авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 39 | 40 || 42 | 43 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 41 ] --

чивающего изображение сегмента артерии в по- Каждый из вновь созданных инструментов решал перечном срезе, можно определить площадь по- какую-то проблему, возникавшую на пути разви перечного сечения просвета сосуда, что является тия перкутанных коронарных вмешательств. Так, более точным количественным показателем, чем проблема прохождения коронарного проводника, диаметр просвета пораженного сегмента, кото- баллона или системы «стент на баллоне» через по рый определяется на силуэтном изображении врежденный сегмент коронарной артерии привела пораженного сегмента. УЗИ, используя прин- к созданию новых проводниковых катетеров, спо цип различной акустической плотности тканей, собных увеличить поддержку прохождения, новых дает возможность определить морфологическую коронарных проводников, новых конструкций структуру атеросклеротической бляшки. Кроме стентов, обладающих повышенной гибкостью при того, внутрикоронарное УЗИ позволяет оценить сохранении необходимой жесткости. Разработан результаты вмешательств, выполняемых при ряд небаллонных систем для механической или атеросклеротическом поражении коронарных термической (в том числе лазерной) ремоделяции артерий. Эта информация особенно ценна при атеросклеротических бляшек (хотя практика пока выполнении коронарной ангиопластики, по- зала, что основным недостатком применения этих ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА инструментов является чрезмерно высокий уро- нового поколения. Применение новых стентов, вень последующих рестенозов). покрытых лекарственным веществом, которое Одной из главных проблем, с которой при- блокирует гиперплазию и способно дозированно шлось столкнуться интервенционным кардио- выделяться (элютинировать) в стенку артерии, логам при реваскуляризации миокарда, явились привело к очередному расширению показаний к тромботические осложнения, возникающие как выполнению перкутанных коронарных вмеша во время ангиопластики, так и в ранний после- тельств при коронарном атеросклерозе.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС процедурный период (в течение от первого часа Элютинг-стенты, существенно повлияв на до первых суток после процедуры). Главной при- развитие рестенозов, поставили перед учеными чиной острых тромбозов, развивающихся после новую задачу: выяснилось, что цитостатическое баллонной ангиопластики, являются микро- или свойство элютинирующих лекарственных ве макротрещины (диссекции) интимы, возникаю- ществ является причиной поздних рестенозов, щие после раздувания баллона. Механизм обра- так как наравне с блокированием гиперплазии СЕКЦИЯ зования тромбов в этой ситуации такой же, как тканей стенки сосуда блокируется рост эндоте и при естественном разрушении атеросклеро- лия, покрывающего стент. Сейчас проводятся тических бляшек с последующим тромбозом и, испытания стентов, которые элютинируют ци как следствие, развитием острых коронарных тостатики и одновременно с этим рассасывают синдромов. Необходимо отметить, что баллон- ся. Есть основания полагать, что в недалеком ная ангиопластика сложных стенозов (то есть будущем эти стенты будут широко применяться таких, которые имеют ангиографические при- в клинической практике.

знаки разрушения атеросклеротической бляш- В настоящее время показания к перкутанным ки с пристеночным тромбозом) гораздо чаще коронарным вмешательствам при хронической осложнялась тромбозом, чем дилатация простых ИБС рассматриваются в основном в аспекте ана стенозов. Так, баллонная ангиопластика неста- томических и морфологических особенностей бильных атеросклеротических бляшек (бляшка атеросклеротического поражения коронарных с разрушенной поверхностью и пристеночным артерий. Под анатомическими особенностями тромбом при частично сохраненном просвете подразумевается наличие однососудистого или артерии) часто заканчивалась тотальным тром- многососудистого поражения коронарного рус бозом артерии и развитием острого ИМ, а то и ла, поражение ствола коронарных артерий, би смертью больного на операционном столе. Это фуркационные поражения, поражения артерий обстоятельство стало причиной ограничения малого диаметра. К морфологическим особен применения ангиопластики при нестабильной ностям относят длинные атеросклеротические стенокардии. В настоящее время от перипроце- поражения, диффузные поражения, поражения дуральных тромботических осложнений прак- со сложной ангиографической морфологией тически удалось избавиться благодаря 2 новше- (с признаками разрушения атеросклеротической ствам: имплантации стентов и принципиально бляшки и тромбообразования), хронические ок новому медикаментозному сопровождению пер- клюзии коронарных артерий. Отдельную группу кутанных коронарных вмешательств. представляют больные с сопутствующим сахар Другая серьезная проблема интервенционных ным диабетом.

процедур, выполняемых при коронарном атеро ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ склерозе, — это рестенозы. Рестенозы (повторные ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЕДИНИЧНЫХ поздние сужения просвета артерии, развивающи ДИСКРЕТНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ еся как естественный ответ на механическое по КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ, ДИФФУЗНЫХ вреждение стенки сосуда гиперплазией ее тканей) СТЕНОЗАХ, МНОГОСОСУДИСТОМ развивались в 30–45% случаев баллонной ангио ПОРАЖЕНИИ ПРИ ИБС пластики. Перкутанные коронарные вмешатель ства с применением стентов снизили этот пока Перкутанные коронарные вмешательства затель до 12–15%. Однако в некоторых анатоми при однососудистом поражении при ИБС ческих и клинических ситуациях (хронические и единичных дискретных стенозах окклюзии, поражения в сосудах малого диаметра, С момента выполнения первой коронарной длинные поражения, сахарный диабет) уровень рестенозов, развивающихся после стентирова- ангиопластики определены основные корона ния, оставался по-прежнему высоким (40–45%). рографические показания к проведению этого Для решения этой проблемы разработаны стенты вмешательства. К повреждениям, пригодным 788 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА для проведения баллонной ангиопластики, от- стенозов, расположенных в стволе коронарной несены единичные проксимальные гемодина- артерии, как «под прикрытием» коронарного мически значимые дискретные некальцифици- шунта, так и у пациентов без предварительного рованные стенозы у пациентов с сохраненной АКШ. Этот пример иллюстрирует, как динамич функцией ЛЖ. Подобные поражения, по данным но, по мере накопления клинического опыта и современных исследований, и сейчас являются развития катетерных технологий, изменяются наиболее благоприятными для перкутанных ко- взгляды в инвазивной кардиологии.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ронарных вмешательств. Однако редко упоми- У пациентов с однососудистым поражением нается о том, что под термином «проксимальные при ИБС отмечен хороший уровень выживае стенозы» А. Gruentzig понимал поражение ствола мости (смертность не более 1% в год). Однако левой коронарной артерии, то есть именно того единственный гемодинамически значимый сте сегмента коронарного русла, поражение кото- ноз в коронарной артерии может обусловить раз рого впоследствии явилось противопоказанием витие выраженной стенокардии напряжения, СЕКЦИЯ к проведению вмешательства. В настоящее вре- а иногда и покоя, резко снизить толерантность к физической нагрузке (рис. 1.90а, б;

1.91а, б).

мя в крупных клиниках проводят ангиопластику а а б б Рис. 1.90. Коронарограмма больного с однососуди Рис. 1.91. Коронарограмма больного с однососуди стым поражением ПМЖВ ЛКА до ангио стым поражением ПКА до ангиопластики пластики (а) и после ангиопластики (б) (а) и после ангиопластики (б) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Потенциально единственный стеноз в коро- плантация непокрытых металлических стентов в нарной артерии может вызвать дестабилизацию подобные сегменты также не показана из-за вы больных и, возможно, развитие ИМ в зоне суже- сокой вероятности развития рестенозов. В этих ния. Следовательно, при наличии одного гемо- случаях оптимальным видом перкутанного ко динамически значимого стеноза в эпикардиаль- ронарного вмешательства является имплантация ной артерии сердца может развиться резистент- элютинг-стентов большой длины или стентиро ность пациента к медикаментозной терапии, что вание несколькими элютинг-стентами по методу ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС определяет абсолютные показания для проведе- «жакетирования» (наложение дистального отдела ния коронарной ангиопластики (рис. 1.92а–в;

последующего стента на проксимальный отдел 1.93а–в). В этой ситуации перкутанное коронар- предыдущего). Имплантация элютинг-стентов ное вмешательство дает ранний положительный по методу «жакетирования» проводится также, результат, что делает этот вид лечения у таких когда на коронарограмме определяется несколь больных наиболее предпочтительным. ко стенозов, расположенных рядом в одной ко СЕКЦИЯ В исследование ACIP (Asymptomatic Cardiac ронарной артерии, что часто отмечают у больных Ischemia Pilot) включили пациентов с тяжелой сахарным диабетом.

каждодневной ишемией. Больные, вошедшие в Перкутанные коронарные вмешательства это исследование, разделены на группы стрес при многососудистом поражении при ИБС синдуктивной стенокардии и немой ишемии Одной из дискуссионных проблем современ (по крайней мере один эпизод немой ишемии, отмеченный во время холтеровского монитори- ной интервенционной кардиологии является во рования в течение 24 ч). В течение 2-годичного прос проведения многососудистой ангиопласти наблюдения смертность в группах больных, по- ки у пациентов с распространенным коронарным лучавших медикаментозное лечение, составила атеросклерозом. Решение этого вопроса требует 6,6% (больные с симптомами стенокардии) и анализа многих факторов: определение много 4,4% (больные с ЭКГ-признаками ишемии мио- сосудистого поражения, возможность и целе карда);

в группе больных, которым была про- сообразность проведения полной и неполной ведена реваскуляризации, этот показатель был реваскуляризации миокарда, анализ отдаленных равен 1,1% (рекомендации для проведения пер- результатов многососудистой ангиопластики кутанного коронарного вмешательства при объ- и т.д. Эти факторы следует учитывать при отборе пациентов для проведения многососудистой ко ективно выраженной ишемии: I A).

Если однососудистое поражение с единичным ронарной ангиопластики.

