авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 38 | 39 || 41 | 42 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 40 ] --

в этом же году выполнена первая имплантация ментов, которые имеют искривления различной стента в клинике. С 1999 г. стент применяется в формы. Каждый сегмент имеет различную тол клиниках Европы. В настоящее время планиру- щину металла. Такая конструкция ячеек спо ются исследования, в которых будет проводиться собствует оптимальному механическому ответу оценка разультатов имплантации стентов Nexus. стента на его расширение, сгибание и скручива ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ние (рис. 1.54). Ячейки соединяются в средних поверхность стента подвергается алмазной шли точках самых длинных сегментов (рис. 1.55). При фовке до зеркального состояния. Шлифовка так такой схеме соединения достигаются два важных же закругляет углы металла. Это значительно об преимущества: а) соединения между ячейками легчает продвижение стента в сосудистом русле эластичны, что повышает продольную гибкость и сводит к минимуму возможность повреждения стента;

б) при таком соединении укорочение сосудистой стенки.

стента при его расширении сводится к нулю. Sorin Carbostent покрывают тонкой пленкой ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Конструкция Sorin Carbostent делает невозмож- углерода (покрытие Carbolm), обладающей ной концентрацию силы на одном участке стен- турбостатическими свойствами. Это покрытие тированного сегмента;

при этом также отсутству- делает стент тромборезистентным и биосовме ет эластическая деформация сосудистой стенки, стимым с тканями сосуда и кровью. В кардиохи которая стимулирует избыточную пролифера- рургической практике уже более 30 лет применя цию неоинтимы. ют прекрасно зарекомендовавшие себя клапаны СЕКЦИЯ с углеродным покрытием. Пленочное покрытие Carbolm не оказывает влияния на физические свойства покрываемого материала. В сосудистых протезах, покрытых Carbolm, отмечается осла бление адгезии и активации тромбоцитов, что резко снижает риск образования тромбов.

Вследствие своей высокой продольной гиб кости Carbostent обладает способностью легко проходить извитые, кальцинированные сегмен ты, а также стентированные сегменты артерий.

Рис. 1.54. Строение стента Sorin Carbostent (объ- Наличие высококонтрастных маркеров, наряду с отсутствием укорочения стента во время его яснение в тексте) расширения, дает возможность провести им плантацию стента максимально точно. Это свой ство стента особенно важно при имплантации Carbostent в устья артерий, в места бифуркации или вблизи отхождения боковых ветвей. Кон струкция стента предотвращает концентрацию силы на одном участке стентированного сегмен та и эластическую деформацию стенки сосуда, что в конечном счете приводит к уменьшению количества рестенозов. Наконец, высокая ге мосовместимость и атромбогенность Carbostent существенно снижают риск острых тромботиче ских осложнений стентирования даже при нали чии атеросклеротических бляшек с осложненной морфологической структурой.

В 1997 г. проведены доклинические испытания Рис. 1.55. Структура ячеек Sorin Carbostent (объ- Carbostent. С апреля 1998 по январь 1999 г. в двух итальянских клиниках проведено открытое про яснение в тексте) Данная конструкция обеспечивает оптималь- спективное исследование, в котором оценивались ный контакт стента с тканями сосудистой стенки. результаты имплантации стентов Sorin Carbostent.

Длина выпускаемых образцов Sorin Carbostent — В исследование включили 112 пациентов, у 55,4% 9;

15 и 25 мм. Существуют пяти- и шестиячеич- которых отмечали симптомы нестабильной стено ные варианты Sorin Carbostent;

в первом случае кардии. Повреждения коронарных артерий (всего диаметр стента составляет 3 и 3,5 мм, во втором — 132), согласно классификации АСС/АНА, относи 4 и 4,5 мм. В точках соединений на обоих краях лись к повреждениям средней степени сложности.

стента имеются рентгенконтрастные платиновые Средняя длина стенозов составила 12,5±7,2 мм;

маркеры, которые позволяют визуализировать 71,3% стенозов локализовались в сосудах малого конечные точки стента даже в случае наполне- диаметра (2,9 мм). Имплантация стентов прове ния сосуда контрастным веществом. Наружная дена успешно в 100% случаев, что подвержено ко 764 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ронарографически. Средний диаметр остаточных костью. Длина стента — 8;

12;

16;

20 и 24 мм;

диаметр — от 2,5 до 3,8 мм. Занимаемая площадь стенозов составил 4±7% при исходном среднем в стентированном сегменте — 15% и менее. Про диаметре 79±12%. В послеоперационный период филь стента — 1 мм.

все больные получали ацетилсалициловую кис лоту и тиклопидин. Значительное кардиальное осложнение (не-Q-ИМ) в госпитальный период отмечено в 1 (0,9%) случае. В течение 6-месячного ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС наблюдения значительные кардиальные осложне ния развились у 18% больных. Частота рестенозов составила 11%.

Стент Terumo (Terumo Corpiration, Tokyo, Japan) Рис. 1.57. Cтент V-FLEX Plus без системы доставки Стент Terumo (рис. 1.56) относится к баллон Стент монтируется на системе доставки, ко расширяемым трубчатым стентам. Материал, из СЕКЦИЯ торая содержит баллон из полиэтилена, выдер которого изготавливают стент Terumo, — нержа живающий раздувание при давлении 12 атм. Ре веющая сталь 316 L. Особенностью этого стента комендуемое давление при первом раздувании является его однозвеньевая конструкция в виде баллона — 7 атм. Минимальный диаметр требуе кристалла алмаза с единичным коннектором.

мого проводникового катетера — 6 F.

Такая конструкция обеспечивает стент хорошей Конструкция стента V-FLEX Plus разработа продольной гибкостью и высокой сопротивляе на в конце 1996 г. В феврале 1997 г. выполнены мостью силе радиального сдавления стента. По первые имплантации стента у животных;

в этом лоска металла в стенте Terumo имеет очень низ же году проведена первая клиническая имплан кий профиль (0,08 мм), что (вместе с особенно тация стента.

стями конфигурации баллона) сводит к миниму Авторы стента выполнили исследование, по му вероятность повреждения сосудистой стенки зволившее оценить результаты 33 попыток им в месте имплантации стента.

плантации стента V-FLEX Plus. В этом исследо вании 42% повреждений имели тип С по класси фикации АСС/АНА. Все попытки имплантации стентов V-FLEX Plus были успешными;

в госпи тальный период тромботические и значительные Рис. 1.56. Стент Terumo без системы доставки кардиальные осложнения не были отмечены.

Стент выпускается смонтированным на De Scheerder и соавторы сообщили о первом баллоне системы доставки. Проксимальнее и опыте имплантации стентов V-FLEX Plus 100 па дистальнее краев стента имеются пулевидные циентам, у которых имелось 125 поражений ко «пробки», предохраняющие стент от деформа- ронарных артерий (44% — тип С по классифи ции во время его продвижения по артериальному кации АСС/АНА). Все попытки имплантации руслу. Баллон цилиндрической формы без суже- (134 стента, из которых 35% имели длину 2 мм) ний по краям. Длина баллона соответствует дли- выполнены успешно. Серьезные кардиальные не стента. Такая конфигурация баллона сводит осложнения в период госпитализации не отме к минимуму возможное повреждение эндотелия чены. Частота рестенозов за 6-месячный период сосуда вне имплантированного стента. наблюдения составила 18%.

В настоящее время в странах Дальнего Вос Стенты NIR и NIROYAL (Medinol/SciMed Life тока проводятся и планируются исследования, Systems, Maple Grove, MN, USA) которые позволят оценить результаты импланта ций стента Terumo в коронарные артерии. Конструкция стента NIR является, на наш взгляд, одной из самых удачных конструкций сре Стент V-FLEX Plus (Cook Group Inc., ди всех стентов, которые применяют в настоящее Broomfield, CO, USA) время. До сих пор при создании стентов исполь Cтент V-FLEX Plus (рис. 1.57) является зовался принцип компромисса между двумя важ баллон-расширяемым трубчатым стентом, скон- нейшими качествами этого инструмента — жест струированным из зигзагообразных колец, ко- костью и гибкостью. Некоторые стенты (напри торые скреплены чередующимися V-образными мер проволочные) обладают большой гибкостью и полоскообразными соединениями, благодаря в ущерб жесткости;

другие (ранние трубчатые) — чему стент обладает высокой гибкостью и жест- при значительной жесткости не имеют достаточ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ной гибкости. Авторы стента NIR справедливо стентируемого сегмента. Толщина проволоки — отметили, что эти два противоречащие друг другу 0,1 мм. Профиль стента в сжатом состоянии — качества необходимы стенту не одновременно, а 1 мм. Выпускаемые диаметры — от 2 до 5 мм;

на двух разных этапах вмешательства. Гибкость выпускаемая длина — 9;

16;

25 и 32 мм. Баллон необходима для подведения стента к месту пора- ная система доставки стента требует применения жения сосуда (то есть до расширения стента), а проводникового катетера с внутренним диаме жесткость требуется уже после имплантации для тром 6 F. Баллон имеет проксимальную и дис ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС создания сопротивления силе радиального сжа- тальную рентгенконтрастные отметки.

тия со стороны стенки сосуда. Стент NIR скон- Стенты NIROYAL от стентов NIR отличаются струирован таким образом, что проходя в сжатом наличием золотого покрытия, что значительно улуч состоянии изогнутый сегмент артерии, его ячей- шает их визуализацию. По конструкции и другим ки, расположенные по большой кривизне сосу- характеристикам эти стенты различия не имеют.

