авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 30 | 31 || 33 | 34 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 32 ] --

Недавно сформированные тромбоциты также Таким образом, в результате адгезии на по стимулируют образование изоформ ЦОГ (ЦОГ-2) верхности разрыва эндотелия формируется мо и простагландин E-синтазы, это явление заметно нослой тромбоцитов. Связывание рецепторов ассоциировано с ускоренной регенерацией тром мембраны тромбоцита со своими лигандами боцитов, и хотя активированные тромбоциты не могут синтезировать белки de novo, они могут в субэндотелии является пусковым фактором для СЕКЦИЯ следующей стадии тромбообразования — стадии транслировать конститутивную мРНК (матрич агрегации тромбоцитов. При этом тромбоциты ную РНК) в белки. Таким образом, тромбоциты изменяют свою форму, становясь из дискоидных могут участвовать в воспалении и сосудистом по сферическими, на поверхности их мембраны вреждении, антитромбоцитарные эффекты мо появляются псевдоподии. Одновременно про гут влиять на белки (производные тромбоцитов), исходит высвобождение содержимого плотных сигнальные для инициации воспалительного и/ гранул тромбоцитов, секретируются индукторы или пролиферативного ответа.

агрегации тромбоцитов — АДФ и серотонин, ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБА В РЕЗУЛЬТАТЕ фактор 4 тромбоцитов, тромбоцитарный фактор РАЗРЫВА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ роста и др. Также происходит повышение актив БЛЯШКИ ности фосфолипаз А2 и С, которые, расщепляя В процессе разрыва атеросклеротической мембранные фосфолипиды, приводят к высво бляшки происходит обнажение прокоагулянт- бождению арахидоновой кислоты. Далее арахи ных субстанций субэндотелиального простран- доновая кислота под влиянием ЦОГ и тромбок ства сосуда, а также липидного ядра бляшки, сансинтетазы превращается через промежуточ в норме изолированных от протекающей крови ную стадию эндопероксидов в тромбоксан А2.

клетками эндотелия. Тромбоксан А2, являясь мощным индуктором Такими субстанциями являются компоненты агрегации тромбоцитов, также вызывает выра соединительнотканного матрикса сосуда — глав- женную вазо- и бронхоконстрикцию.

ным образом коллаген, а также фибронектин, В результате высвобождения в кровоток мно ламинин, витронектин и др. Высокая тромбо- гочисленных проагрегантов (АДФ, серотонин, генность липидного ядра бляшки объясняется тромбоксан А2, адреналин, тромбин и др.) про накоплением в ней в больших количествах ткане- исходит осуществление механизма положитель вого фактора (тканевого тромбопластина), осво- ной обратной связи, проявляющейся в усилении бождающегося при разрушении пенистых клеток первоначальной агрегации тромбоцитов с одно и макрофагов, также тканевой фактор содержится временным вовлечением в процесс агрегации со и в эндотелиальных клетках, но в норме им более седних неактивированных клеток.

присущи антитромботические функции. Одновременное действие нескольких ин Эндотелий, помимо барьерной функции, ак- дукторов агрегации (в противном случае в кро тивно препятствует адгезии и агрегации тромбо- веносном русле постоянно образовывались бы цитов за счет синтеза простациклина (проста- тромбоцитарные тромбы) является стимулом гландина I2), эндотелиального релаксирующего к началу общего финального этапа агрегацион фактора, а также активаторов плазминогена тка- ного процесса: на мембранах псевдоподий про невого и урокиназного типов, кроме того, на по- исходят конформационные изменения IIb/IIIа верхности эндотелиальных клеток выявлен гли- рецепторов, сопровождающиеся многократным копротеид тромбомодулин, обладающий способ- увеличением их аффинности к своим лигандам, ностью к связыванию и инактивации тромбина.

прежде всего к фибриногену и фактору Вилле На начальном этапе коагуляционного каскада бранда. Молекулы фибриногена и фактора Вил происходит адгезия (прилипание) тромбоцитов лебранда, являясь мультивалентными, способны к месту повреждения эндотелия. Процесс адге- взаимодействовать одновременно с большим зии осуществляется благодаря наличию специ- количеством тромбоцитов, что приводит к об 610 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

разованию многочисленных межклеточных «мо- после перенесенного эпизода острой коронар стиков». ной недостаточности. В ходе исследований, на Таким образом, заключительной стадией ряду с повышением концентрации фибринопеп процесса активации тромбоцитов является по- тида А и фрагмента протромбина 1+2 в острый строение тромбоцитарного агрегата, представля- период, выявлено сохранение высоких значений ющего собой множество активированных тром- фрагмента протромбина 1+2 через 6 мес после боцитов, соединенных между собой с помощью перенесенного эпизода нестабильной стенокар ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА молекул фибриногена и фиксированных к месту дии или нетрансмурального ИМ, что указывает повреждения эндотелия посредством фактора на персистирующую тромбинемию даже у кате Виллебранда. гории относительно «стабилизированных» боль Однако активации тромбоцитов и формиро- ных. Учитывая, что тромбин на сегодня явля вания тромбоцитарного тромба недостаточно ется самым сильным из известных индукторов для развития симптомокомплекса острой коро- агрегации тромбоцитов, можно предположить, СЕКЦИЯ нарной недостаточности (острого коронарного что именно сохраняющаяся (предшествующая) синдрома), более того, большинство разрывов тромбинемия создает благоприятную почву для бляшек протекает бессимптомно и выявляется развития коронарного тромбоза при возникно на аутопсийном материале у погибших от некар- вении разрыва атеросклеротической бляшки.

диальных причин больных. Помимо непосред- Эта гипотеза проверена в ходе многоцентрового ственного разрыва бляшки для развития того или клинического исследования GUSTO IIb с ис иного варианта острого коронарного синдрома пользованием прямого ингибитора тромбина — необходимо одновременное стечение многих рекомбинантного гирудина. Однако после под предрасполагающих факторов: замедление тока ведения итогов лечения более 8 тыс. больных крови по сосуду, соотношение между активно- с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q стью систем свертывания крови и фибриноли- не получено статистических различий в конеч за, состояния тромбоцитов. Большое значение ных точках (смерть, ИМ с зубцом Q, проведение в развитии тромбоза имеет освобождение в мо- коронарной ангиопластики) между исследуемой мент разрыва бляшки тканевого фактора, сосре- и контрольной (ацетилсалициловая кислота + доточенного главным образом в липидном ядре и нефракционированный гепарин) группами боль эндотелиоцитах покрышки бляшки и являюще- ных. Возможно, объяснением этому является гося в комплексе с активной формой фактора VII низкая доза применяемого гирудина (в исследо активатором внешнего пути коагуляции. Кон- вании GUSTO IIa продемонстрирован реальный центрация фактора VII во время разрыва бляш- геморрагический эффект полной дозы гирудина) ки оказывает во многом определяющее влияние и соответствующее незначительное его влияние на дальнейшее развитие коронарного тромбоза и на характеристики образования тромбина.

формирование симптомокомплекса острого ко- По крайней мере 4 различных белка тромбо ронарного синдрома. цитов среди известных представляют возможную Таким образом, помимо активации тромбо- цепь обратимой ингибиции с переменными эф цитарного звена гемостаза, для возникновения фектами антитромбоцитарных агентов, то есть клинических проявлений острого коронарного ЦОГ-1, гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa, синдрома необходимо исходное состояние гипер- простагландин H2/тромбоксан А2-рецепторы и коагуляции к моменту разрыва бляшки. В этом АДФ-рецепторы P2Y12. Неполное, обратимое отношении особенно показательны данные ис- ингибирование тромбоцитарной ЦОГ-1 тради следований концентрации в сыворотке крови ционными НПВП (NSAIDs) демонстрирует кли фибринопептида А и фрагмента протромбина нический эффект, неподтвержденный в рандо 1+2 (F1+2) — маркеров превращения фибриноге- мизированных клинических исследованиях.

на в фибрин под действием тромбина и протром- Различные неселективные НПВП могут замед бина в тромбин соответственно. У больных с раз- лять тромбоксан А2-зависимую функцию тром личными клиническими проявлениями острого боцита путем конкурентного, обратимого инги коронарного синдрома содержание в крови фи- бирования ЦОГ-1. При применении в обычной бринопептида А и фрагмента протромбина 1+2 противовоспалительной дозе эти лекарственные значительно повышено, более того, на сегодня средства замедляют активность тромбоцитарной продемонстрировано значение показателей фи- ЦОГ-1 от 70 до 90%. Такое ингибирование может бринопептида А и фрагмента протромбина 1+2 быть недостаточным, чтобы блокировать скопле в плане оценки отдаленного прогноза больных ние тромбоцитов in vivo. Некоторые ингибиторы ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА ЦОГ-1, которые были исследованы на анти Ацетилсалициловая кислота угнетает ЦОГ- тромботическую эффективность в относительно и блокирует формирование тромбоксана А2.

небольших рандомизированных клинических Таким образом блокируется агрегация тромбо исследованиях, — сульфинпиразон, флурбипро цитов, индуцированная через этот путь. В 3 ран фен, индобуфен и трифлусал — не одобрены как домизированных исследованиях ацетилсали антитромбоцитарные средства в США, хотя до циловая кислота снижала риск смерти или ИМ ступны в нескольких европейских странах.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА у пациентов с нестабильной стенокардией. Дан Тромбоксан А2/простагландин H2-рецепторы ные метаанализа свидетельствовали о том, что сцеплены с рецепторами G-протеина, которые ацетилсалициловая кислота в дозе 75–150 мг не в результате стимуляции приводят к активации менее эффективна, чем в более высоких дозах.

фосфолипазы С и повышению внутриклеточной При остром ИМ антитромбоцитарная терапия концентрации ионов Ca2+.