Понятие «многососудистое поражение» ко дискретным стенозом является абсолютным по казанием к перкутанному коронарному вмеша- ронарных артерий в различных исследовани тельству, то при наличии диффузного поражения ях имеет разную трактовку. Однако существует даже в одной коронарной артерии не все виды 3 основных определения многососудистого по перкутанного коронарного вмешательства явля- ражения. Поражение считается многососуди ются одинаково безопасными и эффективными. стым при наличии:

• стеноза 70% в 2 коронарных артериях На коронарограммах диффузные поражения про являются в виде длинных стенозов, имеющих не- (70%–70%);

• стеноза 70% в одной и 50% во второй ко сколько сужений, чередующихся расширениями просвета. По критериям качественного анализа ронарной артерии (70%–50%);

• стеноза 50% в 2 коронарных артериях коронарограмм такие стенозы относятся к слож ным и отражают наличие атеросклеротических (50%–50%).

Безусловно, восстановление коронарного кро бляшек с застарелым разрушением структур и сформированными ранее пристеночными тром- вотока по всем сосудам сердца является наиболее бами, проросшими соединительной тканью и ча- эффективным способом реваскуляризации миокар стично кальцифицированными. Подобные пора- да и именно полная реваскуляризация — основная жения могут занимать несколько рядом располо- цель ангиопластики и АКШ (рис. 1.94а–г;

1.95а–г).

женных сегментов артерии. Выполнение ЧТКА в Однако анатомические особенности коронар таких случаях не показано, так как баллонная ди- ных артерий, клиническое состояние больного и латация в местах таких сложных атеросклероти- технические возможности клиники не всегда по ческих бляшек является причиной значительных зволяют восстановить коронарный кровоток во диссекций стенки сосуда с последующим разви- всех пораженных артериях. Основной причиной тием острых тромботических осложнений. Им- использования тактики неполной реваскуляри 790 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА а ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ а б б в в Рис. 1.93. Коронарограмма больного со стенозом Рис. 1.92. Коронарограмма больного со стенозом в прок в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА 75% симальном сегменте ПМЖВ ЛКА 75% до про до проведения (а) и после проведения ЧТКА (б);

ведения ЧТКА (а) и после проведения ЧТКА (б);

момент раздувания баллона-катетера при момент раздувания баллона-катетера при про проведении ангиопластики (в) ведении ангиопластики (в) зации миокарда является анатомическая невоз- окклюзии в пораженном сегменте коронарной можность дилатации стеноза или реканализации артерии. Однако обсуждается и иная причина ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ а б в г Рис. 1.94. Коронарограмма ПКА больного М. с многососудистым поражением до (а) и после (б) первой ЧТКА в ПКА;

коронарограмма ЛКА больного М. со стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА с многососудистым поражением до проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (в) и после про ведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (г) развития неполной реваскуляризации миокар- пластику в пораженных сегментах 70%, чтобы да при многососудистом поражении, связанная не провоцировать повторное, рестенотическое прежде всего с рестенозом. У более пациентов сужение этого сегмента в ближайшие 3–6 мес.

после коронарной ангиопластики диагностиру- Концепция полной и неполной реваскуляри ют рестеноз в ранее пораженном сегменте, что зации впервые предложена и обсуждалась в пер требует повторного обследования и лечения. При вые годы появления коронарной хирургии. Ис многососудистой ЧТКА повышается вероятность пользование этих стратегий значительно улуч образования повторных сужений в ближайший шало состояние пациентов с ИБС, повышало то период после лечения. Более того, рестенотиче- лерантность к физической нагрузке после АКШ.

ское повреждение пораженных сегментов быва- Впоследствии опыт ЧТКА подтвердил кон ет более гемодинамически значимым, чем ранее цепцию полной и неполной реваскуляризации.

имеющийся стеноз (если его первоначальный В период развития коронарной ангиопластики размер не превышает 75%). В некоторых клини- неполную реваскуляризацию проводили у па ках не считают обязательным проводить ангио- циентов групп высокого риска (возраст, низкая 792 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ а б в г Рис. 1.95. Коронарограмма ПКА больного О. с многососудистым поражением до (а) и после (б) первой ЧТКА в ПКА;

коронарограмма ЛКА со стенозом в среднем сегменте ПМЖВ ЛКА больного М. с многосо судистым поражением до проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (в) и после проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА. Диагностирован спазм в устье ДВ после проведения ангиопластики (г) функция ЛЖ, выраженная сопутствующая па- моменту нет точного определения оптимальной тология, сложная коронарная морфология). Во реваскуляризационной стратегии, однако можно многих исследованиях изучали степень реваску- предположить, что ключевым фактором в выбо ляризации и ее влияние на выживаемость паци- ре стратегии будет функция ЛЖ.

ентов, но различия в выживаемости пациентов Итак, полная реваскуляризация миокарда без ИМ при проведении полной реваскуляриза- является основной целью коронарной ангиопла ции не выявлены. Однако повторные ангиопла- стики. По мере расширения показаний к интер стики или АКШ в группах неполной реваскуля- венционным вмешательствам при ИБС все чаще ризации выполняли чаще, чем у пациентов после применяют способ полной функциональной ре полной реваскуляризации миокарда. васкуляризации миокарда, который значительно В настоящее время реваскуляризацию под- уменьшает выраженность, а иногда полностью разделяют на 3 группы: полная анатомическая, устраняет симптомы заболевания.

полная функциональная и неполная функцио- Неполную функциональную реваскуляриза нальная (табл. 1.12). К сожалению, к настоящему цию, как правило, используют в тех клинических ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Таблица 1. Перкутанная реваскуляризационная стратегия Реваскуляризационная Определение Ожидаемый клинический результат стратегия Полная анатомическая Дилатация всех стенозов 50% в со- Соответствует полной функциональной реваскуляризация судах не менее 1,5 мм в диаметре реваскуляризации Полная функциональная Дилатация только тех стенозов, ко- Такой же результат, как и при полной анато ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС реваскуляризация торые могут быть причиной ишемии мической реваскуляризации, у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ.

Анатомическая реваскуляризация предпо чтительна у пациентов с выраженной дис функцией ЛЖ Неполная функциональ- Невозможность дилатировать все сте- Результат хуже, чем в 2 предыдущих группах ная реваскуляризация нозы, которые вызывают ишемию СЕКЦИЯ ситуациях, когда технически невозможно вос- третьей степени из передней межжелудочковой становить кровоток по одному (или нескольким, ветви в окклюзированную правую коронарную но не всем) из пораженных сегментов коронар- артерию представлен на рис. 1.97а, б.

ного русла. Однако для уменьшения выраженно- Среди пациентов, у которых ангиопласти сти симптоматики и частичного восстановления ку выполняют для улучшения отдаленной вы кровоснабжения миокарда проводят неполную живаемости, повышения толерантности к фи реваскуляризацию в качестве паллиативного зической нагрузке, неполная, но адекватная вмешательства (рис. 1.96а). Таким образом, на реваскуляризация (полная функциональная схеме определяется окклюзия правой коронар- реваскуляризация) абсолютно оправдана и до ной артерии с одновременным наличием суб- стигает своей цели. В докладе CASS Registry тотального стеноза передней межжелудочковой указано, что не существует разницы в отдален ветви левой коронарной артерии (см. рис. 1.96а). ных клинических результатах АКШ у пациентов После инфаркта задней стенки ЛЖ окклюзия с трехсосудистым поражением и проведением правой коронарной артерии привела к акинезии полной анатомической и полной функциональ инфарктной зоны при наличии субтотального ной реваскуляризации. У пациентов с выра стеноза в передней межжелудочковой ветви ле- женной стенокардией и сниженной функцией вой коронарной артерии. Восстановление кро- ЛЖ полная реваскуляризация (шунтирование вотока по передней межжелудочковой ветви ле- 3 и более артерий) была связана с улучшением вой коронарной артерии в данном случае может выживаемости при использовании многова привести к полному исчезновению симптомов риантного анализа. Публикации сотрудников стенокардии. Это будет полная функциональная клиники Mayo (Bell, 1990) подтверждают, что реваскуляризация, так как адекватно устранен у пациентов с тяжелым течением стенокардии основной источник, связанный с ишемизацией после ангиопластики также отмечены лучшие миокарда (субтотальный стеноз передней меж- результаты при использовании методики пол желудочковой ветви). Однако если окклюзиро- ной реваскуляризации (полная анатомическая), ванная правая коронарная артерия у пациента чем у пациентов со стенокардией средней сте будет обеспечена коллатеральным кровотоком пени тяжести. Среди 867 пациентов с ИБС из левой коронарной артерии и будет опреде- и многососудистым поражением, у которых ляться контрактильность задней стенки ЛЖ, то успешно проведена коронарная ангиопласти ангиопластика в передней межжелудочковой ка, полная функциональная реваскуляриза ветви будет расценена как неполная функцио- ция не была связана с увеличением количества нальная реваскуляризация (рис. 1.96б). Но даже осложнений в течение нескольких лет после в этом случае адекватность вмешательства может проведения вмешательства. Однако по данным определяться степенью коллатерального крово- многовариантного анализа установлено, что у тока и гемодинамической значимостью правой 937 пациентов после коронарной ангиопласти коронарной артерии. Например, выраженный ки с исходной стенокардией покоя тактика не коллатеральный кровоток из передней межжелу- полной реваскуляризации была прямо связана с дочковой ветви и наличие левого типа кровоснаб- осложнениями заболевания, которые развились жения задней стенки ЛЖ может определить дан- в ближайшие несколько лет после коронарной ный вариант реваскуляризации как адекватный. ангиопластики. Таким образом, клиническое Подобный пример коллатерального кровотока состояние больных, то есть тяжесть стенокар 794 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ а б Рис. 1.96. Коронарные артерии сердца: окклюзия ПКА, субтотальный стеноз в ПМЖВ ЛКА и отсут ствие коллатерального кровотока (а);

окклюзия ПКА, субтотальный стеноз в ПМЖВ ЛКА и коллатеральный кровоток из суженной ПМЖВ в окклюзированную ПКА (б) а б Рис. 1.97. Коронарограмма ЛКА больного с коллатеральным кровотоком 3-й степени из ПМЖВ в окклюзи рованную ПКА (а);

коронарограмма больного с окклюзией ПКА и коллатеральным кровотоком (б) дии, может определять отдаленные результаты когда проведение анатомически полной рева лечения, если проводят полную функциональ- скуляризации миокарда при помощи катетер ную реваскуляризацию миокарда. Чем больше ной техники невозможно.

