авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 37 | 38 || 40 | 41 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 39 ] --

система доставки удаляет- стент, ничем не отличается от структуры эндо ся из коронарного русла. Стенты, расширяемые телия нативной сосудистой стенки. Есть неко с помощью баллона, доставляют к месту пора- торые доказательства того, что степень эндоте жения коронарной артерии в сжатом состоянии лизации стента находится в обратно пропорцио на баллоне-катетере и имплантируют после раз- нальной зависимости от толщины стенки самого дувания баллона. Для имплантации стентов как стента. Так, толщина эндотелиального слоя, по первого, так и второго типа требуется предвари- крывавшего стенты Palmaz — Schatz, составила тельная баллонная дилатация пораженного сег- около 90 мкм, в то время как толщина эндотелия мента коронарной артерии (предилатация). Эта над стентами Gianturco — Roubin и Wallstent — процедура позволяет разрушить атеросклероти- 150–350 мкм, однако прямо сравнивать данные ческие бляшки, имеющие жесткую фиброзную этих исследований нельзя из-за различий в тех 744 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА нологиях, применяемых при их выполнении. конструкции Wallstant, изготовленные из нефер Исследования на животных показали, что устья ромагнитного сплава на основе кобальта. Масса боковых ветвей, отходящих от сегмента артерии, такого стента диаметром 5 мм составляла 1,4 мг подвергшегося стентированию, остаются откры- на 1 мм его длины. Для имплантации в коронар тыми, эти сосуды функционируют нормально. ные артерии и венозные шунты применяют стен В одном из ранних исследований по имплан- ты длиной от 15 до 30 мм.

тации стентов в коронарные и периферические ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС артерии собак выявлено, что эндоваскулярные стенты обладают низкой тромбогенностью. Не смотря на то что антикоагулянты и антитромбо тические препараты экспериментальным живот ным в этом исследовании не вводили, симптомов нарушения кровообращения в русле стентиро СЕКЦИЯ ванных артерий у всех собак не отмечено вплоть до окончания эксперимента (9 мес). При ис следовании сосудов этих животных наличие не обструктивного пристеночного тромба выявили Рис. 1.31. Саморасширяющийся стент (Wallstent) лишь в 1 случае;

в остальных артериальных сег во время имплантации в стеклянную труб ментах, подвергшихся стентированию, признаки ку. Двухслойная оболочка частично удале тромбообразования не выявлены.

на.

Стенты новой модификации (Wallstent В экспериментальных исследованиях при Magic) покрыты оболочкой, которая при имплантации стентов подбирали различные движении из этой позиции вперед может антикоагулянтные и антитромбоцитарные пре возвращаться в исходное положение (воз параты. Самый низкий уровень тромбогенности можно репозиционирование стента) определен у животных, которым вводили гепа Wallstent поставляется в сборке вместе с ка рин, ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол тетерной системой доставки стента к месту по и низкомолекулярные декстраны, по сравнению ражения коронарного сосуда. Стент фиксирован с показателем у контрольных животных, которым в дистальном отделе системы доставки в вытяну медикаментозное лечение не проводили, а также том по длине и сжатом по диаметру состоянии у животных, которые получали только ацетилса и покрыт двухслойной оболочкой (мембраной).

лициловую кислоту, гепарин и дипиридамол.

Катетерная система доставки стента имеет два Таким образом, в экспериментальных исследо просвета: один (открытый) служит для проведе ваниях установлено, что стенты могут быть с успе ния системы по коронарному проводнику, другой хом имплантированы как в периферические, так (закрытый) соединяется с пространством между и коронарные артерии. Выявлено, что стенты об наружным и внутренним слоями мембраны. Во ладают низкой тромбогенностью, поэтому острая время подготовки стента к имплантации про тромботическая окклюзия в стентированных ар странство между наружным и внутренним слоя териальных сегментах не является серьезной про ми мембраны заполняют контрастной средой блемой. Результаты экспериментальных исследо под давлением 3 атм.;

при этом воздух удаляют ваний послужили основанием для применения через микроотверстия, имеющиеся в дистальном стентов в кардиологической практике.

отделе наружной мембраны. После наполнения Саморасширяющийся сетчатый стент Wallstent межмембранного пространства контрастным веществом кран этого просвета закрывают и от Medinvent В 1986 г. в коронарную артерию человека крытый просвет системы промывают 0,9% рас впервые имплантирован саморасширяющийся твором натрия хлорида. При промывании этого сетчатый стент Wallstent («Medinvent SA», Швей- просвета происходит орошение стента через бо цария). Этот стент является многоволоконной ковые отверстия в стенке, подлежащей к стенту.

конструкцией: состоит из 20 металлических После установки стента в необходимом сегмен прядей, сплетенных в двойную спираль (сеть), те артерии оболочку, покрывающую стент, уда каждая из которых диаметром 0,06–0,09 мм ляют, происходит самопроизвольное расшире (рис. 1.31). Первоначально Wallstent производи- ние стента с одновременным уменьшением его ли из хирургической нержавеющей стали Mediloy длины. Крупные боковые ветви, отходящие от («Medinvent»);

в настоящее время существуют основной артерии, чаще сохраняют свою про ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ходимость (рис. 1.32). Однако первый опыт им- установлен в правильной позиции: в этот момент положение стента еще поддается коррекции. Для плантации сетчатых стентов свидетельствует, что сведения травмы к минимуму нельзя предпри оптимальные результаты можно получить при нимать попыток к изменению положения стента стентировании венозных шунтов.

после того, как его дистальный конец раскрылся и вступил в контакт со стенкой. Системы нового образца позволяют продвигать оболочку в преж ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС нюю позицию по частично раскрытому стенту, что дает возможность переместить его в другую позицию. Убедившись в том, что стент располо жен правильно, производят раздувание просве та между наружной и внутренней мембраной под давлением 4 атм. и плавно извлекают обо СЕКЦИЯ лочку под рентгенологическим контролем;

по мере удаления оболочки стент самопроизвольно расширяется и имплантируется в стенку пора Рис. 1.32. Саморасширяющийся стент (Wallstent) женного сегмента артерии. В конце процедуры после имплантации в крупную артерию к месту имплантации стента по проводнику вво в месте отхождения боковой ветви (объ- дят баллон-катетер и раздувают его, что позволя яснения в тексте) ет расширить стент до заданного диаметра и вне Современные модификации Wallstent имеют дрить металлический каркас в сосудистую стенку угол сплетения, равный 110–130°, что снижа- (иногда эту процедуру называют «Swiss kiss»).

ет радиальное давление стенки сосуда на 30% Саморасширяющиеся сетчатые стенты типа и позволяет уменьшить количество металла на Wallstent являются достаточно гибкими, чтобы единицу длины стента на 7%. Укорочение совре- проникать в извитые участки артерий и имплан менных конструкций Wallstent после их расши- тироваться в такие участки. Эти стенты легко ви рения значительно меньше по сравнению с клас- зуализируются благодаря мембране, наполняемой сическими конструкциями. Применение поли- контрастным веществом. Эластичные силы стента мерных технологий при изготовлении мембран, после его имплантации создают достаточное со покрывающих стент, позволило создать низко- противление контрактильной силе сосудистой профильные оболочки. Диаметр сжатого и по- стенки и строго сохраняют заданный диаметр про крытого оболочкой Wallstent составляет 1,57 мм. света. Проволочная сетчатая трубка является гео Перед имплантацией Wallstent выполняют стан- метрически стабильной конструкцией: перекосов дартную баллонную ангиопластику повреждения и миграции при установке таких стентов не отме коронарной артерии с использованием провод- чено — они быстро расширяются до определен никовых катетеров 8 F и длинных трехметровых ного уровня и адаптируются к сегментам сосудов внутрикоронарных проводников (или проводни- с уменьшающимся диаметром. Таким образом, ков magnetic). Диаметр стента в расширенном саморасширяющиеся сетчатые стенты сочетают состоянии должен превышать диаметр непо- положительные качества трубчатых и кольце врежденного сегмента артерии, прилегающего образных стентов, хотя являются менее жесткими, к поврежденному сегменту, на 10–20%. Это раз- чем первые, и менее гибкими, чем вторые.

личие в диаметре способствует более плотному Имплантацию первых саморасширяющихся контакту стента с сосудистой стенкой и исклю- стентов в коронарные артерии выполняли в ур чает самопроизвольную миграцию стента. Длина гентном порядке по поводу острых тромботиче стента должна превышать длину пораженного ских осложнений ЧТКА как альтернативу ургент сегмента: стент должен полностью покрывать ным шунтирующим операциям. Опыт этого ис участок диссекции. После подготовки, техника следования показал, что ургентная имплантация которой описана выше, стент по внутрикоронар- стентов в таких ситуациях является более перс ному проводнику подводят к месту деструкции пективной операцией, чем ургентная операция артерии, после чего удаляют оболочку. В момент АКШ: ни один из 17 случаев ургентной имплан начала удаления оболочки и расширения ди- тации стентов не завершился острой окклюзией, стального участка стента до того, как произошло осложнившейся острым ИМ или смертью больно соприкосновение стента со стенкой сосуда, хи- го, в то время как внутригоспитальная смертность рург должен визуально убедиться в том, что стент после ургентной АКШ, выполняемой по поводу 746 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА острой окклюзии, вызванной ЧТКА, составляет больший диаметр по сравнению с коронарными 15%, а частота ИМ в этих случаях колеблется от артериями и, следовательно, в венозные шун 31 до 71%. Позже было опубликовано сообщение ты требуются стенты большего диаметра (в ис об имплантации саморасширяющихся сетчатых следовании Urban и соавторов средний диаметр стентов 38 больным с острой тромботической стентов, имплантированных в венозные шунты, окклюзией коронарных артерий, развившейся составил 4,7 мм). Возможно, важную роль играет после ЧТКА. Острый или подострый тромбоз также отсутствие у венозных шунтов вазомотор ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС стентированных сегментов отмечен у 5 больных, в ного тонуса. Сочетание незначительного коли результате чего наступила смерть 1 больного, еще чества осложнений и рестенозов при импланта у 1 диагностирован Q-ИМ;

у 2 больных выполня- ции стентов в венозные шунты свидетельствует ли АКШ. Частота осложнений после ургентного о целесообразности использования при этом са стентирования, выполняемого по поводу острых морасширяющихся сетчатых стентов.