(почти исключительно ацетилсалициловой кис Были синтезированы мощные (Kd (констан СЕКЦИЯ лотой) способна уменьшать количество сосуди та диссоциации лиганд-рецепторного комплек стых событий (рис. 2.7). Кроме кратковременного са) по меньшей мере наномолярный диапазон) эффекта, ацетилсалициловая кислота обеспечи и с длительным действием (период полураспа вает также улучшение прогноза при продолжении да 20 ч) антагонисты рецепторов тромбоксана лечения. Побочные эффекты со стороны ЖКТ А2/простагландина H2, включая GR 32191 (вапи при применении ацетилсалициловой кислоты в прост), BMS-180291 (ифетробан), и BM 13. таких низких дозах отмечают относительно неча (сулотробан). Несмотря на антитромботические сто, а с появлением кишечно-растворимых форм эффекты, демонстрируемые на животных, и ин ацетилсалициловой кислоты эти осложнения поч тересные кардиопротекторные влияния, демон ти исчезли. Существуют некоторые противопока стрируемые на собаках и хорьках, эти препараты зания, к которым относят активную пептическую дали неутешительные результаты в фазе II/III язву, локальное кровотечение или геморрагиче клинических испытаний.

ский диатез. Проявления аллергии наблюдаются Антагонист рецепторов тромбоксана А2/про редко. Учитывая это, ацетилсалициловую кислоту стагландина H2 С-18886 недавно завершил вто рекомендуют назначать всем пациентам с подо рую фазу клинических испытаний с обнадежи зрением на острый коронарный синдром при от вающим результатом.

сутствии противопоказаний (уровень доказатель Новый класс прямых P2Y12-антагонистов (на ности А) и в дальнейшем для длительного лечения пример AR-C69931MX (кангрелор)) в настоящее (уровень доказательности А).

время изучается, предварительные результаты говорят о более эффективной блокаде этих ре- АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АДФ:

цепторов, чем клопидогрелом. ТИЕНОПИРИДИНЫ Тиклопидин и его дериват клопидогрел — Классификация антитромбоцитарных ингибиторы АДФ, обеспечивающие агрегацию препаратов тромбоцитов. Эффективность тиклопидина из • Ингибиторы адгезии: антитела к гликопро- учали лишь в 1 исследовании. Относительно часто теину Ib, антитела к фактору Виллебранда на фоне применения этого препарата наблюдают • Ингибиторы агрегации: желудочно-кишечные расстройства и аллергиче 1. Ингибиторы гликопротеиновых рецепто- ские реакции. Кроме того, могут возникать ней ров IIb/IIIa. тропения или тромбоцитопения. Препаратом, ко 2. Ингибиторы АДФ-рецепторов. торый заменил тиклопидин, стал клопидогрел.

3. Ингибиторы тромбина (гирудин). Эффективность клопидогрела исследовали на 4. Ингибиторы ЦОГ (ацетилсалициловая кис- фоне приема ацетилсалициловой кислоты в дозе лота). 75–325 мг у пациентов с острым коронарным 5. Ингибиторы тромбоксансинтетазы (пир- синдромом в большом клиническом исследова магрел). нии CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent 6. Ингибиторы тромбоксансинтетазы и рецеп- Recurrent ischaemic Events) с участием 12 562 паци торов к тромбоксану (ридогрел). ентов. Включали больных, госпитализированных 7. Активаторы аденилатциклазы (простаци- на протяжении 24 ч после возникновения симпто клин, алпростадил). мов с изменениями ЭКГ или повышением уровня 8. Ингибиторы ФДЭ (пентоксифиллин). миокардиальных ферментов. Рандомизированно 612 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА СЕКЦИЯ Рис. 2.7. Влияние ацетилсалициловой кислоты (АСК) на сосудистые события (острый коронарный синдром) назначали нагрузочную дозу 300 мг клопидогрела чества эпизодов массивных кровотечений (1,3% и дальнейшую дозу препарата 75 мг 1 раз в сутки и против 1,1%). Но среди 912 пациентов, которые сравнивали с пациентами, принимавшими плаце- не прекратили применение исследуемого препа бо, на протяжении 9 мес. Количество первичных рата за 5 дней перед вмешательством, частота мас исходов (смерть от сердечно-сосудистых причин, сивных кровотечений была выше в группе клопи нефатальный ИМ или инсульт) достоверно умень- догрела (9,6% против 6,3%;

p=0,06).

шилась с 11,4 до 9,3% (снижение абсолютного ри- Четкое повышение риска развития кровоте ска на 2,1%;

относительный риск 0,80;

95% ДИ чения отмечали при повышении дозы ацетилса 0,72–0,90;

p0,001). Частота случаев рефрактер- лициловой кислоты (со 100 до 100–300 и 300 мг ной ишемии во время первой госпитализации су- у пациентов групп плацебо (соответственно 2,0;

щественным образом (p=0,007) снизилась с 2,0 до 2,2 и 4,0% массивных кровотечений) и клопидо 1,4% (снижение абсолютного риска на 0,6%, отно- грела (2,5;

3,5 и 4,9%). В исследованиях CURE и сительный риск 0,68;

95% ДИ 0,52–0,90), но суще- APT (Anti Platelet Trialist’s Collaboration) не на ственным образом не отличалась после выписки блюдали четких признаков улучшения исхода (7,6% в обеих группах). Массивные кровотечения при повышении дозы ацетилсалициловой кисло достоверно чаще отмечали в группе клопидогре- ты. Рекомендуют применять клопидогрел в соче ла — 3,7% против 2,7% (повышение абсолютного тании с поддерживающими дозами ацетилсали риска на 1%, относительный риск 1,38;

95% ДИ циловой кислоты (100 мг).

1,13–1,67;

p=0,001). Количество пациентов, ко- В субанализе PCI-CURE (Percutaneous Coro торым было необходимо переливание двух или nary Intervention-Clopidogrel in Unstable Angina to больше единиц, было больше в группе клопидо- Prevent Recurrent Events) выявлено, что у паци грела сравнительно с плацебо (2,8% против 2,2%;

ентов, которым выполняли ангиопластику, при p=0,02). Массивные кровотечения выявляли при- менение клопидогрела более чем за 6 ч до вме близительно так же часто во время раннего лече- шательства сопровождалось снижением риска к ния (30 дней), как и позднего (30 дней после 28-му дню на 38%. При этом общая частота раз рандомизации) (2,0 и 1,7% соответственно). Ма- вития кровотечений была такой же, а желудочно лые кровотечения развивались достоверно чаще в кишечных кровотечений — ниже (на 9,3%), чем группе клопидогрела, чем плацебо (5,1% против после применения ацетилсалициловой кислоты.

2,4%;

p0,001). Несколько меньшее количество В исследовании CAPRIЕ (Clopidogrel versus.

пациентов в группе клопидогрела нуждалось в ко- Aspirin in Patients at Risk. of Ischemic Events) срав ронарной реваскуляризации (36% против 36,9%). нивали эффективность клопидогрела и ацетилса Несмотря на это, важно обратить внимание на лициловой кислоты в отношении предупреждения 1822 пациента в группе клопидогрела, у которых ишемического инсульта, ИМ или «сосудистой»

осуществили хирургическое шунтирование коро- смерти у 19 185 больных с признаками атероскле нарных артерий. После проведенного вмешатель- ротического заболевания сосудов (перенесшие ства не отмечали достоверного увеличения коли- ишемический инсульт, ИМ или с заболеванием ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ периферических артерий). Средняя длительность в исследовании DISPERSE 2 (Dose confIrmation наблюдения — 1,91 года. Это исследование так- Study assessing anti-Platelet Eects of AZD6140 vs.

же показало преимущество клопидогрела перед clopidogRel in non–ST-segment Elevation myocardi ацетилсалициловой кислотой. Еще одно иссле- al infarction), результаты которого обнародованы дование — CREDO (Clopidogrel for the Reduction на сессии АСС в 2006 г. Отмечены хорошая пере of Events During Observation ), в котором уже целе- носимость и дозозависимый эффект препарата по направленно изучали эффективность указанных отношению к интенсивности агрегации тромбо ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА препаратов после проведения внутрисосудистых цитов, превышавший таковой у клопидогрела.

вмешательств, продемонстрировало снижение ри- В настоящее время проводится большое исследо ска развития комбинированной конечной точки вание AZD6140, PLATO (A Study of Platelet Inhi на 27% по сравнению с ацетилсалициловой кис- bition and Patient Outcomes), в которое включено лотой. В исследовании CLASSICS (CLopidogrel 16 000 больных в 1000 клиниках 40 стран.

Таким образом, рекомендации по применению ASpirin Stent International Cooperative Study) из СЕКЦИЯ учали сравнительную безопасность и эффектив- пероральных антиагрегантов следующие:

• Ацетилсалициловая кислота рекомендуется ность комбинаций: ацетилсалициловая кислота + клопидогрел и ацетилсалициловая кислота + ти- всем пациентам с острым коронарным синдромом клопидин. Первая комбинация оказалась практи- без элевации ST, без противопоказаний, в нагрузоч чески вдвое безопаснее в плане частоты развития ной дозе 160–325 мг (IA) с последующим примене нием 75 или 100 мг длительное время (IA).

кровотечений.

• Всем пациентам назначают клопидогрел И последнее по времени крупное иссле дование — CHARISMA (Clopidogrel for High в нагрузочной дозе 300 мг, в дальнейшем 75 мг/сут Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, (IA). Клопидогрел принимают 12 мес при отсут Management and Avoidance), результаты кото- ствии угрозы кровотечения (IA).

• Клопидогрел также назначают всем паци рого опубликованы в 2006 г. В течение мини мум 1 года наблюдали 15 603 пациентов, и вновь ентам с протипоказаниями к ацетилсалициловой было подтверждено преимущество клопидогрела кислоте (IB).

• Пациентам перед инвазивной процедурой клопи перед ацетилсалициловой кислотой у больных с документированными проявлениями ИБС, но догрел назначают в дозе 600 мг (нагрузочная) (IIaB).

• У пациентов, принимающих клопидогрел, не у пациентов, у которых отмечали только фак при возможном хирургическом вмешательстве торы риска развития ИБС.

В последние годы ведутся поиски новых анти- (АКШ) операцию следует отложить на 5 сут с от агрегантов, имеющих тот же механизм блокады меной препарата (IIaC).

• НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2) не АДФ-рецепторов тромбоцитов. Так, в исследо вании (JUMBO)-TIMI 26 (The Joint Utilization of рекомендуется назначать в комбинации с ацетил Medications to Block Platelets Optimally) изучали салициловой кислотой или клопидогрелом (IIIС).

• Клопидогрел можно применять в комбинации эффекты прасугрела — как частоту кровотечений, так и кардиальных событий у больных, подверг- со всеми статинами (IВ).

• Временное или полное прекращение примене шихся ургентному перкутанному коронарному вмешательству, по сравнению с клопидогрелом. ния ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела или В этом ограниченном исследовании (904 пациен- обоих препаратов необходимо тщательно оцени та) не отмечено достоверных отличий ни в частоте вать с учетом высокого риска повторения коронар кровотечений (1,7 и 1,2% соответственно), ни во ных событий, особенно после установки определен влиянии на конечные точки. В недавно закончен- ного типа стентов.

ном исследовании этого препарата у 13 608 боль БЛОКАТОРЫ ГЛИКОПРОТЕИНОВЫХ ных с острым коронарным синдромом TRITON РЕЦЕПТОРОВ IIB/IIIA TIMI-38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Активированные гликопротеиновые рецеп Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel — Thrombolysis in Myocardial Infarction) торы IIb/IIIa связываются с фибриногеном, что прасугрел продемонстрировал лучший, чем у кло- ведет к формированию мостиков между активи пидогрела, эффект относительно кардиальных со- рованными тромбоцитами и образованию тром бытий, но он сопровождался достоверно большей боцитарных тромбов. Разработаны прямые инги биторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa.

частотой кровотечений, в том числе фатальных.

Эффективность еще одного антиагреганта — Их эффективность оценивали в клинических си AZD6140 сравнивали с эффектами клопидогрела туациях, при которых важное значение отводили 614 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

активации тромбоцитов, в частности во время angina), EPILOG (Evaluation of PTCA to Improve перкутанных коронарных вмешательств, при Long-term Outcome by c7E3 GP IIb/IIIa Receptor остром коронарном синдроме, а также недавно Blockade), EPISTENT (Evaluation of Platelet IIb/ у пациентов, получающих тромболитическую те- IIIa Inhibitor for Stenting), RESTORE (Random рапию по поводу острого ИМ. ized Ecacy Study of Tiroban for Outcomes and Проведено чрезвычайно большое количе- REstenosis), IMPACT II (IMProving Asthma Con ство исследований с применением препаратов trol Trial), ESPRIT (European/Australasian Stroke ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА этой группы, что обусловлено надеждой, кото- Prevention in Reversible Ischaemia Trial)). В общем, рую возлагали на них кардиологи и которая пока их результаты свидетельствуют об умеренном, но оправдалась лишь частично. достоверном снижении риска смерти или ИМ При острых коронарных синдромах изучали через 30 дней у пациентов с острым коронарным четыре препарата группы блокаторов рецепторов синдромом без стойкой элевации сегмента ST.

гликопротеина IIb/IIIa для внутривенного введе- Медикаментозная терапия блокаторами рецеп СЕКЦИЯ ния. торов гликопротеина IIb/IIIa в первые дни после Абциксимаб — моноклональное антитело. поступления больного, после чего осуществляет Неспецифический блокатор, который тесно ся перкутанное коронарное вмешательство или связывается с рецептором и характеризуется шунтирование коронарных артерий, достоверно медленным исчезновением эффекта угнетения снижает риск смерти или ИМ с 4,3 до 2,9%.

тромбоцитов после прекращения лечения. Учитывая результаты 3 рандомизированных Эптифибатид — циклический пептид, селек- исследований, возможность назначения бло тивно угнетающий рецепторы гликопротеина каторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa IIb/IIIa. Характеризуется коротким периодом в дополнение к ацетилсалициловой кислоте и ге полужизни, угнетение тромбоцитов исчезает че- парина в низкой дозе, которую корригировали рез 2–4 ч после прекращения терапии. в зависимости от массы тела, необходимо рассма Тирофибан — маленький непептидный анта- тривать у всех пациентов с острым коронарным гонист, напоминающий трипептидную последо- синдромом и повышенным уровнем тропонина Т вательность фибриногена. Блокада рецепторов или тропонина I, которым планируют раннюю быстрая (5 мин), селективная и быстро обрати- реваскуляризацию (уровень доказательности А).

мая (от 4 до 6 ч). Вместе с тем продолжительное пероральное Ламифибан — синтетический, непептидный применение этих препаратов у больных с острым селективный блокатор рецепторов с периодом коронарным синдромом или после коронарных полувыведения около 4 ч. вмешательств не сопровождалось улучшением Оценивают также эффективность блокато- прогноза. Метаанализ выявил даже умеренное, но ров рецепторов гликопротеина IIb/IIIa для пер- достоверное повышение смертности.

Таким образом, рекомендации относительно орального применения, в частности ортофибана, сибрафибана, ледрафибана и других препаратов. применения блокаторов гликопротеиновых рецепто Учитывая результаты ряда рандомизирован- ров IIb/IIIa сводятся к следующему:

• У пациентов с умеренным или высоким риском, ных исследований, лечение препаратами группы блокаторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa особенно с повышенным уровнем тропонина, депрес рекомендуют всем пациентам с острым коро- сией сегмента ST или сахарным диабетом эптифи нарным синдромом, у которых выполняют пер- батид или тирофибан можно рассматривать как кутанное коронарное вмешательство (уровень вспомогательную антиагрегантную пероральную доказательности А). Инфузия должна длиться на терапию (IIaA).

• Обязательно оценить риск развития кровоте протяжении 12 ч (абциксимаб) или 24 ч (эптифи чения при одновременном назначении антиагреган батид, тирофибан) после процедуры.

Осуществлены 7 рандомизированных иссле- тов и антикоагулянтов.

• Пациенты, которые получали терапию эпти дований, в которых блокаторы рецепторов гли копротеина IIb/IIIa систематически применяли фибатидом или тирофибаном, перед проведением в дополнение к ацетилсалициловой кислоте и ангиографии должны продолжать это лечение в те «стандартному» нефракционированному гепари- чение и после процедуры перкутанного коронарного ну у пациентов с острым коронарным синдромом вмешательства.

• Пациентам группы высокого риска, которым (EPIC (Evaluation of 7E3 for the Prevention of Isch emic Complications), CAPTURE (Chimeric C7E3 не были назначены ингибиторы гликопротеиновых Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory рецепторов IIb/IIIa перед процедурой перкутанно ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ го коронарного вмешательства, рекомендуется на- 0,15 мг/кг/мин на протяжении 18 ч) сейчас прохо значение абциксимаба немедленно после процедуры. дит тестирование в клинических исследованиях.

Польза от применения эптифибатида или тирофи КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ТЕРАПИИ бана в данном случае не доказана.

БЛОКАТОРАМИ РЕЦЕПТОРОВ • Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов ГЛИКОПРОТЕИНА IIB/IIIA, IIb/IIIa необходимо комбинировать с антикоагулян СВЯЗАННЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ тами (IА).

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Риск развития кровотечений, связанных • Бивалирудин может быть использован как альтерантива комбинации: ингибиторы гликопро- с применением антитромбоцитарных средств и, в частности, блокаторов рецепторов гликопро теиновых рецепторов IIb/IIIa + гепарин (IIаВ) • Если поражение коронарной артерии установ- теина IIb/IIIa, непосредственно зависит от дозы лено и перкутанное коронарное вмешательство пла- одновременно применяемого гепарина, потому нируется в течение 24 ч с использованием ингибито- при использовании этих препаратов рекомен СЕКЦИЯ ров гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, наиболее дуют особый режим дозирования гепарина. При безопасно и эффективно применение абциксимаба условии перкутанного коронарного вмешатель ства нецелесообразно повышать дозу гепарина (IIаВ).

70 МЕ/кг массы тела, а целевое активирован Дозы и режимы применения препаратов ное время свертывания составляет 200 с. При Пероральная антиагрегантная терапия • Ацетилсалициловую кислоту назначают в на- возникновении локальных осложнений, таких чальной дозе 160–325 мг некишечно-расворимой как выраженная гематома или продолжительное кровотечение в месте пункции, может появиться формы, в дальнейшем — 75–100 мг/сут.

• Клопидогрел 75 мг/сут после нагрузочной потребность в хирургическом вмешательстве.

У незначительной части пациентов при парен дозы 300 мг (600 мг — если этого требует острота теральном применении блокаторов гликопро ситуации).

теиновых рецепторов IIb/IIIa может возникнуть Антикоагулянты тромбоцитопения. После прекращения введения • Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.

препарата уровень тромбоцитов обычно нормали • Эноксапарин 1 мг/кг массы тела подкожно зуется. Для абциксимаба может быть актуальной каждые 12 ч.

проблема повторного назначения, поскольку это • Дальтепарин 120 МЕ/кг каждые 12 ч.

му препарату присуща иммуногенность. Впрочем, • Надропарин 86 МЕ/кг каждые 12 ч.

по данным реестров безопасность и эффектив • Нефракционированный гепарин внутривен ность абциксимаба оказались не хуже, чем при но болюсно 60–70 МЕ/кг (максимум — 5000 МЕ) первом применении препарата.

с последующей инфузией 12–15 МЕ/кг/ч (мак- В недавних рекомендациях «The Task Force on симум — 1000 МЕ/ч), поддерживая АЧТВ в the Use of Antiplatelet Agents in Patients with Athero 1,5–2,5 раза выше контрольного значения. sclerotic Cardiovascular Disease of the European So • Бивалирудин внутривенно болюсно 0,1 мг/кг ciety of Cardiology» итоговая таблица применения с последующей инфузией 0,25 мг/кг/ч. Дополни- антиагрегантов выглядит следующим образом тельное внутривенное введение болюсно 0,5 мг/кг (табл. 2.2).