да, удлиняются (рис. 1.58 А), а те ячейки, кото- В виду того, что стенты NIR и NIROYAL рые расположены по малой кривизне, наоборот, СЕКЦИЯ сконструированы совсем недавно, официальных укорачиваются (рис. 1.58 Б). После расширения данных о результатах их клинического примене стента с помощью баллона и его имплантации ния в настоящее время нет.

в сосудистую стенку ячейки принимают форму кристаллической решетки алмаза (рис. 1.59), что Элютинг-стенты придает конструкции чрезвычайную жесткость. Элютинг-стенты находятся в центре внима ния интервенционных кардиологов с тех пор, как в сентябре 2001 г. на Конгрессе Европей ского кардиологического общества доложены результаты исследования RAVEL. С тех пор ис следованы возможности большого количества препаратов, высвобождаемых из различных стентовых платформ как с помощью полимер ной основы, так и без таковой. В большом коли честве исследований проводили оценку эффекта различных антипролиферативных и противовос палительных субстанций, таких как сиролимус, паклитаксел, такролимус, эверолимус, и других препаратов, таких как дексаметазон, эстрадиол, батимастат, дактиномицин, метотрексат, инги Рис. 1.58. Стент NIR на баллоне-катетере до рас- биторы тирозинкиназы, винкристин, циклоспо правления (объяснение в тексте) рин и C-myc antisense-Technology (Resten-NG, AVI-4126). В качестве препаратов, высвобожда ющихся из стентов, были также предложены ста тины, абциксимаб и трапидил. Внутрикоронар ная имплантация с помощью элютинг-стентов некоторых антипролиферативных и противо воспалительных препаратов была прекращена, несмотря на благоприятные предварительные экспериментальные и клинические результаты, так как клинические исследования выявили их вред (например дактиномицин в исследовании ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS)) или недостаточ ную эффективность (например дексаметазон Рис. 1.59. Стент NIR после расправления (объяс- в исследовании STRIDE (Study of Antirestenosis With the BiodivYsio Dexamethasone-Eluting Stent);

нение в тексте) Стенты NIR обладают хорошими общими даже высокие дозы дексаметазона, погруженного характеристиками. Их изготавливают из нер- на стент, не приводили к существенному сниже жавеющей стали. После имплантации занима- нию пролиферации). Результаты этих исследова ют 11–18% площади внутренней поверхности ний показывают, что препараты антипролифе 766 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ративной группы неоднородно демонстрируют рованных исследованиях, могут быть перенесены присущие им свойства в отношении предотвра- в повседневную клиническую практику. Результа щения рестенозов. ты этого малого исследования, в которое включи Первичные конечные точки рандомизиро- ли 202 пациента, не продемонстрировали никаких ванных исследований элютинг-стентов были как преимуществ одного стента перед другим.

ангиографическими (позднее уменьшение про света), так и клиническими (повторная реваску- АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ляризация в стентированном сосуде).

Для паци АРТЕРИЙ. КОМПЛЕКСНЫЙ ентов более важны клинические проявления, чем АНАЛИЗ КОРОНАРОГРАММ ангиографические параметры. Поскольку значи мость рандомизированных исследований зависит Сердце человека кровоснабжается левой и пра от выбранных конечных точек, исследователи со вой коронарными артериями, которые отходят от средоточили свое внимание на рандомизирован ных исследованиях, посвященных имплантации восходящего отдела дуги аорты в левом и правом СЕКЦИЯ элютинг-стентов, изучавших клинические ко- коронарных синусах (рис. 1.60–1.62). Наиболее до нечные точки. В настоящее время опубликованы стоверным методом прижизненной визуализации результаты только 4 рандомизированных иссле- коронарных артерий в настоящее время является дований, оценивавших клинические конечные коронарография. Анализ атеросклеротических по точки и имеющих адекватный интервал наблю- ражений, выявленных на коронарограммах, опре дения. Паклитаксел, не имеющий полимерной деляет тактику лечения больных с коронарным основы, не достигал клинической первичной ко- атеросклерозом. Для получения наиболее полно нечной точки, в противоположность положитель- ценной информации необходимо иметь знания об ным ангиографическим результатам, продемон- анатомической и коронарографической анатомии стрированным в исследовании DELIVER-I (Drug коронарных артерий, а также владеть методами ELuting coronary stent systems In the treatment of комплексного коронарографического анализа.

patients with de noVo nativE coronaRy lesions). В НОРМАЛЬНАЯ противоположность этому, высобождаясь с поли И КОРОНАРОГРАФИЧЕСКАЯ мерной основы, паклитаксел значительно улуч АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

шил клинические результаты, как это показали КОРОНАРОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЕКЦИИ исследования TAXUS-IV и TAXUS-VI. Таким Кровоснабжение сердца человека осущест образом, не все элютинг-стенты с паклитакселом являются равноценными. Клиническое тестиро- вляется тремя практически равноценными со вание сиролимуса проводили только со стента- судами. Таковыми являются передняя межжелу ми, имевшими полимерную основу (исследова- дочковая и огибающая ветви левой коронарной ние SIRIUS). Хотя мечта «ни одного рестеноза» артерии, образующиеся при перекалибровке пока не реализована, элютинг-стенты привели ствола левой коронарной артерии, а также пра нас к единичным рестенозам за 9-месячный пе- вая коронарная артерия.

риод наблюдения. В «реальной жизни» (регистр Левая коронарная артерия RESEARCH) риск повторной реваскуляризации Устье левой коронарной артерии открывается по клиническим показаниям при имплантации в стенке восходящей аорты в верхней части ле сиролимус-элютинг-стентов составляет 3,7%. По данным регистра Swiss уровень выживаемости без вого коронарного синуса, несколько кпереди, в значительных неблагоприятных кардиальных со- пространстве между ЛА и ушком левого предсер бытий в течение 6–9 мес наблюдения составил дия. Ствол левой коронарной артерии (сегмент 95,6%. При имплантации сиролимус-элютинг- левой коронарной артерии от устья до места ее стентов в переднюю межжелудочковую ветвь по- деления на переднюю межжелудочковую ветвь лученные показатели идентичны тем, которые и огибающую ветвь левой коронарной артерии) были при реваскуляризации одного сосуда с при- может иметь различную длину. Может окан менением шунтирования. Первые результаты чиваться трифуркацией, включающей, кроме проспективного рандомизированного сравнения передней межжелудочковой ветви и огибающей стентов Cypher и Taxus (исследование TAXi) по- ветви, диагональную ветвь, делящую угол между казало, что высокие уровни успеха, достигаемые передней межжелудочковой ветвью и огибающей при имплантации обоих стентов, которые получе- ветвью левой коронарной артерии. Как правило, ны в ранее проведенных пивотальных рандомизи- от ствола левой коронарной артерии не отходят ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 11 8 4 12 9 10 15 10 2 11 7 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС 6 16 13 Рис. 1.60. Топографическая анатомия коронарных Рис. 1.61. Топографическая анатомия артерий артерий сердца: 1 — ствол ЛКА;

2 — ПМЖВ сердца: 1 — аорта;

2 — ПКА;

3 — артерия СЕКЦИЯ ЛКА;

3 — ОВ ЛКА;

4 — ветвь левого пред- синусного узла;

4 — верхняя полая вена;

5 — сердия;

5 — первая септальная ветвь;

6 — предсердная ветвь;

6 — нижняя полая вена;

диагональная ветвь (ДВ);

7 — ветвь тупо- 7 — артерия AV-узла;

8 — легочные вены;

го края;

8 — ПКА;

9 — конусовая артерия;

9 — ветвь левого предсердия;

10 — ОВ ЛКА;

10 — предсердная ветвь;

11 — мышечные 11 — легочная артерия;

12 — ветвь тупого ветви;

12 — артерия синусного узла;

13 — края;

13 — ПМЖВ ЛКА ветвь острого края;

14 — артерия AV-узла;

15 — левая латеральная ветвь;

16 — задняя межжелудочковая ветвь ПКА Рис. 1.62. Изображение ЛКА в правой передней косой проекции (ППКП) (а);

ПКА в ЛПКП (б) Передняя межжелудочковая ветвь левой дополнительные ветви. Устье и проксимальный коронарной артерии сегмент левой коронарной артерии лучше опре Передняя межжелудочковая ветвь является деляются в проекции «паук». В этой же проекции хорошо визуализируется отхождение огибающей продолжением ствола левой коронарной артерии, ветви левой коронарной артерии от основной отходя от него кпереди и вниз и располагаясь в магистрали. Эти особенности проекции можно передней межжелудочковой борозде. У большин использовать при определении угла отхождения ства пациентов эта ветвь продолжается к верхушке огибающей ветви левой коронарной артерии при и участвует в кровоснабжении ее переднего отдела.

