авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 40 | 41 || 43 | 44 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 42 ] --

проксимальнее стеноза, которой предполагается Таким образом, успешная реканализация ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС дилатировать, и с не менее одним проксималь полной хронической коронарной окклюзии, с ным изгибом более 90% (рис. 1.107). Стеноз, рас одной стороны, приводит к улучшению симпто положенный на изгибе артерии, представлен на матического статуса, повышению толерантности рис. 1.108а, б. Один из вариантов определения к физической нагрузке и уменьшению необходи извитых проксимальных сегментов связан с на мости проведения АКШ впоследствии на 50%, а с личием значительного изгиба артерии прокси другой — связана с относительно низкой эффек СЕКЦИЯ мальнее стеноза, который предполагается дила тивностью вмешательства и высокой стоимостью тировать. Устранение стенозов, расположенных инструментария. Однако отдаленные результаты в дистальной части извитого сегмента, является вмешательства зачастую обусловлены развитием одной из немногих особенностей коронарной ан реокклюзий и стенозов, которые в большинстве гиопластики, связанной с анатомией сосуда, а не случаев протекают бессимптомно. Следует от с патологическим процессом в его стенке. Други метить, что частота осложнений при реканализа ми словами, извитой проксимальный сегмент не ции окклюзий невысока, эффективность вмеша является патологической структурой сосудисто тельства колеблется от 20 до 80% в зависимости го русла, однако может значительно осложнить от опыта врачей и используемой техники.

проведение ангиопластики, а в некоторых случа ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ ях сделать эту процедуру невозможной.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ НАЛИЧИИ При наличии подобных анатомических осо ИЗГИБОВ В РУСЛЕ КОРОНАРНЫХ бенностей прежде всего возникают трудности АРТЕРИЙ, ПОРАЖЕНИЯХ УСТЬЯ, при проведении коронарного проводника через КАЛЬЦИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ, извитой сегмент. При наличии субтотального ДЛИННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ стеноза дистальнее извитого сегмента вероят ность адекватного прохождения коронарного Ангиопластика в извитых артериях проводника резко снижается. Еще одной пробле и атеросклеротические поражения, мой, связанной с извитым проксимальным сег расположенные на изгибах артерий ментом, является неадекватная установка про Нет единого определения артерии с прокси- водникового катетера. В некоторых случаях не возможно использовать проводниковый катетер мальной извитостью, которое бы свидетельство Таблица 1. Интеркоронарный тромболизис окклюзии, резистентной к прохождению внутрикоронарного проводника Автор ис- Количе следова- ство па- Тромболитик, режим введения Результат Комментарий ния (год) циентов Ajluni 25 Урокиназа (100 000–240 000 ЕД/ч Увеличение коронарного ИМ (8%);

выраженное (1995) в течение 8–25 ч) через инфузион- кровотока (28%);

успех кровотечение (8%);

срок ную проволоку + проводниковый ЧТКА (52%) госпитализации — 5,1 дня катетер Kaplan 60 Урокиназа (в течение 8 ч) через Успех ЧТКА 52–56% Больше осложнений при (1995) инфузионную проволоку + прово- для всех доз использовании тромболи дниковый катетер тика в высоких дозах Cecena 20 Урокиназа болюсно Увеличение коронарного Нет ИМ, экстренного (1993) 120 000 U–200 000 ЕД/ч в течение кровотока на 90%;

эффек- АКШ, переливание крови 24 ч через инфузионную проволо- тивность ЧТКА — 94% в 10% случаев ку + проводниковый катетер Vaska 11 tPA (5–10 мг/ч в течение 6 ч) через Увеличение коронарного Без смерти, ИМ или экс (1991) инфузионную проволоку кровотока на 91%;

эффек- тренного АКШ, острая тивность ЧТКА — 82% окклюзия в 10% случаев 812 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА стандартной кривизны для адекватной фиксации в артерии могут закончиться возникновением осложнений (табл. 1.35).

его в устье коронарной артерии при прохождении При анализе данной таблицы необходимо проводника через извитой сегмент. В подобных учитывать, что разные исследователи по-разному ситуациях показано применение проводниковых определяли степень извитости тех или иных катетеров с выраженным «сопротивлением от проксимальных сегментов. Однако все 3 автора талкиванию» (Extra Backup Support).

в исследовании с участием пациентов различ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ных групп убедительно доказали, что чем более извит проксимальный сегмент, тем ниже успех коронарной ангиопластики и тем больше острых коронарных осложнений возникает при прове дении вмешательства, наиболее тяжелым из ко торых является острая окклюзия. Вероятность СЕКЦИЯ возникновения окклюзии повышается более чем в 2 раза при наличии извитого проксимального сегмента перед патологически суженым сегмен том коронарной артерии.

В большинстве случаев удается пройти ко ронарным проводником через извитой прокси мальный сегмент, а затем провести проводник через зону стеноза в дистальную часть артерии.

Однако серьезную проблему может представ лять доставка баллона-катетера (или другого устройства) для проведения коронарной ан гиопластики. Современные баллоны для коро нарной ангиопластики обладают достаточной гибкостью и высокой проходимостью через Рис. 1.107. Коронарограмма больного с проксималь- просвет извитых артерий. В последние время ной извитостью и дистальными сужениями многие производители инструментов для эн В сложных случаях, когда катетеризация ар- доваскулярных вмешательств используют спе терии с проксимальной извитостью сочетает- циальное «скользящее» покрытие, которое на ся с кальцинозом сосуда и тяжелым состояни- несено на поверхность упакованного баллона ем пациента, многократные попытки провести (иногда и остальной части катетера). Подобное внутрикоронарный проводник через извитой покрытие способствует значительному сниже сегмент, а затем через патологическое сужение нию трения баллона о стенки извитой артерии а б Рис. 1.108. Коронарограмма больного со стенозом в ПКА до ЧТКА (а) и с остаточным стенозом после ЧТКА (б) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Таблица 1. Влияние проксимальной извитости артерии на результаты коронарной ангиопластики дистально расположенного стеноза Автор иссле- Количество Эффектив- Осложнения Характеристика Вид % дования (год) пациентов, n ность, % Tan (1995) 965 Нет проксимальной извитости 93 Острая окклюзия 142 Умеренная извитость 93 4, ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС 50 Сильная извитость 84 Ellis (1990) 189 Стеноз типа А 92 Острые осложнения 65 Проксимальная извитость 72 Grossman 53 Использование катетера с кривизной 98 Трудности прохожде- (1988) Shepherd Crook ния проводника через 51 Катетер с кривизной Shepherd Crook 86 поражение не использовали Технические особенности и подбор необходимых и приводит к повышению проходимости балло СЕКЦИЯ инструментов для проведения ангиопластики на через извитые артерии и субтотальные сте при наличии извитого проксимального сегмента нозы. Однако необходимо отметить, что в не в коронарной артерии которых случаях врачи пытаются использовать Для успешного проведения ангиопластики такие менее гибкие устройства, как атеротомы, лазерные проволоки и др., которые в меньшей в артерии с проксимальной извитостью необхо степени обладают гибкостью и проходимостью димо подобрать все элементы системы для ан в подобных случаях. Наиболее адаптированным гиопластики в соответствии с анатомическими в этой сложной ситуации является роптабла- особенностями данной артерии. Прежде все тор. Активированный бур значительно снижает го необходимо правильно выбрать и адекватно фрикционное сопротивление устройства при установить проводниковый катетер в устье коро прохождении извитого сегмента и позволяет нарной артерии. Основной особенностью прово преодолевать умеренно и даже значительно из- дникового катетера является стабильная фикса ция верхушки проводникового катетера в устье.

витые сегменты коронарной артерии.

Особая проблема, требующая своего решения, Наиболее оптимальная позиция — это коакси это доставка коронарных стентов в пораженные альное расположение катетера относительно устья коронарной артерии, то есть угол между сегменты, расположенные дистальнее изви устьем артерии и верхушкой катетера должен со тых участков артерий. Если баллонная ангио ставлять 180°. Следующей особенностью являет пластика может быть успешно проведена с ис ся способность верхушки катетера к вращению.

пользованием современных низкопрофильных Это свойство особенно необходимо при глубокой баллонов со специальным скользящим покры фиксации катетера в устье коронарной артерии.

тием, то использование фиксированных на бал Мягкая верхушка катетера также играет важную лонах стентов, как правило, сочетается с пробле роль при адекватной установке проводникового мой прохождения системой баллон + стент через катетера в устье коронарной артерии. В некото извитые сегменты артерии к месту имплантации. рых случаях именно адекватное вращение прово Тубулярные стенты, обладая высокой радиаль- дникового катетера (при наличии атравматичной ной резистентностью и относительно низким верхушки) может сыграть решающую роль при профилем, иногда осложняют процесс стентиро- катетеризации устья или прохождении коронар вания в связи с недостаточной гибкостью после ного проводника через извитой сегмент коронар установки на баллон. Следует отметить, что про- ной артерии. Обязательным условием успешного волочные стенты обладают большей гибкостью вмешательства является проводниковый катетер при доставке через извитые сегменты. Однако с выраженным «сопротивлением отталкиванию»

конструкция проволочных стентов не предпо- (Extra Backup Support). Эта особенность про лагает выраженной радиальной резистентности водникового катетера может определить успех после имплантации, а следовательно, их реже вмешательства и, как правило, зависит от формы устанавливают в жестких и субтотальных стено- проводникового катетера и соответствия его раз зах с признаками кальциноза (возможно наличие мера дуге аорты.

остаточного стеноза, а впоследствии — тромбо- При выборе внутрикоронарного проводника за, обусловленного высоким радиальным сопро- необходимо учитывать его свойства. Существу тивлением кальцинированных стенозов). ют принципиальные особенности, связанные 814 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА с физическими свойствами коронарных про- трением в системе баллон + коронарный прово водников и их влиянием на результативность дник, возможностью быстрой замены баллона вмешательства. С одной стороны, проводники катетера и удобством использования этой систе размером 0,018 дюйма и более обладают велико- мы одним врачом.