и инфузией в повышенной дозе 1,75 мг/кг/ч перед проведением перкутанного коронарного вмеша- ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ тельства. Фибринолитическая терапия уменьшает размер Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa внутрикоронарного тромба и достоверно улучшает • Абциксимаб 0,25 мг/кг внутривенно болюсно выживаемость у пациентов с острыми коронарны с последующей инфузией 0,125 мг/кг/мин (макси- ми синдромами, которые сопровождаются элева мум — 10 мг/мин) на протяжении 12–24 ч. цией сегмента ST. Вместе с тем при нестабильной • Эптифибатид 180 мг/кг внутривенно болюс- стенокардии стрептокиназа, анистреплаза, тенек но (второй болюс через 10 мин после перкутанно- теплаза и урокиназа в нескольких исследованиях го коронарного вмешательства), в дальнейшем — неизменно ухудшали выживаемость.

инфузия 2,0 мг/кг/мин на протяжении 72–96 ч. Риск смерти и ИМ в общем анализе данных • Тирофибан 0,4 мг/кг/мин внутривенно на нескольких исследований, в которые включи протяжении 30 мин с последующей инфузией ли 2859 пациентов, составлял 9,8% при терапии 0,10 мг/кг/мин на протяжении 48–96 ч. Режим с фибринолитиками и 6,9% — в контрольной груп более высокой дозой (болюс 25 мг/кг + инфузия пе. Подобные результаты получены также в ме 616 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

Таблица 2. Рекомендции по применению антиагрегантов согласно «The Task Force on the Use of Antiplatelet Agents in Patients with Atherosclerotic Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology»

Уровень Рекомендация Примечание доказатель Заболевание ности ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ИБС Ацетилсалициловая кислота 1A Стабильная стенокар Клопидогрел Как альтернатива ацетилсалицило- 1C+ дия вой кислоте Острый коронарный Ацетилсалициловая кислота 1A синдром с перкутанным коронарным вмеша СЕКЦИЯ тельством Клопидогрел + ацетилсалицило- Более эффективен, чем монотера- 1A Без стойкой элевации вая кислота пия ацетилсалициловой кислотой сегмента ST Внутривенно ингибиторы глико- При внутрисосудистых вмешатель- 1A протеиновых рецепторов IIb/IIIa ствах Ацетилсалициловая кислота 1A Клопидогрел + ацетилсалицило- Более эффективен, чем монотера- 1A Без перкутанного коро вая кислота пия ацетилсалициловой кислотой нарного вмешательства Внутривенно ингибиторы глико- Тирофибан или эптифибатид 2A протеиновых рецепторовIIb/IIIa Острый ИМ Ацетилсалициловая кислота 1A С первичным перку- Внутривенно ингибиторы глико- Абциксимаб 1A танным коронарным протеиновых рецепторовIIb/IIIa вмешательством Ацетилсалициловая кислота 1A Предшествующий ИМ Клопидогрел Как альтернатива ацетилсалицило- 1A вой кислоте После коронарного шун- Ацетилсалициловая кислота 1A тирования Ацетилсалициловая кислота 1A Клопидогрел При стентировании 1A Перкутанное коронар Тиклопидин При стентировании 1A ное вмешательство Внутривенно ингибиторы глико- Возможно при стабильной стено- 2A протеиновых рецепторов IIb/IIIa кардии Ишемический инсульт Ацетилсалициловая кислота 1A Ацетилсалициловая кислота 1A Предшествующий ин Клопидогрел Как альтернатива ацетилсалицило- 1A сульт вой кислоте Ацетилсалициловая кислота 1C+ Заболевания перифери Клопидогрел Как альтернатива ацетилсалицило- 1A ческих сосудов вой кислоте Первичная профилактика в группах высокого риска Сахарный диабет Ацетилсалициловая кислота 2B АГ Ацетилсалициловая кислота 2A Фибрилляция пред- Ацетилсалициловая кислота При средней и высокой степени 1A сердий риска одновременно с варфарином Заболевания клапанов Ацетилсалициловая кислота Ревматические пороки клапанов 1B сердца сердца без применения варфарина Оперированные клапа- Ацетилсалициловая кислота В комбинации с варфарином у паци- 2B ны сердца ентов с искусственными клапанами ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ ГЛАВА 2 таанализе результатов лечения 3563 пациентов. Важным маркером риска является присутствие Итак, тромболитическую терапию не рекоменду- тромба в месте повреждения сосуда. Маркерами ют пациентам с острым коронарным синдромом высокого риска являются эксцентричность, не без стойкой элевации сегмента ST. четкие границы, изъязвленность, нерезкость изо бражения и дефекты наполнения. Сравнительно КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ с ангиоскопией коронарная ангиография харак Цель выполнения реваскуляризации (путем теризуется высокой специфичностью и низкой ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА перкутанного коронарного вмешательства или чувствительностью к выявлению тромбов.

шунтирования коронарных артерий) — лечение Описание «причинного» повреждения являет при возвратной или продолжающейся ишемии ся чрезвычайно существенным фактором выбора миокарда, предотвращение развития ИМ или соответствующих вмешательств. Важные данные, смерти. Показание для реваскуляризации и вы- которые исключают возможность коронарного бор стратегии лечения определяются распро- вмешательства с имплантацией стента, — чрез СЕКЦИЯ страненностью и ангиографическими характе- мерная извитость сосуда, кальцификация и стеноз ристиками поражения коронарных артерий. в месте сгиба. Эти изменения часто выявляют у па циентов пожилого возраста.

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ ПЕРКУТАННОЕ КОРОНАРНОЕ Коронарная ангиография — единственный ме ВМЕШАТЕЛЬСТВО тод исследования, позволяющий оценить наличие и степень выраженности поражения коронарных Безопасность и эффективность перкутанного артерий. Решение о выполнении хирургического коронарного вмешательства при острых коро вмешательства базируется на данных коронарной нарных синдромах существенным образом улуч ангиографии. Частота осуществления коронар- шились благодаря применению стентов и бло ной ангиографии отличается в разных странах. каторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa.

Согласно данным EuroHeart Survey среди 5367 В EuroHeart Survey у 25% общей популяции вы пациентов с острым коронарным синдромом без полняли перкутанное коронарное вмешатель элевации сегмента ST коронарная ангиография ство, у 74% — имплантацию стента, у 27% — на была выполнена в 52%. значали блокаторы гликопротеиновых рецепто Показания и сроки выполнения коронарной ров IIb/IIIa.

ангиографии обсуждаются дальше в разделе, по- Имплантация стента при нестабильных фор священном стратегиям ведения больных с остры- мах ИБС — относительно безопасная процеду ми коронарными синдромами. Выполнение ко- ра, позволяющая механически стабилизировать ронарной ангиографии не имеет особых предо- разорванную бляшку в месте повреждения. Такое стережений. Лишь в случаях гемодинамической преимущество стентирования особенно весомо нестабильности (отек легких, артериальная ги- при повреждениях с высоким риском, но при над потензия, тяжелая жизненно опасная аритмия) лежащем медикаментозном сопровождении.

иногда желательно осуществить вмешательство с По данным исследования BENESTENT II применением внутриаортальной баллонной пом- (BElgium, NEtherlands STENT II trial, 1998) им пы, ограничить количество коронарных инъек- плантация стента — безопасная процедура и ассо ций и не выполнять вентрикулографию, которая циируется с меньшим риском рестеноза на протя может обусловить дестабилизацию неустойчивого жении 6 мес, чем баллонная дилатация.

состояния гемодинамики. В этих случаях функ- Фрагмент исследования EPISTENT пока цию ЛЖ можно оценить эхоКГ-методом. зал, что сочетание имплантации стента и введе Результаты исследований TIMI IIIB и FRISC 2 ния абциксимаба ассоциировалось с достоверно свидетельствуют о том, что у 30–38% пациентов меньшей частотой значительных осложнений, с нестабильными коронарными синдромами чем при стентировании на фоне введения плаце диагностируют поражение одной, а у 44–59% — бо. Эффективность комбинации стентирования нескольких коронарных артерий. Частота не- и введения абциксимаба была выше, чем баллон значительного поражения коронарных артерий ной ангиопластики и абциксимаба. Эти данные составляет от 14 до 19%. Стеноз ствола левой ко- отмечали также в подгруппе пациентов с неста ронарной артерии диагностируют в 4–8% случа- бильными формами ИБС.

ев. Оценка изменений ЭКГ при поступлении по- Необходимо помнить, что исход коронарной могает установить поражение, которое, вероят- реваскуляризации в значительной мере определя но, приводит к острому коронарному синдрому. ет активность системного воспаления. Установ 618 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

• Повышение уровня тропонина I, тропонина Т лено, что воспаление и рекрутирование нейтро фильных гранулоцитов в поврежденную сосуди- или МВ-фракции КФК.

• Гемодинамическая нестабильность.

стую стенку после имплантации стента являются • Угрожающие аритмии (желудочковая тахи важнейшими факторами развития рестеноза, частота которого в настоящее время достигает кардия, фибрилляция желудочков).

• Ранняя постинфарктная стенокардия.

25–30%. Основной причиной усиленного об • Сахарный диабет.

разования неоинтимы в этих условиях являет ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА • В остальных случаях проводят оптимальную ся возрастание экспрессии адгезивных молекул (CD11b/CD18) лейкоцитами, ответственными за медикаментозную терапию с отсроченной ангио их прочную адгезию к тромбоцитам и фибрино- графией после стабилизации состояния.

гена на стенке поврежденного сосуда. Эти же рекомендации звучали на 13-й конфе Поверхностное повреждение сосудистой стен- ренции American Academy of Emergency Medicine ки сочетается с ранней и транзиторной инфиль- (AAEM) в марте 2007 г., где также подчеркива СЕКЦИЯ трацией нейтрофильных гранулоцитов, тогда как лось, что перкутанное коронарное вмешатель вызванное стентированием глубокое поврежде- ство имеет преимущество перед оптимальной ние приводит к рекрутированию моноцитов/ма- медикаментозной терапией лишь у больных с крофагов длительностью от дней до недель. На повышенным риском.

