авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 33 | 34 || 36 | 37 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 35 ] --

2. Внутрисосудистое УЗИ Аномальное ответвление или локализация ар терии — нечастая причина стенокардии и чаще Внутрисосудистое УЗИ позволяет получить всего оказывается неожиданной находкой во вре- ультразвуковое изображение изнутри коронарной мя проведения коронароангиографии. Однако артерии, значительно улучшает качественную эта патология может быть заподозрена у паци- и количественную оценку анатомии венечных ентов молодого возраста с симптомами ишемии сосудов: точное измерение диаметра коронарной миокарда и распознана с помощью неинвазивных артерии, оценку эксцентрических атеросклеро визуализирующих методов исследования (напри- тических повреждений и ремоделирования ар мер, трансэзофагальной эхоКГ, КТ, МРТ). По- терий, состояние атеросклеротической бляшки;

стоянный шум при аускультации сердца возможен играет важную роль в определении объема ин при аномальном отхождении передней межжелу- тервенционного вмешательства, помогает точнее дочковой или огибающей ветви левой коронар- произвести установку внутрикоронарного стента.

ной артерии от ЛА или при наличии коронарного В Украине это обследование проводят в высоко артериовенозного анастомоза, что также может специализированных клинических отделениях быть подтверждено при проведении коронароан- и в научных целях. Оно является методикой пер гиографии. вого порядка при диагностике ИБС.

Больные после реанимации при фибрилляции же Прогноз больных лудочков или стойкой желудочковой тахикардии стабильной стенокардией У большинства пациентов, перенесших вне Течение ИБС весьма разнообразно: у одних запную остановку сердца или аритмию с проведе нием реанимационных мероприятий, выявляют больных стенокардия протекает годами без су 664 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА щественного ухудшения клинической картины, щих комплексного воздействия, включающего у других — быстро прогрессирует, приводя к ИМ, изменение стиля жизни, медикаментозное, ин CН и летальному исходу, у третьих — сразу начи- тервенционное и хирургическое лечение. В на нается с острого коронарного синдрома. В значи- стоящее время к пациентам с ИБС высокого ри тельной мере клиническая симптоматика и даль- ска относят больных с ежегодным риском смерти нейшая судьба больного определяется, с одной более 2%.

стороны, соотношением морфологических Результаты первых эпидемиологических ис ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА и функциональных компонентов патогенеза за- следований свидетельствовали о высокой ва болевания, с другой — адекватностью подобран- риабельности ежегодной смертности пациентов ного медикаментозного, интервенционного или с ИБС — в пределах от 2,5 до 9%.

Эти данные хирургического лечения. Выбор тактики лечения отчетливо указывали на взаимосвязь некоторых конкретного больного с коронарной недостаточ- изменений ЭКГ покоя, АГ, кардиомегалии и за ностью является важнейшей повседневной зада- стойной СН со смертностью лиц с ИБС. В много СЕКЦИЯ чей практикующего кардиолога. Учитывая, что численных исследованиях, учитывающих данные различные клинические синдромы хронической коронароангиографии, подчеркивается высокая ИБС, по сути, являются проявлением одного и степень корреляции между выраженностью ате того же патологического процесса, разделение росклеротического поражения коронарного русла стенокардии на различные формы оправдано и смертностью этих больных.

лишь с клинических позиций, а оценка тяжести Резюмируя данные первых исследований, по и долгосрочный прогноз ИБС представляют со- священных изучению зависимости между атеро бой весьма сложную проблему. Как известно, склеротическим поражением венечных артерий течение и долгосрочный прогноз заболевания у и смертностью лиц с ИБС, можно прийти к за пациентов с хроническими формами ИБС в зна- ключению, что при стенозировании одной из трех чительной мере коррелируют с данными коро- главных венечных артерий (передняя межжелу нарографии и показателями, характеризующи- дочковая ветвь левой коронарной артерии (ЛКА), ми функцию миокарда, прежде всего с такими огибающая ветвь ЛКА, правая коронарная арте как ФВ ЛЖ. Установлена обратная зависимость рия) ежегодная смертность составляет прибли между выраженностью коронарного атероскле- зительно 2%. Если поражены 2 из 3 главных арте роза и выживанием больных ИБС. В 80-е годы рий, смертность составляет приблизительно 7%, ХХ ст. ежегодная смертность больных ИБС в сред- а если поражены все 3 артерии — приблизительно нем составляла 3–6%. При поражении одной ве- 11%. Подчеркивается, что эти данные основаны нечной артерии — 2%, трех — 7–10%, при стенозе на анализе выраженности атеросклеротических ствола левой коронарной артерии прогноз был поражений и существенно ухудшаются при раз особенно неблагоприятный. витии и прогрессировании застойной СН.

Представленные нами данные 5-летнего на- Reeves и соавторы первыми сделали несколь блюдения пациентов с ИБС, которые не были ко важных наблюдений. Первое из них состояло подвергнуты операции реваскуляризации, опу- в том, что выживаемость пациентов со стенокар бликованы еще в 1989 г., когда в Украине широко дией отчетливо улучшалась на протяжении XX в.

не применялись препараты, оказывающие влия- В их обзоре показано, что длительность жизни ние на прогноз заболевания. Тогда мы не исполь- от возникновения симптомокомплекса стено зовали статины, ингибиторы АПФ, несистемати- кардии до смерти возросла в 1956 г. по сравне чески назначали ацетилсалициловую кислоту, а нию с 1918-м. В первом исследовании Herrick и из препаратов, влияющих на прогноз ИБС, при- Nuzum, проведенном в 1918 г., сообщалось, что меняли только блокаторы -адренорецепторов. от момента возникновения стенокардии до смер Практически речь шла о «естественном» течении ти в среднем проходило около 3 лет, а в 1956 г.

болезни. Результаты наблюдения пациентов с Richards и соавторы установили, что эти больные ИБС и поражением двух и более коронарных ар- жили уже в среднем 9,7 года. Также у женщин терий, получавшими только антиангинальное ле- отмечено более благоприятный прогноз по срав чение, свидетельствовали о том, что у 51% из них нению с мужчинами. Но независимо от пола на в течение 5 лет развивался повторный ИМ или блюдали следующую закономерность: смертность коронарная смерть. У пациентов с поражением у пациентов с АГ, кардиомегалией, застойной СН одной венечной артерии смертность за 5 лет со- и патологическими изменениями на ЭКГ была ставила — 7%, двух — 16%, трех — 29%. То есть выше. У женщин, предъявляющих жалобы на речь идет о тяжелой категории больных, требую- боль в прекардиальной области, чаще выявля ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ли нормальные ангиограммы. Reeves и соавторы ЭКГ-признаками постинфарктного кардиоскле подчеркивают, что у женщин более высокий про- роза смертность в течение 22 мес составила 31%, цент ложноположительных диагнозов «стено- в отличие от 7% смертности больных, не имев кардия». Авторы предположили, что, возможно, ших подобных изменений на ЭКГ. Наличие СН в этим и объясняется разница в смертности между анамнезе было также тесно связано с прогнозом.

пациентами разных полов. В этом обзоре также Смертность на протяжении 22 мес у 45 пациен выделены несколько простых факторов, имею- тов с признаками легочной гипертензии соста ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА щих особое влияние на выживаемость пациентов вила 40% по сравнению с 8% у 201 пациента без со стенокардией. Авторы отметили, что использо- таковой. Смертность у 30 пациентов с поражени вание простых, неинвазивных методов исследова- ем 2–3 сосудов в сочетании с СН составила 50%.

ния (например ЭКГ) помогает дифференцировать У больных с аналогичным поражениеим коро пациентов с высоким и низким риском смерти. нарных артерий, но без СН смертность составила Например, 5-летняя выживаемость пациентов 16%. У пациентов с признаками кардиомегалии СЕКЦИЯ с нормальной ЭКГ составляла 73,1% по отноше- (по данным рентгенографии) смертность при на нию к 29,1% у таковых с патологической. личии поражения 2 сосудов составила 41% в тече Friesinger и соавторы одними из первых про- ние 22 мес, у больных без кардиомегалии — 7%.

анализированы результаты коронароангиографии В настоящее время у пациентов с ИБС хорошо у пациентов с прекардиальной болью. Средний изучена связь между клиническими данными, по период наблюдения составил 50 мес. Выражен- казателями неинвазивных методов исследования ность поражений в каждой из 3 главных артерий сердечно- сосудистой системы и прогнозом забо оценивали в баллах: левания. Особенно это касается пациентов, пере • 0 — поражений нет;

несших ИМ. Наиболее простые и информативные • 1 — поражения несущественны;

предикторы прогноза представлены ниже.

• 2 — выраженность стеноза варьирует между Клинические параметры, связанные с прогнозом 50 и 90%;

больных ИБС, перенесших ИМ • 3 — множественные поражения —50–90% в •Возраст 1 артерии;

•Стенокардия до ИМ (косвенно указывает на • 4 — стеноз более чем 90%, но не окклюзия;

высокую вероятность поражения 3 сосудов) • 5 — окклюзия.

•ЭКГ- и эхоКГ-признаки ранее перенесенно По данным этого исследования у пациентов с го ИМ (повышают риск неблагоприятного исхода количеством баллов выше 10 смертность в течение в 2 раза) 50 мес составила 53%. В то же время у пациентов •Пол — отдаленный прогноз у женщин, пере с количеством баллов выше 3, но ниже 10, смерт несших ИМ, хуже ность составила 5%. Только 1 пациент из 32 с пора •Наличие АГ жением 1 венечной артерии умер за время 50-ме •Наличие сахарного диабета (3–4-кратное по сячного наблюдения (и то в автокатастрофе).

