авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 36 | 37 || 39 | 40 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 38 ] --

Скорость, с которой электроны атакуют воль фрамовый анод, зависит от разности потенциалов Рис. 1.2. Устройство рентгеновской трубки: а) прос тейшая рентгеновская трубка;

б) рентге между электродами. В рентгеновских трубках, новская трубка с вращающимся анодным применяемых в ангиографии, эта разность по диском тенциалов должна составлять 60–120 тыс. В (60– Катодный электронный поток фокусируется 120 кВ потенциалов;

кВп). Уровень энергии рент геновских фотонов также определяется разностью на малую зону анода (фокусное пятно), из кото потенциалов и измеряется в килоэлектронвольтах рой исходит поток рентгеновских фотонов. При (кэВ). Пик разности потенциалов между электро- сравнительно больших размерах фокусного пятна дами рентгеновской трубки соответствует макси- контуры исследуемого объекта определяются не мальной энергии рентгеновских фотонов в луче. четко, что значительно ухудшает качество ангио Объем электронного потока между катодом и ано- грамм. Однако уменьшение размера фокусного ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА пятна путем простого сужения пучка электрон- Генераторы ангиографических установок вы полняют несколько важных функций. Во-первых, ного потока невозможно. Известно, что при по трансформируют напряжение бытовой сети до падании электронов на анод выделяется большое высоковольтного уровня, а во-вторых, преоб количество тепла и, несмотря на высокую темпе разуют переменный ток сети в постоянный, что ратуру плавления вольфрама, малый размер фо необходимо для образования однонаправленно кусного пятна при той высокой интенсивности го потока электронов в рентгеновской трубке.

работы трубки, какую требует ангиография, при ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС От качества выпрямления тока зависит наличие ведет к плавлению анода. Для того чтобы этого не большего или меньшего количества осцилля произошло, анод укрепляют на диске, который ций на выходе генератора. Современные моде вращается с такой скоростью, при которой каж ли генераторов дают минимальную осцилляцию дый следующий импульс попадает на другую точку на выходе, хотя некоторые различия в изготов анода. Скорость вращения диска при этом долж лении отдельных моделей все еще остаются. Вы на превышать 10 000 оборотов в 1 мин. Для того ходная мощность генераторов измеряется в кВт, СЕКЦИЯ чтобы соотношение между истинным и эффек что должно соответствовать мощности рентге тивным фокусным пятном было оптимальным, новской трубки. Так, для трубки мощностью анодную пластинку устанавливают под углом к 80 кВт (при большом фокусном пятне) мощность потоку электронов (рис. 2б). В ангиографических генератора должна составлять 80–125 кВт.

трубках определяют два диаметра эффективной Основные характеристики генераторов, ис площади фокусного пятна — малый и большой пользуемых в ангиографических установках, (соответственно 0,6 и 0,9 мм). Мощность рентге представлены в табл. 1.3.

новской трубки должна соответствовать размерам фокусного пятна: 40 кВт — для малого фокусного Таблица 1. пятна и 80 кВт — для большого. Характеристика генераторов Еще одной важной характеристикой рент ангиографических установок геновской трубки является ее способность со- Характеристика Значение хранять и рассеивать тепло. Этот показатель кВп мин. измеряется в тепловых единицах (кВп/мA/c).

макс. В современных ангиографических установках МA применяют керамические или графитовые рент- макс. Максимальное время экспозиции геновские трубки, которые способны выдержи пульсовое, мс вать большие тепловые нагрузки, что повышает Мощность, кВт срок эксплуатации таких трубок и оправдывает при 80 кВп их высокую стоимость. Автоматический контроль экспозиции, Комбини мА — кВп рованный Оптимальные характеристики рентгеновских Для преобразования рентгеновского излучения трубок, которые применяют в инвазивной кар в световые лучи, а также увеличения изображения диологии, приведены в табл. 1.2.

применяют электронно-оптические преобразова Таблица 1. тели (усилители изображения) (рис. 1.3). Входной Характеристика рентгеновских трубок флюоресцентный фосфорный экран абсорбирует ангиографических установок каждый рентгеновский фотон, трансформируя Значе- его энергию во множество (более тысячи) свето Характеристика ние вых фотонов. Этот экран смонтирован в непо Размер фокусного пятна, мм средственной близости от фотокатода (металли малый 0, ческого экрана, излучающего фотоэлектроны при большой Мощность рентгеновской трубки, кВт его освещении). Фотоэлектроны, направленные для малого пятна 40– фокусирующими пластинами, попадают к аноду, для большого пятна 80– который находится возле выходного флюорес Анодные характеристики Углы, ° центного экрана. Анод разгоняет фотоэлектроны для малого пятна до высоких скоростей;

выходной флюоресцент для большого пятна ный экран начинает излучать световые фотоны Тепловая мощность, тепл. ед. 700 Степень охлаждения (макс.), тепл. ед./мин 150 000 после того, как на него попадают значительно Характеристика корпуса трубки ускоренные анодом фотоэлектроны.

Тепловая мощность, тепл. ед. 1 750 Увеличение размеров изображения по срав Степень охлаждения системы Циркуляция жидкости (макс.), тепл. ед./мин 150 000 нению с натуральными размерами объекта про 722 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ Рис. 1.3. Схематическое изображение и принцип работы электронно-оптического усилителя изображения исходит вследствие того, что каждый фотон Характеристики рентгеновской трубки и гене рентгеновского излучения на входном экране и ратора ангиографических установок играют важ фотокатоде вызывает излучение большого ко- ную роль в инвазивной кардиологии и, в частности, личества фотоэлектронов, которые ускоряясь для визуализации стентов при их имплантации.

в свою очередь вызывают излучение большого Рентгеновская визуализация материала зави количества световых фотонов. Кроме того, раз- сит от поглощения данным материалом рентге меры выходного флюоресцентного экрана зна- новских лучей, которое в свою очередь зависит чительно меньше размеров входного, что приво- от качества излучения (фотоновой энергии) и дит к концентрации фотонов в меньшем, но зато атомного числа исследуемого материала (коли значительно более ярком поле. Без такого уси- чества электронов). В тканях человека наиболее ления яркости невозможно проведение ангио- рентгенопоглощающим материалом является скопии и ангиографии. Все ангиографические кальций (атомное число — 20). Йодсодержащая установки оснащены распределителем светового контрастная среда имеет атомное число 53.

потока (полупосеребренное зеркало), который Большинство стентов, имплантируемых в ко дает возможность проводить киноангиографию ронарные артерии, изготовлены из нержавею и флюороскопию одновременно. щей стали (металла с атомным числом около 26), Электронно-оптические преобразователи со- однако некоторые внутрикоронарные стенты временных ангиографических установок позво- изготавливают из металлов с большой атомной ляют пошагово увеличивать изображение иссле- массой, например из платины (атомное число — дуемого объекта или, другими словами, умень- 78) или тантала (атомное число — 73).

шать диаметр исследуемого поля. Стандарт- Таким образом, количество поглощаемых ные диаметры исследуемого поля составляют фотонов, а следовательно, и рентгеноконтраст 22–25 см (минимальное увеличение), 15–17 см ность стентов, зависит от количества и качества (среднее увеличение) и 10–12 см (максимальное излучения, а также от количества и качества ма увеличение). Режим увеличения выбирают в со- териала, из которого стент изготовлен.

ответствии с объектом и целью исследования. На визуализацию стентов влияет такой фак Так, для исследования крупных сосудов, таких тор, как тучность пациента. При выраженной туч как аорта, магистральные артерии нижних ко- ности для визуализации объекта требуется больше нечностей и т.п., необходимо использовать ми- фотонной энергии (кВп) (фотонная энергия — нимальное увеличение. Для коронарографии и качественный рентгенографический показатель).

анализа характера атеросклеротического пора- Увеличение кВп приводит к большему рассеи жения коронарных артерий приемлемым являет- ванию радиации;

интенсивность серого цвета ся среднее и максимальное увеличение. поля повышается, детали исследуемого объекта ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Записывающая и воспроизводящая аппаратура утрачиваются, то есть повышение качественного рентгенографического показателя приводит к по- В первых ангиографических установках для тере качества визуализации стентов (рис. 1.4, 1.5). записи ангиограмм использовали киноаппара Важным фактором для визуализации стен- туру. Качество ангиограмм зависело от качества та является однократная доза (количественный кинопленки, условий ее обработки и хранения рентгенологический показатель) для ангиографии и тому подобных факторов. В прежних руковод или ангиоскопии. Слишком низкая доза не по- ствах по инвазивной кардиологии этим вопросам ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС зволяет визуализировать стент в квантовом шуме;

уделялось большое внимание. Сейчас же необхо слишком высокая доза делает стент невидимым на димость в этом исчезла, поскольку на смену ки фоне поля интенсивного серого цвета. Приемле- нозаписи повсеместно пришли цифровые техно мыми уровнями дозы радиации для современных логии записи и воспроизведения ангиограмм.

ангиографических установок при использовании На первых этапах применения цифровой ан поля 17 см (7 дюймов) являются следующие. Для гиографии существовали трудности в просмотре СЕКЦИЯ ангиоскопии — 32 нГр/кадр;

при частоте импуль- ангиограмм, записанных на разных ангиографи сов 12,5 в 1 с уровень дозы составляет 400 нГр. Для ческих установках, что было обусловлено разными ангиографии — 100 нГр/кадр при цифровой запи- стандартами в программном обеспечении у разных си и 150 нГр/кадр — для кинозаписи. производителей аппаратуры. Кроме того, имелись На четкость визуализации стентов влияет ограничения в архивировании цифровых фильмов также размер фокусного пятна. При фокусном из-за их больших объемов, поэтому выпускались пятне размером 1 мм металлические проволоч- ангиографические установки, позволявшие про ные конструкции с диаметром проволоки 1 мм водить как цифровую, так и аналоговую запись ан в некоторых случаях могут не визуализироваться гиограмм. Современные компьютерные системы, (рис. 1.6 ). Как уже отмечалось выше, размер фо- обеспечивающие запись и воспроизведение циф кусного пятна в современных ангиографических ровых ангиограмм, не имеют этих недостатков. Во установках должен быть 0,8 мм при ангиогра- просы архивации ангиограмм успешно решены с фии и 0,5 мм при ангиоскопии (рис. 1.7 ). помощью увеличения объема памяти как жестких, В современных ангиографических установках так и других цифровых носителей информации.

