авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 43 | 44 || 46 | 47 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 45 ] --

лее короткий промежуток времени. Повышение Повышение в крови уровня этих биомаркеров уровня Тn тесно коррелирует с выраженностью является предиктором дисфункции ПЖ сердца, дисфункции ПЖ, увеличением летальности, развития правожелудочковой недостаточности осложнений и рецидивов ТЭЛА. Так, отрица- и повышения смертности. Так, уровень ВNP ме тельная предсказательная ценность развития нее 50 пкг/мл, определенный в периферической внутригоспитальной смерти при обнаружении крови больного, свидетельствует о низком риске ТnТ составляет от 97 до 100%, при уровне пока- развития СН у больных с ТЭЛА (отрицательная 874 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ предсказательная ценность — около 100%), тогда давления в ЛА на 30% и повышением сердечного как уровень 90 пкг/мл и более — о высоком риске.

индекса на 15% уже через 2 ч от ее начала. Через Уровень тропонина и МНУП следует определять 72 ч повышение сердечного индекса достигает через 6–12 ч с момента развития заболевания. Ре уже 80%, а снижение среднего давления в ЛА — зультаты используют, в основном, для разграни- 40%. Отмечено также значительное уменьшение чения групп низкого и среднего риска среди ге- конечно-диастолического размера ПЖ через 3 ч модинамически стабильных пациентов. Больные после начала тромболитической терапии. В то же с нормальным уровнем биомаркеров Тn и ВNP время назначение только гепарина не приводит ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ относятся к группе низкого риска по госпиталь- к изменению вышеуказанных параметров. Систем ной смертности (отрицательная предсказательная ная тромболитическая терапия также способствует ценность — 97–100%). Повышенные уровни Тn растворению тромбов в малом тазу и/или глубоких и ВNP являются независимыми маркерами небла- венах нижних конечностей, которые могут быть гоприятного госпитального и отдаленного прогно-источниками рецидивирования ТЭЛА.

СЕКЦИЯ за. Таким пациентам обязательно следует прово- Идеальное лекарственное средство прежде всего АРТЕРИИ дить эхоКГ. При выявлении дисфункции ПЖ этих должно обеспечивать максимальную клиническую больных относят к группе высокого риска развития эффективность при минимальном риске побоч госпитальной смерти. Им необходимо проведение ных эффектов. Идеальный фибринолитический более агрессивной терапии. препарат для применения у больных с ТЭЛА дол жен иметь четко определенные показания для при менения, отличаться быстротой развития терапев ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЭЛА Терапию больных с ТЭЛА следует проводить в тического эффекта в сочетании с низкой частотой соответствии с клиническим статусом пациента, побочных реакций, среди которых наиболее значи объемом эмболизации, наличием сопутствующей мыми являются кровотечения, а также оказывать сердечно-легочной патологии, уровнем маркеров положительное влияние на дальнейший прогноз некроза миокарда (тропонин), а также со степе- заболевания. Кроме того, важно, чтобы препарат нью дисфункции правых отделов сердца, которую был удобен и прост в применении, в том числе при оценивают на основании физикального обследо- подборе режима дозирования, а также обеспечивал вания, ЭКГ и эхоКГ. Пациентам с высоким рис- разумное соотношение эффективность/стоимость.

ком развития неблагоприятных событий необхо- Такого фибринолитического агента в нашем ар димо проводить тромболитическую терапию или сенале сегодня нет. В клинических исследованиях эмболэктомию для восстановления проходимо- проведено тестирование нескольких фибриноли сти магистральных ЛА на фоне введения гепарина тических препаратов (альтеплаза, стрептокиназа, для профилактики повторной эмболизации. В то урокиназа) для лечения больных с ТЭЛА. Несмот же время пациенты с низким риском нуждаются ря на некоторые отличия между различными только в проведении адекватной антикоагулянт- препаратами и режимами их введения в отноше ной терапии. Чрескожные катетерные вмешатель- нии влияния на показатели центральной гемо ства (интервенционные процедуры) могут стать динамики в ранние сроки, не было установлено альтернативой хирургической эмболэктомии достоверных различий между отдельными ре у пациентов с высоким риском развития ослож- жимами по влиянию на смертность. По данным нений или у больных с противопоказаниями для последних исследований, введение альтеплазы (100 мг в течение 2 ч) позволяет быстрее достичь тромболитической терапии.

тромболитического и гемодинамического эф Тромболитическая терапия Тромболитическая терапия позволяет спасти фекта, чем введение урокиназы (4400 МЕ кг/ч жизнь больным с кардиогенным шоком на фоне в течение 12–24 ч), стрептокиназы (1,5 млн МЕ ТЭЛА. Физическое растворение тромба, закры- в течение 2 ч) или альтеплазы (0,6 мг/кг в тече вающего просвет магистральной ЛА, приво- ние 15 мин). При этом различия между режима дит к предотвращению быстропрогрессирующего ми достоверны только в течение первого часа по развития правожелудочковой недостаточности и сле начала терапии.