Данные многочисленных исследователей по- вышение риска) •Продолжение курения казывают, что смертность пациентов со стабиль •Признаки передней локализации ИМ по ной стенокардией строго зависит от количества сравнению с нижней локализацией пораженных артерий. Установлено, что пораже •Признаки СН ние проксимальной части передней межжелудоч •Повышенный уровень мочевины, креати ковой ветви ЛКА связано с относительно серьез нина ным прогнозом и ежегодной смертностью в преде •Ранняя постинфарктная стенокардия лах 4–7,4%. У больных с поражением огибающей •Желудочковые нарушения ритма ветви ЛКА или правой коронарной артерии про •Повышенная ЧСС гноз лучше — от 2 до 7 лет. У пациентов с пораже Параметры нагрузочного теста, ассоциирован нием 3 сосудов отмечают высокую смертность — 10–15% в год. В любом случае кардиомегалия и ные с плохим прогнозом ИБС •Продолжительность теста:

СН серьезно ухудшают прогноз. В заключение - невозможность выполнить II ступень по про подчеркивается значение коронаровентрикуло графии для определения прогноза. Friesinger и токолу Bruce (6,5 METS);

- низкая пороговая ЧСС 120 уд./мин.

соавторы оценили связь между ЭКГ-признаками •Время появления, амплитуда и продолжи постинфарктного кардиосклероза, длительно стью анамнеза СН и прогнозом. У пациентов с тельность депрессии сегмента ST:

666 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ТЕРМИНОЛОГИЯ - начало при ЧСС 120 уд./мин или нагрузке Термин «вазоспастическая стенокардия» ис 6,5 METS;

пользуется нами для определения категории - амплитуда 2 мм;

больных ИБС с преобладанием в клинической - продолжительность восстановления 6 мин;

картине заболевания симптомов и инструмен - депрессия сегмента ST в нескольких отведе тальных признаков, характерных для ишемии, ниях.

развившейся вследствие спазма венечных арте •Реакция САД во время или по окончанию ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА рий. Термин применяется как синоним «спон теста:

танной», «вариантной», «ангиоспастической», - снижение АД более чем на 10 мм рт. ст. или «особой» формы стенокардии или стенокардии отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше Принцметала и выбран не случайно, поскольку 130 мм рт. ст. при пороговой нагрузке).

наиболее часто используется в зарубежной ли •Прочие потенциально неблагоприятные по тературе и, с нашей точки зрения, наилучшим казатели:

СЕКЦИЯ образом отражает механизмы, ответственные за - подъем сегмента ST (кроме отведения aVR);

развитие ишемии.

- приступ стенокардии, резкая слабость.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ Вазоспастическую стенокардию выявляют СТЕНОКАРДИЯ у 2% пациентов, госпитализированных с клини ческими проявлениями нестабильной стенокар дии. Чаще это лица в возрасте 50–60 лет, муж ОПРЕДЕЛЕНИЕ чины и женщины в соотношении 5:1. Курение – Вазоспастическая стенокардия является фор доказанный фактор риска вазоспастической мой стенокардии, обусловленной спазмом коро стенокардии. Употребление алкоголя, кокаина, нарных артерий, возникающего внезапно в сег флуороурацила, суматриптана может вызывать менте крупной эпикардиальной артерии, в ре вазоспастическую стенокардию. В некоторых зультате чего резко снижается коронарный кро случаях вазоспастическая стенокардия может воток и возникает, как правило, трансмуральная ассоциироваться с такими вазомоторными нару ишемия миокарда, проявляющаяся элевацией шениями, как мигрень и синдром Рейно.

сегмента ST на ЭКГ. C. Conti (1985) дает рабочее определение коронароспазму как транзиторному ПАТОГЕНЕЗ уменьшению просвета эпикардиальной артерии, Механизмы развития вазоспастической сте достигающему степени, достаточной для про нокардии до конца не выяснены, хотя предпо воцирования ишемии миокарда при отсутствии лагают, что в их основе лежат гиперреактивность повышения ЧСС и АД.

гладкомышечных клеток и дисфункция эндоте В 1959 г. Принцметал впервые описал забо лия сосудов, что приводит к выраженному спазму левание, при котором в состоянии полного по коронарных артерий и их кратковременному ди коя внезапно, без действия видимых провоци намическому стенозу. Рассматривается влияние рующих факторов, ночью или в ранние утренние нескольких предрасполагающих факторов, таких часы возникает циклически повторяющаяся ан- как повышение внутриклеточной ро-киназной гинозная боль, вызванная спазмом коронарных активности, нарушение АТФ-чувствительности артерий и в большинстве случаев сопровождаю- калиевых каналов, транспорта Na+ и H+, дисба щаяся выраженным преходящим подъемом сег- ланс вегетативной нервной системы, повышение мента ST на ЭКГ. концентрации эндотелина. Прекращение или По патогенетическому принципу A. Maseri резкое уменьшение коронарного кровообраще (1980) классифицировал стенокардию как пер- ния приводит к глубокой, чаще трансмуральной вичную (вазоспастическая стенокардия), связан- ишемии миокарда, снижению локальной сокра ную с преходящими нарушенимия коронарной тимости ЛЖ и электрической нестабильности перфузии вследствие изменения тонуса коро- миокарда, проявляющейся нарушением ритма и нарных артерий и реологических свойств крови, проводимости.

и вторичную (стенокардия напряжения), воз- Морфологические изменения коронарных никающую вследствие повышения потребления сосудов у больных с вазоспастической стенокар кислорода миокардом при ограничении его по- дией весьма вариабельны. В одних случаях выяв ставки в результате коронарного атеросклероза. ляют более или менее выраженный фиксирован ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ный стеноз проксимальной коронарной артерии, связано с дисфункцией ЛЖ и выраженными ве иногда с признаками нестабильной атеромы. гетативными нарушениями. Во время приступа В других – атеросклеротическое сужение круп- вариантной стенокардии могут развиться пре ных коронарных артерий может быть минималь- ходящие внутрижелудочковые и АV-блокады, ным или даже отсутствовать совсем. В последнем частая желудочковая экстрасистолия высоких случае можно предположить спазм коронарных градаций, пароксизмальная тахикардия и даже артерий на уровне мелких интрамуральных ко- фибрилляция желудочков, внезапное формиро ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ронарных сосудов, морфологические изменения вание АV-блокады II или III степени, останов которых обычно не выявляют при коронароан- ка синусного узла, что нередко сопровождается гиографии. Иногда в процесс вазоспазма может синкопальным состоянием.

вовлекаться несколько коронарных сегментов Клинические варианты вазоспастической сте (мультикоронарный спазм). нокардии I Очевидным является и тот факт, что Принц КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕКЦИЯ метал впервые описал лишь особую, наиболее Характеристика ангинозной боли тяжелую форму вазоспастической стенокардии Интенсивные болевые приступы возникают и, по-видимому, термин «стенокардия Принц в покое, часто ночью во время сна или в ранние метала» не может охватить весь широкий спектр утренние часы (4–6 часов утра). Болевым при клинических проявлений вазоспастической сте ступам, как правило, не предшествуют какие нокардии.

либо провоцирующие факторы, повышающие A. Maseri и S. Chierchia (1985), основываясь потребность миокарда в кислороде (повышение на патогенетическом подходе, предложили вы ЧСС и АД, др.) (рис. 3.7).

делять следующие формы стенокардии: стено кардию напряжения, вазоспастическую и сме шанную. В патогенезе двух последних вариантов течения ИБС вазоспазм играет ведущую роль.

Следует также помнить, что у пациентов с ис ходно стабильной стенокардией или редкими приступами вазоспастической стенокардии при дестабилизации атеромы усиливаются механиз мы динамической коронарной обструкции, что может привести к преобладанию в клинической картине заболевания симптомов коронарного вазоспазма. В этих случаях вазоспазм является характерным проявлением нестабильной стено кардии.

Рис. 3.7.Суточный профиль распределения эпизо Смешанная стенокардия — форма ИБС, для дов ишемии у больных ИБС со стабильной которой характерно сочетание клинических при стенокардией и у пациентов с вазоспасти знаков как стабильной, так и вазоспастической ческой стенокардией. При вазоспастиче стенокардии.

ской стенокардии отмечают значительное У ряда больных с наличием диагностиро преобладание эпизодов ишемии в ночное и ванного стеноза коронарных артерий типичные утреннее время. Напротив, при стабильной стенокардии эпизоды возникали преимуще- приступы стабильной стенокардии напряжения ственно в дневное время (утренний, обеден- сочетаются с ночными приступами спонтанной стенокардии. В данном случае приступы стено ный, вечерний пик) Боль локализуется за грудиной и иррадиирует кардии напряжения возникают в дневные часы и в левую руку, плечо и лопатку. Продолжитель- обычно провоцируются физической нагрузкой, ность боли – от 3–10 мин, реже — до 20–30 мин. психоэмоциональным напряжением, повыше Нередко на фоне болевого приступа возникает нием АД. Приступы вазоспастической стенокар брадикардия. Тахикардия может появиться на дии, обусловленные спазмом коронарных арте высоте приступа или в конце его, но лишь как рий, развиваются спонтанно ночью или под утро следствие рефлекторной симпатической акти- (рис. 3.8). Толерантность к физической нагрузке вации. Боль может сопровождаться одышкой, у этих больных может быть существенно сниже слабостью, потливостью, головокружением, что на из-за наличия стеноза коронарных артерий.

668 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Особого внимания требует ситуация, когда Зафиксировать коронароспазм при вазоспасти у пациента со стенокардией напряжения впервые ческой стенокардии довольно сложно. В связи с появляются приступы спонтанной стенокардии, этим для верификации диагноза целесообразно что обычно свидетельствует об обострении ИБС, применение функциональных проб, провоци вызванном дестабилизацией атеромы. рующих спазм коронарных артерий. Гипервен Второй вариант — собственно вазоспасти- тиляция и холодовая проба отличаются низкой ческая стенокардия, описанная Принцметалом. чувствительностью, поскольку ишемические из ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА менения сегмента ST выявляют примерно у 15– Выявляют преимущественно у лиц молодого воз раста, у которых отсутствует гемодинамически 20% больных вазоспастической стенокардией.

