авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 31 ] --

он полностью воспроизводится в условиях но свидетельствует в пользу того, что воспаление, культуры, где окисленные ЛПНП в концентрации лежащее в основе дестабилизации ИБС, имеет 60 мкг/мл вызывали гибель гладкомышечных самостоятельный характер и в значительной мере клеток посредством апоптоза.

независимо как от выраженности стенозирующе- Таким образом, анализ данных литературы го поражения коронарных сосудов, так и некроза позволяет сделать заключение, что причиной миокарда. разрушения бляшки с развитием острого коро Предпосылкой для развития нестабильнос- нарного синдрома является активация текущего ти бляшки является и накопление в ней вне- в ней локального воспалительного процесса, что клеточных липидов, определяемое интенсивным приводит к деструкции фиброзной капсулы в со апоптозом пенистых клеток макрофагальной четании с возрастанием активности клеточных и природы. В бляшке возникает «зона смерти», где плазменных факторов свертывающей системы и цитотоксические соединения типа оксистеролов, угнетением фибринолитической системы. Актив входящие в состав модифицированных липопро- ность локального воспаления в сосудистой стенке теинов, захваченных макрофагами, вызывают их может возрастать спонтанно или потенцироваться дисфункцию и апоптоз. внешними факторами — системным воспалитель Гепатоциты секретируют СРБ через 6 ч пос- ным процессом с инфекционным, иммунным или ле специфической стимуляции. Поэтому нали- аутоиммунным компонентами, гемодинамиче чие высокого уровня СРБ в период до 6 ч после скими влияниями, прежде всего повышением АД, появления симптоматики острого коронарного оксидантным стрессом. Действие каждого из по синдрома не может быть связано с некрозом мио- тенцирующих факторов будет отражаться наличи карда и отражает уровень локального воспаления ем в крови соответствующих маркеров — белков в бляшке до ее разрушения. Это подтверждалось и острой фазы, гидроперекисями липидов, серопо отсутствием у исследованных больных повышен- ложительностью к определенным возбудителям, 592 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

антителами к модифицированным липопротеи- на протяжении 8 лет наблюдения у лиц в верхнем нам, HSP (белкам теплового шока). Именно по- квартиле содержания СРБ риск развития ИМ был этому наличие выраженного системного воспали- в 2,9, а инсульта — в 1,9 раза выше, чем в нижней.

тельного процесса, высокий уровень СРБ в плазме Результаты ряда крупных многоцентровых ис крови существенно повышают риск разрушения следований подтвердили, что повышенный уро атеросклеротической бляшки и развития острых вень СРБ в крови сочетается с неблагоприятным коронарных явлений, но не являются обязатель- кратко- и долгосрочным прогнозом ИБС, по ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ными для них.

Острый коронарный синдром мо- вышенным риском развития коронарных собы жет развиваться и без выраженного повышения тий. Установлено, что концентрация СРБ в крови содержания в крови маркеров воспаления, так как у здоровых лиц и у больных с ИБС коррелирует уровень продукции воспалительных медиаторов с риском развития острого коронарного синдро непосредственно в бляшке не всегда достаточен ма, инсульта или внезапной смерти и является их для того, чтобы существенно отразиться на их со- достоверным прогностическим признаком. В про СЕКЦИЯ держании в системной циркуляции. Это объясня- спективном исследовании установлено, что со ет, почему примерно в 50% случаев острый ИМ держание СРБ в плазме крови у пациентов с ИБС, может развиваться на фоне нормального содер- у которых развился острый ИМ, было повышено жания в крови СРБ и других маркеров системного в 4 раза по сравнению с нормой и в 2 раза — по воспалительного процесса. сравнению с содержанием у лиц с неосложнен В эпидемиологических исследованиях даже ным течением ИБС. У больных с нестабильной умеренное повышение содержания в плазме кро- стенокардией уровень СРБ 3 мг/л сочетался с бо ви СРБ у здоровых лиц сочетается с повышенным лее чем двукратным повышением риска развития риском развития атеросклероза и ИБС. Показа- ИМ, эта зависимость усиливалась при повышении но, что у мужчин в верхнем квинтиле содержа- его уровня 10 мг/л. Повышенный уровень СРБ ния СРБ (2,1 мг/л) риск развития ИМ повышен является достоверным предиктором повышенно в 3 раза, мозгового инсульта — в 2 раза по срав- го риска развития ИМ, инсульта и необходимости нению с лицами в нижнем квинтиле (0,55 мг/л). коронарной реваскуляризации даже у лиц с содер В проспективном исследовании 144 пациентов, жанием ХС ЛПНП 130 мг/дл.

у которых развилось симптоматическое пораже- Уровень СРБ в крови у пациентов с неста ние периферических артерий, уровень СРБ ока- бильной стенокардией не менее информативен зался на 35% выше (1,34 в сравнении с 0,99 мг/л в прогнозировании риска развития кардиальной соответственно), чем у 144 испытуемых, не имев- смерти, чем уровень маркеров некроза миокарда.

ших сосудистых поражений на протяжении 60 мес Показано, что среди пациентов с уровнем тропо наблюдения. При этом риск развития поражения нина Т 0,06 мкг/л летальный исход на протяже возрастал прогрессивно в каждом последующем нии 37 мес наблюдения возникал в 1,2% случаев, квартиле концентрации СРБ. до 0,6 мкг/л — в 8,7% случаев и с уровнем, превы Независимое прогностическое значение уров- шающим 0,6 мкг/л, — в 15,4%. Среди пациентов ня СРБ в определении риска коронарных собы- с уровнем СРБ 2 мг/л смертность составила 5,7%, тий как у пациентов с ИБС, так и у здоровых лиц до 10 мг/л — 7,8%, 10 мг/л — 16,5%. Среди паци показано в результатах ряда многоцентровых ис- ентов с содержанием фибриногена в крови 3,4 г/л следований. У испытуемых с содержанием СРБ в кардиальная смерть отмечена в 5,4% случаев, верхнем квартиле риск развития ИМ был выше в с уровнем 3,9 г/л — в 12%, 4,0 г/л — в 12,9%.

2,9 раза, эта зависимость сохранялась на протяже- Между содержанием в крови СРБ и фибриногена, нии 6 лет наблюдения. Среди 936 здоровых испы- с одной стороны, и тропонина Т — с другой, не от туемых риск развития основных кардиальных яв- мечено достоверной зависимости, что свидетель лений на протяжении 8 лет наблюдения в верхнем ствует о том, что системное воспаление в большей квинтиле распределения концентрации СРБ был степени является причиной развития острого ИМ, в 3 раза выше, чем у лиц в нижнем квинтиле. чем его следствием.

Помимо этого, уровень СРБ является достовер- Установлено также наличие корреляции между ным показателем исхода дестабилизации кли- риском развития тяжелых клинических исходов нического течения ИБС — летальный исход был после проведения коронарной ангиопластики и отмечен соответственно в 2,2;

3,6 и 7,5% случаев исходным уровнем СРБ: к 30-му дню — в нижнем в каждом последующем тертиле распределения его квартиле его содержания частота развития ослож концентрации в плазме крови у больных с острым нений составила 3,9%, в верхнем — 14,2%. В то же коронарным синдромом. В другом исследовании время сама ангиопластика и имплантация стента ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ также приводят к развитию воспаления и значи- 5 мг/л не сопровождалось повторным разви тельному возрастанию содержания в крови СРБ тием кардиальных событий, 5 мг/л — в 11% слу через 48–72 ч после вмешательства. чаев. Кроме того, у здоровых испытуемых прием Трансформация стабильной стенокардии ацетилсалициловой кислоты и статинов предот в нестабильную oбычно сочетается с повыше- вращал развитие кардиальных событий только нием уровня СРБ, сывороточного амилоида А при высоких показателях СРБ. Помимо этого, (SAA) и интерлейкина-6 в плазме крови, что выживаемость лиц с острым коронарным син ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА свидетельствует об активации локального и раз- дромом максимальна при нормальном уровне витии системного воспалительного процесса. СРБ и тропонина и минимальна при возрастании У больных, перенесших нестабильную сте- уровня обоих, а повышенное значение каждого из нокардию, повышенный уровень СРБ (3 мг/л) показателей — тропонина, СРБ и интерлейкина- является предвестником повторной дестабили- является достоверным предвестником тяжелого зации. исхода. Наибольший риск развития повторных СЕКЦИЯ В то же время несмотря на отмечаемое у боль- коронарных событий на протяжении 6 мес у лиц шинства пациентов с острым коронарным синд- с острым коронарным синдромом отмечен при ромом повышение содержания в крови маркеров одновременном повышении уровня СРБ и тропо воспаления и высокую значимость уровня СРБ нина I, тогда как при отсутствии этих изменений как предиктора кардиальных событий у здоровых повторные кардиальные события не наблюда лиц, лиц группы высокого риска и пациентов со лись. Эти данные также свидетельствуют о само стабильной стенокардией, вопрос о том, в какой стоятельном прогностическом значении уровня степени воспаление является причиной дестаби- СРБ в крови, не зависящем от наличия некроза лизации процесса, а в какой оно возникает как миокарда.

следствие повреждения миокарда, остается спор- Прогностическая значимость уровня СРБ в ным. Некроз миокарда может являться мощным плазме крови у лиц с ИБС определяется наличием стимулом для продукции СРБ, и потому его уро- прямой его зависимости от состояния бляшки.

вень в крови рассматривается не только как пред- Так, при постмортальном исследовании 302 слу вестник, но и маркер повреждения сердца. Пока- чаев внезапной смерти среднее значение СРБ зано, что концентрация СРБ возрастает через составляло 3,2 мг/л при остром разрыве бляшки, 4–6 ч после развития ИМ и, удваиваясь каждые 2,9 мг/л — при ее эрозии, 2,5 мг/л — при ста 6 ч, повышается через 24–96 ч в 100 раз. бильной бляшке и 1,4 мкг/мл — в контроле, со В ряде исследований установлена корреляция стояние бляшки коррелировало с уровнем СРБ между уровнем СРБ в крови, высвобождением независимо от возраста, пола, курения и ИМТ.