В отличие от ИМ терапевтическое окно для уменьшению высвобождения серотонина и дру гих нейрогуморальных факторов, способствую- эффективного проведения тромболитической щих усилению легочной гипертензии. У больных терапии у больных с ТЭЛА намного шире и со с легочной гипертензией и низким сердечным вы- ставляет до 14 дней от развития симптомов за бросом на фоне ТЭЛА проведение тромболитиче- болевания. Такая эффективность, вероятно, ской терапии сопровождается снижением среднего обусловлена существованием коллатерального ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ Применение тромболитической терапии у этой бронхиального кровообращения. Таким образом, больных с подозрением на ТЭЛА следует рассма- категории пациентов сопровождалось снижением тривать в качестве потенциальных кандидатов для риска развития смерти или повторной эмболиза проведения тромболитической терапии при раз- ции на 55% (табл. 1.10).

витии новых симптомов заболевания в течение 2 нед, предшествующих госпитализации.

Проведено несколько рандомизированных контролируемых клинических исследований, в ко ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ торых оценивали эффективность и безопасность тромболитической терапии на фоне назначения гепарина по сравнению с введением гепарина в режиме монотерапии у больных с острой ТЭЛА.

Метаанализ 9 из них (суммарно включен 461 боль СЕКЦИЯ ной) не выявил достоверного снижения смертно АРТЕРИИ сти (рис. 1.18) или повторной эмболизации ЛА при применении фибринолитических средств. Однако снижение частоты развития каждого из неблаго приятных событий практически на 40% при приме нении тромболитической терапии позволяет пред положить необходимость включения большего ко- Рис. 1.18. Относительный риск смерти при про личества больных для достижения статистически ведении тромболитической терапии по достоверных отличий. Хотя показания к проведе- сравнению с гепарином (по данным мета нию тромболитической терапии при ТЭЛА до сих анализа G. Thabut и соавт., 2002) пор строго не определены, пациенты c массивной В 1997 г. S. Konstantinides и соавторы при ана ТЭЛА (гемодинамическая нестабильность и дис лизе данных неконтролируемого обсервационного функция ПЖ) теоретически должны иметь макси исследования установили снижение смертности мальные преимущества от ее проведения.

при использовании тромболитических препартов Небольшое исследование, в которое было в группе гемодинамически стабильных больных включено 8 больных с массивной ТЭЛА и шоком, с ТЭЛА и перегрузкой ПЖ (субмассивная ТЭЛА).

является сегодня единственным, в котором проде В более позднем контролируемом исследовании монстрировано достоверное снижение смертности эти данные не подтвердились, однако было от вследствие применения фибринолитических пре мечено уменьшение потребности в проведении паратов при данной патологии. Это исследование ургентных инвазивных вмешательств у этой кате было прекращено по этическим соображениям гории больных после тромболитической терапии.

после того, как 4 больных, которым проводили По данным украинских авторов (Поливенок И.В.

тромболитическую терапию (стрептокиназа в дозе и соавт., 2002), проведение тромболитической те 1 500 000 МЕ внутривенно в течение 1 ч на фоне рапии стрептокиназой (в дозе 1,5 млн МЕ в течение антикоагулянтной терапии гепарином), остались 60–90 мин) позволяло достоверно снизить смерт живы, а 4 пациентов, получавших только гепарин, ность больных с субмассивной ТЭЛА (на 21,3%).

умерли. В 2004 г. опубликован анализ 5 исследо ваний, включавших больных с массивной ТЭЛА. Однако повышение частоты больших кровотече Таблица 1. Частота смерти/рецидива ТЭЛА у больных, получавших тромболитическую терапию или гепарин по результатам контролируемых рандомизированных исследований Исследование Смерть/рецидив ТЭЛА Отношение 95% доверительный рисков интервал Тромболизис Гепарин UPET (1973) 10/82 14/78 0,63 0,26–1, Тиббут и соавт. (1974) 0/13 1/17 0,41 0,02–0, Ли и соавт. (1978) 1/14 2/11 0,35 0,03–4, Доттер и соавт. (1979) 1/15 3/16 0,31 0,03–3, Джерджес — Санчес и 0/4 4/4 0,01 0,00–0, соавт. (1995) Всего 12/128 24/126 0,45 0,22–0, _ 876 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ний ставит под сомнение преимущества фибри- терапия или совместно антикоагулянтная и тром нолитической терапии у больных с субмассивной болитическая терапия. Вероятность кровотечений ТЭЛА. Только проведение большого рандомизи- повышается с возрастом больного. Так, средний рованного, контролируемого исследования может возраст больных, у которых отмечали развитие окончательно решить этот вопрос. Применение большого кровотечения после проведения тром тромболитических средств у больных со стабиль- болитической терапии, составил 63 года, тогда ной гемодинамикой без признаков перегрузки ПЖ как средний возраст больных без геморрагических сердца не приводит к улучшению клинического осложнений был 56 лет (p=0,005). Было установ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ течения заболевания и поэтому считается необ- лено, что каждый год жизни повышает вероят основанным. ность кровотечения примерно на 4%. Повышение По данным отдельных исследований и прове- (ИМТ более 30 кг/м2) или снижение (менее 70 кг) денных метаанализов, применение тромболитиче- массы тела, женский пол, АГ и проведение ангио ских препаратов приводит примерно к двукратно- графии также являются независимыми фактора СЕКЦИЯ му увеличению количества больших кровотечений ми риска геморрагий. Абсолютные и относитель АРТЕРИИ (внутричерепные, ретроперитонеальные или на- ные противопоказания к проведению тромболи ружные кровотечения, потребовавшие перелива- тической терапии у больных с ТЭЛА приведены ния крови) (рис. 1.19). Риск развития кровотечений в табл. 1.11.