значимая окклюзия коронарных артерий. Спон- В ангиографических центрах с целью про танная стенокардия может быть единственным вокации спазма венечных артерий применяют клиническим проявлением ИБС, а стенокардия внутрикоронарное введение ацетилхолина и эр напряжения отсутствует. Для этих больных, как гометрина. Данные методы считаются золотым СЕКЦИЯ правило, характерна высокая толерантность стандартом в диагностике вазоспастической к физической нагрузке. стенокардии. Внутривенная эргометриновая проба, с регистрацией ишемии с помощью ЭКГ ДИАГНОСТИКА или сцинтиграфии, по уровню чувствительности Классическим ЭКГ-признаком вазоспасти- и специфичности считается наиболее адекват ческой стенокардии является элевация сегмента ной в клинических условиях для выявления ва ST, свидетельствующая о наличии трансмураль- зоспастических реакций у больных ИБС. Однако ной ишемии миокарда, обусловленной прехо- проведение провокационных тестов без пред дящей динамической окклюзией коронарных шествующей коронароангиографии или у паци артерий. (рис. 3.9) Реже отмечают ишемическую ентов со стенозом коронарных артерий высокой депрессию сегмента ST, что свидетельствует об степени не рекомендуется.

отсутствии полной окклюзии крупной коронар ПРОГНОЗ ной артерии или наличии спазма более мелких артерий и артериол при хорошем развитии кол- Прогноз при вариантной стенокардии опре латералей. деляют двумя основными факторами: уровнем С помощью суточного мониторирования ЭКГ коронарной обструкции и развитием дестаби можно диагностировать важный отличительный лизации ИБС, вследствие чего повышается риск признак вазоспастической стенокардии — бы- развития ИМ и внезапной коронарной смерти. У строе, скачкообразное смещение сегмента ST пациентов с вазоспастической стенокардией без и быструю его нормализацию после окончания ангиографических признаков выраженного по спастической реакции. Для стенокардии напря- ражения венечных артерий или дестабилизации жения, наоборот, характерно плавное постепен- атеромы случаи ИМ или коронарной смерти не ное смещение сегмента ST на фоне повышения часты — до 0,5% случаев в год. Если у больного ЧСС и столь же медленное возвращение его к отмечают тяжелые, длительные или впервые воз исходному уровню после купирования приступа. никшие и повторяющиеся приступы стенокардии Рис. 3.8. Два лица стенокардии. Смешанная стенокардия — типичные приступы стенокардии напряжения, чаще в дневное время, сочетаются с ночными спонтанными приступами, возникающими при отсут ствии повышения ЧСС и АД и сопровождающимися элевацией или депрессией сегмента ST ЭКГ ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА СЕКЦИЯ Рис. 3.9. Суточное распределение эпизодов ишемии (а) и ЭКГ (б) у больного с вазоспастической стенокарди ей: а) тренд сегмента ST, полученный при суточном мониторировании ЭКГ у пациента с ИБС. По первому каналу осуществляли запись ЭКГ в отведении V5, по второму — V1, по оси ординат реги стрировали амплитуду отклонения сегмента ST (мм), по оси абсцисс — время суток. В отведении V5 за период с 5 до 7 часов 30 мин утра зарегистрирована серия эпизодов ишемии (элевация сегмен та ST до 5 мм). Эпизоды имеют четкую цикличность, амплитуда отклонения сегмента ST волно образно увеличивается и уменьшается. Большинство эпизодов сопровождалось желудочковой экс трасистолией, короткими периодами желудочковой тахикардии. При повторном мониторирова нии сохранялась цикличность и время преимущественного возникновения эпизодов (ночные и утрен ние часы);

б) ЭКГ при вазоспастической стенокардии – во время спонтанного приступа ангинозной боли, возникшего в ночное время, при холтеровском мониторировании выявлена элевация сегмента ST, желудочковая бигеминия, пароксизм желудочковой тахикардии (с частотой 140 уд./мин) Принцметала, которые могут быть отнесены к являют выраженную обструктивную коронар нестабильной стенокардии, прогноз достаточно ную болезнь сердца, приблизительно у 10–15% серьезен: у 20–25% больных в течение 3 мес раз из них — коронароангиограмма в норме. Этих вивается ИМ или наступает внезапная сердечная пациентов относят к кардиальному синдрому Х, смерть. При стабильном характере вариантной для которого нет универсального определения.

стенокардии редкие и легко купирующиеся под Кардиальный синдром Х имеет три характер влиянием лечения болевые приступы прекраща- ных признака;

наличие каждого из них возможно ются, иногда на многие годы, и прогноз определя и при другой кардиологической патологии:

ется степенью коронарной обструкции и количе- 1) стенокардия или похожая на нее боль ством пораженных коронарных артерий. 7-летняя в грудной клетке;

выживаемость этих больных достигает 97%. 2) депрессия сегмента ST на ЭКГ во время на грузочного теста;

КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Х 3) интактные коронарные артерии по данным коронарографии с ненарушенной функцией ЛЖ.

Кардиальный синдром Х, прежде всего, тре Хотя у большинства пациентов с типичной ангинозной болью в грудной клетке при нагруз- бует дифференциальной диагностики со стено ке и положительным стресс-тестом обычно вы- кардией напряжения — типичным проявлением 670 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИБС, в основе которой лежит обструктивное ции (патологическая недостаточная дилатация атеросклеротическое поражение венечных арте- сосудов в ответ на стресс и/или повышенная ва рий. Группа больных с диагнозом синдрома Х — зоконстрикция);

гетерогенна. У большинства пациентов, предъ- 2) наличие у пациента повышенной чувстви являющих жалобы на боль в области сердца при тельности к интракардиальной боли или синдром нагрузке с интактными венечными артериями, «чувствительного сердца».

отмечают неишемический механизм боли и ча- Очевидно, что последний механизм не объ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА сто повышение болевой чувствительности. По- ясняет возникновение у пациентов депрессии сегмента ST на ЭКГ при стресс-тесте. Возможно, этому диагноз «кардиальный синдром Х» не сле дует устанавливать при отсутствии объективных что синдром Х может быть результатом различ признаков ишемии миокарда. К этой категории ных комбинаций коронарной микроваскулярной больных не следует относить пациентов с мы- дисфункции и повышенной чувствительности шечными мостиками, АГ, клапанными порока- к болевым стимулам. Как болевой порог, так и СЕКЦИЯ ми сердца, ГЛЖ, сахарным диабетом, поскольку микроваскулярная дисфункция имеют градации в этих случаях вероятные причины стенокардии по тяжести и модулируются различными факто известны. У пациентов с документированным рами, такими как дисфункция эндотелия, воспа спазмом субэпикардиальных коронарных арте- ление, автономные нервные влияния и психоло рий и типичными клиническими признаками гические механизмы. Среди указанных причин вазоспастической стенокардии также следует ис- дисфункция эндотелия при кардиальном синдро ключить рассматриваемый синдром. ме Х, по-видимому, является самой важной. Эн Изменения тонуса венечных артерий — пре- дотелиальная дисфункция — самое раннее звено жде всего неадекватный расширительный резерв в развитии атеросклероза, она определяется уже резистивных артерий в ответ на стресс или ано- в период, предшествующий формированию ате мальная их вазоконстрикция — играют важную росклеротической бляшки, до клинических про роль в формировании ишемии у этих больных, явлений болезни. Повреждение эндотелия вызы однако в отличие от вазоспастической стенокар- вает дисбаланс в синтезе вазоконстрикторных и дии только на микроваскулярном уровне. По- вазорелаксирующих веществ, вызывает актива этому кардиальный синдром Х иногда называют цию воспалительного процесса, ведет к тромбо «микроваскулярная стенокардия». образованию и пролифирации гладкомышечных К указанной категории больных не следует так- клеток в артериальной стенке.

же относить пациентов, перенесших ИМ (часто У больных со множественными факторами ри Q-ИМ, иногда с исходом в аневризму), как пра- ска часто отмечают начальную коронарную ате вило, в молодом возрасте, который был первым рому, невыявляемую на коронарограмме, которая проявлением ИБС, а при последующем проведе- может ухудшать эндотелиальную функцию.

нии коронарографии у них не выявляют гемоди- Среди пациентов с кардиальным синдромом Х намически значимо пораженных венечных арте- следует отметить преобладание (приблизитель рий. В этих случаях ИМ, как правило, развивается но 70%) женщин в постменопаузный период.

вследствие спазма крупной субэндокардиальной У них часто отмечают атипичную боль в грудной артерии и ее тромбоза с последующей спонтанной клетке, которая длится дольше, чем при типич или медикаментозной реканализацией сосуда. ной стенокардии, и может быть резистентной Необходимо отличать кардиальный син- к нитроглицерину. Иногда у этих женщин диа дром Х от метаболического синдрома, также гностируют психические заболевания. Дефицит имеющего название синдрома Х, но характери- эстрогенов является патогномоничным факто зующегося инсулинорезистентностью, ожире- ром, воздействующим на сосуды через эндоте нием, гипертензией и дислипидемией. Следует лийзависимые и эндотелийнезависимые меха учитывать, что оба указанных синдрома Х могут низмы. Установлено улучшение эндотелиальной сочетаться у одного пациента. функции у женщин в постменопаузный период при приеме 17--эстрадиола.

ПАТОГЕНЕЗ ДИАГНОСТИКА Патогенез кардиального синдрома X до конца не изучен. Для объяснения этого феномена пред- Большинство кардиологов считают, что до лагаются два принципиально разных механизма: полнительно к типичной боли в грудной клетке 1) миокардиальная ишемия возникает вслед- и ишемическим изменениям ЭКГ либо другим ствие микроваскулярной коронарной дисфунк- доказательствам ишемии миокарда (выявление ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА преходящего дефекта миокардиальной перфу- ются достаточно долго, поэтому качество жизни зии при сцинтиграфии с 201Tl) субэпикардиаль- у большинства пациентов с кардиальным син дромом Х неудовлетворительное.

