авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 || 35 | 36 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 34 ] --

Функциональная оценка, многоступенчатый У лиц с низкой вероятностью ИБС (например подход к оценке вероятности ИБС. У больных с ра- 20%) и адекватной переносимостью физической нее не диагностированной ИБС можно использо- нагрузки проведения дополнительных исследова вать ступенчатый подход для оценки вероятности ний обычно не требуется, даже если у них нельзя значимого поражения коронарных артерий, осно- исключить наличие ИБС. Диагноз является уста ванный на комплексном анализе таких факторов, новленным у больных с высокой вероятностью как возраст, пол и характер боли в грудной клетке, наличия ИБС после выполнения нагрузочной а также наличия и выраженности изменений сег- пробы (например 80%). При умеренно или рез мента ST при выполнении физической нагрузки ко выраженных симптомах, которые неадекватно (табл. 3.5a, б). контролируются медикаментозным лечением, Вероятность значимого поражения коронар- показана коронарная ангиография для определе ных артерий можно уточнить путем изучения ния необходимости инвазивного вмешательства.

изменений сегмента ST во время физической на- Больным со средней вероятностью наличия забо грузки. Очевидно (см. табл. 3.5б), что нагрузочная левания после выполнения стресс-теста (20–80%) проба не будет очень полезной для подтверждения желательно провести второй неинвазивный тест диагноза ИБС у 64-летнего мужчины с типичной для выделения подгрупп больных с более или ме стенокардией. Даже при отсутствии изменений на нее высокой вероятностью ИБС после диагности ЭКГ при выполнении пробы вероятность ИБС ческого исследования. В зависимости от средств будет все же составлять 79%. Она повысилась бы и опыта в данной ситуации можно выбрать в ка Таблица 3.5а Вероятность наличия ИБС до пpоведения теста с дозированной физической нагpузкой (%) у больных с симптомами заболевания в зависимости от возpаста и пола Неангинозная боль Типичная стенокардия Нетипичная стенокардия Возраст, лет в грудной клетке муж. жен. муж. жен. муж. жен.

30–39 69,7±3,2 25,8±6,6 21,8±2,4 4,2±1,3 5,2±0,8 0,8±0, 40–49 87,3±1,0 55,2±6,5 46,1±1,8 13,3±2,9 14,1±1,3 2,8±0, 50–59 92,0±0,6 79,4±2,4 58,9±1,5 32,4±3,0 21,5±1,7 8,4±1, 60–69 94,3±0,4 90,1±1,0 67,1±1,3 54,4±2,4 28,1±1,9 18,6±1, ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ГЛАВА 3 Таблица 3.5б Вероятность наличия ИБС после проведения пpобы с дозированной физической нагpузкой (%) в соответствии с полом, возpастом, классификацией симптомов и снижением сегмента ST на ЭКГ, вызванным физической нагpузкой Неангинозная Типичная Нетипичная Отсутствие Снижение сег- боль в грудной Возраст, лет стенокардия стенокардия симптомов мента ST, мВ клетке ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.

30–39 0,00–0,04 25 7 6 1 1 1 1 0,05–0,09 68 24 21 4 5 1 2 0,10–0,14 83 42 38 9 10 2 4 0,15–0,19 91 59 55 15 19 3 7 0,20–0,24 96 79 76 33 39 8 18 0,25 99 93 92 63 68 24 43 40–49 0,00–0,04 61 22 16 3 4 1 1 СЕКЦИЯ 0,05–0,09 86 53 44 12 13 3 5 0,10–0,14 94 72 64 25 26 6 11 0,15–0,19 97 84 78 39 41 11 20 0,20–0,24 99 93 91 63 65 24 39 0,25 99 98 97 86 87 53 69 50–59 0,00–0,04 73 47 25 10 6 2 2 0,05–0,09 91 78 57 31 20 8 9 0,10–0,14 96 89 75 50 37 16 19 0,15–0,19 98 94 86 67 53 28 31 0,20–0,24 99 98 94 84 75 50 54 0,25 99 99 98 9-5 91 78 81 60–69 0,00-0,04 79 69 32 21 8 5 3 0,05-0,09 94 90 65 52 26 17 11 0,10-0,14 97 95 81 72 45 33 23 0,15-0,19 99 98 89 83 62 49 37 0,20-0,24 99 99 96 93 81 72 61 0.25 99 99 99 98 94 90 85 честве второго теста либо перфузионную сцинти- Кратковременное применение нитратов мо графию миокарда, либо стрессовую эхоКГ. жет ослаблять такие проявления ишемии миокар Факторы, влияющие на результаты тестов да, как стенокардия и депрессия сегмента ST.

с физической нагрузкой При применении флекаинида описаны случаи Дигоксин. Дигоксин вызывает индуцированную возникновения желудочковой тахикардии при нагрузкой депрессию сегмента ST у 25–40% прак- физической нагрузке.

Блокада левой ножки пучка Гиса. Вызванная на тически здоровых лиц. С возрастом патологиче грузкой депрессия сегмента ST в отведениях (V5–V6) ский ответ превалирует.

Блокаторы -адренорецепторов. По воз- обычно связана с блокадой, а не с ишемией.

Блокада правой ножки пучка Гиса. Обуслов можности рекомендуется отмена блокаторов -адренорецепторов (и других антиишемических ленная нагрузкой депрессия сегмента ST в пе препаратов) в срок, в 4–5 раз превышающий пе- редних грудных отведениях (V1–V3) также обыч риод полувыведения препарата (обычно около но связана с блокадой, а не с ишемией. Однако 48 ч), перед нагрузкой с целью диагностики или при ее появлении в левых грудных отведениях первичного определения риска у пациентов с (V5–V6) или нижних отведениях (III, aVF) она предполагаемой ИБС. Эти препараты следует от- имеет диагностическое значение при условии ее менять постепенно для предотвращения разви- отсутствия в покое.

ГЛЖ с аномалиями реполяризации на ЭКГ, тия синдрома отмены, который может помешать проведению исследования. В случае если блока- зарегистрированная в покое, ассоциируется с торы -адренорецепторов не могут быть отмене- большинством ложноположительных результа ны, снижается возможность выявления ишемии тов, которые приводят к снижению специфич миокарда, однако у пациентов с высоким риском ности метода.

Депрессия сегмента ST в покое является марке обычно тест оказывается позитивным.

Другие препараты. Антигипертензивные пре- ром неблагоприятных кардиальных событий у па параты и вазодилататоры могут повлиять на ре- циентов с ИБС или без нее. Дальнейшая депрес зультаты нагрузочной пробы в основном за счет сия сегмента ST, индуцированная физической влияния на уровень АД. нагрузкой, у пациентов с исходной депрессией в 646 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА покое 1 мм является высокочувствительным ин- ке, заметная косонисходящая депрессия сегмента дикатором наличия ИБС (рис. 3.3). PR в нижних отведениях. Эти данные о реполяри Интерпретация изменений сегмента ST зации предсердий впервые были представлены в Выбор отведения. Наиболее высокое качество 1999 г. в рекомендациях по проведению нагрузоч результатов при проведении пробы с нагрузкой ных проб ACC/AHA.

достигается при использовании 12-канальной ре- Элевация сегмента ST. На ЭКГ покоя в нор гистрации ЭКГ. Отведение V5 является наиболее ме элевация сегмента ST (кроме отведений aVR ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА информативным. У пациентов без предшествую- и V1) — редкое явление, может быть следствием щего ИМ с нормальной ЭКГ в покое депрессия трансмуральной ишемии вследствие спазма или сегмента ST, индуцированная нагрузкой, огра- критического повреждения венечных артерий, ничивающаяся нижними отведениями (III, aVF), значительно повышает вероятность возникно имеет небольшую диагностическую значимость. вения аритмии и свидетельствует о локализации Косовосходящая депрессия ST. Пациенты с ко ишемии. При наличии на ЭКГ в покое зубца Q у СЕКЦИЯ совосходящей депрессией сегмента ST со ско пациента, перенесшего ИМ, клиническое значе ростью подъема менее 1 мВ/с имеют высокую ние элевации сегмента ST неоднозначно. Одни вероятность ИБС. Однако основным критерием исследования показывают, что это возникает при положительного теста является горизонтальная нарушениях движения стенок миокарда;

другие или косонисходящая депрессия или элевация это оценивают как маркер остаточной жизнеспо сегмента ST на 1 мм в течение 60–80 мс после собности миокарда в инфарцированной зоне.

конечной части комплекса QRS;

большинство Изменения зубца R. Существует множество опубликованных исследований основываются факторов, способных повлиять на изменения зуб именно на этих критериях.

ца R в ответ на физическую нагрузку, поэтому его Реполяризация предсердий. Волны реполяри изменения не имеют диагностической ценности.

зации предсердий направлены противополож Компьютерная обработка ЭКГ. Хотя компью но зубцу Р и могут наслаиваться на сегмент ST и терная обработка может оказаться полезной, в зубец T. Усиленная реполяризация предсердий некоторых случаях она приводит к ложнополо может привести к косовосходящей депрессии сег жительной оценке депрессии сегмента ST. Чтобы мента ST при отсутствии ишемии. У пациентов с избежать этого, врач должен сравнивать необра ложноположительным результатом теста имеют ботанную ЭКГ со всеми усредненными компью место: высокий порог нагрузки и высокая порого вая ЧСС, отсутствие боли при физической нагруз- тером данными.

Рис. 3.3. Пример ВЭМ у пациен та с поражением ствола левой венечной артерии.

Достигнута нагрузка 50 Вт, ЧСС 81 уд./мин, отмечалось снижение АД на пике нагрузки (до 119/85 мм рт. ст), стено кардия. На ЭКГ – при на личии исходной депрессии сегмента ST развилась его косонисходящая депрессия в отведениях: V4 — 1,5 мм, V5 — 3,5 мм, V6 — 2,75 мм ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ГЛАВА 3 Особые группы пациентов ченной при проведении пробы, чем только дан ные об изменении сегмента ST.