окклюзий, возникших в результате осложнений Таким образом, показаниями к имплантации СЕКЦИЯ ЧТКА, была значительно ниже, чем при ургент- Wallstent являются острые тромбозы коронар ных АКШ. У 34 больных этой группы через 5 и ных артерий и рестенозы, развивающиеся после 23 мес выполняли контрольную коронарогра- ЧТКА, а также деструкции венозных шунтов.

фию, при которой у 4 из них выявлены рестенозы В настоящее время Wallstent и другие стенты в области имплантации. Таким образом, частота имплантируют с целью профилактики острых рестенозов при ургентной имплантации стентов тромбозов и рестенозов коронарных артерий значительно ниже таковой после плановых и ур- во время первичных эндоваскулярных вмеша гентных ЧТКА. В настоящее время считается, что тельств, проводимых при острых и хронических острая окклюзия коронарных артерий является клинических формах коронарного атероскле наиболее документированным показанием к им- роза. На основании экспериментального и кли плантации стентов. Первые плановые имплан- нического опыта авторы Wallstent определили тации саморасширяющихся сетчатых стентов противопоказания к его имплантации:

• Выраженная воронкообразность сегмента были проведены в Лозанне по поводу рестенозов коронарных артерий, развившихся после ЧТКА. (вследствие цилиндрической формы стентов, из В этом исследовании у 50 больных с рестенозами готавливающихся в настоящее время) • Очень сильный изгиб пораженного сегмента после ЧТКА проведена успешная имплантация • Плохой кровоток в пораженном сегменте стентов. В госпитальный период значительные осложнения (Q-ИМ, ургентное АКШ, смерть) артерии после имплантации стента вследствие развились у 3 больных (1 больной умер во вре- недостаточного дистального оттока или выра мя ургентного АКШ вследствие хирургического женной коллатерализации • Трудности, возникающие при соблюдении осложнения — нераспознанной тампонады серд ца). Контрольную коронарографию выполняли у антитромбоцитарного и антикоагулянтного ре 34 больных этой группы в течение 8 мес наблюде- жимов.

ния. Рестенозы в стентированных сегментах выяв- Отмечено также, что причиной острого тром лены у 4 больных;

окклюзия в месте имплантации боза являются стенты малого диаметра, поэтому стента — у 3. В 1991 г. опубликованы результаты авторы не рекомендуют имплантировать само многоцентрового исследования имплантации са- расширяющиеся сетчатые стенты в артерии диа морасширяющихся стентов. Эти результаты нель- метром 3 мм.

зя назвать оптимальными, однако при их оценке Как отмечалось выше, саморасширяющиеся необходимо учитывать, что это были первые кли- сетчатые стенты стали первыми стентами, им нические исследования по имплантации стентов, плантированными в сосудистое русло человека.

поэтому показания, техника имплантации, мето- Со времени первых имплантаций разработа ды послеоперационного ведения больных еще не но большое количество других модификаций были окончательно определены. стентов, что вызвало уменьшение количества Первые саморасширяющиеся стенты имплан- имплантаций Wallstent, однако интенсивные тировали также в стенозированные венозные работы по усовершенствованию саморасширяю шунты;

немедленные и отсроченные результаты щихся стентов продолжаются. Для производства таких имплантаций оказались лучше, чем резуль- саморасширяющихся стентов в настоящее время таты имплантации стентов в нативные коронар- используется нитинол (сплав никеля и титана) — ные артерии. Авторы исследований считают, что металл, обладающий памятью. Из этого мате это связано с тем, что венозные шунты имеют риала изготовлены саморасширяющиеся стенты ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА «Angiomed-USCI», «INSTENT CardioCoil». He крывает всю систему (в том числе стент) и обес все саморасширяющиеся стенты, изготовленные печивает сохранность стента во время доставки из нитинола, имеют многоволоконную сетчатую к поврежденному сегменту коронарной артерии.

конструкцию. Некоторые из них («INSTENT») Дистальная точка оболочки также имеет рентге изготавливают в виде простой одноволоконной ноконтрастный маркер. Стенты Palmaz — Schatz нитиноловой спирали. Внедрение нитиноловых изготавливают из нержавеющей стали.

стентов в настоящее время находится на стадии ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС клинического тестирования.

Трубчатый стент Palmaz — Schatz Одними из первых баллон-расширяемых стен тов, которые начали применяться в клинической практике, являются стенты Palmaz — Schatz.

СЕКЦИЯ а Работы по конструированию первых баллон расширяемых стентов начаты в 1981 г. J. Palmaz.

В 1986 г. появилась публикация, в которой со общалось об опыте имплантации больших (6;

и 10 мм в диаметре) внутрисосудистых протезов в подвздошные артерии собак. Несмотря на то что в этом исследовании гепарин животным не назна чали, просвет подвздошных артерий в 10 случаях б из 11 оставался открытым и лишь в одном случае развилась острая тромботическая окклюзия со- Рис. 1.33. Трубчатый стент Palmaz — Schatz:

оригинальный коронарный стент Palmaz — суда. Эндотелизация стентов завершалась к 3-й Schatz (а);

стент Palmaz — Schatz, состоя неделе. Такие же результаты получены в экспе щий из двух сегментов длиной 7 мм каж риментах с имплантацией стентов в атеросклеро дый, соединенных металической распоркой тически измененную аорту кроликов. Работы по («суставом») для увеличения гибкости (б) имплантации стентов в коронарные артерии со Для имплантации стентов Palmaz — Schatz су бак выполнены совместно с R. Schatz. При этом применяли стандартные баллоны для коронар- ществуют некоторые анатомические ограничения:

• наличие атеросклеротического повреждения ной ангиопластики. Диаметр стентов составлял 3–3,5 мм. Первые опыты показали, что стент в артериальном сегменте, диаметр которого 3 мм;

• наличие повреждения, длина которого является слишком ригидным, чтобы проходить через извитые сегменты артерий или устанавли- 10 мм;

• наличие больших артериальных ветвей, от ваться в них;

такой стент был пригоден только для имплантации в проксимальный отдел правой ко- ходящих от пораженного сегмента.

При имплантации стентов Palmaz — Schatz ронарной артерии. Для создания большей гибко применяют проводниковые катетеры 8 F с вну сти стент Palmaz длиной 15 мм был разделен на два трубчатых сегмента по 7 мм каждый, соединенных тренним диаметром 0,079 или 0,084 дюйма. Про между собой гибкой металлической распоркой водниковые катетеры с внутренним диаметром длиной 1 мм («сустав» стента). В настоящее время 0,084 дюйма предпочтительнее, поскольку вве стент в сжатом состоянии представляет собой две дение контрастного вещества, необходимое при трубки с диаметром 1,6 мм и длиной 7 мм каждая, имплантации стента, по такому проводнику имеющих большое количество щелеобразных про- производится легче. После катетеризации устья резей длиной 3,5 мм и соединенных между собой коронарной артерии выполняют предилатацию гибкой тонкой проволокой длиной 1 мм. В рас- стеноза баллоном диаметром 2,5 мм;

при этом ширенном состоянии стент по конфигурации необходимо использовать коронарные провод напоминает кристаллическую структуру алмаза ники длиной 3 м для замены баллона-катетера на (рис. 1.33). Современная система доставки стента систему доставки с фиксированным на ней стен включает стент Palmaz — Schatz, расположенный том. По созданному каналу к месту повреждения на гибком полиэтиленовом баллоне, имеющем артерии подводят стент. Решающим моментом рентгеноконтрастные отметки для идентифика- является тщательный выбор положения стента ции проксимальной и дистальной точек стента. в месте повреждения артерии. Для этого при вы Система доставки снабжена также оболочкой, по- боре позиции следует контрастировать русло ар 748 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА терии и, ориентируясь на рентгеноконтрастные денного у 92% этих больных. Частота рестенозов маркеры, установить стент так, чтобы центр сте- в группе больных, которым выполняли имплан ноза совпал с центром стента. Убедившись, что тацию стентов, составила 22%;

в группе ЧТКА — это условие соблюдено, оболочку, покрывающую 32%. В рандомизированном исследовании Stent Restenosis Study (STRESS) также сравнивали ре стент, удаляют и производят раздувание баллона, зультаты ЧТКА и имплантации стентов Palmaz — на котором расположен стент. Поскольку бал Schatz у больных со стабильной стенокардией и лон, применяемый в системе доставки, не явля ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС объективным подтверждением ишемии. Крите ется достаточно прочным, то полного расшире рии исследования включали:

ния стента при его раздувании не происходит, 1. Наличие первичных повреждений натив поэтому требутся дополнительное расширение ных коронарных артерий.

стента другим баллоном.

2. Стенозы длиной 15 мм.

Рестенозы после имплантации стентов 3. Диаметр пораженных сегментов 3 мм.

СЕКЦИЯ Palmaz — Schatz Частота успешно проведенной процедуры Имплантацию первых стентов Palmaz — при имплантации стентов составила 96,1% (все Schatz выполняли в плановом порядке у больных го — 207 больных);

при ЧТКА — 83% (всего — со стабильной стенокардией. Результаты лече- 203 больных). Частота рестенозов в группе паци ния первых 213 больных опубликованы в 1991 г. ентов с имплантированными стентами составила Имплантация 1 стента выполнена в 88% случаев;

29,1%, а в группе больных, которым выполнена остальным пациентам имплантированы 2 стен- ЧТКА, — 42,7%. Таким образом, по результатам та, поскольку длина повреждений у этих боль- вышеприведенных исследований установлено, ных превышала 15 мм. У пациентов, которым что частота рестенозов при оптимальных резуль имплантировали 1 стент, рестенозы отмечены татах имплантации стентов в нативные коро в 20% случаев. Количество рестенозов увеличи- нарные артерии при их первичном поражении лось до 50% у больных, которым имплантирова- и длине стенозов 15 мм значительно ниже, чем но несколько стентов. Fajadet и соавторы сооб- при ЧТКА этих же повреждений.