ные коронарные артерии должны быть ангио графически полностью неизмененными. Однако даже эти строгие ангиографические критерии БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ имеют свои ограничения, так как известно, что МИОКАРДА коронарография может оказаться недостаточ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА но информативной. Метод не выявляет ранние ОПРЕДЕЛЕНИЕ атеросклеротические изменения, когда бляшка Безболевая, или «немая», ишемия миокар развивается в пределах артериальной стенки, не да — эпизоды транзиторной ишемии сердечной вызывая сужения просвета сосуда, недостаточно мышцы, объективно выявляемые с помощью не чувствителен при диагностике интракоронарно которых инструментальных методов исследова го тромбоза, не помогает определить внутрен ния, но не сопровождающиеся приступами сте СЕКЦИЯ нюю структуру бляшек и идентифицировать нокардии или ее эквивалентами.

бляшки, склонные к разрыву и изъязвлению.

Феномен безболевой ишемии миокарда фак При кардиальном синдроме Х преходящие де тически является одним из частных проявлений фекты перфузии часто выявляют в областях, коронарной болезни сердца. В соответствии кровоснабжающихся малопораженными венеч- с классификацией P. Cohn (1993) различают сле ными артериями. Использование современных дующие типы безболевой ишемии миокарда:

диагностических методов позволяет диагно- • I тип — у лиц с доказанным с помощью ко стировать ишемию у этих пациентов на уровне ронарографии гемодинамически значимым сте изучения локальных нарушений сократимости, нозом коронарных артерий, не имеющих в анам перфузии и метаболизма миокарда. У некото- незе приступов стенокардии, ИМ, нарушений рых больных выявляют локальные нарушения сердечного ритма или застойной СН;

подвижности стенки сердца при стресс-эхоКГ, • II тип — у больных с ИМ в анамнезе без МРТ, либо нарушения метаболизма миокарда приступов стенокардии;

при позитронно-эмиссионной томографии. Вну- • III тип — у больных с типичными приступа трисосудистое УЗИ коронарных артерий имеет ми стенокардии или ее эквивалентами.

наибольшее значение как раз в тех случаях, ког- Следует подчеркнуть, что в МКБ-10 и класси да при коронарографии выявляют нормальные фикации Украинской ассоциации кардиологов или малоизмененные коронарные артерии. Эта безболевая ишемия миокарда, если она является методика позволяет изучить поверхность и вну- единственным проявлением заболевания (I тип треннюю структуру атеросклеротических бля- по P. Cohn ), выделяется в отдельную форму без шек, определить раннее атеросклеротическое болевой ИБС и кодируется под рубрикой 125.6.

поражение, когда оно находится в пределах стен- Целесообразность выделения данной формы ки артерии, верифицировать бляшки сложной определяется необходимостью ее своевременной конфигурации, дать им количественную оценку, диагностики в связи с высокой вероятностью исследовать состояние сосудистой стенки вокруг возникновения коронарных осложнений. Сле бляшки, выявить тромбоз коронарной артерии. дует подчеркнуть, что изменения сегмента ST по Однако сложность, высокая стоимость, необ- ишемическому типу у лиц без клинических про ходимость в высокой квалификации персонала явлений ИБС можно рассматривать как безболе препятствуют широкому применению этого цен- вую ишемию миокарда только в случаях, когда ного метода. установлены характерные перфузионные, био химические, гемодинамические и функциональ ПРОГНОЗ ные отклонения, указывающие на дисбаланс При исключении больных с блокадой левой между потребностью миокарда в кислороде и его ножки пучка Гиса и пациентов со вторичной поставкой, а также в случаях выявления методом микроваскулярной стенокардией вследствие се- коронарографии гемодинамически значимого рьезных системных заболеваний (таких как ами- стеноза коронарной артерии.

лоидоз или миеломная болезнь) прогноз больных с кардиальным синдромом Х благоприятен как ЭПИДЕМИОЛОГИЯ в отношении выживаемости, так и сохранения Первые клинические проявления заболе функции ЛЖ. Однако у некоторых пациентов вания, такие как ИМ и внезапная коронарная клинические проявления заболевания сохраня- смерть, возникают примерно у больных на 672 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПАТОГЕНЕЗ фоне, казалось бы, полного благополучия, явля Механизмы возникновения недостаточности ясь первыми клиническими проявлениями за болевания. Однако в этих случаях зачастую вы- коронарного кровообращения во время доказан является выраженный атеросклероз коронарных ных эпизодов безболевой ишемии миокарда ана артерий (сужение просвета венечных артерий на логичны таковым у пациентов со стабильной или 50–70% и более), который существовал латентно вазоспастической стенокардией.

Причины отсутствия болевого синдрома во и до определенного момента клинически не про ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА являлся. В связи с этим сформировалось понятие время преходящей ишемии миокарда до сих пор «безболевая (бессимптомная, скрытая, латент- не полностью изучены. У пациентов с эпизодами ная) ишемия миокарда», или «безболевая ИБС». безболевой ишемии миокарда, вероятнее всего, Кроме того, у некоторых пациентов с дока- имеет значение повышенное содержание опиоид занной ИБС заболевание в течение определен- ных субстанций, снижение чувствительности бо ного времени (и не обязательно в его начале) левых рецепторов (ноцицепторов) и повышение СЕКЦИЯ может протекать бессимптомно, когда приступы порога болевой чувствительности.

В основе болевого синдрома при преходящей стенокардии отсутствуют и эпизоды безболевой ишемии миокарда являются практически един- ишемии миокарда, вызванной абсолютным или относительным уменьшением коронарного кро ственным проявлением патологии.

Феномен безболевой ишемии миокарда выяв- вотока и/или увеличением потребности миокарда ляют не менее чем у больных ИБС со стабиль- в кислороде, лежит высвобождение в очаге ише ной и нестабильной стенокардией и у — с пост- мии ряда химических субстанций, обладающих инфарктным кардиосклерозом. В большинстве свойствами медиаторов боли. Главными из них случаев у одного и того же больного наблюдается являются серотонин, гистамин, брадикинин, сочетание как безболевой ишемии миокарда, так источником которых служат тромбоциты, базо и ангинозных приступов. Причем лишь неболь- фильные лейкоциты и тканевые тучные клетки.

Если медиаторы боли выделяются в достаточ шая часть эпизодов преходящей ишемии сопро вождается приступами стенокардии (не более чем ном количестве, происходит возбуждение специ 20–25% общего числа), тогда как доля безболевой фических болевых рецепторов — ноцицепторов.

Причем их чувствительность во многом зависит ишемии миокарда составляет около 40–80%.

Суточное мониторирование ЭКГ выявляет от концентрации в окружающей рецепторы сре эпизоды депрессии сегмента ST ишемического де ионов К+ и Н+, а также от содержания проста типа в среднем у 2–10% «здоровых» мужчин (I тип гландинов, образующихся в процессе активации метаболизма арахидоновой кислоты. Считают, безболевой ишемии миокарда).

II тип безболевой ишемии регистрируют что простагландины являются своеобразными в среднем у 38% больных, перенесших ИМ и не модуляторами освобождения и функционирова ния медиаторов боли в ноцицепторах.

получающих антиангинальной терапии.

Из очага ишемии болевые импульсы пере У пациентов со стабильной стенокардией эпи зоды ишемического снижения сегмента ST, по носятся по афферентным волокнам сердечных данным суточного мониторирования ЭКГ, выяв- нервов к паравертебральной цепочке шейных и ляют в среднем в 82% случаев (III тип). При этом грудных ганглиев, затем по спиноталамическому безболевая ишемия может быть у них в 1,5–3 раза тракту спинного мозга к заднебоковым и перед ним ядрам таламуса и к коре головного мозга, где чаще, чем болевые эпизоды.

Существенные различия в частоте выявления и формируется болевое ощущение.

В передаче болевого возбуждения на уровне безболевой ишемии миокарда в разных исследо ваниях в значительной мере объясняются метода- спинного мозга и таламуса важное место отводит ми, которыми ее регистрируют, а также клиниче- ся так называемой субстанции Р, которая явля ется физиологическим медиатором для волокон скими формами заболевания.

Таким образом, безболевая ишемия миокарда чувствительных нейронов задних корешков спин относится к числу не менее распространенных, ного мозга. Степень высвобождения субстанции Р чем стенокардия, проявлений коронарной недо- из нервных окончаний чувствительных волокон статочности. Эпизоды безболевой ишемии мио- регулируется опиоидными нейропептидами — эн карда выявляют у большинства больных ИБС, кефалинами и эндорфинами. Они препятствуют причем, как правило, их частота и продолжитель- высвобождению субстанции Р и, следовательно, ность превышают частоту и длительность болевых могут регулировать поступление болевых импуль приступов (стенокардии). сов в таламус и кору головного мозга.

ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ДИАГНОСТИКА Эти факторы оказывают существенное влия ние на характер и интенсивность болевого при- Безболевую ишемию миокарда выявляют с ступа и в некоторых случаях могут вообще пре- помощью инструментальных методов исследова пятствовать его возникновению, несмотря на на- ния во время тестов, провоцирующих ишемию.

личие в миокарде очага ишемии. Главным признаком безболевой ишемии мио Вторым важным фактором, ответственным за карда считают объективно выявляемое преходя отсутствие болевых ощущений при ишемии, мо- щее нарушение перфузии, метаболизма и регио ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА жет быть недостаточная выраженность собствен- нальной сократительной функции миокарда или но ишемии и допороговых в отношении восприя- электрической активности сердечной мышцы, тия боли метаболических нарушений, вызванных не сопровождающееся приступом стенокардии ею. В соответствии с концепцией «ишемического или его эквивалентами.