выражены симптомы стенокардии и чем ниже Влияние количества пораженных артерий на фракция ЛЖ, тем более полную ревакуляриза- осложнения, которые возникают в период про цию необходимо проводить у этих больных для ведения коронарной ангиопластики, проана достижения стойкого отдаленного результата лизированы у 1764 пациентов во втором иссле лечения. У пациентов со стенокардией средней довании (NHLBI (the National Heart, Lung, and степени выраженности неполную (но функцио- Blood Institute) PTCA (Percutaneous Transluminal нально оправданную) реваскуляризацию можно Coronary Angioplasty) Registry) за период с более широко использовать в сложных случаях, по 1986 г. (табл. 1.13).

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Таблица 1.13 хирургического вмешательства на перифериче ских сосудах, или необходимость в проведении ге Зависимость осложнений ЧТКА от количества мотрансфузии возникали приблизительно у 2,5% пораженных артерий, возникающих в период пациентов с многососудистым поражением после проведения коронарной ангиопластики (NHLBI проведения ЧТКА.

PTCA Registry за период с 1985 по 1986 г.) Поражение Многососудистая ангиопластика у пациентов ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС одно- двух- трех Ослож р с сохраненной функцией ЛЖ нение сосудистое сосудистое сосудистое Для того чтобы определить оптимальный (n=838), % (n=559), % (n=367), % Смерть 2 (0,2) 5 (0,9) 8 (2,2) 0,001 способ реваскуляризации, обследовали более Нефа- Недо- 4000 пациентов с ИБС и многососудистым по тальный 29 (3,5) 29 (5,2) 19 (5,2) стовер ражением коронарного русла, которые были ИМ но рандомизированы в 6 исследованиях. В каждом Недо СЕКЦИЯ Экстрен исследовании сравнивали результаты многосо 24 (2,9) 22 (3,9) 16 (4,4) стовер ное АKШ но судистой коронарной ангиопластики (ЧТКА) Серьезные осложнения (смерть, нефатальный и АКШ. Критерии включения и исключения ИМ или экстренное АКШ) отмечены у 5,5% па- пациентов из данных исследований представ циентов с однососудистым поражением, у 8,1% — лены в табл. 1.14, а базовые характеристики — с двухсосудистым и у 9,3% — с трехсосудистым. в табл. 1.15 и 1.16.

Периферические осложнения, то есть те, которые Коронарную ангиопластику проводили, как связаны с пункцией бедренной артерии и требуют правило, в сосудах со стенозом 50% и диамет Таблица 1. Рандомизированные исследования ЧТКА в сравнении с АКШ: критерии включения и исключения пациентов из исследования Название исследо- n Критерий вания RITA 1011 Включения: одно-, двух- и трехсосудистое поражение (75% стеноз). Пораженная артерия кро воснабжает не менее 20% миокарда. У всех пациентов есть стенокардия и объективные при знаки ишемии миокарда. Реваскуляризация возможна как при ЧТКА, так и при АКШ.

Исключения: предшествующие ЧТКА или АКШ, поражение ствола ЛКА, выраженные гемо динамические поражения клапанов сердца ERACI 127 Включения: многососудистая коронарная болезнь (2 сосудов с 70% стенозом).

Исключения: дилатационная ишемическая кардиомиопатия, выраженное трехсосудистое по ражение с ФВ 35%, значительное сужение ствола ЛКА, выраженное поражение клапанного аппарата, острый ИМ GABI 358 Включения: возраст 75 лет, стенокардия II ФК, многососудистое поражение коронарных ар терий (менее 2 сосудов со стенозом 70%).

Исключения: предшествующая ЧТКА или АКШ, полная окклюзия, стеноз ствола ЛКА 30%, ФВ левого желудочка 50%, длина поражения 2 см, диффузная коронарная болезнь, ИМ в течение 4 нед CABRI 1054 Включения: возраст до 76 лет, многососудистое поражение (не менее 2 сосудов со стенозом 50%).

Исключения: предшествующая ЧТКА или АКШ, поражение ствола ЛКА 50%, первые 10 дней острого ИМ, ФВ — 35%, недавно перенесенный инсульт, различная сопутствующая патология EAST 392 Включения: двух- или трехсосудистое поражение, стенокардия, объективно подтвержденная результатами неинвазивных методов диагностики.

Исключения: предшествующая ЧТКА, не более 2 тотальных окклюзий, ФВ — 25%, ИМ в те чение первых 5 дней BARI 1011 Включения: возраст от 17 до 80 лет, многососудистое поражение (сосуды со стенозом не менее 50%) с клинически подтвержденной стенокардией (ФК III–IV, нестабильная стенокардия).

Недавно перенесенный не-Q-ИМ или стенокардия напряжения (I–II ФК) с выраженной ише мией во время нагрузочного тестирования. Недавно перенесенный Q-ИМ или ФВ ЛЖ 50% или без стенокардии, но с выраженной ишемией, которая подтверждена результатами неинва зивного тестирования.

Исключения: экстренная реваскуляризация, стеноз ствола — 50%, первичный коронарный спазм, выраженная аортальная кальцификация 796 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Таблица 1. Рандомизированные исследования ЧТКА в сравнении с АКШ: дизайн исследования и базовые характеристики Показатель RITA ERACI GABI CABRI EAST BARI Количество больных 1011 127 359 1054 392 Дизайн исследования Планируемый период наблюдения, лет 10 3 1 5–10 5 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Необходимость в полной реваскуляризации Да Нет Да Нет Нет Нет Включение пациентов с тотальными окклюзиями Да Да Нет Да Нет Да Использование новых устройств Нет Нет Нет Да Нет Да Вмешательства на внутренней грудной артерии (ВГА), % 74 77 37 81 90 Базовые характеристики Возраст, лет 57 57 — 60 61 Мужчины, % 81 54 80 78 73 Предшествующий ИМ, % 43 31 47 43 41 Нестабильная стенокардия, % 59 53 14 15 62 СЕКЦИЯ ФВ ЛЖ, % — 61 56 63 62 1 пораженная артерия, % 45 0 0 0 0 2 пораженные артерии, % 43 55 82 58 60 3 пораженные артерии, % 12 45 18 40 40 Результаты лечения в госпитальный период ром не менее 1,5 мм. Более того, выживаемость Особенности госпитального периода пациен ткани миокарда в зоне пораженного сегмента тов после многососудистой ангиопластики обу сосудов определяли с помощью неинвазивных словлены прежде всего тем, что дилатация артерии методов. Нестандартные устройства для восста в пораженном сегменте часто приводит к микро новления кровотока в суженных коронарных ар скопическим диссекциям в месте дилатации. Од териях такие, как атерэктомия и стенты, приме ним из механизмов коронарной ангиопластики, няли только в исследованиях CABRI (Coronary определяющих увеличение просвета артерии после Angioplasty Bypass Revascularization Investigation) вмешательства, является микроскопическое рас и BARI (Bypass Angioplasty Revascularization трескивание стенки артерии после раздувания бал Investigation). Внутреннюю грудную артерию ис лона. Чтобы снизить риск крупной диссекции, не пользовали при проведении АКШ в 75%, кроме которые исследователи используют баллон-катетер исследования GABI (German Angioplasty Bypass по размеру меньше предполагаемого диаметра Surgery Investigation) — 37%. артерии или давление в баллоне ниже номиналь ного. Однако подобная практика успешна только Таблица 1. при наличии очень мягких атеросклеротических Рандомизированные исследования ЧТКА бляшек. Чаще всего подобный прием приводит к в сравнении с АКШ: эффективность ЧТКА выраженному остаточному стенозу (рис. 1.98а, б) и и степень реваскуляризации возврату клинических проявлений в результате Название Эффек- активации «обратной тяги» (стретчинг) артерии.

Степень иссле- тивность Однако в некоторых случаях диссекция мо реваскуляризации дования ЧТКА (%) жет быть достаточно обширной и видимой на ан RITA 87 Полная функциональная гиограмме. В этом случае существует опасность реваскуляризация у паци резкого нарушения кровотока в данной артерии ентов с двух- и трехсосуди и возникновения острого тромбоза дилатирован стым поражением. ЧТКА проведена соответственно в ного сегмента. Процесс тромбообразования, как 81 и 63% случаев правило, происходит на протяжении 1-го часа– ERASI 92 Полная функциональная 1-х суток после вмешательства (то есть в период реваскуляризация достиг госпитализации). Именно поэтому очень важно нута в 89% случаев оценивать результаты лечения в госпитальный GABI 92 Полная анатомическая период после многососудистой ангиопластики.

реваскуляризация достиг нута в 86% случаев В рандомизированных исследованиях ЧТКА CABRI 91 Полная функциональная была успешной в 87–92% случаев, смертность со реваскуляризация ставила 0,7–5%, ИМ развился в 2,3–6,3% случаев EAST 88 Полная функциональная (в период госпитализации), экстренное АКШ вы реваскуляризация полнено у 1,5–10,3% больных (см. табл. 1.16;

1.17).

BARI 88 Полная функциональная реваскуляризация Летальность в группах больных после ангиопласти ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Таблица 1. Рандомизированные исследования ЧТКА в сравнении с АКШ: внутригоспитальные результаты Название Осложнения, % Ме исследова- Комментарии Смерть ИМ АКШ тод ния RITA ЧТКА 0,7 3,5 4,5 Продолжительность госпитализации: ЧТКА — 4 дня, ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС АКШ 1,2 2,4 — АКШ — 12 дней ERASI ЧТКА 1,5 6,3 1,5 Инсульт: ЧТКА — 1,5%, АКШ — 3,1% АКШ 4,6 6,2 — GABI ЧТКА 1,1 2,3 2,8 Инсульт: ЧТКА — 0%, АКШ — 1,2%;

пневмония после АКШ 2,5 8,1* — ЧТКА — 1,1%, после АКШ — 10,6%, p0,001;

госпитали зация: ЧТКА — 5 дней, АКШ — 19 дней;

стенокардия после ЧТКА — 18%, после АКШ — 7%, p0, CABRI ЧТКА 1,3 — 3,3 — СЕКЦИЯ АКШ 1,3 — — EAST ЧТКА 1 3 10,1 Инсульт: ЧТКА — 0,5%, АКШ — 1,5% АКШ 1 10,3* — BARI ЧТКА 1,2 2,1 6,3 Инсульт: ЧТКА — 0,2%, АКШ — 0,8%;

дыхательная не АКШ 1,3 4,6* — достаточность после ЧТКА — 1%, АКШ — 2,2%, p0, *р0,01.