установке стентов (чем острее угол отхождения, Иногда передняя межжелудочковая ветвь левой тем сложнее доставлять трубчатые стенты в по- коронарной артерии располагается интрамиокар раженный сегмент огибающей ветви левой коро- диально и тогда во время систолы можно наблю нарной артерии). дать прерывистое течение контраста вследствие 768 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА сдавления этой артерии мышечными мостиками. Продолжается влево и кзади в левой части венеч Проксимальный отдел передней межжелудочковой ной борозды. После отхождения нескольких задних ветви лучше всего определяется в левой передней левожелудочковых ветвей, которые опускаются к косой проекции (LAO) (от 30 до 60°) с краниальной тупому краю сердца параллельно диагональным ветвям, отходящим от передней межжелудочковой ангуляцией 20–30°. Средняя и дистальная части ветви, огибающая ветвь левой коронарной артерии передней межжелудочковой ветви левой коронар «отдает» ветвь тупого края сердца, которая прохо ной артерии лучше видны в левой передней косой ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС дит вдоль него. Дальнейшее продолжение огибаю проекции или правой передней косой проекции щей ветви левой коронарной артерии значительно (RAO) (от 30 до 60°) без сагиттальной ангуляции.

варьирует. У людей с анатомическим преоблада Для того чтобы избежать наложения диагональных нием огибающей ветви левой коронарной артерии ветвей в среднем отделе передней межжелудочко она продолжается выраженной задней межжелу вой ветви, можно в правой передней косой проек дочковой ветвью. В большинстве же случаев оги ции использовать небольшую (15–20°) краниаль СЕКЦИЯ бающая ветвь заканчивается малыми терминаль ную или каудальную ангуляцию.

ными задними левожелудочковыми ветвями и не Септальные и диагональные ветви переходит в заднюю межжелудочковую борозду.

Септальные ветви отходят от передней меж- Проксимальный отдел огибающей ветви левой ко желудочковой ветви под прямым углом и глубоко ронарной артерии лучше всего визуализируется в проникают в межжелудочковую перегородку. Ко- правой передней косой проекции 30° с каудальной личество септальных ветвей может быть различ- ангуляцией 15°, в этой же проекции хорошо видна ным. Иногда первая септальная ветвь имеет диа- ветвь тупого края.

метр, достаточный для проведения ангиопласти Правая коронарная артерия ки и стентирования. Наличие септальных ветвей От правого коронарного синуса отходят в крупной артерии подтверждает, что это перед 5–6 мелких артерий, питающих переднюю по няя межжелудочковая ветвь. Часто именно этот верхность правого и левого предсердий. Устье признак является дифференциальным в сложных правой коронарной артерии открывается в перед случаях при анализе коронарограмм. Септальные ней стенке восходящей части дуги аорты в сред ветви, отходящие от передней межжелудочковой ней части правого коронарного синуса и распола ветви, кровоснабжают межжелудочковой пере гается несколько ниже устья левой коронарной городки и формируют анастомозы с септальны артерии. Правая коронарная артерия продолжает ми ветвями от задней межжелудочковой артерии, ся вправо и проходит в правой части AV-борозды.

отходящей либо от правой коронарной артерии, Первой ветвью правой коронарной артерии явля либо от огибающей ветви левой коронарной ар ются конусовая ветвь, кровоснабжающая прокси терии. Первые септальные ветви лучше всего ви мальный легочный конус и ПЖ. Иногда конусо зуализируются в левой передней косой проекции вая ветвь начинается отдельным устьем и при се 30° с краниальной ангуляцией 30° или в правой лективной коронарографии правой коронарной передней косой проекции 30° с каудальной ангу артерии не определяется. От правой коронарной ляцией 15°. Диагональные ветви (см. рис. 1.60– артерии кпереди отходят 1–3 правожелудочковые 1.62) отходят от передней межжелудочковой ветви ветви, проходящие по диагонали ПЖ, а кзади — под острым углом и, располагаясь под эпикардом, артерия синусного узла, продолжающаяся в кра подходят к тупому краю сердца. Количество диа ниальном направлении к месту впадения верхней гональных ветвей может быть разным, но обычно полой вены. На границе средней и нижней тре первые две ветви достаточно велики для прове ти правой коронарной артерии отходит большая дения ангиопластики и стентирования. Прокси ветвь острого края, которая обычно кровоснаб мальный отдел первой диагональной ветви лучше жает только миокард ПЖ. У большинства людей всего определяется в левой передней косой про правая коронарная артерия проходит вдоль диа екции 30–45°. Для того чтобы избежать наложе фрагмальной поверхности сердца к crux (место ния других артерий, лучше использовать правую соединения правого и левого предсердия, ПЖ переднюю косую проекцию 30° с каудальной (15°) и ЛЖ). В большинстве (90%) случаев от правой или краниальной (30°) ангуляцией.

коронарной артерии отходит артерия AV-узла, Огибающая ветвь левой коронарной артерии после чего правая коронарная артерия проходит Огибающая ветвь левой коронарной артерии в задней межжелудочковой борозде в виде задней отходит от ствола под ушком левого предсердия. межжелудочковой ветви. Диаметр этой артерии ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА значительно варьирует, однако у большинства словлено тем, что точкой приложения внутрикоро больных он достаточно большой для выполнения нарных вмешательств является не весь пораженный ангиопластики и стентирования. Проходя в зад- коронарный сосуд, а непосредственно тот морфо ней межжелудочковой борозде, правая коронар- логический субстрат, который вызвал критическое уменьшение просвета артерии. После внедрения ная артерия «отдает» септальные ветви, которые, метода ЧТКА эту операцию выполняли у больных отходя под прямым углом, кровоснабжают ниж только с хронической клинической формой коро нюю треть межжелудочковой перегородки. Эти ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС нарного атеросклероза и только в тех случаях, ког ветви могут обеспечить достаточный коллатераль да при коронарографии у них выявляли единичное ный кровоток через септальные артерии в систему атеросклеротическое поражение коронарной арте левой коронарной артерии.

рии в виде концентрического дискретного стеноза, Устье и проксимальный отдел правой коро суживавшего просвет артерии на 50–95%. Сейчас нарной артерии лучше всего видны в левой пе эту операцию выполняют как при хронической, редней косой проекции 45–60°. Средний отдел СЕКЦИЯ так и при острой формах коронарной болезни;

как правой коронарной артерии хорошо визуализи при однососудистом, так и при двух-, трехсосуди руется как в правой передней косой проекции, стом поражении коронарного русла;

как при сте так и левой. Иногда используют латеральную нозах, так и при окклюзиях коронарных артерий.

проекцию для визуализации средней трети пра Неудивительно, что при этом увеличилось количе вой коронарной артерии, которая в области crux ство безуспешных попыток и осложнений ЧТКА.

и задней межжелудочковой борозды определяет Анализируя первичные (выполненные ся в левой передней косой проекции 30° с крани до ЧТКА) коронарограммы больных, у которых альной (20–30°) ангуляцией или в правой перед после проведения ангиопластики возникли ослож ней косой проекции 30° с небольшой (15–20°) нения, исследователи обратили внимание на то, краниальной ангуляцией.

что атеросклеротические бляшки, подвергшиеся АНАЛИЗ КОРОНАРОГРАММ дилатации, имеют нетипичную коронарографи ПРИ КОРОНАРНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ ческую конфигурацию. Этот факт дал повод ду Несмотря на то что селективную коронарогра- мать, что «неправильная» конфигурация стенозов, фию в кардиологической практике применяют определяемая на коронарограммах, отражает мор уже более 30 лет, методы анализа коронарограмм фологические изменения, происходящие в этих продолжают развиваться и совершенствоваться. бляшках, а именно — процессы их разрушения Этот процесс неразрывно связан с внедрением и внутрипросветного тромбообразования. Ис принципиально новых способов лечения больных следование Levin и Fallon, в котором проведено с коронарным атеросклерозом. Прижизненная ви- сравнение данных посмертного коронарографиче зуализация коронарного русла позволила в первую ского и патоморфологического исследования ко очередь достоверно констатировать сам факт ате- ронарных артерий одних и тех же больных, умер росклеротического поражения коронарных арте- ших от осложнений коронарного атеросклероза, рий и тем самым дифференцированно подойти к подтвердили правильность этих предположений.

лечению пациентов с различными формами ИБС. Это исследование, а также ряд других положили С развитием кардиальной хирургии (внедрение начало внедрения метода качественного анализа операций обходного шунтирования коронарных коронарограмм. Этот метод, в настоящее время артерий) появилась необходимость в более тща- усовершенствованный, позволяет с высокой сте тельном анализе коронарограмм: без сведений о пенью достоверности определить прижизненное локализации атеросклеротических обструкций, морфологическое состояние атеросклеротических степени поражения артерий и распространенности обструкций коронарных артерий больных с коро процесса невозможно выполнение шунтирующих нарным атеросклерозом. Прижизненная инфор операций. Внедрение и широкое распространение мация о морфологическом состоянии атероскле инвазивных внутрикоронарных методов лечения ротических повреждений важна как для прогноза коронарного атеросклероза стимулировало разви- течения коронарного атеросклероза (известно, что тие новых методов анализа коронарограмм. Так, деструкция атеросклеротических бляшек является если для проведения шунтирующих операций све- основным условием перехода хронической формы дений о степени, локализации и распространенно- коронарного атеросклероза в острые — нестабиль сти атеросклеротического процесса достаточно, то ную стенокардию и ИМ), так и для определения для выполнения внутрикоронарных вмешательств показаний к ЧТКА и прогнозирования возможных требуется дополнительная информация. Это обу- осложнений этой операции.

770 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Таким образом, для того чтобы выбрать пра- ходного шунтирования, так и стентирование. Как уже указано, наличие единичного дискретного по вильную тактику лечения больных с коронарным ражения в коронарном русле является показанием атеросклерозом и определить показания к тому к проведению ЧТКА или интракоронарного стен или иному виду оперативного вмешательства, тирования;

выполнение шунтирующих операций в необходимо использовать несколько методик этих случаях нецелесообразно.