используют пульсовую ангиоскопию (рис. 1.8–1.10), Качество цифровой видеозаписи, безуслов которая повышает качество изображения и снижает но, выше аналоговой, поэтому применение дозу облучения. цифровой записи позволяет врачам получать Рис. 1.4. Снимок, выполненный при низком показа- Рис. 1.5. Снимок, выполненный при высоком пока теле фоновой энергии (70 кВп) зателе фоновой энергии (110 кВп) 724 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ Рис. 1.6. Снимок, выполненный при размере фокус- Рис. 1.7. Снимок, выполненный при размере фокус ного пятна 1,2 мм ного пятна 0,3 мм Рис. 1.9. Пульсовая (современная) флюороскопия Рис. 1.8. Последовательная (стандартная) флюоро в момент движения стентов. Имитирует скопия в момент движения стентов. Имити ся реальная ситуация визуализации стен руется реальная ситуация визуализации стен та, расположенного в коронарной артерии та, расположенного в коронарной артерии более полный объем информации и лучше кон- можность цифровой обработки количественных тролировать процессы, происходящие во время характеристик атеросклеротических поражений эндоваскулярных процедур. Так, появилась воз- коронарного русла, что дает возможность более ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА нением методов эндоваскулярной реконструк ции коронарных артерий при их атеросклеро тическом поражении эти инструменты в разных модификациях в большом количестве выпуска ют разные фирмы-производители. Правильный выбор операционного инструментария значи тельно облегчает выполнение операции. Поэто ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС му нам представляется необходимым изложить информацию о преимуществах и недостатках различных модификаций инструментов.

Пункционные иглы Для чрескожного доступа в артериальное рус СЕКЦИЯ ло используют пункционные иглы двух типов, соответствующие двум видам техники пункции сосудов — прямой и сельдингеровской.

Игла Сельдингера (рис. 1.11) состоит из не скольких компонентов: металлической оболоч ки, не имеющей остроугольного среза, и одно го или двух стилетов. Внутренний стилет иглы Сельдингера просвета не имеет;

он защищает иглу от блокирования ее просвета кожей и под Рис. 1.10. Пульсовая (современная) флюороскопия кожными тканями.

в момент движения стентов с использова нием специального дигитального фильтра, улучшающего изображение. Имитируется Коннектор реальная ситуация визуализации стента, расположенного в коронарной артерии Открылки точно отбирать инструменты для перкутанных коронарных вмешательств. Цифровая запись по зволяет более точно оценить качественные ха рактеристики атеросклеротических поражений;

улучшение контрастности изображения на циф ровых ангиограммах позволяет, например, более точно детализировать признаки пристеночного Канюля тромбообразования, диссекции или других видов разрушения исследуемого атеросклеротического Стилет поражения, что также определяет выбор тактики интервенционного лечения и отбор инструмен тов для интервенционных вмешательств в каж дом конкретном случае.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫЙ ПРИ ПЕРКУТАННЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Диагностический инструментарий Для проведения диагностической корона- Рис. 1.11. Многокомпонентная игла Сельдингера для пункции артерии ровентрикулографии, выполняемой при коро Канюля иглы Сельдингера содержит луеров нарном атеросклерозе, требуется сравнительно небольшое количество инструментов: иглы для ский коннектор и открылки. Открылки канюли пункции артерий, проволочные проводники, позволяют выполнять пункцию сосуда одной ру перфораторы, интродюсоры и ангиографические кой, держа иглу большим, указательным и сред катетеры. Сейчас в связи с широким распростра- ним пальцами, как того требует техника Сельдин 726 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА гера;

при этом положение иглы контролируется Игла, предназначенная для прямой пункции артерий (рис. 1.12), по своей конструкции поч рукой, а не подсоединенным к игле шприцем. Не ти не отличается от обычной пункционной иглы.

которые производители («Argon Inc.») выпускают Отсутствие стилета в этой игле позволяет полу иглы Сельдингера со съемными пластмассовыми чить артериальный кровоток через ее просвет коннекторами разной формы. Это позволяет хи при проколе передней стенки артерии без по рургу выбрать коннектор, наиболее подходящий вреждения задней стенки.

для каждого конкретного случая.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Иглы Сельдингера нумеруются в соответ ствии с их наружным диаметром: чем больше наружный диаметр иглы, тем меньше ее номер (табл. 1.4). Для пункции артерий наиболее под ходящими являются иглы Сельдингера № 18;

внутренний диаметр таких игл пропускает стан СЕКЦИЯ дартные металлические проводники диаметром 0,035–0,038 дюйма. Современная технология производства игл Сельдингера позволяет, со храняя необходимый внутренний диаметр иглы, уменьшить ее наружный диаметр, что снижает риск травмы артерии.

Таблица 1. Система нумерации игл Сельдингера Калибровочный Наружный диаметр, номер иглы дюймов 13 0, 14 0, 15 0, 16 0, 17 0, 18 0, 19 0, 20 0, Стандартная длина игл — 2,75–3 дюйма. Вы бор длины иглы обычно зависит от выраженнос- Рис. 1.12. Однокомпонентная тонкостенная игла ти подкожно-жировой клетчатки в скарповском (front wall needle) со съемным коннектором треугольнике. Наконечник стилета должен быть скошен под менее острым углом, чем у обыч- Металлические проволочные проводники ных инъекционных игл, и в то же время стилет Базовая конструкция металлических провод должен быть достаточно острым, чтобы не рас- ников, используемых при катетеризации артери слоить стенку пунктируемой артерии. Стилет из- ального русла, представлена на рис. 1.13.

готавливается из твердого металла;

это является Основу проводника составляет металличе необходимым условием для его свободного про- ский стержень, обмотанный тонкой проволокой хождения через измененные стенки артерии или с тефлоновым покрытием. Проволочная обмот рубцовые подкожные ткани. ка проводника, запаянная на дистальном конце, При пункционной технике иглой Сельдинге- длиннее стержня, что обеспечивает подвижность ра предполагается прокол задней стенки артерии. дистального сегмента проводника. К дисталь При современном методе медикаментозного со- ному концу обмотки припаяна струна, которая провождения перкутанных коронарных вмеша- располагается между обмоткой и стержнем по тельств дополнительная травма стенки артерии всей длине проводника. Длина дистального сег может стать причиной существенных геморраги- мента проводника, не имеющего стержня, может ческих осложнений в пункции. Этот факт резко быть различной;

она определяет то расстояние, ограничил применение игл Сельдингера. В на- на которое проводник может пройти за препят стоящее время практически всегда используют ствие (стеноз или изгиб артерии) до того, как иглы для прямой артериальной пункции (one с этим препятствием встретится стержень про touch needle). водника. Постепенно суживающийся стержень ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Рис. 1.13. Базовая конструкция сосудистых металлических проводников делает плавным переход от подвижной верхушки ка в измененном сегменте артерии. Примене проводника к жесткому стержню. Достоинством ние жестких проводников большего диаметра СЕКЦИЯ проводников с постепенно суживающимися (0,038 дюйма) оправдано при катетеризации ЛЖ стержнями является также то, что вероятность через стенозированное устье аорты.

отрыва подвижного сегмента проводника от Дистальный отдел проводника может быть жесткого стержня значительно снижается.

как прямым, так и в форме буквы «J» (рис. 1.14).

Наружное тефлоновое покрытие проводника Проводники «J» маркируются по диаметру кри уменьшает трение между проводником и внутрен визны дистального сегмента (например 3 мм).

ней поверхностью катетера, что снижает вероят ность тромбообразования. Однако, несмотря на Использование проводников «J» позволяет из тефлоновое покрытие, в местах изгибов провод- бежать попадания в боковые ветви сосуда, не до ников могут образовываться тромбы, поэтому пускает диссекции интимы сосуда в месте изгиба проводники должны находиться в просвете сосу- артерии или локализации бляшки, что бывает да в течение только того минимального времени, довольно часто в случаях приложения операто которое необходимо для установки катетера. ром чрезмерного усилия в той ситуации, когда Длина проводников может варьировать от 35 верхушка прямого проводника упирается в пре до 300 см. При выборе проводников для эндовас- пятствие. Единственный недостаток проводни кулярных вмешательств необходимо помнить, что ков «J» заключается в трудности их введения длина проводника должна быть не менее чем на в просвет пункционной иглы. Этот недостаток 20 см больше длины катетера. При выполнении легко устраняется за счет применения прямых обычной коронаровентрикулографии применяют пластиковых интродюсоров, которые находятся проводники длиной 145 см. Однако бывают ситуа ции, когда проводник и катетеры с трудом прохо- в упаковке всех проводников «J».

дят через сегменты артериального русла вследствие чрезмерной извитости или сложного атероскле ротического поражения. В этих случаях применя ют проводники большей длины (240–260 см), что позволяет при смене катетеров оставлять дисталь ный отдел проводника за измененным участком артерии. Такая тактика сводит к минимуму вероят ность травмы сосудистой стенки.

