авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 35 | 36 || 38 | 39 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 37 ] --

указанных факторов остаются неопределенными СЕКЦИЯ и в целом ограниченными. Учитывая известную Ивабрадин прогностическую эффективность блокаторов Препарат блокирует f-каналы синусного узла, -адренорецепторов после перенесенного ИМ, снижая его пейсмекерную активность и обеспе эти препараты у больных стабильной стенокар- чивая отрицательный хронотропный эффект дией считаются антиангинальными средствами (рис. 3.18).

первого ряда. При условии противопоказаний для их назначения или наличии других индивиду альных потребностей рекомендуется назначение блокаторов кальциевых каналов или нитратов.

При недостаточной эффективности монотерапии возможно использование комбинаций, например блокаторов -адренорецепторов с дигидропири диновыми блокаторами кальциевых каналов или нитратами пролонгированного действия.

Активаторы калиевых каналов Основной представитель этой группы — ни- Рис. 3.18. Механизм действия ивабрадина на си нусный узел. If-ток определяет параметры корандил. Имеет двойной механизм действия:

диастолической деполяризации, частоту 1) активирует АТФ-зависимые калиевые ка возникновения потенциала действия и налы, 2) оказывает нитратоподобный эффект.

ЧСС. Селективное и специфическое инги Благодаря системной и коронарной вазодила бирование f-каналов синусного узла ивабра тации обеспечивает уменьшение пред- и пост дином приводит к замедлению диастоличе нагрузки. В экспериментальных исследовани ской деполяризации и изолированному от ях в условиях ишемии и реперфузии активация рицательному хронотропному действию + К АТФ-зависимых каналов сопровождалась Снижение ЧСС под влиянием ивабрадина кардиопротекторным эффектом. Суточная доза никорандила для предупреждения приступов наблюдается как в состоянии покоя, так и при стенокардии составляет 20 мг 2 раза в сутки. При физических нагрузках. Антиангинальная эффек продолжительном приеме может развиваться то- тивность препарата установлена в диапазоне доз лерантность к препарату подобно тому, как это 10–20 мг/сут. В отличие от других антиангиналь происходит при применении нитратов. Пере- ных средств, ивабрадин не влияет на тонус сосу крестная толерантность с нитратами не отмече- дов, включая коронарные артерии сердца. Несмо на. В небольших рандомизированных плацебо- тря на то, что ЧСС признана одной из важнейших контролируемых исследованиях с участием боль- детерминант потребности миокарда в кислороде ных стабильной стенокардией никорандил улуч- и современная тактика лечения стенокардии шал результаты проб с дозированной физической предусматривает ее снижение до 55–60 уд./мин, нагрузкой. В исследовании IONA никорандил в реальной клинической практике возникают добавляли к традиционной терапии пациентам, трудности с реализацией этих рекомендаций.

госпитализированным в связи с ангинозной бо- По данным Европейского реестра за 2006 г. 33% лью. По сравнению с плацебо препарат оказывал больных стабильной стенокардией не получали выраженный клинический эффект. Тем не менее, блокаторов -адренорецепторов, в 20% случаев ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА были прямые противопоказания к приему ука- ских препаратов на прогноз больных стабильной занных препаратов. В Украине в 2006 г. прове- стенокардией не определено.

дено эпидемиологическое исследование REAL Молсидомин ITY с участием почти 1500 пациентов. Основная Вазодилататор с гемодинамическим профи задача исследования — изучение вопроса о ве лем, подобным нитратам. В соответствующем дении больных стабильной стенокардией в ам режиме дозирования (2–8 мг/сут) препарат при булаторных условиях и мониторирование у них ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА меняют как антиангинальное средство. Влияние ЧСС. 84% пациентов принимали блокаторы препарата на прогноз стабильной стенокардии -адренорецепторов, но только у 5% из них была не изучали.

достигнута целевая ЧСС 60 уд./мин. У 40% Общие рекомендации по фармакотерапии ста больных, участвовавших в исследовании, ука бильной стенокардии занный показатель превышал 80 уд./мин. Препа Назначение антиангинальной терапии должно рат ивабрадин показан для лечения стенокардии СЕКЦИЯ учитывать индивидуальные особенности и по с целью снижения ЧСС у пациентов, которые не требности каждого пациента. Необходим регуляр могут принимать блокаторы -адренорецепторов ный контроль результатов терапии. Применение из-за противопоказаний или непереносимости нитратов короткого действия (нитроглицерин) (при гиперчувствительности, БА и др.). Снижая рекомендовано всем больным для неотложного ЧСС, одну из основных детерминант потребно купирования приступов стенокардии.

сти миокарда в кислороде, ивабрадин теорети Современные антиангинальные препараты в чески может оказывать влияние на прогноз при клинических исследованиях выявили высокую стабильной стенокардии. Реальное значение по эффективность. Но это не означает, что они бу добного влияния требует дальнейшего изучения.

дут в такой же степени эффективны у каждого Триметазидин и ранолазин конкретного больного. Перед принятием реше Относятся к антиангинальным препаратам ния о сочетанном назначении антиангиналь метаболического действия. Их механизм дей- ных препаратов необходимо использовать их ствия непосредственно связан с энергообеспече- оптимальные дозы в качества монотерапии. Це нием миокарда. Триметазидин является первым лесообразно попробовать разные комбинации представителем нового фармакологического двух антиангинальных препаратов перед назна класса — ингибиторов фермента 3-КАТ. Блока- чением третьего. По данным ряда исследований да фермента 3-КАТ в условиях ишемии оптими- применение трех антиангинальных препаратов зирует энергетическое обеспечение миокарда, не имело преимуществ перед двухкомпонентной переключая клеточный метаболизм с окисления терапией. Вместе с тем применение интенсив жирных кислот на окисление глюкозы. Это по- ного лечения, состоящего из нескольких препа зволяет сохранить в кардиомиоцитах необхо- ратов в высоких дозах, может создать больному димый уровень АТФ, предупредить развитие дополнительные проблемы, вызвав побочные внутриклеточного ацидоза и накопления ионов реакции. Важными составляющими успешной кальция. Ранолазин дополнительно блокиру- терапии являются дисциплинированность па ет натриевые каналы, которые активируются в циента и готовность к сотрудничеству с врачом.

условиях ишемии, предупреждает перегрузку Поэтому пациент должен располагать достаточ миокарда ионами кальция. Триметазидин и ра- ной информацией о своем заболевании и прово нолазин не оказывают значимого влияния на димом лечении. Алгоритм ведения больного ста ЧСС и АД. Учитывая механизм действия и фар- бильной стенокардией включает обязательное макодинамические свойства, их можно комби- определение и возможную модификацию фак нировать с традиционными антиангинальными торов риска, назначение лекарственных средств, «гемодинамическими» средствами (блокаторами которые оказывают положительное влияние на -адренорецепторов, блокаторами кальциевых прогноз и максимально устраняют клинические каналов, органическими нитратами). Подобные симптомы заболевания. Неэффективность меди лекарственные сочетания способны повысить каментозной терапии и желание больного пред эффективность терапии при сохранении ее пере- полагают возможность хирургического лечения.

носимости. Следует отметить, что ранолазин ме- Рекомендации по фармакотерапии с целью нее изучен, чем триметазидин. В Украине рано- устранения симптомов и предупреждение ише лазин не зарегистрирован. Влияние метаболиче- мии у пациентов стабильной стенокардией:

702 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА • Учитывая доказательную базу, для купирова- В некоторых случаях при непереносимости ния приступов стенокардии и их ситуативной про- блокаторов -адренорецепторов альтернати вой могут стать блокаторы f-каналов синусного филактики всем больным показано назначение нитратов короткого действия (нитроглицерина) узла — препарат ивабрадин (класс IIа, уровень с соответствующими инструкциями по их приме- доказательности В).

нению (класс I, уровень доказательности В). При неэффективности монотерапии блокато • Назначение блокаторов -адренорецепторов рами кальциевых каналов или комбинированной ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА рекомендовано всем больным стабильной сте- терапии блокаторы кальциевых каналов + бло нокардией при отсутствии противопоказаний каторы -адренорецепторов возможна замена с учетом их эффективности у каждого конкрет- блокатора кальциевого канала на препарат груп ного пациента. Дозу выбранного препарата не- пы нитратов пролонгированного действия. Регу обходимо титровать до оптимальной, учитывая лярное применение нитратов пролонгированно ЧСС и переносимость терапии. Для успешного го действия требует контроля режима их приема СЕКЦИЯ лечения важно обеспечить постоянное в течение для предупреждения толерантности (класс IIа, суток действие препарата, что позволяет макси- уровень доказательности С).

мально предупредить появление ишемии (класс I, Препараты метаболического действия приме уровень доказательности А). няют как вспомогательные или альтернативные • В случаях когда назначение блокаторов средства при наличии противопоказаний или -адренорецепторов противопоказано или при- непереносимости традиционных антиангиналь менение их неэффективно, рекомендована ных препаратов (класс IIв, уровень доказатель монотерапия блокаторами кальциевых каналов ности В).