ки и АКШ была приблизительно одинаковой, хотя в 3–10 раз чаще проводили повторную рева скуляризацию той же артерии в группе ЧТКА у пациентов после ангиопластики отмечена более (32–54% — в группе ЧТКА и 2–13% — в группе низкая частота госпитальных ИМ и более корот АКШ). Проведение АКШ было показано при кий период пребывания в стационаре.

близительно у 20% больных после коронарной Отдаленные результаты ангиопластики (табл. 1.18).

В клинических наблюдениях в течение Allis и соавторы проанализировали результаты 1 года–3 лет пациентов после АКШ и ангиопла- 2-летнего лечения 350 пациентов с ИБС с много стики не отмечены серьезные различия по таким сосудистым поражением и многососудистой ан показателям, как смертность, ИМ, толерант- гиопластикой в целях определения частоты выжи ность к физической нагрузке. Однако, сравнивая ваемости. После анализа ангиографических и кли результаты АКШ и коронарной ангиопластики, нических данных определены независимые пре необходимо отметить, что в группе ЧТКА боль- дикторы серьезных коронарных событий (смерть, ше пациентов с рекуррентной стенокардией, чем ИМ или необходимость проведения АКШ). Таким в группе АКШ (30–40% в сравнении с 20–25%), образом у всех пациентов без стенокардии покоя, а б Рис. 1.98. Коронарограмма больного со 90% стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА до ангио пластики (а) и после ангиопластики. Остаточный стеноз — 50% (б) 798 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА сахарного диабета и стеноза в проксимальном стенокардии по сравнению с 88% пациентов, у которых было выполнено АКШ. Аналогичные сегменте передней межжелудочковой ветви отме данные приводятся в другом многоцентровом чена 97% 2-летняя выживаемость без приступов исследовании, проведенном в США.

стенокардии. В период наблюдения все пациенты Функциональное улучшение и исчезновение этой группы были живы. У пациентов с 2 и более симптомов стенокардии было отмечено у 88% из перечисленных факторов (стенокардия покоя, пациентов через 3–18 мес после ангиопластики.

сахарный диабет и стеноз в проксимальном сег ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Из них у 9,4% пациентов проводили повторную менте передней межжелудочковой ветви) пока ЧТКА и у 6,3% — АКШ в тот же период. Согласно затель 2-летней смертности составил 25%, а вы данным Американского регистра коронарной ан живаемости с отсутствием стенокардии — 50%.

гиопластики у 74% пациентов через 24 мес после Сниженная функция ЛЖ была наиболее мощным коронарной ангиопластики отмечены хорошие и протектором выживаемости.

удовлетворительные отдаленные результаты. По Таблица 1.18 результатам исследования М. Bertrand у 86% па СЕКЦИЯ Рандомизированные исследования ЧТКА циентов через 6 мес после вмешательства не от в сравнении с АКШ: отдаленные результаты мечали клинических симптомов стенокардии и Осложнения, % объективных признаков ишемии миокарда.

Отсутствие симпто Данные различных центров и результаты мно мов заболевания Повт. реваску Назва- Время гоцентровых исследований в отношении карди ляризация Смерть ние ис- наблю- Ме- альных осложнений и рецидивов стенокардии в ИМ следо- дения, тод течение 1 года после коронарной ангиопластики вания лет представлены в табл. 1.19.

Таблица 1. Результаты исследований в отношении RITA 2,5 ЧТКА 3,1 3,6 35 кардиальных осложнений и рецидива АКШ 3,6 3,9 3,8 ERASI 1 ЧТКА 3,2 3,2 32 — стенокардии в течение 1 года после АКШ 0 1,8 3,2 — коронарной ангиопластики GABI 3 ЧТКА — — 37 (Великобри АКШ — — 3,2 (Франция) Рочестер Средние 1 ЧТКА 2,6 4,5 44 NHLBI (США) данные тания) Лилль Kлинические АКШ 6,5 9,4 6 факторы CABRI 1 ЧТКА 3,9 4,9 35,6 АКШ 2,7 3,5 2,1 EAST 3 ЧТКА 7,1 14,6 54 Повторная ангио АКШ 6,2 19,6 13 88 12 10 22 пластика, % BARI 5 ЧТКА 14 8 54 — АКШ, % 11 12 1 АКШ 11 9 8 — ИМ, % 3 3 1 Паци- ЧТКА 35 — 62 — Tезис о зависимости отдаленных результатов енты АКШ 19 — 8 — с са- коронарной ангиопластики от степени реваску харным ляризации миокарда косвенно подтверждается диабе- при сравнении этих результатов после ангиопла том стики одиночных и множественных поражений В работе В. Meier и соавторов частота удовлет- коронарного русла. Через 1 год–5 лет после вме ворительных отдаленных результатов через 14 мес шательства при одиночных поражениях у 70–85% после ангиопластики составила 84% (критерии: пациентов отсутствовали симптомы заболевания, исчезновение приступов стенокардии, значи- а при множественных поражениях исчезновение тельное улучшение результатов функциональных симптомов стенокардии через 1 год–6 лет после тестов), однако она была достоверно ниже, чем ангиопластики отмечено у 50–75% пациентов процент успешных отдаленных результатов после (табл. 1.20, 1.21).

АКШ (94% пациентов без симптомов заболевания При многососудистом поражении коронарного через 26 мес после операции АКШ). русла отдаленные результаты после коронарной ан Противоположные результаты установлены в гиопластики были несколько хуже (см. табл. 1.21).

исследовании D. Holmes и соавторов. Среди об- Несмотря на более высокий процент пациентов следованных пациентов через 1 год после ангио- без симптомов заболевания после ангиопластики пластики у 96% больных не отмечена клиника однососудистых поражений, другие показатели, в ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА частности смертность, частота ИМ и повторных К. Detre и соавторы анализировали отдаленные результаты коронарной ангиопластики у больных вмешательств (ЧТКА или АКШ), сравнимы в груп с одно- (46%) и многососудистым поражением пах с одно- и многососудистыми поражениями.

коронарного русла (54%). Более благоприятный Таблица 1. исход отмечен у больных с однососудистым по Отдаленные результаты коронарной ражением. По результатам наблюдения в течение ангиопластики у пациентов с однососудистым 1 года установлено, что у больных с много- и одно ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС поражением коронарного русла сосудистым поражением летальность составила соответственно 4,6 и 1,8%, частота нефатального Период наблюдения, лет Kоличество больных, n Kоронарная ангиопла ИМ — 8,8 и 5,4%, частота повторной коронарной Без симптомов, % Смертность, % ангиопластики — 18,8 и 18,1%, количество опера АКШ, % стика,% ИМ, % ций АКШ — 15,3 и 10,7%. Следует отметить, что Автор (год) подобные исследования проводили также многие СЕКЦИЯ другие авторы.

Перкутанные коронарные вмешательства у больных с ИБС и многососудистым поражением и/или сахарным диабетом Kent et al. (1984) 1115 2 2,2 3,4 12 14 Faxon et al. (1983) 214 1,5 2,6 9,5 38 9 82 У больных с многососудистым поражением Gruentzig et al. (1987) 98 6 3,0 — 12 18 и другими признаками высокого риска осложне Talley et al. (1988) 369 5 3,5 5,5 16 20 ний выполнение АКШ, по сравнению с перку Mabin et al. (1985) 87 1,2 0,1 3,0 10 17 Detre et al. (1988) 709 1,0 1,3 1,7 5,5 21 76 танным коронарным вмешательством, дает луч Средние данные 2,1 4,6 15,6 18,5 75, шие показатели выживаемости. Однако различия по стоимости лечения и качеству жизни между Таблица 1. результатами АКШ и перкутанного коронарного Отдаленные результаты коронарной ангиопластики у пациентов с многососудистым вмешательства теряются в течение 10–12-летне го наблюдения. Решение о полной реваскуля поражением коронарного русла ризации или о восстановлении просвета только Период наблюдения, лет Kоличество больных, n Kоронарная ангиопла в той артерии, которая вызывает ишемию, при Без симптомов, % нимается в индивидуальном порядке.

Смертность, % Хотя формальные данные сравнения резуль АКШ, % стика,% ИМ, % татов перкутанного коронарного вмешательства Автор (год) и АКШ при сахарном диабете отсутствуют, инва риабельный анализ post hoc показал, что исходы перкутанного коронарного вмешательства хуже, чем исходы АКШ. В исследовании ARTS (Artery Revascularization Therapies Study), в котором срав Hartzler et al. (1983) 90 1,0 2,0 — 6 8 — нивали результаты перкутанного коронарного Vliestra et al. (1983) 100 0,5 — 2,0 12 19 вмешательства и АКШ у больных с многососуди Kent et al. (1986) 282 2,0 6,4 6,0 38 14 стым поражением и сахарным диабетом, выяви Dorros et al. (1984) 285 1,0 — 0,3 6 20 — Cowley et al. (1985) 44 2,0 — 2 18 10 48 ли, что результаты обоих видов лечения не явля Gruentzig et al. (1987) 71 6,0 8 — 7 13 ются удовлетворительными;

при этом результаты DiSciascio et al. (1988) 50 0,5 4 4,0 4 30 перкутанного коронарного вмешательства хуже Detre et al. (1988) 703 1,0 2,6 3,4 7,4 — Средние данные 2,6 3,0 12,3 16,3 60,7 результатов АКШ. Смертность в течение 3 лет При длительном наблюдении 2271 больного после перкутанного коронарного вмешательства К. Kent и соавторы пришли к выводу, что после составила 7,1%;