лепной проходимостью через извитые артерии, У больных с патологией периферических ар гибкостью, управляемостью и выраженным «со- терий рациональнее использовать длинные ин противлением отталкиванию». С другой сто- традюсоры (30 см), чтобы максимально выпря ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС роны, низкопрофильные баллоны-катетеры, мить возможные извитые участки подвздошного которые используют при дилатации стенозов сегмента, тем самым упростив вращение катете дистальной части извитых сегментов, адапти- ра и усилив «сопротивление отталкиванию» про рованы под коронарные проводники размером водникового катетера. Как правило, в подобных 0,014 дюйма. Таким образом, необходим ком- ситуациях выбирают размер проводникового ка промисс при использовании проволоки раз- тетера 8 F, так как катетеры 6 и 7 F в меньшей СЕКЦИЯ мером 0,014 дюйма с высокими показателями степени оказывают «сопротивление отталкива управляемости, гибкости и выраженным «сопро- нию» при проведении вмешательства.

тивлением отталкиванию». Жесткость коронар Ангиопластика кальцинированных ной проволоки, необходимая для прохождения атеросклеротических поражений извитого сегмента, определяется длиной извито В некоторых клинических ситуациях каль го сегмента и количеством изгибов. Чем больше изгибов и чем более продолжительный извитой цинированные стенозы коронарных артерий сегмент коронарной артерии, тем более жесткий (рис. 1.109) могут быть серьезным препятствием проводник рационально использовать. Это свя- к проведению коронарной ангиопластики. Пре зано с тем, что мягкий коронарный проводник жде всего видимый без введения контрастного ве теряет свойства проходимости пропорциональ- щества кальциноз в паравазальной области вбли но количеству извитых сегментов (это свойство зи атеросклеротической бляшки свидетельствует определяет длинный мягкий сегмент дистальной о том, что стеноз имеет более жесткую структуру.

части проводника). В том случае, если сегмент Следовательно, любые воздействия давлением артерии имеет один (даже очень извитой) изгиб, (ЧТКА или стентирование) на данный стеноз рационально использовать мягкий коронарный могут привести к деструкции стеноза в момент проводник. При наличии нескольких изгибов вмешательства. Иными словами, при ангиопла и продолжительного извитого сегмента лучше стике кальцинированных сужений высок риск применять жесткий или полужесткий проводник возникновения сложной диссекции, что усугу с коротким мягким сегментом, который повысит бляется тем, что для адекватной дилатации сте его проходимость при наличии нескольких из- нозов необходимо использовать более высокое гибов коронарной артерий. После прохождения давление в баллоне по сравнению со стенозами мягкой части проводника в дистальный сегмент без признаков кальциноза. Более высокое давле коронарной артерии жесткая часть проводника ние баллона для дилатации стеноза при наличии позволит несколько изменить кривизну коро- кальциноза может привести к стойкой глубокой нарной артерии, что в будущем может упростить диссекции артерии, а затем и острому тромбозу прохождение баллона-катетера через извитой дилатированного сегмента. Именно поэтому в одной из первых рекомендаций ACC/AHA, опу сегмент коронарной артерии.

Современные баллоны-катетеры изготавли- бликованной в 1988 г., отмечено: «Стеноз типа В вают с учетом возможности использования их (это кальцинированный стеноз от умеренного до при прохождении извитых сегментов артерий. тяжелого) рассматривается как поражение высо Практически все баллоны-катетеры в своих ха- кого процедурального риска острой окклюзии».

Наиболее доступный метод определения каль рактеристиках определяются как устройства с высокой степенью гибкости и проходимости цинированных атеросклеротически бляшек коро через извитые и субтотально суженные коронар- нарных артерий — это коронарография. Однако ные артерии. Однако в клинической практике с помощью этого метода можно выявить только это бывает далеко не всегда, что связано с тем, часть кальцинированных бляшек. Оптимальным что профиль, проходимость и гибкость коро- способом для морфологического анализа атеро нарных баллонов определяют in vitro. Наиболее склеротической бляшки является интракоронар рационально использовать баллоны системы ное УЗИ (IVUS). Именно этот способ позволяет «Monorail system». Этот выбор связан с меньшим реально оценить глубину, распространенность ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Таблица 1. кальцификации коронарной артерии и подтвер дить чувствительность и специфичность коро- Влияние кальцинированных стенозов нарографии в определении кальциноза в стенке на эффективность коронарной ангиопластики артерии. Некоторые исследователи приводят дан- Автор ис- Количе- Эффек Морфология ные о том, что после интракоронарного УЗИ, ко- следования ство сте- тивность, стеноза торое позволяет определить распространенность (год) нозов, n % и глубину кальциноза бляшки, у 40% пациентов Кальциниро ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС 81 ванный был изменен план проведения вмешательства. Tan (1995) Некальциниро 1076 ванный Кальциниро 140 ванный Myler (1995) Некальциниро 639 ванный СЕКЦИЯ Таблица 1. Влияние кальцинированного стеноза на ишемические осложнения коронарной ангиопластики Коли Автор ис- Морфо- Ослож чество Коммен следова- логия сте- нения, стено- тарий ния (год) ноза % зов, n Tan (1995)] Кальциноз 81 14 — Отсутствие 1076 2,5 — кальциноза Danchin Смерть/ — (1994) ИМ/ АКШ Рис. 1.109. Коронарограмма больного с ангиогра Кальциноз 285 0,8/3,5/0 — фическими признаками кальциноза в месте Отсутствие 1801 0,7/3/1 — поражения ствола ЛКА кальциноза Ближайшие результаты ангиопластики в каль- Hermans Кальциноз 69 — Кальци (1993) ноз сте цинированных стенозах различны. Некоторые ав ноза не торы считают, что наличие кальция в бляшке сни определен жает успех вмешательства и приводит к развитию как пре выраженных побочных эффектов коронарной ан- диктор гиопластики. Другие исследователи высказывают серьезных мнение о том, что наличие кальциноза не влияет осложне ний на результат вмешательства (табл. 1.36). Еще одна группа исследователей расценивает кальциниро- Myler Кальциноз 140 3,6 — Отсутствие 639 1,3 — (1992) ванные стенозы как независимый предиктор вы- кальциноза раженных резидуальных стенозов после ангиопла- Ellis (1990) Кальциноз 46 — — стики (исследовали 3679 дилатированных пораже- Внутрисосудистое УЗИ дает возможность ний). Одно можно сказать определенно: механизм объективно определить роль отложения кальция субоптимальных ангиографических результатов в атеросклеротической бляшке в возникновении коронарной ангиопластики кальцинированных ишемических осложнений в момент проведе стенозов включает 2 составные части: невозмож- ния коронарной ангиопластики пораженного ность безопасного надрыва стенки артерии для сегмента. В одном из исследований оценивали увеличения диаметра сосуда и эластическая воз- результат коронарной и периферической ангио вратная тяга непораженной стенки артерии после пластики бляшек с наличием кальциноза и без коронарной ангиопластики. него. По результатам исследования установлено, Некоторые авторы определяют корреляцию что глубокие и опасные диссекции отмечали зна между кальцинированными стенозами и разви- чительно чаще среди кальцинированных стено тием ИМ в момент вмешательства, экстренным зов. Существует предположение, что диссекция АКШ и смертью, другие не выявляют подобных бляшки возникает первоначально в промежутке изменений (табл. 1.37 ). между кальцинированной и некальцинирован 816 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ной частью атеросклеротической бляшки. Воз- лесообразно использовать обычное (6–8 атм.) можно, этот процесс связан с распределением давление в баллоне-катетере для проведения силы расширяемого баллона между этими 2 ча- первой ангиопластики кальцинированного сте стями пораженного сегмента. Некоторые иссле- ноза. В большинстве случаев этого давления до дователи приводят данные о кальцинированных статочно для проведения адекватной ангиопла стенозах и различных способах их устранения. стики. Подобная методика позволяет избежать При использовании устройства, которое не ока- развития большинства осложнений, связанных ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС зывает выраженного давления на стенку арте- с высоким давлением в баллоне, что необходимо рии — ротаблатора, диссекции стенки артерии для дилатации кальцинированного стеноза. Если выявляют в 22%, а при обычной ангиопласти- первой дилатации обычного давления недоста ке — в 77% случаев. точно, через несколько минут необходимо про вести ЧТКА баллоном высокого давления (бал Технические особенности ангиопластики лон «с низкой податливостью») и давления выше СЕКЦИЯ при кальцинозе пораженного сегмента номинального, что позволит успешно завершить При баллонной ангиопластике кальциниро коронарную ангиопластику кальцинированно ванного стеноза, как правило, необходимо высо го стеноза. Если диссекция кальцинированного кое давление в баллоне для того, чтобы провести стеноза возникает, то для адекватного заверше адекватную дилатацию пораженного сегмента.

ния вмешательства необходимо использовать Именно тот факт, что давление в баллоне для внутрикоронарный стент.

проведения оптимальной ангиопластики выше обычного, объясняет большую травму сосуда Ангиопластика поражений устья коронарных в месте раздувания. Следовательно, повышается артерий риск диссекции артерии и возникновения остро ЧТКА устья коронарной артерии можно рас го тромбоза. Один из исследователей приводит сматривать как ангиопластику стеноза, располо данные о том, что 89% кальцинированных сте женного в месте образования артерии (аортоко нозов были успешно дилатированы давлением ронарное соустье) или ее ветви (устье боковой ниже 10 атм. При более выраженном кальцино ветви) (рис. 1.110а, б). Например, первая диа зе необходимо повысить давление выше 12 атм.