(класс I, уровень доказательности А) или нитра- Неэффективность двухкомпонентной тера тами длительного действия (класс I, уровень до- пии с применением препаратов в оптимальных казательности С). дозах ставит вопрос о назначении третьего анти • В случаях недостаточной эффективности мо- ангинального средства или проведении хирур нотерапии блокаторами -адренорецепторов це- гического вмешательства по реваскуляризации лесообразно присоединение к ним дигидропири- миокарда. Применение многокомпонентной диновых блокаторов кальциевых каналов (класс I, терапии требует регулярного врачебного кон уровень доказательности В). Общая схема анти- троля в связи с риском развития побочных реак ангинальной терапии представлена на рис. 3.19. ций. Обоснованием для хирургического лечения Рис. 3.19. Симптоматическое лечение при стабильной стенокардии ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА может быть и желание пациента. Проведение чем для их профилактики. Блокаторы кальцие вмешательства по реваскуляризации миокарда вых каналов более эффективны для предупре не исключает продолжения приема препаратов, ждения коронароспазма, однако лечение требует оказывающих положительное влияние на про- назначения препаратов в высоких дозах. Напри гноз при ИБС, в первую очередь антитромботи- мер, рекомендуемая суточная доза верапамила ческих препаратов и статинов. составляет до 480 мг, дилтиазема — до 240 мг, нифедипина — до 120 мг. В некоторых иссле ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ТЕРАПИЯ СИНДРОМА Х дованиях эффективность нифедипина и амло Основная цель терапии синдрома Х — устра- дипина составляла 70%, включая воздействие нение клинических проявлений заболевания. на ЭКГ-признаки ишемии миокарда, частоту и Нитраты эффективно купируют болевой син- интенсивность ангинозных приступов. Вместе дром приблизительно у половины этих боль- с тем, обобщенный анализ результатов моно ных, поэтому лечение рекомендуется начинать терапии блокаторами кальциевых каналов при СЕКЦИЯ с назначения препаратов этой группы. В случа- вазоспастической стенокардии свидетельствует, ях когда симптоматика сохраняется несмотря что полное устранение симптомов заболевания на прием нитратов, возможно применение бло- отмечают в среднем у 38% пациентов. Примене каторов кальциевых каналов или блокаторов ние блокаторов кальциевых каналов в комбина -адренорецепторов. Есть сообщения об эффек- ции с нитратами пролонгированного действия тивности при синдроме Х других антиангиналь- улучшает состояние большинства пациентов.

ных средств, таких как никорандил и тримета- В случае резистентной к лечению вазоспастиче зидин. Полезными для пациентов с синдромом ской стенокардии возможно использование двух Х могут быть ингибиторы АПФ и статины, по- блокаторов кальциевых каналов, например пре скольку есть данные, что их назначение сопрово парата группы производных дигидропиридина ждается уменьшением выраженности ишемии, и верапамила. Медикаментозная терапия была индуцированной физической нагрузкой, а также более эффективной у женщин и пациентов с эле с учетом способности указанных препаратов пре вацией сегмента ST, возникающей в условиях пятствовать эндотелиальной дисфункции. Вместе провокационных тестов. Целесообразность на с тем, применение ингибиторов АПФ и статинов значения блокаторов -адренорецепторов боль рассматривают при синдроме Х скорее как часть ным вазоспастической стенокардией остается лечения, модифицирующего факторы риска.

сомнительной, хотя есть сообщения о положи Статины показаны больным с дислипидемией.

тельных результатах такой терапии. Описаны Ингибиторы АПФ рекомендуются при наличии АГ.

Для достижения стойких положительных ре- случаи успешного лечения вазоспастической зультатов у некоторых пациентов с синдромом Х стенокардии никорандилом. У некоторых па необходимо комплексное лечение, включающее циентов с резистентной к медикаментозной те анальгетические средства, имипрамин или ами- рапии вазоспастической стенокардией отмечали нофиллин, проведение психотерапии, электро- положительные результаты стентирования пора стимуляции, физических тренировок. В некото- женной коронарной артерии. АКШ в таких слу рых случаях у пациенток в постменопаузальный чаях не показано, поскольку сохраняется угроза период оказалась полезной гормональная заме- спазма участков артерии, находящихся дисталь стительная терапия. Но учитывая возможные от- нее анастомоза. Под влиянием продолжитель рицательные последствия такой терапии относи- ной, не менее 1 года, медикаментозной терапии тельно сердечно-сосудистых и онкологических приблизительно у половины больных с вазоспа осложнений, необходима взвешенная оценка стической стенокардией отмечают стойкую ре соотношения пользы и риска в каждом конкрет- миссию. Через 6–12 мес после исчезновения сте нокардии считается возможным постепенное со ном случае.

кращение объема лечения и даже полная отмена медикаментов. Появление вазоспазма у больных ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ с гемодинамически значимыми стенозами коро СТЕНОКАРДИИ Основными препаратами для лечения вазо- нарных артерий требует проведения всех обыч спастической стенокардии являются нитраты и ных для лечения ИБС мероприятий, включая блокаторы кальциевых каналов. Причем нитра- терапию, направленную на улучшение прогноза ты в большей степени эффективны для купиро- и устранение симптомов заболевания. Обяза вания приступов вазоспастической стенокардии, тельным для оптимизации лечения вазоспасти 704 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА combination on outcome in patients with chronic stable angina. The TIBET ческой стенокардии является устранение таких Study Group. Eur. Heart J., 17: 104–112.

провоцирующих факторов, как табакокурение. 13. Deaneld J.E., Detry J.M., Lichtlen P.R. et al. (1994) Amlodipine reduses transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease:

double-blind Circadian Anti-Ischemia Program in Europe (CAPE Trial). JAC, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 24: 1460–1467.

ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 14. DeBacker G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen et al. (2003) European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clini Все пациенты после оперативного лечения cal Practice. Eur. Heart J., 24: 1601–1610.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ИБС нуждаются в постоянном применении пре- 15. Deedwania P., Barter P., Carmena R. et al. (2006) Treating to New Targets In vestigators. Reduction of low-dencity lipoproptein cholesterol in patients with паратов для предупреждения прогрессирования coronary heart disease and metabolic syndrome: analysis of the Treating to атеросклероза и развития тромботических ослож- New Targets Study. Lancet, 368: 919–928.

16. Effect of simvastatin on coronary atheroma: the Multicentre Anti-Atheroma нений (статинов и антитромбоцитарных средств).

Study (MAAS) (1994) Lancet, 344: 633–338.

Обязательным условием является коррекция об- 17. Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarc раза жизни, соблюдение гиполипидемической tion (the Danish Verapamil Infarction Trial II – DAVIT II) (1990) Am. J. Cardiol., 66: 779–785.

диеты, нормализация массы тела, отказ от табако СЕКЦИЯ 18. ESC Guidelines for the Management of Stable Angina Pectoris (2006) Eur.

курения и физические тренировки с учетом инди- Heart J., 27: 1341–1381.

19. Fox K.M. (2003) Efcacy of perindopril in reduction of cardiovascular events видуальных возможностей пациента. Поскольку among patients with stable coronary artery disease: randomised, double морфологической основой стенокардии является blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPE study). Lancet;

атеросклероз коронарных артерий, даже успеш- 362: 782–788.

20. Freemantle N., Urdahl H., Eastaugh J. et al. (2002) What is the place of beta ная реваскуляризация не гарантирует полного blockade in patients who have experienced a miocardial infarction with pre устранения симптомов коронарной недостаточ- served left ventricular function. Evidence and mis(interpretation). Prog. Car diovasc. Dis., 44: 243–250.

ности, особенно в условиях физической и психо- 21. Fung H.L., Bauer J.A. (1994) Mechanisms of nitric tolerance. Cardiovasc.

логической перегрузки. Возобновление стенокар- Drug. Ther., 8: 489–499.

22. Gotto A.M. (2003) Dyslipidemia and Coronary Heart Disease, 242 p.

дии у больных после оперативных вмешательств 23. Graboys T.B., Blatt Ch.M. (1997) Angina Pectoris: Management Strategies and по реваскуляризации миокарда требует прове- Guide to Interventions. USA, Professional Communications, Inc, p. 240.

дения дополнительного обследования для диф- 24. Guasti L., Marina F., Cosentino M. et al. (2008) Prolonged statin-associated reduction in neutrophil reactive oxygen species and angiotensin II type 1 re ференциальной диагностики болевого синдрома ceptor expression: 1-year follow-up. Eur Heart J;

9, 1118–1126. Guidelines for и уточнения характера поражения коронарного the Management of Patients with Chronic Stable Angina (1999) J. Amer. Coll.

Cardiology, 33: 2092–2197.

русла. Основные принципы симптоматического 25. Han S.H., Bae J.H., Holmes D.R. et al. (2008) Sex differences in atheroma лечения стенокардии являются общими для всей burden and endothelial function in patients with early coronary atherosclerosis.

популяции больных ИБС, в том числе и после Eur Heart J;

29, 1359–1369.

26. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study оперативных вмешательств. of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a ran domised placebocontrolled trial (2002) Lancet, 360: 7–22.

27. Holdaas H. (2008) Statin therapy for prevention of coronary artery disease. The ЛИТЕРАТУРА earlier the better or the longer the better? Eur Heart J;

29;

4, 425–426.

28. Holubarsch C., Kojda G. (2003) Nitrates in combination therapy: From angina to myocardial infarction and heart failure. Schwarz Pharma. Germany, 104 p.

1. Аронов Д.М. (2004) Каскад терапевтических эффектов статинов. Кардио 29. Hueb W., Soares P.R., Gersh B.J. et al. (2004) The medicine, angioplasty, or логия, 10: 85–94.

surgery study (MASS-II): a randomised controlled clinical trial of three thera 2. Марцевич С.Ю. (2003) Современные взгляды на терапию нитратами боль peutic strategies for multivessel coronary artery disease: 1 year results. J. Am.

ных ишемической болезнью сердца. Сердце, 2: 88–90.

Call. Cardiol., 43: 1743–1751.