КФК, размером зоны некроза, риском развития Интенсивность окрашивания макрофагов атеро недостаточности ЛЖ и разрывов его стенки. На склеротических поражений по СРБ была досто протяжении 1 года после перенесенного ИМ кон- верно более высокой в случаях повышенного его центрация СРБ 20 мг/л являлась показателем содержания в плазме крови, что означает нали высокого риска развития аневризмы желудочка, чие у лиц с ИБС прямой связи содержания СРБ СН и кардиальной смерти. в плазме крови и атеросклеротической бляшке.

Однако в других работах установлено, что уро- Существование этой связи патогенетически обу вень СРБ достоверно повышен у больных с острым словлено тем, что СРБ может синтезироваться не ИМ преимущественно в тех случаях, где его раз- только в печени, но и непосредственно в макро витию предшествовал достаточно длительный пе- фагах в зоне воспаления. Показано, что в бляшках риод нестабильной стенокардии, тогда как острое СРБ локализуется в пенистых клетках или связан развитие ИМ может не сопровождаться повыше- внеклеточно с белками комплемента.

нием содержания в крови СРБ. Высокий уровень Приведенные данные означают, что СРБ прямо СРБ при остром коронарном синдроме отмечен и участвует в развитии воспалительного компонента у пациентов без биохимических признаков некро- атеросклероза, ИБС и ее острых форм и может яв за миокарда (тропонин-отрицательных) и поэтому ляться как показателем активности процесса, так может быть отражением активации хронического и одной из мишеней при проведении ангиопро воспалительного состояния, характерного для ате- текторных вмешательств.

росклероза и предрасполагающего к разрушению Приведенные данные свидетельствуют о том, бляшки. У лиц с острым коронарным синдро- что воспаление играет определяющую роль не толь мом, но без признаков повреждения миокарда и ко в возникновении, но также в прогрессировании повышения уровня тропонина I содержание СРБ и разрушении атеросклеротической бляшки, а вы 594 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

сокий уровень СРБ и ряда других маркеров актив- ванном на сопоставлении коронароангиограмм, ности воспаления прямо коррелирует с риском полученных у 20 больных в пределах 1 нед до раз развития тяжелых коронарных событий. вития ИМ, с теми, регистрация которых предше ствовала ИМ на 3–6 мес. Результаты этого анализа ТРОМБОЗ свидетельствовали о том, что разрушение бляшки Тромбоз индуцируется в месте разрыва или и возникновение окклюзирующего тромба с раз эрозии бляшки. Может привести к быстрым из- витием ИМ разделены значительным промежут ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА менениям выраженности стеноза, субтотальной ком времени. В сроки, предшествовавшие ИМ за или тотальной окклюзии сосуда. Наполненное несколько недель или месяцев, стеноз был слабо липидами ядро, которое приоткрывается после выражен (в среднем 30%), очень редко имел экс разрыва бляшки, является высокотромбогенным центрический характер и неровности. За 3 дня до и характеризуется более высокой концентрацией развития ИМ на фоне клинических признаков не тканевого фактора, чем другие компоненты бляш- стабильной стенокардии пораженный коронарный СЕКЦИЯ ки. Более того, существует сильная связь между сегмент характеризовался значительным стенозом активностью тканевого фактора и присутствием (в среднем 71%), эксцентрически расположенным макрофагов. Системная прокоагулянтная актив- поражением и множественными неровностями — ность моноцитов драматически возрастает при не- индикаторами разрушения бляшки.

стабильной стенокардии. Могут также вовлекаться На основании этих данных авторы пришли другие факторы, которые способствуют системной к заключению, что разрушение бляшки сочетает гиперкоагуляции;

в образовании тромба принима- ся с геморрагией в нее и развитием интрамураль ют участие также гиперхолестеринемия, фибрино- ного тромба, в результате чего резко возрастает ген, нарушение фибринолиза и инфекция. Тромб, выраженность стеноза, возникают условия для который появляется при остром коронарном образования окклюзирующего внутрисосудистого синдроме, преимущественно богат тромбоцитами. тромба, прекращения кровотока и развития ИМ.

Преходящие эпизоды окклюзии или субтотальной Поэтому кровотечение в разрушенную бляшку, окклюзии сосудов и ассоциированные с этим пре- развитие интрамурального тромба и резкое воз ходящие симптомы и изменения ЭКГ можно объ- растание степени стеноза являются компонентами яснить спонтанным тромболизисом. острого коронарного синдрома, обусловливающи Однако нарушение целостности атеросклеро- ми развитие окклюзирующего тромба и острого тической бляшки не является единственной де- ИМ у лиц, у которых за несколько дней до обост терминантой развития острого коронарного синд- рения стеноз мог даже не достигать гемодинами рома. По результатам аутопсий бессимптомное чески значимого уровня.

разрушение бляшек в коронарных артериях от- Внутрисосудистое тромбообразование даже мечается примерно у 9% здоровых лиц, у 22% па- в условиях выраженных нарушений целостности циентов с сахарным диабетом и АГ. В то же время сосудистой стенки является патологическим про у лиц, погибших от кардиальных причин, менее цессом и может возникать только при повышен 50% всех разрушившихся бляшек (в среднем более ной активности свертывающей системы крови.

2 в каждом случае) приводят к развитию внутрисо- Поэтому нарушение гемостатической функции судистого тромбоза, достаточного для воспроизве- является одной из важнейших составляющих па дения критического ограничения кровотока. тогенеза острого коронарного синдрома и особен Вопрос о том, как окклюзирующий тромбоз ко- но его трансформации в ИМ. Многократно пока ронарной артерии с последующим развитием ИМ зано, что липиды и липопротеины оказывают мо может возникать на фоне умеренного стенозиро- дулирующее влияние на экспрессию и функцию вания и уменьшения сосудистого просвета только тромботических, фибринолитических, реологиче на 50–60%, длительное время оставался неясным. ских фактoров и на гемостаз в целом.

Известно, что для развития стабильного тромба Особенно это характерно для липопротеинов, в месте повреждения сосудистой стенки необходи- богатых ТГ (ХМ и их ремнантов, ЛПОНП), кото мо уменьшение просвета не менее чем на 90–95%, рые повышают активность фактора VII (прокон поскольку в противном случае пристеночный вертина), ингибитора активации плазминогена тромб смывается потоком крови в связи с высо- 1 типа (PAI-1), вязкость крови и плазмы крови.

кой скоростью движения в коронарных артериях Они также активируют тромбоциты, стимули и большим градиентом давления, возникающим в руют экспрессию транскрипционных факторов месте окклюзии. Это кажущееся противоречие по- клетками эндотелия, тогда как ЛПВП ингибируют лучило четкое разъяснение в исследовании, осно- агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьша ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ ют вязкость крови, подавляют активность транс- окклюзии одной или больше больших эпикарди альных коронарных сосудов.

крипционных факторов и ингибитора активации плазминогена 1 типа. Поэтому характер реакции МИОКАРД свертывающей системы и риск развития окклю Паталогоанатомические исследования у паци зирующего тромба после разрушения или эрозии ентов с острым коронарным синдромом без пер бляшки в значительной мере определяются уров систирующей элевации сегмента ST позволили нем и спектром липопротеинов крови.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА выявить широкий спектр патологических измене Гипертриглицеридемия и алиментарная гипер ний в миокарде, которые связаны с пораженным липидемия сопровождаются повышением актив сосудом. При нестабильной стенокардии миокард ности фактора VII в результате того, что свободные может оставаться неизмененным или с различной жирные кислоты, образующиеся при гидролизе степенью выраженности некроза. У некоторых па ТГ до ЛПОНП, частично остаются ассоцииро циентов выявляют участки некроза клеток в мио ванными с их поверхностью, обусловливая появ карде, появление которых объясняли повторными СЕКЦИЯ ление на ней отрицательного заряда и активацию эпизодами эмболизации.

внешнего пути свертывания крови. Эти эффекты Сердечный тропонин Т или тропонин I яв особенно выражены у лиц с нарушениями липид ляются наиболее чувствительными и специфи ного обмена, характерными для сахарного диабе ческими маркерами миокардиального некроза, та, и неоднократно установлено, что уровень ТГ, которые стали методами выбора в обследовании глюкозы и инсулина в крови прямо коррелирует с пациентов с подозрением на острый коронарный активностью ингибитора активации плазминоге синдром. Ограниченные участки некроза часто не на 1-го типа и обратно — с активностью тканевого удается выявить рутинными измерениями КФК активатора плазминогена (t-PA). Помимо этого, или МВ-фракции КФК. Содержание этих фер повышение содержания ХМ, ЛПОНП и ЛПНП ментов может оставаться в пределах нормы или в крови сопровождается возрастанием ее вязко несколько выше верхней границы нормы. Повы сти, она существенно повышена у больных с фе шенные уровни сердечного тропонина при отсут нотипом IV (семейная гипертриглицеридемия) ствии изменений МВ-фракции КФК обозначают и IIb (семейная гиперхолестеринемия). Сочета как «минимальное повреждение миокарда». Эта ние этих изменений обусловливает значительное концепция имеет большое практическое значение возрастание тромбогенной активности у лиц с по относительно неблагоприятного исхода и выбора вышенным содержанием в крови ремнант липо режима терапии.

протеинов, богатых ТГ.