гональная ветвь, отходящая от передней меж и чаще использовать дополнительные коронар желудочковой ветви левой коронарной артерии ные проводники, которые устанавливают в про и имеющая стеноз в месте отхождения — сте странстве между баллоном и стенкой артерии, ноз устья первой диагональной ветви. Стенозом что способствует более щадящему распростра устья можно также назвать стеноз места образо нению давления на кальцинированную бляшку.

Поэтому в реальной клинической практике це- вания правой коронарной артерии в синусе аор а б Рис. 1.110. Коронарограмма больного со стенозом устья ПМЖВ ЛКА до ангиопластики (а) и после ан гиопластики (б) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ты (ствол левой коронарной артерии рассматри- которая возникала в результате использования вается в отдельной клинической группе). баллона высокого давления в месте устья правой Устранение стенозов устья коронарных арте- коронарной артерии.

рий — специфическая проблема в интервенцион- В настоящее время эффективность вмеша ной кардиологии. Основная особенность ЧТКА в тельства значительно возросла, а частота ослож устье артерии связана с субоптимальным ангио- нений снизилась (табл. 1.38). Улучшение немед графическим результатом, который, как пра- ленных результатов лечения связано с развитием ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС вило, зависит от ригидности и эластичной тяги новых технологий (стенты, коронарные провод этих сегментов коронарного русла. Для устране- ники, проводниковые катетеры) и накоплением ния подобных явлений исследователи исполь- опыта проведения подобных вмешательств.

зуют агрессивные подходы в целях увеличения Следующей по важности особенностью ко просвета коронарной артерии, что часто приво- ронарной ангиопластики в устье коронарной дит к усилению стретчинга, образованию дис- артерии является остаточный стеноз. Некоторые СЕКЦИЯ секции и высокой частоте развития рестенозов исследователи, которые оценивали результат ан после ангиопластики устья коронарных артерий. гиопластики в устьях артерий при помощи ко Таким образом, чем крупнее сосуд, в котором личественной ангиографии, определяли размер выявлено атеросклеротическое поражение устья, резидуальных стенозов в месте лечения от тем сложнее достичь оптимальных результатов до 50% просвета артерии в сравнении с 25–35% ЧТКА и тем серьезнее могут быть осложнения, при стенозах в стандартных сегментах (без пора связанные с диссекцией устья. Именно поэтому жения устья) коронарных артерий. Кроме того, стеноз в устье правой коронарной артерии явля- стретчинг после вмешательства изменял оконча ется наиболее сложным вариантом поражения в тельный результат коронарной ангиопластики, устье. По результатам ранних исследований уста- вновь суживая просвет артерии до 50%, причем новлено, что коронарная ангиопластика в устье эластичная обратная тяга в устье артерии часто правой коронарной артерии была эффективной проявлялась при отсутствии типичных характе в 79% случаев, а необходимость проведения экс- ристик, обеспечивающих подобный эффект в тренного АКШ возникала в 9% случаев. Эти ре- других сегментах: кальцификация, эксцентри зультаты объяснялись неадекватным использо- ческая морфология стеноза и др. При этом, как ванием проводниковых катетеров, коронарных правило, не возникали острые ишемические проводников, большим количеством ригидных осложнения, но данный результат мог повлиять поражений и частым стретчингом в устье правой на более высокую частоту рестенозов в ближай коронарной артерии. Кроме того, негативное шее время и необходимость повторения коро влияние на результаты оказывала диссекция, нарной ангиопластики стеноза.

Таблица 1. Коронарная ангиопластика устья коронарной артерии: немедленные результаты Эффек- Осложнения, % Автор исследова Поражение n тив- Смерть/Q-ИМ/ Другие особенности ния (год) ность, % АКШ Tan (1995) Устье не поражено 1080 93 — Острая окклюзия — 0% Устье ПКА + устье боковой ветви 77 94 — Острая окклюзия — 3,5% Tan (1994) Устье не поражено 48 90 6 Резидуальный стеноз, Устье ПКА 34 85 6 количество раздуваний Устье боковой ветви 116 87 7 баллона и давление раз дувания выше при дила тации устья ПКА Boehrer (CAVEAT;

ПМЖВ 33 87 0/0/3 Рестеноз — 46% 1995) Sawada (1994) ПМЖВ/ОВ 80 90 — Рестеноз — 61%.

Повторная реваскуляри зация — 58% Brown (1993) Устье ПМЖВ 40 100 0/—/0 — Устье ПМЖВ не поражено 40 98 0/—/ Myler (1992) Устье ПКА + устье боковой ветви 14 93 0 — Bedotto (1991) Устье ПКА 60 85 0 — Mathias (1991) Устье боковой ветви 106 74 13 — Topol (1987) Устье ПКА 53 79 9,4 — 818 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Технические особенности проведения ной обструкции коронарного кровотока в основ коронарной ангиопластики стенозов устья ной артерии без атеросклеротического поражения, коронарных артерий что следует подтвердить инъекцией контрастного Проводниковые катетеры. Чаще всего устье вещества во время раздувания баллона.

правой коронарной артерии достаточно успеш но катетеризируют при помощи катетеров типа Judkins Right и Amplatz Right или Hockey Stick — ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС для левой коронарной артерии. Для устья левой коронарной артерии, огибающей ветви, боковых ветвей и других основных артерий в системе левой коронарной артерии, как правило, используют проводниковый катетер типа Judkins Left, а ино гда и другие формы катетеров, обеспечивающие СЕКЦИЯ лучшее «сопротивление отталкиванию» при про хождении коронарного проводника через стенозы в устье (Voda, Extra Backup Support и др.). Если ка тетер при фиксации в устье артерии резко умень шает или прекращает адекватный коронарный кровоток, необходимо использовать проводни- Рис. 1.111. Схема баллонной дилатации стеноза устья ПКА (объяснение в тексте) ковые катетеры с боковыми отверстиями, кото рые обеспечивают доступ крови (дополнительная перфузия) через проводниковый катетер во время вмешательства. Устанавливать проводниковый катетер рекомендуется максимально коаксиаль но, то есть устье коронарной артерии должно быть продолжением верхушки проводникового катете ра. В этом случае врач подвергает минимальному повреждающему воздействию устье коронарной артерии и получает возможность более свобод но манипулировать проводниковым катетером в пределах устья коронарной артерии. При ангио пластике устья правой коронарной артерии целе сообразно сместить верхушку проводникового ка тетера (рис. 1.111а, б) перед раздуванием баллона.

«Мягкое» раздувание баллона-катетера (1–2 атм) может помочь врачу зафиксировать баллон в устье и одновременно провести тракцию проводнико вого катетера (см. рис. 1.111б). Баллон не следует полностью раздувать, если часть его еще находит ся в верхушке проводникового катетера. В некото рых случаях при наличии признаков кальциноза в устье правой коронарной артерии и проведении коронарной ангиопластики стеноза в устье прояв ляется эффект «арбузного семечка», который за- Рис. 1.112. Схема баллонной дилатации стеноза устья ПКА. Эффект «арбузного семечка»

ключается в проксимальной или дистальной ми (объяснение в тексте) грации баллона-катетера во время его раздувания (рис. 1.112а, б). Эта проблема менее существенна Длинные стенозы в том случае, если используют длинный баллон Длинные стенозы в коронарных артериях — (30–40 мм) с низкой степенью податливости.

Когда происходит дилатация стеноза в устье это атеросклеротические поражения протяжен боковой ветви (особенно при стенозе в передней ностью 20 мм (рис. 1.113). Хотя эффективность межжелудочковой ветви левой коронарной арте- ангиопластики при длинных стенозах несколько рии или огибающей ветви) баллон необходимо ниже общих показателей при ЧТКА, реально до расположить таким образом, чтобы избежать пол- стичь оптимального эффекта можно в среднем в ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Таблица 1. Коронарная ангиопластика длинных стенозов: немедленные результаты Длина Количе- Осложнения, % Автор исследования Длина стено- Успех, Диссек- Острая ок баллона, ство сте- Смерть/ (год) за, мм % ция, % клюзия, % мм нозов, n Q-ИМ/АКШ Appelman (1996) — 10 157 79 0/1,3/1,9 55 0, Tan (1995) 20–40 10 959 95 — — 1, ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС 10–20 153 85 — — 20 45 74 — — Kaul (1995) 20–40 11–20 112 96 1/1/1 24 20 29 97 0/3/0 32 Cates (1994) 80 40 54 91 —/—/4 — — Mooney (1993) — 10 327 93 0/1/1,5 29 Myler (1992) — 10 365 95 2,1 — — 11–20 278 91 0 — — 20 136 89 0 — — СЕКЦИЯ Zidar (1992) 20 10 579 95 1,2/–/4,8 6,6 5, 20 10 149 90 0,7/–/8,1 18,1 14, 30 10 90 98 1,1/–/3,3 8,9 5, Savas (1992) 40 20 109 90 2 35 40 20 (угол 45°) 69 88 1 20 Goudreau (1991) 20 20 39 97 2,5 — — 87% случаях (от 74 до 97%) при поражениях дли- тем, что в нормальном сегменте коронарной арте рии, который считается непораженным и не под ной 20 мм (табл. 1.39). В таблице рассматрива вергается ангиопластике, существуют выражен ются случаи использования баллонов стандарт ные изменения и сужения, которые определяют ной длины (20 мм) для проведения ангиопла в процессе интракоронарного УЗИ. Для правиль стики длинных стенозов (20 мм). Однако эти ной оценки результатов собственных или опубли данные не рандомизированы, а в исследованиях кованных исследований важно определить разни использовали различные протоколы.

цу между «длинным стенозом» и «диффузным по ражением». Эти понятия часто взаимозаменяют друг друга. Однако длинные стенозы — это стено зы длиной 20 мм, а диффузные поражения, как правило, имеют сужения (50%) не менее, чем в пораженного сосуда.