щили об опыте имплантации стентов Palmaz — Стенты Palmaz — Schatz могут быть успешно Schatz у 79 больных. Общее число рестенозов у имплантированы при атеросклеротическом по этих больных в течение 6-месячного наблюдения ражении венозных аортокоронарных шунтов. По составило 15,2%. В 1992 г. появилось сообщение данным различных исследований общая частота о первичных результатах многоцентрового ис- рестенозов при имплантации стентов в веноз следования, в которое вошли 206 больных, 97% ные шунты находится в пределах от 16 до 29%;

из которых находились под наблюдением 6 мес. при этом отмечено, что при имплантации стен Рестенозы в популяции больных высокого риска тов в сегменты шунтов, ранее подвергшихся ди (имплантация 2 стентов или имплантация стен- латации, частота рестенозов повышается до 47%.

тов при рестенозе) наблюдались в 36% случаев;

Однако и этот показатель ниже, чем частота ре при имплантации единичных стентов при пер- стенозов после ЧТКА венозных шунтов. По ре вичных стенозах частота рестенозов составила зультатам ретроспективного исследования, про 16% (если после имплантации стента остаточный веденного Douglas и соавторами, рестенозы после стеноз не наблюдался, то в этих случаях частота ЧТКА развиваются в 64% случаев, их количество рестенозов составляла 6%). Сходные данные увеличивается до 80% при ЧТКА стенозов аорто получены в исследовании Savage и соавторов: венозного соустья.

имплантация стентов при первичных стенозах В публикации о многоцентровом исследова осложнилась рестенозом в 14% случаев, в то нии, проводившемся с 1988 по 1991 г. с участием время как при имплантации стентов при ресте- 1189 больных, сообщается о течении стенокардии нозе повторный стеноз отмечен у 38% больных. вследствие рестенозов после имплантации стентов В многоцентровом исследовании, проводившем- Palmaz — Schatz. Стенокардия среднего и высоко ся в Бельгии и Нидерландах (BENESTENT), срав- го функционального класса у больных с рестено нивали отдаленные результаты ЧТКА (258 паци- зом (сужение просвета 50%) после стентирова ентов) и имплантации стентов Palmaz — Schatz ния наблюдалась только в 32,5% случаев. Медика (262 пациента) при стабильной стенокардии и ментозную терапию проводили у 30,3% больных первичных повреждениях коронарных артерий. с ангиографически подтвержденным рестенозом Получены отдаленные результаты количествен- (степень сужения составляла в среднем 69%), ного ангиографического исследования, прове- у 16% больных со степенью сужения просвета ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА в среднем до 80% выполнили плановую АКШ;

Минимальный диаметр стентов Gianturco — у этих больных симптоматика была более выра- Roubin при их расширении составляет 2 мм;

жена. Повторную баллонную ангиопластику вы- максимальный — 4 мм. Выпускают также стенты полняли у 39,7% пациентов. Осложнений после диаметром 2,5;

3 и 3,5 мм.

ЧТКА не отмечено. Данные ангиографического и эндоваскулярного УЗИ подтверждают теорию механизма возникновения рестенозов, развиваю ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС щихся в месте имплантации стентов. Согласно этой теории рестенозы являются результатом вто ричной пролиферации неоинтимы через отвер стия трубчатого стента — реакцией на компрес сию стенки сосуда, оказываемую стентом.

В клинической практике имплантация труб СЕКЦИЯ чатых стентов Palmaz — Schatz при соблюдении условий, о которых говорилось выше, вызывает относительно малое количество тромботических осложнений и рестенозов. О популярности стен- Рис. 1.34. Проволочный стент Gianturco — Roubin.

тов этой конструкции свидетельствует тот факт, Стент изготовлен из хирургической не что к 1997 г. их продано более четверти миллиона. ржавеющей стальной проволоки диамет В 1994 г. стенты Palmaz — Schatz одобрены FDA ром 0,006 дюйма, накручивается по типу (США) для лечения пациентов с симптоматиче серпантина на баллон. Два рентгенокон ской ИБС. К недостаткам применения этих стен трастных маркера отмечают проксималь тов можно отнести их ригидность и анатомические ную и дистальную точки стента ограничения. Сейчас разрабатываются и внедря ются другие конструкции трубчатых стентов с ис а пользованием других материалов и с различными вариантами базисного дизайна и длины.

Проволочный стент Gianturco — Roubin баллон- б Проволочный кольцеобразный расширяемый стент Gianturco — Roubin (Cook Inc.) изготавливают из одноволоконной прово локи хирургической нержавеющей стали диа метром 0,006 дюйма. Проволока обернута вокруг очень мягкого баллона-катетера таким образом, что через каждый полный оборот вокруг баллона в проволока U-образно «разворачивается назад» на 180° (рис. 1.34, 1.35). Такая конструкция стента позволяет ему свободно расширяться при разду- Рис. 1.35. Имплантация проволочного стента Gianturco — Roubin в коронарную арте вании баллона без изменения длины. Материал, рию после ее предварительной дилатации из которого изготовлен баллон, толще и мягче баллоном-катетером. Зона коронарного материала, из которого изготавливают баллоны стеноза после предилатации: отмечаются для обычной ангиопластики. Применение этого участки разрыва и отслоения интимы (а).

материала увеличивает профиль баллона, однако Имплантация стента с помощью раздутого значительно снижает риск повреждения стен баллона (б). Оптимальный геометрический та при его доставке к поврежденному сегменту.

эффект после имплантации стента (в) Стенты длиной 12 и 20 мм (размеры определя Разработку стента начал C. Gianturco в 1979 г.

ются от первого до последнего полного кольца) монтируются производителем на баллоны дли- Автор исследовал возможности применения стен ной 20 и 30 мм соответственно. На баллон на- та в периферических артериях. В 1985 г. стент адап несены два рентгеноконтрастных маркера, обо- тирован для использования в коронарном русле в значающие проксимальную и дистальную точки совместной работе с G. Roubin. Первые экспери стента. Первое и последнее полные кольца стен- менты на собаках продемонстрировали возмож та располагаются на 2–3 мм кнутри от маркеров. ность легкой имплантации стента в коронарные 750 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА артерии собак, а также стойкую сохранность ронарное русло в тех случаях, когда повреждение функции стентированных сегментов. В 1987 г. артерии расположено в средних или дистальных FDA дало согласие на проведение первого этапа отделах за извитыми участками артерий. При им исследования стента в клинической кардиологии, плантации стентов отбирают проводники, длина спонсируемого автором (G. Roubin). В этом ис- которых позволяет произвести замену баллона следовании стент применяли при острых тромбо- катетера на систему доставки стента.

тических осложнениях ЧТКА. Развития Q-ИМ у Имплантацию стента Gianturco — Roubin вы ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС больных, которым был имплантирован стент, не полняют в тех случаях, когда после первичной отмечено;

к 8-му дню они были выписаны из ста- ЧТКА определяется значительная диссекция ционара. На основании результатов первого этапа интимы, при которой существует риск острой исследования FDA одобрило проведение даль- окклюзии артерии. По возможности (в тех слу нейших многоцентровых исследований, спонси- чаях, когда длина поврежденного участка не пре руемых владельцем патента и производителями вышает 1 см) предпочтение необходимо отдавать СЕКЦИЯ стента. 1 июня 1993 г. FDA разрешило примене- стентам длиной 12 мм, поскольку они содержат ние стента в широкой клинической практике. меньшее количество металла и, следовательно, При имплантации стентов Gianturco — Roubin являются менее тромбогенными, чем стенты необходимо уделить особое внимание отбору до- длиной 20 мм. Кроме того, эти стенты легче про полнительного инструментария. Для импланта- ходят в извитые участки артерий. В тех случаях, ции стентов диаметром 3 мм пригодны провод- когда имеются затруднения при ангиографиче никовые катетеры 8 F с внутренним диаметром ской оценке степени диссекции артерии, авторы 0,077 дюйма. Для стентов диаметром 3,5 или рекомендуют применять длинные стенты. Опыт 4 мм используют проводниковые катетеры 8 F показал, что диссекция, не прикрытая стентом, с внутренним диаметром 0,089 дюйма или про- чаще всего является причиной острого тромбоза водниковые катетеры 9 F. Рекомендуется, чтобы стентированного сегмента артерии. Результаты диаметр расширенного стента на 0,5 мм превы- долгосрочных наблюдений продемонстрирова шал диаметр стентируемого сегмента. Следо- ли, что наилучшие результаты достигаются в тех вательно, в случае поражения сегмента артерии случаях, когда соотношение диаметра стента диаметром 3 мм необходим проводниковый ка- и диаметра артерии составляет 0,9±1,1.

тетер с внутренним диаметром 8 F или катетер При проведении стента по сосудистому рус 9 F. Для проведения баллона со стентом требу- лу с помощью системы доставки не должно воз ются адаптеры Tuohy — Borst с большим просве- никать ощущения сопротивления, требующего том (6 F). Обычно при имплантации стентов приложения чрезмерного усилия.