каскада» наиболее ранним проявлением ишемии Для выявления безболевой ишемии могут является нарушение перфузии, метаболизма и со- быть использованы: холтеровское монитори СЕКЦИЯ кратимости миокарда, и только позже возникают рование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой болевые ощущения. (ВЭМ, тредмил), чреспищеводная электро Мы располагаем собственными данными, под- кардиостимуляция, фармакологические пробы тверждающими эту гипотезу. У большинства па- (с дипиридамолом, добутамином), стресс-эхоКГ, циентов со стабильной стенокардией появление радионуклидные методы исследования.

безболевой ишемии миокарда можно объяснить У пациентов с доказанной ИБС методом вы меньшей выраженностью и длительностью ише- бора для диагностики безболевой ишемии мио мии. Так, амплитуда депрессии сегмента SТ и ее карда может быть 24-часовое мониторирование продолжительность были достоверно меньшими ЭКГ, поскольку оно необременительно и дает при отсутствии болевого синдрома. Особенно де возможность проанализировать полный суточ монстративными были различия в длительности ный цикл сердечной деятельности.

эпизодов ишемии миокарда с наибольшей глуби По результатам холтеровского мониториро ной депрессии сегмента SТ (3 мм). Безболевые вания безболевую ишемию миокарда определя эпизоды ишемии миокарда были в 2 раза короче ют правилом «трех 1», что включает депрессию болевых, 6,5+0,6 против 13,7+1,9 мин соответ сегмента ST горизонтального или нисходяще ственно (р0,001).

го типа не менее 1 мм, длительностью не менее У части пациентов со стабильной стенокарди 1 мин с интервалами между двумя подобными ей, с преимущественно безболевыми эпизодами эпизодами не менее 1 мин. Иногда перед воз ишемии миокарда, по результатам холтеровско го мониторирования за появление боли, вероят- никновением депрессии сегмента ST отмечают но, отвечают механизмы восприятия боли. В на- повышение ЧСС и АД как свидетельство повы шем исследовании было 15% таких пациентов. шения работы сердца.

При обследовании практически здоровых лиц Они характеризовались безболевой депрессией сегмента SТ во время проведения ВЭМ и более с целью выявления безболевой ишемии миокарда высокими базальными уровнями эндогенных выбор должен быть сделан в пользу нагрузочных опиатов (бета-эндорфин и лей-энкефалин) Во проб (ВЭМ, тредмил-тест), поскольку с помощью время холтеровского мониторирования у них этих методов испытуемому можно дать большую регистрировали редкие приступы стенокардии нагрузку, чем он обычно выполняет в быту, и тем (0–3 в сутки) и частые безболевые эпизоды ише- самым повысить частоту выявления безболевой мии миокарда (до 6–8 в сутки). Причем ампли- ишемии миокарда. Изменения сегмента ST ЭКГ, туда безболевых депрессий сегмента SТ была выявленные у практически здоровых лиц без большей, чем болевых. Не исключено, что у этих симптомов ИБС (особенно у женщин), нередко пациентов возникновение безболевой ишемии могут быть ложноположительными, для верифи миокарда связано с особенностями восприя- кации диагноза «безболевая ИБС» рекомендует тия боли, обусловленными периферическими и ся проводить коронароангиографию.

В настоящее время выделяют вариант без центральными механизмами. Например, полу ченные данные предполагают, что у части боль- болевой ишемии миокарда без изменений на ных со стабильной стенокардией формирование ЭКГ. Это «скрытая» или «тайная» (clandestine) болевых ощущений во время ишемии миокарда ишемия, которую выявляют только с помощью зависит от базального состояния системы эндо- сцинтиграфии миокарда, выполненной во время генных опиатов. нагрузочного теста, провоцирующего ишемию.

674 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Однако клиническое значение этой «тайной» Неблагоприятный прогноз отмечен у пациен тов с суммарной продолжительностью безболевой ишемии миокарда пока не определено.

ишемии миокарда более 60 мин/сут. В этих случа ЛЕЧЕНИЕ ях в 3–7 раз чаще выявляют признаки поражения трех сосудов или главного ствола ЛКА.

Поскольку патогенетические механизмы воз Расхождения по данным литературы в оценке никновения болевой и безболевой ишемии мио прогноза у пациентов с безболевой ишемией мио карда едины, основные принципы лечения паци ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА карда можно объяснить различиями в критериях ентов с безболевой ишемией миокарда не отлича и методах ее регистрации, а также континген ются от таковых при стабильной стенокардии на том обследуемых. Поскольку безболевую ише пряжения. Необходимо предусмотреть весь ком мию миокарда выявляют при всех хронических плекс немедикаментозного и медикаментозного и острых формах ИБС у большинства пациентов, лечения, включающего коррекцию факторов ри исход заболевания конкретного больного связан ска развития ИБС, применение антиагрегантов, СЕКЦИЯ не столько с наличием безболевой ишемии мио липидоснижающих и антиангинальных средств.

карда, сколько с тяжестью патологии и общим ри В реальных клинических условиях у пациентов с ском развития сердечно-сосудистых осложнений.

безболевой ишемией миокарда оценить эффект Следует также учитывать, что соотношение боле лечения гораздо сложнее, поскольку отсутству вых и безболевых эпизодов ишемии, как впрочем, ет естественный и простой критерий эффектив и их общая продолжительность, являются дина ности терапии — уменьшение количества и вы мичными характеристиками тяжести течения за раженности приступов стенокардии. Это суще болевания и в основном коррелируют с кратко ственно повышает роль дополнительных методов срочным прогнозом.

диагностики (нагрузочных тестов, холтеровского мониторирования ЭКГ и др.) в осуществлении ИШЕМИЧЕСКАЯ контроля за лечением.

КАРДИОМИОПАТИЯ ПРОГНОЗ Безболевая ишемия миокарда — прогности- Концепция ишемической кардиомиопатии чески неблагоприятный фактор, перспектива была предложена в 1969 г., когда Raftery и соавто пациентов с этим феноменом мало отличается от ры выявили причинно-следственную связь между лиц с клиническими проявлениями ИБС. Так, по ИБС и застойной кардиомиопатией. Иными сло данным трех 15-летних наблюдений 4229 мужчин вами, в описанных случаях отмечали выраженную в возрасте 35–65 лет установлено, что среди лиц кардиомегалию с проявлениями застойной СН, с безболевой ишемией миокарда, выявленной с как это бывает при типичной ДКМП, и только помощью тестов с физической нагрузкой, вероят- атеросклеротическое поражение венечных арте ность смерти от ИБС, внезапной сердечной смер- рий указывало на ее ишемический генез.

ти, фатального ИМ и развитие нефатального ИМ Термин «ишемическая кардиомиопатия» был соответственно в 2;

12;

1,6 и 13,4 раза выше, чем предложен несколько позже, в 1970 г. G. Bursh и в группе обследованных без изменений ЭКГ при соавторами, в то время он был весьма революци максимальной нагрузке. Согласно данным ли- онным и противоречивым. Авторы настаивали на тературы, по меньшей мере у больных с безбо- том, что ишемическая кардиомиопатия «по сути левой ИБС в дальнейшем развивается типичная имеет множество сходных черт с другими кардио стенокардия, ИМ или наступает внезапная кар- миопатиями», и подчеркивали, что «ишемическая диальная смерть. кардиомиопатия – истинная кардиомиопатия» с Наличие безболевой ишемии миокарда у паци- присущими ей признаками.

ентов с клинически явной ИБС также отягощает В настоящее время некоторые кардиоло прогноз заболевания по сравнению с пациентами, ги этот термин используют значительно в более у которых ее не регистрируют. При этом отмече- широком смысле, включая в него любые случаи но, что с увеличением длительности безболевой СН и даже просто дисфункции миокарда, раз ишемии миокарда и нарастанием глубины сниже- вившиеся вследствие ИБС. Так, G. Michael и со ния сегмента ST, выявляемых при холтеровском авторы (2002) предложили к указанной категории мониторировании ЭКГ, у пациентов с ИБС от- относить:

четливо прогрессирует риск развития серьезных - больных, перенесших ИМ или реваскуляри осложнений уже в ближайшее время. зацию (АКШ, ЧТКА);

ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА - лиц со стенозами 75% ствола ЛКА или прок- ками СН (Национальный конгресс кардиологов симального участка передней межжелудочковой Украины, 18–21 сентября, 2000, Киев).

Исторически сложилось так, что в Украине ди ветви ЛКА;

- пациентов со стенозами 75% двух и более агноз «кардиомиопатия дилатационная или гипер трофическая» устанавливали путем исключения в эпикардиальных сосудов.

Некоторые авторы распространяют указан- процессе дифференциальной диагностики прежде ный термин на случаи развития СН вследствие всего таких заболеваний, как ИБС и АГ. Чтобы из ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА относительной ишемии миокарда, например при бежать путаницы в настоящее время, вышесказан таких состояниях, как анемия, ночное апноэ, ти- ное является еще одним аргументом в нецелесоо реотоксикоз. Ни с первым, ни со вторым мнени- бразности использования термина «ишемическая ем нельзя согласиться. Если подобный подход кардиомиопатия» в качестве диагноза. Термин мо и можно оправдать с точки зрения синдромаль- жет быть использован в клинической практике, но ного медикаментозного лечения терминальной не рекомендуется в качестве диагноза.

СЕКЦИЯ застойной СН, то он неприемлем с позиций по ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ нимания механизмов ее развития и прогрессиро СТЕНОКАРДИИ вания, особенно у пациентов с ИБС без кардио мегалии с наличием, скажем, только региональ ной дисфункции ЛЖ (гибернация, хроническая Лечение стабильной стенокардии преследует аневризма). В этих случаях тактика лечения бу- две основные цели: во-первых, улучшение про дет направлена, прежде всего, на скорейшую хи- гноза и предупреждение осложнений ИБС, таких рургическую реваскуляризацию, спасение жиз- как ИМ и внезапная смерть;

во-вторых, снижение частоты и интенсивности приступов стенокардии неспособного миокарда, аневризмэктомию.