Тромб, формируемый в месте разрыва бляшки, ДИАГНОЗ может делиться на небольшие фрагменты, кото рые мигрируют вместе с течением крови, вызывая окклюзию артериол и капилляров. Эти тромбоци- ЖАЛОБЫ тарные эмболы способны служить причиной не- Клиническая картина острого коронарного больших участков некроза (минимальное повреж- синдрома включает широкое многообразие симп дение миокарда, малые инфаркты) при отсутствии томов. Классические черты типичной ишемиче окклюзии эпикардиальной коронарной артерии. ской сердечной боли хорошо известны. Обычно различают несколько вариантов клинического ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ течения: продолжительный (20 мин) — ангиноз Богатый на тромбоциты тромб может выде- ная боль в покое, возникновение впервые в жизни лять вазоконстрикторные субстанции, такие как тяжелой стенокардии (III ФК по классификации серотонин и тромбоксан А2. Это предопределяет Канадского общества по сердечно-сосудистым за вазоконстрикцию в месте разрыва бляшки или болеваниям) или недавняя дестабилизация пред в микроциркуляторном русле. Описанный эффект варительно стабильной стенокардии с достиже является доминирующим фактором вариантной нием по крайней мере III ФК (прогрессирующая стенокардии Принцметала, что характеризуется стенокардия). Продолжительную боль отмечают преходящим, внезапным сужением сегмента ко- у 80% пациентов, тогда как впервые возникшую ронарной артерии, которому не предшествует по- тяжелую стенокардию или прогрессирующую сте вышение потребности миокарда в кислороде. Эти нокардию — лишь у 20%.

эпизоды острой трансмуральной ишемии про- Впрочем, довольно распространенными явля воцируются локализованным коронарным вазо- ются атипические варианты течения острого коро спазмом, который ведет к сильному сужению или нарного синдрома. Они чаще наблюдаются у паци 596 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

ентов молодого (25–40 лет) и пожилого (75 лет) более чем на 1 мм в двух или более отведениях возраста, пациентов с сахарным диабетом и жен- ЭКГ, которая возникает на фоне соответствую щин. К атипичным проявлениям нестабильной щего клинического состояния, с высокой веро стенокардии относят боль, преимущественно в ятностью свидетельствует об остром коронарном покое, боль в эпигастральном участке, нарушение синдроме, равно как инверсия зубцов Т (более чем со стороны ЖКТ, пульсирующая боль в грудной на 1 мм) в отведениях с доминирующим зубцом R, клетке, боль с некоторыми признаками плеврита, хотя последнее изменение менее специфично.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА нарастание одышки. В одном из многоцентровых Глубокая симметричная инверсия зубцов Т исследований острую ишемию миокарда диагно- в передних грудных отведениях часто связана с тя стировали у 22% пациентов, которые поступали в желым стенозом проксимального отдела левой отделение неотложной помощи с резкой или пуль- передней нисходящей коронарной артерии. Не сирующей болью в грудной клетке, у 13% пациен- специфические сдвиги сегмента ST и изменения тов с болью типа плеврита и лишь у 7% пациентов, зубца Т (менее чем на 1 мм) менее специфичны.

СЕКЦИЯ у которых боль в грудной клетке воспроизводилась Их нередко выявляют у пациентов, у которых дру путем пальпации. Кроме того, вариантную стено- гими методами удалось исключить нестабильную кардию, которая составляет часть спектра неста- стенокардию. Иногда во время ишемических при бильной стенокардии, нередко не удается диагно- ступов возникают эпизоды блокады ножки пучка стировать при поступлении больных. Гиса. Следует признать, что полностью нормаль ная картина ЭКГ у пациентов с типичными анги ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ нозными симптомами не исключает возможности При физикальном обследовании, включаю- острого коронарного синдрома. Приблизительно щем, в частности, осмотр грудной клетки, аускуль у 5% больных с нормальной картиной ЭКГ, ко тацию, измерение ЧСС и АД, нередко не выявляют торых выписывали из отделений неотложной по патологических изменений. Цель обследования — мощи, в конечном счете диагностировали острый исключить наличие некардиальных причин боли ИМ или нестабильную стенокардию. Кроме того, в грудной клетке, возможность неишемических регистрация нормальной ЭКГ у пациента с выра сердечных расстройств (перикардит, заболевания женной болью в грудной клетке свидетельствует о клапанов сердца), потенциальных способствую необходимости рассмотрения других возможных щих экстракардиальных факторов, пневмоторак причин болевого синдрома.

са, признаков гемодинамической нестабильности Элевация сегмента ST свидетельствует о на и дисфункции ЛЖ.

личии трансмуральной ишемии, вызванной ко ронарной окклюзией. Персистирующая элевация ЭКГ сегмента ST характерна для формирования ИМ.

Регистрация ЭКГ в покое — ключевой элемент Преходящую элевацию сегмента ST отмечают при обследования пациентов с подозрением на острый остром коронарном синдроме и особенно при сте коронарный синдром. Это полезное средство нокардии Принцметала.

скрининга пациентов с атипическими жалобами, Для выявления или исключения наличия из позволяющее выявить признаки других заболева менений сегмента ST во время обратимых эпизо ний, таких как перикардит, легочная эмболия или дов боли в грудной клетке или при немой ишемии кардиомиопатия. Желательно осуществить запись миокарда полезно осуществлять мониторирование ЭКГ в момент возникновения симптомов и срав сегмента ST во множественных отведениях.

нить ее графику с моментом, когда симптомы ис чезнут. Очень ценную информацию дает сравне БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ние с предыдущими ЭКГ, особенно у пациентов ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА с сопутствующей сердечной патологией, такой Среди маркеров некроза миокарда сейчас пре как ГЛЖ или перенесенный ранее ИМ. Выражен ные зубцы Q, которые могут свидетельствовать о имущество отдают сердечному тропонину Т или предыдущем ИМ, позволяют заподозрить выра- тропонину I, которые являются более специфич женный атеросклероз коронарных артерий, но не ными и надежными в этих условиях, чем традици обязательно свидетельствуют о нестабильности онные сердечные энзимы, такие как КФК или ее изоэнзим — МВ-фракция КФК. Установлено, что состояния на момент обследования.

Сдвиги сегмента ST и изменения зубца Т — любое повышение содержания тропонина Т или I наиболее надежные ЭКГ-индикаторы нестабиль- отображает некроз клеток миокарда. При наличии ной фазы течения ИБС. Депрессия сегмента ST признаков ишемии миокарда (боль в груди, изме ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ нения сегмента ST) эти изменения расценивают Повышение содержания сердечных тропони как ИМ. нов также наблюдается в условиях неишемическо Комплекс тропонина формируется тремя от- го повреждения миокарда. Это не следует рассма личительными структурными протеинами (тро- тривать как ложноположительный результат тес понины I, С и Т). Размещается в тонких волок- тов, а скорее как отображение чувствительности нах сократительного аппарата ткани скелетных и маркера. Истинные ложноположительные резуль сердечных мышц, которая регулирует кальций- таты документированы для тропонина Т при ске ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА зависимое взаимодействие миозина и актина. Сер- летных миопатиях или ХПН, а для тропонина I — дечные изоформы всех трех тропонинов кодиру- в связи со взаимодействием иммунных реактивов ются различными генами, их можно отличить мо- с цепями фибрина или гетерофильными антитела ноклональными антителами, которые распознают ми. Современные реактивы позволяют преодолеть определенную последовательность аминокислот. эти ограничения, хотя иногда могут наблюдаться Сердечные изоформы тропонина Т и I имеются ложноположительные результаты.

СЕКЦИЯ исключительно в кардиомиоцитах. Поэтому вы- Следует помнить, что ряд патологических со явление сердечного тропонина Т или тропонина I стояний также может вызывать повышение уров специфично для повреждения миокарда, что по- ня тропонина:

зволяет говорить об этих маркерах как о новом • Контузия сердца или другие травматические золотом стандарте диагностики. При условиях повреждения, включая операции шунтирования, «ложноположительного» повышения содержания абляции, установка искусственного водителя рит МВ-фракции КФК, например при травме скелет- ма и другие.

ных мышц, исследование тропонинов позволяет • Застойная СН — острая и хроническая.

выявить наличие любого повреждения сердца. • Расслоение аорты, заболевание аортальных У пациентов с ИМ начальный рост концентрации клапанов.

тропонинов в периферической крови наблюдается • ГКМП.

через 3–4 ч, что обусловлено их высвобождением • Тахи- или брадиаритмия, блокада.

из депо, а при персистирующей элевации удержи • Апикальный «баллонный» синдром.

вается на протяжении до 2 нед, что связано с про • Рабдомиолиз с повреждением миокарда.

теолизом контрактильного аппарата. Значитель • Эмболия ЛА, легочная гипертензия.

ное пропорциональное повышение тропонинов и • Почечная недостаточность.

низкие концентрации тропонина в плазме крови • Острые неврологические заболевания, вклю у здоровых лиц позволяют выявлять повреждение чая инсульт или субарахноидальное кровотече миокарда приблизительно у пациентов, которые поступают с нестабильной стенокардией, даже без ние.

• Инфильтративные заболевания, такие как изменения активности МВ-фракции КФК. Важно амилоидоз, саркоидоз, склеродермия.

подчеркнуть, что повышение тропонина возмож • Воспалительные заболевания, такие как мио но при других опасных для жизни состояниях, ко торые проявляются болью в грудной клетке, таких кардит, перикардит, эндокардит.

• Отравление токсинами или лекарственным как расслаивающая аневризма аорты или эмболия средством.

легких. Это необходимо учитывать при проведе • У пациентов в критическом состоянии, осо нии дифференциальной диагностики.

бенно с дыхательной недостаточностью или сеп Следует признать, что однократного опреде ления содержания тропонина при поступлении сисом.

• Ожоги, особенно при 30% повреждении пациента в госпиталь недостаточно, поскольку площади тела.

у 10–15% пациентов изменения содержания тро • Экстремальные перегрузки.