Женщины Трудности использования нагрузочной пробы Диагностика стенокардии у женщин представ ляет определенные трудности. Чем более типична у женщин для диагностики ИБС привели к рас картина болевого приступа для стенокардии, тем пространенному мнению о том, что визуализи выше вероятность наличия коронарного атеро- рующие стресс-тесты имеют преимущество перед склероза. Однако даже при типичном болевом стандартной нагрузочной пробой. Хотя оптималь ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА синдроме у значительной части женщин при ная стратегия диагностики ИБС у женщин еще ангиографии выявляют нормальные коронарные окончательно не разработана, мы считаем, что в артерии. В настоящее время нет ни одного не- настоящее время недостаточно данных, чтобы инвазивного скринингового теста, позволяюще- утверждать о большей диагностической ценно го надежно диагностировать ИБС у женщин без сти у пациенток визуализирующих стресс-тестов симптомов ИБС. Тест с физической нагрузкой у по сравнению со стандартной нагрузочной ЭКГ СЕКЦИЯ женщин значительно чаще, чем у мужчин, бывает пробой. У многих женщин с низкой предтестовой ложноположительным. Особенно высока часто- вероятностью ИБС отрицательный результат про та ложноположительных результатов у женщин бы будет достаточным и не будет требовать даль с нетипичным для стенокардии болевым син- нейшего проведения визуализирующих методов дромом. Специфичность повышается, если ЭКГ- исследования.

Пациенты пожилого возраста критерием положительного теста считать депрес Имеются немногочисленные данные об ис сию ST не на 1 мм, а на 2 мм.

пользовании нагрузочной пробы у лиц в возрас Хотя ИБС является одной из основных причин смерти у женщин, чаще она возникает, а следова- те старше 70 лет. В результатах Национального скринингового исследования США (1989) ука тельно, имеет большую предтестовую вероятность зывалось, что диагноз ИБС был выявлен у 1,8% у мужчин. Особенно при сравнении с женщинами мужчин и 1,5% женщин в возрасте старше 75 лет.

в пременопаузный период. Низкая по сравнению «Мягкая» ишемия миокарда была установлена с мужчинами предтестовая вероятность ИБС у у 15% 80-летних пациентов.

женщин означает, что у них отмечается большее При проведении нагрузочного теста у пациен число ложноположительных результатов.

тов пожилого возраста исследователи сталкива В исследовании CASS почти у половины жен ются с дополнительными проблемами. Способ щин с клиническими проявлениями стенокар ность выполнения нагрузки зачастую ограничена дии, у многих из которых была положительная на мышечной слабостью и детренированностью.

грузочная проба, коронарные артерии оказались Большее внимание должно быть уделено опасно нормальными. сти механических повреждений, а протокол про Чувствительность нагрузочного теста у женщин ведения пробы должен быть менее агрессивным.

выше, чем у мужчин, а некоторые исследования Пациенты пожилого возраста обычно крепко показали также и меньшую его специфичность. держатся за поручни во время нагрузки, что также Среди причин, объясняющих такие расхождения, ограничивает время проведения теста, необходи наиболее вероятными являются: использование мое для достижения максимального поглощения разных критериев для определения ИБС, разли- кислорода. С возрастом также повышается веро чия в преобладании многососудистых поражений ятность аритмии. Для некоторых пациентов с на и ранее перенесенного ИМ, различия в критери- рушениями походки и координации более при ях оценки сегмента ST, различия переносимости емлемым методом может оказаться ВЭМ, однако нагрузки (невозможность для многих женщин многие люди пожилого возраста не имели опыта выполнить нагрузку с максимальным потребле- езды на велосипеде, что тоже ограничивает воз нием кислорода), большая распространенность можность проведения пробы.

среди женщин пролапса митрального клапана и Интерпретация результатов нагрузочной про синдрома Х, различия в функции микрососудов бы у пациентов пожилого возраста также имеет (возможно приводящие к коронарному спазму) некоторые особенности.

Большая выраженность и, вероятно, гормональные различия. Чтобы ком- поражения коронарных артерий с возрастом по пенсировать ограниченное использование нагру- вышает чувствительность метода (84%), однако зочной пробы у женщин, некоторые исследовате- снижает специфичность (70%). Высокая распро ли разработали прогностические модели, которые страненность заболевания приводит к увеличе используют больший объем информации, полу- нию количества ложноотрицательных результатов 648 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА теста. Ложноположительные результаты могут от- ной ЧСС при отсутствии ишемических измене ражать наличие сопутствующей ГЛЖ вследствие ний на ЭКГ, отрицательной пробе с физической болезней клапанов сердца и АГ. Также чаще от- нагрузкой у больного с клинической картиной мечают изменения на ЭКГ в покое, включая по- ИБС). Дипиридамол вводят из расчета 0,75 мг/кг следствия перенесенного ИМ, которые затрудня- массы тела. Расчетную дозу препарата набирают ют интерпретацию результатов пробы. в 20-миллилитровый шприц и добавляют раствор Нагрузочная проба у лиц пожилого возраста хлорида натрия до объема 20 мл, приготовленный ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА трудна как в проведении, так и в интерпретации, в раствор вводят внутривенно в течение 5 мин. Вве связи с чем необходимость проведения в дальней- дение дипиридамола прекращают на любом этапе шем коронароангиографии и реваскуляризации исследования, если появляются признаки поло с возрастом увеличивается. Однако, несмотря на жительного результата пробы на ЭКГ, приступ вышеперечисленные особенности, нагрузочная стенокардии, выраженные нарушения ритма и проба не утрачивает своего значения у этих паци- проводимости сердца, а также побочные реакции СЕКЦИЯ ентов. (сильная головная боль, тошнота, резкая общая Рекомендации по выполнению нагрузочных слабость).

ЭКГ-проб для начальной диагностической оценки При проведении пробы с дипиридамолом от класса стенокардии мечают умеренную тахикардию и незначительные Класс I изменения АД. Возможны одышка, ощущение 1. Пациенты с симптомами стенокардии и тяжести, прилива крови к конечностям, грудной средней предтестовой вероятностью ИБС с учетом клетке, животу, головная боль и редко — тош возраста, пола и симптоматики. Исключением нота. Эти побочные реакции проходят в течение являются неспособность пациента к выполнению 3–5 мин после введения эуфиллина, который нагрузки или выявление изменений на ЭКГ, за- является антагонистом дипиридамола. Наряду с трудняющих интерпретацию результатов пробы. общими реакциями иногда развиваются перехо Класс IIb дящие нарушения ритма сердца (не чаще, чем при 1. Пациенты с депрессией сегмента ST 1 мм ВЭМ), такие как желудочковые и наджелудочко на ЭКГ покоя или принимающие дигоксин. вые экстрасистолы.

2. Пациенты с низкой предтестовой вероятно- Чувствительность пробы выше у женщин, а стью ИБС (10%) с учетом возраста, пола и симп- специфичность — у мужчин. Чувствительность томатики. пробы с дипиридамолом зависит от тяжести и Фармакологические ЭКГ-пробы распространенности коронарного атеросклеро Для диагностики стабильной стенокардии за и в среднем составляет 50–70%, а специфич в амбулаторных условиях могут быть использова- ность — 70–80%.

Проба с изопротеренолом ны дипиридамоловая и изопротереноловая пробы с регистрацией ЭКГ. При коронарной недостаточности повышение Проба с дипиридамолом ЧСС и сократимости, вызванное изопротерено Дипиридамол оказывает сосудорасширяющее лом, может приводить к несоответствию между действие на уровне артериол. Дилатация артериол потребностью миокарда в кислороде и его достав ведет к возрастанию кровотока в зонах, снабжае- кой, что обусловливает возникновение преходя мых непораженными коронарными артериями, а щей ишемии миокарда в участках, перфузируемых в зонах кровоснабжения стенозированными ко- стенозированными коронарными артериями.

ронарными артериями дилатация артериол без При проведении пробы с изопротеренолом изменения просвета крупных коронарных ар- обычно отмечают повышение САД и снижение терий обусловливает снижение перфузионного ДАД в среднем на 8–10 мм рт. ст., общее перифе давления дистальнее места стеноза, перераспре- рическое сосудистое сопротивление снижается.

деление коронарного кровотока (феномен «меж- Изопротеренол в дозе 0,5 мг разводят в 200 мл коронарного обкрадывания») и развитие ишемии изотонического раствора хлорида натрия. По миокарда. лученный раствор вводят внутривенно капельно Проба с дипиридамолом и регистрация ЭКГ с начальной скоростью 10–20 капель/мин, при может быть проведена с диагностической целью, этом в течение 1 мин оценивают индивидуальную особенно в тех случаях, когда проведение пробы реакцию на препарат. Затем путем повышения с дозированной физической нагрузкой по каким- скорости введения изопротеренола доводят ЧСС либо причинам невозможно или она недостаточ- за 2–3 мин до 130–150 уд./мин и поддерживают но информативна (не доведена до субмаксималь- достигнутую ЧСС в течение 3 мин, после чего вве ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА дение препарата прекращают. Проведение пробы зарегистрированные во время холтеровского мо облегчается при использовании инфузионного ниторирования, имеют реальное значение только насоса, позволяющего с большей точностью до- у больных с верифицированной ИБС и только зировать препарат. при условии их соответствия критериям, приня Критерии оценки пробы и преждевременного тым для холтеровского мониторирования. Кроме ее прекращения такие же, как и при пробе с дипи- того, холтеровское мониторирование не может ридамолом. выступать как самостоятельный метод для уста ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА У 10–20% больных на фоне введения изо- новления диагноза ИБС.