В наше время в связи с упрощением понятия и тем самым улучшение качества жизни пациен патогенез ишемической кардиомиопатии опи- тов. Достижение указанных целей возможно за сан как осложнение одного или нескольких ИМ, счет сочетания немедикаментозных, медикамен которое сопровождается потерей функции мио- тозных и хирургических (реваскуляризация мио цитов, развитием фиброза с последующим нару- карда) методов лечения.

Выбор метода лечения определяется его влия шением функции миокарда и ремоделированием нием на прогноз пациента. Поэтому из терапевти ЛЖ. Противоположное мнение было высказано исследователями, стоявшими у истоков изучения ческих мероприятий с одинаковой клинической этой патологии. Так, Atkinson и Virmani (1989) эффективностью преимущество следует отдавать описали застойную СН, обусловленную тяжелой тем, которые имеют доказанное и/или наиболее ИБС без предшествующего ИМ. Патогенез этой выраженное благоприятное влияние на выжи ваемость и предотвращение сердечно-сосудистых кардиомиопатии при отсутствии ИМ был неиз осложнений.


вестен в то время. Исследователи предположи ли, что этот тип кардиомиопатии может являться ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ собственно ишемической кардиомиопатией, раз Лечение ИБС, учитывая хроническое течение вившейся вследствие ишемии, или представляет заболевания, предусматривает тесное сотрудниче собой идиопатическую ДКМП в сочетании со ство врача, пациента и его ближайшего окружения.

случайной ИБС. Иными словами, подчеркивали Выбор метода терапии, медикаментозного или общие схожие признаки ишемической и дила- хирургического, зависит от клинического состоя тацинной кардиомиопатий, и две эти патологии ния больного и результатов использования лекар различались только в зависимости от морфоло- ственных средств. Решение о терапевтической так гического состояния коронарных артерий. Нам тике следует принимать совместно с пациентом, в большей мере импонирует эта точка зрения. поэтому ему необходимо предоставить детальную В соответствии с мнением членов Ассоциации информацию о заболевании, степени риска основ кардиологов Украины под клиническим термином ных осложнений и современных возможностях «ишемическая кардиомиопатия» следует понимать лечения. Необходимо учитывать соотношение эф ИБС с установленными с помощью методов коро- фективности и стоимости планируемой терапии.

наро- и вентрикулографии диффузным поражени- Особое внимание необходимо уделить факто ем коронарных артерий, выраженной дилатацией рам риска, осложняющим течение заболевания, ЛЖ, тотальным снижением сократимости миокар- которые связаны с образом жизни больного, ока да, сопровождающимися клиническими призна- зывают влияние на общий прогноз и могут быть 676 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА устранены. К ним относят, прежде всего, нера- ции кардиомиоцитов и препятствуют возникно вению аритмии.

циональное питание и избыточную массу тела, Структурные и физико-химические особен гиподинамию или неадекватные физические на ности омега-3 ПНЖК позволяют им встраиваться грузки, курение.

либо в участки двойного слоя фосфолипидов, рас положенных рядом с ионными каналами, либо не Рекомендации по рациональному питанию посредственно в гидрофобные структуры белков Соблюдение диеты является эффективным ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ионных каналов. При таком расположении отри методом вторичной профилактики у больных цательный заряд карбоксильной группы омега- ИБС. Основу рационального питания этих паци ПНЖК может взаимодействовать с положитель ентов составляет средиземноморская диета с до ным зарядом белков ионных каналов (рис. 3.10).

статочным количеством свежих овощей, фрук тов, зерновых продуктов с большим содержанием клетчатки, морской рыбы наряду с ограничением СЕКЦИЯ в рационе животных жиров. В суточном рационе рекомендуемое количество жира не должно пре вышать 30%, для насыщенных жиров — не более общего количества. Количество поступающе го с пищей ХС не должно превышать 300 мг/сут.

При низкокалорийной диете насыщенные жиры рекомендуется частично заменять сложными углеводами, а также моно- и полиненасыщенны ми жирами, которые содержатся в растительной пище и морепродуктах. Рис. 3.10. Рабочая гипотеза, объясняющая анти Омега-3-полиненасыщенные жирные кисло- аритмогенное действие омега-3 ПНЖК ты (ПНЖК). Рыбий жир, содержащий большое посредством изменения активности ка количество омега-3 ПНЖК (эйкозапентаено- лиевых, натриевых и кальциевых кана вая, докозагексаеновая кислоты), полезен для лов L-типа. 1 и 2 — молекулы ПМЖК коррекции нарушений липидного обмена. Кро- В экспериментальных исследованиях повы ме того, этот продукт оказывал положительное шение концентрации омега-3 ПНЖК в мембра влияние на прогноз больных, перенесших ИМ. нах гранулоцитов сопровождалось нормализаци По данным исследования GISSI-Prevenzione, ей/повышением вариабельности сердечного рит в котором участвовали более 11 тыс. таких па- ма. Известно, что низкая вариабельность сердеч циентов, продолжительное применение омега-3 ного ритма ассоциирована с риском внезапной ПНЖК в дозе 1 г/сут дополнительно к базовой смерти. У животных с экспериментальным ИМ терапии приводило к снижению общей смерт- омега-3 ПНЖК повышали порог фибрилляции ности на 21%. Наиболее существенные разли- желудочков сердца. Были выявлены свойства чия отмечали для показателя частоты внезапной ПНЖК, которые могут иметь значение для пре смерти (45%). Причем положительное влияние дупреждения развития атеросклероза, в частно препарата на этот показатель выявлено уже на сти активация синтеза противовоспалительных ранних этапах исследования, в течение первых простагландинов, увеличение продукции про 3 мес. Количество летальных исходов у больных, стациклина, снижение уровня лейкотриена В4, которые принимали ПНЖК, было меньше, чем блокирование миграции нейтрофильных грану в контрольной группе, — 1,1% по сравнению лоцитов и моноцитов, антиагрегантное действие.

с 1,6% соответственно (р=0,037). По результатам GISSI ПНЖК оказывали поло Организаторы GISSI не исключают, что по- жительное влияние на выживаемость больных ложительное влияние омега-3 ПНЖК связано независимо от особенностей их питания и нали с антиаритмогенным действием. чия других факторов риска, таких как курение, В настоящее время считают, что клиниче- сопутствующая АГ и сахарный диабет. Тем не ская эффективность омега-3 ПНЖК у больных, менее у лиц, которые придерживались рекомен перенесших ИМ, в основном связана с про- дованной диеты, отмечали достоверно (р0,0001) филактикой развития аритмии. Встраиваясь более высокий показатель выживаемости в те в трансмембранные ионные каналы, омега-3 чение 3,5 года наблюдения. В настоящее время ПНЖК способствуют электрической стабилиза- назначение препаратов омега-3 ПНЖК считают ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА целесообразным дополнением к базовой тера- тельной коррекции других имеющихся факторов пии с целью вторичной профилактики сердечно- сердечно-сосудистого риска. Терапия при сахар сосудистых осложнений, в частности внезапной ном диабете с учетом указанных факторов досто верно снижает частоту как сердечно-сосудистых, смерти, у пациентов после перенесенного ИМ.

так и сугубо диабетических осложнений.

Витамины Психологические факторы Результаты масштабных клинических иссле ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Роль стресса в генезе ИБС остается неопреде дований не подтвердили положительного влия ленной. Известно, что психологические факторы ния витаминов-антиоксидантов (витамины А, способны провоцировать приступы стенокар Е и С) на уровень сердечно-сосудистого риска дии. Диагноз хронического серьезного заболева у больных ИБС, что ставит под сомнение целе ния, каким является ИБС, может формировать у сообразность их назначения этим пациентам.

больного состояние стойкого психологического СЕКЦИЯ Физическая активность дискомфорта, а в некоторых случаях — невро Адекватная физическая активность оказывает тические тревожные расстройства. Поэтому об положительное влияние на общее состояние па- учение пациентов методикам стресс-контроля и циентов с ИБС, способствует повышению толе- релаксации является важным терапевтическим рантности к физическим нагрузкам и контролю мероприятием. Имеются данные о положитель массы тела, а также нормализации липидного и ных результатах применения таких методик.

углеводного обмена, уровня АД. Вместе с тем, Гормональная заместительная терапия следует учитывать индивидуальную переноси В настоящее время нет доказательств положи мость физических нагрузок больными стенокар тельного влияния гормональной заместительной дией. Этот показатель определяется с помощью терапии на риск развития сердечно-сосудистых тестов с дозированными нагрузками и составля осложнений у женщин с ИБС. Применение гормо ет основу индивидуальных программ для прове нальных средств для первичной профилактики со дения тренировок больных ИБС.

провождалось ростом сердечно-сосудистых заболе Табакокурение ваний и рака молочной железы. Поэтому в обычной Отказ от курения является обязательной со- клинической практике использование гормональ ставляющей терапевтических мероприятий при ной заместительной терапии не показано.

ИБС. Это важная мера способствует улучшению ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ПРИСТУПЕ клинического состояния и прогноза пациентов.

СТЕНОКАРДИИ При необходимости назначают специальную ни Пациента следует проинформировать о том, котинзамещающую терапию.

что появление приступа стенокардии требует не АГ, сахарный диабет и другие сопутствующие медленного прекращения нагрузки, которая его заболевания спровоцировала. Чаще всего, когда приступ раз Такие сопутствующие заболевания, как АГ, вивается во время ходьбы, рекомендуется немед сахарный диабет и метаболический синдром, у па- ленно остановиться и оставаться в состоянии по циентов с ИБС требуют адекватной коррекции, коя до полного прекращения боли.