Данные о частоте развития осложнений по сле ангиопластики длинных стенозов различны.

Некоторые исследователи указывают на то, что ЧТКА длинных стенозов связана с повышением риска коронарной диссекции и острой окклю зии. В этих исследованиях острую окклюзию отмечали в 1–6% случаев в поражениях длиной 10 мм и в 9–14% — в стенозах длиной 10 мм.

Существуют результаты исследований, в которых не установлена связь между длиной поражения, острой окклюзией и серьезными осложнения ми. Различие результатов данных исследований Рис. 1.113. Коронарограмма ЛКА с длинным слож- можно объяснить клиническими особенностями ным стенозом в ПМЖВ ЛКА пациентов, наличием или отсутствием много В рандомизированном исследовании Amster- сосудистого поражения, различными морфоло dam — Rotterdam (AMRO), в котором определя- гическими особенностями стенозов (кроме их ли эффективность устранения длинных стенозов длины) и использованием для ангиопластики при помощи лазерной и обычной ангиопластики, баллонов различной длины.

эффективность ЧТКА составила только 79%. При Влияние длины стеноза на риск возникно проведении интракоронарного УЗИ установлено, вения рестеноза после удачной ангиопластики что резидуальные стенозы после ЧТКА длинных также различно. В исследовании Multy-Hospital стенозов определяют значительно чаще, чем при Eastern Atlantic Restenosis Trial (M-HEART) уста обычной ангиографии. Этот факт объясняется новлена прямая связь между длиной стеноза 820 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА и рестеноза в дилатированном сегменте. Дли- дилатированы при помощи длинных баллонов в на стеноза от 0,3–2,9 мм;

3–4,6 мм;

4,7–7 мм;

88% случаев и острой окклюзией — в 7%. Часто 7,1–28 мм способствовала возникновению ре- та развития ишемических осложнений составила стенозов соответственно в 32, 33, 42 и 49% слу- 1%. В небольшом (n=44) рандомизированном чаев. В других исследованиях подобная связь не исследовании при использовании длинных бал выявлена. Несмотря на наличие публикаций, в лонов отмечено меньше диссекций (18 в сравне которых подтверждается тот факт, что после ан ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС нии с 55%) и меньшее количество раздуваний по гиопластики длинных стенозов просвет артерии сравнению с применением баллонов стандарт в течение 6 мес суживается несколько больше (не ной длины. Таким образом, длинные баллоны всегда до уровня рестеноза), чем после дилатации по сравнению со стандартными при устранении стенозов обычной длины, это не всегда коррели длинных стенозов имеют преимущество и обе рует с клиническими проявлениями рестенозов.

спечивают максимальную эффективность и ми Длинные баллоны (30–40 мм). Во многих клини нимальную частоту «опасной» диссекции, а сле СЕКЦИЯ ческих исследованиях подтвержден тот факт, что довательно, и осложнений.

при использовании длинных баллонов отмечены лучшие немедленные результаты после коронар ной ангиопластики, чем после ангиопластики коротким баллоном в длинном стенозе. Это факт объясняется более равномерным распределени ем давления баллона по всей длине пораженного сегмента, особенно в месте перехода пораженного сегмента в здоровую ткань сосуда. Именно в этом месте чаще всего происходит диссекция интимы (возможно, медии и т.д.) (рис. 1.114а, б ).

При использовании баллонов большей длины (30–40 мм) в сравнении со стандартными (20 мм) эффективность дилатации длинных стенозов выше, а частота осложнений в виде диссекции и острых окклюзий ниже. Фактически баллонная ангиопластика длинных стенозов длинными бал лонами так же эффективна, как и ангиопластика локальных стенозов с помощью стандартных бал лонов (10–20 мм). В одном из обзорных исследо Рис. 1.114. Схема баллонной дилатации длинного ваний 69 длинных (53 мм) и расположенных на стеноза (объяснение в тексте) изгибе артерии (45°) поражений были успешно Рис. 1.115. Схема баллонной дилатации длинного стеноза конусовидным баллоном (объяснение в тексте) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Конусовидные баллоны. В большинстве коро- безопасно справиться с ситуацией, при которой нарных артерий уменьшается диаметр на 0,5 мм уменьшение кровотока связано с выполнением на каждые 20 мм длины сосуда (средняя «конусо- перкутанного коронарного вмешательства. Ле видность» равна 0,22 мм на каждые 10 мм длины чение следует дополнить применением контр артерии). Значительное и резкое уменьшение ка- пульсатора. Назначение комбинации аденозина либра артерии может стать препятствием для про- и нитропруссида, по сравнению с одним аде ведения оптимальной баллонной ангиопластики, нозином, более эффективно (Рекомендации по ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС особенно длинных стенозов (рис. 1.115,а–г). Для применению верапамила, аденозина и нитро решения этой проблемы Banka и соавторы вы- пруссида при синдроме «no reow»: IIa C).

полняли ангиопластику специальными конусо Ацетилсалициловая кислота видными баллонами (уменьшение диаметра на От начала развития интервенционной кардио 0,5 мм каждые 25 мм длины баллона). Эффек логии антитромбоцитарные препараты являлись тивность ЧТКА при использовании подобных СЕКЦИЯ краеугольным камнем вспомогательной терапии баллонов составила 80%, а ангиографически до при перкутанных коронарных вмешательствах, казанную диссекцию определяли только у 2% из так как любое вмешательство сопровождается 101 пациента с конусовидным сужением артерии травмой эндотелия и более глубоких слоев, что и стенозом в ней. Конусовидные баллоны так вызывает активацию тромбоцитов. Основные же можно использовать при высоком давлении фармакологические свойства антитромботи (12 атм.) для достижения оптимального эффекта ческих препаратов и их применение при атеро при стентировании конусовидных артерий.

склеротической сердечно-сосудистой патологии Таким образом, баллонная ангиопластика были недавно рассмотрены в согласительном длинных стенозов может быть эффективна, хотя документе Европейского кардиологического риск острых окклюзий и рестенозов может быть общества. Рекомендации по проведению перку несколько выше в сравнении с ангиопластикой танных коронарных вмешательств адресуют свои стенозов обычного размера. Новые инвазивные показания к более узким проблемам, касающим технологии, такие как лазерная ангиопластика, ся применения коронарных интервенций.

и атероэктомические устройства с дополнитель Метаанализ «Antithrombotic Trialists» Collabo ной ангиопластикой и без таковой, не выявили ration показал, что ацетилсалициловая кислота, преимуществ перед ангиопластикой длинными по сравнению с плацебо, на 22% снижает уровень баллонами, а результат стентирования длинных сосудистых смертей, острых ИМ и инсультов у стенозов еще предстоит оценить в ближайшем всех пациентов, имеющих высокий риск разви будущем.

тия сосудистых осложнений. Проведено только МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДДЕРЖКА одно плацебо-контролированное исследование ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЕРКУТАННОГО (M-HEART II) с применением при перкутанном КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. коронарном вмешательстве только ацетилсали ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В РАННИЙ циловой кислоты, которое показало достоверное И ПОЗДНИЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ улучшение клинических исходов по сравнению с СТЕНТИРОВАНИЯ группой плацебо. Применение ацетилсалицило До проведения процедуры рекомендуется бо- вой кислоты приводит к достоверному снижению люсное внутрикоронарное введение нитрогли- инфарктов (с 5,7% до 1,2%). Сегодня ацетилсали церина, что позволяет оценить истинные раз- циловая кислота продолжает играть важную роль меры сосуда и снизить риск вазоспастической в снижении ишемических осложнений, связан реакции во время процедуры (Рекомендации для ных с перкутанными коронарными вмешатель нитроглицерина: I C). Введение нитроглицерина ствами. В тех случаях, когда больные не получа можно проводить повторно во время процедуры ли ацетилсалициловой кислоты предварительно или после нее, учитывая показатели АД. В редких или когда имеются сомнения в этом вопросе, за случаях вазоспазма, резистентного к нитрогли- 3 ч до процедуры дается вводная доза ацетилса церину, можно с успехом применять верапамил. лициловой кислоты 500 мг per os и как минимум Имеется несколько сообщений по исследо- 300 мг внутривенно непосредственно перед про ваниям, изучавшим внутрикоронарное введение цедурой. В случае установленной аллергической различных доз верапамила и аденозина при син- реакции ацетилсалициловая кислота не назнача дроме «no reow». Прямой донор нитрооксида — ется. Как отмечено в согласительном документе нитропруссид также позволяет эффективно и Европейского кардиологического общества, при 822 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА долгосрочном применении ацетилсалициловой During Observation), анализ TARGET (Do Tiroban кислоты доза не должна превышать 100 мг/сут and ReoPro Give Similar Ecacy Outcome)). В слу (Рекомендации для назначения ацетилсалици- чае отсутствия возможности выполнить указан ловой кислоты при перкутанных коронарных ные рекомендации допускается назначение кло вмешательствах для больных со стабильной сте- пидогрела не позднее 2 ч до начала процедуры в нокардией: I B). начальной дозе 600 мг, однако полностью опубли кованных данных по поводу данной дозировки в ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Тиклопидин и клопидогрел настоящее время нет. В тех случаях, когда коро Тиклопидин и клопидогрел являются мощ- нарография не выявила изменений, больному не ными антитромботическими препаратами. Есть были имплантированы стенты или предполагает неоспоримые доказательства того, что комби- ся выполнение шунтирующей операции, клопи нация ацетилсалициловой кислоты и тиенопи- догрел отменяется. Пациенты, которым клопидо ридинов дает лучшие результаты относительно грел до перкутанного коронарного вмешательства СЕКЦИЯ острых и подострых тромботических осложне- не назначался, должны получить по возможности ний перкутанных коронарных вмешательств, чем наибольшую дозу клопидогрела немедленно по применение одной ацетилсалициловой кислоты сле процедуры (Рекомендации для назначения или ацетилсалициловой кислоты в сочетании с клопидогрела не позже, чем за 6 ч до перкутанно пероральными антикоагулянтами (Milan/Tokyo, го коронарного вмешательства: I C).