протеренола отмечают нарушения ритма сердца: Особое место занимает холтеровское монито предсердная или желудочковая экстрасистолия, рирование ЭКГ в диагностике вазоспастической ускоренный узловой ритм, АV-диссоциация. стенокардии (стенокардии Принцметала). Как Однако это не сопровождается ухудшением правило, болевые приступы, вызванные корона состояния обследуемого и, как правило, не тре- роспазмом, кратковременные, имеют спонтан СЕКЦИЯ бует введения антиаритмических средств. Все ный характер, на ЭКГ проявляются элевациями указанные аритмии проходят в течение 5–10 мин сегмента SТ и возникают в состоянии покоя, чаще после прекращения введения изопротеренола. ночью. В связи с указанными особенностями ва Большинство пациентов при проведении про- зоспастической стенокардии для визуализации бы ощущают сердцебиение, ощущение прили- изменений на ЭКГ и документального подтверж ва в грудной клетке, голове, иногда — одышку, дения диагноза наиболее целесообразно исполь озноб, нервную дрожь. В редких случаях отмеча- зовать холтеровское мониторирование.

ют значительное повышение АД, как правило, у Метод холтеровского мониторирования играет больных с АГ. Чувствительность и специфичность важную роль для контроля эффективности и кор пробы при оценке по критериям ЭКГ составляет рекции терапии ИБС. Динамика показателей при (в зависимости от пола, возраста, исходной ЭКГ) мониторировании ЭКГ дает возможность оценить 60–70%.

эффективность и безопасность лекарственных Изопротереноловую пробу используют в кли препаратов, позволяет фиксировать некоторые нической практике редко.

побочные эффекты. Данные холтеровского мони В настоящее время фармакологические пробы торирования могут быть использованы для оцен (добутаминовая, аденозиновая, дипиридамоло ки результатов хирургического лечения коронар вая) чаще используют для провокации ишемии с ной недостаточности (рис. 3.4).

последующей ее регистрацией визуализирующи Показания к проведению холтеровского монито ми методами (эхоКГ, радионуклидные методы рирования исследования).

При необходимости стратификации риска у Холтеровское мониторирование больных ИБС (со стабильной, нестабильной сте У больных ИБС холтеровское мониторирова ние ЭКГ наиболее обосновано для диагностики нокардией, ИМ) показано проведение холтеров безболевой ишемии миокарда. В настоящее вре- ского мониторирования для объективизации кли мя это единственный метод, позволяющий опре- нического состояния — определение «тотального делить реальную тяжесть безболевой ишемии, бремени ишемии». Для диагностики ишемии оценить болевые и безболевые ишемические из- миокарда у больных ИБС использование метода менения ЭКГ, возникающие в разное время су- холтеровского мониторирования ЭКГ наиболее ток в амбулаторных условиях («тотальное бремя обосновано и показано в следующих случаях:

• Больным с наличием бессимптомных тран ишемии» по определению P. Cohn). С помощью зиторных депрессий сегмента SТ во время нагру холтеровского мониторирования у больных ИБС возможна регистрация суточных ритмов ишеми- зочных проб и на ЭКГ покоя — для объективиза ческой активности. Использование холтеровско- ции клинического статуса.

• Больным, перенесшим безболевую форму го мониторирования позволяет выявить ишемию миокарда у больных, которые не в состоянии ИМ.

• Больным с верифицированной безболевой выполнять тесты с физической нагрузкой (фи зический статус, заболевания периферических формой ИБС.

• Для уточнения диагноза «вазоспастическая сосудов, выраженная легочная патология и т.д.), а также в некоторых особых условиях, например стенокардия» (стенокардия Принцметала).

• Для оценки результатов лечения и коррек во время психоэмоционального стресса. Вместе с тем, необходимо отметить, что изменения ЭКГ, ции терапии.

650 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Критерии ишемии миокарда по результатам тов чувствительность и специфичность депрес холтеровского мониторирования. Чувствитель- сии сегмента SТ определены как 93,3 и 55,6% ность и специфичность метода соответственно для мужчин, 66,7 и 37,5% — для Учитывая особенности метода холтеровского женщин.

мониторирования, с его помощью можно диа- Вопрос относительно количественных и ка гностировать транзиторные ишемические из- чественных характеристик элевации сегмента SТ как критериев ишемии миокарда при холте менения, сопровождающиеся стенокардией или ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ее эквивалентами, а также бессимптомные из- ровском мониторировании в настоящее время менения, возникающие у больных с документи- окончательно не решен. Учитывая параметры ЭКГ, элевация сегмента SТ отражает трансму рованной ИБС. Диагностика эпизодов ишемии миокарда по результатам холтеровского мони- ральную ишемию миокарда, связанную, как пра торирования ЭКГ возможна только при наличии вило, с окклюзией коронарной артерии за счет нормального синусового ритма и при отсутствии атеротромбоза или вазоспазма. Продолжитель исходных изменений графики конечной части ность элевации, ее форма, амплитуда и динами СЕКЦИЯ желудочковых комплексов. ка зависят от причины, ее вызвавшей. Однако элевация сегмента SТ не является абсолютно Как критерии ишемии миокарда приняты из менения на ЭКГ в виде смещений сегмента SТ от- специфическим признаком ишемии миокарда носительно изолинии. и может быть обусловлена целым рядом других Характеристики ишемической депрессии сег- причин. Следует отметить, что в настоящее вре мента SТ у больных ИБС (формула 1х1х1) следую- мя отсутствуют общепринятые количественные щие: критерии оценки ишемической элевации сег мента SТ. Предлагалось считать значимой эле 1. Горизонтальная или косонисходящая де прессия сегмента SТ не менее 0,1 мВ в точке, от- вацию с амплитудой сдвига SТ над изолинией стоящей на 80 мс от точки J. 0,1–0,3 мВ. В одном из наиболее масштабных 2. Продолжительность эпизода депрессии сег- исследований Y. Kodama оценивал диагности мента SТ не менее 1 мин. ческую значимость элевации сегмента SТ в со 3. Временной интервал между двумя подобны- четании с такими показателями, как чередова ми эпизодами не менее 1 мин. ние во время холтеровского мониторирования эпизодов элевации с эпизодами депрессии SТ и Диагностическая ценность метода определя значение индекса SТ/ЧСС — 1,4 мкв/уд./мин.

ется его чувствительностью и специфичностью.

Значимой считалась элевация сегмента SТ на Для холтеровского мониторирования эти показа тели значительно варьируют и во многом зависят 0,1 мВ продолжительностью 80 мс от точки J.

от контингента обследуемых пациентов. В одном В результате авторы получили довольно высокие из первых исследований, посвященных этому во- показатели чувствительности и специфичности просу, чувствительность метода, основанная на метода — 80 и 64,7% соответственно.

оценке депрессии сегмента SТ, составила 62%, Для интерпретации изменений сегмента SТ во специфичность — 61%. Известны работы, в ко- время холтеровского мониторирования ЭКГ не торых указанные показатели были значительно которые исследователи предлагают использовать выше — 80% (Kodama Y.). По результатам хол- критерии, принятые для проведения нагрузочных теровского мониторирования у 12 тыс. пациен- проб.

Рис. 3.4. Ишемия миокарда при холтеровском мониторировании ЭКГ ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Методика проведения холтеровского монитори- должительность которой превышает 60 мин/сут, рования независимо от наличия стенокардии, повышает Для диагностики ишемических изменений риск развития сердечно-сосудистых осложне холтеровское мониторирование ЭКГ проводят по ний, в частности ИМ. Среди дополнительных стандартным методикам. Как правило, использу- показателей, которые характеризуют тяжесть ют системы, регистрирующие ЭКГ в 2 или 3 от- состояния больного, можно назвать амплитуду ведениях. Считается, что с помощью 2 отведений, сдвига сегмента SТ и среднюю продолжитель ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА расположенных на передней поверхности грудной ность ишемического эпизода. Необходимо также клетки, удается зарегистрировать более 40% изме- отмечать появление во время ишемии миокарда нений на ЭКГ. Увеличение количества отведений нарушений ритма сердца, что не только имеет способствует повышению информативности ме- важное диагностическое значение, но и позволя тода по выявлению ишемии миокарда. Перспек- ет дифференцировать аритмогенные изменения тивным техническим решением считается приме- сегмента SТ.

СЕКЦИЯ нение ортогональных отведений ЭКГ по Франко. Повторное проведение холтеровского мони Варианты расположения электродов зависят от торирования позволяет контролировать эффек типа аппарата для мониторирования, однако наи- тивность терапии ИБС на основании динамики более часто используют пары модифицированных ЭКГ-показателей. Как правило, учитывают их отведений V5–V1, V5–AVF. Продолжительность статистически достоверные различия.

Особенности интерпретации изменений ЭКГ, холтеровского мониторирования определяется задачами исследования. Для оценки изменений зарегистрированных при проведении холтеровского сегмента SТ считается достаточным 24-часовое мониторирования мониторирование ЭКГ, для оценки эффективно- Клиническая интерпретация изменений сег сти терапевтических мероприятий — 48-часовое. мента ST, зарегистрированных во время холте Некоторые исследователи для повышения до- ровского мониторирования, должна учитывать стоверности результатов предполагали увеличить их неспецифический характер. В частности, сме продолжительность мониторирования до 72 ч. щение сегмента ST ниже изолинии возможно Адекватная оценка результатов холтеровского мо- при гипервентиляции, гипертрофии желудочков ниторирования невозможна без дневника паци- сердца, пролапсе митрального клапана, вегета ента, в котором отражена физическая активность тивной дисфункции, блокадах ножек пучка Гиса, больного в течение суток, зафиксированы при- WPW-синдроме, нарушениях электролитного ступы стенокардии, другие жалобы, обозначено и гормонального баланса. Динамика конечной время приема лекарственных средств и т.п. части желудочкового комплекса на ЭКГ может Крайне важно тесное сотрудничество врача быть обусловлена различными заболевания и пациента при проведении холтеровского мони- ми сердечно-сосудистой системы, включая АГ, торирования для диагностики безболевых форм миокардит и перикардит, СН, кардиомиопатии.