понина выявляют в более поздние часы. Для того Не существует фундаментальных отличий чтобы установить или исключить наличие повреж дения миокарда, на протяжении первых 6–12 ч между оценкой тропонина Т и тропонина I. Отли после поступления или после любых последую- чия результатов исследований преимущественно щих эпизодов сильной боли в грудной клетке не- объясняются разными критериями включения па обходимо повторять анализы крови. Если послед- циентов, отличиями способа получения образцов ний эпизод боли в грудной клетке был более чем крови для анализа, использованием реактивов с за 12 ч до первого определения тропонина, второе разными диагностическими границами.

Изменения во времени различных маркеров определение можно пропустить при отсутствии других оснований подозревать ИМ. некроза миокарда приведены на рис. 2.4.

598 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

(а именно с быстрым прогрессированием в ИМ).

Для индивидуализированного выбора адекватно го лечения необходимо повторно оценивать риск возникновения тяжелых последствий острого ко ронарного синдрома. Такую оценку следует про водить от момента установления диагноза или поступления больного в госпиталь, базируясь на ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА доступной клинической информации и данных лабораторных исследований. Первичная оценка позже дополняется информацией о динамике сим птомов, ЭКГ-признаках ишемии, результатами лабораторных тестов и функционального состоя ния ЛЖ. Кроме возраста и предыдущего анамнеза Рис. 2.4. Изменения во времени концентрации в кро СЕКЦИЯ ИБС, ключевыми элементами оценки риска яв ви маркеров повреждения миокарда ляются клиническое обследование, оценка ЭКГ и Миоглобин — относительно ранний маркер, биохимических параметров.

тогда как изменение уровня МВ-фракции КФК или тропонина появляются позднее. У пациентов ФАКТОРЫ РИСКА с обширным ИМ концентрация тропонина оста Пожилой возраст и мужской пол ассоциируют ется повышенной на протяжении 1–2 нед. Это ся с более тяжелым течением ИБС и повышенным может усложнять диагностику повторного некро риском неблагоприятного исхода. Возникновение за (реинфаркта) у пациентов с недавно перене в прошлом таких проявлений ИБС, как тяжелая сенным ИМ. В этом случае преимущество для вы или продолжительная стенокардия или предыду явления реинфаркта имеет повторное измерение щий ИМ, также ассоциируется с более частыми МВ-фракции КФК или миоглобина.

последующими событиями. Другие факторы рис Рекомендации по диагностике ка — наличие в анамнезе дисфункции ЛЖ или за • У пациентов с подозрением на острые формы стойной СН, а также сахарный диабет и АГ. Боль ИБС диагноз должен базироваться на комплексном шинство хорошо известных факторов риска явля анализе клинической картины, ЭКГ, уровня биомар ются также индикаторами более плохого прогноза керов.

у пациентов с нестабильным течением ИБС.

• Регистрацию 12 отведений ЭКГ в покое необхо димо провести в пределах 10 мин от момента первого КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА контакта больного с врачом и повторять при возоб Важную информацию для оценки прогноза новлении симптомов, через 6 и 24 ч и при выписке из обеспечивают оценка клинической картины, про госпиталя. должительность периода после последнего эпизо • Измерение уровня тропонина Т или I необходи- да ишемии, наличие стенокардии в покое и ответ мо осуществлять при поступлении больного на про- на медикаментозное лечение. Классификация, тяжении 60 мин и повторить через 6–12 ч при пер- предложенная Ю. Браунвальдом, базируется на вичном отрицательном результате. клинических особенностях и позволяет оценить • У пациентов без возобновления ангинозной боли клинические исходы. Именно этой классифика при нормальной ЭКГ и тропониновом тесте показа- цией преимущественно пользуются в научных ис но перед выпиской проведение неинвазивных стресс- следованиях. Но для выбора оптимальной тактики тестов. лечения следует также принимать во внимание другие индикаторы риска.

ОЦЕНКА РИСКА Выбор тактики ведения пациентов с установ- ЭКГ ленным диагнозом «острый коронарный синдром» ЭКГ — важнейший метод не только для уста определяется риском прогрессирования в острый новления диагноза, но и для прогностической ИМ и риском смерти. оценки. У пациентов с депрессией сегмента ST Острые коронарные синдромы диагностируют риск развития последующих сердечных событий в гетерогенной группе пациентов с разнообразны- выше, чем у таковых с изолированной инверсией ми клиническими проявлениями, отличиями сте- зубца Т, у которых в свою очередь риск выше, чем пени и выраженности коронарного атеросклеро- в случае нормальной картины ЭКГ при поступле за и различным риском формирования тромбоза нии.

ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ Результаты некоторых исследований порож- конченных исследованиях показано, что особую дают сомнения относительно прогностического пользу при повышении уровня тропонина дают значения изолированной инверсии зубца Т. Стан- низкомолекулярные гепарины и ингибиторы гли дартная ЭКГ в покое не отображает адекватно ди- копротеиновых рецепторов IIb/IIIa в отличие от намику развития коронарного тромбоза и ишемии случаев, когда уровень тропонина не повышается.

миокарда. Почти эпизодов ишемии при деста МАРКЕРЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ билизации ИБС немые и потому с малой вероят ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА АКТИВНОСТИ ностью могут быть выявлены при обычной реги Сообщали о том, что факторами риска у паци страции ЭКГ. Полезную информацию может дать ентов с острым коронарным синдромом является холтеровское мониторирование ЭКГ, но его ре повышение уровней фибриногена и СРБ, но эти зультаты получают лишь через несколько часов или данные подтверждаются не во всех исследованиях.

дней после записи. Перспективной методикой яв Например, в исследовании FRISC (FRagmin during ляется компьютеризированное мониторирование СЕКЦИЯ InStability in Coronary artery disease) повышение ЭКГ в 12 отведениях в режиме реального времени уровня фибриногена ассоциировалось с повышен (on-line). У 15–30% пациентов с дестабилизацией ным риском смерти при коротком и длительном ИБС выявляют преходящие эпизоды колебаний наблюдении и/или повышенным риском дальней сегмента ST, преимущественно депрессии. У этих шего развития ИМ. Прогностическое значение пациентов риск развития последующих кардиаль уровня фибриногена не зависело от данных ЭКГ ных событий возрастает. Кроме регистрации ЭКГ и уровней тропонина. Впрочем, в исследовании в покое и других распространенных клинических ТIМI III (Thrombolysis In Myocardial Infarction) ги параметров, независимую прогностическую ин перфибриногенемия ассоциировалась с большим формацию обеспечивает мониторирование ЭКГ.

количеством ишемических эпизодов во время У пациентов с количеством ишемических эпизо пребывания пациентов в госпитале;

вместе с тем дов 0–2 в сутки частота смерти или развития ИМ не отмечали связи со случаями смерти или ИМ через 30 дней составляла 9,5%, у пациентов с коли во время 42-дневного наблюдения. Прогностиче чеством ишемических эпизодов 2–5 и 5 — 12, ское значение повышения уровня СРБ отмечается и 19,7% соответственно.

наиболее высоким у пациентов с признаками по МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА вреждения миокарда. В некоторых исследованиях У пациентов с нестабильным течением ИБС с повышение концентрации СРБ преимущественно повышенными уровнями тропонина ранние и от- связано с риском смерти при продолжительном даленные клинические исходы неблагоприятны наблюдении в отличие от уровня фибриногена, по сравнению с таковыми у пациентов без изме- который связан с риском дальнейшего возникно нений уровня тропонина. Появление в крови мар- вения ИМ и смертностью (рис. 2.5).

керов некроза миокарда, в частности сердечных Тропонин Т и СРБ сильно коррелируют с рис тропонинов на фоне сердечного события, ассоци- ком сердечной смерти при продолжительном их ируется с риском развития реинфаркта и сердеч- выявлении и являются независимыми фактора ной смерти. Риск возникновения новых событий ми риска, но их эффекты аддитивны один к дру коррелирует со степенью повышения уровня тро- гому и к другим клиническим маркерам.

понина. По данным B. Lindahl, выраженное повы- Сильными предикторами смертности при не шение уровня тропонина ассоциируется с высокой продолжительном и длительном наблюдении яв смертностью при продолжительном наблюдении, ляются повышенные уровни МНУП и интерлей сниженной функцией ЛЖ, но умеренным риском кина-6.

реинфаркта. Повышение риска, связанное с изме- У пациентов с острыми коронарными синдро нением уровней тропонина, не зависит от других мами выявили раннее повышение содержания факторов риска, в частности изменений ЭКГ в по- растворимых внутриклеточных молекул адгезии кое или при продолжительном мониторировании и интерлейкина-6. Повышенные уровни интер ЭКГ, а также маркеров воспалительной активно- лейкина-6 позволяют также идентифицировать сти. Немедленная оценка уровня тропонина по- пациентов с максимальной ожидаемой пользой лезна для определения раннего риска у пациентов от ранней инвазивной стратегии и длительного с острым коронарным синдромом. Выявление антитромботического лечения. Более детальное пациентов с повышенными уровнями тропонина изучение этих маркеров может обеспечить допол также полезно для выбора тактики лечения у лиц нительную информацию о патогенезе острых ко с нестабильным течением ИБС. В недавно за- ронарных синдромов.

600 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

исследований фибринолитической активности и ее связи с острофазовыми протеинами у пациен тов с дестабилизацией ИБС. Сейчас исследование маркеров гемостаза не рекомендуют для страти фикации риска или выбора индивидуализирован ного лечения при дестабилизации ИБС.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Систолическая функция ЛЖ — важный пара метр для оценки прогноза, который можно легко и точно оценить методом эхоКГ. Во время ишемии выявляют участки преходящей гипокинезии или акинезии сегментов стенки ЛЖ, функция которых СЕКЦИЯ восстанавливается после нормализации кровото ка. Фоновая дисфункция ЛЖ, а также другие со стояния, такие как аортальный стеноз или ГКМП, имеют важное значение в прогностической оценке и ведении таких больных.