после фибринолиза для больных, после проведе- Таблица 1. ния ангиографии составляет около 14%. При этом Противопоказания к проведению около 40% общего их количества являются крово тромболитической терапии у больных с ТЭЛА течения из места пункции, а внутричерепные кро Абсолютные противопоказания воизлияния составляют 1,9% общего количества Активное внутреннее кровотечение геморрагических осложнений. Вероятность разви Внутричерепное кровоизлияние тия геморрагий у больных с неинвазивной диагно Относительные противопоказания стикой ТЭЛА изучена плохо, хотя в двух проведен Обширное хирургическое вмешательство, родоразре ных исследованиях больших кровотечений у этой шение, органная биопсия или пункция не подлежащего категории больных не отмечено. Таким образом, прижатию сосуда на протяжении ближайших 10 дней у каждого больного перед проведением тромболи- Геморрагический инсульт, перенесенный в предше тической терапии следует оценивать степень риска ствующие 2 мес геморрагических осложнений. Это также обуслов- Перенесенное в предшествующие 10 дней лено тем, что большинство больных с ТЭЛА имеют желудочно-кишечное кровотечение целый ряд сопутствующих заболеваний. Травма, перенесенная в предшествующие 15 дней Нейро- или офтальмологическое хирургическое вмешательство в течение ближайшего месяца Неконтролируемая АГ (САД 180 мм рт. ст.;

ДАД 110 мм рт. ст.) Проведение сердечно-легочной реанимации Количество тромбоцитов 100 000/мм3, протромби новое время менее 50% Период беременности Бактериальный эндокардит Диабетическая геморрагическая ретинопатия До настоящего времени ни один из тромболи тических препаратов не продемонстрировал преи муществ перед остальными в плане эффективности лечения больных с ТЭЛА. Однако риск прогресси рования артериальной гипотензии при примене Рис. 1.19. Относительный риск больших кровотече- нии стрептокиназы у больных с массивной ТЭЛА ний при проведении тромболитической те- делает назначение альтеплазы и урокиназы более рапии по сравнению с гепарином (по данным предпочтительным. При применении урокиназы метаанализа G. Thabut и соавт., 2002) (4400 МЕ/кг/ч в течение 12–24 ч) риск развития В целом вероятность кровотечения у больных больших кровотечений составляет около 28%, при с массивной ТЭЛА является высокой независимо введении альтеплазы в дозе 100 мг в течение 2 ч — от того, проводится ли только антикоагулянтная 21–24%, а в дозе 0,6 мг/кг в течение 15 мин — 11%.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ • Эффективность тромболитических препара Ввведение альтеплазы (100 мг в течение 2 ч) по зволяет быстрее достигнуть тромболитического и тов у больных с субмассивной ТЭЛА (гипокине гемодинамического эффекта, чем проведение дру- зия ПЖ) не доказана, однако ввиду клинической гих режимов тромболитической терапии. В связи целесообразности может проводиться по усмо с этим единственным фибринолитическим режи- трению лечащего врача • Тромболитическая терапия не показана ге мом, одобренным Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными сред- модинамически стабильным больным без при ствами США (FDA) для использования у больных знаков перегрузки/дисфункции ПЖ.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ Хирургическая эмболэктомия с массивной ТЭЛА, является введение альтеплазы (тканевой аткиватор плазминогена) в дозе 100 мг Несмотря на отсутствие больших рандомизиро в течение 2 ч. По существующим рекомендациям ванных клинических исследований, которые про перед введением альтеплазы инфузия гепарина демонстрировали бы уменьшение летальности при должна быть прекращена. После окончания тром- проведениии тромболитической терапии у боль СЕКЦИЯ болитической терапии определяется АЧТВ. При ных с ТЭЛА, по существующим рекомендациям эта АРТЕРИИ его значении 80 с возобновляется инфузия гепа- методика проведения реперфузии остается предпо рина без предварительного болюсного введения, а чтительной. В то же время по данным целого ряда при значении АЧТВ более 80 с — антикоагулянтная международных регистров в реальной клинической терапия не проводится. При этом АЧТВ повторно практике количество больных с противопоказани определяют через 4 ч. В подавляющем большин- ями для проведения фибринолитической терапии стве случаев повторный анализ позволяет возобно- и частота ее осложнений существенно выше, чем вить терапию гепарином (АЧТВ менее 80 с). в тщательно контролируемых клинических ис Относительно новым тромболитическим пре- следованиях. Так, по данным регистра MAPPET паратом, который может применяться у больных (Management Strategies and Prognosis in Patients with с ТЭЛА, является тенектеплаза (TNK–tPA). Тенек- Pulmonary Embolism), у 40% больных с ТЭЛА, ко теплаза имеет ряд существенных преимуществ пе- торым проводилась фибринолитическая терапия, ред своими предшественниками, которые заклю- имелось хотя бы одно относительное противопо чаются в большей фибриноспецифичности, рези- казание. При этом около трети пациентов с мас стентности к инактивации, а также возможности сивной ТЭЛА имеют абсолютные противопоказа в/в болюсного введения (за 5–10 с) и дозирования ния для фибринолитической терапии. В регистре на кг массы тела больного. Болюсное введение этого ICOPER из 304 больных, которым проводилась препарата на фоне гепаринотерапии по сравнению тромболитическая терапия, у 66 (21,7%) больных с назначением только гепарина в настоящее время отмечались большие, а у 9 (3%) – внутричерепные изучается в проспективном рандомизированном кровотечения. Такие неутешительных данные при двойном слепом плацебо-контролируемом иссле- вели к поиску новых методов лечения ТЭЛА и воз довании (Tenecteplase Pulmonary Embolism Italian рождению методов хирургической коррекции.