ишемии миокарда. Пациента следует четко про- По результатам холтеровского мониторирования инструктировать относительно внимательной диагностически значимую депрессию сегмента регистрации в дневнике приступов стенокардии, ST отмечали у 1–50% лиц без кардиологической поскольку неотмеченные в дневнике приступы патологии. У практически здоровых обследуе могут неправильно трактоваться как эпизоды без- мых изменения ST–T зависят от многих факто болевой ишемии миокарда. ров, среди которых наиболее значимыми явля Для оценки ишемии миокарда у больных ИБС ются: влияние на позицию сердца изменений определяют следующие показатели: положения тела, психоэмоциональный статус, • Суммарное количество ишемических эпизо- ваготония, курение.

дов на ЭКГ (выделяют эпизоды ишемии, которые Изменять график конечной части желудочково сопровождались ангинозным синдромом, и без- го комплекса на ЭКГ могут некоторые лекарствен болевые изменения — депрессии и элевации сег- ные средства: сердечные гликозиды, блокаторы -адренорецепторов, антиаритмические препара мента SТ).

• Суммарную (за весь период холтеровского ты, трициклические антидепрессанты, некоторые мониторирования) продолжительность ишемии цитостатики. Косовосходящая депрессия сегмента миокарда, в том числе и для бессимптомных из- ST характерна при тахикардии. Выраженная бра менений. дикардия может сопровождаться некоторым подъ Последний показатель имеет важное прогно- емом сегмента ST над изолинией. Кроме того уста стическое значение. Считают, что ишемия, про- новлено, что сдвиги сегмента ST зависят от цир 652 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА кадных изменений тонуса вегетативной нервной прессии как общее время от ее начала до момента системы на протяжении суток. Так, утром и днем возвращения к изоэлектрической линии. Мето за счет естественного повышения симпатического дически более оправдано за начало эпизода при влияния сегмент ST может иметь вид косовосходя- нимать депрессию, достигающую 1 мм, а за его щей депрессии со сдвигом точки J. В ночное время окончание — уменьшение депрессии до уровня регистрируют седловидный подъем сегмента ST в меньше 1 мм.

результате вагусного влияния. Циркадные измене- Несмотря на продолжительный период ис ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ния сегмента ST могут сочетаться с изменениями пользования холтеровского мониторирования агрегационных свойств крови и вариабельностью ЭКГ для диагностики ИБС в клинической прак сосудистого тонуса. тике, вопрос относительно надежности определе Анализ изменений зубца Т при оценке результа- ния «немой» ишемии по депрессии сегмента ST тов холтеровского мониторирования остается актуальным. Вместе с тем, необходимо Анализ изменений зубца Т при холтеровском отметить, что достоверность результатов холтеров СЕКЦИЯ мониторировании имеет меньшее значение, чем ского мониторирования зависит и от методологии сегмента ST. Его изменения носят неспецифи- проведения исследования. Адекватный подбор ческий характер, значительно варьируют и часто больных, учет показаний к проведению холтеров связаны с позиционными изменениями сердца, ского мониторирования, которые соответствуют что подтверждают результаты функциональных реальным возможностям метода, квалифици проб. Поэтому оценка динамики зубца Т может рованная интерпретация полученных данных в быть использована только как дополнительный значительной степени повышают достоверность показатель в случае бессимптомных изменений результатов исследования. Анализ результатов или в качестве ЭКГ-характеристики ангинозного холтеровского мониторирования с учетом данных синдрома. других клинических и инструментальных иссле Связь изменений интервала ST–T с болью довательских приемов также способствует повы Как правило, болевой синдром развивается спу- шению его информативности. В первую очередь стя некоторое время после появления изменений это относится к результатам нагрузочных проб.

на ЭКГ. В некоторых случаях стенокардия может Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возникнуть одновременно с изменениями на ЭКГ высокой степени соответствия результатов холте или даже предшествовать им. Боль обычно прохо- ровского мониторирования и нагрузочных проб.

дит быстрее, чем исчезают изменения сегмента ST Элевация сегмента ST на ЭКГ, хотя бывают исключения, которые следует При проведении холтеровского мониториро учитывать при анализе и интерпретации результа- вания как проявление ишемии может рассматри ваться дугообразная элевация сегмента ST y боль тов холтеровского мониторирования.

«Немая» ишемия миокарда ных острым ИМ. Диагностические сложности Доказано, что «немая» ишемия миокарда яв- возможны при наличии хронической аневризмы ляется самостоятельным прогностически небла- сердца, когда сдвиг сегмента ST носит постоян гоприятным фактором, связанным с увеличением ный характер — «застывшая кривая». Продолжи количества коронарных осложнений и повыше- тельная дугообразная или седловидная элевация нием частоты случаев сердечной смерти. Суще- сегмента ST возможна при перикардите. Как пра ствует довольно высокая степень корреляции вило, она сочетается с наличием отрицательного между количественными показателями холтеров- зубца Т. Иногда, при наличии плевроперикарди ского мониторирования и тяжестью поражения альных сращений, элевация сегмента ST может коронарного русла. Результаты холтеровского носить транзиторный характер и появляться при мониторирования существенным образом допол- определенных положениях тела, например в по няют результаты нагрузочных тестов при оценке ложении лежа на правом боку. Для оценки сдвига суммарного риска. Общепризнано, что динамика точки J используют описанные ранее критерии.

ЭКГ-показателей, характеризующих безболевую Седловидная элевация сегмента ST характер ишемию, отражает эффективность терапии ИБС. на также для синдрома ранней реполяризации и ЭКГ-критерии для безболевой ишемии мио- особой формы стенокардии — вазоспастической карда не отличаются от общепринятых и соответ- стенокардии Принцметала. В первом случае фор ствуют формуле 111. Определенные вопросы ма седловидной элевации имеет циркадный ха возникают при определении по ЭКГ начала и рактер, больше выражена в ночные часы во время окончания ишемического эпизода. Многие ис- сна. Очень часто эту элевацию сегмента ST при следователи определяют продолжительность де- нимают за проявление спастической реакции ко ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ронарных сосудов. При проведении дифференци- шим количеством дополнительных осцилляций и альной диагностики следует помнить, что приступ артефактов часто регистрируют при отрыве элек стенокардии Принцметала — явление кратко- трода или пользовании радиотелефоном.

Визуализирующие методы диагностики ИБС и временное, проходящее через несколько минут, часто сопровождается желудочковыми наруше- оценки риска Эхокардиография (эхоКГ) ниями ритма, в некоторых случаях тахикардией.

Для синдрома ранней реполяризации и вагусных ЭхоКГ имеет определенную ценность при ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА изменений сегмента ST характерна значительная диагностике ИБС. Ее проведение целесообраз продолжительность (на протяжении нескольких но при подозрении на поражение клапанов или часов), причем последние появляются во время ГКМП, которые могут вызывать симптомы, сна, сопровождают весь период сна и нормализу- сходные с ИБС, а также для определения функ ются или имеют тенденцию к снижению сегмента ции ЛЖ. ЭхоКГ-исследование может выявить во время пробуждения. Кроме того, при вагусных последствия ИБС у пациентов с хронической СЕКЦИЯ реакциях отмечают замедленную ЧСС. ИБС, такие как нарушения региональной сокра Нестабильная стенокардия тимости, митральная регургитация. В большин Независимо от наличия или отсутствия боле- стве случаев эхоКГ не является необходимым вого синдрома количество эпизодов ишемии, ре- исследованием для установления диагноза ИБС.

гистрируемых во время холтеровского монитори- Также нет необходимости в проведении повтор рования, может оказаться решающим для опреде- ных эхоКГ-исследований у пациентов со стено ления прогноза при нестабильной стенокардии. кардией при отсутствии осложнений или изме Депрессия сегмента ST и аритмии нений клинического состояния.

Депрессия сегмента ST на ЭКГ может появ- Рекомендации по проведению эхоКГ для выяв ляться в связи с нарушениями ритма: до, после ления причины боли в грудной клетке у пациентов или во время аритмических событий. Наиболее с предполагаемой стенокардией напряжения часто депрессию сегмента ST регистрируют в Класс I связи с пароксизмами любой тахикардии. Мор- 1. Пациенты с систолическим шумом, при по фологические характеристики сегмента ST (как дозрении на аортальный стеноз или ГКМП.

правило, косовосходящая депрессия), а также 2. Оценка выраженности ишемии (например временная связь с аритмией позволяют довольно сегментарные нарушения сократимости ЛЖ), легко дифференцировать ритмозависимые изме- если эхоКГ может быть проведена во время бо нения ЭКГ. левого приступа или в течение 30 мин после его Ошибки в автоматическом измерении сдвигов прекращения.

сегмента ST 3. Пациенты с признаками СН.

Приведенные ранее критерии ишемии мио- 4. Пациенты с ранее перенесенным ИМ.

карда определены для визуальной оценки ЭКГ. 5. Пациенты с полной блокадой левой ножки Однако при автоматическом анализе ЭКГ во пучка Гиса, патологическим зубцом Q, другими время холтеровского мониторирования ошибки значительными изменениями ЭКГ, включая при при измерении сдвигов сегмента ST неизбежны. знаки ГЛЖ.

Поэтому для повышения качества диагностики Класс IIb ишемии миокарда по результатам холтеровского Пациенты с характерными щелчком или шу мониторирования необходим обязательный ви- мом с целью диагностики пролапса митрального зуальный контроль ЭКГ-изменений, в том числе клапана.

при использовании аппаратов с автоматическим Класс III анализом записи. Наиболее часты ошибки, свя- Пациенты с нормальной ЭКГ, без ИМ в анам занные с плохим качеством записи. Эти ошибки незе и без признаков или симптомов СН, болез возникают как при автоматическом компьютер- ней клапанов сердца, ГКМП.