НАГРУЗОЧНЫЙ ТЕСТ ПЕРЕД ВЫПИСКОЙ После стабилизации состояния и перед вы пиской больного полезным средством верифика ции диагноза ИБС, оценки раннего и отдаленно го риска развития коронарных событий является стресс-тест.

Проба с физической нагрузкой имеет высокую негативную прогностическую ценность. Пара метры, отображающие функцию сердца, дают по крайней мере такую же ценную прогностическую информацию, как индексы ишемии миокарда, а объединение этих параметров обеспечивает до полнительную информацию для оценки прогно за. Немало пациентов не могут выполнить пробу Рис. 2.5. Прогностическое значение концентрации в с физической нагрузкой, и это само по себе сви крови СРБ и фибриногена: связь со смерт детельствует о плохом прогнозе. Для повышения ностью при нестабильной ИБС чувствительности и специфичности оценки про гноза в этих случаях, особенно у женщин, ис МАРКЕРЫ ТРОМБОЗА пользуют такие методы визуализации сердца, как Связь между повышенным образованием тром перфузионная сцинтиграфия миокарда и стресс бина и неблагоприятным исходом у пациентов с эхоКГ. Но длительных исследований прогности нестабильной стенокардией выявляли в некото- ческого значения стресс-эхоКГ у пациентов, ко рых, но не во всех исследованиях. торые перенесли эпизод дестабилизации ИБС, до С формированием венозного тромбоза ассо- этого времени недостаточно.

циированы такие изменения антикоагулянтной системы, как дефицит протеина С (активируемого КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ фактора коагуляции XIV), протеина S (кофактора Это исследование дает уникальную информа протеина С), антитромбина. Но риск острого ко- цию о наличии и тяжести ИБС. У пациентов со ронарного синдрома не связан ни с одним из этих множественным поражением сосудов, а также со факторов. В популяции и у пациентов с неста- стенозом ствола левой коронарной артерии риск бильной стенокардией риск будущих коронарных развития тяжелых сердечных событий выше. Ан событий был выше у пациентов со сниженной фи- гиографическая оценка характеристик и локали бринолитической активностью крови. До настоя- зации повреждения сосудов осуществляется в тех щего времени проведено лишь несколько больших случаях, когда рассматривается необходимость ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ реваскуляризации. Индикаторами риска являют- лирующих катехоламинов. При нестабильной ся сложные, продольные и сильно кальцифици- стенокардии первичные эффекты блокаторов -адренорецепторов обусловлены их влиянием на рованные повреждения, ангуляции сосудов. Но 1-адренорецепторы и уменьшением потребления наиболее высоким является риск при наличии дефектов наполнения, которые указывают на вну- миокардом кислорода.

трикоронарный тромбоз. По данным метаанализа, лечение блокатора ми -адренорецепторов ассоциируется со сниже Рекомендации по стратификации риска ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Оценка риска должна быть точной, надежной нием на 13% риска прогрессирования в острый и желательно несложной и доступной, связанной с ИМ. Кроме того, в рандомизированных исследо наименьшими затратами. Рекомендуется исполь- ваниях доказан достоверный эффект блокаторов -адренорецепторов на смертность при остром зовать метод оценки риска с помощью программы ИМ. Блокаторы -адренорецепторов рекомендуют GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), ко торая загружается с сайта: www.outcomes.org/grace. при остром коронарном синдроме при отсутствии СЕКЦИЯ После ответа на вопросы программы полученные противопоказаний;

у пациентов групп высокого итоговые цифры размещают в табл. 2.1, что помо- риска предпочтение отдают внутривенному введе жет определить кратко- и долгосрочный риск тече- нию этих препаратов (уровень доказательности В).

ния ИБС у пациентов, перенесших острый коронар- Убедительных данных о том, что определенный препарат группы блокаторов -адренорецепторов ный синдром.

более эффективен при нестабильной стенокар Таблица 2. дии, нет. Если вероятность возникновения побоч Прогнозирование у больных, перенесших ных эффектов высокая, в частности при фоновом острый коронарный синдром легочном заболевании или дисфункции ЛЖ, в на Категории риска, рассчитанные по прогнозирова- чале лечения предпочтение чаще отдают препа нию госпитальной смертности и смертности через рату короткого действия. Начало парентеральной 6 мес (GRACE risk score) терапии блокаторами -адренорецепторов требует Категория риска Баллы риска по Госпитальная тщательного контроля функции жизненно важных шкале GRACE летальность, % органов и желательно продолжительного мони торирования ЭКГ. Затем переходят на перораль Низкий 108 ное применение блокаторов -адренорецепторов Промежуточный 109–140 1– для достижения целевой ЧСС 50–60 уд./мин.

Высокий 140 Противопоказаниями к назначению блокаторов Категория риска Баллы риска по Смертность за -адренорецепторов являются тяжелые наруше шкале GRACE 6 мес, % ния AV-проводимости, анамнестические указания Низкий 88 3 о БА или острой дисфункции ЛЖ.

Промежуточный 89–118 3– Высокий 118 НИТРАТЫ Применение нитратов при нестабильной сте ЛЕЧЕНИЕ нокардии преимущественно базируется на пато физиологических соображениях и клиническом опыте. Благоприятный эффект нитратов и других ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Эти препараты уменьшают потребление мио- классов препаратов, таких как сиднонимины, свя кардом кислорода через снижение ЧСС, АД или зан с их влиянием на периферическое и коронар ослабление сократительности ЛЖ или вызывают ное кровообращение. Прежде всего терапевтиче ское действие нитратов определяется эффектом вазодилатацию.

венодилатации, уменьшением преднагрузки и КДО ЛЖ, который ведет к уменьшению потребле БЛОКАТОРЫ -АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ Доказательства благоприятных эффектов бло- ния миокардом кислорода. Кроме того, нитраты каторов -адренорецепторов при нестабильной расширяют нормальные и атеросклеротично из стенокардии базируются на результатах неболь- мененные коронарные артерии, увеличивают ко ших по объему рандомизированных исследований, ронарный коллатеральный кровоток и угнетают патофизиологических соображениях и экстрапо- агрегацию тромбоцитов.

Исследования эффективности нитратов при ляции опыта лечения стабильной стенокардии и острого ИМ. Блокаторы -адренорецепторов — нестабильной стенокардии были небольшими конкурентные ингибиторы эффектов цирку- по объему и носили характер наблюдений.

602 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

До сих пор не проводили рандомизированных ентов с нестабильной стенокардией, причем их плацебо-контролируемых исследований, в кото- эффект подобен тому, что вызывают блокаторы -адренорецепторов. При сравнении нифедипина рых был бы доказан благоприятный эффект этого класса препаратов в уменьшении выраженности и метопролола выявлено, что при лечении нифе дипином отмечена тенденция к повышению ри симптомов и количества неблагоприятных сердеч ска развития ИМ или возвратной стенокардии по ных событий, а также представлены отличия раз сравнению с плацебо, тогда как при применении личных способов введения нитратов (внутривен ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА метопролола или комбинации двух препаратов ного, перорального, буккального) относительно частота этих событий снизилась. В одном иссле уменьшения выраженности клинических симп довании пациентам с нестабильной стенокардией томов.

на протяжении 51 нед после выписки назначали У пациентов с острыми коронарными синдро блокаторы -адренорецепторов или дилтиазем. На мами, нуждающимися в госпитальном лечении, фоне дилтиазема отмечали недостоверное повы при отсутствии противопоказаний следует рас СЕКЦИЯ шение риска смерти (33% против 20%) и повтор смотреть необходимость внутривенного введения ной госпитализации (уровень риска 1,4). Впрочем, нитратов (уровень доказательности С). Дозу нужно в двух других исследованиях дилтиазем оказывал титровать до исчезновения симптомов или до по незначительный благоприятный эффект.

явления побочных эффектов (особенно головной Результаты метаанализа эффектов блокаторов боли или артериальной гипотензии). Ограничени кальциевых каналов у пациентов с нестабильной ем для продолжительной терапии нитратами явля стенокардией позволили предположить, что эти ется феномен толерантности, который зависит от препараты не предотвращают развития острого назначенной дозы и продолжительности лечения.

ИМ и не снижают смертность. В частности, лече После достижения клинического эффекта вну ние короткодействующим нифедипином может тривенное введение нитратов можно заменить ассоциироваться с дозозависимым отрицательным альтернативными методами непарентерально эффектом относительно смертности у пациентов с го введения с достаточными интервалами между ИБС. С другой стороны, существуют доказатель приемами препарата. Другой возможный путь ства защитного влияния дилтиазема и верапамила связан с применением нитратоподобных средств, при ИМ без элевации сегмента ST (уровень дока таких как сиднонимины и активаторы калиевых зательности С).

каналов.

Блокаторы кальциевых каналов обеспечивают БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ уменьшение выраженности симптомов у пациен Блокаторы кальциевых каналов — вазодила- тов, которые уже получают нитраты и блокаторы тирующие препараты. Кроме того, они оказыва- -адренорецепторов;

их назначение целесообраз ют непосредственное влияние на AV-проведение но у некоторых пациентов с противопоказания импульсов и ЧСС. По химической структуре и ми к блокаторам -адренорецепторов, а также в фармакологическим эффектам различают три подгруппе пациентов с вариантной стенокардией.

подкласса блокаторов кальциевых каналов: диги- Нифедипин и другие производные дигидропири дропиридиновые производные (нифедипин), про- дина не следует применять без сопутствующей те изводные бензотиазепина (дилтиазем) и производ- рапии блокаторами -адренорецепторов. Приме ные фенилалкиламина (верапамил). Препараты нение препаратов группы блокаторов кальциевых каждого подкласса отличаются по своему вазо- каналов необходимо избегать при выраженной дилатирующему действию, способности угнетать дисфункции ЛЖ или нарушениях AV-проведения сократительную функцию миокарда и замедлять импульсов.


