической терапии ней, находящихся в состоянии гипоксии. В усло в острой фазе ИМ представлены в табл. 1.15.

виях экспериментального острого ИМ на фоне Таблица 1. применения липина отмечали стабилизацию мембран кардиомиоцитов, уменьшение струк- Средства базисной терапии в острой фазе ИМ Рекомендации турных повреждений внутриклеточных органелл Ацетилсалициловая кислота 150–25 мг и контрактурных сокращений миофибрил. При (форма без оболочки) менение препарата способствовало уменьшению Пероральный бета-блокатор всем пациентам без зоны некроза и частоты развития нарушений противопоказаний ритма. Эти эффекты могли бы существенно улуч- Пероральный ингибитор АПФ на первый день за болевания всем пациентам без противопоказаний шить клиническое течение острого ИМ, однако Нитраты при наличии постинфарктной ишемии на сегодня не существует достаточно убедитель или левожелудочковой недостаточности ных доказательств клинической эффективности Клопидогрел у пациентов, которым проводилась использования липина у больных с острым ИМ. реперфузионная терапия Триметилгидразиния пропионат Определенный теоретический и клиниче- ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ский интерес представляет препарат триметил- С ОСОБЕННЫМИ ТИПАМИ гидразиния пропионат — средство, влияющее на ИНФАРКТА метаболическое звено трансформации ишемии клетки в ее некроз.

Инфаркт ПЖ При ишемии гликолиз и гликогенолиз явля Диагностика инфаркта ПЖ имеет важное ются наиболее энергетически выгодными путями значение, поскольку это заболевание может синтеза АТФ, но утилизация ограниченного ко проявляться кардиогенным шоком, но страте личества кислорода, поступающего в зону ише- гия лечения отличается от таковой при шоке в мии, осуществляется главным образом за счет результате тяжелой дисфункции ЛЖ. ИМ ПЖ окисления свободных жирных кислот. Это про- можно заподозрить при наличии специфической исходит вследствие увеличения их содержания в клинической триады, когда гипотензию, чистые плазме в результате усиления липолиза (стресс, легочные поля и повышение давления в ярем использование гепарина). ных венах отмечают у пациентов с инфарктом Таким образом, тесная связь функции мио- нижней локализации. Элевация сегмента ST в карда и состояния энергетического обмена при отведении V R позволяет заподозрить инфаркт ишемии и реперфузии теоретически может обу- ПЖ;

регистрацию ЭКГ в этом отведении нужно словить возможность применения триметилги- обязательно осуществлять во всех случаях шока, дразиния пропионата, в основе действия которо- а возможно, рутинно. Появление зубцов Q и эле го лежит стимуляция окисления глюкозы путем ваций сегмента ST в отведениях V1–3, отрицатель угнетения окисления свободных жирных кислот ных зубцов Т в этих отведениях также позволяет в результате уменьшения их транспорта в мито- заподозрить диагноз инфаркта ПЖ. При эхоКГ хондриях. исследовании типичными для инфаркта ПЖ яв ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА ляются такие признаки: дилатация, гипокинез прямо противопоказаны больным сахарным диа или акинез ПЖ, дилатация правого предсердия, бетом, приходится признать, что пациенты с диа появление выраженной трикуспидальной регур- бетом в реальной практике не получают такого же гитации в результате дилатации трикуспидаль- активного лечения, как другие больные с острым ного кольца (рис. 1.36). ИМ. Между тем диабет не является противопо казанием для проведения фибринолитической терапии, даже при ретинопатии. Более того, ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА применение блокаторов -адренорецепторов и ингибиторов АПФ у них может быть даже более эффективным, чем у пациентов без диабета, а риск возникновения осложнений незначителен по сравнению с пользой лечения (рис. 1.38).

СЕКЦИЯ Рис. 1.36. Трикуспидальная регургитация (импульс новолновая допплерография) Когда инфаркт ПЖ играет роль в возникнове нии гипотензии или шока, важно поддерживать преднагрузку ПЖ. Если это возможно, желатель но избегать применения средств с вазодилатирую щим действием, в частности опиоидов, нитратов, диуретиков и ингибиторов АПФ. Во многих слу Рис. 1.37. Влияние сахарного диабета на прогноз чаях эффективной является внутривенная нагруз при остром ИМ ка жидкостью. Инфаркт ПЖ часто осложняется фибрилляцией предсердий. Это нарушение ритма нужно быстро устранять кардиоверсией, посколь ку предсердие вносит существенный вклад в на полнение ПЖ. Подобным образом в случае воз никновения блокады сердца следует осуществить двухкамерную кардиостимуляцию, невзирая на повышение риска индуцируемой катетером фи брилляции желудочков. Некоторому сомнению подвергали эффективность фибринолитической терапии при инфаркте ПЖ, но она бесспорно показана у пациентов с гипотензией. Другой воз можный путь — прямая ЧТКА, способная быстро улучшить показатели гемодинамики.

ИМ у больных сахарным диабетом Приблизительно четвертая часть всех пациен тов с ИМ болеет сахарным диабетом, в дальней- Рис. 1.38. Эффективность применения блокаторов -адренорецепторов при сочетании сахар шем этот показатель может увеличиться. Следу ного диабета и острого ИМ ет отметить, что пациенты с сахарным диабетом Острая фаза заболевания часто характеризует могут обращаться с атипичными симптомами, достаточно частым осложнением у них является ся ухудшением контроля метаболических пока СН. У пациентов с ИМ на фоне сахарного диа- зателей, а гипергликемия является независимым бета смертность вдвое выше, чем у пациентов без предиктором смертности. Показано, что строгий контроль уровня гликемии путем внутривенного диабета (рис. 1.37).

Несмотря на тот факт, что лишь немногие из применения смеси глюкоза–инсулин как у боль препаратов, применяемых в острый период ИМ, ных с диабетом I, так и II типа с последующей 580 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА терапией множественными дозами инсулина синдроме применяют пероральную или внутри способен уменьшить летальность при длитель- венную форму ацетилсалициловой кислоты в вы ном наблюдении. соких дозах, НПВП или ГКС. Геморрагический выпот в перикард с возникновением тампонады сердца отмечают нечасто;

может быть связан с ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ антикоагулянтной терапией. Обычно выявляют СО СПЕЦИФИЧЕСКИМИ ВНУТРИ методом эхоКГ. При выраженных расстройствах ГОСПИТАЛЬНЫМИ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА гемодинамики осуществляют перикардиоцентез.