ном, так и при визуальном анализе ЭКГ. Их от- Трансторакальная эхоКГ и допплеровская мечают, в частности, в тех случаях, когда каждый эхоКГ имеют диагностическую ценность при на следующий комплекс записывается на новом личии шума или других признаков аортального уровне и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной стеноза или ГКМП, сопутствующих ИБС. Дан кривой. При этом нет отчетливой связи с дыха- ные допплеровского эхоКГ-исследования обыч нием. Такие ошибки возникают при выполнении но предоставляют точную количественную ин физической нагрузки во время холтеровского мо- формацию о наличии и степени сопутствующих ниторирования. ЭКГ низкого качества, с боль- поражений. Например, если речь идет о гипер 654 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА трофии миокарда, можно установить, является ражают сократимость в целом, а также отдельных ли она концентрической или асимметричной, сегментов. Нарушения сегментарной сократи гипертрофией межжелудочковой перегородки, мости, часто определяемые у пациентов с ранее верхушки ЛЖ или свободной стенки. Можно перенесенным ИМ, хорошо коррелируют с ло определить величину аортального клапанного кализацией поражения коронарных артерий или или подклапанного градиента, а также функцию ИМ. Патологическая сегментарная сократимость ЛЖ в целом. может наблюдаться у пациентов с преходящей ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ЭхоКГ может помочь при установлении или ишемией миокарда, хронической гипоперфузи исключении диагноза пролапса митрального кла- ей (гибернированный миокард) или рубцовыми пана и определиться в необходимости лечения. изменениями миокарда, а также при миокардите Определение систолической и диастолической или других условиях, не связанных с окклюзией функции ЛЖ коронарных артерий. Если при использовании Хроническая ИБС (сопровождается она сте- стандартного трансторакального исследования СЕКЦИЯ нокардией или нет) может привести к ухудше- визуализация эндокарда ЛЖ оказывается не нию систолической функции ЛЖ. Оценка степе- достаточной, рекомендуется применение ре ни нарушения региональной или общей сокра- жима второй гармоники эхоКГ-исследования с тимости является важным мотивом для выбора контрастированием.

в дальнейшем медикаментозного или хирурги- У пациентов со стабильной стенокарди ческого лечения. Рутинное определение параме- ей без предшествующего ИМ при проведении тров функции ЛЖ в целом, например ФВ ЛЖ, не эхоКГ-исследования в покое при отсутствии ише является необходимым для диагностики стабиль- мии сократимость стенок ЛЖ обычно нормаль ной стенокардии. Например, пациентам с подо- ная. Нарушения сегментарной сократимости, вы зреваемой стенокардией и нормальной ЭКГ, без явленные при проведении эхоКГ во время ише ИМ в анамнезе и симптомов СН эхоКГ и радио- мии или в течение 30 мин после нее у пациентов нуклидное исследование не показаны. Многие без установленной ИБС, повышают вероятность исследования показали взаимосвязь ИБС с на- наличия у них клинически значимой ИБС.

личием диастолической дисфункции ЛЖ. У па- Согласно имеющейся информации положи циентов со стабильной стенокардией напряже- тельная прогностическая точность таких данных ния без признаков СН эхоКГ в состоянии покоя для острой ишемии или ИМ составляла около может выявить диастолическую дисфункцию. 50%. Отсутствие нарушений региональной со Новые возможности допплерографического ис- кратимости характерно для группы пациентов следования значительно повысили вероятность с низким риском развития острого ИМ, с нега выявления диастолической дисфункции, однако тивной прогностической точностью около 95%.

Ишемическая митральная регургитация.

ее клиническое значение для прогноза и лечения пока не определены. ИБС может осложниться другими структурными Сегментарные нарушения сократимости ЛЖ. и функциональными изменениями. Так, возмож ЭхоКГ-данными, способными оказать помощь но появление митральной регургитации, причи в диагностике хронической ИБС, могут быть ре- ной которой могут стать: глобальная систоли гиональные нарушения сократимости, например ческая дисфункция ЛЖ, локальная дисфункция гипокинез (сниженная сократимость), акинез папиллярных мышц, склероз и укорочение суб (отсутствие сократимости) и дискинез (парадок- митральных хорд, разрыв папиллярной мышцы сальное движение стенок). Необходимо с особым и другие причины. Наличие, выраженность и вниманием отнестись к нарушениям движения механизмы развития митральной регургитации, межжелудочковой перегородки, поскольку при- а также возможность ее хирургического лечения чиной может быть не только хроническая ИБС, могут быть достаточно точно определены при по но и такие состояния, как блокада левой ножки мощи трансторакальной допплеровской эхоКГ.

Неинвазивные методы определения анатомии пучка Гиса, наличие внутрижелудочковых води телей ритма, перегрузка правых отделов объемом коронарных артерий и выявления их кальциноза КТ и ранее перенесенное оперативное вмешатель ство на сердце. Усовершенствование техники в течение по Степень региональной дисфункции ЛЖ мо- следних лет позволило расширить применение жет быть описана для каждого сегмента отдельно КТ, которое было ограничено в связи с низкой (гипокинез, акинез, дискинез) или с использова- разрешающей способностью и артефактами при нием специальных методов расчета, которые от- регистрации изображения. Также появилось ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Рекомендации по использованию КТ с контра новое программное обеспечение для анали за и интерпретации полученных изображений, стированием у пациентов со стабильной стено что облегчило и унифицировало метод. Суще- кардией ствуют два метода КТ — сверхскоростная или Класс IIb электронно-лучевая КТ и мультиспиральная 1. Пациенты с низкой предтестовой вероятно (многослойная) КТ. Применение обоих методов стью заболевания, с неинформативными резуль КТ достоверно подтвердило возможности оцен- татами ЭКГ или визуализирующих стресс-тестов.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ки степени и протяженности коронарной каль- В настоящее время, несмотря на высокую цификации. Наиболее часто используют шкалу диагностическую ценность метода КТ, ее про Агатстона для количественной оценки кальци- гностическое значение и место в иерархии ис фикации коронарных артерий, которая основана следований при ИБС полностью не определе на площади и плотности кальцифицированных но. Наиболее целесообразно ее использование у бляшек и требует специального программного пациентов с низкой предтестовой вероятностью СЕКЦИЯ обеспечения. Чувствительность КТ для диагно- заболевания (10%), с сомнительными резуль стики ИБС составляет 85–100%, а специфич- татами функциональных тестов – ЭКГ-проб с ность — только 41–76%;

положительное про- физической нагрузкой или визуализирующих гностическое значение колеблется в пределах стрессовых тестов.

МРТ с контрастированием коронарных артерий 55–84%, а отрицательное — 84–100%.

Кальций депонируется в атеросклеротиче- Как и в случае с КТ, использование МРТ на ских бляшках, в том числе расположенных и в шло применение при дополнительном внутри коронарных артериях. Коронарная кальцифика- венном введении контрастных средств. В настоя ция увеличивается с возрастом. Для облегчения щее время МРТ — предмет научного изучения и интерпретации количества кальция в артериях не рекомендуется для рутинного использования в существуют специальные номограммы с учетом клинике с целью диагностики ИБС.

Визуализирующие стрессовые методы возраста и пола. Протяженность коронарной Рекомендации по проведению визуализирующих кальцификации больше коррелирует с общим количеством бляшек, чем со степенью стенози- стрессовых исследований как первичного диагно рования или локализацией стенозов. Однако в стического теста у пациентов с хронической ста нескольких исследованиях установлено замет- бильной стенокардией, способных к выполнению ное различие при повторных измерениях уровня физической нагрузки кальцификации коронарных сосудов методом Класс I КТ. Таким образом, выявление кальциноза ко- 1. Нагрузочное визуализирующее иссле ронарных артерий может быть полезным для дование перфузии миокарда или нагрузочное определения пациентов с более высоким риском эхоКГ-исследование у пациентов со средней развития коронарной болезни сердца, но не мо- предтестовой вероятностью ИБС и одним из сле жет быть рекомендовано как метод рутинной дующих изменений на ЭКГ в исходе:

диагностики ИБС. Использование серийных КТ a) преэкзитация (WPW-синдром);

б) депрессия сегмента ST в покое более 1 мм.

у отдельных пациентов для определения и по следующего анализа регрессии или прогрессии 2. Нагрузочное визуализирующее иссле кальцификации остается проблематичным. дование перфузии миокарда или нагрузочное Качество изображения при КТ может быть эхоКГ-исследование у пациентов с ранее прове значительно улучшено при использовании вну- денным реваскуляризирующим вмешательством тривенных контрастных агентов. При этом КТ (ЧТКА или АКШ).

оказалась наиболее многообещающим неин- 3. Визуализирующее исследование перфузии вазивным методом визуализации коронарных миокарда с использованием аденозина или ди артерий с отличными способностями для вы- пиридамола у пациентов со средней предтесто явления и характеристики атеросклеротических вой вероятностью ИБС и одним из следующих бляшек. Так, чувствительность и специфичность изменений на ЭКГ в исходе:

КТ-ангиографии для выявления ИБС составля- a) электростимулированный желудочковый ют 95 и 98% соответственно при использовании ритм;

16-слойного сканера. Исследования с использо- б) блокада левой ножки пучка Гиса.

ванием 64-слойных сканеров показали 90–94% Класс IIb чувствительность и 95–97% специфичность, а от- 1. Нагрузочное визуализирующее исследование рицательное прогностическое значение 93–99%. перфузии миокарда или нагрузочное эхоКГ-ис 656 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА следование у пациентов с низкой или высокой ве- вероятностью развития ИБС и отсутствием элек роятностью развития ИБС и одним из следующих тростимулированного желудочкового ритма или изменений на ЭКГ в исходе: блокады левой ножки пучка Гиса.

a) преэкзитация (WPW-синдром);

2. Визуализирующее исследование перфузии б) депрессия сегмента ST в покое более 1 мм. миокарда с применением аденозина или дипири 2. Визуализирующее исследование перфузии дамола у пациентов с высокой или низкой пред миокарда с применением аденозина или дипири- тестовой вероятностью развития ИБС и одним из ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА дамола у пациентов с низкой или высокой пред- следующих изменений на исходной ЭКГ:

тестовой вероятностью развития ИБС и одним из a) электростимулированный желудочковый следующих изменений на ЭКГ в исходе: ритм;

a) электростимулированный желудочковый б) блокада левой ножки пучка Гиса.