Study) у больных с субмассивной ТЭЛА. В этом ис- Высокая частота периоперационных осложне следовании принимают участие около 30 центров ний и высокая смертность больных при проведе по всей Италии. Ожидается набор около 180 паци- нии хирургической эмболэктомии на протяжении ентов с субмассивной ТЭЛА — 90 человек в группе ряда лет ограничивали использование этого метода для получения тенектеплазы и 90 человек в группе лечения. Однако усовершенствование техники опе антикоагулянтной терапии. ративного вмешательства и методов анестезиологи Таким образом: ческой поддержки позволило несколько улучшить • Терапевтическое «окно» для проведения результаты хирургического лечения. В настоящее тромболитической терапии у больных с ТЭЛА время хирургическая эмболэктомия является мето составляет до 14 дней от развития симптомов дом лечения больных с массивной ТЭЛА, пациен • Тромболитическая терапия показана всем тов с противопоказаниями к проведению тромбо больным с массивной ТЭЛА литической терапии, а также при неэффективности • Большинство противопоказаний для про- последней. Наличие тромба в правых отделах сердца ведения тромболитической терапии при массив- или незаращение овального отверстия в межпред ной ТЭЛА являются относительными сердной перегородке служат дополнительными • С учетом эффективности и безопасности критериями в пользу хирургического вмешатель предпочтительным режимом тромболитической ства. Результаты оперативного лечения значительно терапии при ТЭЛА является системное введение лучше при возможности его проведения до развития 100 мг альтеплазы в течение 2 ч стойкого снижения АД и/или кардиогенного шока.

878 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В настоящее время используют несколько мето- 1) высокая маневренность, позволяющая осу дик эмболэктомии из ЛА. Эмболэктомия в условиях ществить его быстрый пассаж по правым отде временной окклюзии полых вен не требует сложно- лам сердца с последующей постановкой в маги го технического обеспечения, и ее может в случае стральные ЛА;

2) высокая эффективность в удалении обту экстренной необходимости успешно выполнить опытный хирург общего профиля. Одним из наибо- рирующего тромба из магистральных ЛА, позво лее опасных этапов подобного вмешательства явля- ляющая быстро улучшить гемодинамику, устра ется вводный наркоз, когда может наступить бради- нить недостаточность ПЖ и кардиогенный шок;

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ 3) высокая безопасность, которая заключа кардия, гипотензия и асистолия. Усугубление гемо динамических расстройств связано с тем, что резко ется в отсутствии повреждающего действия на дилатированные правые отделы сердца чрезвы- структуры сердца или ЛА.

В настоящее время разработан целый ряд раз чайно чувствительны к значительным колебаниям личных катетеров для лечения ТЭЛА. Некоторые внутриплеврального давления, которые возникают СЕКЦИЯ во время искусственной вентиляции легких. Все ма- предназначены для извлечения, другие — для АРТЕРИИ нипуляции по удалению эмболов после пережатия фрагментации, третьи — аспирации тромба.

Большинство доступных сегодня катетеров полых вен должны длиться не более 3 мин, так как не устраняют тромб полностью, а разбивают этот интервал является критическим для больных, операцию которым проводят в условиях тяжелой его на осколки, которые мигрируют в более исходной гипоксии. К сожалению, подобная опера- мелкие разветвления ЛА (рис. 1.20). Попереч ное сечение периферических сосудов малого ция сопровождается очень высокой смертностью.

Проводится также эмболэктомия в условиях ис- круга кровообращения примерно в 2 раза боль кусственного кровообращения с использованием ше, чем магистральных ЛА. Таким образом, чресстернального доступа. Вспомогательную вено- перераспределение большого центрального артериальную перфузию проводят на первом этапе тромба по дистальным сосудам может быстро оперативного вмешательства (до вводного наркоза) улучшить гемодинамику с существенным уве путем канюлирования бедренных сосудов. Искус- личением общего легочного кровотока и улуч ственное кровообращение позволяет в значитель- шением функции ПЖ.

ной степени обезопасить проведение эмболэктомии у больных с тяжелейшими гемодинамическими рас стройствами. Все же смертность после подобных вмешательств достигает от 20 до 50%.

Проведение оперативного вмешательства на работающем сердце без пережатия аорты с экс тракцией только видимого тромба из основных ветвей ЛА позволяло снизить смертность до 11%.

По относительным показаниям при одно стороннем поражении возможно проведение хирургической дезобструкции сосудистого русла из бокового торакотомного доступа в условиях пережатия соответствующей ЛА.