ОСЛОЖНЕНИЯМИ Поздние желудочковые аритмии Желудочковая тахикардия и фибрилля Тромбоз глубоких вен и эмболия легких ция желудочков, которые возникают в течение Эти осложнения сейчас диагностируют отно- первого дня заболевания, имеют низкую цен сительно нечасто, исключая случаи длительного СЕКЦИЯ ность для предвидения возвратных аритмий.

постельного режима из-за возникновения СН. При более позднем возникновении аритмии Предотвратить это осложнение можно путем могут возобновляться и ассоциируются с высо применения профилактических доз низкомоле- ким риском смерти. Желудочковая тахикардия кулярного гепарина. Лечение осуществляют те- или фибрилляция желудочков в течение первой рапевтическими дозами низкомолекулярного ге- недели после ИМ ассоциируются с более рас парина, после чего в течение 3–6 мес продолжа- пространенным повреждением миокарда;

сле ют терапию пероральными антикоагулянтами. дует всегда осуществлять тщательную оценку анатомии коронарных артерий и функции же Внутрижелудочковый тромб и системная лудочков. При высокой вероятности индукции эмболия аритмии на фоне ишемии следует рассмотреть При эхоКГ-исследовании в полости желу- возможность реваскуляризации методом ЧТКА дочков могут выявляться тромбы, особенно у или путем хирургического вмешательства. Если пациентов с обширным инфарктом передней ло- это маловероятно, существует возможность при кализации (рис. 1.39). Если тромбы мобильные менения других терапевтических подходов, в том или выступают в полость желудочков, сначала числе комбинированное назначение блокаторов следует назначить внутривенно нефракциониро- -адренорецепторов, амиодарона, ингибиторов ванный гепарин (НМГ) или низкомолекулярный АПФ, статинов, или имплантация дефибрилля гепарин, позже пероральные антикоагулянты в тора (у больных с низкой ФВ).

течение по крайней мере 3–6 мес.

Постинфарктная стенокардия и ишемия Стенокардия — возвратная или индуцируемая ишемия в ранней постинфарктной фазе требует последующего обследования.

Рутинная ЧТКА при отсутствии спонтан ной или индуцируемой ишемии не улучшает функции ЛЖ и выживания. Впрочем, при лече нии стенокардии — возвратной или индуцируе Рис. 1.39. Внутриполостное тромбообразование мой ишемии, обусловленной реокклюзией или при остром ИМ остаточным стенозом, определенное значение имеет реваскуляризация (ЧТКА или хирургиче ское шунтирование коронарных артерий). Так Перикардит ИМ может осложняться острым перикарди- же может быть полезной при лечении аритмий, том, что ассоциируется с ухудшением прогноза. ассоциируемых со стойкой ишемией (рис. 1.40).

Вызывает боль в грудной клетке, которая может Хотя в нескольких исследованиях показано, что быть ошибочно интерпретирована как рецидив проходимость ИОКА является маркером благо инфаркта или ранняя постинфарктная стенокар- приятного длительного прогноза, нет данных о дия. Особенность боли — ее резкий, колющий том, что поздняя ЧТКА с единственной целью характер, связь с положением тела и фазами ды- возобновления проходимости сосуда влияет на хания. Диагноз подтверждают при наличии шума поздние события. Этот вопрос изучают сейчас в трения перикарда. При выраженном болевом рандомизированных исследованиях.

ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА стило рекомендации по профилактике внезапной смерти. Указанные в этих рекомендациях маркеры риска внезапной смерти (вместе со степенью их до казанности) представлены в табл. 1. Таблица 1. Маркеры риска развития внезапной смерти после острого ИМ (рекомендации ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Европейского общества кардиологов, 2006) Маркеры риска Анамнестические факторы риска ФВ ЛЖ Рис. 1.40. Поражение коронарных сосудов как при Снижение вариабельности ритма сердца чина ранней постинфарктной стенокардии КДО ЛЖ СЕКЦИЯ Хирургическое шунтирование коронарных Желудочковая экстрасистолия артерий может быть показано, если симптомы Эпизоды желудочковой тахикардии не корректируются другими средствами или если ЧСС в покое (70 уд./мин) при коронарной ангиографии выявляют стеноз ППЖ ствола левой коронарной артерии или трехсосу Длительность интервала Q–T дистое поражение со сниженной функцией ЛЖ, Результаты ЭФИ при которых хирургическое лечение улучшает Динамика зубца T на ЭКГ прогноз. Турбулентность сердечного ритма «Открытая» ИОКА Физическая активность у больных Кроме того, большое значение в настоящее с острым ИМ время уделяют оценке маркеров системного вос Пациенты с повреждением ЛЖ должны оста паления, поскольку участие воспалительной ре ваться в постели в течение первых 2–3 сут. К этому акции в патогенезе ОКС в настоящее время не времени становится ясно, возникнут ли осложне подвергают сомнению. В частности, большое ния инфаркта. В неосложненных случаях пациент значение придают повышению в крови уровня может начинать садиться на 3-и сутки, ему по интерлейкинов (ИЛ)-1, -6 и -8 и ФНО-, что зволяют самообслуживание и самостоятельный ассоциируется с выраженным прогрессирова прием пищи. На 5-е сутки больным позволяют нием дисфункции ЛЖ. В экспериментальных стоять, на 7-е — ходить по палате. Расширение работах отмечено прямое негативное инотроп физического режима начинают со второй недели, ное и кардиодепрессивное действие ИЛ-1, -6 и увеличивая ходьбу на 50–75–100 м в день, а с 12-х ФНО-. Выявлено, что большое влияние на ди суток начинают осваивать подъем по ступеням (по намику формирования некротического очага и 2 ступеньки в день). Если ИМ осложнялся СН, последующей дилатации полости ЛЖ оказывает шоком или тяжелыми аритмиями, следует прод воспалительная реакция организма, сопутствую левать постельный режим. В этом случае расши щая процессу некроза миокарда. Воспалительная рение физической активности должно осущест реакция при возникновении некроза обусловле вляться медленнее, в зависимости от симптомов и на необходимостью замещения погибших кар обширности повреждения миокарда.