Если в прокси Gianturco — Roubin применяют правый и левый мальном участке артерии имеются сужения, ко катетеры Judkins, отдавая предпочтение катете- торые будут препятствовать проведению стента, рам с короткой верхушкой. При низком отхож- необходимо выполнить предварительную дила дении устья левой коронарной артерии, при вы- тацию этих сегментов. Перед имплантацией хи раженной извитости ее проксимального отдела, рург должен убедиться в том, что в месте стеноза а также при катетеризации венозных шунтов, отсутствуют участки кальцификации, затрудняю имеющих соустье с левой стенкой аорты, исполь- щие дилатацию, поскольку кальцификаты могут зуют катетеры left Amplatz. Для катетеризации согнуть кольца стента при его расширении. Не венозных шунтов, имеющих соустье с правой посредственно перед расширением стента необ стенкой аорты и отходящих низко, применяют ходимо увериться в том, что позиция стента вы многоцелевые катетеры. Необходимо выбирать брана правильно. При этом необходимо помнить, такие проводниковые катетеры, которые создают что полные (360°) кольца стента располагаются достаточную поддержку системе доставки стента на 3 мм внутрь от каждого маркера. Контрольная при пересечении места повреждения артерии. коронарография помогает визуализировать коль Для имплантации стентов Gianturco — Roubin ца, расположенные между проксимальным и дис чаще всего пользуются сверхгибкими коронарны- тальным маркерами, и выбрать точное положение ми проводниками диаметром 0,016 дюйма (USCI стента. Расположив стент в точном соответствии Hyperex). Менее часто применяют проводники с повреждением артерии, производят раздувание диаметром 0,018 дюйма (USCI Hyperex или ACS баллона под давлением 4–5 атм в течение 15–30 с, High Torque Floppy). Эти проводники необходи- на котором размещен стент. Вначале раздува мы для создания большей силы поддержки при ют баллон до 4 атм. Если этого недостаточно для проведении системы доставки стента через ко- полного расширения стента, необходимо разду ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА вать баллон до 5–6 атм. Высокое давление при В исследовании, проведенном в Универси раздувании стента не рекомендуется, так как это тетском госпитале Алабамы (США), имплан может привести к деформации колец стента: диа- тация стентов Gianturco — Roubin выполнена у метр баллона на 0,5 мм больше диаметра стента, а 118 больных, у 7,6% из них имплантация стентов стенты Gianturco — Roubin изготовлены из доста- осложнилась тромбозом. Во всех случаях, кроме точно податливого материала. Однако в сосудах одного, ЧТКА была проведена успешно;

в одном диаметром 4 мм (например в венозных шунтах) случае выполнено ургентное АКШ.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС допускается раздувание баллона под более высо- Анализ данных другого исследования опреде ким давлением (максимум 9 атм.). После полного лил факторы, явившиеся причиной тромбозов расширения стента баллон в течение 15 с сдувают стентированных сегментов. К ним относятся:

• остаточный участок диссекции, непокры до минимального профиля и постепенно удаля ют в просвет проводникового катетера, оставляя тый стентом;

• малый (2,5 мм) диаметр стента.

внутрикоронарный проводник за стентирован СЕКЦИЯ ным сегментом;

выполняют контрольную коро- Остаточная диссекция отмечена в 6,4% слу нарографию. В некоторых случаях, несмотря на чаев без развития тромботических осложнений точную оценку длины поврежденного участка, и в 44% случаев имплантация стентов осложнилась оказывается, что дистальнее места имплантации тромбозом. Малый диаметр стента также является стента наблюдается остаточная диссекция. В та- значительным и независимым предиктором тром ких ситуациях может быть выполнена имплан- бообразования в стентированном сегменте.

тация второго стента в дистальный сегмент. При В многоцентровом регистрационном иссле этом предпочтение необходимо отдавать стенту довании имеются данные анализа коронаро длиной 12 мм, поскольку такие стенты более сво- грамм, выполненных 338 больным в отдален бодно проходят через стентированные сегмен- ный послеоперационный период (181±47 дней).

ты. Прохождение второго стента осуществляется Средняя степень первичных стенозов составила легче в тех случаях, когда ранее стентированный 46,3±31,3%. Рестенозы, которые определялись участок не изогнут;

это исключает соприкоснове- как повторные сужения стентированных сегмен ние первого стента со вторым и их повреждение. тов артерий на 50%, выявлены у 136 больных.

Если же изначально было определено, что уча- Опубликованы данные отдаленного (5±2 мес) сток диссекции 20 мм, можно планировать им- коронарографического обследования больных, плантацию двух стентов, однако при этом первый которым в Университетском госпитале Алаба стент имплантируют в дистальный сегмент, а вто- мы проведена имплантация стентов Gianturco — рой — в проксимальный. Вследствие того, что Roubin в 146 коронарных сегментах. Общее коли кольца в стентах Gianturco — Roubin не являются чество рестенозов в этом исследовании составило замкнутыми, нельзя исключить пролапс отслоив- 45%. При анализе различных коронарографиче шейся интимы в просвет сосуда. Этот дефект мо- ских условий имплантации стентов выявлены не жет быть исправлен путем повторного раздувания которые факторы, влияющие на развитие ресте баллона;

для этого рекомендуется использовать нозов. Во-первых, стентирование простых стено баллон, способный выдержать высокое давление зов сопровождалось развитием рестенозов в 14%, с увеличенной экспозицией раздувания. Кроме а сложных стенозов — в 50% случаев (р0,002).

этого, может быть выполнена имплантация вто- Во-вторых, имплантация стентов малых (2, рого стента внутри стентированного сегмента. мм) диаметров вызывала развитие рестенозов в По данным многоцентрового регистрацион- 55% случаев, в то время как имплантация стен ного исследования, проведенного с августа 1988 тов диаметром 3 мм сопровождалась развитием по февраль 1992 г., выполнено 1255 имплантаций рестеноза в 31% случаев (р0,02). В-третьих, в тех стентов Gianturco — Roubin;

в 779 случаях им- случаях, когда соотношение диаметра стента и плантировали длинные стенты (20 мм), в 476 — диаметра сосуда соответствовало 0,9–1,1, количе короткие (12 мм). Имплантация длинных стентов ство рестенозов составило 30%;

когда же это соот проведена успешно в 95% случаев;

коротких — ношение было выше или ниже указанных цифр, в 96,9%. Смертность при имплантации длинных рестенозы наблюдали соответственно в 48 и 55% стентов составила 2,7%;

Q-ИМ диагностирован случаев (р0,02). Таким образом, имплантация в 3% случаев, не-Q-ИМ — в 4,2%. Ургентную стентов большого диаметра в артериальные сег ЧТКА выполнили у 4,6% больных. При имплан- менты, в которых локализуются неосложненные тации коротких стентов эти показатели составили атеросклеротические бляшки, при соотношении 4,1;

5,6;

4,7 и 3,6% соответственно. диаметра стента и стентируемого сегмента 0,9– 752 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 1,1 максимально уменьшит количество рестено- просвет стента, давление в баллоне может быть повышено до 10–11 атм. Увеличение диаметра зов. Опубликованы данные, что при имплантации стента не вызывает уменьшения его длины.

стентов в венозные шунты рестенозы отмечены в 30% случаев. Такое сравнительно небольшое а количество рестенозов при имплантации стентов в венозные шунты обусловлено, очевидно, боль шим диаметром шунтов.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Имплантация стентов Gianturco — Roubin при острых окклюзиях, развивающихся после ЧТКА, б значительно уменьшило количество реокклюзий, которые являются причиной внутригоспиталь ной смертности, развития острых ИМ и требую щих выполнения ургентного АКШ. Несмотря на СЕКЦИЯ Рис. 1.36. Танталовый стент Wiktor: одноволокон то что количество рестенозов, развивающихся ная кольцевая (с синусообразным профи после имплантации стентов Gianturco — Roubin, лем) проволочная конструкция, размещен сравнительно велико, необходимо принимать ная на баллоне;

стент Wiktor, расположен во внимание тот факт, что выполнение повтор ный на нераздутом баллоне-катетере (а);

ной баллонной ангиопластики в этих ситуациях стент Wiktor, расположенный на раздутом при низкой частоте успешного выполнения этой баллоне-катетере (б) процедуры приводит к еще большему количеству рестенозов. Как упоминалось выше, в некоторых евро пейских клиниках в настоящее время проходит Танталовый стент Wiktor многоцентровое тестирование стентов Wiktor.

Стенты Wiktor изготавливают из одноволокон- С декабря 1990 по июнь 1992 г. в различных ной танталовой проволоки диаметром 0,125 мм. медицинских центрах Европы выполнена им Танталовая проволока обеспечивает хорошую плантация стентов Wiktor у 210 больных по по визуализацию стента во время рентгеноскопии. воду острой или угрожающей тромботической После имплантации танталовая проволока окис- окклюзии коронарных артерий. Имплантацию ляется, образуя стабильное биосовместимое со- стентов не проводили при хронических окклюзи единение, которое не подвержено коррозии. ях, окклюзиях венозных и артериальных шунтов, Стенты Wiktor состоят из колец, соединенных диффузном поражении коронарного русла (трех между собой и имеющих синусообразный про- сосудистом поражении или наличии нескольких филь (рис. 1.36). Кольцеобразная проволочная стенозов в одной коронарной артерии), а так конструкция стентов Wiktor не вызывает выра- же при выраженном нарушении функции ЛЖ женного тромбообразования в месте их имплан- (ФВ 30%). Кроме того, стентирование не про тации, так как стент покрывает 10% поверхно- водили при поражении сосудов, диаметр которых сти эндотелия в стентируемом сегменте сосуда. был 3 мм. Противопоказанием также являлись Кроме того, такая конструкция значительно уве- заболевания, которые могли привести к развитию личила гибкость этих стентов по сравнению со геморрагических осложнений (язвенная болезнь стентами трубчатой конструкции. Вместе с тем и цереброваскулярные нарушения).