3. Метелица В.И. (2002) Справочник по клинической фармакологии сердечно 30. Kastelein J., de Groot E. (2008) Ultrasonic imaging techniques for the evalua сосудистых лекарственных средств. Бином, М., с. 551–619.

tion of cardiovascular therapies. Eur Heart J;

29;

7, 849–858.

4. Преображенский Д.В. (1993) Клиническое применение антагонистов каль 31. Kris-Etherton P.M., Lichtenstein A.H., Howard B.V. et al. (2004) Antioxidant ция. М., с. 61.

vitamin supplements and cardiovascular disease. Circulation, 110: 637–641.

5. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. (2004) Рациональная фармакотерапия 32. Marcassa C., Bax J.J., Bengel F. еt al. (2008) Clinical value, cost-effectiveness сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практикующих вра and safety of myocardial perfusion scintigraphy: a position statement. Eur чей. Литтерра, М.. т. 4.

Heart J;

29;

4, 557–563.

6. Antitrombotic Trialists’ Collaboration (2002) Collaborative meta-analysis of 33. Marchioli R., Barzi E., Bomba E. et al. (2002) Early protection against sudden randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial death by 3-polyunsaturated fatty acids after miocardial infarction: time-course infarction, and stroke in high risk patient. BMJ, 324: 71–86.

analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravviveza 7. Bellosta S., Ferri N., Paoletti R., Corsini A. (2000) Non-lipid-related effects of nell’Infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Circulation, 105: 1897–1903.

sta-tins. Ann. Med., 32: 164–176.

34. Markham A., Plosker G.L., Goa K.L. (2000) Nicorandil. An update review of its 8. Benowitz N.L., Gourlay S.G. (1997) Cardiovascular toxicity of nicotine: implica use in ischemic heart disease with emphasis on its cardioprotective effects.

tions for nicotine replacement therapy. J. Am. Call. Cardiol., 29: 1422–1431.

Drugs, 60: 955–974.

9. Blankenhorn D.H. and MARS Research Droup: Coronary angiographicchanges 35. McCormic L.S., Black D., Waters D. et al. (1999) «Aggressive lipid lowering with lovastatin therapy: The Monitored Atherosclerosis Study (MARS) (1993) therapy compared with angioplasty in stable coronary disease (AVERT)». N.

Ann Intern Med, 119: 969–976.

Engl. J. Med., 341: 70–76.

10. Boden W.E., van Gilst W.H., Starkey I.R. et al. (2000) Diltiazem in acute myocar 36. Michelson A.D., Cataneo M., Eikelbloom J.W. et al. (2005) Aspirin resistance:

dial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled position paper of Working Group on Aspirin Resistance. J. Thromb. Haemost., trial. Incomplete Infarction Trial of European Research Collaborators Evaluating 3: 1309–1311.

Prognosis post-Thrombolysis (INTERCEPT). Lancet, 355: 1751–1756.

37. Nayler W. (1993) Amlodipine. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg.

11. CAPRIE Steering Committee (1996) A randomised, blinded, trial og clopidogrel versus 38. Nissen S.E., Nicholls S.J., Sipahi I. et al. (2006) Effect of very high-intensity aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet, 348: 1329–1339.

statin therapy on regression of coronary atherosclerosis (ASTEROID). JAMA, 12. Dargie H.J., Ford I., Fox K.M. (1996) Total Ischemic Burden Europian Trial (TI BET). Effects of ischemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their 295: 1556–1565.

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ГЛАВА 3 39. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P. et al. (2004) Effect of antihypertensive 45. Schroeder S., Achenbach S., Bengel F. et al. (2008) Cardiac computed to agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and nor- mography: indications, applications, limitations, requirements. Eur Heart J;

29;

mal blood pressure: the CAMELOT study: a randomised controlled trial. JAMA, 4, 531–556.

292: 2217–2225. 46. Sever P., Dahlof B., Poulter N. et al. (2003) Prevention of coronary and stroke 40. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Schoenhagen P. et al. (2004) Effect of intensive com- events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower pared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary athero- then-average cholesterol concentration in the Anglo-Scandinavian cardiac sclerosis (REVERSAL) trial. JAMA, 211: 1071–1080. outcomes trial – Lipid lowering arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised 41. Parker J.D., Parker J.O. (1998) Nitrate therapy for stable angina pectoris. N.

controlled trial. Lancet, 361: 1149–1158.

Engl. J. Med., 338: 520–531.

47. Sueda S., Kohno H., Fucuda H. et al. (2003) Limitations of medical therapy in 42. Pepine C.J., Cohn P.N., Deedwania P.C. et al. (1994) Effects of treatment on ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА patients with pure coronary spastic angina. Chest, 123: 380–386.

outcome in midly symptomatic patients with ischemia during daily life. The 48. The Scandinavian Simvastatin Survival Study group (1994) Randomised trial of Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST). Circulation, 90, 762–768.

cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandi 43. Rehnqvist N., Hjemdahl P., Billing E. et al. (1996) Effects of metoprolol vs vera navian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet, 344: 1383–1389.

pamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in 49. Yusuf S., Slight P., Pogue J. et al. (2000) Effects of an angiotensin-convert Stockholm (APSIS). Eur. Heart. J., 17: 76–81.

ing-enzime inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients.

44. Robins S.J., Collins D., Wittes J.T. et al. (2001) Relations of gembrozil treat The Heart Outcames Prevention Evaluation (HOPE study). N. Engl. J. Med., ment and lipid levels with major coronary events: VA-HIT: a randomized con trolled trial. JAMA, 285(12): 1585–1591. 342:145–153.

СЕКЦИЯ ГЛАВА 706 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Ю.Н. Соколов ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Ю.Н. Соколов, М.Ю. Соколов, В.Г. Терентьев ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС DANAMI-2 (DANish trial in Acute ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ Myocardial Infarction 2, n=1572) МЕДИЦИНЫ В ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ КАРДИОЛОГИИ................................................... 711 REACT (Rapid Early Action for Coronary СЕКЦИЯ Treatment, n=427) ACME (Angioplasty Compared to MEdicine) SIAM III (Southwest German ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot study) Interventional study in Acute BENESTENT I (BElgian NEtherlands STENT I) Myocardial infarction III, n=197) STRESS (Stent Restenosis Study) GRACIA (Grupo de Anlisis de la SAVED (Saphenous Vein Graft De Novo) Cardiopata Isqumica. Aguda, n=500) AWESOME (Angina With Extremely RAVEL (Randomized Study With the Serious Operative Mortality Evaluation, Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon n=2431;

randomized 454) Expandable Stent, n=238) RITA-2 (Randomised Intervention RAVEL 3 YRS (Randomized Study With the Treatment of Angina, n=1018) Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon Expandable Stent during 3 Years, n=238) FRISC II (Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease) SIRIUS (SIRolImUS-coated BX VELOCITY® Balloon Expandable TACTICS TIMI 18 (Treat angina Stent in the treatment of patients with with Aggrastat and determine Cost de novo coronary artery lesions, n=1058) of Therapy with an Invasive or SIRIUS. TWO YEARS RESULTS (n=1058) Conservative Strategy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 18, n=2457) E-SIRIUS (European version of SIRIUS, n=352) RITA 3 (Randomised Intervention C-SIRIUS (Canadian version of SIRIUS, n=100) Treatment of Angina, n=1810) TAXUS IV (trial with paclitaxel eluting stent ISAR COOL (Intracoronary Stenting With system, n=1314) Antithrombotic Regimen Cooling Off, n=410) АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ, PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial ПРИМЕНЯЕМЫЕ Infarction, n=395) ПРИ ИНТЕРВЕНЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ ИБС.............................................. Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction, n=1458) Ангиографическая аппаратура GUSTO IIb (Global Use of Strategies Рентгеновское излучение и его преобразование в поток световых To Open occluded arteries in acute лучей (рентгеновские трубки, coronary syndromes, n=1138) генераторы и электронно C-PORT (Atlantic Cardiovascular Patient оптические преобразователи) Outcomes Research Team, n=451) Инструментарий, применяемый PRAGUE (PRimary Angioplasty in patients при перкутанных коронарных вмешательствах transferred from General community Диагностический инструментарий hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis, n=300) Пункционные иглы PRAGUE-2 (PRimary Angioplasty in Металлические проволочные проводники patients transferred from General Перфораторы и интродюсоры community hospitals to specialized Ангиографические катетеры PTCA Units with or without Emergency Инструментарий для лечебных thrombolysis 2, n=850) интервенционных процедур ZWOLLE (Zwolle, The Netherlands, Проводниковые катетеры n=498;

randomized 224) Баллоны-катетеры DANAMI (DANish trial in Acute Myocardial Infarction I, n=1008) Внутрикоронарные проводники 708 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Характеристики внутрикоронарных Анализ общих и количественных проводников коронарографических характеристик Дополнительный инструментарий, Анализ качественных используемый при ЧТКА коронарографических характеристик Коронарные стенты Анализ анатомических особенностей локализации атеросклеротических Саморасширяющийся сетчатый стент повреждений в коронарном русле Wallstent Medinvent ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Комплексный анализ коронарограмм Трубчатый стент Palmaz — Schatz ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО Рестенозы после имплантации стентов УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ ОЦЕНКИ Palmaz — Schatz АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ Проволочный стент Gianturco — Roubin ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ Танталовый стент Wiktor И РЕЗУЛЬТАТОВ СТЕНТИРОВАНИЯ................ Новые модели внутрикоронарных стентов Инструментарий СЕКЦИЯ Стент ACS Multi-link Tristar (Guidant Артефакты, возникающие во время Vascular Intervention Group, Santa внутрисосудистого УЗИ, Clara, CA, USA) и ограничения метода Стент BeStent Brava;