после АКШ — 4,2%. Отмечено 1 года наблюдения отмечена значительная по- значимое различие в показателях выживаемости требность в повторной реваскуляризации мио- без осложнений: в группе перкутанного коро карда (14% — при повторной ангиопластике и нарного вмешательства этот показатель составил 12% — при АКШ). При этом у 67% больных отме- 52,7%;

в группе АКШ — 81,3%. В случаях много чали стойкое улучшение. Частота смертности на сосудистого поражения, когда имеется 1 или 2 ге протяжении 1 года составила 1,6%. J. Talley и со- модинамически значимых стеноза (фракционный авторы получили аналогичные результаты при резерв кровотока 0,75), результаты перкутанного 5-летнем наблюдении 424 больных после ЧТКА. коронарного вмешательства такие же благоприят 800 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ные, как и результаты АКШ, которое выполняет- успешно пройти через проксимальный стеноз, ся при 3 и более значимых стенозах, несмотря на и провести дилатацию в дистальном сегменте, а одинаковую ангиографическую распространен- затем после тракции уже использованного бал ность болезни (Рекомендации для перкутанных лона провести ангиопластику в проксимальном коронарных вмешательств при многососудистом сегменте коронарной артерии. Однако в некото поражении и/или сахарном диабете: класс IIb, рых ситуациях, когда использовать один баллон уровень доказательности C). Поступающие дан- при дилатации двух стенозов в одной артерии ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ные о применении элютинг-стентов у больных невозможно (значительное изменение калибра с многососудистым поражением и/или сахарным сегмента в 2 пораженных участках артерии), оче диабетом могут изменить эту ситуацию. редность ангиопластики не имеет большого зна чения для клинического и ангиографического Порядок дилатации коронарных стенозов эффекта вмешательства.

при многососудистом поражении Очередность, в которой происходит дилата СЕКЦИЯ Редкие случаи многососудистой болезни ция коронарных стенозов, напрямую связана с и ангиопластика: ЧТКА артерии, когда другие безопасностью и эффективностью ангиопласти- артерии окклюзированы ки. Полные окклюзии, которые обеспечиваются В некоторых исследованиях оценивали ре коллатералями из других артерий, дилатируют зультаты коронарной ангиопластики единствен в первую очередь, затем дилатации подвергают ной проходимой артерии в том случае, если другие гемодинамически значимые стенозы в артериях, артерии были окклюзированы. Согласно данным которые кровоснабжают другую часть миокарда.

табл. 1.22 успех и осложнения этих вмешательств Если основной гемодинамический стеноз распо вполне соизмеримы. Тем не менее многие вра ложен в артерии, которая кровоснабжает неболь чи направляют таких пациентов для проведения шую часть миокарда, мы предлагаем проводить АКШ, особенно если окклюзированная артерия дилатацию стенозированных сегментов в наибо должна кровоснабжать большую зону миокар лее важных артериях, то есть в тех, которые отве да, функция ЛЖ низкая, а подходящий для ко чают за наиболее функциональные участки мио ронарной ангиопластики стеноз имеет сложную карда (передняя межжелудочковая ветвь левой морфологию (пристеночный тромбоз, располо коронарной артерии и т.д.). Если 2 стеноза рас жение на изгибе артерии и т.д.). Однако воз положены в сосудах равного диаметра, то в пер можно и проведение инвазивных вмешательств вую очередь ангиопластику проводят в сегменте (см. табл. 1.22) с достаточной эффективностью артерии с лучшим коллатеральным кровотоком.

и безопасностью. Однако каждый из пациентов При наличии проксимального и дистального должен иметь исчерпывающую информацию о стеноза одной артерии мы предлагаем сначала возможности повторных вмешательств и о том, проводить ангиопластику дистального стеноза что при успешном проведении коронарной ан (это правило не распространяется на стентиро гиопластики существует реальная возможность вание ствола левой коронарной артерии). В этом повторения реваскуляризации (включая АКШ), случае можно ограничиться использованием лишь одного баллона-катетера, который может которое может возникнуть в 30–40% случаев.

Таблица 1. ЧТКА одной крупной артерии при окклюзии других артерий Коли- Госпитальный Нет Отдаленный период, % Иссле- период, % чество стено Месяцы дователь Метод лечения пациен- Смерть/Q-ИМ/ наблюде- Смерть/Q-ИМ/ кардии, (год) АКШ ЧТКА/АКШ тов, n % ния Lafont ЧТКА ПМЖВ ЛКА или 193 0,5/0,5/5,7 33 4,7/3,7/23,6/13,1 (1993) ПКА, когда другая артерия окклюзирована ЧТКА ПМЖВ+ПКА 214 0,5/0,5/3,3 5,3/4,3/11,6/8,2 АКШ ПМЖВ+ПКА 194 1,5/1,0/0 8,5/3,7/1,6/2,1 DeBruyne ЧТКА ПМЖВ или ОВ ЛКА, 61 0/0/4,9 5 –/–/25/5 (1991) когда ПКА окклюзирована Teirstein ЧТКА ЛКА:

ПКА окклюзирована 65 1,5/–/0 17 8/3/–/18 (1990) ПКА не окклюзирована 105 0/–/1,5 7/1/–/9 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ улучшению прогноза при ИМ. Патофизиологи ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ чески тромботическая обструкция состоит из раз ОККЛЮЗИЯХ рушенной бляшки и свежих тромботических масс.

В настоящее время частота ЧТКА хронической Подобного типа окклюзии хорошо реканализи полной окклюзии составляет до 20% всех ангио- руются проводниками обычного типа, успех вме пластик (рис. 99 а, б). Хотя во многих клинических шательства составляет 90%. Эффективность ре ситуациях хорошо развитый коллатеральный кро- канализации инфарктобусловившей коронарной ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС воток обеспечивает достаточное кровоснабжение артерии со временем (месяцы, годы) снижается, соответствующего участка миокарда в состоянии что связано с реорганизацией свежих тромбов, ко покоя или при умеренной физической нагрузке, торые подвергаются фиброзу и кальцификации.

Второй тип (см. табл. 1.23;

рис. 1.101) окклюзии тем не менее интра- и интеркоронарные коллате рали часто неадекватно функционируют в перио- коронарной артерии можно определить как полную ды резкого повышения потребности миокарда в хроническую окклюзию, образовавшуюся в резуль СЕКЦИЯ кислороде, что является причиной возникнове- тате длительного течения заболевания в месте суб ния постокклюзионной стенокардии. тотального сужения коронарной артерии. Клини Рассматривая проблему реканализации окклю- чески возникновение хронической окклюзии зача зированных артерий необходимо четко определить стую проявляется изменением ангинозного статуса природу окклюзии. Состояние артерии до возник- и значительно реже — острым ИМ. Как правило, новения полной окклюзии в значительной степени хорошо развитый коллатеральный кровоток может определяет клинические проявления болезни, на- обеспечивать дистальное заполнение артерии, со личие коллатерального кровотока, выживаемость ответствующее стенозу 90–95%. Это приводит к со миокарда и природу коронарной обструкции. Рас- хранению выживаемости миокардиальной ткани и смотрим 2 типа образования окклюзии. предотвращает развитие стенокардии покоя. Общая Первый тип (табл. 1.23, рис. 1.100) — острая сократительная способность миокарда может быть окклюзия, возникшая в результате образования нормальной (при выраженном коллатеральном тромба в месте умеренного стеноза коронарных кровотоке) или умеренно сниженной, региональ артерий. В большинстве случаев окклюзия такого ная сократимость, как правило, изменена и связана типа клинически проявляется в виде острого ИМ. с гибернацией миокарда или субэндокардиальным Коллатеральный кровоток обычно отсутствует или ИМ. Патофизиологически большинство хрониче слабо выражен. Восстановление кровотока по ок- ских окклюзий образуется в месте расположения клюзированной артерии после острой окклюзии в кальцинированной атеросклеротической бляшки.

течение 4, 6 или 12 ч способствует значительному Эти обструкции, как правило, оказываются рези а б Рис. 1.99. Коронарограмма ЛКА с полной хронической окклюзией в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА до проведения ЧТКА (а);

коронарограмма ЛКА после проведения реканализации ПМЖВ ЛКА (представлен момент проведения коронарного проводника (Magnum — Meier) и момент дилата ции баллоном-катетером) (б) 802 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА стентными к прохождению внутрикоронарного Ожидаемые результаты успешного вмешатель ства:

проводника, что обусловливает более низкую (от • уменьшение выраженности или исчезнове до 70%) эффективность реканализации.

ние стенокардии напряжения;

Перкутанная реканализация окклюзированных • улучшение функции ЛЖ и повышение то артерий лерантности к физической нагрузке;

Показания и результаты вмешательства • уменьшение необходимости в проведении ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Основные показания: АКШ на 50%.

• стенокардия, рефрактерная к медикамен- Возможные результаты успешного вмешательства:

тозной терапии;

• потенциальный источник коллатерального • наличие большой площади ишемизирован- кровотока к другим сосудам;

ной зоны по данным неинвазивных исследований;

• улучшение процессов ремоделирования ЛЖ • наличие ангиографических особенностей после ИМ;

СЕКЦИЯ окклюзии, которые могут способствовать успеш- • улучшение выживаемости пациентов без ной реканализации (рис. 1.102). стенокардии.

Таблица 1. Полная коронарная окклюзия: клинические и патоморфологические особенности Показатель Острая окклюзия Хроническая окклюзия Проявления Острый ИМ Изменение ангинозного статуса. Обычно стенокардия на пряжения (недостаточность коллатерального кровотока) Гистология Разрушенный фиброзный колпа- Сложный комплекс в виде фиброзных и кальциниро чок мягкой атероматозной бляш- ванных участков атеросклеротической бляшки с орга ки. Как правило, окклюзирую- низованными тромбами, расположенными послойно щий тромб в просвете артерии Спонтанная река- Достаточно часто Редко нализация Интракоронарные Редко Достаточно часто (мостиковые коллатерали) коллатерали Интеркоронарные Иногда Как правило коллатерали Выживаемость тка- Очень редко, при наличии колла- Часто: коллатерали поддерживают выживаемость. Воз ни миокарда терального кровотока можна нормальная сократимость стенки левого желу дочка в случае очень выраженного коллатерального кровотока в окклюзированной артерии Эффективность Высокая Варьирует. Зависит от времени образования и морфо ЧТКА логии окклюзии Рис. 1.100. Коронарограмма больного с хронической Рис. 1.101. Коронарограмма больного с тромботи окклюзией в ПМЖВ ЛКА ческой окклюзией в ПМЖВ ЛКА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Наиболее частой (80%) причиной неудачной реканализации коронарной артерии является не возможность проведения коронарного проводни ка через окклюзию. Одна из причин (15%) неудач ной реканализации — невозможность проведения баллона через зону окклюзии, а также невозмож ность дилатировать окклюзию (5%) в результате ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ее выраженной кальцификации.