Для катетеризации коронарных артерий и ЛЖ используют проводники диаметром 0,035– 0,038 дюйма. Хотя все проводники указанных а б в г д е диаметров свободно проходят через иглы Сель Рис. 1.14. Типы металлических проволочных дингера № 18 и совместимы с обычными ангио проводников для катетеризаций крупных графическими катетерами, в большинстве слу артерий: стальные прямой и «J» (3 мм) чаев предпочтение нужно отдавать проводникам проводники (а, б);

прямой и «J» (3 мм) про меньшего диаметра, поскольку прохождение та водники с тефлоновым покрытием (в, г);

ких проводников через просвет иглы не создает проводник «J» (16 мм) с тефлоновым по дополнительного трения, что позволяет ощутить крытием (д);

проводник Terumo «m» (е) минимальное затруднение движения проводни 728 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Перфораторы и интродюсоры Перфораторы обеспечивают прохождение тонкостенной пластиковой оболочки — интро Одной из самых главных задач при карди дюсора через подкожные ткани и стенку артерии альной катетеризации является постоянная в ее просвет. Интродюсор, установленный в про поддержка доступа в артериальное русло через свете артерии, значительно облегчает процедуру пункционное отверстие, что обеспечивается катетеризации, сводя к минимуму травмирование с помощью специальных ангиографических ин- сосудистой стенки. Кроме того, в случае выпол ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС струментов — перфораторов («пробойников») и нения реконструкции коронарной артерии с при менением антитромботических препаратов и/или интродюсоров (рис. 1.15 ).

антикоагулянтов, интродюсор можно оставить в просвете артерии после операции на то время, ко торое необходимо для инактивации этих лекарств.

Наличие интродюсора в просвете артерии после СЕКЦИЯ операции облегчает повторный ургентный доступ в сосудистое русло в случае раннего тромбоза ко ронарной артерии после ее реконструкции.

Для кардиальной катетеризации применя ют перфораторы различного диаметра и длины, однако все они должны соответствовать общим требованиями и быть изготовлены из жесткого пластика (тефлона или полиэтилена), обеспечи вающего их проведение через склерозированные подкожные ткани или кальцинированную стен ку артерии. Для того чтобы травма сосуда была минимальной, стенка перфоратора в дистальном отделе должна постепенно истончаться;

диаметр же внутреннего просвета при этом должен оста ваться одинаковым на всем протяжении. Диаметр внутреннего просвета перфоратора должен точ но соответствовать диаметру проводника, чтобы, во-первых, проведение перфоратора по провод нику было свободным, а во-вторых, количество крови между перфоратором и проводником было минимальным. Коннекторы перфораторов соот ветствуют канюлям луеровских шприцев. На ка нюле перфоратора указаны его размеры.

Диаметр и длина интродюсоров также значи тельно варьируют. Интродюсоры изготавливают из нетромбогенного материала (обычно тефлона или полиэтилена), который должен быть прочным, тонким, гибким и рентгеноконтрастным. Во время изготовления интродюсора его верхушку равно мерно истончают. Это обеспечивает минимальную травму артерии при введении в ее просвет интро дюсора, расположенного поверх перфоратора.

Коннекторы интродюсоров имеют особую кон струкцию. Они снабжены гемостатическим клапа ном и боковой полиэтиленовой трубкой, которая оканчивается краном с несколькими выходами.

Наличие боковой трубки и крана с несколькими выходами позволяет одновременно использовать а б в г аппаратуру для мониторирования АД, промывать Рис. 15. Перфораторы и интродюсоры разной дли- интродюсор и вводить лекарства в артериальное ны и диаметра (объяснения в тексте) русло. Некоторые коннекторы соединяются с ин ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА тродюсором по типу гармошки (фирма «Arrow контраста, снижая при этом отдачу. Коннектор Inc.»), что позволяет изменять угол между коннек- герметично соединен с телом катетера по типу тором и трубкой интродюсора;

другие коннекторы муфты. Имеет либо квадратную конфигурацию, соединены с трубкой интродюсора по типу муфты. либо открылки. Это облегчает выполнение рота Конструкция гемостатических клапанов ции катетера и другие манипуляции. На коннек интродюсоров может быть различной. Фир- торе отмечается спецификация катетера.

ма «Cordis» выпускает интродюсоры с одно- и ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС двустворчатыми клапанами, фирма «USCI» — интродюсоры с клапанами, состоящими из О-образного резинового кольца. Недавно на лажено производство клапанов с многослойной диафрагмой, состоящей из перекрывающихся резиновых полосок. Фирма «Terumo Radiofocus»

СЕКЦИЯ выпускает интродюсоры с клапанами в виде си ликоновой пробки с поперечными волокнами, которая обеспечивает как герметичность, так и минимальное трение катетера во время манипу ляций. Некоторые фирмы выпускают коннекто ры интродюсоров со съемными клапанами;

это позволяет подсоединить к коннектору луеров ский шприц или накидной кран.

Иногда интродюсоры выпускают в комплекте с обтураторами, позволяющими закрыть просвет интродюсора в том случае, если он оставлен в про свете артерии после операции. Обтуратор не толь ко герметично закрывает просвет интродюсора, но и исключает возможность изгиба трубки ин тродюсора в месте пункции артерии.

Хорошо изготовленные интродюсоры значи тельно облегчают процедуру кардиальной кате теризации;

некачественные же инструменты не только затрудняют выполнение операции, но и могут стать причиной ряда осложнений проце- а дуры, главным из которых является неконтроли руемое артериальное кровотечение.

Ангиографические катетеры Наиболее важными и сложными инструмента ми, применяемыми при коронаровентрикулогра фии, являются ангиографические катетеры. Их разнообразие обусловлено в основном различной конфигурацией дистальных сегментов. При этом принципиальная конструкция всех диагностиче ских катетеров одинакова. В коронаро- и вентри кулографических катетерах различают следующие компоненты: коннектор;

тело катетера;

дисталь ный сегмент катетера, имеющий один или не- б сколько изгибов;

верхушка катетера (рис. 1.16 ).

Порядковое исчисление изгибов дистально- Рис. 16. Компоненты ангиографического катете ра: а) дистальный отдел ангиографическо го сегмента начинается от верхушки катетера.

го катетера;

б) типы коннекторов ангио Верхушка катетера может иметь одно (торцевое) графического катетера или несколько отверстий (торцевое и несколько Кардиальные диагностические катетеры мо боковых). Наличие боковых отверстий позволяет увеличить скорость и количество поступающего гут состоять из одного или нескольких слоев 730 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (рис. 1.17). В настоящее время в основном ис- слоя барием или висмутом. Процесс пропитки пользуют многослойные катетеры. Компоненты, размягчает наружный слой и может оставлять составляющие слои стенки катетера, определяют изъяны на его поверхности, что увеличивает его технические характеристики. Большинство тромбогенность катетера. Для того чтобы макси многослойных катетеров содержит внутреннюю мально уменьшить возможность тромбообразо тефлоновую трубку, покрытую слоем нейлона вания, катетеры покрываются тонким слоем си или дакрона, в котором имеется оплетка из не- ликона или другого нетромбогенного материала.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ржавеющей стали. Для укрепления внутренних Свойства полиэтилена и полиуретана, которые слоев поверх них наплавляется третий (наруж- применяются для наружного слоя катетеров, раз ный) слой из полиэтилена или полиуретана. личны. Полиэтилен более устойчив к размягчаю Внутренний слой должен обеспечить максималь- щему эффекту контрастной пропитки, однако он но гладкую внутреннюю поверхность катетера менее термостоек и может сравнительно легко от для свободного прохождения металлического деляться от других слоев стенки катетера, поэтому проводника и контрастной массы. Это условие СЕКЦИЯ полиэтиленовые катетеры нельзя подвергать тер необходимо не только для облегчения проведе- мической обработке. Полиуретан является более ния процедуры, но и для предотвращения тром- термостойким материалом, что улучшает «память»

бообразования внутри просвета катетера. катетера. В настоящее время выпускают катетеры одноразового использования, поэтому для наруж ного слоя применяется полиэтилен.

Ангиографические катетеры характеризуются тремя основными размерами: диаметром просве та, наружным диаметром и длиной катетера. Диа метр просвета определяется максимальным диа метром проводника, который можно провести че рез данный катетер, и выражается либо в дюймах, либо в миллиметрах. Наружный диаметр катетера определяется в единицах French (F). В табл. 1. приведены размеры наружных и внутренних диа метров стандартных и тонкостенных катетеров в единицах French, дюймах и миллиметрах. Данные таблицы свидетельствуют, что применение тонко стенных катетеров значительно уменьшает размер пункционного отверстия артерии при одинаковых диаметрах просвета стандартных и тонкостенных Рис. 1.17. Базовая конструкция ангиографического катетеров.

катетера: стандартный однослойный кате Таблица 1. тер (А);

тонкостенный однослойный катетер (Б);

стандартный многослойный катетер (В);

Наружные и внутренние диаметры тонкостенный многослойный катетер (Г) стандартных и тонкостенных катетеров Жесткость катетера зависит от толщины и плот- Внутренний диаметр Наружный ности материала, из которого изготовлен средний тонкостен Раз- стандартный диаметр слой. Жесткость является важным качеством кате- ный тера: чем жестче катетер, тем легче им управлять. мер, F дюй- дюй- дюй мм мм мм мы мы мы Последние модели катетеров имеют более тонкие 5 0,065 1,67 0,026 0,66 0,034 0, стенки. Это достигается внедрением оплетки во 6 0,078 2 0,036 0,91 0,046 1, внутренний слой. Уменьшение толщины стенок 7 0,091 2,33 0,046 1,17 0,058 1, катетера позволяет увеличить диаметр внутреннего 8 0,104 2,67 0,056 1,42 0,068 1, 9 0,118 3 0,064 1,63 0,078 1, просвета при сохранении наружного диаметра, од Длина катетеров варьирует в зависимости нако жесткость катетера при этом снижается. Ис пользование для среднего слоя нейлона (например от цели применения, их конфигурации и места в катетерах Edwards «Uniweave») повышает жест- предполагаемой пункции артерии (использова ние плечевого или бедренного доступа). Напри кость и термоустойчивость катетеров.