диомиоцитов соединительной тканью. Вместе с тем воспалительная реакция может усугублять ОЦЕНКА РИСКА У БОЛЬНЫХ ишемическое и реперфузионное повреждение С ОСТРЫМ ИМ миокарда и способствовать распространению зоны некроза. Выраженная активация нейтро СРОКИ филов при остром ИМ оказывает неблагопри Клиническая картина течения острого перио- ятное влияние на функцию миокарда. Удаление да ИМ в значительной степени предопределяет нейтрофилов из крови или добавление субстан дальнейший прогноз. Одними из наиболее частых ций, ингибирующих лейкоцитарную инфильтра причин смерти в постинфарктный период явля- цию, в исследованиях на животных способствует ются желудочковые тахиаритмии и внезапная кар- уменьшению размеров ИМ. В эксперименте до диальная смерть. В 2001 г. Европейское общество казано прямое повреждающее действие на мио кардиологов в сотрудничестве с АНА и АСС выпу- кард другого маркера системного воспалитель 582 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА ного процесса СРБ. Результаты исследований Инфаркт миокарда последних лет показали значение длительного повышения уровня СРБ в острый период ИМ для развития и прогрессирования дилатации по- Клиническая оценка риска лости ЛЖ, дисфункции ЛЖ. По современным данным, СРБ активирует систему комплемента, Высокий риск Средний или низкий риск а конечным продуктом этого является комплекс, ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА атакующий мембрану кардиомиоцитов и вызы вающий нарушение ее функции с изменением Коронарная ангиография Оценка функции ЛЖ, ишемии и ионной проницаемости, повышение внутрикле- толерантности к нагрузке точной концентрации кальция и гибель клеток.

Соответствую После острого ИМ важно выявить пациентов с Высокий Средний щая анатомия и Нет Низкий высоким риском возникновения отдаленных со- жизнеспособный риск риск риск СЕКЦИЯ бытий, таких как реинфаркт и смерть. Желатель- миокард Да но своевременно осуществить вмешательство для Да Нет Медикаментозное Выражена предотвращения этих событий. Поскольку риск стенокардия? лечение Реваскуляризация возникновения событий уменьшается со време нем, желательно осуществлять раннюю оценку риска. Клиническое обследование, оценка раз- Рис. 1.41. Алгоритм оценки риска после ИМ мера инфаркта и функции ЛЖ в покое должны осуществляться в течение первых 24–48 ч, но вре- КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА мя дальнейшего обследования будет зависеть от И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ особенностей оснащения на месте. Традиционно На рис. 1.41 показан алгоритм оценки риска по пробу с максимальной нагрузкой на велоэргоме- сле ИМ, а в табл. 1.17 — показания для методов ви тре или тредмиле выполняют в течение 6 нед для зуализации. Клиническими индикаторами высо выявления индукции ишемии. Более новыми кого риска в острой фазе является АГ, стойкая СН, средствами ранней оценки риска является эхоКГ злокачественные аритмии, стойкая боль в грудной с добутамином. Этот метод позволяет различать клетке или ранняя стенокардия при минимальной ишемию в отдаленных участках, а также в жиз нагрузке. Пациенты с этими клиническими марке неспособном миокарде, который сохраняется в рами преимущественно старшего возраста, чаще зоне инфаркта. Стресс-эхокардиография может имеют несколько факторов риска, перенесенный в выполняться на второй неделе заболевания при прошлом ИМ и являются кандидатами для ранней неосложненном течении инфаркта и использо коронарной ангиографии (см. табл. 1.16).

ваться для оценки необходимости в проведении Если во время ангиографии анатомия коро коронарной ангиографии и коррекции медика нарного русла подходит для вмешательства и есть ментозной терапии. Если первичное коронарное вмешательство (ангиопластика/стентирование) признаки ишемизированного жизнеспособного закончилось успешно, ранняя оценка риска миокарда, показана реваскуляризация.

Для пациентов без клинических маркеров вы имеет меньшее значение. В этом случае можно сокого риска характерен более низкий уровень допустить, что инфарктобусловившее повреж дение коронарной артерии удалось устранить и риска, но среди них есть те, у которых позже слу стабилизировать, основная проблема заключает- чаются события, поэтому им показана последую ся в выявлении индуцируемой ишемии в других щая стратификация риска. Хотя этим пациентам бассейнах. Таким пациентам целесообразно осу- часто выполняют коронарную ангиографию, ществить стресс-тестирование в амбулаторных целесообразно начать с неинвазивного обследо условиях через 6 нед с использованием ЭКГ или вания. По окончании острой фазы ИМ прогноз методов визуализации сердца. Большое значение тесно связан со степенью дисфункции ЛЖ, об в стратификации риска коронарных событий и ширностью и тяжестью остаточной ишемии. Оба внезапной смерти придают в последнее время та- эти параметра можно оценить методами перфу ким неинвазивным методикам, как холтеровское зионной сцинтиграфии миокарда или эхоКГ. ФВ мониторирование ЭКГ, анализ вариабельности и КСО являются выраженными предикторами сердечного ритма, двумерная эхоКГ в динамике смертности, а у пациентов с нарушенной функ заболевания;

исследуют методики анализа нару- цией ЛЖ перфузионная визуализация особенно полезна, поскольку жизнеспособный, но ише шений деполяризации и реполяризации.

ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ мизированный миокард может стать субстратом МИОКАРДА, ОГЛУШЕНИЕ для последующих сердечных событий.

И ГИБЕРНАЦИЯ Степень риска является высокой у пациентов, Оценка жизнеспособности миокарда и по у которых ФВ по данным визуализации сердца иск ишемии после перенесенного инфаркта яв составляет 35% или у больных с обширной или ляются взаимодополняющими заданиями, по глубокой индуцируемой ишемией, с пораже скольку лишь жизнеспособный миокард может нием свыше 50% остального жизнеспособного ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА быть ишемизированным, а в решении этих за миокарда. Этим пациентам нужно выполнять даний используют подобные методы визуализа коронарную ангиографию, их ведут так же, как ции сердца. Дисфункция ЛЖ после острого ИМ пациентов с высокой степенью риска, оценен может быть обусловлена некрозом, оглушением ной лишь по клиническим критериям.

жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта, ги Степень риска является низкой у пациентов, у бернацией жизнеспособного миокарда или все которых ФВ по данным визуализации сердца со СЕКЦИЯ ми тремя причинами. Простое оглушение долж ставляет 50% или у пациентов с ограниченной но проходить в течение 2 нед после острого ише или незначительной индуцируемой ишемией и мического повреждения, если исчезает ишемия.

с поражением менее 20% остального жизнеспо При сохранении ишемии затяжное оглушение собного миокарда, особенно когда ишемия воз переходит в гибернацию, когда для возобновле никает в зоне инфаркта, а не в отдаленной зоне.

ния функции нужна реваскуляризация. Эти кон Этих пациентов можно лечить медикаментозно, цепции имеют наибольшее значение у пациен кроме случаев, когда вмешательство необходимо тов с тяжелым поражением функции ЛЖ после для устранения симптомов.

острого ИМ, когда рассматривают потребность в Пациентов, которые по критериям визуали реваскуляризации для улучшения функции. Их зации не относятся к высокому или низкому ри значение уменьшается для пациентов, у которых ску, можно вести в зависимости от клинических симптомы дисфункции ЛЖ не доминируют.

симптомов. Например, пациенты со стойкой сте Существуют несколько методов оценки жиз нокардией, которая адекватно не контролируется неспособности миокарда. Для начального об медикаментами, являются кандидатами для прове следования самым распространенным является дения коронарной ангиографии и возможного по стресс-эхокардиография с добутамином.

следующего вмешательства. В то же время пациен Результаты проведения стресс-эхоКГ после тов с минимальными или контролируемыми симп ИМ в настоящее время достаточно точно пока томами можно начинать лечить медикаментозно.

Всем пациентам нужно осуществить оценку зали влияние на отдаленный прогноз выявления метаболических маркеров риска, включая уров- «оглушенного» и «гибернированного» миокарда.

ни общего ХС, ХС ЛПНП и ЛПВП, ТГ натощак, Также при наличии жизнеспособного и отсут а также глюкозы в плазме крови. ствии ишемизированного миокарда после остро Таблица 1. Резюме рекомендаций по визуализации и нагрузочных тестов После выписки Обследование При поступлении В течение 48 ч Перед выпиской Если необходимоДля оценки функции Для оценки функции ЛЖ, ЛЖ и наличия тром- СН или нового шума ЭхоКГ в покое для установления диагноза бов Для оценки жизнеспособ- Если не проведена перед ности миокарда и ишемии3 выпиской или после Стресс-эхоКГ первичной ЧТКА Для оценки ишемии мио- Если не проведена перед Стресс-ЭКГ карда выпиской или после первичной ЧТКА Если необходимо Когда есть клиниче- Когда визуализация позво для первичной ские признаки высо- ляет выявить признаки вы Коронарная ЧТКА кого риска сокого риска, среднего ри ангиография ска с симптомами или когда симптомы не проходят Преимущество предоставляют ранней оценке риска;

эхокардиография в покое показана при любой стадии СН, шока или появлении нового шума;

выбор оптимального метода зависит от местных возможностей, но преимущество предоставляют визуализации.

ГЛАВА 584 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА го ИМ, при пробе с добутамином и атропином, тозная профилактика ИМ, детально рассмотре отмечали практически 100% выживаемость боль- но выше.

ных в течение 12 мес. Тогда как при отсутствии ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО жизнеспособного миокарда любого типа выжи ваемость снижается до 94%, а при наличии толь- ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ко ишемизированного миокарда — до 90%. У У пациентов с острым ИМ почти всегда воз больных с дисфункцией ЛЖ после перенесенно- никает чувство тревоги. Поэтому больного необ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА го острого ИМ и выявленной при стресс-эхоКГ ходимо успокоить и объяснить суть заболевания.


с добутамином ишемии миокарда как при двух- Важно также предотвратить появление депрес фазной реакции, так и при элевации сегмента ST сии и раздражительности, которые чаще отме во время пробы есть возможность восстановле- чают по возвращении домой. Следует признать ния функции и геометрии ЛЖ путем реваскуля- распространенность феномена возражения;

ризации миокарда. в острой фазе заболевания это имеет защитный СЕКЦИЯ эффект, но в дальнейшем может затруднять вос ОЦЕНКА РИСКА АРИТМИИ приятие диагноза (рис 1.42 и 1.43).

У пациентов с вероятно высоким риском на рушений ритма целесообразно проведение хол теровского мониторирования ЭКГ и неинвазив ных ЭФИ. Прогностическое значение у пациен тов в постинфарктный период имеют показатели вариабельности сердечного ритма, чувствитель ности барорефлекса и поздние потенциалы.

Впрочем, необходим дополнительный клиниче Рис. 1.42. Распространенность эндогенной депрес ский опыт для того, чтобы установить, насколь сии при ИБС ко эти исследования добавляют диагностической информации по сравнению с обычными прогно стическими тестами. Предыдущие результаты исследования MADIT II (2002) свидетельствуют об улучшении прогноза выживания при имплан тации дефибриллятора у пациентов после пере несенного ранее ИМ с ФВ менее 30%, независи мо от результатов ЭФИ.

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ПОСТИНФАРКТНЫЙ ПЕРИОД Цель лечебно-профилактических мероприя тий в постинфарктный период — возобновить максимально полноценную жизнь пациента, включая возвращение к труду. Во время проведе- Рис. 1.43. Влияние эндогенной депрессии на течение острого ИМ и постинфарктного периода ния реабилитации следует принимать во внима Наличие у больного типа личности «D» может ние физические, психологические и социально экономические факторы. Реабилитация показа- повлиять на клиническое течение у пациентов с на пациентам с тяжелой дисфункцией ЛЖ. Про- нарушенной функцией ЛЖ после ИМ, а умень цесс нужно начинать как можно раньше после шение эмоциональной нагрузки во время осу поступления в госпиталь и продолжать в течение ществления реабилитационной программы — последующих недель и месяцев. Детальное рас- улучшить прогноз. Перед выпиской из госпиталя смотрение принципов и методов реабилитации следует обсудить вопрос возвращения к работе и приведено в специальных докладах соответству- возобновлению других видов активности. В не ющей рабочей группы Европейского общества которых случаях развития депрессивного состоя кардиологов. Медикаментозное ведение постин- ния целесообразно назначение лечения антиде фарктного периода, или вторичная медикамен- прессантами без проаритмогенного эффекта.

ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СОВЕТЫ ОТНОСИТЕЛЬНО ЛИТЕРАТУРА ОБРАЗА ЖИЗНИ Во время госпитализации следует обсудить с 1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the пациентами и их партнерами возможные причи- American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and ны ИБС, дать индивидуальные советы относи- the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular тельно образа жизни (режима и характера пита- Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in ния, контроля массы тела, курения и физических collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Rhythm Society (2006) Eur. Heart J., 27(17): 2099-2140.

нагрузок).

2. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. (2007) Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Group to Review Всем пациентам следует дать советы относи- New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management тельно физической активности, в зависимости of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2008;

117:

296 –329.

от течения восстановительного периода после 3. Bjrn Dahlf, Peter S. Sever, Neil R. et al. (2005) Prevention of cardiovascular СЕКЦИЯ сердечного приступа, принимая во внимание events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroumethiazide as required, in the возраст, уровень активности перед инфарктом Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm и физические ограничения. Важным элементом (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet;

366:

принятия решений является нагрузочная проба 895–906.

4. Boden W. van Gilst W.H., Scheldewaert R. et al. (2000) Diltiazem in acute перед выпиской, которая не только предостав- myocardial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo ляет полезную клиническую информацию, но и controlled trial. Lancet, 355: 1751–1756.

5. Cohen M., Antman E.M., Gurnkel E. et al. (2000) Impact of enoxaparin low позволяет успокоить слишком тревожного паци molecular weight heparin in patients with Q-wave myocardial infarction. Am. J.

ента. Метаанализ реабилитационных программ, Cardiol, 86: 553-56, A9.

6. Eric J. Topol. Acute Coronary Syndromes. Marcel Dekker Inc 2005.

выполненных в период до внедрения методов 7. Goldbourt U., Behar S., Reicher-Reiss H. et al. (1993) Early administration of реперфузии, которые предусматривали включе- nifedipine in suspected acute myocardial infarction. The Secondary Prevention ние нагрузок, позволяет допустить существенное Reinfarction Israel Nifedipine Trial 2 study. Arch Intern Med,153: 345–353.

8. Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study уменьшение летальности. Следует признать, что Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in кроме влияния на летальность, нагрузочная реа- patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels (1998) N.Engl.J.Med., 339:1349–1357.

билитация может иметь другие благоприятные 9. Mezilis N.E., Partenakis F.I., Kanakaraki M.K. et al. (2000) Dobutamine эффекты, в частности, способствовать развитию vs exercise-induced ST segment elevation early after Q wave myocardial infarction. Prediction of functional recovery after revascularization. Eur. Heart коллатералей. Имеются сведения об улучшении J, 21: 814– толерантности к нагрузке, общего состояния 10. Nieminen M.S., Moiseyev V.S., Andrejevs N. et al. (1999) Randomized study сердечно-сосудистой системы, по крайней мере on safety and effectiveness of levosimendan in patients with left ventricular failure after an acute myocardial infarction (RUSSLAN Trial). Circulation, во время активного периода тренировок, даже у (18 Suppl. I): I–646.

пациентов пожилого возраста. В частности, в ис- 11. Pfeffer M.A., McMurray J.J.V., Velazques E.J. et al. (2003) Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular следовании ETICA регулярная физическая тре dysfunction, or both. N.Engl.J.Med., 349: 1893–1906.

нировка умеренной интенсивности у пациентов с 12. Rubins H.B., Robins S.J., Collins D. et al. (1999) Gembrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density ИБС после проведения коронарной ангиопласти lipoprotein cholesterol. N.Engl.J.Med., 341: 410–418.

ки привела к повышению объема переносимой 13. Sabatine M.S, Cannon C.P, Gibson C.M. et al. (2005) Addition of clopidogrel нагрузки и уменьшению частоты кардиальных со- to aspirin and brinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N.Engl.J.Med., 352: 1179–1189.

бытий в дальнейшем без существенного влияния 14. Sica D.A. (2004) EUROPA: has anything new been learned with angiotensin на динамику проходимости прооперированного converting enzyme inhibitors? J. Clin. Hypertens. (Greenwich), 6(2): 91–95.

15. Silber S., Albertsson P., Aviles F.F. et al. (2005) Guidelines for percutaneous сосуда. Вполне логично, что позитивный эффект coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions от физической тренировки обусловлен постепен- of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 26: 804–847.

16. Stenestrand U., Wallentin L. (2002) Early revascularization and 1-year survival ным приспособлением метаболизма миокарда к in 14-day survivors of acute myocardial infarction: a prospective cohort study.

ишемическим условиям, а не прекращением про- Lancet: 359: 1805–1811.

грессирования атеросклероза. Рекомендованная 17. Streppel M.T., Arends L.R., van't Veer P. et al. (2005) Dietary ber and blood pressure: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Arch Intern частота нагрузок для достижения значимого по- Med, 165: 150–156.

вышения функционального состояния составляет 18. Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.

Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Sophia 3–5 раз в неделю. Каждое повышение физической Antipolis (FR): European Society of Cardiology, 2005, 36 p.


работоспособности на одну ступеньку ассоции- 19. The Assessment of the Safety and Efcacy of a New Thrombolytic Agent – 3 (ASSENT - 3) investigators. Efcacy and safety of tenecteplase in руют с уменьшением риска смерти от всех при combination with enoxaparin, abciximab or unfractionated heparin: the чин на 8–14%. Следовательно, после оценки ри- ASSENT – 3 randomised trial in acute myocardial infarction (2001) Lancet, ска всем пациентам, перенесшим ИМ с тяжелой 358: 605–613.

20. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of an дисфункцией ЛЖ, следует посоветовать принять angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in участие в реабилитационной программе. high-risk patients (2000) N. Engl. J. Med., 342: 145–153.

586 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА 21. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the 23. Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D. et al. (2003) Long distance transport for European Society of Cardiology: Frans Van de Werf, Chair, Diego Ardissino, primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction.