Предикторы успеха (табл. 1.26–1.28). Вы бор пациента для проведения реканализации полностью окклюзированной артерии остается наиболее важным предиктором успешной ан гиопластики. В зависимости от наличия кли СЕКЦИЯ нических и ангиографических условий частота реканализации составляет 18–87% (см. табл.

1.26–1.28, рис. 1.102). Важным условием успеш ной реканализации является «возраст» окклюзии (см. табл. 1.26). Чем «моложе» окклюзия, тем Рис. 1.102. Коронарограмма больного с функцио выше вероятность ее успешной реканализации.

нальной окклюзией в ПМЖВ ЛКА Оптимальный период для проведения реканали зации — 3 мес от предполагаемого момента ок Успех вмешательства клюзии артерии. Не менее важная особенность По данным сравнительного анализа эффек успешной реканализации полностью окклюзи тивность реваскуляризации функциональных и рованной коронарной артерии — адекватные полных хронических окклюзий, к сожалению, рентгеноморфологические условия вмешатель остается невысокой (табл. 1.24). Опубликован- ства (см. табл. 1.28;

рис. 1.103).

ные серии исследований, которые в общем со ставляют 4400 хронических коронарных окклю- Функциональная окклюзия зий, подтверждают, что в среднем уровень успеха Функциональная окклюзия (рис. 1.102– составляет более 69% (от 47 до 81%) (табл. 1.25). 1.104) — это вариант поражения коронарной Таблица 1. Коронарная ангиопластика неполных, функциональных и полных хронических окклюзий:

немедленные результаты Автор иссле- Количество Эффектив- Осложнения, % Острая Группа дования (год) окклюзий, n ность, % Смерть/ИМ/АКШ окклюзия, % Berger (1996) Неполная 1295 — 0/0,14/0 — Полная 139 — 0/1,5/0,3 — Favereau (1995) Неполная 2065 96 1,4 1, Полная 292 67 1,7 Tan (1995) Неполная 1157 93 0,4/0,7/2,1 3, Полная 91 66 0/0/0 Ruocco (1992) Неполная 1429 82 0,7/4,8/3,5 1, Полная 271 59 1,8/3,6/3,3 4, Myler (1992) Неполная 779 94 1,7 — Полная 122 76 1,6 — Plante (1991) Неполная Стабильная стенокардия 637 — 4 — Нестабильная стенокардия 442 — 8 — Полная Стабильная стенокардия 44 48 2,5 — Нестабильная стенокардия 46 65 2 — Stone (1990) Неполная 6950 96 0,9/1,5/1,7 — Полная 905 72 0,8/0,6/0,8 — Saan (1988) Неполная 711 90 0,4/3/2 — Функциональная 102 78 1/3/3 — Полная 169 63 0/0/2 — Неполная окклюзия — 51–99% (TIMI 2). Функциональная окклюзия — 99% (TIMI=1). Полная окклюзия — 100% (TIMI=0).

804 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Таблица 1. Коронарная ангиопластика хронических полных окклюзий: немедленные результаты Количество па- Эффектив- Осложнения, % Автор исследования (год) Другие осложнения циентов, n ность, % Смерть/ИМ/АКШ Berger (1996) 139 — 0/1,4/2,9 — Favereau (1995) 367 67 1,7 — Kinoshita (1995) 443 81 0,3/0/0 Тампонада сердца (1%) Tan (1995) 91 66 0/0/0 Острая окклюзия (0%) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Ishizaku (1994) 111 62 0/1,6/0 Не-Q-ИМ (5%) Tan (1993) 312 61 0,3/—/1,6 — Shimizu (1993) 468 75 — — Stewart (1993) 100 47 1/0/— Не-Q-ИМ (5%) Maiello (1992) 365 64 0/0,6/0,3 Перфорация 0,6% Myler (1992) 122 76 1,6 — Ivanhoe (1992) 480 66 1/2/— — Ruocco (1992) 271 59 2/1/2 Острая окклюзия (4%) СЕКЦИЯ Bell (1991) 354 66 0,3/1,7/2,5 — Stone (1990) 971 72 0,8/0,6/0,8 — Всего 4450 Таблица 1.26 Таблица 1. Влияние «возраста» окклюзии Хроническая полная коронарная окклюзия:

на результаты коронарной ангиопластики предикторы успешной ангиопластики Автор ис- Количество Эффективность Неэффективность «Возраст» Эффектив следования окклюзий, вмешательства вмешательства окклюзии ность, % Функциональная окклюзия Полная окклюзия (год) n Окклюзия менее 12 нед Окклюзия более 12 нед Tan 3 мес 42 Длина не более 15 мм Длина более 15 мм (1995) 1 мес 49 Конусовидная культя «Обрубленная» культя Ishizaku 1 мес 11 Отсутствует боковая ветвь Присутствует боковая (1994) 1 мес 100 в месте окклюзии ветвь в месте окклюзии 1 нед 99 Нет интеркоронар- Выражены мостико Myler 1–12 нед 73 ных мостикообразных образные коллатерали (1992) 3 мес 49 коллатералей («голова медузы») 1 нед 60 Bell 1–4 нед 15 93 исследованиях определяли, что вероятность ре (1992) 1–3 мес 243 67 канализации функциональной окклюзии выше, 3 мес 45 чем полной окклюзии (76% в сравнении с 67%).

1 мес 73 Maiello Основной дифференциальной особенностью 1–3 мес 77 (1992) функциональной окклюзии является наличие 3 мес 110 Stone 12 нед 29 90 интракоронарных (внутрибляшечных) каналов (1990) 12 нед 39 74 (см. рис. 1.104). Основным признаком хрони ческой полной окклюзии могут быть интерко артерии, при котором препятствием кровотоку ронарные каналы, которые часто называют мо является степень стеноза около 99%, что приво стикообразными коллатеральными сосудами дит к частичному заполнению дистальной части (располагаются вдоль артерии и способствуют артерии контрастным веществом и визуализации заполнению дистального русла окклюзирован постокклюзионного сегмента артерии с задерж ного сосуда из проксимального сегмента в анте кой контрастного вещества в дистальной части сосуда (см. рис. 1.104). В разных клинических градном направлении).

Таблица 1. Влияние различных характеристик окклюзии на результат реканализации Эффективность вмешательства, % Окклюзия конусо- «Мостикообразные»

Автор иссле- Длина окклюзии Тип окклюзии видной культи коллатерали дования (год) функцио короткая длинная полная Да Нет Да Нет нальная Kinoshita (1995) — — — — — — 75 Tan (1993) — — — — 69 43 70 Maiello (1992) 71 60 68 69 83 51 67 Ivanhoe (1992) — — 78 60 73 60 — — Stone (1990) 85 69 83 74 88 59 18 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС СЕКЦИЯ Рис. 1.104. Коронарограмма ЛКА с функциональной окклюзией в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА (определяется канал из проксимальной культи в дистальный сегмент артерии) ность успеха вмешательства снижается с «возрас том» окклюзии. В некоторых случаях «возраст»

окклюзии определяют по косвенным признакам и он не может считаться абсолютно точным.

Продолжительность окклюзий (длина поражения) Общим правилом является тот факт, что при длине окклюзии 15 мм эффективность река нализации низкая, хотя и эту характеристику нельзя отделить от других предикторов успеш Рис. 1.103. Анатомические условия, которые спо- ной ангиопластики окклюзии («возраст» окклю собствуют или препятствуют проведению зии, анатомические и рентгеноморфологические факторы и т.д.).

реканализации коронарной окклюзии Расположение боковой ветви в месте коронар Время от начала окклюзирования ной окклюзии (cм. рис. 1.104) (возраст окклюзии) Подобная характеристика окклюзии связана с Возраст окклюзии может быть определен как низкой эффективностью реканализации. Причи интервал между моментом обследования и по явлением выраженных симптомов ишемии мио- ной этого может быть то, что проводник по пути карда у больного с ИМ, возникновением стено- прохождения окклюзии уходит в более доступную кардии, резким изменением ангинального ста- часть открытой артерии, то есть в боковую ветвь.

туса у пациентов с симптомами ИБС. Наиболее Более того, если врач использует неоптимальную эффективной реканализация была при устране- проекцию, то создается впечатление, что дисталь нии окклюзии «моложе» 1 нед, промежуточные ная часть проводника прошла через окклюзию, результаты определяют при лечении окклюзии в то время как проволока расположена в боковой от 2 до 12 нед, более низкие результаты отмече- ветви. Важнейшим фактором успешной реканали ны при реканализации окклюзии более 3 мес. зации является определение адекватности прохож Нельзя считать «возраст» окклюзии единствен- дения коронарного проводника через окклюзию ным условием успешной реканализации без уче- с расположением верхушки проводника в просвете та рентгеноморфологических критериев отбора. дистальной части окклюзированного сосуда.

Наличие конусовидной культи Более того, «старые» окклюзии не являются бес Конусовидную культю (см. рис. 1.102, 1.103) перспективными для реканализации (вероят ность успеха реканализации окклюзии старше дилатируют успешнее, в отличие от окклюзии без 6 мес может составлять 50–75%), однако вероят- конусовидной формы. Конусовидные окклюзии 806 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА состоят из небольших каналов (200 мк в диаметре это дилатированные сосуды артерий (vasa vasorum), каждый), которые можно определить при помо- которые в новых условиях кровоснабжения преоб щи ангиографии, и обеспечивают потенциально разовались в неоваскулярные каналы с очень хруп более высокую эффективность ангиопластики. кой структурой и малым диаметром.