анализа коронарограмм. Во-первых, следует уста Количественный анализ коронарограмм, как новить общие коронарографические характери ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС и анализ общих коронарографических характери стики атеросклеротического поражения коронар стик коронарного атеросклероза, является одним ных артерий (количество атеросклеротических из первых методов коронарографического анализа, обструкций и их посегментную локализацию в применяемых в кардиологии. Такими критериями коронарном русле). Во-вторых, провести количе являются степень сужения просвета коронарной ственный коронарографический анализ каждой артерии вследствие каждой атеросклеротической из обструкций (определить степень сужения про обструкции и длина атеросклеротической обструк СЕКЦИЯ света и длину обструкции). В-третьих, проана ции. Степень сужения просвета определяется отно лизировать качественные коронарографические шением ширины максимального сужения просвета характеристики обструкций (определить призна в зоне поражения к ширине просвета «непоражен ки разрушения атеросклеротических бляшек и ного» участка артерии, расположенного дистально внутрипросветного тромбообразования, а также непосредственно возле обструкции, и выражается в выраженность этих процессов). Кроме того, на процентах (рис. 1.63). Существует несколько клас результаты интервенционных процедур влияют сификаций степени стенозирования коронарных некоторые анатомические особенности локали артерий. Наиболее распространенной из них явля зации обструкций (расположение обструкции в ется классификация Conti и соавторов (1977).

месте значительного изгиба артерии, дистальнее нескольких изгибов, в месте бифуркации артерии и т.п.). Эти особенности также необходимо учи тывать при определении показаний к операциям.

Анализ общих и количественных коронарографических характеристик При оценке коронарограмм следует проводить анализ общих и количественных коронарогра фических характеристик атеросклеротического поражения коронарных артерий в полном объе ме. Анализируя общие коронарографические характеристики поражения коронарного русла, необходимо определить количество пораженных коронарных артерий, количество повреждений в каждой артерии, посегментную локализацию обструкций в эпикардиальных сосудах, наличие повреждений в артериях второго и третьего по рядка, состояние дистального русла.

При выборе тактики лечения больных с коро нарным атеросклерозом очень важна правильная оценка общих коронарографических характерис тик. Так, наличие многососудистого диффузного поражения является, как правило, показанием к проведению шунтирующей операции (хотя необ ходимо отметить, что в последнее время при много- Рис. 1.63. Определение степени сужения просвета сосудистом поражении все чаще проводят эндова- артерии скулярные вмешательства);

наличие же поражений Длина повреждений определяется расстояни в дистальных (с диаметром просвета 1 мм) отде- ем между проксимальной и дистальной точками лах артерий обычно является противопоказанием видимого на коронарограмме изменения про к их шунтированию. При сужении ствола левой света артерии и выражается в миллиметрах. Для коронарной артерии показана как операция об- определения истинной степени сужения просве ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА та, так же, как и истинной длины стеноза, необхо- посмертной коронарографии сравнивали с гисто димо учитывать погрешность ангиографической логическими срезами в местах повреждений ко и проекционной аппаратуры. Для этого в качестве ронарных артерий. Проведен анализ 73 стенозов константной величины используется соотноше- коронарных артерий (от 50 до 99%), выявленных у этих больных. Гистологический анализ срезов ние между истинной шириной дистальной части коронарных артерий проводили в точном соот коронарографического катетера и шириной этого ветствии с каждой зоной сужения, определенного катетера, видимого на коронарограмме. Как было ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС на посмертных коронарограммах.

установлено в исследованиях, в том числе прове Все стенозы, выявленные на посмертных коро денных в Национальном научном центре «Инсти нарограммах, авторы разделили на 2 группы: стено тут кардиологии им. Н.Д. Стражеско», результаты зы типа I (простые), имеющие широкое основание коронарной ангиопластики существенно зависят и четкий ровный контур (конфигурация «часового от длины стеноза: при длине стенозов 2 см и более стекла») без выпячиваний внутрь просвета сосуда повышается вероятность их неполной дилатации.

СЕКЦИЯ по контуру стеноза, и стенозы типа II (сложные), Современная ангиографическая аппаратура имеющие неровный контур в виде язвенных ниш оснащена приспособлениями, которые позволяют и/или внутрипросветных выпячиваний. По резуль проводить компьютерную обработку коронаро татам гистологического исследования атероскле графических данных, что в значительной степени ротические обструкции разделили на неослож упрощает анализ количественных коронарографи ненные (с интактной интимой) и осложненные ческих характеристик атеросклеротических пора (с разрывами и изъязвлениями интимы, кровоиз жений коронарных артерий. Однако на основании лияниями в ткань бляшки, внутрибляшечными данных количественного анализа коронарограмм и внутрипросветными тромбами). Ангиографиче нельзя прогнозировать развитие острых коронар ское и гистологическое исследование простых сте ных ишемических синдромов, так как известно, нозов и неосложненных обструкций совпало в 88% что их развитие зависит не от степени тяжести случаев (31 из 35);

сложных стенозов и осложнен поражения коронарных артерий, а от процессов, ных обструкций — в 78% случаев (30 из 38). По дан обусловивших осложненный рост атеросклероти ным этого исследования, чувствительность метода ческих бляшек. Процессы разрушения атероскле определения морфологического состояния атеро ротических бляшек и внутрипросветного тромбо склеротических бляшек на посмертных коронаро образования при жизни больных с коронарным граммах составила 88%;

специфичность — 79%.

атеросклерозом можно определить на основании Подобное исследование выполнено в Нацио критериев качественного анализа коронарограмм.

нальном научном центре «Институт кардиологии Анализ качественных коронарографических им. Н.Д. Стражеско». В этом исследовании, в от характеристик личие от работы Levin и Fallon, кроме сопостав Прижизненная информация о морфологиче- ления результатов посмертных коронарограмм и ском состоянии атеросклеротических обструк- патоморфологического исследования, сравнива ций коронарных артерий несомненно важна, ли также данные прижизненных коронарограмм поскольку позволяет прогнозировать клиниче- 28 больных, умерших от осложнений коронарно ское течение коронарного атеросклероза и пред- го атеросклероза. При этом особое внимание об положить возможные неблагоприятные исходы ращали на возможность прижизненного выявле внутрикоронарных вмешательств. Однако кар- ния коронарографических признаков разрушения диологи не всегда достаточно точно интерпре- атеросклеротических бляшек и внутрипросветно тируют качественные коронарографические ха- го тромбообразования, прижизненную диффе рактеристики коронарного атеросклероза. Это ренциальную диагностику признаков разрушения дает основание более детально описать критерии и признаков тромбообразования, определение качественного анализа коронарограмм, которые коронарографических признаков интенсивности применяются в современной кардиологии. каждого из этих процессов. Кроме того, анализи Уже упоминалось, что исследование, выпол- ровали возможность прижизненного определения ненное Levin и Fallon в 1982 г., стало основопола- характера окклюзии коронарных артерий (диф гающим в развитии качественного анализа коро- ференцированная оценка коронарографических нарограмм. Эти авторы выполнили посмертную признаков острого тромботического и хрониче коронарографию у 39 больных с коронарным ате- ского атеросклеротического процессов).

росклерозом, которые умерли от ИМ или во вре- Результаты исследования показали, что анализ мя проведения шунтирующих операций. Данные прижизненных коронарограмм позволяет с высо 772 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА кой степенью достоверности (чувствительность метода — 92%, специфичность — 83%) опреде лить осложненный рост атеросклеротических бляшек и морфологический характер окклюзии, дифференцировать признаки разрушения бляшек и внутрипросветного тромбообразования, устано вить интенсивность этих процессов.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС На основании данных приведенных морфо логических исследований, а также ряда клиниче ских исследований, посвященных применению метода качественного анализа коронарограмм как для прогнозирования клинического течения ИМ и нестабильной стенокардии, так и для опреде СЕКЦИЯ ления вероятности возможных неблагоприятных исходов коронарной ангиопластики при острых и хронических клинических формах коронарного атеросклероза, мы предлагаем следующую схему качественного анализа коронарограмм:

• определение морфологического типа сте ноза (по классификации Ambrose, 1985);

• дифференцированное определение коро нарографических признаков разрушения ате росклеротических бляшек и внутрипросветного тромбообразования, а также установление выра женности каждого из этих процессов;

• вычисление индекса изъязвленности атеро склеротических бляшек (по методике Wilson);

• определение коронарографических при знаков морфологического состояния окклюзии (дифференцирование острой тромботической и хронической атеросклеротической окклюзии).

По классификации Ambrose все стенозы, определяемые на коронарограммах, подразделя ются на следующие типы (рис. 1.64):

• концентрические;

• эксцентрические типа I;

• эксцентрические типа II;

Рис. 1.64. Морфологические типы стенозов • стенозы с множественными сужениями. (по классификации Ambrose, 1985) Концентрическими (рис. 1.65) считаются те узким основанием и нависающими над стенкой стенозы, при которых просвет артерии симметрич сосуда проксимальным и/или дистальным краями.

но сужен по контуру обеих стенок сосуда, при этом Стенозы с множественными сужениями характе концентричность стеноза определяется во всех ризуются несколькими (3 и более) сужениями в коронарографических проекциях. Эксцентриче скими считаются стенозы, суживающие просвет пределах одного поражения.