Amadeo Betriu, Dennis V. Cokkinos, Erling Falk, Keith A.A. Fox, Desmond Final results of the randomized national multicenter trial-PRAGUE-2. Eur Heart Julian, Maria Lengyel, Franz-Josef Neumann, Witold Ruzyllo, Christian J, 24: 94–104.

Thygesen, S. Richard Underwood, Alec Vahanian, Freek W.A. Verheugt, William 24. Yusuf S., Mehta S.R. et al. (2006) Effects of fondaparinux on mortality and Wns. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction:

ST-segment elevation(2003) Eur.Heart J., 24: 28–66. the OASIS-6 randomized trial. JAMA, 295(13): 1579–1580.

22. van Es R.F., Jonker J.J.C., Verheugt F.W.A. et al. (2002) Aspirin and coumadin 25. Zlstra F., Hoorntje J.C.A, DeBoer M.-J. et al. (1999) Long-term benet after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): a randomised of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute controlled trial. Lancet, 360: 109–113. myocardial infarction. N. Engl. J. Med.,341: 1413– ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА ГЛАВА 1 ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ СТОЙКОЙ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА В.А. Шумаков, И.К. Следзевская Классификация ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ................................ антитромбоцитарных препаратов КЛАССИФИКАЦИЯ...................................... Ацетилсалициловая кислота ПРИЗНАКИ И КРИТЕРИИ СЕКЦИЯ Антагонисты рецепторов АДФ: тиенопиридины ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ............... Блокаторы гликопротеиновых ПАТОФИЗИОЛОГИЯ.................................... рецепторов IIb/IIIa Разрыв бляшки и эрозия Коррекция осложнений терапии Воспаление блокаторами рецепторов Тромбоз гликопротеина IIb/IIIa, Вазоконстрикция связанных с кровотечениями Миокард Фибринолитическая терапия ДИАГНОЗ........................................................596 Коронарная реваскуляризация Жалобы Коронарная ангиография Физикальное обследование Перкутанное коронарное вмешательство ЭКГ Хирургическое шунтирование коронарных артерий Биохимические маркеры повреждения миокарда Противовоспалительное лечение ОЦЕНКА РИСКА............................................599 Выбор тактики ведения больных:

перкутанное коронарное Факторы риска вмешательство или АКШ Клиническая картина Инвазивная или консервативная ЭКГ стратегия лечения Маркеры повреждения миокарда Тактика ведения больных с острым Маркеры воспалительной активности коронарным синдромом в отдельных популяционных группах Маркеры тромбоза Зависимость от пола Эхокардиография Сопутствующий сахарный диабет Нагрузочный тест перед выпиской Лечение пациентов с хроническими Коронарная ангиография заболеваниями почек ЛЕЧЕНИЕ........................................................ Лечение больных с острым коронарным Противоишемические средства синдромом без элевации сегмента ST Блокаторы -адренорецепторов с сопутствующей анемией Нитраты ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ Блокаторы кальциевых каналов БОЛЬНЫХ....................................................... Антитромбиновые препараты Изменение липидного профиля Гепарин и низкомолекулярный гепарин Статины Ингибиторы фактора Ха Осложнения, связанные с лечением Прямые ингибиторы тромбина Кровотечения Антагонисты витамина К Реабилитация Коррекция осложнений СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ антитромбиновой терапии, связанных ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ с кровотечениями КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ....................... Антитромбоцитарные средства Первый шаг: оценка при поступлении Образование тромба в результате Второй шаг: уточнение диагноза разрыва атеросклеротической бляшки и определение риска 588 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

Определение риска Четвертый шаг: определение методики реваскуляризации Третий шаг: инвазивная стратегия Консервативная стратегия Пятый шаг: выписка и ведение больных после выписки Ургентная инвазивная стратегия Ранняя инвазивная стратегия ЛИТЕРАТУРА................................................. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Авторы отметили увеличение количества ин вазивных процедур при остром коронарном Значение острого коронарного синдрома, синдроме без элевации ST. Увеличилось коли к которому относят как ИМ, так и нестабильную чество пациентов, которым проводили корона стенокардию, в формировании структуры забо роангиографию, с 52 до 63%, повысилась также леваемости и смертности от ИБС неоднократно частота проведения перкутанного коронарно демонстрировалось авторитетными клинически СЕКЦИЯ го вмешательства — с 25 до 37%, включая стен ми исследованиями. Так, согласно европейскому тирование — 18% в ACS-I и 34% — в ACS-II.

регистру Euro Heart Survey on Acute Coronary Syn Частота назначения оптимальной медикамен dromes I (ACS-I, Европейского кардиологического тозной терапии (блокаторы -адренорецепторов, исследования острого коронарного синдрома), ко антиагреганты, ингибиторы АПФ, статины) также торый охватывал 25 стран Европы, в 2000–2001 гг.

смертность и развитие нефатального ИМ за 6 мес повысилась с 2001 по 2004 г. Особенно значитель после развития острого коронарного синдрома со- но увеличилась доля статинов — с 53% в ACS-I до ставляли 10,2% (рис. 2.1). 80% в ACS-II и клопидогрела — с 29 до 61%.

Регистр GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), который охватывает 30 стран мира, дает приблизительно такие же цифры. Интересно, что оба регистра фиксируют преимущественно больных с острым коронарным синдромом без элевации сег мента ST (в GRACE — это 63%). Канадский регистр острого коронарного синдрома зарегистрировал вы сочайшую смертность на протяжении года именно среди пациентов с не-Q-инфарктом — почти 10%.

Рис. 2.1. Смертность больных с острым коронар Регистр острого коронарного синдрома — ным синдромом без элевации ST по дан CRUSADE (Coronary Revascularization UltraSound ным Euro Heart Survey on Acute Coronary Angioplasty DEvice trial) в США демонстрирует Syndromes. НС — нестабильная стенокар в значительной мере аналогичные цифры. Ангио дия;

NSTEMI — ИМ без элевации сегмента графия проводится в 62% случав, перкутанное ко ST;

Re-MI — повторный ИМ;

Other CV — ронарное вмешательство — в 37%, АКШ — в 12%.