Одним из качеств, которым должен обладать мер, длина катетеров pigtail обычно составляет наружный слой катетера, является рентгеноконт- 110 см;

катетеров Judkins — 100 см;

брахиальных растность. Это достигается пропиткой наружного катетеров — 80–100 см.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Для катетеризации различных отделов Наиболее часто для аортовентрикулографии применяют катетеры pigtail. Их устойчивое поло сердечно-сосудистой системы (ЛЖ, крупных со жение при быстром введении большого количе судов и их ветвей) применяют катетеры различ ства контраста обеспечивается с помощью завитой ной конфигурации. При атеросклерозе аорты и верхушки, которая имеет торцевое и большое ко коронарных артерий выполняют вентрикулогра личество боковых отверстий. Дистальный сегмент фию, аортографию и коронарографию, поэтому катетеров pigtail может быть прямым или изогну в настоящей главе будет рассмотрена конфигура ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС тым по отношению к телу катетера под углом ция катетеров, предназначенных для проведения или 155°, что облегчает катетеризацию ЛЖ при этих исследований.

стенозе аортального отверстия в сочетании с гори Для выполнения аортовентрикулографии зонтальным положением оси сердца. Количество применяют катетеры (NIH, Gensini, Lehman, боковых отверстий может быть различным — от pigtail;

рис. 1.18) с несколькими (от 4 до 8) отверс до 6. Большее количество отверстий не дает эф тиями на верхушке, причем торцевое отверстие фекта повышения скорости введения контраста и СЕКЦИЯ может быть как открытым, так и запаянным.

вместе с тем повышает вероятность тромбообра зования в верхушке катетера, поскольку контраст может не доходить до торцевого отверстия.

Для коронарографии применяют катетеры Sones, Amplatz, Judkins, многоцелевые катетеры и катетеры для шунтов коронарных артерий.

Катетеры Sones (рис. 1.19) так же, как и много целевые катетеры Schoonmaker and King (рис. 1.20), предназначены для селективной катетеризации как левой, так и правой коронарной артерии. С помощью многоцелевых катетеров может быть также выполнена вентрикулография. Вначале ко ронарографию по методике Sones выполняли пу а б в г тем введения катетера через артериотомное отвер Рис. 1.18. Катетеры для аорто- и вентрикулографии: стие после выделения плечевой артерии, позднее вентрикулографический катетер pigtail (а);

эти катетеры стали вводить в артериальное русло вентрикулографический катетер Lehman из чрескожного плечевого доступа с использова (б);

катетер NIH (в);

катетер Gensini (г) нием интродюсоров. Многоцелевые катетеры, Катетеры NIH — толстостенные катетеры с по- конфигурация которых сходна с конфигурацией катетеров Sones, предназначены для выполнения движной верхушкой, имеющей 6 боковых отверс вентрикулокоронарографии через бедренный до тий;

торцевое отверстие верхушки этих катетеров ступ. В настоящее время катетеры Sones и много запаяно. Катетеры этого типа вводятся в просвет целевые катетеры используют редко.

артерии через артериотомное отверстие или ин тродюсор;

при этом обычно используют плечевой доступ. Эти катетеры легко проходят через сте нозированное аортальное отверстие. Несмотря на закрытое торцевое отверстие, они сохраняют стабильное положение при введении большого количества контраста с большой скоростью.

Катетеры Lehman — тонкостенные катетеры из плетеного дакрона, имеющие утончающуюся закрытую верхушку с 4 боковыми отверстиями.

Эти катетеры применяют для выполнения вен трикуло- и аортографии через плечевой доступ.

Катетеры Gensini также являются тонкостен ными дакроновыми катетерами, однако, в отли чие от предыдущих катетеров, кроме 6 боковых имеют также и торцевое отверстие. Их примене ние и способ введения в артериальное русло та Рис. 1.19. Катетеры Sones кие же, как и для катетеров Lehman.

732 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ а б в г а б в Рис. 1.20. Катетеры Schoonmaker and King: много Рис. 1.22. Катетеры Judkins для катетеризации целевой катетер (а);

катетер для шунта ПКА: JR 4.0 (а);

JR 5.0 (б);

JR 6.0 (в) правой коронарной артерии (далее в рисун ках и таблицах — ПКА) (б);

катетер для шунта левой коронарной артерии (далее в рисунках и таблицах — ЛКА) (в);

катетер для внутренней грудной артерии (г) Катетеризация коронарных артерий катетерами Judkins и Amplatz проводится чрескожно из бедрен ного доступа. Для катетеризации как левой, так и правой коронарной артерии в обоих случаях исполь зуют два различных типа катетеров. Техника катете- а б в ризации коронарных артерий с помощью катетеров Рис. 1.23. Катетеры Amplatz для катетеризации Judkins (рис. 1.21, 1.22) по сравнению с катетерами ЛКА: ALI (а);

ALII (б);

ALIII (в) Amplatz (рис. 1.23, 1.24) представляется более про стой, однако катетеры Amplatz можно с успехом при менять в тех случаях, когда катетеризация коронар ных артерий катетерами Judkins затруднена, особенно тогда, когда устья коронарных артерий расположены высоко. Техника катетеризации коронарных артерий этими катетерами будет подробно изложена ниже.

а б а б в Рис. 1.21. Катетеры Judkins для катетеризации Рис. 1.24. Катетеры Amplatz для катетеризации ЛКА: JL 3.5 (а);

JL 4.0 (б);

JL 5.0 (в) ПКА: ARI (а);

ARII (б) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Есть несколько модификаций катетеров, Некоторые производители выпускают про предназначенных для исследования аортокоро- водниковые катетеры «пассивного дизайна».

нарных шунтов и шунтов от левой внутренней Они достаточно жесткие, но крепкие, однако их грудной артерии (см. рис. 1.20 б, в, г). Техника нельзя использовать для активных манипуляций катетеризации венозных шунтов имеет особен- во время катетеризации (введение катетера с глу ности, поэтому в данных случаях можно исполь- боким фиксированием при устранении супер зовать катетеры различной конфигурации. проксимальных поражений левой коронарной ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС артерии и правой коронарной артерии, при кате ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ теризации артерий, расположенных нетипично).

ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ПРОЦЕДУР Таблица 1. Проводниковые катетеры Устройства для коронарных вмешательств При проведении коронарных вмешательств и минимальный рекомендованный внутренний используют большое количество различных ва СЕКЦИЯ диаметр проводникового катетера риантов проводниковых катетеров (рис. 1.25).

Устройство Внутренний диаметр Дюймы Многие компании-производители выпускают Баллон-катетер Стандартный 0, проводниковые катетеры различной формы, «Целующиеся баллоны» 0, Перфузионный 0, структуры и размера.

Стенты GRS 2 мм;

2,5 мм 0, GRS 3 мм 0, GRS 3,5 мм;

4 мм 0, PSS 0, Ротaблатор 1,25 мм;

1,5 мм 0, (размер бура) 1,75 мм 0, 2 мм;

2,15 мм 0, 2,25 мм;

2,38 мм;

2,5 мм 0, Лазерная 1,4 мм 0, 1,8 мм 0, коронарная ангиопластика 2 мм 0, (эксимерный лазер) DCA Atherocath 5 F 0, 6F 0, 7 F, 7 FG 0, TEC Catheter 5,5 F, 6 F 0, 6,5 F, 7 F 0, 7,5 F 0, IVUS (катетер для интракоронарного УЗИ) 0, Рис. 1.25. Различные формы проводниковых кате Ангиоскопический катетер 0, теров и аббревиатуры для их обозначения Следует отметить, что существуют проводнико Одной из важных физических характеристик вые катетеры «активного дизайна». Подобные ка проводникового катетера является соотношение тетеры характеризуются мягкой, но прочной стен наружного диаметра катетера и его внутреннего кой, большей подвижностью в просвете аорты и просвета (толщины стенки катетера) (табл. 1.6).

обладают свойствами, которые помогают активно Таблица 1.6 манипулировать ими в устье коронарной артерии.

Стандартные, большие и очень большие Все проводниковые катетеры имеют сход проводниковые катетеры ную структуру: жесткую основу, состоящую из Очень переплетенных между собой стальных проволок, Размер, F Стандарт Большие большие определяющих как жесткость, так и гибкость ка 6 0,061 0,062–0,065 0, тетера;

защитную (наружную) оболочку, изготов 7 0,071 0,072–0,075 0, 8 0,079 0,080–0,085 0,086 ленную из современного полимера, обладающего 9 0,089 0,090–0,095 0, всеми необходимыми свойствами, который обе 10 0,099 0,100–0,107 0, Внутренний диаметр проводникового катетера спечивает атромбогенность, связанную с повы обеспечивает адекватное прохождение устройства шенной гладкостью поверхности сосуда;

внутрен для проведения вмешательств (внутрикоронар- нюю поверхность катетера, покрытую PTFE или ный проводник, баллон-катетер, стент на балло- силиконом, что обеспечивает беспрепятственное не, ротаблатор, аппарат для атерэктомии и т.д.) скольжение всех инструментов, необходимых для (табл. 1.7). проведения вмешательства (см. табл. 1.7).