ISAR (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Пролонгированное (4 нед) назначение кло Regimen)), STARS (STent Anti-thrombotic Regimen пидогрела после имплантации стентов не пред Study), FANTASTIC (Full Anticoagulation versus ставляется целесообразным, за исключением тех Ticlopidine plus Aspirin after Stent Implantation) случаев, когда проводилась брахитерапия или же и MATTIS (Multicenter Aspirin and Ticlopidine имплантировались элютинг-стенты (Рекоменда Trial after Intracoronary Stenting). По результатам ции для назначения клопидогрела на 12 мес по 3 рандомизированных контролированных ис- сле брахитерапии или на 6–12 мес после имплан следований CLASSICS (Clopidogrel Aspirin Stent тации элютинг-стентов: I C).

International Cooperative Study), TOPPS (Ticlid Or Нефракционированный гепарин, гепарины Plavix Post-Stent), Bad Krozingen, а также данным с низкой молекулярной массой, бивалирудин некоторых регистров и метаанализов представля ется, что клопидогрел эффективен не менее чем В интервенционной кардиологии нефрак тиклопидин. В то же время клопидогрел не име- ционированный гепарин начал применяться со ет таких побочных действий, как тиклопидин и, времени проведения первых перкутанных коро кроме того, лучше переносится (Рекомендации нарных вмешательств. Нефракционированный для назначения тиклопидина или клопидогрела гепарин используется с целью профилактики в дополнение к ацетилсалициловой кислоте в те- образования тромбов на инструментарии и мак чение 3–4 нед после имплантации непокрытых симального уменьшения тромбоза в местах ис стентов в случае стабильной стенокардии: I A). кусственного повреждения сосудистой стенки Так как в настоящее время подавляющее боль- или разрушения бляшки. Очевидно, что про шинство перкутанных коронарных вмешательств вести плацебо-контролируемые исследования, в конечном счете заканчивается имплантацией которые показали бы недостатки проведения стентов, то всем больным, готовящимся к перку- любого внутрикоронарного вмешательства при танному коронарному вмешательству, независи- отсутствии антикоагулянтной терапии, не пред мо от того, планируется имплантация стента, или ставляется возможным. Нефракционированный нет, в подготовительный период следует назна- гепарин вводится внутривенно болюсно под чить клопидогрел. Однако однократного назначе- контролем показателя времени активации тром ния клопидогрела в дозе 300 мг за 2,5 ч до проце- боцитов (время активации тромбоцитов должно дуры может быть недостаточно. Для достижения быть в пределах 250–350 с;

в случае назначения полной антитромботической активности клопи- ингибиторов гликопротеиновых рецепторов догрел должен назначаться по крайней мере за тромбоцитов (GP) IIb/IIIa — 200–250 с). Дозу не 6 ч до перкутанного коронарного вмешательства фракционированного гепарина можно также вы в начальной дозе 300 мг. В идеале клопидогрел числить на основании веса тела больного (обыч назначается за день до планируемого перкутан- но 100 ЕД/кг или при назначении ингибиторов ного коронарного вмешательства (исследование гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/ CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events IIIa приблизительно 50–60 ЕД/кг). Вследствие ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА значительной вариабельности биологической рудином обратимо в течение приблизительно активности гепарина дозу нефракционированно- 25 мин. Несмотря на то что исследования, прове го гепарина лучше определять с помощью оцен- денные с гирудином, демонстрировали повыше ки времени активации тромбоцитов, особенно в ние риска кровотечений, результаты примене случаях длительных процедур, когда требуется ния бивалирудина при перкутанных коронарных повторное введение гепарина. Терапевтический вмешательствах вполне обнадеживают. CACHET эффект нефракционированного гепарина трудно (Comparison of Abciximab Complications with ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС предсказать. Есть информация о том, что поль- Hirulog for Ischemic Events Trial) было первым за нефракционированного гепарина зависит от рандомизированным исследованием, которое эффективной дозы, хотя во время рутинных про- показало, что при проведении перкутанных ко цедур обычно применяют низкие дозы (5000 ЕД ронарных вмешательств результаты применения и меньше). Дальнейшая гепаринизация после абциксимаба в качестве однократно используе окончания процедуры, как до удаления интро- мого препарата в сочетании с бивалирудином СЕКЦИЯ дюсора, так и после этого, не рекомендуется. как постоянным антитромботическим агентом Как нефракционированный гепарин, так и по крайней мере не хуже, чем при назначении гепарины с низким молекулярным весом взаи- абциксимаба и гепарина. Сегодня считается, модействуют с антитромбином III, ускоряя про- что бивалирудин может заменить нефракцио цесс ингибирования тромбина. Однако нефрак- нированный гепарин, так как бивалирудин дает ционированный гепарин имеет некоторые не- достоверно меньшее количество кровотечений, достатки: вследствие выраженной способности чем нефракционированный гепарин (исследо нефракционированного гепарина связываться с вание BAT (Bivalirudin Angioplasty Trial)). Более белками плазмы крови уровень свободного ге- того, в исследовании REPLACE-2 (Randomized парина является непредсказуемым, вследствие Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced чего нефракционированный гепарин может ока Clinical Events) бивалирудин не прямо, но про зывать различный антитромботический эффект.

спективно сравнивался с гепарином: уровень Нефракционированный гепарин с одинаковой условной разницы составил 0,62, что удовлетво степенью интенсивности ингибирует как фактор ряет статистические критерии, показывающие Xa, так и тромбин;

гепарины с низким молеку преимущество бивалирудина перед гепарином.

лярным весом преимущественно и более интен При назначении бивалирудина восстановление сивно ингибируют фактор Xa. Гепарины с низ показателя времени активации тромбоцитов ким молекулярным весом являются более пред к норме происходит быстрее, чем при назначе сказуемым антикоагулянтом вследствие того, что его уровень в плазме крови является более нии гепарина, хотя уровень этого показателя при постоянным. Поэтому при назначении гепари- назначении бивалирудина может быть значи нов с низким молекулярным весом не требуется тельно более высоким, а субтерапевтическая доза меньше (Рекомендаци для замещения нефрак лабораторного мониторинга.

Информация о применении гепарина с низ- ционированного гепарина и гепаринов с низким ким молекулярным весом как единственного молекулярным весом на бивалирудин для умень антикоагулянта при стабильной стенокардии шения количества кровотечений: IIa C).

В настоящее время бивалирудин, безусловно, ограничена. Больным, которым в предопераци рекомендуется для замещения как нефракцио онный период предполагается назначение гепа рина с низким молекулярным весом, может до- нированного гепарина, так и гепаринов с низ полнительно, с целью безопасности, вводиться ким молекулярным весом в тех ситуациях, ког нефракционированный гепарин, если эти боль- да у больных имеется гепарин-индуцируемая ные получали гепарины с низким молекулярным тромбоцитопения (количесво тромбоцитов 150 000/100 мл). Использование бивалирудина весом. Нефракционированный гепарин может назначаться пациентам на догоспитальном этапе у таких больных является безопасным и обеспе в интервале между последним введением гепари- чивает эффективную антикоагуляцию во время на с низким молекулярным весом и предстоящим перкутанных коронарных вмешательств у этой введением гепарина с низким молекулярным ве- подгруппы больных (Рекомендации по замеще сом в стационаре в зависимости от длительности нию нефракционированного гепарина и гепари нов с низким молекулярным весом на бивалиру этого интервала.

В отличие от аналогов гирудина (дезирудина дин у больных с гепарин-индуцируемой тромбо и лепирудина), подавление тромбина бивали- цитопенией: I C).

824 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов внимание повышенный риск кровотечений, свя тромбоцитов IIb/IIIa занный с их применением, а также стоимость этих В исследовании ISAR-REACT (Intracoronary препаратов.

Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Несмотря на результаты большого кумулятив Action for Coronary Treatment) больным с ИБС, ного метаанализа, проведенного на основании представляющих группу низкого риска ИБС, ран- данных о 20 186 больных, который предлагает ру домизированно назначали абциксимаб или плаце- тинное назначение ингибиторов гликопротеино ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС бо (были исключены больные с острым коронар- вых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa, а также не ным синдромом, инсулинозависимые больные смотря на результаты метаанализа, проведенного сахарным диабетом и больные с визуализирован- недавно (8004 больных), который продемонстри ными тромбами) (табл. 1.40). В этой группе низко- ровал снижение смертности при стентировании го риска ИБС, перенесших плановое коронарное больных с неострой формой ИБС, применение стентирование, абциксимаб не достиг первичной ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тром конечной точки. Хотя ретроспективный анализ ре- боцитов IIb/IIIa при выполнении перкутанных СЕКЦИЯ зультатов лечения подгруппы больных сахарным коронарных вмешательств по поводу стабильной диабетом исследования EPISTENT (Evaluation of стенокардии следует рассматривать от случая к Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting), в которую случаю. В тех случаях, когда уровень риска выпол были включены больные со стабильной и неста- нения перкутанного коронарного вмешательства бильной стенокардией, показал прогностическое при стабильной стенокардии превышает средний, преимущество назначения абциксимаба больным, назначение ингибиторов гликопротеиновых ре у которых проводили стентирование, проспек- цепторов тромбоцитов IIb/IIIa представляется тивное исследование ISAR-SWEET (Intracoronary целесообразным. Ингибиторы гликопротеиновых Stenting and Antithrombotic Regimen: Is abciximab a рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa необходимо на Superior Way to Eliminate Elevated Thrombotic risk значать больным с нестабильными поражениями in diabetics), проведенное среди больных со ста- в качестве симптоматической терапии при угро бильной стенокардией, не включавшее больных с жающей/развившейся окклюзии сосуда, видимом острым коронарным синдромом и/или видимым тромбе и при синдроме no/slow reow. Примене тромбом, не подтверждает эту концепцию. Учи- ние ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тывая общий низкий уровень риска выполнения тромбоцитов IIb/IIIa также полезно при сложных перкутанных коронарных вмешательств у боль- вмешательствах (Рекомендации по примене ных со стабильной стенокардией, ингибиторы нию ингибиторов гликопротеиновых рецепторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/ тромбоцитов IIb/IIIa у больных со стабильной IIIa не являются частью стандартной перипроце- стенокардией при наличии сложных поражений, дуральной терапии для больных группы низкого угрожающей/развившейся окклюзии, видимых риска со стабильной стенокардией, принимая во тромбов, синдроме no/slow reow: IIa C).