другие кардиоваскулярные заболевания;

Назначение медикаментозной терапии при вы Cancer — онкологические заболевания;

Non писке из клиники также аналогично — ацетил CV — некардиоваскулярные заболевания салициловая кислота в 90% случаев, блокаторы ACS-I включал 10 484 пациента, выписан -адренорецепторов — 83%, ингибиторы АПФ — ных с диагнозом «острый коронарный синд 61%, статины — 79%, клопидогрел — 56%. Средняя ром». Euro Heart Survey on Acute Coronary 7-дневная смертность составляет 4,7%.

Syndromes II (ACS-II) включал 6385 пациентов (2004 г.) из 190 клиник 32 стран. Распределение КЛАССИФИКАЦИЯ по типам острого коронарного синдрома было Согласно приказу № 436 Министерства здра сравнимо в обоих исследованиях — 42 и 47% со ставили больные с ИМ, остальные — выписаны воохранения Украины от 03.07.2006 г. в утверж с диагнозом «острый коронарный синдром без денных протоколах предоставления медпомощи элевации ST» (NSTE-ACS). Средний возраст по специальности «Кардиология» в части «Пре пациентов составлял 65 лет, из них мужчины. доставление медпомощи больным с острым 30-дневная смертность при остром коронарном коронарным синдромом без элевации ST (ИМ синдроме без элевации ST практически не от- без зубца Q и нестабильная стенокардия)» эти личалась в двух исследованиях и составляла 3,5 патологические состояния относятся к рубрике и 3,4%, при ИМ снизилась с 8,4 до 6,4%. I20–I22 по МКБ-10.

ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ ПРИЗНАКИ И КРИТЕРИИ биологические наблюдения доказали, что не стабильная стенокардия и ИМ характеризуются ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ разными клиническими проявлениями, но име Острый коронарный синдром — группа симп ют одинаковый патофизиологический механизм, томов и признаков, позволяющих заподозрить а именно разрыв атеросклеротической бляшки острый ИМ или нестабильную стенокардию.

или ее эрозию, с различной степенью наложе Термин «острый коронарный синдром» ис ния тромба или дистальной эмболизацией. Раз пользуется при первом контакте с больными ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА работаны клинические критерии, позволяющие как предварительный диагноз. Включает острый клиницисту принимать своевременные решения коронарный синдром со стойкой элевацией сег и избирать лучшую тактику лечения, опираясь на мента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в боль стратификацию риска и патогенетический под шинстве случаев предшествует острому ИМ ход к вмешательству.

с зубцом Q на ЭКГ, второй — острому ИМ без Стратегия ведения пациентов с острыми коро зубца Q и нестабильной стенокардии (заключи нарными синдромами заключается в коррекции СЕКЦИЯ тельные клинические диагнозы).

ишемии и симптомов, динамическом наблюдении Острый ИМ — это некроз любой массы мио путем серийной регистрации ЭКГ, повторных из карда вследствие острой продолжительной ише мерениях маркеров некроза миокарда (тропонина мии. Нестабильная стенокардия — острая ише и МВ-фракции КФК) и начала соответствующей мия миокарда, тяжесть и продолжительность терапии после подтверждения диагноза.

которой недостаточна для развития некроза Эти рекомендации касаются лишь ведения миокарда. Острый ИМ без подъема ST без Q от пациентов с подозрением на острый коронарный личается от нестабильной стенокардии повыше синдром без стойкой элевации сегмента ST.

нием уровня биохимических маркеров некроза Cледует указать на несколько ограничений.

миокарда в крови, которые при нестабильной Эти рекомендации максимально соответствуют стенокардии отсутствуют.

рекомендациям Европейского общества кардио Практически можно выделить две категории па логов 2007 г. (Guidelines for the diagnosis and treat циентов с острым коронарным синдромом (опреде ment of non-ST-segment elevation acute coronary ление Европейского общества кардиологов):

syndromes. The Task Force for the Diagnosis and • Пациенты с возможным острым коронар Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Cor ным синдромом с продолжительным дискомфор onary Syndromes of the European Society of Cardiol том в грудной клетке и персистирующей элеваци ogy. European Heart Journal (2007) 28, 1598–1660).

ей сегмента ST (или возникшей блокадой левой Они базируются на доказательствах, полученных ножки пучка Гиса). Сохранение элевации сегмен во многих клинических исследованиях. Необхо та ST обычно свидетельствует об острой тоталь димо помнить, что эти исследования выполня ной коронарной окклюзии. Цель терапии состоит ли на отобранных популяциях с определенными в быстрой, полной и стойкой реканализации пу клиническими характеристиками, которые не тем применения фибринолитиков (если они не всегда отображают реальную клиническую прак противопоказаны) или выполнение первичной тику врача. Следует признать также быстрый про ангиопластики (если это технически возможно).

гресс в изучении острых коронарных синдромов;

• Пациенты с болью в грудной клетке и из эти рекомендации отображают накопленные на менениями на ЭКГ, которые могут свидетель это время знания. Следует также заметить, что ре ствовать об ИБС. При этом нет персистирующей комендации отображают наиболее современные элевации сегмента ST, но есть стойкая или крат технологии лечения острого коронарного син косрочная депрессия сегмента ST или инверсия дрома, включая инвазивные вмешательства, воз зубца Т, уплощение зубца Т, псевдонормализа можность выполнения которых есть далеко не во ция зубцов Т или неспецифические изменения всех клиниках Украины, но врачи должны знать ЭКГ;

при поступлении больного может сохра современный алгоритм лечения острого коронар няться нормальная картина ЭКГ. В эту катего ного синдрома и стараться выполнять его.

рию можно включить также пациентов с харак терными для ишемии изменениями ЭКГ, но без ПАТОФИЗИОЛОГИЯ симптомов («немая ишемия»).