734 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Наиболее важными характеристиками про- нормального, используют катетер JL-3.5. После водникового катетера являются способность катетеризации устья левой коронарной артерии обеспечивать коаксиальное расположение вер- и фиксации верхушки проводникового катетера хушки катетера относительно устья коронарной в стволе левой коронарной артерии необходимо артерии (подобная позиция оптимальна для про- «мягко» ротировать катетер против часовой стрел ведения всех вмешательств) и высокая сопро- ки, чтобы придать верхушке катетера направление тивляемость катетера продольному скручиванию в передней межжелудочковой ветви (направить ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС (kinking control). Особенностью современных верхушку катетера в передней межжелудочковой проводниковых катетеров также являются атрав- ветви левой коронарной артерии). В случае опре матичность и рентгеноконтрастность верхушки деления у пациента короткого ствола (менее 1 см) катетера (обеспечивает безопасное и удобное во избежание обструкции огибающей ветви или расположение верхушки катетера относительно передней межжелудочковой ветви рациональ устья артерии). Большой просвет артерии дает но использовать проводниковые катетеры типа СЕКЦИЯ возможность адекватно контрастировать коро- Judkins со специально укороченной верхушкой.

нарное русло при расположении в просвете ка- Коаксиальное расположение верхушки катетера тетера различных инструментов для ангиоплас- и ствола левой коронарной артерии оптималь тики, а особые (специальные) формы катетера но определять в проекции LAO-50° и Caudal-30°.

позволяют устойчиво и безопасно катетеризи- В некоторых случаях можно использовать проек ровать устье левой и правой коронарной артерии цию RAO-5° и Caudal-20°.

Коронарная ангиопластика в огибающей ветви при любом варианте отхождения из коронарного левой коронарной артерии (см. рис. 1.26, табл. 1.9).

синуса (см. табл. 1.7;

1.8, рис. 1.26).

Коронарная ангиопластика в передней меж- Ангиопластика в огибающей ветви левой коро желудочковой ветви левой коронарной артерии нарной артерии часто сочетается со сложностями (см. рис. 1.26, табл. 1.9). Левая коронарная ар- в проведении внутрикоронарного проводника и терия, как правило, отходит от передневерхней баллона-катетера через пораженный сегмент или части коронарного синуса (позиция anterior – через сегмент устья огибающей ветви левой коро superior). Для катетеризации левой коронарной нарной артерии без выраженного сужения. Такая артерии в большинстве случаев пригоден катетер сложность определяется прежде всего отхожде JL-4 (Judkins-4.0). В ситуациях, когда устье левой нием огибающей ветви от ствола левой коронар коронарной артерии расположено в верхней части ной артерии (данная анатомическая особенность коронарного синуса или корень аорты меньше хорошо визуализируется в дополнительной про Рис. 1.26. Выбор формы проводникового катетера на основании анатомических особенностей пациента (форма аорты и место формирования устья коронарных артерий) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Таблица 1. Рекомендации по использованию проводниковых катетеров в зависимости от их конфигурации Провод Характеристика катетеров Конфигурация никовый Рекомендации по их использованию катетер Judkins left JL Большинство случаев вмешательств на ЛКА Fermoral left FL ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Jadkins «C» left JCL Имеет более мягкий переход в изгибах и, следовательно, может использоваться для проведения DCA в ЛКА, при установке билиарных стентов и ротаблатора Voda left VL Катетер обладает хорошим «сопротивлением к отталкиванию» с использовани ем противоположной стенки аорты. Целесообразно использовать при сложных анатомических особенностях (извитые артерии, стенозы на изгибах, кальци нированные стенозы, полные окклюзии и т.д.) в бассейне ЛКА в случаях, когда необходима повышенная «поддержка к отталкиванию»

Voda left, VLHT СЕКЦИЯ high takeo Extra-backup XB Катетер обладает хорошим «сопротивлением к отталкиванию» с использовани ем противоположной стенки аорты. Целесообразно использовать при сложных анатомических особенностях (извитые артерии, стенозы на изгибах, кальци нированные стенозы, полные окклюзии и т.д.) в бассейне ЛКА в случаях, когда необходима повышенная «поддержка к отталкиванию»

Geometic left GL Катетер обладает хорошим «сопротивлением к отталкиванию» с использовани ем противоположной стенки аорты. Целесообразно использовать при сложных анатомических особенностях (извитые артерии, стенозы на изгибах, кальци нированные стенозы, полные окклюзии и т.д.) в бассейне ЛКА в случаях, когда необходима повышенная «поддержка к отталкиванию»

Amplatz left AL Благодаря многофункциональной конфигурации катетер можно применять при передневерхнем расположении устья ПКА. Целесообразно использовать при сложных анатомических особенностях в бассейне ЛКА (особенно при «не удобном» отхождении огибающей ветви (здесь и далее в рисунках и таблицах — ОВ ЛКА), а также при катетеризации венозных шунтов Judkins right JR Используют при катетеризации ПКА, при большинстве катетеризаций венозных шунтов на ЛКА. Может обеспечить коаксиальное расположение верхушки кате тера по отношению к устью венозного шунта к ПКА Femoral right FR Используют при катетеризации ПКА, при большинстве катетеризаций венозных шунтов на ЛКА. Может обеспечить коаксиальное расположение верхушки кате тера по отношению к устью венозного шунта к ПКА No-torque right NR Shephеrd Crook SCR При катетеризации ПКА типа Shephеrd Crook можно использовать для катетери right зации венозных шунтов на ЛКА Shani right SHR При катетеризации ПКА типа Shephеrd Crook можно использовать для катетери зации венозных шунтов на ЛКА Judkins «C» right JCR Используют при проведении DCA в ПКА и венозных шунтах на ЛКА с горизон тальным нижним отхождением устья, а также для проведения билиарных стентов Double-loop DA 75,90 Отличное «сопротивление отталкиванию» во время катетеризации ПКА при на Arani (75°, 90°) личии сложных анатомических особенностей или типа Shephеrd Crook Voda right VR Отличное «сопротивление отталкиванию» во время катетеризации ПКА при на личии сложных анатомических особенностей или типа Shephеrd Crook, или ве нозных шунтов на ЛКА Voda right, VRSC Отличное «сопротивление отталкиванию» во время катетеризации ПКА при на Shephеrd Crook личии сложных анатомических особенностей или типа Shephеrd Crook, или ве нозных шунтов на ЛКА Amplatz right AR Используют для вмешательств на ПКА или венозных шунтах ПКА Amplatz left — ALR 1–2 То же самое, что AL и AR. Немного длиннее, чем AR, и короче, чем AL. Исполь right (modied зуют как универсальный катетер для катетеризации ПКА и ЛКА Amplatz) Multipurpose MP Используют для катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА, для различных моди фикаций шунтов к ЛКА, а также для катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА Sones SON Используется для катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА, а также для различных модификаций шунтов к ЛКА. Используется при катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА Hockey—Stick HS Удобный проводниковый катетер для катетеризации устья ПКА при горизон тальном отхождении устья или венозных шунтов на ЛКА 736 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Провод Характеристика катетеров Конфигурация никовый Рекомендации по их использованию катетер Champ Champ Удобный проводниковый катетер для катетеризации устья ПКА при горизон тальном отхождении устья или венозных шунтов на ЛКА EL Gamal bypass ELG Удобный проводниковый катетер для катетеризации устья ПКА при горизон тальном отхождении устья или венозных шунтов на ЛКА Left coronary LCB Используют в тех же случаях, что JR и HS, а также для катетеризации венозных ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС bypass шунтов на ЛКА при горизонтальном расположении устья Right coronary RCB Используют для катетеризации венозных шунтов на ЛКА с горизонтальным bypass расположением устья, может обеспечить коаксиальное расположение верхушки катетера по отношению к устью венозного шунта на ПКА Internal IMA При проведении коронарных вмешательств на левой и правой грудной артерии mammary или в нативных артериях позади артериальных анастомозов Castillo CAS Напоминает конфигурацию левого катетера типа Amplatz. Часто применяют при бронхиальном доступе к ЛКА (то же самое, что Simmons) СЕКЦИЯ Doctor’s choice DS Многофункциональный катетер для ПКА или ЛКА с хорошим «сопротивлением к отталкиванию» от противоположной стенки аорты екции Spider (LAO-55° и Caudal-20°). Стабиль- ме (XB, EBU-Medtronic). При применении этих ного коаксиального расположения верхушки катетеров используется противоположная стенка проводникового катетера относительно устья аорты для усиления «сопротивления к отталки огибающей артерии можно достичь при помощи ванию». Необходимость в этом возникает в ре «мягкой» ротации проводникового катетера по зультате прохождения коронарного проводника, часовой стрелке при использовании конфигура- баллона-катетера или системы стент + баллон че ции катетера JL-4.0 при наличии крупного ствола рез резко суженные сегменты, извитые артерии, левой коронарной артерии. Катетер JL-5.0 может хронические окклюзии.