ритм;

3. ЭхоКГ с введением добутамина у пациентов б) блокада левой ножки пучка Гиса. с блокадой левой ножки пучка Гиса.

СЕКЦИЯ Когда следует проводить визуализирующее 3. Нагрузочное визуализирующее иссле дование перфузии миокарда или нагрузочное стрессовое исследование?

эхоКГ-исследование у пациентов со средней пред- Пациентами, которым следует проводить тестовой вероятностью развития ИБС и одним из в первую очередь кардиологические стрессовые следующих состояний: исследования с визуализацией, а не ЭКГ с нагруз a) применение дигоксина с депрессией сег- кой, могут быть:


мента ST 1 мм на исходной ЭКГ;

1) лица с полной блокадой левой ножки б) ГЛЖ с депрессией сегмента ST 1 мм на ис- пучка Гиса, электростимулированным желу ходной ЭКГ. дочковым ритмом, синдромом преэкзитации 4. Нагрузочное визуализирующее иссле- (WPW-синдром) и другими подобными наруше дование перфузии миокарда, нагрузочное ниями проводимости на ЭКГ;

2) пациенты с депрессией сегмента ST в покое эхоКГ-исследование, визуализирующее иссле дование перфузии миокарда с применением аде- 1 мм, включая лиц с ГЛЖ или тех, кто прини нозина или дипиридамола или эхоКГ с добута- мает сердечные гликозиды;

мином как первичное стрессовое исследование у 3) пациенты, которые не могут выполнить пациентов, принимающих дигоксин, с нормаль- физическую нагрузку, необходимую для получе ной ЭКГ в покое. ния значимого результата при рутинной нагру 5. ЭхоКГ с нагрузкой или введением добута- зочной ЭКГ-пробе;

мина у пациентов с блокадой левой ножки пучка 4) пациенты со стенокардией и ранее прове Гиса. денной реваскуляризацией, для которых важное Рекомендации по проведению визуализирующих значение имеет выявление локализации и выра стрессовых исследований как первичного диагно- женности ишемии, а также определение жизне стического теста у пациентов с хронической ста- способности миокарда.

бильной стенокардией, не способных к выполнению Для индуцирования стресса могут быть ис физической нагрузки пользованы следующие методы:

Класс I 1) физическая нагрузка (тредмил, ВЭМ в вер 1. Визуализирующее исследование перфузии тикальном или горизонтальном положении);

миокарда с использованием аденозина или дипи- 2) фармакологические пробы (с использова ридамола, или эхоКГ с введением добутамина у нием добутамина или вазодилататоров).

пациентов со средней предтестовой вероятностью Если пациент способен выполнить физи ИБС. ческую нагрузку, достаточную для достижения 2. Визуализирующее исследование перфузии сердечно-сосудистого стресса (6–12 мин), нагру миокарда с использованием аденозина или ди- зочные стрессовые тесты (в основном на тредми пиридамола, или эхоКГ с введением добутамина ле) имеют преимущество перед фармакологиче у пациентов с ранее перенесенным реваскуляри- скими стрессовыми тестами. Однако если паци зирующим вмешательством (ЧТКА или АКШ). ент не может выполнить требуемую физическую Класс IIb нагрузку или существуют другие причины (на 1. Визуализирующее исследование перфузии пример, необходимость оценить жизнеспособ миокарда с применением аденозина или дипи- ность миокарда), более приемлемым может стать ридамола, или эхоКГ с введением добутамина фармакологическая проба. Чаще всего для заме у пациентов с высокой или низкой предтестовой ны физической нагрузки используют фармако ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА логические пробы с тремя препаратами: дипири- жилого возраста. Наиболее частыми некардиаль дамолом, аденозина фосфатом и добутамином. ными осложнениями (отмечаемыми в 20% слу Вазодилататоры дипиридамол и аденози- чаев) в исследовании с участием 1118 пациентов на фосфат чаще применяют при исследовании были: тошнота (8%), тревожность (6%), головная перфузии миокарда с помощью сцинтиграфии, боль (4%) и тремор (4%). Выявляли также раз а добутамин как инотропное (и хронотропное) витие аритмий сердца — желудочковых (15%) и средство получил большее распространение при суправентрикулярных экстрасистол и нестойкой ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА проведении эхоКГ-исследования. желудочковой тахикардии (3–4%). Атипичную Дипиридамол вызывает вазодилатацию ко- боль в грудной клетке зарегистрировали пример ронарных сосудов опосредованно — путем ин- но у 20% обследованных.

Факторы, снижающие точность неинвазивных гибирования потребления клетками аденозина, повышая таким образом его уровень в крови и методов исследования тканях;

последний обладает коронародилати- Как уже отмечено для нагрузочной ЭКГ-пробы, СЕКЦИЯ рующим действием и значительно повышает на результаты проведения исследования может по коронарный кровоток. Усиление кровотока, вы- влиять предтестовая вероятность ИБС. Позитивное званное дипиридамолом или аденозином, ме- прогностическое значение теста снижается вместе нее выражено в стенозированных артериях, что со снижением распространенности заболевания в определяется при исследовании перфузии мио- популяции, тогда как отрицательная прогности карда. Дипиридамол и аденозина фосфат вызы- ческая ценность повышается. Визуализирующие вают ишемию миокарда вследствие синдрома стрессовые исследования не следует использовать «коронарного обкрадывания». как рутинный метод для диагностики пациентов Дипиридамол и аденозина фосфат относи- с низкой или высокой вероятностью наличия ИБС.

тельно безопасны и хорошо переносятся, несмо- Хотя эти исследования имеют меньшую ценность тря на часто возникающие незначительные по- при высокой предтестовой вероятности заболева бочные эффекты. Наиболее характерные побоч- ния, они могут быть полезны для определения сте ные эффекты, связанные с инфузией дипирида- пени риска и прогноза у этих пациентов.

мола, включают головную боль (5–23%), голово- Так же, как и для ЭКГ с нагрузкой, на чув кружение (5–21%), тошноту (8–12%), гиперемию ствительность, специфичность и прогностиче кожи (3%) и аритмии ( 2%). При введении аде- скую ценность визуализирующего исследования нозина фосфата зарегистрированы следующие перфузии миокарда и стрессовой эхоКГ могут побочные эффекты: боль в грудной клетке (57%), влиять различные факторы. Эффект послетесто головная боль (35%), гиперемия (25%), диспноэ вой систематической ошибки оказался сходным (15%), AV-блокада I степени (18%). Серьезные для визуализирующего исследования перфузии побочные эффекты развиваются редко, однако миокарда и стрессовой эхоКГ. Коррекция этой при применении как аденозина фосфата, так и ошибки приводит к снижению чувствительно дипиридамола возможно развитие выраженно- сти и повышению специфичности обоих мето го бронхоспазма у пациентов с БА или ХОБЛ. дов. В результате изменений чувствительности и Поэтому применять указанные препараты у этих специфичности у пациентов со средней предте пациентов следует с особой осторожностью. По- стовой вероятностью ИБС коррекция верифика бочные эффекты дипиридамола и аденозина мо- ционной ошибки обычно улучшает диагностиче гут быть устранены применением их фармаколо- скую ценность положительных результатов теста гического антагониста — теофиллина. и снижает отрицательных.

1. Стрессовая эхоКГ Добутамин в высоких дозах (20–40 мг/кг мин) за счет повышения ЧСС, САД, усиления сократи- Метод стрессовой эхоКГ основывается на мости миокарда и увеличения потребности мио- оценке изменений сегментарной сократимости карда в кислороде может провоцировать ише- ЛЖ при воздействии стрессорного агента по мию. Повышение кровотока при этом в 2–3 раза сравнению с исходными данными. Подтвержде менее выражено, чем при применении аденози- нием наличия ишемии миокарда во время прове на фосфата или дипиридамола, однако также до- дения стресс-эхоКГ является развитие новых или статочное для определения гетерогенности пер- усугубление имеющихся нарушений сократимо фузии методом радионуклидной визуализации. сти в 1 сегменте, а также отсутствие улучшения Хотя при инфузии добутамина часто отмечают сократимости в ответ на стрессорный агент.

побочные эффекты, проба является относитель- Появление цифровых методов обработки но безопасной, даже при проведении у лиц по- изображения и сохранения информации позво 658 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ляет оценивать состояние ЛЖ на разных стадиях Оптимальным препаратом для проведения стрессового исследования, что значительно по- фармакологической стрессовой эхоКГ является вышает эффективность и точность интерпрета- добутамин. Стрессовая эхоКГ с добутамином име ции результатов стрессовой эхоКГ. ет большую чувствительность для определения сте Чувствительность и специфичность стрессо- нозов коронарных артерий, чем при применении вой эхоКГ в диагностике ИБС находятся при- вазодилататоров (дипиридамола или аденозина).

мерно на одном уровне с этими показателями В недавно опубликованном обзоре 36 исследова ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА для других стрессовых методов визуализации ний чувствительность и специфичность стрессо миокарда. Во многочисленных исследованиях вой эхоКГ с добутамином для диагностики ИБС чувствительность отмечали в пределах 70–97%, в среднем составляли соответственно 82% (86% для с усредненными показателями чувствитель- многососудистых поражений).

2. Радионуклидное исследование ности для нагрузочной эхоКГ около 80–85% и для стрессовой эхоКГ с добутамином — 82%. В 1995 г. ACC/AHA был опубликован деталь Как и ожидалось, чувствительность нагрузоч- ный обзор по использованию радионуклидной ви СЕКЦИЯ ной эхоКГ при многососудистом поражении зуализации для диагностики ИБС и локализации была выше (73–100%, в среднем— 87%), чем при поражений миокарда. Наибольшее распростране однососудистом (63–93%, в среднем — 78%). ние у пациентов с подозреваемой ИБС с целью ви В этих же исследованиях специфичность соста- зуализации миокардиальной перфузии получило использование радиоизотопа 201Tl, однако показа вила 84–86% для эхоКГ с физической нагрузкой но, что новые изотопы — 99mTc-сестамиби и 99mTc и 62–100% для эхоКГ с добутамином (рис. 3.5).