Таблица 1. Данные рандомизированных исследований по использованию ингибиторов гликопротеиновых ІІb/ІІІa-рецепторов тромбоцитов с одновременным проведением инвазивного лечения у пациентов с острыми коронарными синдромами Комбинированное CAPTURE PERSUIT PRISM-PLUS использование Абциксимаб Эптифибатид Тирофибан GP ІІb/ІІІa Показатель не не не не исполь- исполь- исполь- исполь исполь- исполь- исполь- исполь зовали зовали зовали зовали зовали зовали зовали зовали Результаты применения препарата при проведении PCI* Смертность, % 0, 0,2 0 0,8 0,4 0,6 0,3 0, (р=0,001) Смерть или нефатальный 1,3 3,2 1,8 2, 2,8 4,4 3,8 3, ИМ, % (р=0,032) (р=0,003) (р=0,016) (р=0,006) Результаты использования препарата в течение 48 ч после проведения PCI Смертность (%) 0, 0,5 0,3 1,1 0,7 0,7 0,7 0, (р=0,375) Смерть или нефатальный 2,8 7,6 4, 5,8 10,3 8,0 2,9 8, ИМ, % (р=0,009) (р=0,105) (р=0,001) *PCI – перкутанное коронарное вмешательство.


ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ в которых стенты не использовали, отмечали тен ВМЕШАТЕЛЬСТВА, денцию к лучшим результатам АКШ в течение МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И АКШ 3-летнего срока наблюдения;

этого не отмечали в ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ИБС более поздних исследованиях, в которых применя ли стенты. Тенденция к лучшим результатам АКШ Перкутанные коронарные вмешательства по сравнению с перкутанными коронарными вме и медикаментозное лечение шательствами в настоящее время сводится к нулю, ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Метаанализ рандомизированных контро- несмотря на то что результаты этой операции в по лированных исследований показал, что перку- следнее время улучшились (смертность в группах танные коронарные вмешательства, по сравне- АКШ в тех исследованиях, когда стентирование нию с медикаментозным лечением, приводит не применялось, составляла 5,2%;

в более поздних к более выраженному уменьшению симптомов исследованиях — 3,5%). Стентирование по сравне стенокардии. В то же время исследования не нию с АКШ наполовину снижает риск повторной СЕКЦИЯ включали достаточного количества больных реваскуляризации. Выполнение перкутанного ко для информативной оценки влияния перкутан- ронарного вмешательства, так же, как и АКШ, до ных коронарных вмешательств на последующее стоверно уменьшает симптоматику стенокардии.

развитие инфарктов, смертей или необходимо сти проведения повторной реваскуляризации. ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ По данным исследования TIME (Tiroban In ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ Myocardial Infarction Evaluation) долгосрочная КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ выживаемость у больных со стабильной стено кардией класса II и выше (по Канадской класси фикации) в возрасте более 75 лет была схожей в ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ группах перкутанных коронарных вмешательств ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ и медикаментозного лечения с применением как КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ минимум 2 антиангинальных препаратов. Хотя БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST в обеих группах отмечали уменьшение симпто матики стенокардии и улучшение качества жиз Коронарографическая морфология атероскле ни, нефатальные осложнения чаще отмечали в ротических поражений при остром коронарном группе больных, получавших медикаментозное синдроме без элевации сегмента ST лечение. Метаанализ рандомизированных кон Развитие острого коронарного синдрома на тролированных исследований показал, что пер прямую связано с осложненным ростом атеро кутанное коронарное вмешательство по срав склеротической бляшки, который сопровожда нению с медикаментозным лечением приводит ется образованием тромбов различного объема и к более выраженному уменьшению симптомов локализации по отношению к структуре бляшки.

стенокардии. В то же время исследования не Морфологический состав стабильных атеро включали достаточного количества больных для склеротических бляшек может различаться информативной оценки влияния перкутанных по соотношению структур, способствующих ее коронарных вмешательств на последующее раз стабилизации или дестабилизации. При доста витие инфарктов, смертей или необходимости точном количестве в структуре бляшки функцио проведения повторной реваскуляризации.

нирующих гладкомышечных клеток, участвую щих в формировании соединительнотканного Перкутанные коронарные вмешательства матрикса, бляшка и ее капсула представляют и шунтирующие операции Данные сравнения перкутанных коронарных собой прочное стабильное образование. В том вмешательств и АКШ представлены в 13 исследо- случае, если в структуре атеросклеротической ваниях, проведенных с 1987 по 1999 г. В этих ис- бляшки преобладают элементы, способствую следованиях были рандомизированы 7964 боль- щие ее деструкции (клетки воспаления, пенные ных. На 1-, 3-й и 8-й год 8-летнего наблюдения (за клетки, окисленные ЛПНП, локализующиеся исключением результатов 5-го года) статистиче- в липидных озерах), такая бляшка является сла ски значимого различия по уровню смерти среди бой, предрасположенной к разрушению.

Разрушение структуры бляшки начинается групп различной стратегии реваскуляризации не отмечали. На результаты исследований повлияло с капсулы. При преобладании в структуре кап использование стентов: в ранних исследованиях, сулы клеток разрушения, особенно макрофагов, 826 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА синтезирующих металлопротеиназы, коллагено- небольшом объеме пристеночного тромба про вая структура капсулы становится неоднородной;

исходит преобладание процессов реконструк образуются ее «слабые места», где и происходит ции капсулы, индуцируемых гладкомышечными разрыв, сопровождающийся контактом крови клетками, над процессами разрушения. Такой с тромбогенными тканями бляшки и последую- вариант деструкции заканчивается заживлением щим тромбообазованием. поврежденной поверхности бляшки и стабилиза Другая причина развития тромбоза — эрозия цией клинического состояния больного. Важную ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС эндотелия. Такой вариант тромбообразования роль в процессе стабилизации играет соотноше выявляют приблизительно в 30% случаев;

чаще ние систем «тромбообразование/тромболизис».

у женщин. Образующиеся при этом тромбы не В любом случае активизация процессов де столь массивны, как при деструкции капсулы. струкции эндотелия, фиброзной капсулы и других Их основной компонент — тромбоциты, кото- структур бляшки с последующим пристеночным рые, продуцируя тромбоцитарный фактор роста, тромбозом приводит к развитию острых коронар СЕКЦИЯ ных синдромов без элевации ST. Признаки на способствуют пролиферации гладкомышечных клеток и их миграции в структуру бляшки. При чальной деструкции атеросклеротической бляш небольшой площади эрозии и соответственно ки на коронарограммах определяют на основании Рис. 1.116. Коронарограмма больного на этапе сба- Рис. 1.117. Коронарограмма того же больного на лансированности процессов тромбообразо- этапе преобладания процессов тромбооб вания и спонтанного тромболизиса разования и развития острого ИМ Рис. 1.118. Разрыв фиброзной капсулы бляшки и Рис. 1.119. Разрыв капсулы бляшки с кровоизлия кровоизлияние в ткань бляшки нием в нее и внутрипросветным тромбооб разованием ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА • Рост маркеров воспаления (СРБ, фибрино наличия негомогенности контрастирования в зоне стеноза или незначительной неровности («ше- гена, интерлейкина-6) • Почечная недостаточность.

роховатости») контура стеноза (симптом «плюс ткань») (рис. 1.116, 1.117). В случае выраженного Анализ исследования TACTICS–TIMI 18, пристеночного тромбоза, когда тромб является проведенный post hoc (ретроспективный), по основной составляющей сужения просвета, его казал, что раннее инвазивное лечение больных легко можно выявить на коронарограмме. Основ- пожилого возраста с острым коронарным син ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС дромом без элевации ST достоверно уменьшает ной признак — это дефект наполнения просвета сосуда. Сюда же относится симптом «нависающе- выраженность ишемии миокарда.

го края стеноза над стенкой сосуда», который был Тактика выполнения перкутанного коронарного описан J. Ambrose в 1986 г. (рис. 1.118–1.119).