синусообразный профиль колец повышает рези- В исследовании предпринята попытка им стентность стента к радиальной силе сосудистой плантации 231 стента у 210 больных;

успешными стенки. Стенты Wiktor имеют длину 14–16 мм были 219 из них (198 больных). Стенты импланти и поставляются на стандартном баллонном кате- ровали в передней межжелудочковой ветви левой тере с полиэтиленовым баллоном длиной 25 мм. коронарной артерии в 52%, в правой коронарной Техника имплантации стента Wiktor сходна артерии — в 34%, в огибающей ветви левой ко с техникой имплантации других стентов, рас- ронарной артерии — в 13%, в ствол левой коро ширяемых с помощью баллона. Профиль стен- нарной артерии (вследствие повреждения устья та в сжатом состоянии составляет 1,5 мм. После во время коронарографии) — в 1% случаев. Бла предилатации пораженного участка коронарной гоприятные клинические результаты получены в артерии стент по стандартной методике подво- 74,2% случаев. Смертность в этом исследовании дят к месту имплантации и расширяют при раз- составила 3,5%: 4 больных умерли во время ур дувании баллона под давлением 8 атм.;

если не- гентного АКШ, 2 — вследствие острых тромбозов обходимо несколько увеличить окончательный стентированных коронарных артерий, 1 — от кар ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА диогенного шока, развившегося после импланта- мешает достоверно оценить результаты имплан ции стента в место диссекции ствола левой коро- тации: рентгеноконтрастные синусообразные нарной артерии, незащищенного шунтом. АКШ кольца стентов могут «скрадывать» рентгеноло выполнено у 35 больных: 25 из них — в ургентном гическую картину пристеночного тромбообразо порядке, 10 — в плановом. Ургентное АКШ про- вания или диссекции.

водили после безуспешных попыток имплантации Таким образом, проволочные кольцеобразные стентов (7 больных), продолжающейся ишемии стенты Wiktor можно успешно применять в случа ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС миокарда (6), тромбоза стентированных сегмен- ях острой и угрожающей окклюзии, развившейся тов (12). Плановое АКШ выполняли в тех случаях, в результате осложнений ЧТКА. Для снижения когда при возможном тромбозе стентированного частоты тромботических осложнений после им сегмента артерии под угрозой повреждения ока- плантации этих стентов разрабатываются модели зывалась большая зона миокарда. Q-ИМ развился с гепариновым и гирудиновым покрытием. Сей у 16 больных: у 4 — при неудачной попытке им- час налажен выпуск танталовых стентов Cordis.

СЕКЦИЯ плантации стентов (зона ишемии миокарда в этих По конструкции эти стенты сходны со стентами случаях была малой для выполнения АКШ) и у Wiktor. Стенты Cordis проходят клинические ис 12 — вследствие тромбоза стентированного сег- пытания под контролем FDA (США).

мента. У 10 больных развился не-Q-ИМ.

Новые модели внутрикоронарных стентов Наиболее частым осложнением имплантации Широкое клиническое применение первых стентов Wiktor была острая тромботическая ок клюзия стентированных сегментов, отмеченная образцов внутрикоронарных стентов (эти стен у 28 больных: у 12 из них это осложнение разви- ты называют также стентами первой генерации), лось в течение первых 24 ч, у остальных — в тече- описание которых приведено выше, продемон ние последующих 24 дней. Повторную ЧТКА вы- стрировало, что стентирование коронарных полнили у 3 больных, ургентное АКШ — у 13. Ме- артерий позволяет существенно уменьшить ко личество острых тромбозов, значительных кар дикаментозное лечение назначено 12 пациентам.

Контрольную коронарографию проводили че- диальных осложнений, а также рестенозов, раз рез 6 мес после операции у 110 больных, успеш- вивающихся в результате ЧТКА.

Доказав практическую пользу создания ис но перенесших имплантацию стентов. Рестеноз (сужение стентированных сегментов на 50%) кусственного каркаса стенки артерии в месте ее выявлен у 29 пациентов;

только у 8 из них рестено- атеросклеротического поражения, исследователи зы вызывали симптомы стенокардии. Повторную продолжали и продолжают усовершенствовать ЧТКА выполнили у 9 больных, у 1 — плановое конструкцию стентов. Эти усовершенствования АКШ, 12 больных получали медикаментозную те- направлены в первую очередь на устранение та ких недостатков, как низкие гибкость и жесткость рапию, у 7 больных лечение не проводили.

По данным многоцентрового исследования стентов. Недостаточная продольная гибкость установлено, что по таким показателям, как коли- стентов ограничивает их применение в дисталь чество успешных имплантаций, уровень благопри- ных отделах коронарных артерий при наличии ятных клинических исходов, результаты имплан- проксимальных изгибов, а также затрудняет стен тации стентов Wiktor сравнимы с результатами им- тирование извитых сегментов. Слабая жесткость плантаций стентов других конструкций, которые стента не позволяет создать достаточное сопро проводили при острой и угрожающей окклюзии тивление стретчинговой силе (силе радиального коронарных артерий. Частота ретромбозов хотя и сжатия в ответ на растяжение) со стороны стен остается достаточно высокой (14%), однако также ки артерии. На указанные качества влияют такие сравнима с результатами аналогичных исследова- факторы, как материал, из которого изготавлива ний, причем во всех исследованиях четко просле- ют стент;

конфигурация звеньев или колец стен живается такая закономерность: чем меньше диа- та;

использование проволочной или трубчатой метр артериального стентированного сегмента, тем конструкции;

способ соединения звеньев.

Кроме того, немаловажными характери больше вероятность его ретромбозов.

Достоинством стентов Wiktor является их стиками стентов являются размер их диаметра рентгеноконтрастность: хорошая визуализация в сжатом состоянии (профиль стента), а также стента во время имплантации сокращает время состояние наружной поверхности стента. Эти процедуры. Это обстоятельство особенно ценно характеристики влияют на способность стента при имплантации стентов в ургентных ситуаци- свободно передвигаться в просвете коронарных ях. Однако рентгеноконотрастность этих стентов артерий при его доставке к цели.

754 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Улучшение качества стентов, выпускаемых которая позволяет использовать минимальное количество баллонного материала (XCELON), промышленностью в последние годы, расшири располагающегося вне стента, что в свою очередь ло спектр показаний к стентированию коронар сводит к минимуму риск диссекции интимы со ных артерий. Практически все последние кон суда вне стента (рис. 1.38). Рекомендуемое дав струкции стентов пригодны для стентирования ление при раздувании баллона — от 8 до 16 атм по перечисленным показаниям.

(при давлении 14 атм и выше диаметр баллона Рассмотрим характеристики коронарных ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС увеличивается на 0,25 мм). На баллоне имеются стентов, конструкции которых разработаны не проксимальный и дистальный рентгенконтраст давно. Несмотря на то что клинические испыта ные маркеры. Система доставки, так же, как и ния еще продолжаются, эти стенты, в силу того, стент, обладает высокой продольной гибкостью.

что на сегодня они обладают наилучшими каче ствами, широко применяют во многих клиниках мира. Однако, принимая во внимание непрерыв СЕКЦИЯ ное усовершенствование конструкций стентов, есть основания полагать, что в недалеком буду щем появятся еще более совершенные образцы.

Стент ACS Multi-link Tristar (Guidant Vascular Intervention Group, Santa Clara, CA, USA) Рис. 1.38. Стент ACS Multi-link Tristar. Стент Стенты ACS Multi-link Tristar (рис. 1.37) со- фиксирован на баллоне-катетере системы стоят из множества звеньев, которые имеют вид S.T.E.P., которая минимизирует влияние рифленых колец. Стенты ACS Multi-link Tristar давления баллона на стенку артерии, не вырезают лучом лазера из цельной стальной подвергающуюся стентированию трубки (нержавеющая сталь 316 L). Ширина Сообщение о первых клинических испытани стальной полоски, остающейся после обработки ях стентов ACS Multi-link опубликованы в 1993 г.

трубки лазером, составляет 0,10 мм;

толщина – В 1994 г. начато многоцентровое исследование 0,14 мм. Стент, диаметр, которого после расши стентов ACS Multi-link. С 1995 г. стенты ACS Multi рения составляет 3,0 мм, занимает 15% площади link используют в клиниках Европы, Азии и Ка стентированной стенки артерии. Длина стентов нады. В 1996 г. получено одобрение FDA для при ACS Multi-link Tristar после их расширения до за менения этих стентов в США. С 1997 г. выпускают данного диаметра уменьшается на 2,7%. стенты ACS Multi-link Duet, а с 1999 — стенты ACS Multi-link Tristar. В настоящее время эти стенты применяют в клиниках Европы, Азии и Канады.

Клинические исследования стентов ACS Multi link Tristar продолжаются. Ниже мы приводим ре зультаты некоторых из них.

1. WEST I (West European Stent Trial I, стент ACS Multi-link). В исследование включены 102 боль Рис. 1.37. Стент ACS Multi-link Tristar. Тубуляр- ных. Частота развития серьезных кардиальных ный баллон-расширяемый стент. Дизайн осложнений, развившихся в течение 1-го месяца стента обеспечивает ему максимальную наблюдения, составила 5,9%;

в течение 6 мес — гибкость при прохождении извитых сег- 17,6%;

в течение 1 года — 18,8%. Частота ресте ментов коронарных артерий нозов в стентированных сегментах коронарных Стенты ACS Multi-link Tristar выпускают дли- артерий в течение 1 года наблюдений — 12%.

ной 8;

13;

18;

23;

28;

33 и 38 см;

диаметр в рас- 2. WEST II (West European Stent Trial II, стент ширенном состоянии может составлять 2,5;

2,75;

ACS Multi-link). В исследование включены 3,0;

3,5 и 4,0 мм. Эти стенты обладают высокой 165 больных. Частота развития острых послеопе продольной гибкостью, выдерживают силу ради- рационных тромбозов составила 1,2%, серьезных ального давления на сжатие до 35 psi. кардиальных осложнений в течение 1 мес наблю Стенты ACS Multi-link Tristar расширяются дения — 1,8%;


в течение 6 мес — 9,1%. Для оценки с помощью баллона. Для доставки и импланта- результатов применялись коронарографическое ции этих стентов используется баллонная си- и внутрисосудистое УЗИ.

стема monorail S.T.E.P (Short Transitional Edge 3. ASCENT (ACS Multilink Stent Trial). В иссле Protection). Эта система имеет конфигурацию, довании проводили сравнение результатов имплан ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА тации стентов ACS Multi-link и Palmaz — Schatz 10. DUET Europe (Стент ACS Multi-link Duet).