Согласно этой классификации концентриче сосуда по контуру одной из его стенок, или если су ские стенозы и эксцентрические стенозы типа I жение просвета по контуру одной сосудистой стен ки значительно превышает сужение по контуру являются неосложненными (простыми) и отра противоположной. Для эксцентрических стенозов жают отсутствие деструктивных процессов в ате типа I (рис. 1.66, 1.67) характерно наличие широко- росклеротической бляшке;

эксцентрические сте го основания и четкого ровного контура. Эксцен- нозы типа II, а также стенозы с множественными трические стенозы типа II характеризуются либо сужениями считаются осложненными (сложны неровностью контура (при этом сужение просвета ми) и отражают либо процесс разрушения атеро артерии чередуется с некоторым его расширени- склеротической бляшки, либо более или менее ем и последующим повторным сужением), либо выраженное внутрипросветное тромбообразо ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ Рис. 1.67. Коронарограмма больного К.: эксцентри Рис. 1.65. Коронарограмма больного В.: концентри ческий стеноз типа I ческий стеноз вание в зоне деструкции. Необходимо отметить, что стенозы с множественными сужениями на коронарограммах больных с коронарным атеро склерозом отмечают довольно редко;

наличие по добных стенозов, как правило, сопровождается коронарографическими признаками кальциноза в зонах этих обструкций (IV стадия атеросклеро тического процесса).

Классификация Ambrose позволяет выявить коронарографические признаки деструкции ате росклеротических бляшек. Однако чтобы про гнозировать осложненное течение коронарного атеросклероза и особенно риск развития возмож ных осложнений коронарной ангиопластики, не обходимо достоверно определить выраженность внутрипросветного тромбообразования в зонах атеросклеротической обструкции. В исследовании Cowley и соавторов предпринята попытка система тизировать коронарографические признаки тром бообразования. В клинико-морфологическом ис следовании, выполненном в Национальном науч ном центре «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра жеско», установлено, что каждому этапу осложнен ного течения коронарного атеросклероза соответ ствует определенная ангиографическая картина.

Рис. 1.66. Коронарограмма больного С.: эксцентри- Коронарографическими признаками разрушения ческий стеноз типа I атеросклеротических бляшек являются:

774 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА • негомогенность контрастирования или не четкий («размытый») контур стеноза (рис. 1.68);

• неровный контур стеноза, имеющий углуб ление в виде язвенной ниши (симптом «минус ткань») (рис. 1.69а, б).

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ а Рис. 1.68. Коронарограмма больного Н.: негомоген ное контрастирование, размытый контур стеноза К коронарографическим признакам внутри просветного тромбообразования относят:

• неровность контура стеноза в виде вну трипросветных выпячиваний (симптом «плюс ткань») (рис. 1.70а, б);

• стенозы с узким основанием и нависающи ми над стенкой артерии проксимальным и/или дистальным краями (рис. 1.71а, б);

• внутрипросветные дефекты наполнения, б проявляющиеся на коронарограммах в виде дис кретных внутрипросветных образований, гомо- Рис. 1.69. Коронарограмма больного П.: симптом «минус ткань»;

язвенная ниша (а). Коронаро генно окруженных непрозрачным контрастом, грамма больного З.: симптом «минус ткань»;

которые локализуются на стенозе либо непо язвенная ниша с тромбом в бляшке (б) средственно рядом с ним (рис. 1.72а, б).

Важным показателем качественного анализа Результаты этого исследования также показа ли, что негомогенность контрастирования просве- коронарограмм является определение индекса та и нечеткий контур стеноза являются признака- изъязвленности по методике Wilson. В исследо ми незначительного разрушения атеросклероти- вании Wilson и соавторов, выполненном в 1986 г., ческих бляшек, в то время как наличие язвенной установлено, что при наличии коронарографи ниши свидетельствует о глубоком разрушении ческих признаков значительного разрушения атеросклеротической бляшки с проникновением атеросклеротических бляшек (язвенная ниша, деструкции в мышечный слой коронарной арте- симптом «минус ткань») целесообразно опреде рии. Неровность контура в виде внутрипросвет- лять индекс изъязвленности, поскольку по дан ных выпячиваний является признаком незначи- ным исследования величина этого показателя тельного внутрипросветного тромбообразования, находится в обратно пропорциональной зависи а наличие стенозов с нависающими краями или мости от вероятности обострения клинического внутрипросветных дефектов наполнения — зна- течения коронарного атеросклероза. Индекс изъ чительного внутрипросветного тромбоза. язвленности (по Wilson) определяется как отно ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ а а б б Рис. 1.70. Коронарограмма больного Б.: симптом «плюс Рис. 1.71. Коронарограмма больного А.: нависаю щий дистальный край стеноза (а). Коро ткань»;

внутрипросветное выпячивание (а).

нарограмма больного С.: нависающий ди Коронарограмма больного К.: симптом «плюс стальный край стеноза (б) ткань»;

внутрипросветное выпячивание (б) шение ширины просвета в месте меньшего суже- вивших их полную окклюзию, также является ния к максимальной ширине просвета в пределах важным этапом качественного анализа корона анализируемого стеноза (рис. 1.73). В исследова- рограмм. В исследованиях Ellis и соавторов, Ryan нии Wilson и соавторов выявлено, что при стено- и соавторов установлено, что при определении зах, которые обусловили развитие ИМ, величина показаний к проведению ЧТКА необходимо учи индекса изъязвленности составила 0,61±0,03, тывать характер окклюзии: вероятность успеш в то время как при стенозах, не вызывавших ного выполнения коронарной ангиопластики острых нарушений коронарного кровообраще- значительно выше при острой тромботической ния, — 0,90±0,02. Величина индекса изъязвлен- окклюзии в отличие от хронической атероскле ности в артериях, обусловивших нестабильную ротической окклюзии.

стенокардию, составила 0,62±0,05, а у больных В исследовании, проведенном Ю.Н. Соколо со стабильной стенокардией — 0,96±0,05. вым и соавторами, установлено, что качествен Прижизненное морфологическое определе- ный анализ прижизненных коронарограмм по ние обструкций коронарных артерий, обусло- зволяет дифференцировать эти виды окклюзии:

776 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ее краем (рис. 1.74);

хронический атеросклеро тический характер окклюзии проявляется посте пенным «конусообразным» сужением просвета артерии до ее полной окклюзии (см. рис. 1.74).

Анализ качественных коронарографических характеристик атеросклеротических поражений коронарных артерий при всей своей информатив ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ной ценности является достаточно трудоемкой процедурой. Его проведение требует соблюдения ряда условий. Во время изучения коронарограммы следует выбрать ту проекцию, в которой признаки деструкции анализируемой атеросклеротической бляшки проявляются наиболее явно. Если анализ СЕКЦИЯ коронарограммы проводят по кинофильму, то по сле выбора оптимальной проекции необходимо отобрать 6 кинокадров, соответствующих концу а диастолы, коронарографическую картину увели чить в 3 раза по отношению к истинным размерам и по полученному изображению провести каче ственный анализ коронарограмм. Кроме того, учитывая субъективность метода, рекомендуется, чтобы качественный анализ коронарограмм про водил врач (а лучше — группа врачей), который не знаком с клиническим течением заболевания у данного пациента и который не выполнял ко ронарографию. Однако несмотря на некоторую громоздкость и субъективность, качественный анализ коронарограмм на сегодня является един ственным методом, который с высокой степенью достоверности позволяет определить прижизнен ное морфологическое состояние атеросклероти ческих поражений коронарных артерий у больных с коронарным атеросклерозом.

б Анализ анатомических особенностей локализации атеросклеротических Рис. 1.72. Коронарограмма больного Т.: внутри повреждений в коронарном русле просветный дефект наполнения (а). Коро Опыт выполнения внутрикоронарных лечеб нарограмма больного Я.: внутрипросвет ных вмешательств при коронарном атероскле ный дефект наполнения (б) розе показал, что на их результаты значительное влияние оказывают анатомические особенности локализации атеросклеротических обструкций:

повреждение дистальнее значительной изви тости коронарной артерии (2 изгиба и более) (рис. 1.75);

локализация в месте значительного изгиба сосуда (рис. 1.76);

в месте бифуркации коронарной артерии (рис. 1.77);

в устье эпикар диального сосуда (рис. 1.78).

Рис. 1.73. Определение индекса изъязвленности по При определении извитости коронарной ар методике Wilson (1986) терии учитывают количество изгибов, распола острый тромботический характер окклюзии на гающихся проксимальнее атеросклеротической коронарограмме проявляется в виде резкого об- обструкции. Извитость проксимального отдела рыва просвета артерии с перпендикулярным артерии считается значительной в том случае, стенке или выпуклым в проксимальную сторону если в этом отделе определяют 2 изгиба и бо ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА лее. В случае локализации атеросклеротической артерии являются стенозы, располагающиеся обструкции в месте изгиба коронарной артерии в местах перекалибровки коронарной артерии необходимо определить его угол. Изгиб артерии и поражающие устье одной из ветвей.

определяется углом, который образован отрез Комплексный анализ коронарограмм ком прямой, являющейся продолжением про В табл. 1.11 представлены критерии ком дольной оси отдела артерии, расположенного плексного анализа коронарограмм, которые проксимальнее изгиба, и отрезком продольной ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС должны быть отражены в коронарографическом оси артерии дистальнее изгиба (рис. 1.79). Изгиб протоколе с учетом общих, количественных, ка артерии считается значительным, если равен или чественных и анатомических характеристик ате превышает 60°.