Исследования, выполненные на протяже Сейчас очевидно, что острые коронарные синдромы, а именно нестабильная стенокардия нии последних десятилетий, позволили понять и ИМ, имеют общий анатомический субстрат. и в значительной мере раскрыть сложные меха Паталогоанатомические, ангиоскопические и низмы возникновения острого коронарного син 590 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

дрома. В общем, острые коронарные синдромы рыва бляшки как один из базисных механизмов обусловлены острым или подострым первичным патогенеза острого коронарного синдрома опи снижением снабжения миокарда кислородом, сывали эрозию бляшки, которую выявляют чаще которое провоцируется разрывом атеросклеро- у женщин, пациентов с сахарным диабетом и тической бляшки, ассоциированным с воспале- АГ. Есть определенные доказательства того, что нием, тромбозом, вазоконстрикцией и микроэм- эрозия более распространена на фоне стеноза болизацией (рис. 2.2). высокой степени, а также при локализации сте ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ноза в правой коронарной артерии. При острой коронарной смерти ее распространенность оце нивают в 40%, при остром ИМ — в 25%. Для раз рыва бляшки эти показатели составляют соот ветственно 37% у женщин и 18% у мужчин. Когда возникает эрозия, тромб прилипает к поверхно СЕКЦИЯ сти бляшки, а когда бляшка разрывается, тромб вовлекает более глубокие пласты бляшки, вплоть Рис. 2.2. Секционные данные до липидного ядра;

когда последняя ситуация не корригируется соответствующими структурными РАЗРЫВ БЛЯШКИ И ЭРОЗИЯ изменениями, она может способствовать росту Доказано, что атеросклероз — это не постепен и быстрому прогрессированию атеросклеротиче ный, линейный процесс, а скорее заболевание с ской бляшки (рис. 2.3).

фазами стабильности и нестабильности, внезап ное и непредусмотренное изменение симптомов, очевидно, связанных с разрывом бляшки. Бляш ки, склонные к разрыву, имеют большое липид ное ядро, низкую плотность гладкомышечных клеток, высокую плотность макрофагов, тонкую фиброзную покрышку из дезорганизованного коллагена, а также высокую концентрацию тка невого фактора. Липидное ядро формирует кле точную массу внутри коллагенового матрикса бляшки. После гибели тучных клеток липидное ядро может создаваться путем активного рас творения коллагена металлопротеиназами, а не только путем пассивного накопления. Липидное Рис. 2.3. Секционные данные — деструкция бляшки и тромбоз ядро бляшек, предрасположенных к разрыву, ха рактеризуется высоким содержанием эфиров ХС ВОСПАЛЕНИЕ со значительной долей полиненасыщенных жир Клиническое течение ИБС часто характеризу ных кислот. На граничных участках разорванных бляшек доля полиненасыщенных жирных кис- ется непрогнозируемостью, более чем в 60% слу лот меньше по сравнению с их центром. Отно- чаев острый коронарный синдром развивается сительная пропорция различных жирных кислот на фоне гемодинамически незначимого стеноза, может влиять на локальное формирование тром- не превышающего 50% и не вызывающего ише мических явлений. По данным метаанализа боцитарных сгустков и тромба.

Активный разрыв, вероятно, связан с секре- 4 крупных исследований, только в 14% случаев цией протеолитических энзимов макрофагами, острый ИМ возникал на фоне стеноза выражен которые могут ослабить фиброзную покрышку. ностью более 70%, а ангиографически установ Пассивный разрыв бляшки связан с физически- лено менее интенсивное поражение коронарных ми силами, которые действуют в наиболее слабом артерий у лиц с предшествовавшими острым ко участке фиброзной покрышки в месте соедине- ронарным синдромом или ИМ, чем у пациентов ния бляшки и близлежащей «нормальной» стен- со стабильной стенокардией.

Данные клинических наблюдений свидетель ки. Уязвимость бляшки может зависеть от круго вого напряжения стенки, размещения, размера и ствуют о том, что причиной развития острого ко состава липидного ядра, а также влияния потока ронарного синдрома является не выраженность крови на поверхность стенки бляшки. Кроме раз- стеноза, а нестабильность атеросклеротической ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ бляшки, поэтому реваскуляризационные вме- ного уровня в плазме крови МВ-фракции КФК шательства уменьшают тяжесть симптомов сте- или тропонина Т. Проведение секционного ис нокардии, повышают качество жизни больных с следования погибших от ИМ показало, что уро ИБС, но мало отражаются на риске развития ИМ. вень СРБ коррелировал с количеством склонных С другой стороны, липидокорригирующая тера- к разрушению тонкостенных бляшек. Эти данные пия, практически не влияя на тяжесть стеноза, свидетельствуют о том, что повышенный уровень оказывает выраженное предупреждающее дейст- СРБ в первые 6 ч развития острого коронарного ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА вие в отношении конечных точек. синдрома отражает воспалительную активность В последние годы накапливается все больше в разрушенной бляшке.

фактов, свидетельствующих о ведущей роли воспа- В то же время высокий уровень белков острой ления не только в инициации и прогрессировании фазы у пациентов с нестабильной стенокардией не атеросклероза, но и развитии его острых клини- коррелирует изолированно ни с выраженностью ческих проявлений, поскольку нестабильность атеросклеротического поражения сосудов, ни с СЕКЦИЯ бляшки определяется прежде всего текущим в выраженностью некроза миокарда. Более четкая ней воспалительным процессом. Во многих слу- зависимость отмечена между активностью си чаях развитие острого коронарного синдрома стемного воспаления и характером динамики про провоцируется инфицированием, ведь известно, цесса после острого коронарного синдрома, выра что частота развития ИМ и кардиальная смерт- женность острой фазы прямо коррелировала как ность значительно возрастают во время и после с коротко-, так и с долговременным прогнозом.

бактериальных инфекций и эпидемий гриппа. У 45% пациентов с нестабильной стенокардией, Большинство исследователей разделяет точ- у которых уровень СРБ остается повышенным на ку зрения, что активация системного воспаления протяжении 3 мес, риск повторных дестабилиза у больных с острым коронарным синдромом яв- ций на протяжении 1 года был более высоким.

ляется первичной и лежит в основе его развития, Одной из непосредственных причин дестаби а не отражает реакцию на повреждение миокар- лизации атеросклеротической бляшки может яв да, хотя сам по себе некроз миокарда — мощный ляться действие окисленных ЛПНП на лектино провоспалительный стимул. Повышенное со- подобные рецепторы LOX-1, экспрессируемые держание в крови маркеров воспаления является гладкомышечными клетками, с развитием их особенно значимым прогностическим признаком апоптоза. Этот эффект наиболее характерен для коронарных событий у лиц со стабильным или краев бляшки, наиболее склонных к разруше бессимптомным течением ИБС. Это убедитель- нию;



Pages:     | 1 |   ...   | 28 | 29 || 31 | 32 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.