у1040 больных, которых наблюдали в течение 9 мес. Проведено 6-месячное наблюдение 210 больных, Проводили оценку клинических и ангиографиче- у которых выполнена имплантация стентов ACS ских данных. Частота развития острых тромбозов Multi-link Duet в местах атеросклеротических по при имплантации стентов Palmaz — Schatz состави- вреждений длиной от 8 до 23 мм. Частота развития ла 1,7% в сравнении с 0,6% при имплантации стен- серьезных кардиальных осложнений, развивших тов ACS Multi-link. Частота серьезных коронарных ся в течение первых 30 дней, составила 4,3%;

в те ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС осложнений, развившихся в течение 9 мес после чение 6-месячного наблюдения — 16,7%. Частота имплантации стентов Palmaz — Schatz, составила рестенозов за 6 мес наблюдения составила 16,3%.

Ряд исследований, проводящих оценку ре 15,9%;

при имплантации стентов ACS MuIti-link — зультатов имплантации стентов ACS Multi-link 12,5%. Частота рестенозов при имплантации стен тов Palmaz — Schatz составила 22,1%;

при имплан- Duet (CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty тации стентов ACS Multi-link — 16,1%.

СЕКЦИЯ 4. ASCENT (Restenosis Registry) (раздел в ис- Complications) — 2000 больных;

SOS (Stent or следовании ASCENT). Проведено наблюдение 201 Surgery) — 1000 больных;

AMIGO (Atherectomy больного в течение 9 мес, у которых выполнено before MULTI-LINK Improves Lumen Gain and стентирование по поводу рестенозов, развивших- Clinical Outcomes) — 750 больных;

DESIRE (Drug ся в результате ЧТКА. Частота развития серьезных Eluting Stents for In-Stent Restenosis) — 500 боль ных), еще не завершены;

их результаты не опу кардиальных осложнений составила 13,9%.

5. High ASCENT (раздел в исследовании бликованы. Летом 1999 г. началось исследова ASCENT). Проведено 30-дневное наблюдение ние SLIDE US, целью которого является оценка 101 больного, у которых при имплантации стен- результатов имплантации стента ACS Multi-link Tristar у 250 больных.

та ACS Multi-link проводили раздувание баллона На рис. 1.39 приведены коронарограммы, вы под большим давлением. Частота развития се полненные до имплантации стента ACS Multi рьезных кардиальных осложнений, развившихся link (А), непосредственно после операции (Б) за период наблюдения, составила 2,0%.

и после 6-месячного наблюдения (В). Результат 6. Long ASCENT (раздел в исследовании стентирования хороший.

ASCENT). В исследовании проводили 30-дневное наблюдение больных, у которых были имплан Стент BeStent Brava;

модели BES и BEM тированы стенты ACS Multi-link длиной более (Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA) мм (15;

25 и 35 мм). Частота развития серьезных Основной особенностью стентов BeStent кардиальных осложнений за время наблюдения (рис. 1.40) является их конструкция, исполненная составила 3,5%. в виде соединяющихся циркулярных и продоль 7. IVUS (Intravascular ultrasonography)(стент ных металлических полос, имеющих вид серпан ACS Multi-link). Проводили 12-месячное на- тина. Во время расширения стента происходит блюдение 49 больных с применением внутри- вращение в местах соединения полос, что приво коронарного УЗИ. Частота развития серьезных дит к их выпрямлению (рис. 1.41);

таким образом, кардиальных осложнений за период наблюдения BeStent при расширении совершенно не укорачи составила 2%. Отмечено значительное увеличе- вается, а ортогональная концентрация стретчин ние средних значений ширины просвета в месте говой силы стенки артерии, направленной ради имплантации стентов при раздувании баллона до ально, не оказывает деформирующего действия.

12 атм (по сравнению с результатами при разду- BeStent изготавливают из нержавеющей стали.

вании баллона под давлением 8 атм). Основой стента является цельный стальной ци 8. Japan (Стент ACS Multi-link). Наблюдали линдр, из которого вырезают серпантиновую сеть.

1123 больных в течение 6 мес после имплантации Сварка при изготовлении данного стента не при стента. Частота развития рестенозов в месте им- меняется. Площадь, которую занимает стент в рас плантации стента составила 14%. ширенном состоянии, составляет 12–19% площа 9. DUET US (Стент ACS Multi-link Duet). ди сосуда (для модели BES) и 10–14% (для модели Проведено 6-месячное клиническое и коронаро- BEM). Размеры циркулярных полос: толщина — графическое обследование 270 больных. Частота 0,07 мм;

ширина — 0,11 мм. Размеры продольных развития серьезных кардиальных осложнений, полос: толщина — 0,07 мм;

ширина — 0,75 мм.

развившихся в течение 30 дней после вмешатель- Размеры расширенных стентов: 2,5–3,8 мм (для ства, составила 2,2%. модели BES) и 3,0–4,8 мм (для модели BEM).

756 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Стретчинговое давление, выдерживаемое стентом, составляет не менее 450 мм рт. ст. Длина выпу скаемых в настоящее время стентов составляет 8;

15 и 25 мм. BeStent модели BES предназначен для стентирования сосудов диаметром от 2,5 до 3,0 мм;

BeStent модели BEM — для стентирования сосудов диаметром от 3,0 до 4,5 мм. BeStent обладает хоро ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС шей продольной гибкостью. На стенте имеются 2 рентгенконтрастных золотых маркера, указываю щих проксимальный и дистальный отделы стента.

СЕКЦИЯ а б Рис. 1.40. Немонтированный стент BeStent Brava до и после раскрытия. Золотые метки помогают четко определять положение стента до и после имплантации Рис. 1.41. Схема механизма расправления стента в BeStent Brava BeStent является баллон-расширяемым стен Рис. 1.39. Коронарограмма больного с бифуркаци онным стентированием до ЧТКА (а), в мо- том. Система доставки стента — monorail с фик мент проведения ангиопластики («kissing- сированным на баллоне стентом. Минимальный balloon») (б), после ЧТКА (в) диаметр проводникового катетера, по которому ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА может пройти система доставки BeStent,— 1,6 мм кости. Ячеистая структура стента обеспечивает (катетеры 6 F). Диаметр проводникового просвета хороший доступ к боковым ветвям, отходящим системы доставки составляет 0,36 мм. Давление, от стентированного сегмента артерии. Площадь, при котором может произойти разрыв баллона, занимаемая стентом, составляет 20% общей пло имеющего диаметр 4 мм, — 14 атм. Рекомендуемое щади стенки стентированного сегмента. Толщина давление в баллоне при имплантации стента — нити 0,14 мм;

ширина 0,13 мм. Стенты BX вы 6 атм. (после сдувания баллона рекомендуется его пускают длиной 8;

13;

18;

23;

28 и 33 мм;

диаме ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС повторное надувание под давлением до 12 атм). тром — 2,25;

2,5;

2,75;

3;

3,5;

4;

4,5 и 5 мм.

Первые эксперименты по имплантации стента Стенты BX являются баллон-расширяемыми.

у животных начаты в 1995 г. В 1996 г. выполнены Для доставки стентов, имеющих диаметр от 2, имплантации BeStent у пациентов в Кейптауне до 4,5 см, требуется проводниковый катетер 6 F;

(ЮАР), Хайфе (Израиль), Милане (Италия) и Рот- для стента диаметром 5 мм — 7 F. Доставка стен тердаме (Нидерланды). Пилотные исследования, тов проводится как системами rapid exchange СЕКЦИЯ по которым проводилась оценка стентов BeStent, (monorail), так и системами over-the-wire.

выполнены в 8 центрах Европы также в 1996 г. Баллон в системе доставки изготавливают из В это исследование включили 217 больных как материала Duralin. Этот материал является до с первичными атеросклеротическими поражения- статочно прочным (давление, при котором может ми коронарных артерий различной длины и слож- произойти разрыв баллона, составляет 16 атм), хотя ности, так и рестенозами. Опубликованы резуль- и податливым (при давлении около 15 атм диаметр таты годичного наблюдения 100 первых больных, баллона может увеличиться на от заданного).

у которых была выполнена имплантация стентов Система доставки обладает высокой продоль BeStent. Отсутствие значительных кардиальных ной гибкостью. Хорошо удерживает баллон при осложнений отмечено у 82% этих больных. В иссле проведении его к цели, а также легко проходит по дование Rose (Registry for Optimal Stent Evaluation) вторно через стентированные сегменты артерий.

вошли 120 больных как со стабильной, так и неста В феврале 1997 г. завершились эксперимен бильной стенокардией. Проводилась имплантация тальные испытания стента BX. Опыты показали, стентов в сегменты коронарных артерий, имею что стент BX, по сравнению со стентом Palmaz — щих единичные поражения длиной до 15 мм. Диа Schatz, гораздо реже повреждает сосудистую стен метр пораженных сегментов составлял 2,85±0, ку (0,05±0,15 против 0,44±0,44;

p0,01) и вызывает мм. Частота развития рестенозов за 6-месячный меньшую гиперплазию неоинтимы (1,09±0,25 мм период наблюдения составила 21%;

годичная вы для стентов BX по сравнению с 2,92±2,26 мм для живаемость больных при отсутствии значительных стентов Palmaz — Schatz). Имплантация первой ге кардиальных осложнений — 75%. Исследование нерации стентов BX выполнена в клинике Милана в результатов имплантации стентов BeStent про мае 1997 г. После некоторой доработки создана вто должается в 3 начатых исследованиях: BESMART рая генерация стентов BX (BX Velocity), импланта (BEstent in SMall ARTeries;


Франция;

380 больных);

ция которых с января 1999 г. проводится в клиниках SISA (Stanting in Small Arteries;

Европа, Азия, Ка Милана и Тулузы. Хотя результаты клинических ис нада;

350 больных);

RAPS ( Radial Artery Patency пытаний стентов BX Velocity в настоящее время не Study;

Испания;

440 больных). Во всех этих иссле опубликованы, высокие потециальные возможно дованиях проводится сравнение результатов ЧТКА сти (низкий профиль, высокая продольная гибкость и имплантации BeStent в сосуды малого диаметра.

при значительной жесткости) свидетельствуют о Во всех 3 исследованиях проводится наблюдение том, что у этих стентов есть определенное будущее.