Бифуркационными считаются те росклеротического поражения коронарных ар стенозы, которые локализуются в месте перека терий. На основании этих критериев определяют либровки эпикардиальной артерии и поражают устья обеих дочерних артерий. Стенозами устья вероятность безуспешных попыток и осложне СЕКЦИЯ а Рис. 1.75. Локализация атеросклеротического повреждения дистальнее 2 изгибов коро нарной артерии б Рис. 1.74. Коронарограмма больного Р.: острая тромботическая окклюзия в проксималь ном сегменте ПМЖВ ЛКА (а). Коронаро- Рис. 1.76. Локализация атеросклеротического повреждения в месте значительного изгиба грамма больного Т.: хроническая окклюзия в проксимальном сегменте ПКА (б) коронарной артерии 778 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ Рис. 1.77. Локализация атеросклеротического по- Рис. 1.78. Локализация атеросклеротического по вреждения в месте бифуркации коронарной вреждения в устье ДВ ЛКА артерии Таблица 1. Критерии комплексного анализа коронарограмм, которые необходимо отражать в коронарографическом протоколе Критерии анализа коронарограмм количествен качественные ные - степень суже- Стенозы:

ния просвета - тип стеноза по классификации артерии;

Ambrose;

- длина стеноза - признаки разрушения или тром бообразования (для стенозов типа II по классификации Ambrose);

Рис. 1.79. Определение угла изгиба коронарной арте - индекс изъязвленности по Wilson;

рии - уровень перфузии по шкале TIMI ний внутрикоронарных вмешательств. Кроме Окклюзии:

того, в протоколе коронарографического анали- - тип окклюзии Анатомические за необходимо приводить изображения стенозов - угол артерии в месте деструкции и окклюзий (в случае анализа кинокоронаро- - количество проксимальных изгибов грамм — срисованные в трехкратном увеличении - стеноз бифуркации на миллиметровую бумагу). - стеноз устья Согласно результатам некоторых исследований - кальцификация прогнозировать осложнение клинического тече- - коллатеральный кровоток ния коронарного атеросклероза можно только на поражения коронарного русла, однако предпо основании комплексного анализа коронарограмм. ложить возможность развития острых коронар На основании общего и количественного анализа ных ишемических синдромов на основании этих можно определить тяжесть атеросклеротического данных нельзя. Прогнозировать развитие ИМ и ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА нестабильной стенокардии можно на основании (атеросклеротической бляшке). В отличие от ан анализа качественных коронарографических ха- гиографии, при которой достигается силуэтное рактеристик: признаки разрушения атеросклеро- изображение повреждения сосудистой стенки на тических бляшек и внутрипросветного тромбооб- фоне заполненного контрастом просвета, вну разования позволяют предположить осложнение трисосудистое УЗИ позволяет визуализировать клинического течения коронарного атеросклероза. изменения сосудистой стенки в проекции по Эта информация позволяет определить сроки про- перечного среза, то есть томографически. Такой ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ведения внутрисосудистых вмешательств у боль- способ визуализации дает возможность опреде ных с коронарным атеросклерозом. На основании лить не только линейные параметры (диаметр комплексного анализа коронарограмм можно про- просвета), но и площадь поперечного сечения гнозировать неудачные попытки и осложнения просвета в месте сужения артерии. Кроме того, внутрикоронарных лечебных процедур. Большой основываясь на различии тканей по их эхогенной процент неудачных попыток коронарной ангио- плотности, внутрисосудистое УЗИ позволяет по пластики отмечен при дилатации хронической ате СЕКЦИЯ лучить картину морфологического состава ате росклеротической окклюзии, а также локализации росклеротически измененной интимы артерии.

стенозов в местах значительных изгибов артерий Концепция о возможном УЗИ сосудов со сто или дистальнее значительной извитости сосуда. роны просвета высказана еще в начальный период Осложнения ЧТКА в виде острой тромботической применения ультразвука в кардиологической прак окклюзии в месте частично открытого просвета тике. В 1960 г. Cieszynski сообщил о первых опытах артерии часто отмечают при дилатации стенозов с применения внутрисосудистого ультразвука для коронарографическими признаками выраженного определения размеров камер сердца у собак. Про тромбообразования. Таким образом, комплексный водя это исследование, автор пользовался ультра анализ коронарограмм дает возможность прогно- звуковым датчиком, расположенным на верхушке зировать как клиническое течение коронарного внутрисосудистого катетера. Прототип современ атеросклероза, так и результаты эндоваскулярных ных ультразвуковых внутрисосудистых катетеров вмешательств. Без комплексной коронарографи- разработан Bom и соавторами в 1972 г. Однако в ческой оценки нельзя выбрать адекватную тактику те же годы широкую популярность приобрел ме лечения больных с коронарным атеросклерозом, тод неинвазивного трансторакального УЗИ сердца определить показания и сроки выполнения тех или (эхоКГ), поэтому метод внутрисосудистого УЗИ иных оперативных вмешательств. оказался временно невостребованным.

В конце 70-х годов ХХ ст. появились и получили ПРИМЕНЕНИЕ всемирное признание новые инвазивные методы лечения больных с атеросклерозом, что способ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ствовало возрождению интереса к внутрисосуди УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ ОЦЕНКИ стым УЗИ, так как для новых лечебных процедур АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ требовалась особая информация о состоянии со ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ судистого русла и характере атеросклеротических АРТЕРИЙ И РЕЗУЛЬТАТОВ повреждений. В середине 80-х годов ХХ ст. создано СТЕНТИРОВАНИЯ несколько групп, занимавшихся усовершенствова нием внутрисосудистой ультразвуковой аппарату ры, и в 1988 г. Yock и его сотрудники представили Внутрисосудистое УЗИ — инвазивный диа первые результаты использования нового поко гностический метод, обеспечивающий прижиз ления внутрисосудистой ультразвуковой техники ненную визуализацию структур, которые на in vivo. Уменьшение размеров и повышение гибко ходятся внутри просвета и стенки сосудов. Для сти ультразвуковых катетеров сделало процедуру выполнения внутрисосудистого УЗИ необхо внутрисосудистого УЗИ рутинной.

димы инструменты малых размеров. Созданию миниатюрной ультразвуковой аппаратуры, обла Инструментарий дающей высокой разрешающей способностью, Принцип работы внутрисосудистой и других способствовало развитие пьезоэлектрической и видов ультразвуковой аппаратуры основан на ге микроэлектронной технологии.

Техника выполнения внутрисосудистого УЗИ нерировании и приеме ультразвуковых волн, по заключается в стандартной селективной кате- сле чего производится обработка информации и теризации сосуда с последующим подведением получение изображения. Внутрисосудистое УЗИ ультразвукового датчика к исследуемому объекту отличается частотными параметрами: внутри 780 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА сосудистая ультразвуковая аппаратура работает в режиме 10–40 MГц, а не в режиме 2–10 MГц, как обычная ультразвуковая аппаратура, с тен- денцией к повышению частоты для улучшения пространственного разрешения.

Главным техническим отличием обычной уль тразвуковой аппаратуры от внутрисосудистой яв ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ляется то, что в последней ультразвуковые датчики размещаются на катетерах, доставляющих датчи ки в просвет исследуемого сосуда к месту его по вреждения. Диаметр первых образцов внутрисо судистых ультразвуковых катетеров был достаточ но большим — 5 F. Современные ультразвуковые СЕКЦИЯ катетеры имеют малые диаметры — от 2,9 до 3,5 F.

Эти катетеры не только легки в управлении, но и способствуют лучшему качеству изображения. Для того чтобы получить изображение попереч ного сечения сосуда, ультразвуковой импульс от дат- Рис. 1.80. Основные типы ультразвуковых внутри чика направляют в определенную точку, от которой сосудистых систем: механические ультра сигнал отражается и фиксируется. При вращении звуковые системы (А–В);

многооболочечная датчика этот процесс последовательно многократно электронная ультразвуковая система (Г);

повторяют до тех пор, пока не достигается изобра- система, использующая микромотор (А);

жение поперечного сечения сосуда. Направление, системы кабельного управления (Б, В);

си стема с вращающимся трансдюсором (Б);

по которому проходит ультразвуковой импульс, система с вращающимся зеркалом (В) принято называть ультразвуковым лучом.

Совершенствование внутрисосудистой уль тразвуковой аппаратуры обусловило 2 техни чески различных дизайна этой аппаратуры: ме ханически вращающиеся и многооболочечные электронные системы (рис. 1.80). Механические ультразвуковые системы производят многие фирмы;

многоэлементные электронные катете ры — «Endosonics Corp., Rancho Cordova», США.

Электронные катетеры обладают хорошей гиб костью и управляемостью, однако изображение, которое можно получить при использовании этих катетеров, более низкого качества.

Как и во все катетерные системы, в комплект инструментария, предназначенного для внутри сосудистого УЗИ, входят проволочные провод ники. По расположению проводника по отно шению к ультразвуковому датчику (стержню катетера) различают 4 типа внутрисосудистых ультразвуковых систем:

1. Системы с фиксированными проводниками.