модели BES и Внутрикоронарное УЗИ BEM (Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA) Измерение количественных Стент BX Velocity (Cordis, A Johnson & показателей просвета артерии Johnson Company, Warren, NJ, USA) при ее атеросклеротическом поражении Стент Coroflex (Braun Melsungen AG, Проведение внутрикоронарного УЗИ Berlin, Germany) при выполнении внутрикоронарных Стент Coronary R-Stent (New Medical вмешательств Technologies, Inc., Ft Coroflex ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ Lauderdale, FL, USA) ВМЕШАТЕЛЬСТВА Стент InFlow Flex (InFlow Dynamics ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС............................... AG, Munich, Germany) Перкутанные коронарные вмешательства Группа коронарных стентов JOSTENT при единичных дискретных поражениях (JOMED AB, Helsingborg, Sweden) коронарных артерий, диффузных стенозах, Стент LP Stent (Internetional Tecnologies многососудистом поражении при ИБС Europe Ltd, Republic of Ireland) Перкутанные коронарные Стент Nexus (Occam International BV, вмешательства при однососудистом Eindhoven, The Netherlands) поражении при ИБС и единичных дискретных стенозах Стент Sorin Carbostent (Sorin Biomedica S.p.A., Saluggia (VC), Italy) Перкутанные коронарные вмешательства Стент Terumo (Terumo Corpiration, при многососудистом поражении при ИБС Tokyo, Japan) Многососудистая ангиопластика Стент V-FLEX Plus (Cook Group Inc., у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ Broomfield, CO, USA) Стенты NIR и NIROYAL (Medinol/ Результаты лечения в госпитальный период SciMed Life Systems, Maple Grove, MN, USA) Отдаленные результаты Элютинг-стенты Перкутанные коронарные АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ вмешательства у больных с ИБС АРТЕРИЙ. КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ и многососудистым поражением КОРОНАРОГРАММ............................................. 767 и/или сахарным диабетом Нормальная и коронарографическая Порядок дилатации коронарных анатомия коронарных артерий. стенозов при многососудистом поражении Коронарографические проекции Редкие случаи многососудистой болезни Левая коронарная артерия и ангиопластика: ЧТКА артерии, когда другие артерии окклюзированы Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии Перкутанные коронарные вмешательства при хронических окклюзиях Септальные и диагональные ветви Перкутанная реканализация Огибающая ветвь левой коронарной артерии окклюзированных артерий Правая коронарная артерия Успех вмешательства Анализ коронарограмм при коронарном атеросклерозе Функциональная окклюзия ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Осложнения коронарной ангиопластики Определение степени риска быстрого полностью окклюзированной артерии прогрессирования болезни при остром коронарном синдроме Проводник для реканализации Magnum — Meier без элевации сегмента ST Перкутанные коронарные вмешательства Тактика выполнения перкутанного при наличии изгибов в русле коронарного вмешательства коронарных артерий, поражениях при остром коронарном синдроме устья, кальцинированных поражениях, без элевации сегмента ST длинных поражениях ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Острый коронарный синдром с элевацией Ангиопластика в извитых артериях сегмента ST и атеросклеротические поражения, расположенные на изгибах артерий Развитие острой тромботической окклюзии коронарной артерии Технические особенности и подбор необходимых инструментов для Осложненный рост проведения ангиопластики при атеросклеротической бляшки наличии извитого проксимального Связь между щелеобразованием СЕКЦИЯ сегмента в коронарной артерии в бляшке, кровоизлиянием Ангиопластика кальцинированных и васкуляризацией через медию атеросклеротических поражений Тромбогенез Технические особенности Стимуляторы тромбообразования ангиопластики при кальцинозе Интервенционное лечение острого пораженного сегмента коронарного синдрома с элевацией сегмента ST Ангиопластика поражений устья Первичное перкутанное коронарное коронарных артерий вмешательство Технические особенности проведения Направление больных для выполнения коронарной ангиопластики стенозов первичного перкутанного устья коронарных артерий коронарного вмешательства Длинные стенозы Фацилитивное перкутанное коронарное Медикаментозная поддержка при вмешательство, спасающее перкутанное проведении перкутанного коронарного коронарное вмешательство, рутинная вмешательства. Ведение больных коронарография и перкутанные в ранний и поздний период после коронарные вмешательства после стентирования тромболитической терапии Ацетилсалициловая кислота Фацилитивное перкутанное коронарное Тиклопидин и клопидогрел вмешательство Нефракционированный гепарин, Первичное фацилитивное перкутанное гепарины с низкой молекулярной коронарное вмешательство массой, бивалирудин с тромболизисом Ингибиторы гликопротеиновых Первичное фацилитивное перкутанное рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa коронарное вмешательство с Перкутанные коронарные вмешательства, ингибиторами гликопротеиновых медикаментозное лечение и АКШ рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa при хронической форме ИБС Спасающее перкутанное коронарное Перкутанные коронарные вмешательство после неудачного вмешательства тромболизиса и медикаментозное лечение Рутинная коронарография в ранний период Перкутанные коронарные после тромболизиса вмешательства и шунтирующие операции Перкутанные коронарные вмешательства ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ после тромболизиса при наличии ишемии ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ Перкутанные коронарные вмешательства КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ......................... для больных, которым процедуры Перкутанные коронарные вмешательства по восстановлению перфузии проводили при остром коронарном синдроме позже 12 ч без элевации сегмента ST Ургентное перкутанное коронарное Коронарографическая морфология вмешательство при кардиогенном шоке атеросклеротических поражений Минимизация отсрочки начала лечения при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST ЛИТЕРАТУРА........................................................ 710 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ мых исследований, посвященных одной пробле ме. Задачей метаанализа является объединение МЕДИЦИНЫ и оценка результатов этих исследований. Для В ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ проведения качественного метаанализа необ КАРДИОЛОГИИ ходимо, чтобы все исследования, включенные в него, имели схожие протоколы и конечные Принципы доказательной медицины разра- точки. Результаты метаанализа, как правило, ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ботаны для того, чтобы врачи, выбирая тот или подтверждаются результатами мегаисследова иной метод лечения конкретного больного, ис- ний, хотя имеются случаи их несоответствия.

пользовали наиболее объективные современные Это обусловлено высокой гетерогенностью групп доказательства эффективности и безопасности больных, входящих в различные исследования, выбранного метода. Такие доказательства по- не всегда совпадающими конечными точками лучают на основании анализа результатов раз- в малых исследованиях, разным количеством личных научных исследований. Понятно, что СЕКЦИЯ пациентов, входящих в исследуемую и контроль качество доказательств, полученных в конкрет ные группы (например в одних исследованиях ном исследовании (уровень доказательности ре контрольными группами являются как группа зультатов исследования), зависит как от качества плацебо, так и группа лиц, получающих эффек проведения исследования, так и от качества ана тивный препарат сравнения, в других — только лиза результатов этого исследования.

одна из этих групп), и другими подобными фак Научные исследования, в которых определя торами. Кроме того, для высокой доказательно ется эффективность и безопасность препарата сти метаанализа необходима высокая статисти или способа лечения, могут быть различными ческая достоверность различий между сравни по величине (количеству больных, вошедших ваемыми группами (p 0,001). Несмотря на это, в исследование), критериям отбора больных, доказательность метаанализа является высокой.

методам проводимого исследования, срокам его Доказательность исследований, сравнительно проведения, а также по способу оценки результа небольших по объему, также может быть высокой тов исследования.

Количество больных, включенных в исследо- в том случае, если протокол и ход исследования вание, может варьировать от нескольких десятков соответствуют современным международным до нескольких тысяч;

исследования могут прово- требованиям. Эти требования определены в до диться как в одном, так и в нескольких научных кументах GCP (Good Clinical Practice).

Согласно требованиям GCP научное исследова центрах, находящихся в разных странах. В са ние нового препарата или способа лечения должно мых больших исследованиях (мегаисследовани ях) обычно принимают участие от десяти тысяч быть контролируемым. Контролируемое исследо больных и более. Конечно, результаты таких ис- вание должно включать следующие этапы:

• этап отбора больных;

следований являются основанием для примене • контрольный период (отсутствие в назначе ния (или неприменения) тех или иных препара тов (способов лечения) в клинической практике. ниях исследуемого препарата и препаратов схо Мегаисследования, в отличие от исследований жего действия);

• этап рандомизации больных по группам.

на малых группах больных, позволяют выявить Без контрольного периода и периода рандо даже незначительный положительный эффект мизации исследование не может считаться кон исследуемого препарата или способа лечения, по скольку на результаты таких исследований крайне тролируемым, поскольку несоблюдение этих мало влияют спонтанные колебания в динамике условий не обеспечивает объективности иссле выбранных показателей. На результаты мегаис- дования.

Далее следует период применения испытуе следований не оказывает влияния гетерогенность групп отобранных в исследование больных, кото- мого препарата (в исследуемой группе) и препа рая обычно присутствует, несмотря на критерии рата сравнения (в контрольной группе). Во мно включения больных в исследование (например гих исследованиях участникам контрольной группы вместо препарата сравнения назначается различие пациентов по стадиям заболевания).