клинического состояния больных, дополняемое ангиографическим контролем. В США проводится Стент Coroflex (Braun Melsungen AG, Berlin, исследование, в котором сравниваются результаты Germany) имплантации стентов Palmaz — Schatz и BeStent.

Стент Coroex (рис. 1.42) — баллон Стент BX Velocity (Cordis, A Johnson & Johnson расширяемый, его вырезают из стальной трубки (нержавеющая сталь 316 L) лазерным лучом с по Company, Warren, NJ, USA) Стенты BX производят из нержавеющей стали. следующей электрополировкой. Стент состоит из Конструкция состоит из замкнутых ячеек, соеди- большого количества синусоидальных колец, сое ненных между собой гибкими металлическими диненных мостиками в средних точках (рис. 1.43);

нитями. Такая конструкция обладает достаточной такая конструкция придает стенту исключитель гибкостью при сохранении значительной жест- ную гибкость.

758 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Coroex, очень высокая. Клинические испытания стента начались в 1998 г.— в Европе проведено ис ледование безопасности стента;

в 1999 г. открыт международный регистр. С 1999 г. формируется проспективное многоцентровое исследование непосредственных и отдаленных результатов им плантации стентов Coroex.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Стент Coronary R-Stent (New Medical Technologies, Inc., Ft Coroflex Lauderdale, FL, USA) Coronary R-Stent изготавливают из стальной трубки (нержавеющая сталь 316 L). Представляет СЕКЦИЯ собой конфигурацию двойной спирали и состоит из пяти зон: двух конечных, двух переходных и одной центральной (рис. 1.44). Конечные зоны состоят из двойной выпрямленной решетки, обладают слабой Рис. 1.42. Стент Coroflex гибкостью, однако наличие выпрямленных краев дает возможность оператору установить стент так, что он не будет захватывать здоровый участок ар терии. Переходные зоны обеспечивают плавный переход от жестких конечных зон к очень гибкой центральной зоне. Последняя состоит из двойной спиральной решетки, обеспечивающей стенту до статочную подвижность и жесткость. Размер ячеек расширенного стента не менее 4,5 мм, что разре шает хороший доступ к боковым ветвям в стенти Рис. 1.43. Изображение стента Coroflex с исполь- рованном сегменте артерии.

зованием сканирующего электронного ми кроскопа с разным увеличением Имплантированный стент Coroex занимает 12% внутренней поверхности стентированного сегмента. Толщина металлической полоски со ставляет 0,09 мм. Профиль стента, монтированно го на баллоне, — 0,97 мм. Диаметр выпускаемых стентов Coroex — 2,5;

3;

3,5 и 4,0 мм;

длина — 8;

13;

16 и 25 мм. При расширении длина стента уменьшается на 1–3%. Имплантированный стент выдерживает стретчинговую силу до 0,6 атм.

Система доставки состоит из баллона-катетера Рис. 1.44. Схема строения стента R-Stent (объяс Larus, на котором монтируется стент. Баллон нение в тексте) катетер относится к типу monorail, изготовлен Имплантированный стент занимает 18% по из высокопрочного материала Pamax, который при раздувании способен выдержать давление до верхности стентированного сегмента артерии.

12 атм при имплантации стентов диаметром 4 мм Ширина металлической полоски — 0,1 мм;

тол и 15 атм при имплантации 2,5–3,5-миллиметро- щина — 0,12 мм (у стентов диаметром 3 мм тол вых стентов. Рекомендуемое давление в баллоне щина полоски составляет 0,13 мм). R-Stent вы при имплантации стента Coroex — 8–12 атм. пускают как смонтированным на баллоне, так и Проксимальный и дистальный отделы баллона вне системы доставки. Диаметр стентов — от 2, имеют рентгенконтрастные отметки. Провод- до 3 мм (стенты этих диаметров имеют длину 9;

никовый просвет в баллоне-катетере диаметром 16;

25 и 35 мм) и от 3 до 4 мм (длина этих стентов 0,36 мм. Для имплантации стентов Coroex требу- 9;

18;

28 и 38 мм). При расширении стенты диа ются проводниковые катетеры размером 6 F. Про- метром 2,5–3 мм сокращаются на 5%;

диаметром дольная гибкость системы доставки, как и стента 3–4 мм — на 0–3%. Рекомендуемое давление при ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА имплантации стентов диаметром 2,5–3 мм — щина проволоки равна 0,075 мм. Степень сокра щения стента — от 1% (при диаметре 2,5 мм) до 10 атм, диаметром 3–4 мм — 7–9 атм. Стент вы 17% (при диаметре 5,0 мм);

при диаметре стента держивает радиальную силу на сжатие до 25 psi.

3 мм степень сокращения составляет 4%. Стенты Профиль свернутого баллона — от 1,5 до 3 мм.

InFlow Flex выпускают диаметром от 2,5 до 5 мм;

R-Stent относится к баллон-расширяемым.

длиной — 8;

12;

16;

20;

24 мм.

Система доставки rapid exchange (monorail) име Баллон-расширяемые стенты InFlow Flex вы ет проводниковый просвет диаметром 0,36 мм.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС пускают без системы доставки. Стент перед его Для системы доставки требуется проводнико имплантацией в коронарные артерии монтиру вый катетер с внутренним диаметром 5 F. Мак ется на баллон соответствующего размера.

симальное давление, выдерживаемое баллоном, Первая имплантация стента InFlow Flex составляет 16 атм;

номинальное рекомендуемое у человека выполнена в начале 1996 г. К концу давление для первого раздувания баллона — 1996 г. проведено 4000 имплантаций этого стен 6 атм. Система доставки достаточно свободно та, а к середине 1997 — более 10 тыс. стентирова СЕКЦИЯ проходит по артериальному руслу.

ний. В настоящее время выполняется ряд иссле В 1997 г. R-Stent прошел доклинические ис дований, в которых проводится оценка результа пытания;

в этом же году в Роттердаме выполнены тов стентирования стентами InFlow Flex. В этих первые имплантации у пациентов. В апреле – но исследованиях сравниваются результаты стенти ябре 1998 г. проведено исследование, в котором рования обычным стентом и стентом, имеющим 27 больным (46% — со стабильной стенокардией;

золотое покрытие. Испытываются также стенты 54% — с нестабильной стенокардией) проведены InFlow Flex, имеющие биодеградирующее по попытки имплантации 33 R-Stents. 80% больных крытие, высвобождающее гирудин.

до стентирования перенесли либо острый ИМ, Стенты InFlow Flex отличаются высоким уров либо хирургическое вмешательство (шунтирую нем успешных попыток имплантации;

в боль щую операцию или ЧТКА) по поводу коронар шинстве случаев процедура завершается успешно ного атеросклероза. Большинство атероскле даже в случае неудачной попытки имплантации ротических повреждений представляли собой стентов другого типа.

либо окклюзии, либо стенозы со сложной анато мией. Имплантация стента проведена успешно Группа коронарных стентов JOSTENT в 32 случаях из 33 попыток (у 26 из 27 больных).

(JOMED AB, Helsingborg, Sweden) В ранний послеоперационный период острых JOSTENT Flex. Стенты JOSTENT Flex тромботических осложнений не было. У всех (рис. 1.45) разработаны специально для имплан успешно прооперированных больных крово тации в сегменты артерий, содержащие сложные ток в стентированном сегменте соответствовал стенозы. Эти стенты обладают хорошей продоль ТІМІ 3 (Thrombolysis in Myocardial Infarction).

ной гибкостью, свойственной проволочным стен В 30-дневный период наблюдения случаев смер там, и высокой сопротивляемостью силе радиаль ти, ИМ, подострого тромбоза, повторных эндо ного сдавления, которая характерна трубчатым васкулярных вмешательств и шунтирующих опе стентам. Размер ячеек стента достаточно большой раций не было.

для того, чтобы обеспечить свободный доступ к ветвям стентированных сегментов артерий.

Стент InFlow Flex (InFlow Dynamics AG, Munich, Germany) Стент InFlow Flex изготавливают из стальной трубки (нержавеющая сталь 316 L). Для создания более гладкой наружной поверхности стенты в Рис. 1.45. Стент JOSTENT на доставляющей си стеме последнее время покрывают слоем золота толщи ной 5 мкм, что также делает стент InFlow Flex вы- Стент вырезают лучом лазера из стальной сококонтрастным. Конфигурация стента — мно- трубки и полируют. Имплантированный стент жественные звенья, имеющие вид синусоидаль- занимает 14–19% поверхности стентированно ных колец. Зона, занимаемая имплантированным го сегмента артерии. Толщина проволоки стен стентом, составляет в зависимости от диаметра та — 0,09 мм. Профиль стента — 1 мм. Степень стента от 10 до 20% (зависимость между диаме- сокращения для стента диаметром 3,5 мм — 3%.

тром стента и занимаемой им зоной обратно про- Диаметры изготавливаемых стентов — 2–3,5 мм порциональная;

стент диаметром 3,0 мм занимает (конструкции для малых сосудов) и 3–5 мм 14% поверхности стентированного сосуда). Тол- (стандартные конструкции).

760 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Баллон-расширяемые стенты JOSTENT Flex Стент JOSTENT Sidebranch изготавливают таким же способом, как и другие стенты группы поставляются с системой доставки. Минималь JOSTENT. Зона, занимаемая имплантированным ный внутренний диаметр проводникового кате стентом, составляет 14–19% внутренней поверх тера, необходимый для системы доставки, — 6 F.

ности стентированного сегмента артерии. Толщи Баллон имеет рентгенконтрастные маркеры в его на проволоки стента — 0,13 мм;

профиль стента — проксимальном и дистальном отделах. Стенты 1 мм. Диаметры выпускаемых стентов JOSTENT JOSTENT Flex могут поставляться также без си ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Sidebranch — от 3 до 6 мм;

длина — 18 и 26 мм.

стем доставки.