Чрескожная эмболэктомия, катетерная фраг- Рис. 1.20. Принцип катетерной терапии ТЭЛА.

Тромб не устраняется полностью, а раз ментация и тромбэктомия бивается на осколки, которые мигрируют Больные с ТЭЛА зачастую имеют целый ряд в более мелкие разветвления ЛА сопутствующих заболеваний, которые не позво ляют провести им тромболитическую терапию Успех тромболитической терапии, механиче или хирургическое удаление тромба. Доступ- ской тромбэктомии или катетерной фрагмента ность круглосуточной хирургической помощи ции тромба тем выше, чем более свежим и рых таким больным в Украине, как и в мире в целом, лым является окклюзирующий тромб. Тромбэк также ограничена. Единственным альтернатив- томию можно применять у пациентов с «возрас ным методом лечения в таком случае является том» тромба до 3 нед.

чрескожная катетерная тромбэктомия. На основании анамнеза заболевания и дан Идеальный катетер для проведения чрескож- ных ангиографии принято выделять три группы ной тромбэктомии при ТЭЛА должен обладать больных с различной эффективностью катетери такими свойствами: зационных вмешательств:

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ Тип 1 — пациенты со «свежим» тромбом, стики, проводимая одновременно с фармаколо который привел к недавней эмболизации ЛА — гическим тромболизисом (введение урокиназы хороший результат вмешательства с восстанов- в дозе 80–100 тыс. МЕ/ч на протяжении 8–24 ч) лением периферического легочного кровотока у больных с массивной ТЭЛА, оказалась доста и оксигенации крови. точно эффективной. В отдельных случаях при Тип 2 — пациенты со старым организо- меняют также стентирование ЛА.

ванным тромбом, который привел к недавней В некоторых случаях катетеры используют эмболизации ЛА — низшая эффективность для направленного введения фибринолитиче ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ тромбэктомии, но несмотря на высокую веро- ского препарата, что позволяет ускорить лизис ятность наличия резидуальных тромбов, шансы тромба и быстрее восстановить легочной крово на улучшение легочного кровотока хорошие. ток. Данные последних лет свидетельствуют, что Тип 3 — пациенты с ТЭЛА в анамнезе и по- системная инфузия тромболитических препара вторным ухудшением самочувствия в связи тов иногда не приводит к необходимому эффек СЕКЦИЯ с рецидивирующей эмболизацией — плохой ту в связи с плохим контактом лекарственного АРТЕРИИ результат механической тромбэктомии. средства с тромбом в окклюзированной вет Первым катетером, разработанным для лечения ви ЛА (рис. 1.22). Тромболитическую терапию массивной ТЭЛА и использующимся в клинике в случае катетеризации проводят путем внутри уже на протяжении 3 десятилетий, является катетер венного болюсного введения препарата с после Greeneld. Устройство предназначено для удаления дующей его инфузией в течение 12–24 ч на фоне неорганизованных «свежих» тромбов ручным спо- системной антикоагулянтной терапии.

собом при помощи большого шприца. В большин стве случаев процедура проводится путем много кратного повторного извлечения частей тромба для восстановления адекватного кровотока в ЛА. Эф фективность тромбэктомии при помощи этого ка тетера составляет 76% по данным его изобретателя и значительно ниже по данным других авторов.

Другие механические или реолитические устройства для тромбэктомии в долевых и сег ментарных ветвях ЛА изучали в небольших клинических исследованиях.

Рис. 1.22. Схематическое изображение кровообра Высокоэффективным устройством для механи щения в ЛА при ТЭЛА ческой катетерной тромбэктомии при массивной ТЭЛА является устройство Aspirex. Основной ча- Режимы катетерной тромболитической те стью катетера является защищенный вращающийсярапии:

с большой скоростью змеевик, через L-образное от • урокиназа: внутривенная инфузия со ско верстие в наконечнике которого происходит аспи ростью 250 тыс. МЕ/ч одновременно с 2000 МЕ рация, мацерация и удаление тромба (рис. 1.21).

гепарина в течение 2 ч с последующим введе нием урокиназы со скоростью 100 тыс. МЕ/ч на протяжении 12–24 ч;

• альтеплаза:

1. болюсное внутривенное введение в дозе 10 мг с последующей инфузией в дозе 40 мг в течение 2 ч;

2. внутривенная инфузия в дозе 100 мг в те чение 7 ч;

3. болюсное внутривенное введение в дозе Рис. 1.21. Устройство Aspirex для катетерной 20 мг с катетерной фрагментацией тромба и по тромбэктомии при массивной ТЭЛА следующей инфузией в дозе 80 мг в течение 2 ч.