Таким образом, рекомендации Европейского материалах аутопсий показано, что через 1 мес после имплантации стента в коронарные артерии общества кардиологов 2007 г. относительно инва источником 30% неоинтимальных клеток являют- зивной тактики у больных с острым коронарным ся гладкомышечные клетки, 70% — моноциты. В синдромом без элевации ST выглядят так:

• Ургентная коронаровентрикулография ре исследовании, проведенном с участием 62 паци ентов с имплантацией стента, установлена экс- комендуется пациентам с рефрактерной или воз прессия CD11b на поверхности нейтрофильных вратной стенокардией в сочетании с динамически гранулоцитов уже через 24 ч после вмешательства, ми изменениями ST, с СН, угрожающими наруше прогрессирующая до 48 ч. Эти изменения были ниями ритма или гемодинамической нестабильно достоверно более выражены у пациентов с после- стью (IC).

• Ранняя (72 ч) коронаровентрикулография дующим развитием рестеноза. Применение ста тинов на протяжении 1 года после реваскуляриза- с последующей реваскуляризацией (перкутанное ции позволяет снизить содержание СРБ в плазме коронарное вмешательство или АКШ) рекоменду крови, уменьшить на 40% частоту развития ресте- ется больным со средним и высоким риском (IA).

• Рутинная инвазивная тактика у пациентов нозов и ИМ, на 50% — частоту смерти. Таким об разом, следует всегда помнить, что устанавливая без среднего или высокого риска не рекомендуется стент, мы вмешиваемся в чрезвычайно тонкие (IIIC).

• Перкутанное коронарное вмешательство без механизмы функционирования сосудистой стен ки, что может спровоцировать самостоятельные установленного повреждения сосудов (по данным интенсивные повреждения с запуском каскада ангиографии) не рекомендуется (IIIC).

• При выборе типа стента (BMS или DES) не воспаления — образование/обострение воспале ния атеросклеротической бляшки — тромбоза. обходимо учитывать возможные некардиальные Именно это и было доказано в последних клини- хирургические вмешательства, требующие отме ческих исследованиях эффективности разных ти- ны антиагрегантов (IC).

пов стентов как при хронической ИБС, так и при ХИРУРГИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ острых ее формах.

КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В 2005 г. приняты рекомендации Европейско Данные EuroHeart Survey свидетельствуют, го общества кардиологов по инвазивным вмеша тельствам — Guidelines for Percutaneous Coronary что частота выполнения АКШ составляет 5,4% с Interventions. The Task Force for Percutaneous существенными отличиями в разных странах.

Coronary Interventions the European Society of Применение современных хирургических мето дов ассоциируется с низкой операционной смер Cardiology.

Показания для срочной (в течение 48 ч) ангио- тностью. В исследовании FRISC II смертность со графии следующие: ставляла 2% через 1 мес, в исследовании TACTICS • Повторяющаяся боль в покое. (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of • Динамика сегмента ST — депрессия 0,1 мВ Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) — или транзиторная (30 мин) элевация ST 0,1 мВ. 1,7%. Хирургическое лечение постинфарктной ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ (30 дней) нестабильной стенокардии ассоции- (H1N1)-like virus и AB/Sichuan/379/99-like virus.

руется с более высокой (6,8%) операционной Через 6 мес оказалось, что по комбинированной смертностью (от 0 до 16%) и частотой развития конечной точке (смерть, нефатальный ИМ и воз периоперационного ИМ (5,9%, диапазон от 0 до вратная ишемия) группа лечения продемонстри 15%). У пациентов с нестабильными формами ровала лучшее клиническое течение ИБС (10%) ИБС, которым выполняют АКШ, профили ри- против контрольной группы (24%;

р=0,008). Эти ска разные. Периоперационная смертность и за- данные позволяют предположить полезность ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА болеваемость выше у пациентов с тяжелой неста- антигриппозных прививок у пациентов с высокой бильной стенокардией, а также с нестабильной степенью риска, особенно в наших широтах с час стенокардией после недавнего (7 дней) ИМ. тыми эпидемиями гриппа.

Впрочем, следует вспомнить, что в последних исследованиях по инвазивным вмешательствам ВЫБОР ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ:

АКШ ассоциировалось с низкой (2,1%) смер- ПЕРКУТАННОЕ КОРОНАРНОЕ СЕКЦИЯ тностью, несмотря на то что большинство вме- ВМЕШАТЕЛЬСТВО ИЛИ АКШ шательств выполняли у пациентов с заболевани- В случаях однососудистого поражения с по ем ствола или нескольких коронарных артерий и казаниями для реваскуляризации обычно выпол в ранние сроки после ИМ (7 дней). няют перкутанное коронарное вмешательство С учетом результатов ряда исследований пре- с имплантацией стента и сопутствующим назна дыдущая агрессивная антитромбоцитарная терапия чением блокаторов гликопротеиновых рецепто должна рассматриваться как относительное проти- ров IIb/IIIa. Хирургическую реваскуляризацию вопоказание к раннему АКШ, но может требовать выполняют лишь, если анатомия коронарного специфических хирургических мер по уменьше- русла не способствует безопасному выполнению нию кровотечения, в некоторых случаях — перели- перкутанного вмешательства (например при вания тромбоцитов. Впрочем, если нет показаний чрезмерных поворотах сосуда или выраженной для неотложного хирургического вмешательства, ангуляции).

лучше прекратить применение препарата и выпол В случаях поражения ствола или трех сосудов, нить вмешательство через 5 дней.

особенно при наличии дисфункции ЛЖ, обычно выполняют операцию АКШ, которая улучшает ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ прогноз выживаемости больных, качество жизни ЛЕЧЕНИЕ и снижает уровень госпитализации. Более того, Учитывая то что патофизиология воспаления АКШ характеризуется лучшим, по сравнению изложена выше, а некоторые методы влияния с перкутанным вмешательством, соотношением на процессы воспаления (в частности статины) приведены в соответствующем разделе, назовем стоимости и эффективности, поскольку эффек лишь ряд исследований, в которых авторы пы- тивнее обеспечивает уменьшение выраженности тались воздействовать на клиническое течение симптомов и снижает потребность в повторном острого коронарного синдрома с помощью анти- вмешательстве.

В случаях двусосудистого заболевания (или биотиков. Проведено довольно много исследова трехсосудистого поражения, при возможности ний, в которых отмечали действие антибиотиков и противовирусных препаратов на некоторые по- стентирования) выбор тактики ведения пациен казатели воспаления, но до сих пор существен- тов осуществляется индивидуально. Анализ под группы пациентов с нестабильными формами ные клинические эффекты не получены.

Заслуживает внимания несколько недавних ИБС в исследованиях CABRI (Coronary Angio наблюдений, в которых отмечены положитель- plasty versus Bypass Revascularization Investigation, ные изменения в клиническом течении ИБС в 1996) и BARI (Bypass Angioplasty Revasculariza том случае, когда в острый период больным были tion Investigation, 1997) не выявил достоверных отличий внутригоспитальной смертности и ко выполнены прививки против гриппа.

На Европейском конгрессе кардиологов в личества случаев ИМ в группах ангиопластики и 2002 г. были доложены результаты исследования, АКШ. Тем не менее, количество повторных про проведенного в Аргентине (E. Gurnkel1, E. Beck, цедур реваскуляризации было больше при выпол J. Bono, J. Santopinto, G. Bozovich, B. Mautner, Bue- нении перкутанных вмешательств (40–60%), чем nos Aires, Argentina). 100 пациентов в первые 72 ч АКШ (5–10%). Наблюдение в исследовании BARI после развития ИМ были привиты вакцинами длилось 7 лет;

за этот период не выявлено отличия A/Moscow/10/99-like virus, A/New Caledonia/20/99 в уровне смертности. Лишь в подгруппе пациен 620 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

тов с сахарным диабетом исход был лучшим при клетке, которая сопровождалась депрессией сег мента ST, инверсией зубца Т или биохимически выполнении АКШ, чем ангиопластики.

В рандомизированном исследовании ARTS ми маркерами повреждения миокарда. В группе (Arterial Revascularization Therapies Study) сравни ранней инвазивной стратегии выполняли перку танное вмешательство в среднем через 4 дня или вали результаты и соотношение затрат и эффек АКШ — через 8 дней. В другой группе вмешатель тивности выполнения стентирования сравнитель ства выполняли лишь в случае тяжелой стенокар но с АКШ у 1200 пациентов со множественными ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА дии. Процедуры реваскуляризации осуществили поражениями сосудов сердца, среди которых на протяжении первых 10 дней у 71% пациентов в было 36% пациентов с нестабильными формами первой (инвазивной) и у 9% во второй (консерва ИБС. Лечение было успешным у 97% пациентов тивной) группе, а на протяжении первых 12 мес — в группе стентирования и у 96% —хирургическо соответственно у 78 и 43% пациентов. В част го вмешательства. Суммарное количество не ности, через 1 год перкутанное коронарное вме благоприятных событий (смерть, ИМ, инсульт, СЕКЦИЯ шательство осуществили у 44 и 21% пациентов;

потребность в реваскуляризации) через 30 дней АКШ — у 38 и 23%. Через 1 год наблюдения про составляло 8,7% в группе стентирования и 6,8% — следили вероятную разницу общей смертности:

в группе АКШ (отличия недостоверные). При 2,2% против 3,9% (относительный риск 0,57;

95% 2-летнем наблюдении заметили разницу между ДИ 0,36–0,90), а также ИМ: 8,6% против 11,6% группами (20,5% против 15,2%) вследствие по (относительный риск 0,74;

95% ДИ 0,59–0,94) в требности в дальнейшем выполнении реваскуля пользу инвазивной стратегии. Количество паци ризации в группе стентирования. Другие исследо ентов с симптомами стенокардии, которые требо вания дали противоречивые результаты.

вали новых госпитализаций, в группе инвазивной В общем, нет четких доказательств преиму стратегии было вдвое меньше.

ществ одной стратегии лечения сравнительно В исследование TACTICS включили 2220 па с другой. Впрочем, у многих пациентов со мно циентов с острым коронарным синдромом без жественным поражением сосудов сердца неко персистирующей элевации сегмента ST, кото торые повреждения сосудов не могут быть устра рых рандомизировали в группы ранней (2–48 ч) нены путем ангиопластики и стентирования, по инвазивной стратегии, включая рутинную коро тому хирургическое вмешательство должно быть нарную ангиографию с дальнейшей реваскуля методом первого выбора.