Однако следует учитывать, что культя, как пра вило, расположена эксцентрично относительно просвета артерии. Поэтому при излишне агрес ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС сивном вращении проводника существует веро ятность проведения его под интимой. Именно по этой причине необходимо внимательно следить за проекцией проводника, а в случае необходимости изменять ангиографические проекции, используя дополнительные инъекции контрастного вещества СЕКЦИЯ для определения реального положения проводни ка. При несоблюдении этих правил и чрезмерной поступательной активности коронарного прово дника можно нарушить целость стенки артерии вплоть до перфорации и возможной тампонады.

В некоторых случаях конусовидная куль тя может продолжаться в очень тонкий канал (рис. 1.104), что часто обеспечивает контрасти рование дистальной части артерии. Подобная особенность повышает успех вмешательства, так Рис. 1.105. Коронарограмма ПКА с полной окклю зией и интеркоронарными (мостикообраз как канал способствует правильному направ ными) коллатеральными сосудами лению проводника в сторону дистальной части Другие факторы окклюзии и более свободной доставке баллона Другие факторы, которые обусловливают вы катетера в окклюзированный сегмент.


сокий и низкий уровень реканализации полно Интеркоронарные (мостикообразные) колла стью окклюзированных артерий: кальцифика терали Результаты небольших серий исследования ция, извитость проксимальной части окклюзи ангиопластики окклюзий подтверждают, что мо- рованной артерии, дистальная локализация ок стикообразные коллатерали (см. рис. 1.103;

1.105) клюзии, окклюзия правой коронарной артерии являются наиболее важными детерминантами или огибающей ветви, ИБС с многососудистым хронических тотальных окклюзий и снижают ве- поражением, нестабильная стенокардия.

роятность проведения успешных ангиопластик.

Осложнения коронарной ангиопластики Однако в недавнем исследовании Kinoshita и со полностью окклюзированной артерии авторов опубликованы практически эквивалент Коронарная ангиопластика полной хрониче ные результаты ангиопластики в 109 тотальных ской окклюзии, как правило, связана с низким окклюзиях с наличием мостикообразных коллате ралей и в 124 окклюзиях без подобных морфоло- риском вмешательства (но это не значит, что риск гических особенностей (75% в сравнении с 83%, не существует вообще!). В нескольких сообщени р=0,07). Другие авторы объясняют высокую эф- ях определен эквивалентный уровень осложнений фективность реканализации полностью окклю- в полных окклюзиях и субтотальных стенозах. Бо зированных артерий большим опытом врача, ко- лее того, наличие полной хронической окклюзии торый проводит вмешательство, и активным ис- до вмешательства является независимым преди пользованием жестких коронарных проводников. ктором острой окклюзии после вмешательства.

Окклюзии, которые развивались постепенно Частота острой коронарной окклюзии при попыт (о чем свидетельствует выраженный интеркоро- ке реканализации хронической окклюзии состав нарный кровоток в виде мостикообразных колла- ляет 5–10%, острого ИМ — 0–2%, экстренного тералей типа «голова медузы»), редко подвергают- АКШ — 0–3%, смерти — 0–1% (табл. 1.29, 1.30).

ся успешной реканализации и мало подходят для По данным некоторых исследований 8% успешно проведения коронарной ангиопластики (в среднем дилатированных полных окклюзий (без имплан эффективность данного вмешательства составляет тации коронарных стентов) реокклюзировались в 20%). Видимые мостикообразные коллатерали — течение 24 ч по сравнению с 1,8% острой окклю ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Отдаленные результаты реканализации пол зии после ЧТКА субтотальных стенозов. Однако в ной хронической окклюзии 87% случаев реокклюзии носили бессимптомный характер (см. табл. 1.29, 1.30). В другом исследова- У подавляющего большинства пациентов по нии частота осложнений реканализации полных сле успешной ангиопластики полностью окклю хронических окклюзий составила 20% у пациен- зированной коронарной артерии в течение дли тов с нестабильной стенокардией и 2,5% — со ста- тельного времени отсутствуют симптомы заболе бильной стенокардией. Острые ишемические вания (см. табл. 1.29). В 3 крупных исследовани ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС осложнения коронарной ангиопластики полной ях у 76, 69 и 66% пациентов не было симптомов хронической окклюзии связаны с диссекцией заболевания соответственно в течение 1 года, или тромбозом ранее дилатированного сегмен- 2 лет и 4 лет после коронарной ангиопластики.

та, с окклюзией боковой ветви или с дистальной Отсутствие симптомов стенокардии не исклю эмболизацией. Редкими осложнениями являются чает наличие рестенозов, которые в 40% случаев перфорация окклюзированной артерии, разрыв имеются при отсутствии стенокардии после ре или разрушение коронарного проводника или не- канализации полностью окклюзированной арте СЕКЦИЯ фропатия в результате передозировки контраст- рии (табл. 1.31, 1.32).

ного вещества. Острые окклюзии после успешной Таблица 1. реканализации окклюзии могут быть причиной ЧТКА неполных и полных хронических резкой клинической нестабильности в результате коронарных окклюзий: отдаленные возобновления коллатерального кровотока, ко результаты торый прекращается после успешной реканали ЧТКА, % АКШ, % ность, % зации и значительно медленнее возобновляется ИМ, % Автор ис- Период Смерт Тип после острой окклюзии. следова- наблюде окклюзии ния (год) ния, мес Таблица 1. Berger Полная 1,4 2, Ангиопластика полных хронических 6 —— (1996) Неполная 0,5 2, окклюзий: симптомный статус Violaris Полная 0 3, 3,6 при отдаленном наблюдении (1995) Неполная 0,2 2, 2,4 Успешная На- Пациенты Ruocco Полная 519 2 — (1992) Неполная 915 Автор иссле- ангио- блю- без симто Saan Полная дования (год) пластика, дения, мов стено- 2 — — — (1988) Неполная случаи мес кардии, % Berger (1996) 139 6 87 Таблица 1. Stewart (1993) 45 12 Успешная ангиопластика хронической Ivanhoe (1992) 264 36 Ruocco (1992) 160 24 69 полной окклюзии: отдаленные результаты Bell (1991) 234 32 АКШ, % ЧТКА, % ность, % ИМ, % Автор ис- Период Смерт Таблица 1.30 следова- Результат наблю Уровень рестенозов и реокклюзий после ния (год) дения, мес реканализации коронарных окклюзий Stewart Успех 2,2 16 12 — Коли- (1993) Неудача 4,1 45 Автор ис- Реок- Ivanhoe Успех Тип чество Ресте- 4 — — — следования клю- (1992) Неудача окклюзии окклю- ноз, % (год) зия, % Bell Успех 18 11 зий, n 5–7 — (1991) Неудача 25 5 Berger (1993) Полная 193 49 Finci Успех 5 2 — — Неполная 1295 42 (1990) Неудача 3 Kinoshita Полная 433 55 Функции ЛЖ (1995) Violaris Полная 266 45 Несмотря на то, что данных о функции ЛЖ Неполная 3317 34 (1995) после эффективной реканализации недостаточ Абсолютная 109 45 но, успешная коронарная ангиопластика улуч Функцио- 157 45 шает как общую, так и региональную функцию нальная Ishizaku Полная 62 55 18 ЛЖ. В одном из исследований у пациентов, ко (1995) торым успешно провели реканализацию с по Bell (1995) Полная 69 59 следующей проходимостью в ранее пораженной Ivanoe (1992) Полная 175 54 артерии и нормальным коронарным кровото Anderson Полная 70 71 (1997) ком, отмечены лучшая общая ФВ ЛЖ и меньшая 808 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА дилатация полости ЛЖ по сравнению с пациен- в продвижении верхушки катетера в просвет ко ронарной артерии, то есть в применении приема тами, которым реканализацию не проводили.

В большинстве исследований установлено, «глубоко фиксированного катетера».

Целью этого приема является создание более что успешная реканализация хронической пол ной окклюзии уменьшает необходимость в про- жесткой конструкции проводниковый катетер + ведении АКШ в 50–75% случаев. Однако коро- устье артерии. Этот эффект заключается в более нарная ангиопластика по сравнению с АКШ не глубоком проникновении дистальной части ка ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС имеет ни преимуществ, ни недостатков в отно- тетера в устье коронарной артерии и более жест шении выживаемости и развития более поздних кой фиксации его в просвете (рис. 1.106, А–В).

Когда коронарный проводник проведен через ИМ у пациентов этой группы.

пораженный сегмент, при этом баллон, иду Выбор необходимого инструмента для щий по проводнику, не может пересечь зону проведения коронарной ангиопластики поражения (причины: жесткий стеноз, извитой у пациентов при полной хронической окклюзии Коронарная ангиопластика полной хрони- сегмент, полная хроническая окклюзия и др.) СЕКЦИЯ ческой окклюзии является одним из наиболее (см. рис. 1.106, А), а проводниковый катетер сложных вмешательств в интервенционной не оказывает достаточной поддержки, возмож кардиологии. В сравнении с неполной (функ- на тракция баллона-катетера (см. рис. 1.106, Б) циональной) окклюзией ЧТКА при полной ок- в обратном направлении (к проводниковому ка клюзии является более дорогостоящим вмеша- тетеру) под контролем качественного флюоро тельством (что связано с большим количеством скопического изображения. Не меняя позиции необходимых проводниковых катетеров, внутри- проводника, одновременно продвигают вперед коронарных проводников, баллонов и т.д.). Сле- дистальную часть проводникового катетера (см.

дует отметить, что удлиняется время процедуры рис. 1.106, В). После этой манипуляции верхушку и установлены более высокие показатели луче- проводникового катетера продвигают несколько вперед и более прочно фиксируют в устье арте вой нагрузки как для пациента, так и для врача.

рии (см. рис. 1.106, Б). После этого необходимо Проводниковый катетер Обязательным условием для выбора провод- повторить попытку продвижения баллона через никового катетера является максимальное со- зону поражения. Эту методику можно применять противление отталкиванию, что необходимо для при наличии проводникового катетера не более прохождения коронарной проволоки, а затем и 7 F и боковых перфузионных отверстий в изо баллона-катетера через коронарную окклюзию. гнутой части катетера со специальной атрав Для реканализации хронической окклюзии в матичной верхушкой. Ствол левой коронарной бассейне левой коронарной артерии наиболее артерии должен быть достаточно крупным (4 мм часто используют катетеры типа Voda и Amplatz и более) и без признаков коронарного атероскле для левой коронарной артерии, которые обеспе- роза (сужение, видимый кальциноз).