При проведении катетерных процедур В настоящее время используют также фраг ментацию тромба без эмболэктомии путем бал- и, в частности, катетерной тромбэктомии, воз лонной ангиопластики или с использованием можно развитие целого ряда осложнений, кото ротационного катетера. Механическая фрагмен- рые включают перфорацию или диссекцию цент тация тромба при помощи баллонной ангиопла- ральных сосудов и стенок сердца, гемотампона 880 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ду, легочное кровотечение и эмболизацию сосу- 5–10 тыс. МЕ гепарина. Затем начинают внутри дов большого круга кровообращения. Возможно венное капельное введение препарата. Начальная также развитие нарушений ритма и блокад серд- скорость инфузии зависит от массы тела больно ца, кровопотери, контраст-индуцированной не- го и рассчитывается по номограмме, однако не фропатии, анафилактических реакций и целого должна быть ниже 1250 МЕ/ч. Гепаринотерапия ряда осложнений в месте пункции сосуда (гема- проводится под обязательным контролем показа тома, фистула, псевдоаневризма и т.д.). Для сни- теля АЧТВ. Первое определение АЧТВ проводит жения риска перфорации или диссекции, тром- ся через 4–6 ч от начала терапии, а скорость по ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ бэктомию следует проводить только в основных следующей инфузии корригируется в зависимо и долевых ЛА и не применять данную методику сти от достигнутого антикоагулянтного эффекта.

в сегментарных артериях. Процедуру следует Рекомендовано поддержание показателя АЧТВ прекращать при достижении адекватного гемо- на уровне 1,5–2,5 раза выше, чем контрольное динамического эффекта независимо от результа- значение для данной лаборатории (табл. 1.12).

СЕКЦИЯ Таблица 1. тов ангиографии.

АРТЕРИИ Антикоагулянтная терапия Номограмма для проведения Антикоагулянтная терапия — основной ме- гепаринотерапии при ТЭЛА тод лечения больных с ТЭЛА уже более 40 лет, со (Raschke и соавт., 1993) времени опубликования результатов исследова- 80 МЕ/кг внутривенно бо ния Barrit и Jordan (1960). Нефракционированный Начальная доза люсно, затем со скоростью гепарин связывается с антитромбином III и повы- 18 МЕ/кг/ч шает активность последнего, что предотвращает АЧТВ 35 с 80 МЕ/кг болюсно, повы тромбообразование и способствует растворению (1,2 контроль) шение скорости инфузии на уже сформировавшихся тромбов путем актива- 4 МЕ/кг/ч ции эндогенных фибринолитических механиз- АЧТВ 35–45 с 40 МЕ/кг болюсно, повы (1,2–1,5 контроль) шение скорости инфузии на мов. Таким образом, гепаринотерапия в основ 2 МЕ/кг/ч ном направлена на источник тромбоэмболии, АЧТВ 36–70 с Без изменений а не на тромб-эмбол в ЛА, а основной ее целью (1,5–2,3 контроль) является профилактика повторных тромбозов и АЧТВ 71–90 с Снижение скорости инфузии эмболизации. Актуальность такой профилакти- (2,3–3,0 контроль) на 2 МЕ/кг/час ки объясняется тем, что при отсутствии анти- АЧТВ 90 c Прекращение введения на 1 ч, коагулянтной терапии у больных, перенесших (3,0 контроль) снижение скорости инфузии эпизод ТЭЛА, вероятность повторной эмболии на 3 МЕ/кг/ч с летальным исходом колеблется от 18 до 30%. Поводом к назначению гепарина в таких высо Гепарин должен быть назначен всем боль- ких дозах является эмпирическое набюдение не ным с подозрением на ТЭЛА (при отсутствии достаточной антикоагулянтной эффективности противопоказаний) еще на этапе диагностики. стандартных доз, при этом отсутствие адекват После подтверждения диагноза большинство ной антикоагуляции может быть фатальным для противопоказаний для гепаринотерапии, таких больного. У больных с массивной ТЭЛА тактика как активное кровотечение, врожденные или гепаринотерапии должна быть еще более агрес приобретенные нарушения гемостаза, неконтро- сивной. При этом рекомендуют для болюсного лируемая АГ или недавно перенесенное хирурги- введения использовать дозу не менее 10 тыс. МЕ, ческое вмешательство должны рассматриваться а целевой уровень АЧТВ при инфузионной те как относительные. Начинать антикоагулянтную рапии должен составлять не менее 80 с. Гепа терапию при ТЭЛА с самостоятельного назначе- ринотерапию необходимо проводить в течение ния пероральных антикоагулянтов без предвари- 7–10 дней, поскольку именно в эти сроки про тельного введения гепарина менее эффективно, исходит лизис и/или организация тромба.

а в некоторых случаях может привести к ухудше- Использование гепарина сопряжено с повы нию клинического состояния больного (началь- шенным риском развития кровотечений. Прове ный протромбогенный эффект непрямых анти- дение инвазивных вмешательств, тромболитиче коагулянтов). ской терапии, наличие сопутствующих местных В рекомендациях Европейского общества кар- повреждений или врожденных, или приобретен диологов приведена следующая схема введения ных нарушений гемостаза в свою очередь также нефракционированного гепарина при ТЭЛА. повышают вероятность кровотечений. Поэтому Вначале внутривенно струйно (болюсно) вводят тщательный контроль АЧТВ является обяза ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ тельным условием адекватности и безопасности риск развития тромботических осложнений. В на стоящее время нет оптимального лабораторного антикоагулянтной терапии гепарином.

Вторым по частоте осложнением гепариноте- метода диагностики ГИТ, а большинство суще рапии является гепарин-индуцированная тромбо- ствующих методик имеют ограниченное использо цитопения (ГИТ). Описаны два типа ГИТ, кото- вание в клинической практике (табл. 1.13).