Таким образом, антиишемическая терапия сво AV-проведение импульсов. AV-блокаду могут вы зывать фенилалкиламины. Нифедипин и амлоди- дится к следующему:

• Блокаторы -адренорецепторов рекомендова пин обусловливают наиболее выраженную дила тацию периферических артерий, тогда как дилтиа- ны при отсутствии противопоказаний, особенно при зем характеризуется наиболее слабым вазодилати- наличии АГ или тахикардии (IB).

• Внутривенное или пероральное введение нитра рующим эффектом. Все подклассы обеспечивают тов используется для купирования ангинозных атак подобную коронарную вазодилатацию.

В нескольких рандомизированных клиниче- (IC).

• Блокаторы кальциевых каналов назначают ских исследованиях установлено, что блокаторы кальциевых каналов эффективны относительно как симтоматическую терапию дополнительно уменьшения выраженности симптомов у паци- к нитратам и блокаторам -адренорецепторов или ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ у пациентов с противопоказаниями к блокаторам • практически сложно обеспечить как мини мум 48 (лучше 72)-часовую непрерывную внутри -адренорецепторов или в подгруппах с вазоспасти венную инфузию препарата;

ческой стенокардией (IB).

• тромбоцитарный фактор IV способен инак • Нифедипин или другие дигидропиридиновые тивировать гепарин, помимо этого тромбоциты препараты не применяют (IIIB), особенно в комби способны связывать фактор Xa и таким образом нации с блокаторами -адренорецепторов.

защищать его от действия гепарина;

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА • гепарин ввиду больших размеров своей мо АНТИТРОМБИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Внутрикоронарный тромбоз имеет существен- лекулы не способен инактивировать тромбин, ное значение в патогенезе острых коронарных связанный с фибрином и субэндотелиальными синдромов. Исходя из того, что тромб состоит из структурами, таким образом гепарин не может ак фибрина и тромбоцитов, предотвратить его фор- тивно противодействовать фибринообразованию мирование и способствовать его растворению мо- в месте разрыва бляшки;

СЕКЦИЯ • гепарин способен усиливать агрегацию тром гут такие группы препаратов:

боцитов под влиянием различных индукторов, • ингибиторы тромбина: прямые (гирудин) и косвенные (нефракционированный гепарин, низ- кроме тромбина;

• показано, что при нестабильной стенокар комолекулярный гепарин);

дии применение гепарина с поддержанием АЧТВ • антитромбоцитарные средства (ацетилсали циловая кислота, тиклопидин, блокаторы глико- в 2 раза выше контроля сопровождается быстрым снижением уровня фибринопептида А, однако протеиновых рецепторов IIb/IIIa);

снижения уровня фрагмента протромбина 1+ • фибринолитические средства.

(F1+2) не происходит. Таким образом, снижая активность тромбина, гепарин не влияет на его ГЕПАРИН И НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ образование и риск развития тромбоза во время ГЕПАРИН терапии гепарином сохраняется;

В предыдущих рекомендациях по лечению • действие гепарина продолжается только в пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ течение его непрерывной внутривенной инфузии, без элевации сегмента ST нефракционирован более того, после прекращения гепаринотерапии ный гепарин был признан средством выбора при отмечают реактивацию тромботического процесса проведении антитромбиновой терапии. Впрочем, с возможным развитием ИМ;

доказательства эффективности нефракциониро • частота иммунной тромбоцитопении на фоне ванного гепарина менее убедительны, чем других введения гепарина составляет 1–3%, ее возникно стратегий лечения. В клинической практике под вение связано с появлением антител к гепарину держание терапевтического протромбинового и компонентам мембраны тромбоцитов, которые контроля затруднено в связи с непрогнозируемым активируют тромбоциты и вызывают распростра связыванием гепарина с протеинами плазмы кро- ненный тромбоз микрососудов, сама тромбоци ви. Кроме того, гепарин характеризуется ограни- топения носит вторичный характер и образуется ченной эффективностью в случаях, когда тромбин в результате потребления тромбоцитов в образую связан со сгустками, богатыми тромбоцитами. щихся тромбах.

Недостатки нефракционированного гепарина: При отсутствии ацетилсалициловой кислоты • гепарин связывается с белками плазмы кро- лечение гепарином ассоциируется с более низкой ви, адсорбируется на поверхности эндотелиаль- частотой возникновения рефрактерной стенокар ных клеток, фагоцитируется макрофагами — утра- дии, ИМ и смерти по сравнению с плацебо (сни та биологической активности вводимого гепарина жение риска на 29%), тогда как ацетилсалицило и плохая предсказуемость антикоагулянтного эф- вая кислота снижает риск по сравнению с плацебо фекта у конкретного больного;

на 56%. Комбинация ацетилсалициловой кислоты • при назначении гепарина с лечебной целью и гепарина не имела достоверно большего защит необходим тщательный индивидуальный лабора- ного эффекта, чем ацетилсалициловая кислота торный контроль. В одном из крупных исследо- в качестве монотерапии. Начальный защитный ваний TIMI 9B установлено, что во время внутри- эффект гепарина терялся после прекращения те венного введения гепарина АЧТВ находилось в рапии (феномен рикошета). Соответственно не пределах терапевтических значений только около было доказательств стойкого защитного эффекта 30% всего времени в течение суток;

гепарина.

604 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

По данным метаанализа эффектов гепарина в троль. Различные низкомолекулярные гепарины дополнение к терапии ацетилсалициловой кис- характеризуются сходной активностью в предот лотой у пациентов с нестабильной стенокарди- вращении и лечении венозного тромбоза, несмот ей (6 рандомизированных исследований) часто- ря на некоторые отличия в фармакологии и пе та смерти или ИМ в группе ацетилсалициловая риоде полувыведения. В нескольких клинических кислота + гепарин составляла 7,9%, в группе мо- исследованиях, проведенных в последнее время, нотерапии ацетилсалициловой кислотой — 10,3% сравнивали эффективность низкомолекулярных ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (абсолютное снижение риска на 2,4%;

соотно- гепаринов с плацебо или с нефракционирован шение риска 0,74 (95% доверительные интерва- ным гепарином.

лы (ДИ) 0,5–1,09);

p=0,10 (уровень доказатель- В исследовании FRISC доказали пользу приме ности В). нения дальтепарина по сравнению с плацебо у па Эти результаты не позволяют уверенно гово- циентов с нестабильной стенокардией или ИМ без рить о целесообразности назначения гепарина в элевации сегмента ST, которые получали фоновую СЕКЦИЯ дополнение к ацетилсалициловой кислоте. Впро- терапию ацетилсалициловой кислотой, а также чем, большие по объему исследования до настоя- целесообразность назначения такого лечения на щего времени не проводились. Несмотря на это, протяжении длительного периода. В 4 рандомизи в клинических руководствах рекомендуют при- рованных исследованиях сравнивали эффектив менять стратегию одновременного применения ность различных низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина и ацетилсали- нефракционированного гепарина.

циловой кислоты, что можно расценивать как Результаты метаанализа 4 исследований не по прагматическую экстраполяцию существующих зволили получить убедительные доказательства доказательств. отличия безопасности и эффективности между По сравнению с нефракционированным гепа- низкомолекулярными гепаринами и нефракцио рином низкомолекулярные гепарины характери- нированным гепарином. Метаанализ свидетель зуются усиленной активностью против фактора ствовал о том, что продолжительное применение Ха, сравнительно с активностью против фактора низкомолекулярных гепаринов ассоциировалось с анти-IIа (антитромбиновая активность). Кроме повышением риска больших кровотечений (соот того, низкомолекулярные гепарины менее чув- ношение риска 2,26;

95% ДИ 1,63–3,41;

p0,0001).

ствительны к тромбоцитарному фактору 4 и име- Тем не менее, результаты дальнейших исследо ют более прогнозированный антикоагулянтный ваний изменили точку зрения на эффективность эффект с меньшей вероятностью возникновения низкомолекулярных гепаринов. Существуют убе тромбоцитопении. дительные доказательства того, что у пациентов, Преимуществами низкомолекулярного гепа- которые получают ацетилсалициловую кислоту, рина также являются: низкомолекулярные гепарины более эффектив • значительно лучшая по сравнению с обыч- ны по сравнению с плацебо (уровень доказа ным гепарином прогнозируемость антитромбо- тельности А). В 2 исследованиях получены данные тического эффекта ввиду отсутствия связывания с в пользу низкомолекулярного гепарина (энокса белками плазмы крови и мембранами эндотелио- парина) сравнительно с нефракционированным цитов, соответственно терапия низкомолекуляр- гепарином при применении в начале лечения.

ными гепаринами не требует столь тщательного Поскольку у больных, которым вводят низ индивидуального лабораторного контроля;

комолекулярные гепарины, трудно определить • более высокая биодоступность (до 90% после уровень активности антикоагулянта (например глубокой подкожной инъекции) низкомолекуляр- определить АЧТВ), то кардиологи отделений ных гепаринов, что позволяет назначать их под- интенсивной терапии выражают опасения по по кожно не только с профилактической, но и лечеб- воду замены нефракционированного гепарина ной целью;

низкомолекулярным для больных, которым пла • более продолжительная антитромботиче- нируется проведение катетеризации с возможным ская активность (период полувыведения 4,5 ч перкутанным коронарным вмешательством.