Для получения доказательств эффективности плацебо (пустышка, от латинского placebo — до и безопасности лекарств и способов лечения так- ставлять удовольствие). Назначение плацебо по же применяется методика метаанализа результа- зволяет отличить объективный эффект лечения тов, полученных в ходе нескольких контролируе- как от психологически обусловленного эффекта, ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА так и от спонтанных ремиссий в ходе течения за- рекомендации по проведению перкутанных ко болевания. ронарных вмешательств при различных клини Метод применения как испытуемого препа- ческих формах коронарного атеросклероза).

рата, так и препарата сравнения (или плацебо) Для создания подобных документов суще может быть слепым или двойным слепым. При ствуют комитеты по разработке практических слепом методе о принимаемом препарате не зна- рекомендаций при крупных научных обществах ет больной;

при двойном слепом — не знает ни (транснациональных, континентальных), та ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС больной, ни исследователь. Результаты двойного ких как ACC и AHA в США, European Society of слепого исследования имеют наибольшую объ- Cardiology (Европейское кардиологическое обще ективность. ство — ESC) в Европе. Из ведущих в данной отрас На уровень доказательности исследования, ли специалистов формируется рабочая группа — кроме соблюдения требований к его контроли- группа авторов разрабатываемых рекомендаций.

руемости, влияет правильность оценки его ре- В 2005 г. Европейским кардиологическим об СЕКЦИЯ зультатов. Результаты исследования оценивают ществом изданы рекомендации по проведению на основании сравнения достигнутых конечных перкутанных коронарных вмешательств. В этом точек в группах исследования и контроля. Под документе рассмотрены показания к перкутан термином «конечные точки» подразумеваются ным коронарным вмешательствам при стабиль критерии исхода заболевания. По мере их убы- ном течении ИБС и острых коронарных синдро вающей значимости конечные точки подразде- мах, вспомогательное лечение при перкутанных ляются на первичные, вторичные и третичные. коронарных вмешательствах. Даны рекомен К первичным конечным точкам относят такие дации по применению дополнительных техно показатели, как общая смертность, смертность логий перкутанных коронарных вмешательств;

от сердечно-сосудистых заболеваний (ИМ и ин в отдельной главе рассмотрены возможности сультов). Ко вторичным конечным точкам отно имплантации элютинг-стентов.

сят сердечно-сосудистые заболевания, не при При работе над рекомендациями по перку ведшие к смерти (нефатальные ИМ и инсульты).

танным коронарным вмешательствам рабочая К третичным конечным точкам относят показа группа взяла за основу результаты исследований, тели, не влияющие напрямую на сроки продол которые были либо опубликованы к моменту жительности жизни и ее качество, но способные составления рекомендаций, либо представлены влиять на факторы риска развития заболеваний, на больших кардиологических конференциях.

например АГ, гиперхолестеринемия. Существует Ниже приводим те основные исследования, также такое понятие, как «суррогатные конечные на результаты которых ссылается Европейское точки» — суммарные показатели исходов заболе вания, например общая смертность плюс смерт- кардиологическое общество в рекомендациях по ность от сердечно-сосудистых заболеваний плюс проведению перкутанных коронарных вмеша нефатальные ИМ. Сейчас в большинстве иссле- тельств.

Перкутанные коронарные вмешательства дований, в которых рассматривается эффектив при стабильной стенокардии: ACME, ACIP, ность и безопасность перкутанных коронарных вмешательств, проводится оценка результатов по BENESTENT I, STRESS, SAVED, AWESOME, критерию MACE (Major Adverse Cardiac Events — RITA-2.

Перкутанные коронарные вмешательства при тяжелые побочные реакции со стороны сердца).

острых коронарных синдромах без элевации сег В это понятие включены такие показатели, как смертность от сердечно-сосудистых заболева- мента ST: FRISC II, TACTICS–TIMI 18, RITA-3, ний, нефатальные ИМ, понадобившаяся повтор- ISAR-COOL.

Перкутанные коронарные вмешательства при ная реваскуляризация миокарда.

острых коронарных синдромах с элевацией сегмен На основании результатов проведенных ис следований формируются и издаются реко- та ST: PAMI, Stent-PAMI, GUSTO IIb, C-PORT, мендации по лечению различных заболеваний PRAGUE 1, 2, DANAMI 2, STOPAMI 1, 2.

Эффективность стентирования (в сравне (например рекомендации по ведению больных со стабильной стенокардией, рекомендации нии с баллонной ангиопластикой): Stent-PAMI, по ведению больных с острыми коронарными CADILLAC.

Элютинг-стенты: RAVEL, SIRIUS, TAXUS IV, синдромами). Рекомендации могут также быть посвящены применению определенного способа TAXUS VI.

лечения при какой-либо патологии (например Метаанализы: RESCUE I, II.

712 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ACME (Angioplasty Compared to MEdicine) BENESTENT I (BElgian NEtherlands STENT I) Цель: сравнить результаты медикаментозного Цель: сравнить эффективность и безопас и интервенционного (ЧТКА) лечения больных с ность коронарного стентирования и баллонной коронарной болезнью при наличии однососуди- ангиопластики.

стого поражения за период 6-месячного наблю- Исследование: многоцентровое рандомизи дения.

рованное.

Исследование: одноцентровое рандомизиро ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Популяция больных: пациенты со стабильной ванное.

стенокардией, отобранные для ангиопластики, Популяция больных: пациенты со стабильной у которых были единичные поражения длиной стенокардией или недавно перенесенным ИМ, 15 мм, расположенные в сосудах диаметром с единичным стенозом 70% в проксимальном 3,0 мм.

сегменте одной из коронарных артерий, при на Период наблюдения: 6 мес.

личии депрессии ST на 1 мм во время тестиро СЕКЦИЯ вания с физической нагрузкой или выявленных Конечные точки: клинические — общее ко обратимых дефектов с помощью перфузионной личество смертей + нефатальные ИМ + случаи сцинтиграфии. повторной реваскуляризации + цереброваску Период наблюдения: 6 мес. лярные осложнения. Ангиографические — ми Конечные точки: повышение толерантности нимальный диаметр просвета;

бинарный уровень к физической нагрузке;

уменьшение приступов рестенозов (сужение сосуда 50%).

стенокардии.

Заключение: клинические и ангиографиче Заключение: при однососудистом пораже ские исходы были лучше у больных, которым нии выполнение баллонной ангиопластики по проводилось стентирование, по сравнению сравнению с медикаментозным лечением до с больными, которым проводилась стандартная стоверно снижает интенсивность приступов баллонная ангиопластика.

стенокардии и повышает толерантность к фи зической нагрузке.

STRESS (Stent Restenosis Study) ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Цель: сравнить эффективность стентирова Pilot study) ния и баллонной ангиопластики по клиническим Цель: определить, может ли активное медика- исходам и количеству рестенозов, определенных ментозное лечение по сравнению с реваскуляри- ангиографически.

зацией улучшить исходы заболевания у пациен- Исследование: многоцентровое рандомизи тов с ИБС по данным стресс-тестов и амбулатор рованное.

ного мониторирования ЭКГ.

Популяция больных: пациенты со стабильной Исследование: многоцентровое двойное сле стенокардией, отобранные для ангиопластики, пое плацебо-контролируемое рандомизирован у которых были единичные поражения длиной ное.

Популяция больных: клинически стабильные 15 мм, расположенные в сосудах диаметром больные с ишемией, выявленной с помощью 3,0 мм.

Конечные точки: ангиографические — бинар стресс-теста или 48-часового мониторирования ЭКГ. Коронарная анатомия, подходящая для ный уровень рестенозов (сужение сосуда 50%), процедуры реваскуляризации: однососудистая минимальный диаметр просвета. Клинические — (и более) коронарная болезнь при наличии сте- успешное выполнение процедуры (остаточный нозов 50% (без поражения ствола левой коро- стеноз 50% при отсутствии внутрибольничных нарной артерии). осложнений);

общее количество смертей + не Период наблюдения: 2 года.

фатальные ИМ + повторная реваскуляризация Конечные точки: общее количество смер сосуда в течение 7-месячного наблюдения.

тей + нефатальные ИМ + случаи повторной гос Заключение: имплантация стентов в сравне питализации (включая непротокольные реваску нии с баллонной ангиопластикой повышает уро ляризации).

Заключение: стратегия первичной реваскуля- вень успешного проведения процедуры, снижает ризации в сравнении с медикаментозным лече- уровень рестенозов, определенных ангиографи нием позволяет улучшить прогноз у выбранной чески, уменьшает количество клинических не популяции больных с ИБС и немой ишемией. благоприятных исходов.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА SAVED (Saphenous Vein Graft De Novo) высоким риском неблагоприятных исходов ко Цель: сравнить клинические и ангиографиче- ронарного шунтирования.

ские результаты стентирования и баллонной ан гиопластики при обструкции венозных шунтов. RITA-2 (Randomised Intervention Treatment of Исследование: многоцентровое рандомизи- Angina, n=1018) рованное. Цель: сравнить долгосрочные результаты ме Популяция больных: пациенты с вновь воз- дикаментозной терапии и ЧТКА у больных, у ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС никшими поражениями в венозных шунтах, про- которых возможно проведение обоих видов ле являющихся стенокардией и/или объективными чения.


признаками ишемии миокарда. Сужение просве- Исследование: многоцентровое рандомизи та 60%. Диаметр сосуда 3–5 мм. рованное.

Конечные точки: первичные — бинарные ре- Популяция больных: пациенты с ИБС, под стенозы (сужение просвета 50%), выявленные твержденной ангиографически, имеющие еди СЕКЦИЯ на ангиограммах в течение 6-месячного наблю ничный стеноз диаметром 70% или многососу дения. Выживаемость без осложнений (смерть, дистую болезнь, при которой возможно выпол ИМ, повторная реваскуляризация в шунте) в те нение ЧТКА или проведение медикаментозной чение 240-дневного наблюдения. Вторичные — терапии.