При ГИТ II типа требуется немедленная отмена рые характеризуются различными проявлениями и подходами к терапии. ГИТ I типа отмечается гепарина, а в большинстве случаев — назначение чаще и протекает благоприятно. Механизм ее раз- альтернативной антикоагулянтной и антитромбо ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ вития обусловлен неиммунным взаимодействием цитарной терапии. Для профилактики и лечения между гепарином и тромбоцитами, что вызывает тромбозов используют прямые ингибиторы тром появление тромбоцитопении с первых дней гепа- бина (гирудин, бивалирудин) и антитромбоцитар ринотерапии. При этом количество тромбоцитов ные препараты, при необходимости — хирургиче редко уменьшается ниже 100 тыс. в 1 мкл и часто ские вмешательства (тромбэктомия, фрагментация СЕКЦИЯ возвращается к норме, несмотря на продолжение и т.д.). С целью профилактики ГИТ при проведении АРТЕРИИ использования гепарина. Пациентам с ГИТ I типа гепаринотерапии необходимо проводить контроль не требуется назначения специфического лече- количества тромбоцитов в крови через день. Значи ния. ГИТ II типа отмечают у 1–5% всех больных, тельного снижения вероятности ГИТ добиваются получающих гепарин. Критерием ее диагностики также при использовании низкомолекулярных ге является уменьшение количества тромбоцитов паринов и пентасахарида (фондапаринукс натрий).

ниже 100109/л, либо более чем на 50% их ис- Таблица 1. ходного уровня. В среднем количество тромбоци- Лабораторные методы диагностики ГИТ тов при этом типе тромбоцитопении уменьшается (по T.E. Warkentin, 1997) до 40–60 тыс./мкл. Патогенез ГИТ II типа связан 1. Определение количества тромбоцитов с иммунными механизмами и поэтому она разви 2. Функциональные тесты:

вается на 5-е сутки после начала гепаринотерапии. - тест агрегации тромбоцитов для выявления ГИТ-IgG;

Имунную реакцию в большинстве случаев запу- - тест секреции серотонина для определения ГИТ-IgG скает комплекс гепарина с IV фактором тромбо- 3. Антигенные тесты:

цитов (IVФТ), который стимулирует образование - установление титра ГИТ-IgG методом иммунофер антител, преимущественно IgG. Иммунные ком- ментного анализа (ELISA) плексы (гепарин/IVФТ/IgG) адсорбируются на В последние годы для лечения больных поверхности тромбоцитов. IgG взаимодействуют с ТЭЛА успешно используют низкомолекулярные с тромбоцитарными Fc-рецепторами (FcRIIA) гепарины (НМГ). Они имеют ряд преимуществ и приводят к активации, агрегации и последую- перед нефракционированным гепарином. Для щей деструкции тромбоцитов с высвобождением НМГ характерны повышенная биодоступность большого количества биологически активных ве- при подкожном введении, более продолжитель ществ. В результате образуются тромбоцитарные ный период полувыведения, низкая частота раз микрочастицы, богатые фосфолипидами с выра- вития тромбоцитопении и остеопороза. НМГ женной прокоагулянтной активностью. IgG также имеют также более предсказуемый антикоагу активируют клетки эндотелия, связываясь с IVФТ/ лянтный эффект, так как в меньшей степени, гепаринсульфатным комплексом на их поверх- чем нефракционированный гепарин, связывают ности, вследствие чего синтезируется большое ся с белками плазмы крови. Это обусловливает количество тканевого фактора (тканевой тром- возможность их назначения с учетом массы тела бопластин), который инициирует внешний путь больного. Необходимость в специальном лабо свертывающей системы крови. Поэтому наиболее раторном контроле при их применении в боль частыми и клинически значимыми проявлениями шинстве случаев отсутствует.

ГИТ II являются тромбозы и тромбоэмболии, ко- В 2004 г. проведен метаанализ всех рандоми торые отмечают в 30–55% случаев. Особенно часто зированных исследований, в которых сравнивали при ГИТ выявляют тромбозы глубоких вен нижних безопасность и эффективность применения не конечностей и рецидивы ТЭЛА. Тромбозы артери- фракционированного гепарина и НМГ у больных альных сосудов чаще проявляются в виде ишемии с симптомной и бессимптомной (тромбоз глубо нижних конечностей, нарушений мозгового кро- ких вен) ТЭЛА. Не было выявлено существенных вообращения, ИМ. При этом применение непря- отличий между двумя видами терапии по частоте мых антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин развития повторных симптомных венозных тром и др.) у больных с ГИТ II парадоксально повышает боэмболических осложнений и смерти как на мо 882 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ мент прекращения лечения, так и по результатам больных с тромбозом глубоких вен и ТЭЛА явля 3-месячного наблюдения (табл. 1.14). ется эноксапарин натрий (зарегистрирован FDA У пациентов с симптомной ТЭЛА развитие по- для лечения ТЭЛА). Его применяют в дозе 1 мг/кг вторных венозных тромбоэмболий и смерти также не через 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки. Продолжи отличалось и составило для нефракционированно- тельность лечения больных с ТЭЛА низкомолеку го гепарина и НМГ — 2,3% против 1,7% на момент лярными гепаринами составляет 5–10 дней.