ризацией (если она была необходимой) и более У некоторых пациентов со множественным консервативной стратегии, когда катетеризацию поражением сосудов, которые нуждаются в то выполняли лишь в случае объективных при тальной реваскуляризации (что невозможно до знаков возвратной ишемии или патологических стичь при перкутанном вмешательстве), но у ко результатов стресс-теста. В этом исследовании торых ранняя операция ассоциируется с очень у 60% пациентов группы инвазивной терапии высоким риском, можно отдать преимущество осуществили процедуру в госпитале, тогда как у стратегии первоначального перкутанного вме 36% пациентов группы медикаментозной тера шательства, направленного лишь на причинное пии осуществили процедуру реваскуляризации.


повреждение. Поэтапное перкутанное лечение Несмотря на это, частота первичной конечной можно выполнять также у лиц с тяжелыми со точки (общее количество случаев смерти, не путствующими заболеваниями. У пациентов фатального ИМ и регоспитализации вследствие с сужением ствола левой коронарной артерии острого коронарного синдрома) достоверно сни и тяжелыми сопутствующими заболеваниями зилась при 6-месячном наблюдении в группе в определенных случаях избирают ангиопласти инвазивной стратегии (19,4 и 15,4%, абсолютное ку с имплантацией стента.

снижение риска — 4%, относительный риск 0,78;

ИНВАЗИВНАЯ ИЛИ КОНСЕРВАТИВНАЯ p=0,025).

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ Несколько метаанализов, проведенных В 2 рандомизированных исследованиях S.R. Mehta и соавторами (7 исследований), по сравнивали результаты современных хирурги- казали преимущество рутинной (то есть для всех ческих вмешательств и медикаментозной тера- больных с нестабильной стенокардией) перед пии. В исследование FRISC-II (1999) включили селективной (по показаниям) процедуры перку 2457 пациентов с нестабильными формами ИБС танного коронарного вмешательства, но авторы групп высокого риска. У всех пациентов на про- отмечают сложность этого анализа в связи с пе тяжении последних 48 ч возникла боль в грудной реходом больных из одной группы в другую уже ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ после рандомизации. В более поздних исследо- Итак, современная инвазивная стратегия пос ваниях установлено, что при продолжительном ле предшествующего применения современных наблюдении инвазивная тактика имеет преиму- противоишемических и противотромботических щество перед консервативной только у больных лекарственных средств у пациентов с нестабиль с повышенным уровнем тропонина (то есть вы- ной стенокардией только с высокой степенью сокого риска). риска снижает вероятность смерти, ИМ, коли Что касается эффективности стентирова- чество симптомов и повторных госпитализаций ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ния в зависимости от типов стентов (металли- по сравнению с консервативной стратегией (уро ческих стентов — BMS), покрытых лекарством вень доказательности А).

(элютинг-стентов — DES), в последние 2 года ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ появились исследования и анализы националь С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ ных регистров острого коронарного синдрома, СИНДРОМОМ В ОТДЕЛЬНЫХ в которых подвергались сомнению преимуще СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫХ ГРУППАХ ства DES-стентов. Так, анализ шведского ре Пациенты преклонного возраста гистра Swedish Coronary Angiography and Angio Ввиду того, что количество больных с острым plasty Registry (SCAAR) включал всех пациен тов, которым в 2003 и 2004 г. имплантированы коронарным синдромом в мире увеличивается DES (6033 больных) и металлические стенты почти пропорционально удлинению жизни (в Ев (13 738 пациентов). Оказалось, что через 3 года ропе количество больных с острым коронарным не было различий в частоте кардиальной смерти синдромом в возрасте 75 лет составляет 27–34%), и ИМ в двух группах. Через 6 мес в группе DES а частота смерти у них в 2 раза превышает таковую чаще отмечали жесткие конечные точки с досто- у пациентов в возрасте 75 лет, особенности лече верной разницей. Авторы считают, что сниже- ния этой категории больных привлекают все боль ние частоты смерти/ИМ в течение первых 6 мес шее внимание исследователей.

Прежде всего у пациентов преклонного воз на 13,7% компенсируется их повышением на 12,7% на протяжении следующего года при DES- раста затруднена диагностика коронарного собы стентировании. Между 6 мес и 3 годами только тия в связи с полиморфизмом жалоб (вследствие риск смерти был на 30% выше у пацинтов DES- значительного количества сопутствующих заболе группы. ваний), значительными исходными изменениями На конгрессе в Барселоне Robbert de Winter ЭКГ, большим количеством случаев ХСН.

представил окончательные результаты иссле- Лечение пациентов с острым коронарным дования ICTUS (Invasive Versus Conservative синдромом усложняется повышенным риском Treatment in Unstable Coronary Syndromes ). В те- кровотечений вследствие применения антикоагу чение 3 лет наблюдали 1200 пациентов, перенес- лянтов, особенно в сочетании с антиагрегантами.

ших острый коронарный синдром без подъема Поэтому у больных преклонного возраста необхо сегмента ST. Больных распределили на две груп- дима тщательная оценка возможной эффективно пы — группу с ранней (в течение 48 ч после появ- сти и риска развития кровотечения при примене ления симптомов и повышения уровня тропони- нии этих препаратов.

Рекомендации на) инвазивной стратегией и группу селективной • У пациентов преклонного возраста (75 лет) стратегии, в которой проводили оптимальное медикаментозное лечение, а перкутанное коро- часто отмечают атипические коронорные симп нарное вмешательство проводили только в случае томы. Активное выявление острого коронарно рефрактерной ишемии или наличия ишемии при го синдрома у этих больных должно базироваться нагрузочном тестировании перед выпиской. Ис- на более тщательном анализе, чем у пациентов более следование показало отсутствие преимущества молодого возраста.

• Планирование рутинной ранней инвазивной ранней инвазивной стратегии у этих больных по сравнению с оптимальной медикаментозной те- стратегии должно исходить из возможности по рапией. Частота первичных точек — смертность, вышенного риска осложнений процедуры, особенно ИМ или повторная госпитализация по поводу в случае АКШ.

острого коронарного синдрома не отличались в ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПОЛА обеих группах при наблюдении в течение 3 лет.

Известно, что у женщин первые симптомы Эти результаты отличаются от опубликован ных ранее — FRISC II и RITA-3 (Randomized ИБС возникают в среднем на 10 лет позже, чем Intervention Trial of Unstable Angina). у мужчин. Европейские регистры острого коро 622 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

нарного синдрома отмечают преобладающее ко- Учитывая это, метформин следует отменять за личество случаев у женщин в возрасте 65 лет про- 24 ч до проведения процедуры или на 1 сут после тив 71 года у мужчин, при этом у 45% женщин с ее проведения. Риск кетоацидоза в этом случае острым коронарным синдромом возраст 75 лет. незначительный, но упреждается повышенный риск нефропатии. Применение метформина Немного чаще у женщин регистрируют сахарный можно восстановить через 48 ч после проведения диабет — 26% против 22%. Учитывая эти факто процедуры, если нет симптомов прогрессирова ры риска, смертность среди женщин с острым ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ния почечной недостаточности.

коронарным синдромом без элевации сегмента ST по данным GUSTO 2B выше (в 30-дневной В целом, проведение инвазивных проце дур в сочетании с антитромботической те срок), чем среди мужчин. В то же время европей рапией рекомендуется. В 2 исследованиях — ские регистры зарегистрировали более редкое FRISC-2 и TACTICS-TIMI-18 (Treat angina with применение современных лечебных стратегий у Aggrastat and determine Cost of Therapy with an женщин (клопидогрел, перкутанное коронарное СЕКЦИЯ Invasive or Conservative Strategy — Thrombolysis вмешательство). Таким образом, рекомендует in Myocardial Infarction 18), зарегистрировано ся одинаковое лечение при остром коронарном 22–27% снижение частоты смерти и нефаталь синдроме, включая перкутанное коронарное ного ИМ у больных сахарным диабетом после вмешательство, независимо от пола (учитывая ранней инвазивной стратегии в сравнении с гендерные сопутствующие заболевания).

консервативной.

СОПУТСТВУЮЩИЙ САХАРНЫЙ Учитывая высокую частоту множественного ДИАБЕТ повреждения сосудов венечного русла у больных Наличие сахарного диабета у больных с острым сахарным диабетом, чаще используют с хороши коронарным синдромом является независимым ми результатами АКШ, базируясь на исследова фактором риска смерти, которая в 2 раза выше, чем нии BARI (Bypass Angioplasty Revascularization смертность при остром коронарном синдроме без Investigation). В ряде исследований при сравне сопутствующего сахарного диабета. У пациентов нии эффективности перкутанного коронарного с сахарным диабетом отмечают также большее ко- вмешательства и GABG (Coronary Artery Bypass личество сопутствующих заболеваний — наруше- Graft) у больных сахарным диабетом и острым ние функции почек, СН, перенесенный инсульт и коронарным синдромом без элевации ST после общее поражение сосудистой системы. В общем, неэффективной консервативной терапии не по приблизительно у 20–30% больных с острым лучены преимущества — 3-летняя выживаемость коронарным синдромом без элевации сегмента в группе перкутанного коронарного вмешатель ST — сахарный диабет преимущественно II типа ства составляла 81%, GABG — 72% (статистиче с инсулинорезистентностью, выявляют его чаще у ски недостверно). Применение более современ женщин — 41,6% против 30,7% у мужчин. Кроме ных методик стентирования и медикаментозного того, у пациентов с сахарным диабетом частота АГ сопровождения не изменило картину, хотя у этих (81% против 66% у больных без сахарного диабе- пациентов раннее стентирование имеет преиму та) и ожирения (28,5% против 18,6%) значитель- щество перед консервативной терапией. Сопут но выше. Если учитывать не только клинический ствующее применение блокаторов гликопротеи диагноз «сахарный диабет», а и нарушение толе- новых рецепторов IIb/IIIa при стентировании рантности к глюкозе или повышенный уровень повышает выживаемость по данным метаанали глюкозы натощак, у 2/3 пациентов с хронической за 6 больших рандомизированных исследований.