2. Системы с концентрически расположен- Рис. 1.81. Проводники для ультразвуковых вну ными проводниками (многослойные электрон- трисосудистых систем: фиксированный ные катетеры). центральный проводник (А);

эксцентри 3. Системы с эксцентрическими проводника- чески расположенный проводник (Б, Г, Д);

ми (механические катетеры). центрально расположенный проводник (В);

4. Системы с эксцентрическими проводника- датчик в активном положении (Г);


провод ник в активном положении (Д) ми и подвижными датчиками (рис. 1.81).

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Артефакты, возникающие во время информативности внутрисосудистого ультразву внутрисосудистого УЗИ, и ограничения метода кового изображения. Действие всех ультразвуко Использование современной внутрисосуди- вых систем основано на переводе в видеоизобра стой ультразвуковой аппаратуры может вызывать жение информации, полученной на основании артефакты, которые отрицательно сказываются отражения ультразвука тканями, которые имеют на качестве изображения. Механические датчики различную акустическую плотность. В резуль во время вращения производят осцилляцию — тате этого можно получить схожее изображение ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС феномен, известный под названием «неодно- тканей, которые имеют различную структуру, родное осцилляционное искажение», которое но обладают одинаковыми акустическими свой возникает при механическом торможении управ- ствами. Поэтому важно понимать, что внутри ляющего вала катетера во время какой-либо фазы сосудистое ультразвуковое изображение демон ротационного цикла. Неоднородное ротационное стрирует эхогенность и акустическую плотность искажение проявляется наиболее сильно, когда исследуемых структур сосудистой стенки, а не их вращающий вал катетера находится в извитом СЕКЦИЯ гистологический состав.

сегменте сосуда;

при этом изображение имеет вид В некоторых исследованиях сообщалось о том, неправильного овала, растянутого с одной сторо- что во время внутрикоронарных УЗИ приблизи ны и сжатого — с другой (рис. 1.82). тельно в 5% случаев происходит транзиторная ишемия миокарда, ультразвуковой датчик может временно закрыть или резко уменьшить просвет коронарной артерии во время его продвижения в зоне жесткого стеноза или в ветви артерии мало го диаметра. Если катетер быстро удалить, боль ные обычно не предъявляют жалоб на загрудин ную боль. После внутрикоронарного введения нитроглицерина ишемия быстро проходит.

Несмотря на относительную безопасность внутрисосудистого УЗИ, этот метод, как и любой другой, при котором проводятся внутрисосуди стые манипуляции, связан с риском поврежде ния сосудистой стенки. Поэтому во избежание развития клинических осложнений персонал должен быть готов к проведению ургентного перкутанного коронарного вмешательства.

Внутрикоронарное УЗИ Ультразвуковая морфология коронарных артерий Рис. 1.82. Неоднородное осцилляционное искаже Ультразвуковое изображение непораженной ние. Растяжение изображения вызвано коронарной артерии имеет вид правильного круга, вращением датчика (указано стрелками) Причиной другого артефакта являются аку- в котором отсутствуют структуры со значительной стические осцилляции, исходящие от пьезоэлек- акустической плотностью (рис. 1.83). Хотя про трического материала датчика. Эти осцилляции свет сосуда звукопроницаем, датчики, в которых вызывают высокоамплитудные сигналы, кото- используется частота 25 MГц и выше, проявляют рые делают изображение близлежащего поля ту- внутри просвета некоторую эхогенность. Причи склым, и его акустические размеры превышают ной этой эхогенности является движение крови, что определяется в виде туманной, вихреобразной физиологические.

Ограничением информативности всех внутри- эхогенной плотности. Нечеткое дымкообразное сосудистых ультразвуковых систем является изо- изображение может затруднить идентификацию гнутое изображение, получаемое вследствие косого элементов сосудистой стенки, особенно в тех слу расположения датчика по отношению к попереч- чаях, когда эти структуры сообщаются с просве ному сечению сосуда. Когда ультразвуковой поток том сосуда, например при диссекции интимы.

Имеются публикации, в которых описана уль расположен не ортогонально по отношению к со тразвуковая картина непораженной стенки коро судистой стенке, изображение имеет вид эллипса.

Способ получения ультразвукового изобра- нарной артерии. У большинства людей эндотелий жения также является причиной ограничения непораженной сосудистой стенки с многослой 782 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ной структурой. У некоторых пациентов (особен- Во всех атеросклеротически измененных но молодого возраста) при УЗИ выявляют одно- коронарных артериях на ультразвуковом изо слойную структуру внутреннего слоя сосудистой бражении определяется трехслойное утолщение стенки;

этот факт, вероятно, свидетельствует о интимы. Типичная атеросклеротическая бляшка том, что эндотелий неповрежденных коронарных выглядит как эхогенное выпячивание («вторже артерий является однослойным. Толщина эндоте- ние») внутрь просвета артерии (рис. 1.84–1.86).

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС лия в норме составляет 0,15±0,07 мм;

предел тол- Под атеросклеротической бляшкой выявляют щины нормального эндотелия — 0,25–0,3 мм. звукопроницаемую полосу, которая, как уста СЕКЦИЯ Рис. 1.83. Ультразвуковое изображение непоражен- Рис. 1.84. Мягкая атерома. Максимальное ате ной коронарной артерии. Пространство роматозное уплотнение расположено на между метками составляет 1 мм. Толщина «3 часах». Эхогенность атеромы ниже эхо интимы не должна превышать 0,25 мм генности адвентиции Рис. 1.85. Сложная атерома с жесткой фиброзной Рис. 1.86. Высококальцифицированная атерома капсулой и звукопроницаемой зоной (черные стрелки). Белая стрелка указывает на бо ковую ветвь ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА новлено в исследованиях in vitro, соответствует дить о резерве коронарного кровотока. Этот ко мышечному слою артерии. личественный показатель является более досто Коронарные атеромы, эхогенная плотность ко- верным, чем конкретизация диаметра просвета торых ниже плотности адвентиции, называются сосуда на основании ангиографического анализа, мягкими бляшками (см. рис. 1.84). Эти бляшки с даже при использовании нескольких проекций.

высокой звукопроницаемостью содержат большое Было проведено исследование, в котором опре количество липидов. Эхогенная плотность таких деляли расхождение в оценке степени сужения ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС бляшек может значительно варьировать. С умень- просвета коронарных артерий по ульразвуковым шением количества липидов и увеличением коли- и коронарографическим данным. Почти полное чества коллагена эхогенность бляшки повышается. совпадение этих данных отмечают при наличии Бляшки с высокой акустической плотностью концентрических стенозов (r=0,92). При наличии называются жесткими (см. рис. 1.85). В исследо- эксцентрических стенозов расхождение в оценке ваниях установлено, что в жестких бляшках со- степени сужения на основании ультразвуковых СЕКЦИЯ держится большое количество фиброзной ткани. и коронарографических данных увеличивалось Такие бляшки требуют иного подхода во время (r=0,78);

снижение корреляции в этих случаях проведения лечебной процедуры, например бо- может быть объяснено тем, что эксцентрические лее высокого давления при дилатации. стенозы часто имеют неправильную томографи При проведении гистологических исследо- ческую форму. Внутрисосудистое УЗИ позволяет ваний в бляшках, содержащих участки крайне точнее, чем коронарография, определить степень высокой эхогенности, выявляли кальцификаты остаточного стеноза после коронарной ангиопла (см. рис. 1.86). Кальцифицированные бляшки стики: оценка остаточного стеноза по данным ко имеют выраженную ригидность;

при их дилата- ронарографического исследования и УЗИ имеет ции необходимо очень высокое давление. Плот- довольно низкую корреляцию: r=0,40–0,60.

ная кальцифицированная атерома оказывает Определение размера инструмента (напри выраженное тканевое сопротивление при вы- мер дилатационного баллона), необходимого для полнении направленной атерэктомии, поэтому выполнения операции, основывается на оценке атеротом Симпсона для устранения подобных просвета в непораженном сегменте артерии, ко повреждений не применяют. торый расположен рядом с пораженным. При Внутрисосудистое УЗИ позволяет выявить ате- оценке непораженного сегмента, по данным ко росклеротические изменения коронарных артерий ронарографического исследования и УЗИ, уста даже в тех случаях, когда эти изменения невозмож- новлена средняя корреляция результатов: r=0,70.

но определить ангиографически. Количественная Сравнение этих данных выявило довольно боль коронарографическая оценка пораженного сегмен- шую стандартную ошибку — около 0,5 мм. Этот та основана на сравнении суженного участка арте- факт представляет собой довольно серьезную рии с расположенным рядом здоровым сегментом. проблему для интервенционистов, которые Коронарографическая оценка состояния здорового должны выбрать инструментарий для операции сегмента не всегда бывает достоверной. Glagov и предельно точного размера: использование ин соавторы доказали, что наличие атеросклеротиче- струментов малых размеров может не дать же ской бляшки в стенке не всегда изменяет ширину лаемых результатов, в отличие от инструментов просвета сосуда, что объясняется компенсаторным большого диаметра, при применении которых ремоделированием сосудистой стенки, которое по- могут развиться различные осложнения.

зволяет сохранить просвет артерии неизмененным.

Проведение внутрикоронарного УЗИ при Кроме того, ангиографический анализ не всегда выполнении внутрикоронарных вмешательств позволяет достоверно определить степень сужения Рассмотрим критерии внутрикоронарного просвета при наличии диффузного атеросклероти УЗИ, на основании которых определяют пока ческого поражения артерии. В этом случае сосуд су зания к эндоваскулярным вмешательствам, вы жен на значительном участке и фокальные стенозы полняемым при лечении больных с коронарным на коронарограммах выявляют с трудом.