поскольку их наличие повышает риск прогресси- Для купирования приступов стенокардии по рования коронарной болезни. Международные казаны препараты нитроглицерина в форме суб рекомендации по предупреждению сердечно- лингвальных таблеток, раствора в желатиновых сосудистых заболеваний у пациентов с подтверж- капсулах или аэрозольных упаковках. Можно денным диагнозом ИБС предполагают более применять изосорбида динитрат в специальных низкий, чем в популяции в целом, уровень АД — лекарственных формах быстрого действия — суб 130/85 мм рт. ст. Наличие сопутствующего сахар- лингвальные/жевательные таблетки, раствор ного диабета и/или заболевания почек также тре- в аэрозольных упаковках. Целесообразно инфор бует соблюдения более жестких целевых показате- мировать больного о наиболее частых побочных лей АД — 130/80 мм рт. ст. Кроме того, пациенты реакциях на прием нитратов, таких как головная с сахарным диабетом, который по степени риска боль и резкое снижение АД. Учитывая возмож сердечно-сосудистых осложнений рассматривают ность выраженных колебаний АД, нитропрепара как состояние, эквивалентное ИБС, нуждаются ты рекомендуется применять в положении сидя, в адекватном контроле уровня гликемии и обяза- особенно в начале лечения. Продолжительность 678 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА приступа стенокардии более 10–20 мин после от- дией, подтвердил 33% снижение частоты серьез дыха и/или приема нитратов требует немедленной ных сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт, кардиальная смерть) по сравнению с плацебо и специализированной медицинской помощи.


группой нелеченых больных (9,9% против 14,1% В некоторых случаях может быть полезным соответственно;

р0,001). Аналогичные результа применение быстродействующих нитратов с про ты антитромботической терапии отмечали у па филактической целью непосредственно перед на циентов, перенесших ИМ. По данным того же грузками, которые обычно вызывают приступы ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА АТС, с участием почти 19 тыс. больных с ИМ в стенокардии.

анамнезе, прием АСК снижал смертность и ча ФАРМАКОТЕРАПИЯ СТАБИЛЬНОЙ стоту повторного нефатального ИМ на 31%. Ме СТЕНОКАРДИИ ханизм действия АСК заключается в необратимой Цель фармакотерапии стабильной стенокар- блокаде тромбоцитарной ЦОГ-1, которая сопро дии — улучшение прогноза и качества жизни паци- вождается уменьшением продукции тромбоксана СЕКЦИЯ ентов за счет устранения симптомов заболевания. А2 и снижением агрегационной активности тром Приоритет имеют лекарственные средства с до- боцитов. АСК инактивирует ЦОГ на весь период казанным положительным влиянием на прогноз. жизни тромбоцита — 7–10 дней. Оптимальны Для большинства пациентов со стабильной стено- ми антитромботическими дозами АСК считают кардией фармакотерапия остается альтернативой 75–150 мг/сут. Превышение или снижение ука хирургическим вмешательствам. Причем, по дан- занных доз может влиять на эффективность АСК, ным исследования MASS-II, фармакотерапия со- как это было показано в исследовании CURE у провождается меньшим количеством осложнений, пациентов с ОКС. Наиболее эффективными для как минимум в течение годичного наблюдения, по снижения риска сердечно-сосудистых осложне сравнению с хирургическими методами лечения. ний оказались невысокие дозы препарата — 100 мг Инвазивные вмешательства остаются методом вы- и ниже. В исследовании USPHS в небольшой бора для больных с очень высоким риском разви- подгруппе больных стенокардией существенное тия сердечно-сосудистых осложнений или в случа- снижение частоты нефатального ИМ отмечали ях, когда адекватная медикаментозная терапия не при применении АСК в дозе 325 мг/сут. Вопрос позволяет устранить симптомы заболевания. о режиме дозирования АСК у больных стабиль ной стенокардией остается открытым, поскольку Фармакотерапия для улучшения прогноза контролируемых сравнительных исследований у больных стабильной стенокардией эффективности различных доз АСК в настоящее Антитромботические препараты время недостаточно.

Применение антитромбоцитарной терапии Среди побочных эффектов, связанных с прие предупреждает развитие тромботических ослож- мом АСК, наибольшее практическое значение име нений и является обязательным для всех боль- ют желудочно-кишечные расстройства (ульцеро ных стабильной стенокардией при отсутствии генное действие и геморрагические осложнения).

противопоказаний. Следует отметить, что риск развития желудочно Ацетилсалициловая кислота (АСК) кишечных кровотечений возрастает при примене АСК остается препаратом выбора для боль- нии любых антитромботических средств, причем шинства пациентов с ИБС. Положительный точных сведений о частоте этого побочного эф терапевтический эффект АСК и относительно фекта при назначении, например, клопидогрела низкий риск развития побочных эффектов на се- на сегодня нет. Возможным механизмом развития годня подтверждены целым рядом исследований. кровотечений при применении антитромботиче В рандомизированных испытаниях установлено ских средств считают нарушение нормального про безоговорочное преимущество АСК перед плаце- цесса восстановления слизистой оболочки ЖКТ, бо у больных стабильной стенокардией. Напри- которое в свою очередь обусловлено блокадой мер, результаты шведского исследования SAPAT высвобождения тромбоцитарных факторов роста.

свидетельствуют о снижении под влиянием АСК Не исключено, что АСК вызывает дозозависимое в суточной дозе 75 мг частоты развития ИМ и вне- повреждение слизистой оболочки желудка, кото запной смерти на 34%;

р=0,003. Классический рого можно в значительной степени избежать при метаанализ Antithrombotic Trialists’Collaboration применении препарата в низких дозах. Противо (АТС) 11 клинических исследований эффектив- действовать желудочно-кишечным эффектам АСК ности АСК, в который были включены результа- в определенной степени могут средства, блоки ты терапии 2920 больных стабильной стенокар- рующие секрецию соляной кислоты, в частности ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ингибиторы протонного насоса. Положительные коксиба. Повышение частоты сердечно-сосудистых результаты отмечали при сочетанном применении осложнений на фоне применения рофекоксиба АСК и ланзопразола, эзомепразола. Эрадикация носило дозозависимый характер. В частности, этот Helicobacter pylory также снижает риск развития показатель составлял 2,3 и 3,4% для суточных доз желудочно-кишечных кровотечений, в том числе и рофекоксиба 400 и 800 мг соответственно.

при использовании АСК. В плацебо-контролируемом исследовании Безопасность применения антитромботических с применением парекоксиба/вальдекоксиба для ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА препаратов затрагивает важный вопрос о риске лечения пациентов с послеоперационным боле развития внутричерепной геморрагии. Следует от- вым синдромом после АКШ отмечали увеличе метить, что абсолютный риск развития подобных ние количества сердечно-сосудистых осложне осложнений для АСК в дозе 75 мг/сут низкий и ний уже после 10 дней терапии.

составляет менее 1 случая на 1000 пациенто-лет. По результатам клинических исследований Нет доказательств и дозозависимого повышения с применением ряда селективных ингибиторов СЕКЦИЯ риска возникновения внутричерепных кровоиз- ЦОГ-2 был сделан вывод, что указанные лекар лияний при применении АСК в обычных терапев- ственные средства способны повышать риск разви тических дозах. Вместе с тем у пациентов с атеро- тия коронарных осложнений в общей популяции склерозом мозговых сосудов отмечали положи- больных. Кроме того, применение ингибиторов тельный системный эффект при назначении АСК ЦОГ-2 было связано с риском развития инсульта, с целью профилактики ишемического инсульта. К СН и АГ. Поэтому назначение ингибиторов ЦОГ- примеру, по результатам уже упоминавшегося ме- (без одновременного обеспечения эффективной таанализа АТС, применение АСК снижало частоту блокады тромбоцитарной ЦОГ-1) больным со ста нефатального инсульта на 42%, что подтверждает бильной стенокардией противопоказано.

целесообразность применения препарата у этих Неселективные ингибиторы ЦОГ (НПВП), больных. например напроксен, способны обратимо блоки Резистентность к АСК. Феномен резистент- ровать продукцию тромбоксана и агрегацию тром ности к АСК определяют при развитии сердечно- боцитов. Тем не менее, эффективность НПВП сосудистых осложнений, несмотря на прием пре- в отношении синтеза тромбоксана значительно парата, а также с помощью лабораторных методов, уступает АСК. Кроме того, процесс блокирования подтверждающих снижение или отсутствие фар- ЦОГ-1/тромбоксана под влиянием НПВП име макологического эффекта АСК. Тем не менее, на ет обратимый характер. Наряду с этим, известны сегодня нет общепринятых стандартных подходов свидетельства того, что неселективные НПВП как для выявления резистентности к АСК, так и также могут повышать риск развития сердечно для ее преодоления. Подобная проблема суще- сосудистых осложнений. Поэтому при необходи ствует и для клопидогрела. мости больным ИБС рекомендуется назначение Взаимодействие с селективными ингибиторами НПВП в минимальных эффективных дозах, по ЦОГ-2 и прочими НПВП возможности максимально короткими курсами.

Обсуждение указанной группы лекарствен- Препаратом выбора для начала терапии остается ных средств в контексте лечения стабильной парацетамол. Назначение НПВП больным ста стенокардии обусловлено их вероятным отрица- бильной стенокардией необходимо сочетать с АСК тельным влиянием на риск развития сердечно- в низких дозах (75 мг) для обеспечения адекватного сосудистых осложнений и возможностью взаи- антитромботического эффекта.

модействия с АСК. Предпосылкой отрицатель- Ибупрофен и, возможно, напроксен способ ного действия на сердечно-сосудистую систему ны уменьшать антиагрегантный эффект АСК является уменьшение под влиянием селектив- за счет конкурентной блокады процесса аце ных ингибиторов ЦОГ-2 синтеза простацикли- тилирования ЦОГ-1. Комбинации указанных на, вещества, обладающего вазодилататорным НПВП с АСК не рекомендуются.