после внутривенного введения против 50–60 мин В исследовании NIСЕ-1 внутривенное введение у обычного гепарина) с возможностью назначения эноксапарина (1,0 мг/кг массы тела) осуществляли 1–2 раза в сутки. у 828 больных с последующим наблюдением после Эти препараты можно назначать подкожно, элективной ангиопластики без внутривенного вве исходя из дозы, которая зависит от массы тела па- дения ингибитора гликопротеиновых рецепторов циента;


при этом не требуется лабораторный кон- IIb/IIIа. Частота кровотечений (1,1% для больших ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ кровотечений и 6,2% — для малых через 30 дней) летального исхода, развития ИМ или возвратной была сопоставима с частотой, выявленной в пред- стенокардии была сопоставимой в группах при ыдущих исследованиях, в которых пациентам вво- менения препарата и плацебо.

дили нефракционированный гепарин. В исследовании ЕSSENCЕ эноксапарин Как уже указывалось, сравнение низкомолеку- (1 мг/кг 2 раза в сутки подкожно) сравнивали лярных гепаринов с нефракционированным гепа- со стандартным нефракционированным гепа рином проводили в 4 крупных рандомизирован- рином (5000 ЕД болюсно) с последующей ин ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ных исследованиях (рис. 2.6). фузией при коррекции дозы по величине АЧТВ в пределах от 55 до 86 с и введением в течение от 48 ч до 8 дней (средняя продолжительность в обеих группах — 2,6 дня). При применении не фракционированного гепарина необходимая величина АЧТВ достигалась в период от 12 до СЕКЦИЯ 24 ч только у 46% больных. Комплексный пока затель, включающий смертность, развитие ИМ или возвратной стенокардии, снижался при при менении эноксапарина на 16,2% через 14 дней (19,8% для нефракционированного гепарина по сравнению с 16,6% для эноксапарина;

р=0,019) и на 19% через 30 дней (23,3% против 19,8%;

р=0,017). Смертность не изменялась, а для час тоты летального исхода и развития ИМ отмечали тенденцию к снижению на 29% (р=0,06) через Рис. 2.6. Результаты 4 исследований эффектив- дней и на 26% (р=0,08) через 30 дней.

ности гепаринов при остром коронарном В исследовании ТIМI 11В 3910 больных с синдроме. NSTEMI — ИМ без элевации UA/NSTEMI (Unstable Angina/Non–ST-Elevation сегмента ST;

НМГ — низкомолекулярные Myocardial Infarction) рандомизированы по груп гепарины;

НФГ — нефракционированный пам введения эноксапарина (30 мг внутривенные гепарин;

ОР — относительный риск;

NS — болюсные инъекции, затем по 1 мг/кг подкожно отсутствие статистически достоверных через каждые 12 ч) или нефракционированного отличий;

FRAXIS — Fraxiparine in Ischemic гепарина (болюсная инъекция 70 ЕД/кг, затем Syndrome;

FRIC — Fragmin in Unstable инфузия — 15 ЕД/кг/ч с коррекцией дозы по Coronary Artery Disease;

ESSENCE — Efficacy величине АЧТВ до достижения величины АЧТВ, and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in превышающей в 1,5–2,5 раза контрольную). По Non-Q wave Coronary Events сле терапии больных переводили на амбулатор В исследовании FRIC (фрагмин при не- ное лечение, во время которого тем, кому ранее стабильной ИБС) 1482 больным с нестабиль- вводили нефракционированный гепарин, 2 раза ной стенокардией или ИМ без подъема сегмента в сутки назначали эноксапарин или плацебо. Эта SТ вводили дальтепарин (120 МЕ/кг подкожно стадия исследования была рандомизированной 2 раза в сутки) или нефракционированный гепа- двойной слепой. Эноксапарин вводили в сред рин в течение 6 дней. С 6-го по 45-й день больные нем 4,6 дня, а нефракционированный гепарин — были опять рандомизированы по группам для 3 дня. Комплексный показатель, включавший введения дальтепарина (двойная слепая фаза) смертность, частоту развития ИМ и потребность (120 МЕ/КГ 1 раз в сутки) или плацебо. В течение в ургентной реваскуляризации (количество при первого этапа исследования риск смерти, раз- ступов возвратной стенокардии, требующее не вития ИМ или возвратной стенокардии был не- медленного проведения коронарной реваску достоверно выше при применении дальтепари- ляризации в период госпитализации или после на (9,3% по сравнению с 7,65%;

р=0,33), а риск выписки, что приводило к повторной госпита смерти или развития ИМ не изменялся (3,9% лизации и проведению коронарной реваскуля по сравнению с 3,6%;

р=0,8). Частота летально- ризации), снижался на 8-е сутки с 14,5 до 12,4%;

го исхода при применении дальтепарина также р=0,048;

через 43 дня — с 19,6 до 17,3%;

р=0,048.

была несколько выше (1,5% по сравнению с 0,4% Смертность или частота развития ИМ через при введении нефракционированного гепарина;

14 дней снижалась с 6,9 до 5,7%;

р=0,114;

через р=0,057). В период с 6-го по 45-й день частота 43 дня — с 8,9 до 7,9%;

р=0,276. Амбулаторное 606 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

лечение не имело существенных преимуществ, (см. рис. 2.6), следует признать ограниченность более того, при амбулаторном лечении риск воз- такого косвенного сравнения. Единственно никновения сильного кровотечения достоверно надежным является непосредственное сравнение повышался. Применение эноксапарина как при в ходе проведения хорошо спланированного кли стационарном, так и при амбулаторном лечении нического исследования или нескольких иссле сопровождалось также повышением риска раз- дований. Сравнение различных терапевтических вития малых кровотечений. средств (например различные препараты низко ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Исследование FRAXIS включало три парал- молекулярных гепаринов) со стандартным пре лельные группы и было посвящено сравнению паратом (например нефракционированным гепа низкомолекулярного гепарина надропарина, рином) в различных исследованиях не позволяет вводимого в течение 6 или 14 дней, с нефракцио- сделать вывод об относительной эффективности нированным гепарином, который применяли в различных низкомолекулярных гепаринов, что качестве контроля. В исследование были вклю- обусловлено вариабельностью оцениваемых па СЕКЦИЯ чены 3468 больных с UA/NSTEMI. Комплексный раметров как в контрольной, так и эксперимен показатель, включавший смертность, частоту раз- тальной группе вследствие различий в протоколах вития ИМ или рефрактерной стенокардии, со- исследования, в сопутствующем лечении и т.д.

ставлял через 14 дней 18,1% в группе нефракцио- Подобные соображения применимы и к срав нированного гепарина, 17,8% — в группе боль- нению действия ингибиторов тромбоцитарных ных, которым вводили надропарин в течение 6 гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа.

дней, и 20,0% — в группе лиц, леченных надропа- В исследованиях FRISC, FRIC, ТIMI 11В, рином в течение 14 дней. Через 3 мес этот показа- а также в FRISC II оценивали возможные пре тель соответственно составлял 22,2;

22,3 и 26,2%;

имущества продолжительного введения низ р0,03 при сравнении данных в группе 14-днев- комолекулярных гепаринов после выписки из ного применения надропарина и в группе введе- больницы. В первых 3 исследованиях не уда ния нефракционированного гепарина. У боль- лось продемонстрировать преимущества такого ных, леченных надропарином, во все периоды лечения после острой фазы заболевания. В ис исследования отмечали тенденцию к повышению следовании FRISC с 6-го по 35-й или 45-й день смертности и комплексного показателя, характе- вводили дальтепарин в более низких дозах;

в ризующего смертность и частоту развития ИМ. исследовании FRIC больных после первона Таким образом, в 2 исследованиях с энокса- чального 6-дневного лечения повторно рандо парином продемонстрировано преимущество мизировали по группам для дополнительного этого препарата по сравнению с нефракциони- введения дальтепарина в течение 40 дней. В ис рованным гепарином, а в 2 исследованиях (од- следовании ТIMI 11В период амбулаторного ле но с дальтепарином, второе — с надропарином) чения составлял от 5 до 6 нед, а в исследовании продемонстрировано нейтральное действие или FRAXIS — 1 нед. Исследование FRISC II отлича выявлены неблагоприятные тенденции. Такие лось по своему типу: дальтепарин вводили всем разнородные результаты можно объяснить целым больным минимум 5 дней. Затем больные были рядом причин — различиями в группах больных, рандомизированы по группам для введения пла типе исследования, дозировках гепарина, свой- цебо или дальтепарина 2 раза в сутки в течение ствах различных низкомолекулярных гепаринов 90 дней. При анализе результатов исследований (разную молекулярную массу и соотношение ан- выявлено значительное снижение в группе даль тифактора Ха и антифактора IIа), а также другими тепарина комплексного показателя, включавшего неидентифицированными влияниями. При ме- смертность и частоту развития ИМ, через 30 дней таанализе результатов 2 исследований с эноксапа- (3,1% по сравнению с 5,9%;

р=0,002), но не через рином с участием 7081 больного выявлено стати- 3 мес (6,7% по сравнению с 8,0%;

р=0,17). По стически достоверное снижение (приблизительно казатель, характеризующий смертность, частоту на 20%) смертности, частоты развития ИМ или развития ИМ или частоту реваскуляризации в потребности в срочной реваскуляризации на 2;

8;

течение всего периода лечения, снизился через 14 и 43-й день и смертности или частоты развития 3 мес (29,1% по сравнению с 33,4%;

р=0,031).

ИМ на 8;

14 и 43-й день. На 8;

14 и 43-й день отме- Преимущества продолжительного применения чали также тенденцию к снижению смертности. дальтепарина проявлялись лишь у тех больных, Несмотря на привлекательность сравне- которые отвечали на лечение и у которых в на ния относительных эффектов лечения с помо- чале исследования был повышен уровень тро щью различных низкомолекулярных гепаринов понина Т. Эти результаты могут быть одним из ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ показаний для длительного применения низко- низкую смертность в группе фондапаринукса — молекулярных гепаринов у некоторых больных, 2,9% против 3,5%;

р0,02;

такая же тенденция на которые поддаются лечению или у которых от- блюдалась через 6 мес после острого коронарного ложено проведение ангиографии. синдрома — смертность в группе фондапаринукса Итак, вообще можно сделать вывод о том, что составляла 5,8% против 6,5% в группе эноксапа «острое» применение низкомолекулярных гепа- рина;

р0,05. Комбинированная конечная точка, ринов по крайней мере не менее эффективно, которая включала смерть, ИМ или инсульт через ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА чем нефракционированного гепарина (уровень 6 мес, также была меньше при применении фон доказательности А). Впрочем, эноксапарин имел дапаринукса — 11,3% против 12,5%;

р0,007.