атеросклерозом, а также проведем ультразвуко Измерение количественных показателей просвета вую оценку результатов этих вмешательств.

артерии при ее атеросклеротическом поражении Баллонная ангиопластика. Определение степе Внутрисосудистое УЗИ позволяет определить ни остаточного стеноза на основании диаметра площадь поперечного сечения просвета в месте суженного сегмента (при силуэтном методе) и сужения артерии, на основании чего можно су- площади поперечного сечения (при томографи 784 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ческом методе) является стандартной техникой так и из-за осевого перераспределения этих тка оценки результатов ангиопластики. В исследова- ней;

мнения по этому вопросу противоречивы.

нии, проведенном Tobis и соавторами, установ лена очень низкая корреляция между ультразву ковой и коронарографической оценкой степени остаточного стеноза (r=0,30). Это несоответствие, как считают авторы, обусловлено разницей оцен ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ки как остаточного стеноза, так и расположенного рядом непораженного сегмента артерии.

Причиной несоответствия при оценке оста точного стеноза является форма просвета арте рии (рис. 1.87). Внутрисосудистое УЗИ демон стрирует различный спектр морфологических СЕКЦИЯ изменений, которые произошли в результате ан гиопластики. Эти изменения включают сложные разрывы интимы и диссекцию сосудистой стен ки. Максимальное искривление формы просве та, отмечаемое при ангиопластике, может стать причиной самой противоречивой трактовки по слеоперационной ангиографической картины.

Наличие контрастных экстравазатов в интиме, мышечном слое и под адвентицией может ложно увеличить диаметр просвета сосуда на коронаро грамме. В этих случаях определяется широкий просвет сосуда, который, однако, имеет нечеткие контуры. При УЗИ в этих случаях можно выяв лять минимальное увеличение просвета сосуда.

На основании результатов внутрикоронарного УЗИ можно оценить механизм, благодаря которо му в каждом конкретном случае происходит увели чение просвета сосуда после дилатации. Во многих случаях главным (а иногда и единственным) ме ханизмом увеличения просвета при ангиопласти ке является разрыв интимы. При этом по данным УЗИ можно легко определить глубину травматиза ции, которая варьирует от поверхностного разрыва интимы до выраженного периадвентициального щелеобразования. При диссекции бляшки обыч но отмечают единичный разрыв, однако бывают случаи образования нескольких щелей. Типичным местом диссекции обычно является зона соедине ния жестких и мягких элементов бляшки.

По результатам УЗИ у некоторых больных выяв- Рис. 1.87. Сложная диссекция коронарной артерии после ЧТКА ляют альтернативный механизм увеличения просве Направленная атерэктомия. УЗИ с успехом та сосуда после ангиопластики. Этим механизмом является растяжение (стретчинг) сосудистой стен- применяют при проведении направленной атер ки. Анализ внутрисосудистой картины подтверж- эктомии. Оптимальной целью направленной дает подобный эффект при увеличении адвентици- атерэктомии является эксцентрическая бляшка.

Однако известно, что распространенность ате ального диаметра в месте ангиопластики.

У некоторых больных просвет сосуда увеличи- ромы, определяемая ангиографически, не всег вается после ангиопластики в результате уменьше- да соответствует ультразвуковой картине. Так, ния площади поперечного сечения атеросклеро- стенозы, которые на коронарограмме выглядят тического поражения. Это явление отмечается как как концентрические, на ультразвуковом изо вследствие истинного сдавления тканей бляшки, бражении могут иметь вид эксцентрических и ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА наоборот. Слабая корреляция распространенно- тационной абляции, что положительно отража сти атеросклеротического процесса, по данным ется на результатах этой операции. Применение коронарографического исследования и УЗИ, от- ротаблатора особенно эффективно при наличии ражает недостатки силуэтного метода по сравне- кальцификатов. Как отмечалось выше, внутрисо судистое УЗИ позволяет определить локализацию нию с томографическим.

На результаты направленной атерэктомии и и степень кальцификации сосудистой стенки.

ее выраженность влияет наличие кальцификации Установление точного размера просвета сосуда ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС сосудистой стенки. Значительная кальцифика- позволяет отобрать для операции бур необходи ция коронарной артерии, выявленная во время мого размера. УЗИ, проводимое после каждой рентгенологического исследования, традицион- манипуляции ротаблатором, позволяет выяснить но является противопоказанием к выполнению размеры новообразованного просвета и морфоло этой операции. Однако в исследованиях, в кото- гическое состояние оставшейся атеросклеротиче рых используют внутрикоронарный ультразвук, ской бляшки (рис. 1.88). На основании этих све СЕКЦИЯ установлено, что значительная кальцификация дений хирург для продолжения операции может происходит чаще, чем ее выявляют во время выбрать инструментарий необходимого размера.

рентгенологического исследования. В отличие Если после первых манипуляций ротаблатором от рентгенографии, УЗИ позволяет определить кальцификатов не осталось, то для продолжения локализацию кальцификата по окружности со- операции можно использовать атеротом Симпсо суда и выявить глубину поражения. Как говори- на. Напротив, распространенная кальцификация лось выше, обширная кальцификация сосуди- требует продолжения ротационной абляции с воз стой стенки делает выполнение направленной можным дополнением ее ангиопластикой.

атерэктомии невозможным, однако в сосудах с обширными, но глубоко расположенными каль цификатами проведение атерэктомии возмож но. Напротив, при поверхностно расположен ных кальцификатах атерэктомия не показана, а именно такие кальцификаты с трудом выявляют на ангиограммах.

По результатам внутрикоронарного УЗИ мож но определить локализацию, степень и распро страненность атеросклеротического поражения, что позволяет подобрать подходящий размер ин струмента и правильно сориентировать атерэкто мический нож. Однако использовать эту опера ционную технику может только опытный хирург с учетом тщательной оценки состояния пациента.

Хотя по данным УЗИ можно получить достаточно полную информацию, проблема ориентирования инструмента относительно каких-либо маркеров, определяемых на ультразвуковом изображении, в настоящее время до конца не решена. Опыт ные исследователи тщательно анализируют по- Рис. 1.88. Круглый просвет артерии после ротацион ной абляции раженный сегмент для выявления анатомических ориентиров с целью их использования во время Имплантация стентов. Оценка результатов операции. Например, по данным УЗИ выявлено, имплантации стентов на основании анализов что атеросклеротическая бляшка расположена в коронарограмм не всегда точна, так как просвет передней межжелудочковой ветви коронарной артерии может быть искусственно увеличен за артерии в месте отхождения септальной ветви на счет структуры самого стента. Послеопераци контралатеральной стенке. Зная это, хирург пра- онное УЗИ позволяет более точно определить вильно расположит инструмент по отношению к адекватное растяжение стента и внедрение его пораженному участку артерии. в сосудистую стенку (рис. 1.89). На этом осно Ротационная абляция. Ультразвуковая оценка вании можно сделать вывод о необходимости пораженного сегмента коронарной артерии по- повторной дилатации в месте стентирования ко зволяет правильно определить показания к ро- ронарной артерии. УЗИ позволяет определить 786 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА необходимость проведения интракоронарного скольку по данным УЗИ можно уточнить истин стентирования для профилактики осложнений ные размеры просвета после дилатации, а также ангиопластики, поскольку это исследование дает оценить интенсивность и глубину диссекции.

возможность достоверно судить об интенсивно- К сожалению, на основании этого метода об сти послеоперационной диссекции и состоянии следования нельзя достоверно определить при просвета после ангиопластики. знаки разрушения атеросклеротической бляшки, а также признаки тромбообразования как в тканях ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС бляшки, так и внутри просвета артерии. Инфор мацию о дестабилизации атеросклеротической бляшки может дать анализ коронарограмм, хотя критерии этого метода являются косвенными, так как они основаны на оценке силуэтного изобра жения атеросклеротических повреждений коро СЕКЦИЯ нарных артерий. Безусловно, совершенствование внутрисосудистого ультразвукового инструмента рия даст возможность получить более детальное изображение атеросклеротического поражения сосудов, что позволит определить прямые при знаки дестабилизации бляшки.

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС Эпоха перкутанных коронарных вмешательств, Рис. 1.89. Неполная имплантация стента в стен- выполняемых при коронарном атеросклерозе, к ку коронарной артерии: видны 3 выступа сегодняшнему дню занимает чрезвычайно малый неполностью расправленного стента (обо- исторический отрезок времени: всего около 30 лет со дня первой баллонной ангиопластики, выпол значены стрелками) Внутрисосудистое УЗИ позволяет существен- ненной в клинике A. Gruentzig. За это время про но дополнить данные других методов (неинва- цедура нехирургического восстановления просвета зивных и инвазивных), проводимых при обсле- коронарных артерий не только получила глобаль довании больных с коронарным атеросклерозом. ное признание и пережила небывалый рост рас Это дает возможность уточнить показания к пространенности во всем мире, но и значительно тем или иным видам интракоронарных вмеша- усовершенствовалась технически. Сейчас трудно тельств, выполняемых при атеросклеротиче- назвать отрасль естественных наук, которая не ском поражении коронарных артерий. Так, по задействована в создании нового инструмента результатам этого метода обследования, обеспе- рия для перкутанных коронарных вмешательств.



Pages:     | 1 |   ...   | 38 | 39 || 41 | 42 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.