и антитромботическим эффектами. Снижение Диклофенак является относительно селек активности простациклина создает условия для тивным блокатором ЦОГ-2. Он практически не повышения уровня АД, прогрессирования ате- влияет на функцию тромбоцитов и не взаимо росклероза и тромбообразования. действует с АСК, поэтому при необходимости Существенный рост риска развития серьезных такое сочетание препаратов может быть исполь коронарных осложнений, таких как фатальный и зовано у пациентов с ИБС.

Клопидогрел и тиклопидин относятся к группе нефатальный ИМ, выявлен при проведении ряда клинических исследований с применением рофе- тиенопиридинов, по механизму действия явля 680 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ются неконкурентными антагонистами рецеп- (до 12 мес). Эффективность указанной комби торов АДФ. Их фармакодинамический эффект нации при стабильной стенокардии не доказана.

подобен эффекту АСК. Несмотря на достаточно Клопидогрел повышает риск развития серьезных продолжительное использование тиклопидина в кровотечений после АКШ.

клинической практике, его роль в лечении как Нерешенным остается вопрос относительно хронических форм ИБС, так и ИМ окончательно потенциального взаимодействия клопидогрела не определена. По сравнению с клопидогрелом, с другими лекарственными средствами, которые ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА тиклопидин характеризуется несколько худшей влияют или имеют общий путь метаболизма в си переносимостью и большим количеством побоч- стеме печеночных трансаминаз СYР 3А4. Напри ных эффектов, в частности негативным влияни- мер, Lau и соавторы показали, что аторвастатин ем на кроветворную функцию костного мозга дозозависимо блокирует влияние клопидогрела (нейтропения, тромбоцитопения). Терапевтиче- на АДФ-индуцированную активацию тромбоци тов. Подобное взаимодействие не отмечено для ский эффект препарата развивается медленно.

СЕКЦИЯ Основным клиническим исследованием по правастатина, метаболизирующегося другим пу изучению действия клопидогрела у пациентов тем. В этой же работе была показана возможность с хронической ИБС было исследование CAPRIE. взаимодействия между клопидогрелом и антибио В нем приняли участие больные с перенесенным тиками (эритромицин, тролеандомицин), кото ИМ, инсультом, атеросклерозом периферических рые ингибируют или индуцируют (рифампицин) артерий. По результатам исследования в груп- систему СYР 3А4. С другой стороны, при приме пе пациентов высокого риска клопидогрел в дозе нении аторвастатина в невысокой дозе (10 мг/сут) 75 мг/сут оказался несколько эффективнее в от- взаимодействия между ним и клопидогрелом не ношении предупреждения сердечно-сосудистых выявлено. Определенные противоречия имеются осложнений, чем АСК в дозе 325 мг/сут (р=0,043). в оценках вероятности взаимодействия клопидо Тем не менее, анализ результатов CAPRIE в раз- грела (в нагрузочной дозе 300 мг) и липофильных ных подгруппах больных свидетельствует, что воз- статинов (аторвастатин, симвастатин, ловаста можные преимущества клопидогрела перед АСК тин) у пациентов после транслюминальных вме по снижению количества сердечно-сосудистых шательств. Возможно, что взаимодействия стати осложнений были выявлены только в подгруппе нов и клопидогрела зависят от дозы последнего.

пациентов с атеросклерозом периферических ар- Так, применение аторвастатина или симвастати терий. Очень незначительными были преимуще- на и клопидогрела в высокой дозе (600 мг/сут) не ства клопидогрела относительно частоты развития влияло на его антиагрегантную активность.

Следует отметить, что специальных проспек желудочно-кишечных кровотечений, несмотря на достаточно высокую дозу АСК. Следует также от- тивных рандомизированных исследований, посвя метить несколько завышенную по данным лите- щенных вопросу влияния на конечные результаты ратуры оценку преимуществ клопидогрела, учи- комбинированной терапии с использованием кло тывая, что доза АСК, которую назначали в иссле- пидогрела и липофильных статинов, не проводи довании (325 мг/сут), была не самой оптимальной. ли. Во всяком случае, по имеющимся данным про В иccледование CAPRIE не включали больных с не- должительное применение таких комбинаций не переносимостью АСК;

нет сравнительных данных сказывалось на конечных результатах клинических по частоте развития желудочно-кишечных крово- исследований, включая показатели смертности и течений при применении клопидогрела и плацебо. морбидности. По результатам регистра GRACE Если к этому прибавить еще и значительную стои- присоединение статинов к терапии клопидогрелом мость клопидогрела, то назначение этого препара- сопровождалось дополнительным положительным та целесообразно лишь при непереносимости АСК влиянием на прогноз. Таким образом, на сегодня и у пациентов с высоким риском возникновения данные относительно возможного взаимодействия артериального тромбоза. Вопрос относительно ри- клопидогрела и статинов довольно противоречи ска развития желудочно-кишечных кровотечений вы, объективная значимость такого взаимодей на фоне антитромбоцитарной терапии следует ствия остается предметом дискуссии.

Дипиридамол и антикоагулянты рассматривать отдельно для каждого конкретного В настоящее время дипиридамол не рассматри клинического случая. После коронарного стенти рования, при наличии острого коронарного син- вают в качестве антитромботического средства для дрома, при ИМ с элевацией сегмента ST клопидо- лечения при стабильной стенокардии. Считают, грел рекомендуется применять в сочетании с АСК, что он характеризуется относительно низкой анти но в течение ограниченного промежутка времени тромбоцитарной активностью и высоким риском ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА развития синдрома «коронарного обкрадывания» Первым масштабным исследованием, кото рое радикально изменило отношение клиници с возможным ухудшением клинической симпто стов к терапии дислипидемий, было скандинав матики стенокардии. Антикоагулянты (варфарин, ское исследование 4S. В нем приняли участие ингибиторы тромбина) при стабильной стенокар 4444 больных ИБС с гиперхолестеринемией. Па дии не показаны, исключая особые обстоятельства, циентов рандомизировали в две группы: плацебо например наличие фибрилляции предсердий.

и симвастатина. Начальная доза препарата со Гиполипидемические средства ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ставляла 20 мг/сут;

у части больных под контро Гиполипидемические средства — важнейшая лем показателей липидного обмена ее повышали составляющая лечения больных ИБС. Гиполипи- до 40 мг/сут. Наблюдение больных осуществляли демические препараты назначают в дополнение в среднем до 5,4 года. Основным результатом ис к диете и мероприятиям по модификации стиля следования стало снижение под влиянием тера жизни (отказ от курения, адекватная физическая пии симвастатином показателя общей смертно активность и т.д.). Основной фармакологической сти на 30% и сердечно-сосудистой смертности на СЕКЦИЯ группой лекарственных средств для коррекции 42% (рис. 3.12).

нарушений липидного обмена являются статины.

Кроме них в некоторых особых случаях использу ют эзетимиб, секвестранты желчных кислот (ко лестирамин, колестипол), никотиновую кислоту, фибраты (гемфиброзил, фенофибрат), а также препараты омега-3 ПНЖК (рыбьего жира).

Ингибиторы ГМГ-КoA-редуктазы (статины) В Украине зарегистрированы следующие препараты-статины: ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин, флувастатин. Ста тины снижают риск развития атеросклеротиче- Рис. 3.12.

Результаты исследования 4S. Под ских сердечно-сосудистых осложнений в среднем влиянием терапии симвастатином на 30%. Положительные прогностические воз- 20–40 мг/сут отмечали снижение ко можности статиновой терапии продемонстриро- ронарной смертности на 42% ваны в целом ряде клинических исследований по Через 10 лет после завершения скандинавского первичной (AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LLA) и исследования его авторы представили дополни вторичной (4S, LIPID, CARE, HPS) профилакти- тельные результаты дальнейшего наблюдения ке атеросклероза и его осложнений (рис. 3.11). больных, принявших в нем участие. Дополни тельный период после завершения основного ис следования составил в среднем 2 года. Оказалось, что 82,2% больных, которые начали прием сим вастатина во время 4S, в дальнейшем его продол жили. Свыше 70% пациентов группы плацебо по сле завершения основного исследования начали принимать симвастатин. Вместе с тем, показатель смертности у больных, изначально принимавших симвастатин, остался достоверно ниже по сравне нию с группой плацебо: 3,6% против 4,9%, соот ветственно.

Рис. 3.11. Клинические исследования статинов Несомненным достижением в изучении тера и коронарный риск. СД — сахарный певтических свойств статинов стало исследование диабет;

ФР — фактор риска. Стати- НРS (Heart Protection Study). Его результаты, кро ны улучшали выживаемость и умень- ме расширения доказательной базы для примене шали количество сердечно-сосудистых ния статинов в целом и симвастатина в частно осложнений у больных ИБС независимо сти и масштабности самого исследования (в нем от пола и возраста, исходного уров- участвовали 20 536 пациентов), дали основания ня ХС, степени сердечно-сосудистого к пересмотру современных стандартов лечения риска, сопутствующих АГ, сахарного пациентов с высоким риском развития сердечно диабета, других эквивалентов ИБС сосудистых осложнений. Существенной особен 682 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ностью НРS было то, что данное исследование вы- чая сахарный диабет и заболевания некоронарных сосудов. Показательны результаты лечения боль полнялось под руководством Совета медицинских ных сахарным диабетом, у которых в начале иссле научных исследований Великобритании (MCR) и дования не было симптомов ИБС. В этой подгруп Британского кардиологического фонда (BHF) и пе риск развития сердечно-сосудистых осложне имело независимые источники финансирования.

ний под влиянием терапии уменьшался на 1/3. На В исследование привлекали больных в возрасте фоне приема симвастатина на 27% снижался риск 40–80 лет с высоким риском осложнений ИБС:



Pages:     | 1 |   ...   | 33 | 34 || 36 | 37 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.