эффективность выполненной процедуры (диа Наблюдение: в среднем — 2,7 года.

метр стеноза 50% + отсутствие внутрибольнич Конечные точки: суммарное количество ных осложнений).

смертей и нефатальных ИМ.

Заключение: стентирование обструкций в ве Выводы: выполнение ЧТКА приводит к бо нозных шунтах в сравнении с баллонной ангио лее выраженному уменьшению симптоматики.

пластикой приводит к лучшим исходам процеду При выполнении ЧТКА имеется незначительное ры и уменьшает количество кардиальных ослож повышение риска развития нефатальных ИМ и нений. По количеству рестенозов достоверного смертей, вызванное осложнениями, связанными различия между группами больных не выявлено.

с процедурой.

AWESOME (Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation, n=2431;

FRISC II (Fast Revascularization during randomized 454) Instability in Coronary Artery Disease) Цель: сравнить кратко- и долгосрочные ре- Цель: сравнить клиническую эффективность зультаты перкутанных коронарных вмешательств раннего инвазивного и неинвазивного видов ле и коронарного шунтирования у больных с меди- чения больных с острыми коронарными синдро каментозной возвратной кардиальной ишемией мами без элевации сегмента ST.

и высоким риском неблагоприятных исходов за- Исследование: многоцентровое рандомизи болевания. рованное.

Исследование: многоцентровое рандомизи- Популяция больных: пациенты с нестабиль рованное.

ной стенокардией, у которых определяется де Популяция больных: пациенты с медикамен прессия сегмента ST не менее 1 мм/инверсия тозной возвратной ишемией и по крайней мере зубца T и/или повышение уровня МВ фракции одним из факторов риска неблагоприятного (сердечной) КФК/положительный тест на тро исхода заболевания при коронарном шунтиро понин T.

вании, к которым относят перенесенные ранее Конечные точки: количество смертей, ИМ, операции на открытом сердце, возраст 70 лет, повторных госпитализаций, необходимость ре ФВ 35%, ИМ в пределах 7 дней до вмешатель ства и проводившаяся ранее баллонная контр- васкуляризации после первичных госпитализа ций.

пульсация.

Заключение: раннее инвазивное лечение до Наблюдение: 30 дней;

3 года.

стоверно уменьшает количество смертей, ИМ, Конечная точка: показатели выживаемости.

Выводы: перкутанная коронарная интервен- повторных госпитализаций и реваскуляриза ция является хорошей альтернативой коронар- ций. Инвазивное лечение больных с нестабиль ному шунтированию для больных с медикамен- ной стенокардией является предпочтительным тозной рефракторной кардиальной ишемией и по сравнению с медикаментозной терапией.

714 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА TACTICS TIMI 18 (Treat angina with Aggrastat дать лучшие результаты, чем отсроченное (73 ч) and determine Cost of Therapy with an Invasive перкутанное коронарное вмешательство с при or Conservative Strategy-Thrombolysis менением указанных лекарственных средств in Myocardial Infarction 18, n=2457) у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST.

Цель: сравнить клинические исходы инва зивного (коронарография + реваскуляризация) Исследование: одноцентровое рандомизиро и медикаментозного лечения у больных с острым ванное.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС коронарным синдромом без элевации сегмен- Популяция больных: пациенты с острым ко та ST. ронарным синдромом, отобранные для перку Исследование: многоцентровое рандомизи- танного коронарного вмешательства.

рованное. Конечные точки: совокупно смерть + нефа Популяция больных: пациенты, госпитализи- тальный крупноочаговый ИМ в течение 30 дней.

рованные по поводу острого коронарного синд- Заключение: задержка перкутанного коро СЕКЦИЯ рома без элевации сегмента ST (загрудинная нарного вмешательства на 73 ч ухудшает резуль боль 20 мин + депрессия сегмента ST 1 мм и/ таты лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST по сравне или положительный тест на тропонин T и/или анамнез ИБС). нию с немедленным перкутанным коронарным Сроки наблюдения: 180 дней. вмешательством под прикрытием антитромбо Конечные точки: смерть, ИМ, повторная цитарной терапии.

госпитализация по поводу острого коронарного PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial синдрома.

Infarction, n=395) Заключение: для больных с острым коронар ным синдромом без элевации сегмента ST пред- Цель: сравнить исходы первичной ангиоплас тики и тромболитической терапии у больных почтительным является инвазивное лечение.

с острым ИМ.

RITA 3 (Randomised Intervention Treatment Исследование: многоцентровое рандомизи of Angina, n=1810) рованное.

Цель: определить, может ли раннее (72 ч от Популяция больных: пациенты с острым ИМ (загрудинная боль, элевация сегмента ST) в тече начала развития симптомов) интервенционное лечение дать лучшие по сравнению с медикамен- ние 12 ч от начала симптоматики.

тозным результаты при 5-летнем наблюдении Конечные точки: смертность, нефатальные больных с острым коронарным синдромом без реинфаркты, показатели ФВ ЛЖ (по данным элевации сегмента ST. радионуклидного исследования).

Исследование: проспективное многоцентро- Выводы: немедленная ЧТКА уменьшает ко вое рандомизированное. личество смертей и ИМ, связана с меньшим ко Популяция больных: пациенты с нестабиль- личеством внутричерепных кровотечений. ФВ ной стенокардией класса IIIb при: депрессии или в группах больных схожая.

транзиторной элевации сегмента ST, инверсии Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in зубца T, наличии «старого» зубца Q или анамне Myocardial Infarction, n=1458) зом ИБС.

Цель: сравнить результаты стентирования Конечные точки: смерть и ИМ.

(стенты Palmas-Schatz) и баллонной ангиоплас Заключение: рутинная инвазивная стратегия тики у больных с острым ИМ.

дает лучшие результаты (снижение смертности Исследование: многоцентровое рандомизи и ИМ) при отдаленном наблюдении больных рованное.

с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST в основном у больных с высоким Популяция больных: пациенты с острым ИМ (загрудинная боль, элевация сегмента ST) в тече риском развития осложнений.

ние 12 ч от начала симптоматики.

ISAR COOL (Intracoronary Stenting With Наблюдение: 6 мес (с повторной коронаро Antithrombotic Regimen Cooling Off, n=410) графией).

Цель: определить, может ли немедленное (6 ч Конечные точки: первичные — суммарное от начала симптоматики) перкутанное коронар- количество смертей, нефатальных реинфарктов, ное вмешательство с прикрытием ацетилсали- инсультов, повторных реваскуляризаций в пора циловой кислоты, клопидогрела и тирофибана женном сосуде в течение 6-месячного наблюде ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА PRAGUE (PRimary Angioplasty in patients ния. Ангиографические — бинарные рестенозы transferred from General community hospitals (сужения 50%) на повторных коронарограм to specialized PTCA Units with or without мах.

Emergency thrombolysis, n=300) Выводы: в сравнении с ЧТКА стентирование Цель: определить лучшую стратегию лечения улучшает клинические и ангиографические ис больных с острым ИМ, госпитализированных в ходы у больных с острым ИМ. В первую очередь больницы, где нет возможности выполнить пер ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС это относится к повторным реваскуляризациям.

кутанные коронарные вмешательства.

Исследование: многоцентровое рандомизи GUSTO IIb (Global Use of Strategies To Open рованное.

occluded arteries in acute coronary syndromes, Популяция больных: пациенты с острым ИМ n=1138) (элевация ST), госпитализированные в первые Цель: сравнить клинические исходы у боль- 6 ч от начала заболевания в больницы, где не ока ных с острым ИМ после первичной ангиоплас СЕКЦИЯ зывается интервенционная кардиологическая тики и тромболитической терапии. помощь (расстояние до ближайшего центра, где Исследование: многоцентровое рандомизи- выполняется перкутанное коронарное вмеша рованное. тельство — 5–74 км).

Популяция больных: пациенты с острым ИМ Конечные точки: суммарное количество (элевация ST) в первые 12 ч от начала симптома- смертей, повторных ИМ, инсультов в течение 30 дней наблюдения.

тики.

Выводы: транспортировка больных с острым Конечные точки: суммарное количество ИМ, сопровождающегося элевацией сегмента ST, смертей, повторных ИМ, инсультов в течение в центры, где есть возможность выполнить пер 30 дней.

вичное перкутанное коронарное вмешательство, Выводы: первичная ЧТКА в сравнении является безопасной и выполнимой. Такая стра с тромболитической терапией обусловливает не тегия ведения больных приводит к снижению которое улучшение клинических результатов в количества повторных ИМ и суммарного коли период краткосрочного наблюдения в тех клини чества смертей, повторных ИМ и инсультов.

ках, где имеется достаточный опыт проведения этой процедуры. PRAGUE-2 (PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals C-PORT (Atlantic Cardiovascular Patient to specialized PTCA Units with or without Outcomes Research Team, n=451) Emergency thrombolysis 2, n=850) Цель: сравнить результаты первичного пер- Цель: сравнить результаты ранней фибрино кутанного коронарного вмешательства и тром- литической терапии и первичного перкутанного болитической терапии у больных с острым ИМ, коронарного вмешательства, для проведения ко проходивших лечение в больницах, в которых от- торого потребовалась дальняя транспортировка сутствует кардиохирургическая помощь и пред- больных от места их первичной госпитализации.