Наиболее часто для нагрузочной стрессовой тетрофосмин — обладают подобной диагностиче эхоКГ используют ВЭМ с полулежачим положе- ской точностью. Таким образом, в большинстве нием пациента, а изображения регистрируют при случаев могут быть с одинаковой степенью диагно возможности в конце каждой ступени нагрузки стической ценности использованы все три изото па — 201Tl, 99mTc-сестамиби и 99mTc-тетрофосмин.

и на пике нагрузки. Ограничениями метода яв ляется низкое качество эхоКГ-изображений в Для визуализации перфузии миокарда может связи с гипервентиляцией. Для улучшения ви- быть использована как плоскостная перфузион зуализации возможно применение метода цве- ная сцинтиграфия, так и ОФЭКТ с визуальным тового картирования эндокарда — колорокинез анализом или использованием технических коли (рис. 3.6). чественных расчетов.

а б Рис. 3.5. Пример ложноотрицательной ВЭМ-пробы (а) и положительной стресс-эхоКГ с добутамином (б) у одного и того же пациента: а) ВЭМ. ЧСС=96 (57% максимальной). Одышка, усталость.

ЭКГ без патологической динамики;

б) стресс-эхоКГ с добутамином (20 мкг/кг/мин). ЧСС= (58% максимальной). Дискомфорт в грудной клетке. ЭКГ без динамики. Гипокинез задней и нижней стенки ЛЖ (обозначен стрелками) – ишемический ответ ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА зация, для диагностики ИБС, локализации ги поперфузируемых участков миокарда, определе ния стенозов передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии, а также с большей вероятностью выявляет на личие многососудистых поражений при ИБС.

Усредненные показатели чувствительности и ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА специфичности нагрузочной ОФЭКТ с 201Tl на ходились в пределах 89 и 76% соответственно при качественном анализе, а при количественном — 90 и 70% соответственно.

Некоторая недостаточность уровней чувстви тельности и специфичности частично может быть СЕКЦИЯ обусловлена тем, что выявленная ангиографиче а ски степень стеноза не всегда точно коррелиру ет с выраженностью функциональных измене ний. Меньшая, чем ожидалось, специфичность ОФЭКТ, по сравнению с плоскостным исследо ванием, связана, вероятно, с послетестовой систе матической ошибкой. Кроме того, несомненно, играет роль в снижении специфичности ОФЭКТ по сравнению с плоскостной визуализацией отбор пациентов, а также такие факторы, как фотонная аттенуация и артефакты, возникающие при томо графической реконструкции изображения.

После внедрения дипиридамол-индуциро ванной вазодилатации для исследования мио кардиальной перфузии с 201Tl эта фармаколо гическая проба стала одним из важных методов б Рис. 3.6. Стресс-эхоКГ с добутамином с примене- неинвазивной диагностики ИБС. Плоскостная нием колорокинеза. Пример двухфазного сцинтиграфия с дипиридамолом имеет высокую чувствительность (90%) и достаточно высокую ответа: а) верхушечная четырехкамерная специфичность (около 70%) в диагностике ИБС.

позиция ЛЖ;

б) верхушечная двухкамер Дипиридамоловая ОФЭКТ с 210Tl или 99mTc ная позиция ЛЖ. Используется цифровая сестамиби оказалась столь же точна, как и пло обработка изображения — колорокинез. скостная визуализация. Результаты исследования Стрелками указаны зоны (а — верхушеч- перфузии миокарда с использованием аденозина ный сегмент боковой стенки ЛЖ, б — вер- подобны результатам, полученным при визуали хушечный сегмент передней стенки ЛЖ) зации на фоне введения дипиридамола или при с двухфазным ответом на введение добу- физической нагрузке. Использование добутами тамина. Все изображения получены в кон- на для визуализации перфузии миокарда имеет це систолы ЛЖ значительные ограничения по сравнению с вазо дилататорами (дипиридамол или аденозин), так Вычисления (например, произведенные с ис как он не столь выраженно повышает коронар пользованием горизонтальных или перифериче ный кровоток, но информативно у пациентов с ских контуров) могут улучшить чувствительность наличием противопоказаний к назначению ди теста, особенно у пациентов с однососудистым пиридамола или аденозина фосфата.

поражением. Для плоскостной сцинтиграфии Особенности при проведении стрессовых мето с 201Tl средние опубликованные значения чув- дов визуализации ствительности и специфичности находились Сопутствующее применение лекарственных в пределах 83 и 88% соответственно при визуаль- препаратов. Чувствительность эхоКГ-исследова ном анализе, а при количественном анализе — 90 ния с физической нагрузкой для диагностики и 80% соответственно. ОФЭКТ с 201Tl, в общем, ИБС снижается у пациентов, принимающих бло более чувствительна, чем плоскостная визуали- каторы -адренорецепторов. По возможности 660 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА следует отменить блокаторы -адренорецепторов эти артефакты уменьшались. В одном из послед за 48 ч до планируемого исследования. Однако них проспективных исследований, включившем даже в том случае, когда нагрузка остается на суб- 115 женщин как с подозреваемой ИБС, так и с максимальном уровне вследствие применения низкой ее вероятностью, ОФЭКТ, проведенные препаратов, визуализирующие методы (сцинти- с 201Tl и 99mTc-сестамиби, имели одинаковую чув графия или эхоКГ) имеют большую специфич- ствительность (84,3 и 80,4% для степени коро ность, чем ЭКГ-проба с физической нагрузкой. нарного стеноза более 70%). Однако при исполь ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА зовании изотопа 99mTc-сестамиби специфичность Блокада ножки пучка Гиса Во многих исследованиях при нагрузочных ме- метода была выше (84,4% по сравнению с 67,2%) тодах визуализации отмечали повышенную рас- и повышалась до 92,2% с учетом результатов пространенность нарушения перфузии миокарда у ЭКГ-исследования. Как ЭКГ-проба с дозиро пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса при ванной физической нагрузкой, так и стрессовая отсутствии ангиографических признаков ИБС. эхоКГ не приводят к появлению специфичных СЕКЦИЯ Эти нарушения чаще всего распространялись на артефактов, связанных с молочной железой область межжелудочковой перегородки, могли у женщин. Однако эхоКГ-исследование у лиц быть стойкими или обратимыми, но большей ча- с ожирением может оказаться технически труд стью отсутствовали при проведении фармаколо- новыполнимым, а полученное изображение ча гической стрессовой пробы. Механизм развития сто бывает низкого качества. Некачественное этих изменений полностью не изучен. По данным изображение также нередко бывает у лиц с де нескольких исследований (включивших более формациями грудной клетки или заболеваниями 200 пациентов) определили, что изучение перфу- легких. Таким образом, в настоящее время недо зии с использованием фармакологической вазо- статочно данных для рекомендаций относитель дилатации является более точным методом для но замены стандартной ЭКГ-пробы с физической выявления ИБС у пациентов с блокадой левой нагрузкой визуализирующими стресс-методами ножки пучка Гиса и только в 1 небольшом иссле- для первичной диагностики ИБС у женщин.

довании с участием 24 пациентов получены дан- Хотя некоторые пациенты пожилого возрас ные о диагностической бесполезности стрессовой та могут адекватно выполнить ЭКГ-пробу с до эхоКГ при наличии блокады левой ножки пучка зированной физической нагрузкой, зачастую ее Гиса. Считаем, что исследование сократимости проведение не представляется возможным из-за миокарда методом эхоКГ с применением дипи- физической несостоятельности этих больных.

ридамола и аденозина рекомендовано таким па- Поэтому при проведении исследования у паци циентам. Блокада правой ножки пучка Гиса или ентов пожилого возраста более приемлемы фар блокада верхней или нижней ветви левой ножки макологические визуализирующие методы.

пучка Гиса обычно не связаны с подобными из- Для пациентов с избыточной массой тела менениями перфузии. также возникают сложности в использовании Проведение стрессового исследования у пациен- ОФЭКТ, поскольку для этого метода существуют тов особых групп (женщины, лица пожилого воз- определенные ограничения по массе тела (обычно раста, пациенты с ожирением, представители не- 135 кг). Этим пациентам может быть проведена которых профессий). Нагрузочная ЭКГ-проба (на плоскостная сцинтиграфия. У пациентов с избы тредмиле) имеет недостаточную диагностиче- точной массой тела трудно достичь оптимального скую ценность у женщин, так как у большинства изображения, особенно при использовании изо из них более низкая предтестовая вероятность топа 201Tl, вследствие значительного связывания развития ИБС, чем у мужчин. В этом случае фотонов мягкими тканями. Лучшие результаты радиоизотопное исследование миокардиальной можно получить при проведении сканирования перфузии или эхоКГ могут быть логическим до- с изотопом 99mTc-сестамиби, а также при исполь полнением к ЭКГ-пробе с физической нагруз- зовании позитронной эмиссионной томографии.

кой на тредмиле. Однако чувствительность ради- Некоторым группам лиц, чья профессия свя оизотопного сканирования с изотопами таллия зана с общественной безопасностью (пилоты у женщин может быть ниже, чем у мужчин. На самолетов, водители автобусов, пожарные, ра изображении передней стенки ЛЖ у женщин ботники правоохранительных служб и т.п.), или часто возникают артефакты из-за молочной же- спортсменам чаще других проводят нагрузочное лезы, особенно при сканировании с изотопом тестирование для определения толерантности Tl. В недавних исследованиях установлено, к физической нагрузке и вероятности наличия что при использовании изотопа 99mTc-сестамиби ИБС. Для пациентов этих групп со средней и вы ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА сокой вероятностью ИБС назначение визуализи- сти и используются для определения необхо димости проведения коронарной ангиографии рующих исследований в дополнение к стандарт и последующей стратификации риска (табл. 3.8).