JOSTENT Bifurcation. Стент JOSTENT JOSTENT Plus. Конструкция стентов JOSTENT Bifurcation (рис. 1.48) представляет собой ориги Plus (рис. 1.46) базируется на многоячеечной осно нальную конструкцию, позволяющую имплан ве, что оптимизирует сопротивляемость этих стен тировать стенты в места бифуркаций коронарных тов силе радиального сдавления. Зона каждого артерий. Как и в предыдущем случае, конструкция звена намерено увеличена, что позволяет расши СЕКЦИЯ JOSTENT Bifurcation представляет собой комби рять стенты до больших диаметров (от 3 до 6 мм);

нацию конструкций Flex и Plus. Конструция дис можно использовать стенты JOSTENT Plus в круп тального отдела JOSTENT Bifurcation основана на ных сегментах, какими, например, являются устья конструкции Plus и обладает значительной жест правой и левой коронарной артерии, а также устья костью, которая делает дистальный отдел стента крупных эпикардиальных ветвей. Стент сконстру устойчивым к силе радиального давления. Прок ирован таким образом, что при максимальном рас симальный отдел представляет конструкцию Flex, ширении его сокращение минимально.

в которой используются спиральные звенья, по зволяющие максимально увеличить доступ к устью сосуда, отходящего от основного ствола. Ячейки крупных размеров позволяют системе доставки второго стента пройти сквозь каркас стента, им Рис. 1.46. Стент JOSTENT без системы доставки плантированного в основной сосуд (рис. 1.49).

Стент JOSTENT Plus вырезают из цельной стальной трубки (нержавеющая сталь 316 L).

Основные технические характеристики стента сходны с характеристиками стента JOSTENT Plus, за исключением длины (9;

17;

25 и 33 мм) Рис. 1.48. Стент JOSTENT Bifurcation и максимального диаметра (6 мм) моделей. Име ются конструкции JOSTENT Plus для стентиро вания подвздошных артерий.

JOSTENT Sidebranch. Стент JOSTENT Side branch (рис. 1.47) является первым стентом, раз работанным специально для доступа к боковым ветвям;

по этой причине имеет крупноячеистую структуру, которая сводит к минимуму риск окклю- А Б В зии боковых ветвей, отходящих от стентированно го сегмента артерии. Стент JOSTENT Sidebranch Рис. 1.49. Схема стентирования бифуркационного является комбинацией конструкций стентов поражения при помощи стента JOSTENT JOSTENT Flex и JOSTENT Plus. Проксимальный Bifurcation и стента JOSTENT Sidebranch.

и дистальный отделы стента JOSTENT Sidebranch Стент JOSTENT Sidebranch установлен в имеют дизайн Plus, который обеспечивает высо родительской артерии (А);

стент JOSTENT кую радиальную резистентность, в то время как Bifurcation проведен в боковую ветвь (Б);

средняя порция сконструирована по принципу второй стент установлен в дочерней арте спиральных звеньев (Flex), что позволяет макси рии (окончательный результат — В) мально увеличивать размер звеньев.

Материал и способ изготовления стента JOSTENT Bifurcation такие же, как и других стен тов группы JOSTENT. Площадь имплантирован ного стента — 14–19% поверхности стентиро Рис. 1.47. Стент JOSTENT Sidebranch ванного сегмента артерии. Толщина проволоки ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА стента — 0,13 мм. Профиль стента — 1 мм. Стент Center, Phoenix, Arizona, USA;

Red Cross Hospital, Frankfurt, Germany). В исследование, проведенное обладает высокой продольной гибкостью. Сте этими авторами, включили 76 больных, у которых пень сокращения стента диаметром 3 мм — 3%.

проводили имплантацию 83 стентов в передней Диаметры выпускаемых стентов — от 3 до 6 мм;

межжелудочковой ветви левой коронарной арте длина — 16 и 28 мм.

рии (20 случаев), огибающей ветви левой коро JOSTENT Coronary Stent Graft. JOSTENT нарной артерии (6 случаев), правой коронарной Coronary Stent Graft (рис. 1.50) представляет со ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС артерии (26 случаев), венозных шунтов (24 слу бой уникальную конструкцию, соединяющую чая). Показаниями к имплантации JOSTENT металлический каркас и тонкий слой материа Coronary Stent Graft были аневризмы (22 случая), ла PTFE, обладающего способностью растяги рыхлые венозные шунты (15 случаев), тромботи ваться, таким образом эта конструкция сочетает ческие бляшки (7 случаев), перфорации артерий свойства коронарного стента и шунта.

(4 случая), впервые возникшие атеросклеротиче СЕКЦИЯ ские повреждения сосудов (20 случаев) и ресте нозы (8 случаев, из них 6 — рестенозы в местах имплантации стентов). Имплантация проведена успешно в 97% случаев (74/76), в том числе — во всех 4 случаях перфораций сосудов. В среднем до вмешательства стеноз составлял 81,5±15,4%;

по сле вмешательства — 7,6±18,1%. У 6 больных этой группы через 6 мес была выполнена контрольная коронарография. Рестеноз выявлен у 2 больных:

в 1 случае был диффузным и суживал просвет ар терии на 60%;

в другом случае — локальным в ме сте края стента.

Стент LP Stent (Internetional Tecnologies Europe Ltd, Republic of Ireland) LP Stent относится к трубчатым стентам тре Рис. 1.50. JOSTENT Coronary Stent Graft без систе- тьего поколения. Для его изготовления использу мы доставки ется трубка из нержавеющей стали и уникальная В конструкции JOSTENT Coronary Stent Graft технология химического травления металла, при применен «принцип сандвича»: сверхтонкий которой металл приобретает гладкую поверхность растягивающийся материал PTFE располагает- и значительную сопротивляемость сдавливающей ся между двумя стентами, приваренными друг силе. Оригинальная форма каркаса (трапецие к другу с обоих концов. Стент обладает большой видные ячейки) (рис. 1.51) позволяет не приме продольной гибкостью и устойчивостью к силе нять значительную силу для расширения стента, радиального сдавления. что предохраняет стенку сосуда от чрезмерного JOSTENT Coronary Stent Graft можно с успе- сдавления. Кроме того, LP Stent практически не хом применять в таких экстремальных ситуаци- укорачивается при расширении, обладает мини ях, как наличие угрожающей жизни диссекции мальной силой отдачи (уменьшение диаметра по интимы коронарной артерии, перфорации сосу- сле расширения стента) и очень высокой сопро да и аневризмы артерии. тивляемостью силе радиального сдавления.

JOSTENT Coronary Stent Graft изготавлива- LP Stent имеет диаметры 2,5;

3;

3,5 и 4 мм;

ют из нержавеющей стали 316 L и сверхтонкой длина стентов — 8;

12;

18 и 24 мм. Профиль LP растягивающейся ткани PTFE. Толщина стен- Stent — 1,2 мм.

ки стента — 0,3 мм;

профиль стента — 1,6 мм. Баллон-расширяемый LP Stent поставляется Диаметр выпускаемых стентов — от 2,5 до 5 мм;

монтированным на баллоне системы доставки, длина — 9;

12;

16;

19 и 26 мм. JOSTENT Coronary для подведения которой к коронарному руслу Stent Graft используют при лечении подвздош- требуется проводниковый катетер размером не ных и периферических артерий. менее 6 F. Баллон имеет дистальный и прокси Имеется клинический опыт примене- мальный рентгенконтрастные маркеры.

ния JOSTENT Coronary Stent Graft (Heuser R., Первая имплантация LP Stent человеку была Lopez A., Reifart N., Stoerger H.;

Phoenix Heart выполнена в мае 1998 г. В 1999 г. запланировано 762 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА внедрение LP Stent в страны Европы и Азии. В но ябре 1999 г. в Бельгии начато исследование резуль татов лечения коронарного атеросклероза с помо щью LP Stent, в которое предполагалось включить до 200 больных.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ Рис. 1.51. LP Stent без системы доставки Рис. 1.52. Расширенный и нерасширенный стент Стент Nexus (Occam International BV, Nexus без системы доставки. Тубулярный Eindhoven, The Netherlands) дизайн стента с V-образными ячейками Cтент Nexus (рис. 1.52) — трубчатый баллон обеспечивает стенту высокую радиальную расширяемый, изготавливаемый из высококаче упругость ственной нержавеющей стали. Стент имеет мно жественные ячейки, соединяющиеся между со Стент Sorin Carbostent (Sorin Biomedica S.p.A., бой с помощью V-образных соединений. В стен Saluggia (VC), Italy) те сочетаются хорошая продольная гибкость и Стент Sorin Carbostent (рис. 1.53) является выраженная сопротивляемость радиальной силе.

баллон-расширяемым трубчатым стентом ново Имплантированный стент диаметром 3,5 мм за го поколения, который изготавливают из нержа нимает 11,7% поверхности стентированного сег веющей стали 316 LVM, покрытой тонким слоем мента артерии. Ширина металлической полоски (0,3–0,5 мкм) оригинального материала Carbolm.

стента составляет 0,105 мм;

толщина — 0,12 мм, Стент состоит из ячеек уникальной формы. Sorin профиль стента — 0,9–1,0 мм. Укорочение стен Carbostent поставляется смонтированным на си та диаметром 3 мм при его расширении составля стеме доставки, относящейся к типу monorail.

ет 2,6%. Диаметр изготавливаемых стентов — 2,5;

3;

3,5 и 4 мм;

длина — 8;

12;

18;

23 и 28 мм.

Стенты Nexus поставляются как в виде заранее смонтированных на баллоне систем доставки, так и без систем, а также в «свободном» виде. Система доставки относится к типу monorail. В нее входит баллон, выдерживающий давление до 14 атм и раздувающийся до заданных диаметров (2,5;

3;

3, и 4 мм). На проксимальном и дистальном отделах Рис. 1.53. Sorin Carbostent до (верхний) и после (нижний) покрытия Carbofilm баллона имеются рентгенконтрастные маркеры.

Ячейки стента Sorin Carbostent состоят из сег Первые стенты Nexus изготовлены в 1998 г.;



Pages:     | 1 |   ...   | 37 | 38 || 40 | 41 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.