Исследование: многоцентровое рандомизи варительные программы по проведению перку рованное (41 клиника общего профиля;

7 цен танных коронарных вмешательств.

Исследование: многоцентровое рандомизи- тров, в которых выполнялось первичное перку танное коронарное вмешательство).

рованное (11 больниц общего профиля).

Популяция больных: пациенты с острым ИМ Популяция больных: пациенты с острым ИМ (элевация ST) в течение первых 12 ч от момента в первые 12 ч от начала симптоматики.

поступления в клинику общего профиля. Рас Конечные точки: суммарное количество стояние до центра, где выполнялось перкутанное смертей, повторных ИМ, инсультов в течение коронарное вмешательство, 5–120 км. Противо 6-месячного наблюдения. показания к проведению тромболизиса отсут Выводы: выполнение первичного перкутан- ствовали.

ного коронарного вмешательства в больницах, Конечные точки: первичная — смертность в где отсутствует кардиохирургическая помощь, течение 30 дней. Вторичная — суммарное коли приводит к лучшим клиническим исходам в те- чество смертей, нефатальных реинфарктов (бо чение первых 6 мес после острого ИМ. левой синдром + рост фракции MB КФК).

716 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Выводы: дальняя транспортировка больных кардии, а также уменьшает количество больных с острым ИМ в центры, где выполнялось пер- со стабильной стенокардией, возникающей в те вичное перкутанное коронарное вмешательство, чение 1-го года наблюдения. Пациентов, у кото не является опасной. В группе перкутанных ко- рых была проведена тромболитическая терапия ронарных вмешательств отмечается тенденция по поводу острого ИМ и у которых в течение гос к снижению 30-дневной смертности. Если время питального периода документирована ишемия от начала симптоматики до момента госпитали- миокарда, необходимо направлять на коронаро ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС зации в клинику общего профиля составляло ме- графию с последующей реваскуляризацией.

нее 3 ч, то в этих случаях 30-дневная смертность DANAMI-2 (DANish trial in Acute Myocardial снижалась существенно.

Infarction 2, n=1572) ZWOLLE (Zwolle, The Netherlands, n=498;

Цель: сравнить результаты немедленной randomized 224) тромболитической терапии и перкутанных коро СЕКЦИЯ Цель: сравнить эффективность первичной нарных вмешательств, проведение которых по баллонной ангиопластики и первичного стенти- требовало длительной транспортировки больных с острым ИМ (элевация ST).

рования у больных с острым ИМ в течение 6-ме сячного наблюдения. Исследование: многоцентровое рандомизи Исследование: одноцентровое рандомизиро- рованное (24 клиники общего профиля;

5 цент ванное. ров, в которых проводят перкутанные коронар Популяция больных: пациенты в возрасте ные вмешательства).

75 лет с острым ИМ (загрудинная боль, элева- Популяция больных: пациенты с острым ИМ ция ST) в первые 6 ч от начала симптоматики. в первые 12 ч от начала симптоматики, которые Конечные точки: смерть, нефатальный реин- поступали в клиники общего профиля, где про фаркт, повторные реваскуляризационные про- водился их отбор и транспортировка в центры цедуры;

суммарный показатель трех указанных для выполнения перкутанных коронарных вме параметров. шательств (в среднем, на расстояние 56 км;

вре Выводы: у отобранной группы больных пер- мя транспортировки 3 ч).

вичное стентирование уменьшило количество Конечные точки: суммарное количество реинфарктов и повторных реваскуляризаций смертей, нефатальных реинфарктов, инсультов в инфарктобусловивших артериях. в течение 30-дневного наблюдения.

Выводы: реперфузионная стратегия, вклю DANAMI (DANish trial in Acute Myocardial чающая транспортировку больных в центры, где Infarction I, n=1008) проводят перкутанные коронарные вмешатель Цель: сравнить клинические исходы инва- ства, является более приемлемым видом лече зивной (коронарография + реваскуляризация) и ния, чем тромболитическая терапия, особенно в консервативной стратегий у больных с докумен- тех случаях, когда транспортировка занимает не тированной ишемией миокарда в течение 1-й не- более 2 ч.

дели после тромболитической терапии, прове REACT (Rapid Early Action for Coronary денной по поводу острого ИМ.

Treatment, n=427) Исследование: многоцентровое рандомизи рованное. Цель: сравнить результаты консервативного Популяция больных: пациенты с Q-ИМ, ко- лечения, повторного тромболизиса и спасающе торым в первые 12 ч проведена тромболитиче- го перкутанного коронарного вмешательства у ская терапия и у которых в течение 1-й недели больных с острым ИМ (элевация ST) после без после тромболизиса развилась спонтанная или успешной тромболитической терапии.

стресс-индуцированная ишемия миокарда. Исследование: многоцентровое рандомизи Наблюдение: в среднем — 2,4 года. рованное.

Конечные точки: суммарное количество Популяция больных: пациенты с ИМ (элева смертей, реинфарктов и нестабильных стенокар- ция ST) после безуспешной тромболитической дий, развившихся в период наблюдения. терапии (отсутствие успеха тромболитической Выводы: инвазивное лечение больных, у кото- терапии определялось на основании снижения рых после тромболитической терапии развилась элевации ST 50% в том отведении, где она ис рефрактерная ишемия, приводит к уменьшению ходно была самой высокой).

количества реинфарктов, нестабильной стено- Наблюдение: 6 мес.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Конечные точки: суммарное количество зна- повторных реваскуляризаций по поводу ишемии чительных кардиальных и цереброваскулярных миокарда в течение 1 года наблюдения после вы осложнений (смерть, реинфаркт миокарда, ин- писки больных из стационара. Другие — реваску сульт, тяжелая СН). ляризация в госпитальный период, проводимая в Выводы: выживаемость без осложнений была госпитальный период по поводу спонтанной сте достоверно выше у больных, которым проводили нокардии.

спасающее перкутанное коронарное вмешатель ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС RAVEL (Randomized Study With the Sirolimus ство.

Eluting Bx Velocity Balloon-Expandable Stent, SIAM III (Southwest German Interventional n=238) study in Acute Myocardial infarction III, n=197) Цель: оценить эффективность и безопасность Цель: сравнить клиническую и ангиографи- стентов BX Velocity, элютинирующих сиролимус, ческую (по состоянию инфарктобусловившей блокирующий клеточный цикл в фазе G1.

СЕКЦИЯ артерии) эффективность раннего (выполненного Исследование: многоцентровое двойное сле в течение первых нескольких часов после тром- пое рандомизированное.

болитической терапии) и отсроченного (выпол- Популяция больных: пациенты с единичным поражением коронарной артерии de novo, сужи ненного в течение 2 нед после тромболитической терапии) стентирования. вающим диаметр просвета 100%. Поражения Исследование: многоцентровое рандомизи- полностью покрывались стентами длиной 18 мм.

рованное. Диаметр сосуда, содержащего поражение, со Популяция больных: пациенты с острым ИМ ставлял от 2,5 до 3,5 мм. Больных с острым ИМ и в первые 12 ч от начала заболевания, у которых поражением ствола левой коронарной артерии в после тромболитической терапии проводили исследование не включали.

ангиографию, выявлявшую в инфарктобусло- Конечные точки: первичные — уменьшение вившей артерии стеноз, пригодный для стен- среднего диаметра просвета на ангиограмме, тирования (стеноз 70% с кровотоком TIMI выполненной через 6 мес после стентирования.

(Thrombolysis in Myocardial Infarction) 3 в арте- Другие — средний диаметр просвета, диаметр рии, имеющей диаметр 2,5 мм). стеноза (в процентах), уровень рестенозов, тяже Конечные точки: первичные — суммарное лые побочные реакции со стороны сердца в тече количество смертей, реинфарктов, повторных ние 6 мес и 1 года.

реваскуляризаций в целевом сосуде, ишемиче- Выводы: имплантация стентов, элютини ских осложнений (госпитализация и ангиогра- рующих сиролимус, является безопасной, что фия по поводу стенокардии, развившейся в тече- подтверждается отсутствием острых, подострых ние 6 мес наблюдения). и поздних тромботических осложнений. Им Выводы: раннее стентирование по сравнению плантация сиролимус — элютинг стентов свела с отсроченным обеспечивает лучшие клиниче- к нулю уровень как клинических, так и ангио ские и ангиографические результаты. графических рестенозов.

GRACIA (Grupo de Anlisis de la Cardiopata RAVEL 3 YRS (Randomized Study With Isqumica. Aguda, n=500) the Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon Expandable Stent during 3 Years, n=238) Цель: оценить эффективность стратегии ранней интервенции после тромболизиса, про- Цель: определить, сохраняется ли положи водимого по поводу острого ИМ (элевация ST) тельный эффект имплантации элютинг-стентов в эпоху стентирования и новых тромботических на время более чем 1 год наблюдения.

препаратов. Исследование: многоцентровое двойное сле Исследование: многоцентровое рандомизи- пое рандомизированное.

рованное. Популяция больных: см. RAVEL.

Популяция больных: пациенты, у которых в Наблюдение: 3 года.

течение первых 12 ч выполнен тромболизис по Конечные точки: тяжелые побочные реакции поводу острого ИМ с элевацией ST (из иссле- со стороны сердца.

дования исключались больные с кардиогенным Выводы: имплантация стентов, элютинирую шоком). щих сиролимус, в сегменты нативных коронар Конечные точки: первичные — суммарное ных артерий, содержащих новые поражения, количество смертей, нефатальных реинфарктов, снижают количество тяжелых побочных реакций 718 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА со стороны сердца в течение 3-летнего наблюде- атеросклеротическими поражениями в артериях ния. малого диаметра.