ной ЭКГ-пробе с физической нагрузкой должно Но они могут быть противопоказаны при нали быть шире, чем у среднестатистического паци чии определенных сопутствующих заболеваний ента. Некоторые исследователи считают первич или невозможности их проведения. Неинвазив ным диагностическим стрессовым исследовани ные методики также не позволяют оценить воз ем для этих групп пациентов стресс-эхоКГ или ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА можность реваскуляризации миоарда.

радионуклидное исследование (табл. 3.6 и 3.7).

Коронароангиография для визуализации ко Таблица 3.6 ронарных артерий остается наиболее точным диагностическим тестом для определения кли Сравнительная оценка стрессовой эхоКГ и стрессового исследования перфузии миокарда нически значимого обструктивного коронарного атеросклероза и менее распространенных неате 1. Более высокая специфичность СЕКЦИЯ росклеротических причин хронической стабиль 2. Более широкие возможности ной стенокардии, таких как коронарный спазм, определения анатомии и функции Преимущества аномалии коронарных артерий, болезнь Каваса сердечной мышцы стресс-эхоКГ ки, первичная артериальная диссекция, васкуло 3. Большее удобство и эффектив патия. Результаты ранних исследований корре ность проведения 4. Низкая стоимость ляции симптомов с ангиографическими данны ми свидетельствуют, что у 26–65% пациентов с Преимущества 1. Лучшие технические возможности радиоизотоп- 2. Выше чувствительность, особен- дискомфортом в грудной клетке, не являющимся ного стресс- но для однососудистого поражения классической стенокардией, выявляли значи исследования с вовлечением огибающей ветви тельные коронарные стенозы как следствие ате миокардиальной левой коронарной артерии росклероза. У многих пациентов с симптомами, перфузии 3. Более высокая точность выявле похожими, однако, не типичными для хрониче ния ишемии при патологической ской стабильной стенокардии (с предтестовой сократимости нескольких сегмен вероятностью около 50%), ценность неинвазив тов ЛЖ в покое ных диагностических тестов (в сопоставлении с 4. Большее количество публикаций, особенно относительно прогноза другими клиническими данными) может быть достаточной для установления правильного диа Таблица 3. гноза и решения о дальнейшей клинической Сравнение диагностической точности стратегии. Обязанностью врача является опреде различных стрессовых методов для выявления ление вероятности того, что симптомы пациента ИБС связаны с ишемией миокарда. Все решения, свя Спе- занные с выбором методов диагностики ИБС, Метод Чувств.,% циф.,% должны учитывать желание пациента и сопут Нагрузочная ЭКГ 68 ствующие заболевания. Необходимо еще раз Нагрузочная стресс-эхоКГ 80–85 8– подчеркнуть значение анамнеза типичной сте Нагрузочное исследование 85–90 70– миокардиальной перфузии нокардии у людей среднего и пожилого возраста, Стресс-эхоКГ с добутами- 40–100 62– примерно у 90% которых диагностируют выра ном женную коронарную болезнь, многососудистые Стресс-эхоКГ с вазодилата- 56–92 87– поражения. У половины женщин при клинике торами Исследование миокарди- 83–94 64–90 классической стенокардии выявлено значитель альной перфузии с вазоди- ное стенозирование коронарных артерий.

лататорами Показания к проведению коронарной ангио графии Инвазивная диагностика Диагностическая коронарная ангиография 1. Коронарная ангиография может быть назначена пациентам с болью в груд Коронарная ангиография используется как ной клетке, возможно, связанной с ишемией мио одна из методик обследования, которая помогает карда, когда неинвазивные методы исследования установить точный диагноз и выбрать оптималь- противопоказаны или их проведение нежелатель ное лечение. Неинвазивные исследования могут но из-за каких-либо сопутствующих заболеваний, выявить наличие стенозирующего коронарного инвалидности или других причин. Например, атеросклероза с определенной долей вероятно- коронарная ангиография может быть рекомендо 662 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА вана с минимальным риском пациенту с болью в с низкой вероятностью ИБС, у которых по ре грудной клетке, характерной для стенокардии и зультатам функциональной ЭКГ-пробы с нагруз сопутствующей ХОБЛ, который не сможет вы- кой на тредмиле вероятность ИБС повысилась до полнить нагрузку из-за одышки, исследование с средней. Коронароангиография может быть наи дипиридамолом или аденозином может вызвать более подходящим тестом для пациентов с вы бронхоспазм и необходимость введения теофил- соким риском после проведенной нагрузочной лина, а при стресс-эхоКГ у этого пациента будет ЭКГ-пробы на тредмиле.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА получено некачественное изображение из-за на- Пациентам с симптомами, возможно, указы личия эмфиземы легких. вающими на стабильную стенокардию, однако не Пациентам, у которых результаты неинвазив- характерными для нее, коронарная ангиография ных методов исследования были патологически может быть назначена, если их профессиональ изменены, однако не внесли достаточной ясно- ная или другая деятельность может составлять сти в установление правильного диагноза, может риск для них самих или окружающих (пилоты, СЕКЦИЯ быть назначено проведение коронарной ангио- пожарные, спортсмены). Некоторым пациентам с графии. Повторное проведение неинвазивных типичными симптомами стабильной стенокардии исследований может быть рекомендовано лицам или нетипичной болью в грудной клетке, но вы Таблица 3. Рекомендации по неинвазивному обследованию пациентов со стабильной стенокардией Для диа- Для про гностики гноза Уровень Уровень Исследование Класс Класс дока- доказа затель- тельно ности сти Лабораторные тесты Уровень глюкозы натощак I B I B Липидный профиль крови натощак I B I B Общий анализ крови, креатинин I C I B СРБ, гомоцистеин, липопротеин (а), аполипопротеин А, аполипопротеин В IIb B IIb B ЭКГ ЭКГ в покое I C I B ЭКГ во время эпизода стенокардии I B ЭКГ при последующих визитах IIb C IIb C Рентгенография органов грудной клетки Хроническая сердечная недостаточность или данные аускультации сердца I B I B Подозрение на заболевание легких I B ЭхоКГ Подозрение на СН, данные аускультации, изменения на ЭКГ (наличие зубца Q, блокада I B I B ножек пучка Гиса, значимые изменения сегмента ST) Перенесенный ИМ I B АГ или сахарный диабет I C I B/C Пациенты промежуточного или низкого риска без оценки функции ЛЖ IIa C Проба с физической нагрузкой Начальная оценка, за исключением случаев, когда проба неинформативна I B I B Пациенты с установленной ИБС и значимыми симптомами ухудшения I B Периодический контроль стенокардии IIb C IIb C Амбулаторное мониторирование ЭКГ Подозрение на аритмию I B I B Подозрение на вазоспастическую стенокардию IIa C Подозрение на стенокардию при нормальной пробе с физической нагрузкой IIa C Идентификация локализации ишемии при плановой реваскуляризации IIa B Оценка функционального состояния коронарной артерии со стенозом средней сте- IIa C пени Фармакологические стрессовые тесты с визуализацией Пациенты, не способные выполнять физическую нагрузку I B I B Пациенты с незавершенной пробой с физической нагрузкой из-за низкой толерантности I B I B Оценка жизнеспособности миокарда IIa B Другие показания как для проб с визуализацией (фармакологическая проба предпо- IIa B IIa B чтительнее пробы с нагрузкой) Неинвазивная КТ артериография Пациенты с низкой вероятностью заболевания и незавершенным или положитель- IIb C ным стрессовым тестом ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ГЛАВА 3 сокой клинической вероятностью развития ИБС выраженную ИБС. Этим пациентам проведение экономически оправдано проведение коронарной коронароангиографии показано как для установ ангиографии без предшествующего неинвазивно- ления диагноза, так и для определения необхо го обследования. Диагностика стенокардии у лиц димости и возможности реваскуляризационного с сахарным диабетом может быть осложнена в вмешательства.

результате ослабления выраженности симптомов Частота таких осложнений, как смерть, ИМ ишемии миокарда вследствие наличия сенсор- или инсульт, при проведении коронароангиогра ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ной и автономной нейропатии, следовательно, фии составляет 0,1–0,2%.

Рекомендации по проведению коронарной ангио частота назначения коронароангиографии у них должна быть выше. Проведение коронарной ан- графии с целью установления диагноза «стабильная гиографии у пациентов с высокой предтестовой стенокардия»

вероятностью заболевания может иметь значение Класс I как для определения степени риска, так и уста- 1. Тяжелая стенокардия (III ФК и выше по СЕКЦИЯ новления диагноза. классификации Канадского общества кардиоло Риск при проведении диагностической коро- гов) с высокой предтестовой вероятностью забо нарной ангиографии незначительно выше у лиц левания, особенно если симптомы заболевания пожилого возраста по сравнению с более моло- неадекватно поддаются медикаментозной кор дыми пациентами;

во многих кардиологических рекции.

центрах большинство пациентов, которым про- 2. Выжившие после остановки сердца.

водят это исследование, старше 65 лет. 3. Пациенты с серьезной желудочковой арит Спазм коронарных артерий мией.

Некоторые исследователи предлагают для вы- 4. Пациенты после реваскуляризации миокар явления спазма коронарных артерий применение да (ЧТКА, АКШ) при появлении возвратной уме неинвазивных провокационных проб, хотя при ренной или тяжелой стенокардии.

этом всегда есть риск развития необратимого ко- Класс IIa ронароспазма. Поэтому проведение проб, прово- 1. Пациенты с сомнительным диагнозом при цирующих коронароспазм в условиях катетериза- проведении неинвазивного теста или противо ции сердца, рекомендовано в тех случаях, когда речивыми результатами разных неинвазивных возможно интракоронарное введение нитрогли- тестов при наличии среднего или высокого риска церина или других вазодилататоров, а также про- развития ИБС.

ведение других интенсивных терапевтических ме- 2. Пациенты с высоким риском рестенозов по роприятий. сле ЧТКА, если ЧТКА была проведена на прогно Аномалии коронарных артерий стичски важном участке.



Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 || 35 | 36 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.