или острой формой ИБС отмечают проблемы с У 6458 больных сахарным диабетом и острым регуляцией метаболизма глюкозы. Поэтому па- коронарным синдромом без элевации ST приме циенты с сахарным диабетом нуждаются в более нение блокаторов гликопротеиновых рецепто интенсивном наблюдении, прежде всего контро- ров IIb/IIIa приводило к снижению 30-дневной ле уровня глюкозы (есть данные, что повышение смертности на 26% (6,2% против 4,6%;


р0,007).

на 3 ммоль/л глюкозы у больных с ИМ повышает Тем не менее, даже Европейские регистры остро смертность на 20% при длительном наблюдении). го коронарного синдрома дают меньший процент Следует помнить, что у пациентов с острым применения этой группы препаратов у больных коронарным синдромом без элевации сегмен- сахарным диабетом, чем у недиабетиков, что тре та ST в сочетании с сахарным диабетом проце- бует коррекции.

Таким образом, рекомендации относительно дуры ангиографии и/или ангиопластики могут вызвать контрастиндуцированную нефропатию. лечения при остром коронарном синдроме без эле ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ Рекомендации для пациентов с острым коронар вации ST с сопутствующим сахарным диабетом ным синдромом без элевации ST и сопутствующими сводятся к следующему:

хроническими заболеваниями почек • Жесткий контроль уровня глюкозы и дости • Клиренс креатинина и/или гломерулярной жение нормогликемии, насколько это возможно, фильтрации необходимо рассчитывать для каж у всех пациентов с сахарным диабетом и острым дого пациента, госпитализированного по пово коронарным синдромом без элевации ST.

ду острого коронарного синдрома без элевации ST • Инфузия инсулина возможна для достижения ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (IВ). У мужчин и женщин преклонного возраста, нормогликемии у части больных острым коронар а также у больных с недостаточной массой тела ным синдромом без элевации ST с высоким уровнем нормальный уровень креатинина в плазме крови глюкозы.

может не соответствовать имеющимся у них сни • Больным с сопутствующим сахарным диабе женным уровням клиренса креатинина и гломеру том рекомендуется раннее инвазивное вмешатель лярной фильтрации (IВ).

ство.

СЕКЦИЯ • Пациенты с хроническими заболеваниями по • Больным с сахарным диабетом внутривенное чек должны получать такую же терапию первой введение блокаторов гликопротеиновых рецепто линии, как и другие больные.

ров IIb/IIIa должно предшествовать и сопровож- • У пациентов с клиренсом креатини дать процедуру перкутанного коронарного вмеша- на 30 л/мин или гломерулярной фильтрации тельства. 30 мл/мин/1,73 м2 требуются осторожность при назначении антикоагулянтов и коррекции дозы, ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ следует также учитывать противопоказания С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (IС).

ПОЧЕК • Рекомендуется регулировать введение не Как известно, существует пять степе- фракционированного гепарина соответствен ней почечной недостаточности, опреде- но показателям АЧТВ при клиренсе креатини ляемых по уровню гломерулярной фильтра- на 30 мл/мин или гломерулярной фильтрации ции — от 90 мл/мин/1,73 м2 (I стадия) до 30 мл/мин/1,73 м2.

15 мл/мин/1,73 м2 (V стадия). Однако в клини- • Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa можно применять у этих больных, но сле ческой практике чаще используют показатель дует корригировать дозу эптифибатида и тиро клиренса креатинина. Данные национальных фибана. Необходима осторожность с учетом вы регистров Европы и США демонстрируют по сокого риска развития кровотечений при использо вышенную почти в 2 раза частоту кардиальной вании абциксимаба (IВ).

смертности и смертности от других причин • У пациентов с хроническими заболеваниями у больных с хроническими заболеваниями по почек и клиренсом креатинина 60 мл/мин от чек, даже включая I степень недостаточности.

мечают повышенный риск развития кардиальных Таким образом, хронические заболевания по осложнений, поэтому они нуждаются в проведении чек являются новым нетрадиционным фактором реваскуляризации при первой возможности (IIаВ).

риска, таким как показатели воспаления, гипер • Следует учитывать возможность развития гомоцистемия и протромботические состояния.

контрастиндуцированной нефропатии (IВ).

Следует помнить, что причиной почечной недо статочности приблизительно в 50% случаев яв ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ляется сахарный диабет. Больные с острым ко КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ронарным синдромом без элевации сегмента ST БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST демонстрируют такую же частоту почечной не- С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АНЕМИЕЙ достаточности, как и другие больные с острыми Частота случаев анемии у больных с острым и хроническими формами ИБС. В Европейских коронарным синдромом может составлять 5–10% рекомендациях приведена таблица применения (диагноз анемии устанавливают согласно реко ряда кардиологических препаратов при реналь- мендациям ВОЗ — гематокрит 39% для мужчин ной дисфункции, но в комментариях к ней есть и 36% для женщин и уровень гемоглобина указание, что таблица не является окончатель- г/дл для мужчин и 12 г/дл для женщин). Метаа ной, поскольку существуют значительные отли- нализ исследований, в которые включили около чия в рекомендациях разных стран и в инструк- 40 000 больных с острым коронарным синдро циях к применению препаратов. мом (включая ИМ), установил у них достоверное 624 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

влияние анемии на 30-дневные конечные точки. ном было полезным лишь у пациентов, ожидаю Повышение частоты смерти, ИМ и повторных щих инвазивных вмешательств.

ишемических атак зарегистрированы при уровне Агрессивная модификация факторов риска гемоглобина 11 г/дл — 1,45% на каждый 1 г/дл показана всем пациентам, которым диагности по сравнению с больными с уровнем гемоглоби- рован острый коронарный синдром.

на 15–16 г/дл. Но частота кардиоваскулярных Пациентам следует прекратить курить. Их осложнений также повышалась при уровне гемо- нужно проинформировать о вредности курения ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА глобина 16 г/дл. Наличие анемии чаще выявля- как важного фактора риска. Врачу необходимо ют как сопутствующее заболевание у пациентов подчеркивать необходимость физической актив преклонного возраста, с сахарным диабетом и ности и диеты согласно критериям лечения и почечной недостаточностью. Анемия ухудшает профилактики хронических форм ИБС.

прогноз при проведении перкутанного коронар- Необходимо корригировать массу тела, чему ного вмешательства или GABG. способствует физическая активность. Умень Рекомендации для пациентов с острым коро СЕКЦИЯ шение массы тела в свою очередь нормализует нарным синдромом без элевации сегмента ST с со- липидный профиль и обмен глюкозы. Теорети путствующей анемией чески целью являются снижение ИМТ 25 кг/м • Низкий исходный уровень гемоглобина яв- или объема талии меньше 102 см у мужчин и 88 см ляется независимым маркером риска развития у женщин. На практике хорошим результатом ишемических событий и кровотечений в течение является уменьшение массы тела на 10% исхо 30 сут заболевания. Это следует учитывать при дного уровня как первый шаг.

определении степени риска (IВ). Необходимо оптимизировать контроль уровня • Все необходимые анализы должны быть вы- АД. Он не должен превышать 140/90 мм рт. ст. у па полнены перед определением тактики лечения. циентов без сахарного диабета и 130/80 мм рт. ст. — • Незначительная анемия у больных с острым при сахарном диабете или хронической ренальной коронарным синдромом без элевации ST не требует дисфункции. Этому частично также помогает гемотрансфузии, за исключением случаев анемии уменьшение массы тела и физическая активность.

вследствие применения соответствующих препа- В особом внимании нуждаются больные са ратов. харным диабетом (следует проводить все вышеу казанные мероприятия). У пациентов с установ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ ленным диагнозом следует поддерживать уро вень HbA1c 6,5%.

БОЛЬНЫХ Большинство сердечных событий регистри ИЗМЕНЕНИЕ ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ руют на протяжении нескольких месяцев после Липидоснижающую терапию следует на первых клинических проявлений острого ко ронарного синдрома. Начальная стабилизация чать немедленно. Активное воздействие на состояния пациента не означает стабилизации ЛПНП и ЛПОНП, ТГ и ЛПВП следует про базисного патологического процесса. Данных водить, начиная с первых часов обострения относительно продолжительности процесса за- ИБС, и продолжать длительное время в соот живления разорванной бляшки немного. Неко- ветствии с рекомендациями по лечению хро торые исследования свидетельствуют о возмож- нической ИБС.

ности быстрого прогрессирования «причинных»

СТАТИНЫ поражений при остром коронарном синдроме, Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы суще несмотря на начальную клиническую стабили зацию на фоне медикаментозной терапии. По- ственным образом снижают смертность и вышенное образование тромбина отмечали на вероятность коронарных событий у паци протяжении 6 мес после эпизода нестабильной ентов с высоким, средним или даже низким (3,0 ммоль/л) уровнем ХС ЛПНП. Данные, по стенокардии или ИМ.

Кроме того, исследования, в которых оце- лученные в небольших подгруппах пациентов в нивали эффективность гепарина в дополнение 4 исследованиях (PURSUIT (Platelet Glycoprotein к ацетилсалициловой кислоте, свидетельствова- IIb-IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression ли о повышении вероятности клинических со- Using Integrilin Therapy), PRISM (Platelet Recep бытий после прекращения введения гепарина. tor Inhibition in Ischemic Syndrome Management), Несмотря на это, в исследовании FRISC II про- PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Isch должение терапии низкомолекулярным гепари- emic Syndrome Management in Patients Limited by ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ Unstable Signs and Symptoms) и TACTICS), позво- предположить, что улучшение клинического ис ляют предположить, что статины способны обес- хода не обязательно сопровождается регрессией печить быстрый результат у пациентов с острым атеросклероза, а может быть связано с деактива коронарным синдромом, но эти данные получе- цией воспаленной бляшки, обратным развитием ны без рандомизации (рис. 2.8). эндотелиальной дисфункции, снижением актив ности протромботических факторов.

Согласно данным регистра GRACE исходы ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА острого коронарного синдрома у больных, прини мавших предварительно статины и не принимав ших их, выглядят следующим образом (табл. 2.3).

Так, предварительный прием статинов в 2 раза снижал частоту различных осложнений острого периода ИМ, включая смерть.