Коронарная ангиопластика в правой коронар быть эффективно использован при дилатирован ном корне аорты или в случае, если устье левой ной артерии. Особенностью катетеризации пра коронарной артерии отходит в переднем направ- вой коронарной артерии часто является полная лении (позиция anterior). Проводниковый катетер интубация верхушки проводникового катетера типа Аmplatz можно эффективно использовать просвета устья правой коронарной артерии, что при очень остром угле огибающей ветви от ствола приводит к резкому снижению давления в про левой коронарной артерии или при нижней пози- свете коронарной артерии (см. рис. 1.26, табл. 1.9;


ции (inferior) огибающей ветви левой коронарной рис. 1.27). Клинически это проявляется резкой артерии. Катетер типа Аmplatz обладает выра- ишемией миокарда в соответствующей области, женным «сопротивлением к отталкиванию», что а ангиографически выглядит как длительная за необходимо при прохождении коронарного про- держка контраста в правой коронарной артерии водника через окклюзии, субтотальные стенозы после прекращения его введения через проводни или извитые сегменты коронарных артерий или ковый катетер. Как правило, для стандартного от при слишком дистальном расположении стеноза. хождения правой коронарной артерии и устране Однако при глубокой фиксации верхушки кате- ния стенозов в средней трети сосуда используют тера в русле левой коронарной артерии необхо- катетеры типа JR-4.0. Однако в случае необходи димо избегать полной интубации ствола левой мости усиления «поддержки отталкиванию» про коронарной артерии (!) или одной из крупных водникового катетера (при прохождении сложных ветвей левой коронарной артерии. Кроме того, стенозов, окклюзий и т.д.) используют катетеры при излишне активном манипулировании даже типа Аmplatz-left и Hocky—Stick при отхождении «мягкой» верхушкой проводникового катетера правой коронарной артерии из верхней части возможна диссекция стенки ствола, передней коронарного синуса (позиция Superior, Shepherd межжелудочковой ветви или огибающей ветви Crook). Часто используют катетеры Аmplatz-left, левой коронарной артерии еще на этапе катете- Hocky—Stick, катетер для внутренней грудной ар ризации устья (левой коронарной артерии). Для терии, El Gamal, Voda right и катетер Arani с двой наиболее опытных кардиологов при проведении ной петлей (75°), которые обеспечивают наилуч вмешательств на огибающей ветви или передней шее коаксиальное расположение верхушки ка межжелудочковой ветви левой коронарной арте- тетера по сравнению со стандартным катетером рии рекомендуется также использование катете- Judkins. Хотя катетер Arani с двойной петлей обе ров типа Vodaleft или катетеров, схожих по фор- спечивает отличную «поддержку отталкиванию», ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА однако часто возникают сложности с его установ кой в устье коронарной артерии, в то время как катетер Voda right также обеспечивает устойчивую поддержку и значительно легче и безопаснее фик сируется в устье коронарной артерии.

Таблица 1. ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Рекомендации по выбору проводниковых коронарных катетеров Вариант проводникового Сосуд Конфигурация катетера Дуга аорты ПКА нормальная JR 4.0, AL 1.0, AR 1. дилатированная JR5.0, AL2.0, AR2. суженная JR 3.0, AL0. СЕКЦИЯ Ориентация устья коронарной артерии нормальная JR, AL, AR передневерхняя AL, HS, MP, HS нижняя MP, AR, JR типа Shephеrd AL, SCR, VR, VRSC, DA, Crook ELG, SHR, Champ горизонтальная JR, HS Дуга аорты ЛКА нормальная JR 4.0, AL 2.0, VL 4.0, GL 4. дилатированная JR5.0, AL2.0, VL4.0, GL4. суженная JR 3.5, VL3.5, GL3. Ориентация устья коронарной артерии нормальная, JL, AL, VL, GL Рис. 1.27. Выбор формы катетера и способ катете передняя ризации устья ПКА (типа Shepherd Crook) задняя AL, VL, GL верхняя JL, VL, GL лучшим образом катетеризируется с использо суперверхняя ванием специального проводникового катетера ПМЖВ ЛКА JL3.5, JL (передняя) для внутренней грудной артерии. Все проводни ОВ ЛКА JL4.5, AL, JL (задняя) Ориентация устья коронарной артерии Веноз- ковые катетеры могут также иметь или не иметь ный шунт нижняя MP, AL, AR, JR боковые отверстия, расположенные в верхушке горизонтальная JR, AL, MP к ПКА проводникового катетера и обеспечивающие до Ориентация устья коронарной артерии Веноз полнительный кровоток при глубоком фиксиро ный шунт горизонтальная JR, HS, MP, AL, RCB, AR верхняя HS, ELG, LCB, MP, SCR, вании проводникового катетера в системе коро к ЛКА Champ, SHR нарных артерий. Именно такие катетеры целесо Коронарная ангиопластика в венозных шунтах образно выбирать при проведении вмешательств Венозные шунты к правой коронарной артерии, на окклюзированных сегментах, извитых арте как правило, отходят от передней стенки аорты на риях и дистально расположенных коронарных несколько сантиметров выше корня аорты и удоб- стенозах, поскольку в процессе катетеризации но катетеризируются JR, многофункциональным устья коронарной артерии может понадобиться катетером или Аmplatz (левым или правым). Ве- глубокая фиксация катетера. Наличие боковых нозные шунты к передней межжелудочковой вет- отверстий в дистальной части катетера приводит ви левой коронарной артерии и огибающей ветви к потере контрастного вещества при контроль левой коронарной артерии обычно начинаются ном контрастировании, особенно если в просвете выше и латеральнее шунтов к правой коронарной катетера расположены различные инструменты артерии (см. табл. 1.9). Для катетеризации шунтов (внутрикоронарный проводник, баллон-катетер, на передней межжелудочковой ветви и огибаю- баллон + стент). Кроме того, боковые отверстия щей ветви левой коронарной артерии, кроме пра- несколько снижают упругость катетера и при вого коронарного катетера, могут понадобиться водят к поперечному излому катетера в месте катетеры El Gamal, катетер для левого венозного расположения боковых отверстий. Таким обра шунта Hochey—Stick, JR или Amplatz. зом, расположение боковых отверстий обеспе Коронарная ангиопластика во внутренней груд- чивает дополнительный коронарный кровоток ной артерии. Внутренняя грудная артерия наи- при сложных катетеризациях во время вмеша 738 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА тельства на коронарных артериях, однако это не Эти баллоны требуют значительной поддерж уменьшает травматизм устья коронарной арте- ки со стороны проводникового катетера при их рии. Кроме того, их наличие ухудшает качество проведении через поврежденный участок коро контрольного контрастирования коронарного нарной артерии. Для смены баллона-катетера русла до и после вмешательства. этого типа с сохранением положения верхушки проводника за поврежденным участком коро Баллоны-катетеры нарной артерии необходимы проводники, имею ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Типы баллонов-катетеров щие двойную длину (3 м). Для управления этой В настоящее время для выполнения ЧТКА ис- системой требуются два врача.

пользуют катетеры двух типов: «over-the-wear» (ка- Строение баллонов-катетеров «monorail»

тетеры вокруг проводника) и «rapid exchange», или (см. рис. 1.28 Б) позволяет производить их быст «monorail» (быстроменяемые катетеры) (рис. 1.28). рую замену в коронарном русле, используя коро нарные проводники обычной длины. Эти кате СЕКЦИЯ теры по всей своей длине содержат только один просвет, который служит для раздувания балло на, а второй просвет, где содержится проводник и который открывается торцевым дистальным отверстием, занимает только 10–15 см дисталь ного отдела. Вследствие того, что двойной про свет имеется только в дистальной части катетеров «monorail», толщина таких катетеров меньше, чем систем «over-the-wire», что улучшает визуа лизацию артерии при контрольной коронарогра фии, которую проводят с остающимся баллоном катетером внутри проводникового катетера.

Преимущества этих катетеров перед катетерами «over-the-wire» заключаются в том, что, во-первых, они не требуют длинных проводников для смены баллонов-катетеров, а во-вторых, такими система ми во время операции может управлять один хирург без помощи ассистента. Недостатком катетеров «monorail» является необходимость значительной поддержки со стороны проводниковых катетеров, причем манипулируя одновременно проводником, Рис. 1.28. Типы баллонов-катетеров: баллон-кате- проводниковым катетером и баллоном-катетером, тер «over-the-wire» (А);

баллон-катетер врач сталкивается с определенными трудностями.

«monorail» (Б) Кроме того, в тех случаях, когда необходима смена Катетеры «over-the-wire» (рис. 28 А) — стан- проводника, требуется удаление из проводниково дартные двухпросветные баллоны-катетеры го катетера всей системы.

Перфузионные баллоны-катетеры являют с просветом для проводника по всей длине.

В этой системе внутрикоронарный проводник ся вариантом катетеров «monorail», которые, и баллон-катетер двигаются независимо друг от в отличие от других систем, имеют боковые от друга, что позволяет оставлять проводник за мес- верстия проксимальнее и дистальнее баллона, том повреждения коронарной артерии, в то вре- в просвете, предназначенном для проводника.

мя как баллон-катетер удаляется из артерии Это позволяет току крови попадать в коронар в просвет проводникового катетера. Эта систе- ную артерию дистальнее раздутого баллона, что ма позволяет также менять проводники как вне допускает увеличение времени его раздувания.

проводниковых катетеров, так и в тех случаях, Фирмы-изготовители выпускают перфузионные когда баллон-катетер находится в просвете про- катетеры двух размеров: 60S и 40S. Катетеры 60S водникового катетера. перфузируют через баллонную систему 40–50 мл Недостатком баллонов-катетеров «over-the- крови в 1 мин. Катетеры 40S более низкопро wire» является их сравнительно большой про- фильные, однако через них в дистальное русло филь, который не позволяет применять их с проходит 30–40 мл крови в 1 мин. Применение проводниковыми катетерами малого диаметра. этих катетеров показано в тех случаях, когда ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА больной не может перенести длительного разду- Также трудно оценить объективно способность вания баллона вследствие развивающейся ише- катетера передавать прилагаемую хирургом силу.

мии миокарда. Перфузионные катетеры при- В большинстве стандартных систем этот показа меняют при тяжелой стенокардии, сниженной тель приблизительно одинаков.

функции ЛЖ или в тех случаях, когда морфоло гия атеросклеротического повреждения артерии требует пролонгированного раздувания баллона ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС (кальцинированные или фиброматозные бляш ки). Применение перфузионных катетеров огра ничивает их сравнительно большая толщина, которая затрудняет или делает невозможным их продвижение по извитым участкам артерии.