преимущества сравнительно с нефракциониро ПРЯМЫЕ ИНГИБИТОРЫ ТРОМБИНА ванным гепарином в 2 исследованиях по прямым В исследовании GUSTO IIb (Global Utilization сравнениям препаратов (по комбинированной of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator конечной точке — сумме случаев смерти, ИМ и СЕКЦИЯ for Occluded Coronary Arteries) оценивали эффек возвратной стенокардии).

тивность прямого ингибитора тромбина гируди Низкомолекулярные гепарины имеют важ на и гепарина у пациентов с острым коронарным ные практические преимущества, которые со синдромом, которые не получали тромболитиче стоят в простоте применения, более стойком ских средств. Благоприятные последствия тера антитромбиновом эффекте, отсутствии потреб пии гирудином наблюдали в ранние сроки (через ности в мониторировании, а также в профиле 24 ч и 7 дней), но на 30-й день отличие между безопасности применения, подобном нефракци клиническими группами не было статистически онированному гепарину. Результаты наблюде достоверным.

ний позволяют предположить сходство профиля В исследовании OASIS-2 оценивали эффек безопасности низкомолекулярных гепаринов и тивность применения гирудина в более высокой нефракционированного гепарина при примене дозе на протяжении 72 ч по сравнению с нефрак нии вместе с ингибиторами гликопротеина IIb/ ционированным гепарином. Первичной конеч IIIa (исследование NICE, 2000). Умеренное по ной точкой была смерть от сердечно-сосудистых объему исследование с участием 750 пациен причин или ИМ через 7 дней, которая произошла тов свидетельствует о лучшей эффективности и у 4,2% пациентов в группе нефракционированно безопасности эноксапарина по сравнению с не го гепарина и у 3,6% в группе гирудина;

р=0,077.

фракционированным гепарином у пациентов, Эффект лечения достигался на протяжении пер которые также получали эптифибатид. Впрочем, вых 72 ч (относительный риск 0,76;

ДИ 0,59–0,99).

доказательства в пользу продолжительного ам Количество кровотечений, которые требовали булаторного применения низкомолекулярных трансфузии жидкости, увеличилось (1,2% против гепаринов менее убедительны.

0,7%), но количество опасных для жизни кровоте ИНГИБИТОРЫ ФАКТОРА Ха чений или инсультов не увеличилось.

В последние несколько лет проводили ис- Данные комбинированного анализа результа следование селективного блокатора фактора Ха, тов исследований OASIS-1, OASIS-2 и GUSTO IIb синтетического пентасахарида фондапаринукса. указывают на то, что риск сердечно-сосудистой В исследовании OASIS-5 (Organization to Assess смерти или ИМ снизился на 22% через 72 ч, на Strategies for Ischaemic Syndromes) сравнивали эф- 17% — через 7 дней и на 10% — через 35 дней по фективность применения 2,5 мг фондапаринукса сле начала лечения (уровень доказательности В).

подкожно 1 раз в сутки с эноксапарином — 1 мг/кг Результаты статистически достоверны через 72 ч 2 раза в сутки на протяжении 8 дней (в среднем — и 7 дней и характеризуются пограничной досто 5,2 дня). Первичные конечные точки — смерть, верностью через 35 дней;

р=0,057. Гирудин при ИМ или стойкая ишемия на 9-й день зафикси- знали как средство для лечения пациентов с ге рованы одинаково часто — в 5,7% в группе энок- парининдуцированной тромбоцитопенией, но сапарина и 5,8% — фондапаринукса, но частота ни один из гирудинов до этого времени не полу «больших» кровотечений в группе фондапаринук- чил официального разрешения для лечения при са была почти вдвое меньше — 2,2% против 4,1% острых коронарных синдромах.

в группе эноксапарина;

р0,001. Таким образом, Эффективность еще одного прямого инги комбинированная конечная точка наблюдалась битора тромбина — бивалирудина в сравнении достоверно чаще в группе эноксапарина — 9,0% с нефракционированным гепарином изучали против 7,3%;

р0,001. На 30-й день отмечали более у больных, которым проводили перкутанное ко 608 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

ронарное вмешательство. Исследователи выяви- оказаться введение антагонистов гепарина, что ли достоверно меньшую частоту значительных обусловливает повышение риска рикошетного кардиальных осложнений (смерть, ИМ, повтор- тромботического феномена. Антикоагулянтные и геморагические эффекты нефракционирован ные реваскуляризации) в группе бивалирудина ного гепарина корригируются протамина суль (6,2% против 7,9%;

р0,039) и частоту кровоте фатом в эквимолярной концентрации. Прота чений (3,5 и 9,3% соответственно;

р0,001) на мин нейтрализует активность антифактора IIа, 7-й день исследования. Таким образом, бивали ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА но лишь частично нейтрализует антифактор Ха рудин рассматривается как альтернативная ур низкомолекулярного гепарина.

гентная антикоагулянтная терапия при проведе Таким образом, рекомендации по применению нии перкутанного коронарного вмешательства.

антикоагулянтов следующие:

В исследовании ACUITY (Acute Catheterization • Антикоагулянты рекомендуются всем па and Urgent Intervention Triage Strategy) сравни циентам с острым коронарным синдромом в до вали эффективность 3 медикаментозных стра СЕКЦИЯ полнение к антитромбоцитарной терапии (IA).

тегий у больных с острым коронарным синдро • Антикоагулянты выбирают в соответствии мом среднего и высокого риска, у большинства с определенным риском развития кровотечения и из которых проведено перкутанное коронарное ишемических событий (IB). Показаны такие ан вмешательство (56,3%) и шунтирование (11,1%).

тикоагулянты, как нефракционированный гепа На 30-й день сравнивали частоту значительных рин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс, коронарных событий (смерти от любой при бивалирудин. Выбор зависит от выбранной стра чины, ИМ или внеплановой реваскуляризации тегии — ургентной инвазивной, ранней инвазивной вследствие повторной ишемии) и частоту кро или консервативной (IB).

вотечений на фоне применения нефракциони • В случае ургентной инвазивной стратегии не рованного гепарина или низкомолекулярных фракционированный гепарин (IC) или эноксапарин гепаринов в сочетании с ингибиторами гли (IIaB), или бивалирудин (IB) следует назначить не копротеиновых рецепторов IIb/IIIa (1-я груп медленно.

па — 4603 больных);

бивалирудин в сочетании • При отсутствии ургентной ситуации и на с ингибиторами гликопротеиновых рецепторов личии времени для выбора стратегии лечения реко IIb/IIIa (2-я группа — 4604 больных);

только би мендуется назначение фондапаринукса как имею валирудин (4612 больных). Не выявлено разницы щего лучший профиль эффективность/безопас в частоте кардиальных осложнений во всех трех ность (IA). Эноксапарин демонстрирует менее группах, но частота кровотечений была меньше у предпочтительное соотношение безопасность/ больных, получавших бивалирудин, в сравнении эффективность (IIaB).

с 1-й группой (3,0% против 5,7%;

р0,001).

• При инвазивных вмешательствах введение АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА К нефракционированного гепарина (IC), эноксапари на (IIaB) или бивалирудина (IB) необходимо про Несмотря на то что в небольших исследованиях должать во время проведения процедуры.

сочетание антагонистов витамина К с ацетилсали • Введение антикоагулянтов должно быть циловой кислотой давало выигрыш в частоте кар остановлено в течение 24 ч после инвазивной про диальных конечных точек, повышенная частота цедуры (IIaC). При консервативной стратегии кровотечений перекрывала этот положительный введение фондапарина, эноксапарина или другого эффект, а учитывая довольно удачную комбина низкомолекулярного гепарина может продолжать цию (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел), ся до выписки из госпиталя (IB).

антагонисты витамина К в стандартных ситуациях не используются и могут рассматриваться в каче АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА стве терапии при фибрилляции предсердий.

В понимании стратегии антитромбоцитарной КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ терапии важно знать, что в сутки вырабатывается приблизительно 1011 тромбоцитов в физиологи АНТИТРОМБИНОВОЙ ТЕРАПИИ, СВЯЗАННЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ческих условиях, при необходимости интенсив При незначительных кровотечениях обычно ность выработки может увеличиться в 10 раз.

достаточно прекратить введение антитромби- Продолжительность жизни тромбоцитов со новых средств. При выраженных кровотечени- ставляет приблизительно 10 дней. Таким обра ях, в частности рвоте кровью, мелене или вну- зом, тромбоциты — безъядерные клетки крови, тричерепных геморагиях, необходимым может которые обеспечивают оборотный источник хе ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ мокинов, цитокинов и факторов роста, которые фических гликопротеидных комплексов (рецеп брикетируются и упакованы в гранулах. Кроме торов) в мембране тромбоцита, моментально того, активированные тромбоциты могут синте- связывающихся со своими лигандами в экстра зировать простаноиды (прежде всего тромбоксан целлюлярном матриксе. При этом для процесса взаимодействия между лигандом и рецептором A2) из арахидоновой кислоты фосфолипидов с мембраны тромбоцита необходимо присутствие помощью быстро скоординированной активации фактора Виллебранда, который также синтези фосфолипазы, ЦОГ-1 и тромбоксансинтетазы-3.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА руется клетками эндотелия сосудов.



Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.