вмешательства при остром коронарном синдро Определение степени риска быстрого ме без элевации сегмента ST СЕКЦИЯ прогрессирования болезни при остром Недавно опубликованные обзоры свидетель коронарном синдроме без элевации сегмента ST ствуют, что перкутанные коронарные вмеша Важность разделения больных с нестабиль- тельства проводятся менее чем у 50% больных ной стенокардией и ИМ без элевации сегмента с острым коронарным синдромом без элевации ST ST на группы высокого и низкого риска развития (GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), осложнений обоснована тем, что явное преиму- CRUSADE (Coronary Revascularization UltraSound щество выполнения ранней коронарографии и Angioplasty DEvice trial)). Сторонники медикамен при необходимости перкутанного коронарно- тозного лечения пациентов с нестабильной сте го вмешательства определено только у больных нокардией и ИМ без элевации сегмента ST осно группы высокого риска развития осложнений. вываются на результатах исследований TIMI IIIB В рекомендациях Европейского кардиологиче- (Thrombolysis in Myocardial Infarction IIIB Substudy), ского общества по лечению острого коронарного MATE (Medicine vs. Angiography in Thrombolytic синдрома без элевации ST даются характеристики Exclusion) и VANQWISH (Veterans Aairs Non-Q пациентов, относящихся к группе высокого риска Wave Infarction Strategies In Hospital). Указанные резкого прогрессирования болезни с последую- исследования имеют некоторые методологические щим развитием ИМ или смерти. Коронарография недостатки (высокие пересекающиеся уровни, от у этих больных должна быть выполнена в течение сутствие или минимальное использование стен первых 48 ч. Характеристики больных, относя- тов, отсутствие в медикаментозном сопровожде щихся к группе высокого риска развития острых нии ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромботических осложнений острого коронарно- тромбоцитов IIb/IIIa), что делает заключения этих го синдрома без элевации ST, таковы: исследований несоответствующими нынешней • Повторяющиеся приступы стенокардии ситуации. В исследовании GUSTO IV-ACS (Global • Динамические изменения сегмента ST Use of Strategies To Open Occluded Coronary Arteries • Повышенные уровни тропонинов IV—Acute Coronary Syndrome) установлено, что • Нестабильность гемодинамики реваскуляризация, проведенная в течение первых • Выраженные аритмии (желудочковые) 30 дней, улучшает прогноз. Наблюдавшаяся в этом • Ранняя постинфарктная стенокардия исследовании сравнительно высокая смертность • Сахарный диабет. в группе медикаментозного лечения может быть Кроме этого, при оценке риска возможных частично связана с отбором больных. Помимо осложнений острого коронарного синдрома без 2 меньших по объему европейских исследований элевации ST необходимо принимать во внима- (TRUCS (Treatment of Refractory Unstable Angina in ние сопутствующие маркеры, влияющие на раз- Geographically Isolated Areas Without Cardiac Surgery) витие осложнений в отдаленные сроки заболева- и VINO (Value of First Day Coronary Angiography/ ния. К этим маркерам относят: Angioplasty in Evolving Non–ST-Segment Elevation • Возраст 65–70 лет Myocardial Infarction)), преимущество раннего ин • Наличие симптомов ИБС, ранее перене- вазивного перед медикаментозным лечением осно сенных инфарктов, перкутанное коронарное вывается на результатах трех исследований (FRISC вмешательство и АКШ в анамнезе II, TACTICS–TIMI 18 и RITA-3), включивших • Выраженная СН, отек легких, появившие- 6487 больных (табл. 1.41, 1.42, рис. 1.120) (Реко ся шумы, характерные для недостаточности ми- мендации для раннего перкутанного коронарного трального клапана вмешательства — лечения больных группы высо 828 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА кого риска с острым коронарным синдромом без Больные с острым коронарным синдромом элевации сегмента ST: I A). без элевации сегмента ST Таблица 1. Результаты инвазивного лечения Ацетилсалициловая кислота/клопидогрел/ и медикаментозной терапии больных Нефракционированный гепарин Нитраты, блокаторы -адренорецепторов с нестабильной стенокардией: TIMI-3B ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Инвазив- Медика Результат ное лече- ментозная p ние, % терапия, % Высокий риск Низкий риск Катетеризация Первичная госпи 98 57 0, тализация Инвазивная Консервативная 6 нед 98 64 0, 1 год 99 73 0,001 стратегия стратегия СЕКЦИЯ ЧТКА Первичная госпи 37 23 0, тализация Ранняя (48 ч) Раннее проведение 6 нед 38 26 0, КГ;


инг. GP неинвазивного стресс-теста Немедленная 1 год 39 32 0, (тирофибан, АКШ (2,5 ч) КГ;

Первичная госпи- инг. GP вво- эптифибатид) 24 18 0, тализация назначают ПКВ + абциксимаб дят при Терапия 6 нед 25 23 0,17 до ПКВ ПКВ или эптифибатид 1 год 30 30 0, ЧТКА или АКШ Первичная госпи 60 40 0, тализация ПКВ + 6 нед 61 48 0,001 продолжение ПКВ + 1 год 64 58 0, введения абциксимаб тирофибана или эпти Таблица 1. или эпти фибатид Результаты ЧТКА в сравнении с АКШ фибатида при нестабильной стенокардии Рис. 1.120. Диаграмма проведения коронарогра Коли- Неста Ис- фии (КГ) и перкутанных коронарных вме чество бильная следо- Результат шательств (ПКВ) при остром коронарном боль- стенокар вание синдроме без элевации ST. КГ — коронаро ных дия, % графия. Инг. GP — ингибиторы гликопро CABRI 1054 15 Отсутствие различий теиновых рецепторов IIb/IIIa в показателях СН и ИМ в 1-й год наблюдения Имеются данные, что может существовать раз RITA 1011 59 Отсутствие различий личие в результатах лечения острого коронарного в показателях СН и ИМ синдрома без элевации ST в зависимости от пола при наблюдении в тече больных, хотя интерпретация этих данных требует ние 2 лет осторожности. В некоторых исследованиях, на EAST 392 60 Отсутствие различий в показателях СН и ИМ ходящихся в стадии разработки (например ICTUS или ишемии миокарда, (Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable подтвержденной резуль- Coronary Syndromes Investigators)), применяет татами пробы с 201Tl ся более мощный антитромбоцитарный режим, в течение 3 лет позволяющий оспаривать существующую сейчас CABI 359 14 Повышение риска разви интервенционную стратегию. В исследовании тия ИМ при АКШ ERACI 127 83 Отсутствие различий ISAR-COOL сравнивали терапевтическую («хо в показателях СН и ИМ лодную») стратегию (пролонгированная антитром в 1-й год наблюдения ботическая подготовка перед интервенцией) и не BARI 1829 64 Отсутствие различий в по медленное выполнение перкутанного коронарного казателях СН и ИМ в те вмешательства у больных группы высокого риска чение 5 лет наблюдения с депрессией сегмента ST (65%) и повышенным VA 700 100 Отсутствие различий уровнем тропонина T (67%). Средний срок катете в показателях СН и ИМ в 1-й год наблюдения ризации в группе с «холодной» стратегией составил ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 86 ч;

в группе немедленной катетеризации — 2,4 ч.

экспериментальных моделей доказано, что нару Первичные конечные точки, определенные как шение целости эндотелия играет роль в развитии тромбоза при наличии определенных условий.

смерть вследствие любой причины и обширный В ходе экспериментальных исследований уста нефатальный ИМ в течение 30 дней, в группе с новлено, что рост тромба зависел от уровня крово «холодной» стратегией наблюдались в 11,6%;

в тока и количества имеющейся в области бляшки группе с немедленной инвазивной стратегией — соединительной ткани без эндотелиальной защи 5,9% (p=0,04). На этот результат повлияли ослож ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ты;

чем глубже повреждение интимы, тем выше нения, наступившие до катетеризации. Авторы вероятность тромбообразования, а в клинической заключают, что у больных с острым коронарным синдромом без элевации ST, которые относятся практике — чем более глубокая и продолжитель ная диссекция, тем выше вероятность тромбоза.

к группе высокого риска, отсрочка интервенции В одном из исследований по изучению струк не дает улучшения результатов, а антитромботи туры бляшек (166 коронарных тромбозов на ческая подготовка должна занимать тот минимум СЕКЦИЯ посмертных коронарограммах) установлено, времени, которое требуется для организации кар что в 42 (25,3%) случаях интима, покрывающая диальной катетеризации и реваскуляризации (Ре стеноз, выглядела интактной. В большинстве комендации для немедленного, то есть ранее чем (74,7%) бляшек, покрытых тромбами, выявляли через 2,5 ч выполнения перкутанного коронарного щели и разрывы интимы с последующим глубо вмешательства у больных с острым коронарным синдромом без элевации ST, относящихся к группе ким повреждением. В тех тромбах, в местах об разования которых не наблюдалось разрывов высокого риска: IC).

бляшек, выявляли потерю эндотелиального по Если по каким-либо причинам время между крытия, наличие большого количества макрофа коронарографией и перкутанным коронарным гов, более поверхностно прилежащих к интиме вмешательством доходит до 24 ч, можно также на фоне субтотальных стенозов. Однако щеле назначать абциксимаб. Эноксапарин может рас образование в бляшке, вызывающее тромбоз, сматриваться как препарат, назначаемый вме часто происходит в тех случаях, когда исходный сто нефракционированного гепарина больным стеноз имеет незначительные размеры и часто не группы высокого риска осложнений острого ко является гемодинамически значимым. Этот факт ронарного синдрома без элевации сегмента ST в нашел подтверждение в клинических исследова тех случаях, когда инвазивную тактику лечения ниях, в которых коронарографию выполняли за применить нельзя.

несколько недель или месяцев до острого ИМ.

Итак, больные с острым коронарным синдро Различия между двумя формами коронарных мом без элевации сегмента ST (нестабильная сте тромбов — поверхностных, расположенных на нокардия или ИМ без элевации сегмента ST) сна интактной бляшке, и глубоких, вызванных щелео чала должны быть стратифицированы по группам бразованием, — описаны много лет назад. Глубо риска. Явное преимущество ранней ангиографии кие повреждения интимы, при которых разрывы и последующей реваскуляризации (перкутанное почти достигают медии сосуда, отличаются от по коронарное вмешательство или АКШ) доказано верхностных повреждений интимы по двум значи только для больных группы высокого риска. От тельным параметрам: 1) при глубоком поврежде срочка интервенции не приводит к улучшению нии незащищенным от тромбоцитов оказывается результата. Прогнозированность и непосредст большое количество коллагена, что приводит к об венная безопасность рутинного стентирования разованию тромбов больших размеров;

2) такие дают основание рекомендовать этот вид лечения.