СЕКЦИЯ В 2006 г. закончено крупное иследование PROVE-IT (TIMI 22) (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) — двойное сле пое рандомизированное исследование с участием 4160 пациентов с острым коронарным синдромом длительностью 10 дней и общим ХС 240 мг/дл.

Рис. 2.8. Эффективность применения статинов На фоне приема ацетилсалициловой кислоты + в острый период ИБС стандартной терапии больные в двух основных В шведском реестре RIKS-HIA (Register of группах принимали 40 мг правастатина или 80 мг Information and Knowledge about Swedish Heart аторвастатина (агрессивная терапия) на протяже Intensive Care Admission) смертность на протя нии 2 лет. Каждая группа делилась еще на 2 груп жении 1 года была ниже у пациентов с ИМ без пы, пациенты одной из которых принимали анти элевации сегмента ST, выписанных на фоне биотик гатифлоксацин 400 мг 10 дней в месяц.

терапии статинами, чем без этих препаратов.

Первичные конечные точки: смерть, ИМ, В других исследованиях оценивали наличие не инсульт, нестабильная стенокардия, требую медленного эффекта статинов при остром коро щая госпитализации или реваскуляризации ( нарном синдроме (исследование A to Z) и эффек дней после рандомизации). Агрессивная терапия тивность применения препаратов в высоких до аторвастатином оказалась на 16% (р0,005) эф зах сравнительно со средними (TNT (Treating to фективнее, чем правастатином. В то же время New Targets), SEARCH (Study of the Eectiveness применение антибиотика практически ничего не of Additional Reductions in Cholesterol and Homo добавило к положительным эффектам лечения.

cysteine), IDEAL (Incremental Decrease in Clini Метаанализ 8 крупных рандомизированных cal Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering).

иследований, посвященных применению стати Несколько ангиографических исследований эф фектов липидоснижающей терапии позволяют нов в острый период ИБС, показал достоверное Таблица 2. Влияние предварительного применения статинов на исходы острого коронарного синдрома Предварительно прини- Не принимали Госпитальное событие, % p мали статины (n=4056) статины (n=15 481) Окончательный диагноз: ИМ с элевацией сег- 18,4 37,6 0, мента ST Уровень КФК в 2 раза превышает норму 24,7 45,0 0, ИМ через 24 ч или рецидивирующий ИМ 6,9 10,1 0, Застойная СН 12,4 15,6 0, Кардиогенный шок 2,3 5,0 0, Отек легких 5,2 6,8 0, Остановка сердца 2,6 5,9 0, Сердечный приступ 0,8 1,1 0, Смерть 3,1 6,9 0, _ ГЛАВА 626 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

снижение смертности, реинфарктов и реваску- нию этого срока. Смертность в группе раннего при ляризации. Анализ включал 15 995 пациентов менения статинов оказалась достоверно ниже — с острым коронарным синдромом, рандомизи- 0,4% по сравнению с «поздней» группой — 2,6%.

рованных по признаку назначения агрессивной В регистре ACSIS (Acute Coronary Syndrome терапии статинами (n=8037) по сравнению с Israeli Survey, Регистр острых коронарных синд обычной консервативной терапией стандартны- ромов Израиля) оценивали влияние предше ми дозами статинов или плацебо (n=7958). Ста- ствующей острым коронарным синдромам тера ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА тины назначали между 6 ч и 10 сут после госпи- пии статинами на исходы заболевания. В анализ тализации;

средняя продолжительность терапии вошли больные, госпитализированные в марте — составляла 15 мес. Общая смертность снизилась апреле 2006 г. Из них принимали статины перед на 25% больше в группе агрессивной терапии, поступлением (Stat+) 938 пациентов и не при кардиоваскулярная смерность снизилась боль- нимали (Stat-) 1108. Первичная конечная точка ше на 22%. Не выявлено достоверной разницы была комбинированной — смерть, СН или воз СЕКЦИЯ в снижении частоты повторных ИМ, отмечена вратная ишемия между выпиской из госпиталя и тенденция к снижению частоты развития ин- 30-м днем заболевания. Мультивариантный ана сультов в группе агрессивной терапии. По мне- лиз показал различие при выписке в 2 группах нию авторов, снижение ХС при остром коронар- в пользу Stat+ — 35% (относительный риск 0,65;

ном синдроме должно достигать 50–70 мг/дл. p=0,01). На 30-й день различие практически не В 2004 г. на сессии АНА Фади А. Сааб из Кар- изменилось — относительный риск 0,69.

диоваскулярного центра университета Мичигана Появились данные о влиянии терапии стати доложил о результатах наблюдения 2523 больных нами на динамику насосной функции у больных с острым коронарным синдромом (ИМ и неста- с острым коронарным синдромом. В проспек бильная стенокардия) в 1999–2002 гг. в универси- тивном регистре острого коронарного синдро тетской клинике. 884 пациента были исключены ма (STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction), из группы, поскольку им не назначали статины NSTEMI, UA) German MITRA PLUS (Maximal или они принимали статины перед заболеванием. Individual Therapy of Acute Myocardial Infarction Оставшиеся пациенты были рандомизированы PLUS registry) подверглись анализу 18 936 паци на 2 группы — 1-я (1284) — получавшие статины ентов, выписанных после перенесенного острого начиная с первых 24 ч от начала развития острого коронарного синдрома. Конечные точки, включая коронарного синдрома, и 2-я (355) — пациенты, динамику ФВ, учитывали спустя 14 мес (в среднем которым статины назначили позднее. Конечны- 399 дней). Сравнивали влияние терапии статина ми точками были смерть, ИМ, инсульт, реин- ми на смертность больных с различной исходной фаркт, СН и комбинированная точка — смерть, насосной функцией миокарда (ФВ 40% и 40%) инсульт, реинфаркт. в клинике. 14-месячная смертность на фоне тера Частота развития комбинированной конеч- пии статинами в обеих группах была практически ной точки в госпитальный период оказалась су- в 2 раза ниже, чем у больных, не принимавших щественно ниже в группе больных, принимав- статины, как при ФВ 40% (3,8% против 7,4%;

от ших статины начиная с первых 24 ч — 10,4% про- носительный риск 0,74), так и при ФВ 40% (12, тив 15,7% (р0,03), у них также достоверно реже против 22,3%;

относительный риск 0,67).

развивались признаки СН. Кроме того, установлено, что предваритель При анализе NRMI 4 (National Registry of Myo- ный прием аторвастатина улучшает течение cardial Infarction 4) авторы установили, что статины острого коронарного синдрома у больных, под были назначены 39 096 из 174 635 (22,4%) пациен- вергшихся раннему перкутанному коронарному тов в первые 24 ч госпитализации. Это дало сниже- вмешательству (результаты ARMYDA-ACS (Ator ние риска госпитальной смертности по сравнению vastatin for Reduction of Myocardial Damage During с группой пациентов, не принимавших статины Angioplasty-Acute Coronary Syndromes)).

(4,0% против 15,4%;

относительный риск 0,23;

95% 171 пациент с острым коронарным синдромом ДИ 0,22–0,25). У пациентов группы высокого рис- без элевации сегмента ST был рандомизирован ка, которым отменили статины, был такой же вы- по признаку применения аторвастатина (80 мг за сокий риск смертности — 16,5% против 15,4%. 12 ч до проведения перкутанного коронарного T. Lenderink и соавторы изучили 7-дневную вмешательства с последующим приемом 40 мг, смертность 10 484 больных с острым коронарным n=86) или плацебо (n=85). Через 30 дней реги синдромом, 1426 из которых статины назначали в стрировали стандартные жесткие конечные точки первые 24 ч заболевания, остальным — по истече- MACE (Major Adverse Cardiac Event) (смерть, ИМ, ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ ургентная реваскуляризация). Первичные конеч- иметь ингибиторы АПФ. В рандомизированных ные точки зарегистрированы у 5% пациентов, исследованиях SOLVD (Studies of Left Ventricular принимавших аторвастатин, и у 17% — плацебо Dysfunction) и SAVE (Survival and Ventricular (p=0,01). Это различие обеспечивалось преиму- Enlargement, 1992) у пациентов с ИБС и пора щественно за счет частоты развития ИМ (5% про- жением ЛЖ частота сердечных событий на фоне тив 15%;

p=0,04). При мультивариантном анализе применения ингибиторов АПФ снизилась. Эф предварительное применение аторвастатина обу- фект предотвращения ИМ становился очевид ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА словило снижение риска MACE в течение 30 дней ным через 6 мес активного лечения. Эти данные являются сильным аргументом в пользу того, что на 88% (OR= 0,12;

95% ДИ;

p=0,004).

Наши исследования влияния симвастатина и эффекты ингибиторов АПФ не ограничиваются аторвастатина также позволяют рекомендовать контролем уровня АД. Преимущества ингибито эти препараты уже с первых часов заболевания ров АПФ могут быть связаны со стабилизацией острым коронарным синдромом, выявлены мно- атеросклеротической бляшки. В исследовании гогранные эффекты этой группы препаратов — НОРЕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation, СЕКЦИЯ снижение уровня СРБ на 40% уже через 2 мес, 2000) у пациентов с атеросклеротическими по закономерное снижение уровня ЛПНП и ТГ, ражениями сосудов без СН или дисфункции интенсивности перекисного окисления ЛПНП, ЛЖ на фоне лечения рамиприлом на протяже уменьшение выраженности синдрома инсулино- нии 4–6 лет смертность от сердечно-сосудистых резистентности у больных с острым коронарным причин снизилась на 25% сравнительно с пла цебо (p=0,0002), частота случаев ИМ — на 20% синдромом.

Рекомендации по применению статинов у боль- (p=0,005). Впрочем, в исследовании HOPE не по лучен эффект в подкатегории пациентов с неста ных с острым коронарным синдромом • Гиполипидемическую терапию статинами бильной стенокардией, которую определяли по необходимо назначать всем пациентам (при от- изменениям сегмента ST и зубца Т, но это могло сутствии противопоказаний) независимо от уров- быть обусловлено случайными факторами.



Pages:     | 1 |   ...   | 30 | 31 || 33 | 34 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.