Характеристики баллонов-катетеров и выбор СЕКЦИЯ баллонных систем для ЧТКА Баллоны в баллонах-катетерах всех систем изготовлены из материала, который в большей или меньшей степени устойчив к нагнетанию давления. По этой характеристике все баллоны делятся на «податливые» и «неподатливые». Раз дувание податливых баллонов выше номиналь ного («паспортного») давления приводит к уве личению диаметра раздутого баллона приблизи тельно на 10–20% сверх установленного. Непо датливые баллоны сохраняют свой размер даже в тех случаях, когда давление в них превышает номинальное на несколько атмосфер (рис. 1.29).

Баллоны, изготовленные из различных мате Рис. 1.29. Схема дилатации баллоном-катетером риалов, обладают преимуществами и недостатка ригидного стеноза с использованием раз ми. Податливые баллоны дешевле;

это позволяет личного давления (А);

кривые зависимости использовать несколько баллонов-катетеров при размера баллона (Б) от внутрибаллонного проведении одной операции, однако податливые давления для трех видов материалов раз баллоны при раздуваниях (особенно повторных) личной податливости. Все три баллона при под давлением выше номинального превышают давлении 6 атм. имеют номинальный раз заданный размер, что приводит к диссекции инти мер 3 мм мы. В тех случаях, когда такие баллоны использу Большинство баллонов-катетеров пропуска ют для ЧТКА при множественных повреждениях ют внутрикоронарные проводники толщиной коронарных артерий, ангиопластику необходимо 0,010–0,014 дюйма. Однако при отборе баллона выполнять сначала в сосудах малого диаметра.

Важными характеристиками баллонов-кате- катетера для ЧТКА необходимо учитывать, что теров является их способность легко продвигать- в определенных случаях (например при субто ся по руслу к месту повреждения коронарных ар- тальных стенозах) могут понадобиться жест терий (trackability) и передавать прилагаемую хи- кие внутрикоронарные проводники размером рургом силу по катетеру к баллону (pushability). 0,018 дюйма. В таких случаях для ангиопластики Эти характеристики зависят от свойств материа- необходимо выбирать системы «over-the-wire», проводниковый просвет которых способен про ла, из которого изготовлен баллон-катетер.

Способность катетера легко продвигаться пускать подобные проводники.

При выборе диаметра баллона для ЧТКА ис внутри артерии — функция как баллона-кате тера, так и проводника. Тяжелое продвиже- ходят из того, что соотношение диаметра разду ние баллона внутри сосуда, несмотря на при- того баллона и диаметра дилатируемой артерии лагаемые усилия, может быть вызвано трени- должно быть 1:1. Соотношение размеров балло ем баллона-катетера либо о проводник, либо на и просвета артерии больше 1,2:1,0 может при о проводниковый катетер, либо о стенку сосуда. вести к развитию осложнений. Диаметр просвета Хотя баллоны-катетеры и маркируются по этой артерии определяют по сегменту, который сле характеристике, ее трудно оценить объективно. дует за пораженным участком. Для определения 740 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА диаметра просвета артерии используют извест- Длина проводника может быть стандартной (140 см) и увеличенной до 280–300 см. Длинные ный диаметр проводникового катетера (7 F — проводники имеют такое же строение, как и стан 2,31 мм, 8 F — 2,64 мм, 9 F — 2,97 мм, 11 F — дартные. Их используют для смены баллонов 3,63 мм). Простое визуальное определение необ катетеров системы «over-the-wire» в тех случаях, ходимого размера баллона менее точно, однако когда дистальный конец проводника должен оста большинство хирургов применяют этот метод.

ваться за местом повреждения артерии. Другим Еще одним важным параметром является ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС способом смены такого катетера является при длина баллона, которая должна максимально со соединение к начальному проводнику другой про ответствовать длине пораженного сегмента.

волоки длиной 125–140 см. Катетеры системы При выборе баллона для ангиопластики особое «monorail» предполагают их замену с помощью внимание уделяют его профилю (размеру баллона внутрикоронарных проводников обычной длины.

в сжатом состоянии). Низкопрофильные балло ны лучше проходят через извитые и измененные СЕКЦИЯ Характеристики внутрикоронарных проводников сегменты коронарных артерий. В большинстве При выборе внутрикоронарных проводников современных систем для ЧТКА профиль баллона обращают внимание на такие характеристики, составляет 1 мм (0,033–0,035 дюйма).

как жесткость, управляемость и гибкость.

Жесткость. Выбор проводников определен Внутрикоронарные проводники ной жесткости зависит от цели, которую преследу Внутрикоронарный проводник — управляе ет хирург. Более мягкие проводники являются бо мая металлическая проволока малого диаметра лее безопасными и легко проходят через извитые (0,010–0,018 дюйма), которая проникает по ко участки. Более жесткие проводники лучше подда ронарным артериям и их ветвям к атеросклеро ются контролю при их вращении и легче проходят тическому повреждению и проходит через это через тяжелые стенозы и окклюзии. Сверхжесткие повреждение в дистальный отдел пораженного проводники обеспечивают наилучшую внутрико сосуда. Способность внутрикоронарных про- ронарную поддержку при установке стентов.

водников проникать в различные ветви коро- Управляемость. Движение верхушки провод нарного русла во многом зависит от вариантов ника, адекватное манипуляциям, выполняемым конфигурации их верхушки, которых существует хирургом, является одной из наиболее важных большое количество (табл. 1.10). На характери- характеристик проводника.

стики проводника также оказывает влияние кон- Гибкость внутрикоронарного проводника за струкция их центрального стержня (рис. 1.30). висит от расстояния между его верхушкой и цент Более короткое расстояние от дистального кон- ральным стержнем. От этой характеристики зави ца стержня к верхушке делают проводник более сит вероятность травмирования стенки сосуда при жестким и улучшают возможности управления пересечении проводником места повреждения.

проводником, однако при большем расстоянии Ясно, что три перечисленные характеристики от дистального конца стержня к верхушке увели- проводников взаимозависимы. Так, при большей жесткости улучшается управляемость верхушкой чивается гибкость проводника, что улучшает его проводника, однако теряется ее гибкость, и на проходимость в извитых и пораженных сегмен оборот.

тах коронарных артерий.

Еще одной важной характеристикой провод а ников является рентгеноконтрастность его ди стальной части. Рентгеноконтрастное покрытие дистальной части проводника позволяет наблю б дать за ее продвижением в коронарном русле, однако чрезмерная контрастность проводника в может привести к «скрадыванию» важных ан гиографических деталей повреждения артерии, г например небольшой диссекции.

Дополнительный инструментарий, д используемый при ЧТКА Рис. 1.30. Виды дистальной части внутрикоронарно- Y-образные коннекторы. Для того чтобы в про го проводника в зависимости от жесткости водниковый катетер можно было ввести контраст ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Таблица 1. Верхушки внутрикоронарных проводников для ЧТКА Коли Локализация Характеристика коронар чество Параметры верхушки Применение поражения ной анатомии изгибов Один Изгиб малый или средний. Проксимальные Сосуды прямые, угол от- Максимально доступные изгиб Диаметр изгиба меньше отделы ПМЖВ*, хождения от ствола неболь- поражения ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС диаметра ствола ЛКА (по- ОВ и ПКА шой, диаметры ствола и добен J) отходящих артерий практи чески не отличаются Два Проксимальный и ди- Проксимальный Извитость сосудов средняя, Проксимальный угол улуч изгиба стальный, изгибы малые и средний отде- ветви отходят под малым шает доступ к боковым или средние. лы ПМЖВ, ОВ или средним углом, разли- ветвям крупных сосудов.

Общий диаметр кривизны и ПКА чие диаметра ствола и отхо- Дистальный угол облегчает приблизительно равен дящих ветвей небольшое доступ к ветвям малого СЕКЦИЯ диаметру ствола. Диаметр диаметра дистального изгиба равен диаметру ветви Малый дистальный изгиб. Проксимальный Плотные стенозы. Нали- Малый диаметр дистально Проксимальный изгиб бо- средний и ди- чие трифуркации или двух го изгиба стремится к лока лее крутой стальный отде- ветвей, отходящих в разных лизации в центре просвета, лы ПМЖВ, ОВ направлениях (например не позволяя проводнику и ПКА септальная и диагональная попадать в боковые ветви ветви ПМЖВ) Крутой дистальный изгиб. Дистальные Сосуды, имеющие выра- Крутой дистальный угол Короткое плечо и малое сосуды;

преиму- женные изгибы. Различие позволяет проходить в бо расстояние между изгиба- щественно ветвь диаметров донорского со- ковые ветви под нужным ми;

проксимальный изгиб тупого края суда и ветвей значительное углом и по изгибам артерии такой же (ветвь отходит под острым углом и изгибом наподобие латинской буквы h) Длинное проксимальное В случаях, когда ствол ЛКА Длинное проксимальное плечо имеет большой диаметр, плечо увеличивает диаметр а угол отхождения ветвей кривизны, улучшая доступ (особенно ОВ) значитель- в крупные ветви ный Очень длинное прокси- Тяжелые стено- Угол отхождения сосуда от Очень длинное прокси мальное плечо (дисталь- зы проксималь- ствола около 90° с после- мальное плечо делает ди ное — короткое) ных отделов ОВ дующим изгибом. Стеноз стальный изгиб независи (реже ПМЖВ) сложный, локализован сра- мым, что улучшает прохож зу за изгибом дение места повреждения Оба плеча длинные Крупные некоронарные ар- Оба больших плеча необ терии (аорта, подвздошные ходимы для прохождения артерии) по эксцентрическому просвету, часто — в зоне аневризмы Трой- Изгибы средние: дисталь- Средний и дис- Различие в диаметрах меж- Переход от длинного к ко ной или ное плечо короткое, об- тальный отделы ду стволом ЛКА и ветвями роткому плечу плавный;

мно- щий диаметр большой всех крупных очень выражено;

крутое от- прохождение проводника жест- сосудов хождение ОВ или ПМЖВ по изогнутому прокси венный мальному сегменту артерии изгиб гладкое *Здесь и далее в таблицах и рисунках: передняя межжелудочковая ветвь.