тромбы образуются сначала внутри самой бляшки.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Эта масса внутриинтимальных тромбов может из С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST менить конфигурацию бляшки, внезапно увели чивая ее размер (что вызывает местное снижение Развитие острой тромботической окклюзии кровотока) и потенциально способствуя дальней коронарной артерии шему тромбозу (уже внутри артериального просве В неизмененной артерии интактное эндо- та). Разрывы интимы и отложения тромбов могут телиальное покрытие предотвращает контакт индуцировать местный артериальный спазм, что тромбоцитов с субинтимальными компонентами, приводит к еще большему снижению кровотока.

такими как коллаген, фактор Виллебранда и фи- Повреждение интимы — от трещин и щелей бринонектин, которые являются стимуляторами малых размеров до изъязвления коронарных тромбоцитарной агрегации. При использовании больших бляшек — можно наблюдать при про 830 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ведении коронарографии (рис. 1.121, 122). Про- Патогистологические исследования больных, умерших от коронарного атеросклероза, позво цесс щелеобразования, разрыва, растрескивания, лили идентифицировать три стадии тромбоза, изъязвления бляшек описан еще в 1926 г. Совре связанного со щелеобразованием. В ранней ста менные исследования доказывают, что эксцен дии наблюдается разрыв интимы, связывающей трические стенозы, наблюдаемые на посмертных просвет артерии с богатой липидами бляшкой, коронарограммах и имеющие неровные контуры что приводит к образованию тромботических и внутрипросветные дефекты наполнения, яв ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС масс внутри интимы. Такие тромбы еще не яв ляются разрушенными бляшками. Вскоре стало ляются внутрипросветными. Следующий этап ясно, что сходные признаки можно выявить на развития тромба связан c выпячиванием тромбо коронарограммах пациентов с ИМ, нестабиль тических масс в просвет артерии (рис. 1.123 ).

ной стенокардией, а также у больных, реаними рованных при кардиогенном шоке.

СЕКЦИЯ Рис. 1.123. Схема последовательных стадий обра зования внутрисосудистого тромба (объяс нение в тексте) Внутрисосудистый тромботический компо нент является пристеночным, и в зоне тромба все Рис. 1.121. Коронарограмма больного с изъязвлен- еще сохраняется антеградный кровоток. Подоб ной бляшкой в проксимальном сегменте ные пристеночные тромбы можно диагностиро ПКА (объяснение в тексте) вать при жизни с помощью ангиоскопического исследования у больных с нестабильной стено кардией, а также определить на коронарограм мах как внутрипросветные дефекты наполнения вблизи стенозов с неровными контурами или на висающими краями (тип II) при нестабильной стенокардии и ИМ. В последней стадии процес са, которая не является неизбежной при разрыве бляшки, внутрипросветный тромб становится окклюзирующим. В пристеночном компоненте внутрипросветного тромба, когда он закрывает щель бляшки, содержится больше фибрина, чем тромбоцитов, и фактически отсутствуют клет ки красной крови. Окклюзирующий компонент внутрипросветного тромба, особенно если он имеет дистальное продолжение, сформирован из фибриновой сети, которая опутывает большое количество эритроцитов и только незначитель ное — тромбоцитов. Пристеночные неокклюзи Рис. 1.122. Коронарограмма больного с изъяз- рующие тромбы являются причиной дистальной вленной бляшкой в среднем сегменте ПКА эмболии малыми тромбоцитарными тромбами («опорожненная бляшка») как у экспериментальных животных, так и у лю ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА дей. Эти эмболы всегда находятся в бассейне ар- пристеночных до окклюзирующих и наоборот.

терии, содержащей расщепленную бляшку. Есть При проведении серийного ангиографического данные клинических исследований, полученные исследования при успешной тромболитической с помощью радиомаркирования как фибрино- терапии тромба в окклюзированной артерии гена, так и тромбоцитов, доказывающие, что сначала происходит быстрое восстановление ан разрастание тромба продолжается после начала теградного кровотока в зоне краевых тромбо ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС тических масс (рис. 1.124а, б), располагающихся формирования ИМ.

Ангиографическое исследование при ИМ по- внутри просвета. После полного устранения вну зволяет наблюдать трансформацию тромбов от трипросветного тромба на месте тромботической а б СЕКЦИЯ Рис. 1.124. Коронарограмма больного с острым ИМ. Тромботическая окклюзия проксимального сегмента ПКА до начала проведения внутрикоронарного тромболизиса (а);

коронарограмма больного в пе риод проведения внутрикоронарного тромболизиса с разрушением тромботических масс в крае вой пристеночной области (б) (объяснение в тексте) Рис. 1.125. Коронарограмма больного с признаками Рис. 1.126. Коронарограмма больного с внутри растрескивания атероматозной бляшки бляшечным расположением тромба и кон (объяснение в тексте) трастированием внутренней части бляш ки. Люминальный кровоток не блокирован (объяснение в тексте) 832 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА окклюзии выявляют расщепленную бляшку с на- Пролиферация гладкомышечных клеток быстро висанием фрагментов стеноза и неровными кон- «пломбирует» малые бляшечные щели, «замыкая турами (рис. 1.125). Это именно то морфологиче- в себе» таким образом тромбы внутри бляшки.

ское образование, которое вызвало агрегацию и Организация и преобразование этих «замкнутых»

образование тромба. И именно эта бляшка может тромбов в соединительнотканное образование привести к реинфаркту или развитию постин- сопровождаются прорастанием новых сосудов и фарктной стенокардии на этапах реабилитации фибробластов из соседней медии. Устойчивость ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС больного. тромботического материала внутри просве Однако остается неясным, как оценить воз та артерии является фактором, определяющим действие тромболитика или первичной ан в дальнейшем степень резидуального стеноза.

гиопластики на интрамуральные тромбы Если в течение 24–28 ч не наблюдается полного (рис. 1.126). В случаях когда значительная часть лизиса резидуального внутрипросветного тром тромба является интраинтимальной, просвет со ба, то он является каркасом для увеличения как СЕКЦИЯ суда значительно сдавливается извне или возвы количества эндотелиальных, так и гладкомышеч шается интимальный клапан (припятствующий ных клеток, что приводит к новому соединитель кровотоку), который сложно устранить при по нотканному образованию внутри просвета. При мощи первичной ЧТКА и еще сложнее лизиро отдаленных наблюдениях пациентов с острыми вать тромболитиком. Однако путем первичного коронарными синдромами отмечено, что после коронарного стентирования в период острого стабилизации разрушенной бляшки репаратив ИМ можно решить эту проблему.

ные процессы принимают хронический характер В случаях когда тромболизис комбинировали с ангиопластикой (возможно проведение спаса- и на повторных коронарограммах выявляются тельной или немедленной ЧТКА, см. далее), воз- восстановленные сегменты артерий в месте ранее можно образование больших субинтимальных разрушенных стенозов (рис. 1.127, 1.128). Таким гематом, сдавливающих просвет сосуда снаружи. образом, исходами щелеобразования в бляшке Вероятно, что в некоторых случаях именно этот могут быть (рис. 1.129 ):

фактор снижает эффективность спасательной 1) повышение степени стеноза;

ангиопластики после неудавшегося тромболизи- 2) остаточные стенозы высокой степени с на са и приводит к ишемическим осложнениям при личием одноканального просвета;

проведении немедленной ЧТКА после успешно 3) наличие нескольких малых каналов (при го тромболизиса.

реканализации внутрипросветного тромба);

4) полная хроническая окклюзия.

Осложненный рост атеросклеротической бляшки Разрушение бляшки При патологоанатомическом исследовании коронарных артерий лиц с коронарным атеро склерозом, которые умерли от некоронарогенных заболеваний (без АГ и сахарного диабета), хотя бы одна разрушенная атеросклеротическая бляшка была выявлена в 8,7% артерий. У тех умерших, в анамнезе которых были указания на сахарный диабет и АГ, количество треснутых бляшек уве личивалось до 16,7%. При внезапной кардиаль ной смерти лиц, умерших от ИМ и нестабильной стенокардии, количество расщепленных бляшек и внутрикоронарных тромбов значительно уве личивается. Эпизод разрыва бляшки неизбежно приводит к увеличению ее объема. Размер щели в бляшке после растрескивания — одна из детерми Рис. 1.127. Коронарограмма больного с изъязвленной нант образования внутрипросветных тромбов.

бляшкой в средней трети ПМЖВ ЛКА. Пер Восстановление бляшки вый этап разрушения бляшки (объяснение Репаративные процессы в стенке артерии при в тексте) растрескивании и ангиопластике очень схожи.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Освобождение АДФ из эритроцитов является одним из факторов, инициирующих тромбооб разование. На аутопсии в бляшках с большим количеством тромбоцитов всегда выявляют щель, соединяющую просвет сосуда с внутрен ними слоями бляшки. Эта форма кровоизлияния в бляшку больше известна под названием «дис ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС секционное кровоизлияние».

Бляшки с интактным покрытием, без соеди нения липидных озер и просвета сосуда даже на серийных срезах могут содержать только незна чительное количество эритроцитов, но не тром боциты. Из соседней медии через ткани бляш СЕКЦИЯ ки проходят тонкостенные капилляры, сквозь стенки которых эритроциты попадают в ткани бляшки. Гематомы внутри бляшки, которые до статочно велики, чтобы значительно сдавить просвет извне, всегда содержат большое коли Рис. 1.128. Коронарограмма больного с изъязвлен чество тромбоцитов, которые проникают внутрь ной бляшкой в средней трети ПМЖВ ЛКА.

бляшки из просвета артерии через трещины(у) Первый этап восстановления (через 6 мес) в стенке сосуда. При исследовании 86 разрушен бляшки (объяснение в тексте) ных бляшек выявлено, что в 83% случаев разрыв интимы связывает просвет с озерами внеклеточ ных липидов. Наиболее частым местом разрыва было то, где покрытие эксцентрически располо женной богатой липидами бляшки соединялось непораженной частью стенки артерии.



Pages:     | 1 |   ...   | 40 | 41 || 43 | 44 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.