Исследование: многоцентровое двойное сле SIRIUS (SIRolImUS-coated BX VELOCITY® пое рандомизированное.

Balloon Expandable Stent in the treatment of Популяция больных: пациенты с единичными patients with de novo coronary artery lesions, поражениями de novo длиной 15–30 мм в сосудах, n=1058) имеющих диаметр 3 мм. Больных с поражением ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Цель: оценить эффективность имплантации ствола левой коронарной артерии и острым ИМ сиролимус-элютинг-стентов в отношении про- в исследование не включали.

филактики рестенозов. Конечные точки: первичные — средний Исследование: многоцентровое двойное сле- диаметр просвета в стентированном сегменте, пое рандомизированное. определенный на основании коронарографии, Популяция больных: пациенты с единичными выполненной через 8 мес после стентирования.

СЕКЦИЯ поражениями de novo 100% диаметра просвета Другие — уровень бинарных рестенозов в стенте длиной 15–30 мм. В исследование не включали и стентированном сегменте (стент + 5 мм прок больных с поражением ствола левой коронарной симальнее и дистальнее стента);

тяжелые побоч артерии и острым ИМ. ные реакции со стороны сердца (смерть, ИМ, Конечные точки: коронарная недостаточ- повторная реваскуляризация).

ность в зоне стентированного сосуда (смерть, Выводы: в популяции больных с высоким острый ИМ, реваскуляризация стентированного риском развития рестенозов (длинные пораже сосуда) в течение 9 мес наблюдения. Рестено- ния в сосудах малого диаметра) имплантация зы внутри стента и в стентированном сегменте стентов, элютинирующих сиролимус, достовер (стент + 5 мм дистальнее и проксимальнее стен- но уменьшает количество клинических и ангио та) по данным ангиографий, проведенных через графических рестенозов.

8 мес после стентирования.

C-SIRIUS (Canadian version of SIRIUS, n=100) Выводы: имплантация стентов, элютинирую Цель: сравнить результаты имплантации не щих сиролимус, достоверно уменьшает количе покрытых металлических и элютинг-стентов ство клинических и ангиографических рестено в сегменты коронарных артерий малого диамет зов.

ра, в которых имелись длинные атеросклероти SIRIUS. TWO YEARS RESULTS (n=1058) ческие поражения.

Цель: оценить эффективность стентов, элю- Исследование: многоцентровое двойное сле тинирующих сиролимус, в отношении профи- пое рандомизированное.

лактики рестенозов на основании 2-летнего на- Популяция больных: пациенты со стабиль блюдения. ной, бессимптомной немой и нестабильной сте Исследование: многоцентровое двойное сле- нокардией, имеющие поражения коронарных пое рандомизированное. артерий, суживающих просвет на 50–90%, дли Популяция больных: см. SIRIUS. ной 15–30 мм в сосудах диаметром 2,5–3,0 мм.

Конечные точки: недостаточность стентиро- Конечные точки: первичные — средний диа ванного сосуда (смерть, острый ИМ в зоне стен- метр просвета в месте имплантации стента по тированного сосуда, повторная реваскуляриза- данным ангиографии, выполненной через 8 мес ция стентированного сосуда). после стентирования. Вторичные — количество Выводы: лечение коронарных поражений ангиографических рестенозов;

тяжелые побоч с помощью стентов Cypher приводит к досто- ные реакции со стороны сердца.

верному уменьшению количества повторных Выводы: имплантация стентов, элютини реваскуляризаций в стентированном сегменте и рующих сиролимус, достоверно уменьшило ко стентированном сосуде. При этом доказатель- личество рестенозов и улучшило клинические ства острых и отдаленных тромбозов в стентиро- результаты лечения в исследуемой популяции ванном сегменте отсутствуют. больных.

E-SIRIUS (European version of SIRIUS, n=352) TAXUS IV (trial with paclitaxel eluting stent system, n=1314) Цель: оценить эффективность стентов, элю тинирующих сиролимус, в отношении предот- Цель: оценить эффективность стентов, элю вращения рестенозов у больных с длинными тинирующих паклитаксел, в отношении сниже ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ния количества рестенозов при широком спектре зультаты опубликованы, однако в настоящее поражений коронарных артерии. время большое количество исследований еще Исследование: многоцентровое двойное сле- не завершено. Особенный интерес для интер пое рандомизированное. венционных кардиологов представляют резуль Популяция больных: пациенты с единичными таты проводимых мегаисследований, в которых впервые возникшими поражениями коронарных определяется эффективность и безопасность им артерий. Сужение просвета 100%;

длина стено- плантации элютинг-стентов. Как отмечается в ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС зов 10–28 мм;

диаметр пораженных сегментов рекомендациях Европейского общества кардио коронарных артерий 2,5–3,75 мм. Больных с по- логов, результаты этих исследований должны су ражением ствола левой коронарной артерии и щественно расширить показания к применению острым ИМ в исследование не включали. интервенционных методов лечения при таких Конечные точки: повторная реваскуляриза- поражениях коронарных артерий, стентирование ция в стентированных сосудах в течение 9-ме- которых может привести к неблагоприятным ис сячного наблюдения, тяжелые побочные реак СЕКЦИЯ ходам. К таким поражениям относят поражения ции со стороны сердца, количество бинарных коронарных артерий малого диаметра, длинные рестенозов. поражения, коронарный атеросклероз у больных Выводы: имплантация стентов, элютинирую- сахарным диабетом и некоторые другие. Особый щих паклитаксел, достоверно уменьшало коли- интерес представляют собой исследования, по чество ангиографических и клинических ресте- священные интервенционному лечению пора нозов. Результат подтвержден во всех подгруппах жений ствола левой коронарной артерии, неза исследования. щищенного шунтом.

Приведенные исследования легли в основу классификации пользы и эффективности перку АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ, танных коронарных вмешательств при различ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ных формах ИБС. В классификации рассматри ПРИ ИНТЕРВЕНЦИОННОМ ваются такие критерии, как классы рекоменда ций и уровни доказательности (табл. 1.1). ЛЕЧЕНИИ ИБС Таблица 1. Интервенционные методы лечения коронар Критерии классов рекомендаций и уровней ного атеросклероза за последние несколько де доказательности сятилетий существенно упрочили свои позиции Классы рекомендаций в ряду других методов лечения этой патологии.

I Доказательства и/или общее согласие с тем, что Этому способствовало развитие новых эффек данная диагностическая процедура или вид лече ния являются успешными, полезными и эффек- тивных технологий интервенционной кардиоло тивными гии, в частности стентов, а также стентов, элю II Противоречивые доказательства и/или расхо тинирующих лекарственные вещества. В то же ждение во мнении об эффективности или пользе время два главных принципа интервенционных данного метода процедур — рентгеновский контроль и приме IIa Преобладание доказательств (мнений) в пользу нение катетерной техники — остаются неизмен эффективности данного метода IIb Польза и эффективность метода недостаточно ным атрибутом этих процедур.

хорошо определена на основании доказательств или мнений АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА Уровни доказательности Ангиографические установки, используемые в A Данные, полученные от большого количества инвазивной кардиологии, состоят из нескольких рандомизированных клинических исследований или на основании метаанализа основных компонентов: рентгеновской трубки, B Данные, полученные от одного рандомизиро генератора, электронно-оптического преобра ванного или нескольких нерандомизированных зователя (усилителя изображения), оптической исследований системы распределения светового потока, систем C Согласие во мнении экспертов и/или данные, записи и воспроизведения изображения (рис. 1.1).

полученные от малых или ретроспективных ис следований, или же от регистров Совершенствование ангиографической аппарату Оценка результатов интервенционного лече- ры, обусловленное бурным развитием инвазивных ния ИБС проводится во многих исследованиях катетеризационных методов лечения различных (в том числе и мегаисследованиях) и метаана- сосудистых заболеваний, не повлияло на прин лизах. Многие исследования завершены, их ре- ципы получения изображения. Новые технологии 720 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА производства улучшили характеристики компо- дом определяет количество продуцируемых рент нентов ангиографических установок, а примене- геновских фотонов и измеряется в миллиамперах ние цифровой записи значительно повысило ка- (мА). В ангиографической аппаратуре использу чество ангиограмм, вследствие чего расширились ется принцип пульсирующего образования рент возможности их анализа. геновских лучей с короткой (несколько миллисе кунд) экспозицией, что соответствует времени от крытия створок кинокамеры, которое определяет ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС экспозицию каждого кадра кинофильма.

СЕКЦИЯ Рис. 1.1. Устройство ангиографической рентге новской установки Рентгеновское излучение и его преобразование в поток световых лучей (рентгеновские трубки, генераторы и электронно-оптические преобразователи) Во всех современных рентгеновских установ ках радиационное излучение образуется по ме тоду, открытому в конце XIX ст. Рентгеном. Об разование радиационного излучения происходит в рентгеновской трубке (рис. 1.2а), содержа щей положительно заряженный вольфрамовый электрод (анод), «бомбардируемый» электрона ми, исходящими из отрицательно заряженного электрода (катода). Электроны, проходя от ка тода к аноду в электрическом поле, разгоняют ся до больших скоростей и, попадая на анодную пластинку, взаимодействуют с атомами вольфра ма, производя рентгеновские лучи: во время про хождения через плотные положительно заряжен ные атомы вольфрама электроны резко теряют скорость;

при этом энергия торможения преоб разуется в поток рентгеновских фотонов.



Pages:     | 1 |   ...   | 35 | 36 || 38 | 39 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.