в то время, когда в нем находится дилатационная к минимуму кровотечение, когда дилатационная система, к проксимальному отверстию провод- система находится в проводниковом катетере.

никового катетера подсоединяют Y-образный Y-образный коннектор позволяет также вводить коннектор. Один из отделов Y-образного кон- контрастное вещество и измерять давление в ар нектора снабжен ротационным адаптером терии независимо от того, находится баллонная (Tuohy — Borst). Y-образный коннектор — ак- система в проводниковом катетере, или нет. Если цессуарный инструмент, позволяющий свести Y-образный коннектор присоединить к баллону 742 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА катетеру «over-the-wire», можно измерять давле- повышается в случае дилатации хронической ок ние в коронарной артерии дистальнее места ее клюзии коронарных артерий и атеросклеротиче повреждения. ской деструкции венозных шунтов. Для уменьше Шприцы для раздувания баллона. Для раздува- ния количества неблагоприятных исходов ЧТКА, а также для обеспечения длительной стабильной ния баллона существуют одноразовые шприцы, с функции коронарных артерий после проведения помощью которых в баллон под давлением вводят баллонной ангиопластики разработана методика жидкость (обычно — смесь контрастного веще ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС имплантации стентов. Коронарный стент пред ства с 0,9% раствором натрия хлорида). Прибор ставляет собой трубчатый металлический каркас для измерения давления, имеющийся в шприце, сосудистой стенки, который имплантируют вну позволяет точно фиксировать давление в разду трипросветно в место атеросклеротического по том баллоне. Обычно баллон раздувается под дав вреждения коронарной артерии.

лением 4–12 атм. до полного исчезновения «зуб Первые экспериментальные работы по им ца», который виден в начале раздувания баллона, СЕКЦИЯ плантации внутрисосудистых протезов про если последний установлен правильно. Однако ведены еще в конце 60-х годов ХХ ст. В 1969 г.

некоторые атеросклеротические повреждения опубликованы результаты имплантации стентов содержат кальцификаты или состоят преимуще в периферические (бедренную и подколенную) ственно из фиброзной ткани, что иногда требует артерии собак, выполненные Ch. Dotter. При раздувания баллона под давлением выше 14 атм.

проведении этого исследования применяли как Перераздувание баллона может привести к дис пластиковые трубки, так и спиралевидные про секции сосуда или разрыву баллона.

Приспособление для управления проводником. тезы из нержавеющей стали. Тромботическая окклюзия всех пластиковых стентов происходи На проксимальный отдел внутрикоронарного ла в течение первых 24 ч. Имплантация спирале проводника, который располагается вне баллона видных протезов из нержавеющей стали способ катетера, насаживают и фиксируют небольшой ствовала частичному снижению риска тромбооб цилиндрический зажим, позволяющий хирургу разования в стентированных сегментах. Однако манипулировать проводником.

Интродюсор для введения внутрикоронарно- от первых публикаций работ Dotter до внедрения го проводника в просвет баллона-катетера. Этот стентов в кардиологическую практику прошло 18 лет. Такой большой срок потребовался для инструмент представляет собой очень тонкую проведения значительного количества экспери трубку, похожую на иглу, с суживающимся ко ментальных исследований, в которых выбирали ническим дистальным отделом. По этой трубке материалы, пригодные для имплантации в сосу внутрикоронарный проводник вводят в про дистое русло, а также разработки оптимальной водниковый просвет баллона-катетера или конструкции стентов. Стенты должны быть до Y-образный коннектор.

статочно жесткими для того, чтобы оказывать со Коронарные стенты противление силе сжатия стенки артерии, и в то За последние два десятилетия ЧТКА прочно же время достаточно гибкими для того, чтобы их заняла одно из основных мест среди методов лече- можно было имплантировать в извитые сегмен ния больных с коронарным атеросклерозом. Од- ты коронарных артерий или же провести через нако имеются данные, что баллонная дилатация такие сегменты. Эти свойства обеспечиваются разрушенной атеросклеротической бляшки с со- конструкцией стентов и характеристиками мате путствующим пристеночным тромбообразовани- риала, из которого они изготовлены. Кроме того, ем в 30–40% случаев осложняется острой тром- необходимо, чтобы стент был нетромбогенным и ботической окклюзией сосуда;

всего же тромбо- устойчивым к коррозии.

тические осложнения выявляют в 2–12% случаев В настоящее время материалы, из которых от общего количества коронарных ангиопластик. производят стенты, имплантируемые в коро Эти осложнения существенно ограничивают воз- нарные артерии, в основном соответствуют вы можности ЧТКА. Кроме того, несмотря на по- шеперечисленным требованиям. Большинство стоянное совершенствование инструментария стентов изготавливают из различных сплавов и методов медикаментозного ведения больных, нержавеющей стали (Wallstent, AVE Microstent, которым выполняют ЧТКА, частота рестенозов стенты Gianturco — Roubin, Palmaz — Schatz, практически остается неизменной и составляет ACS Multilink, NIR);

применяют также и дру приблизительно 30% общего количества выпол- гие металлы: тантал (стенты Wiktor, Cordis, няемых баллонных ангиопластик и значительно Strecker, Mayo), нитинол — сплав никеля и тита ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА на (стенты Angiomed-USCI, SCIMED, INSTENT структуру;

для этого при необходимости можно CardioCoil). Проводятся исследования по ис- применить высокое давление при раздувании пользованию полимеров (biodegradable stents). баллона. Полного разрушения подобных бляшек Преимущества и недостатки каждого из перечис- при имплантации стента без предилатации может ленных материалов будут рассмотрены ниже. не произойти. Кроме того, предилатация позво Коронарные стенты изготавливают либо ляет создать канал, по которому стент будет под в виде трубок, имеющих щелеобразные прорези веден к месту повреждения коронарной артерии ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС (стенты Palmaz — Schatz, ACS Multilink, BeStent, без приложения чрезмерных усилий, что может NIR, SCIMED), сетчатых трубок (Wallstent), стать причиной деформации стента.

Морфологические изменения в стенке сосуда либо в виде кольцеобразных проволочных кон струкций (стенты Gianturco — Roubin, Wiktor, после имплантации стентов Cordis, Strecker, INSTENT CardioCoil). Каждая Реакция сосудистой стенки на имплантацию конструкция имеет свои преимущества и не- стентов изучена в нескольких эксперименталь СЕКЦИЯ достатки: трубчатые стенты не обладают такой ных исследованиях. Стенты диаметром от 3 до продольной гибкостью, как стенты, имеющие 6 мм и длиной от 15 до 50 мм, изготовленные из кольцеобразную проволочную конструкцию, од- разных материалов и имеющие различные кон нако они способны оказать большее сопротивле- струкции, имплантировали различным живот ние радиальной силе, исходящей от стенки арте- ным (кроликам, собакам, овцам) в перифериче рии. С этой целью конструкция кольцеобразных ские и коронарные сосуды, после чего проводили проволочных стентов была усовершенствована: гистологическое исследование стентированных разработана конструкция проволочных стентов сегментов в разные периоды после импланта с соединенными между собой замкнутыми коль- ции. Исследования продемонстрировали отсут цами, имеющими зигзагообразный или синусо- ствие воспалительной и некротической реакции идообразный профиль (стенты Wiktor, Strecker, со стороны сосудистой стенки, однако отмечено Cordis). Эти стенты, сохраняя гибкость, харак- некоторое истончение и незначительно выра терную для проволочных конструкций, могут женный фиброз медиальной стенки сосуда. Вне оказывать достаточное сопротивление радиаль- дрение стента в сосудистую стенку и процесс эн ной силе сосудистой стенки. Проволочные стен- дотелизации происходят в течение 3–8 нед. Уже ты могут быть изготовлены из цельной проволо- в течение первых нескольких часов после им ки или же из нескольких проволок, сплетенных плантации поверхность стента покрывается тон между собой (Wallstent, стент Angiomed-USCI). ким слоем фибрина и тромбоцитов, что создает По способу имплантации различают само- условия для дальнейшей эндотелизации. Стент расширяющиеся стенты (Wallstent, INSTENT постепенно врастает в интиму, его поверхность CardioCoil, Angiomed-USCI) и стенты, расши- покрывается неоэндотелием. Количество вре ряемые с помощью баллона (стенты Palmaz — мени, которое требуется для этого процесса, за Schatz, Gianturco — Roubin, Cordis, Wiktor, ACS висит от типа стента и вида экспериментальных Multilink и др.). Саморасширяющиеся стенты животных. Palmaz и соавторы в эксперименте на подводят к месту поражения коронарной арте- кроликах отмечали наличие незрелого эндоте рии с помощью специальных катетерных систем лия к концу 1-й недели;

завершение эндотелиза доставки, имеющих механизм фиксации стента ции наступало к концу 8-й недели. У собак те же в сжатом состоянии (оболочку). Стент после его стенты покрывались эндотелием в течение 3 нед.

доставки к месту поражения коронарной артерии По данным электронной микроскопии установ высвобождается из системы доставки и самосто- лено, что структура эндотелия, покрывающего ятельно расширяется;



Pages:     | 1 |   ...   | 36 | 37 || 39 | 40 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.