чивают их максимально стабильную фиксацию в устье левой коронарной артерии. В бассейне правой коронарной артерии рекомендуется кате тер типа Amplatz для левой коронарной артерии и типа Voda — для правой коронарной артерии.

Если использовать проводниковый катетер типа Junkins или многофункциональный проводни ковый катетер, то мы рекомендуем применять систему глубокой фиксации катетера в устье ко ронарной артерии для усиления стойкой фикса ции верхушки катетера.

Размер внутреннего про А Б В света проводникового катетера также определяет жесткость фиксации катетера в устье коронар- Рис. 1.106. Схема использования приема глубоко ной артерии. Чем больше диаметр катетера, тем фиксированного катетера более устойчиво он будет фиксироваться в устье Внутрикоронарные проводники артерии. Компромиссным размером (диаметр— Серии проводников типа oppy, стандартные жесткость) является проводниковый катетер и проводники с промежуточными свойствами — 8 F. Однако при использовании проводниковых наиболее популярные устройства для прохожде катетеров размером 8 F и более врач ограничен ния хронических полных окклюзий, но некото ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА рые врачи предпочитают использовать жесткие артерии являются инъекции контрастного веще проводники или проводники типа gliadewire ства через устье основной артерии или просвет (с особым скользящим покрытием). транспортного катетера (probing catheter). Воз Мягкие (oppy) коронарные проводники можными признаками неправильной установки успешно проходят через окклюзию в 30–50% коронарного проводника (паравазальная пози случаев при «возрасте» окклюзии не более 6 мес. ция) могут быть отсутствие свободной ротации Жесткие коронарные проволоки повышают эф- дистальной части проводника и беспрепятствен ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС фективность вмешательства еще на 25%, однако ного движения проводников вперед — назад, эти дополнительные 25% окклюзированных арте- невозможность прохождения баллона-катетера рий не могли быть реканализированы с помощью через окклюзированный сегмент. Если перечис каких-либо других коронарных проводников. Без- ленные особенности определяются в процессе условно, для реканализации можно выбрать ко- вмешательства, то коронарный проводник рас ронарные проводники размером 0,014 дюйма, од- положен в субинтимальном пространстве или СЕКЦИЯ нако чаще используют проволоку размером 0,016 в одной из небольших мостикообразных колла или 0,018 дюйма в целях повышения их проходи- тералей. В этом случае баллонная ангиопластика мости. В очень редких случаях используют прово- вне окклюзированного сегмента может привести дники размером 0,035–0,038 дюйма для прохож- к развитию коронарных осложнений.

дения полной окклюзии. Однако мы не рекомен- Gliadewire (производитель «Manseld/Sci дуем использовать проводники размером 0,021 Med») — это коронарный проводник, который дюйма для прохождения окклюзированного сег- был успешно использован при периферических мента для предотвращения субинтимального по- ангиопластиках и установке стентов, а теперь и вреждения окклюзированной артерии и перфора- в кардиологии. Особенностью данного прово ции сосуда. дника является то, что он изготовлен из титано Если при проведении контрольной корона- никелевого сплава (нитинола) и имеет гидро рографии можно визуализировать постокклюзи- фильное полиуритановое покрытие, которое онное заполнение коронарной артерии (при на- придает данному проводнику высокую гибкость личии адекватного коллатерального кровотока), и проходимость через очень извитые и окклюзи то целесообразно использовать стоп-кадр кон- рованные сегменты, а также высокую сопротив трольной коронарографии (freeze-frame, подоб- ляемость к излому и деформации. Трехсантиме ная возможность существует во всех современ- тровая верхушка данного проводника очень мяг ных дигитальных ангиографических системах) кая и гибкая, что способствует атравматичному для того, чтобы определить направление про- прохождению проволоки в малодоступные сег движения коронарной проволоки через окклю- менты коронарного русла. Небольшие серии ис зию. Дополнительная проходимость коронарной следований подтверждают тот факт, что Gliade проволоки может быть достигнута при помощи wire может быть успешно использована в 36–60% баллона-катетера или специального транспорт- случаев окклюзий, где применение стандартных ного катетера (probing catheter, «катетер без бал- внутрикоронарных проводников было неэффек лона», «коронарный буж»), который располага- тивным (табл. 1.33).

ют на 1–2 см позади верхушки коронарного про- Размеры проволоки Gliadewire — от 0,016 до водника. Если хотя бы один раз удается пройти 0,025 дюйма. Недостатками данной проволоки коронарным проводником через зону окклюзии являются недостаточная визуализация в коро и подтвердить это прохождение, то нельзя из- нарном русле и невозможность изменить форму менять позицию проволоки до проведения ан- в дистальной части проводника.

гиопластики (иначе вторая попытка успешного Проводник для реканализации Magnum — Meier прохождения проволоки может не повториться!).

Особенностью проводниковой системы Mag Основными признаками успешного проведения коронарной проволоки через окклюзированный num — Meier является расположенная на вер сегмент являются свободная ротация верхушки хушке проводника олива, которая препятствует проводника (видимая на флюороскопическом перфорации коронарных артерий, а жесткость изображении) и возможность беспрепятствен- дистальной части проводника обеспечивает хоро ной тракции коронарного проводника в направ- шую проходимость проволоки через окклюзию, лении вперед — назад. Наиболее четким под- размеры данного устройства колеблются от 0, тверждением интралюминального расположе- до 0,021 дюйма. Для повышения эффективности ния дистальной части коронарного проводника в реканализации с помощью этого коронарного 810 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Таблица 1. Результаты использования различных проводников для реканализации окклюзий Коли- Эффек Окончатель Автор исследования чество тивность ная эффек- Комментарий (год) окклю- устрой тивность, % зий, n ства, % Gliadewire ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Freed (1993) 59 54 39 Нет перфораций Rees (1991) 33 58 52 52% диссекций, которые не ограничивают кровоток Hosney (1990) 8 — 88 Проволоки типа gliadewires размером 0,025 и 0, Magnum Wire (MW) Pande (1992) 28 45 39 Эффективность реканализации MW после неудач ной ЧТКА составляет 39%, эффективность река нализации после неудачной MW — 12% Haerer (1991) 102 32 32 — СЕКЦИЯ Lasewire Serruys (1996) 252 58 — Коронарная перфорация (21%);

тампонада сердца (0,8%);

ИМ без зубца Q (1,6%) Ultrasound Wire Rees (1995) 18 89 78 — ROTACS Danchin (1995) 50 — 66 — Kaltenbach (1991) 152 — 65 Диссекция ствола ЛКА (1,5%);

без смерти или перфорации;

рестеноз (54%) проводника производитель (фирма «Schneider/ Если баллон адекватного размера невозможно SciMed») изготовил специальный баллон Mag- провести через окклюзию, то его можно заменить num — Meier (Monorail u over-the-wire), адапти- баллоном меньшего диаметра для предилатации рованный к проволоке размером 0,021 дюйма. (2,5–2,0 мм в диаметре), после чего использовать Результаты рандомизированных исследований баллон адекватного размера для завершения про эффективности реканализации подобной систе- цесса ангиопластики.

мы варьируют: в одном исследовании получены Если существует возможность провести из более высокие результаты, чем при использова- мерение диаметра близлежащего непораженно нии обычного коронарного проводника. В дру- го сегмента коронарной артерии и определить гом исследовании не выявлены особые преиму- предполагаемый диаметр окклюзированного щества проводника Magnum — Meier при река- сегмента, то необходимо использовать баллон с нализации окклюзированных артерий. размером предполагаемого диаметра окклюзии Баллон-катетер в соотношении 1:1. При наличии выраженного Основными качествами баллонов-катетеров, кальциноза окклюзированного сегмента рацио используемых для реканализации полных хро- нально использовать баллоны-катетеры высоко нических окклюзий после прохождения коро- го давления с низкой податливостью, которые нарного проводника, являются: низкопрофиль- значительно меньше изменяют форму в зависи ность, высокая степень проходимости (как пра- мости от давления и сохраняют диаметр баллона вило, эти баллоны обрабатывают специальным на фоне высокого давления (до 16 атм.).

Дополнительная тромболитическая терапия скользящим биопокрытием, которое способ ствует лучшей проходимости через окклюзии и С патофизиологической точки зрения в «све субтотальные стенозы). Средняя и проксималь- жих» полных окклюзиях можно выявить неболь ная части баллона-катетера должны быть до- шие очаги тромбообразования в наиболее «све статочно жесткими, чтобы максимально эффек- жей» части окклюзии. Следовательно, можно тивно передавать давление к дистальной части использовать тромболитические препараты для проводника для прохождения резко суженного проведения коронарного тромболизиса с целью или окклюзированного сегмента. Наиболее эф- лизирования незначительных тромботических фективным способом прохождения баллона че- масс в месте окклюзии. Существует данные не рез окклюзию является постоянное давление в больших исследований, в которых больным на направлении окклюзии. Это более эффективно, значали различные тромболитические препараты чем периодическое «постукивание» (чередова- и инфузионные режимы и проводили пролонги ние поступательных движений вперед — назад) рованный коронарный тромболизис для повы баллоном в области окклюзированного сегмента. шения эффективности реканализации практи ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА чески полностью окклюзированной артерии. вало о всех возможных осложнениях и пробле мах лечения бляшки в этом сегменте. Однако у Среди 56 окклюзий (комбинированные данные различных исследователей для описания особен 3 исследований) постлитическая (частичная) ре ностей данного поражения существуют сходные канализация кровотока в коронарной артерии, а определения. Артерия с проксимальной извито впоследствии и ангиопластика была эффектив стью — это сосуд с 2 изгибами или более (75°) ной в 63–73% случаев (табл. 1.34).



Pages:     | 1 |   ...   | 39 | 40 || 42 | 43 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.