окончания лечения и 4,3% против 3,3% через 3 мес Одновременно с применением гепарина боль ным с ТЭЛА назначают непрямые антикоагулянты, наблюдения (p0,05) соответственно. Вероятность ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ развития больших и малых кровотечений на фоне механизм действия которых заключается в наруше применения разных видов гепаринотерапии было нии нормального метаболизма витамина К в пече одинаковым. Таким образом, применение НМГ ни. Витамин К необходим для синтеза целого ряда как минимум столь же эффективно и безопасно для факторов свертывающей системы крови (II, VII, лечения острой немассивной ТЭЛА, как и нефрак- IX, Х). Витамин К также играет роль в активации СЕКЦИЯ ционированного гепарина. Удобство применения, протеинов С и S, обладающих антикоагулянтны АРТЕРИИ низкая вероятность развития аллергических реак- ми свойствами. Поскольку период полувыведения ций и ГИТ в свою очередь делают НМГ более при- протеинов С и S меньше, чем у факторов сверты влекательными для лечения данной категории па- вающей системы крови, то в первые несколько циентов. В то же время применение нефракциони- дней приема пероральные антикоагулянты могут рованного гепарина остается единственным мето- вызывать временное парадоксальное состояние дом антикоагулянтной терапии, рекомендованным гиперкоагуляции. В связи с этим, а также исходя для применения у больных с массивной ТЭЛА. При из необходимости 4–5-дневного периода для до применении НМГ следует помнить, что основной стижения адекватного антикоагулянтного эффек путь их выведения — через почки, в то время как та, прием непрямых антикоагулянтов следует на нефракционированный гепарин в основном ме- чинать уже с первых дней гепаринотерапии.

таболизируется в печени. У пациентов с хрониче- Из препаратов этой группы в Украине зареги скими заболеваниями почек, выраженным ожире- стрированы варфарин, аценокумарол, фениндион.

нием, непредвиденными кровотечениями, а также Эти препараты хорошо абсорбируются в кишечни повторными ТЭЛА (несмотря на проводимую те- ке и при попадании в кровь связываются с белками рапию НМГ в адекватных дозах), и беременным плазмы крови (на 97–99%), метаболизируются в пе следует проводить лабораторное мониторирование чени и затем экскретируются с мочой. Период по при терапии НМГ. лувыведения варфарина составляет 42 ч, аценоку Целый ряд НМГ тестировали для лечения марола — 9 ч, фениндиона — 5 ч. Установлено, что и профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА с увеличением периода полувыведения снижаются (эноксапарин натрий, дальтепарин натрий, над- колебания антикоагулянтного эффекта и кратность ропарин кальций, тинзапарин, ревипарин, цер- приема препарата, в то же время увеличивается про топарин, ардепарин и др.). Согласно данным должительность действия препарата после его от описанного выше метаанализа, не было отмечено мены, что становится актуальным в случае развития преимуществ того или иного НМГ для лечения геморрагических осложнений. Период полувыведе ТЭЛА. Из зарегистрированных в настоящее время ния варфарина позволяет назначать препарат 1 раз в Украине НМГ наиболее изученным для терапии в сутки и обеспечивает незначительные колебания Таблица 1. Частота развития повторных симптомных венозных тромбоэмболических осложнений и смерти (%) у больных с ТЭЛА на фоне различных режимов антикоагулянтной терапии Нефракционированный Осложнения НМГ Отношение рисков (95% ДИ) гепарин На момент окончания терапии Повторный тромбоз глубоких вен 0,1 0,8 0,47 (0,17–1,26) Повторная ТЭЛА 1,4 1,7 0,91 (0,45–1,85) Смерть от всех причин 1,4 1,2 1,20 (0,59–2,45) Через 3 мес наблюдения Повторный тромбоз глубоких вен 1,7 2,4 0,64 (0,33–1,25) Повторная ТЭЛА 1,8 2,5 0,78 (0,41–1,47) Смерть от всех причин 4,7 6,1 0,77 (0,52–1,15) ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ его антикоагулянтного эффекта. Поэтому именно тельностью к производным кумарина и хорошо переносящие длительный прием индандионов.

варфарин получил наиболее широкое распростра На протяжении всего периода клинического нение в мировой клинической практике и успешно применения непрямых антикоагулянтов основным используется на протяжении уже более 50 лет.

методом контроля является определение протром Таблица 1. бинового времени (ПВ). Этот метод основан на Схема насыщающей терапии варфарином активации свертывания крови тканевым экстрак (Kovacs M.J. et al., 2003). том — тромбопластином. В данную реакцию во ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ Показатель МНО Доза варфарина, влекаются факторы «внешнего» каскада фибрино День (INR) мг/сут образования, содержание которых главным образом 1 – 5 снижается под действием препаратов этого ряда.

2 – 5 Сегодня для активации свертывания крови 3 1,5 10 или плазмы при выполнении данного теста ис СЕКЦИЯ 1,5–1,9 пользуют около 30 тромбопластинов. Их получа АРТЕРИИ 2,0–2,9 2, ют из различных источников (трупный мозг че 3,0 ловека, мозг кролика или быка и др.). Они разли 4 1,5 чаются по чувствительности к изменениям свер 1,5–1,9 7, тывания крови под действием антикоагулянтов, 2,0–2,9 в неодинаковой степени ингибируются PIVKA 3,0 (белками, образующимися в отсутствие витами 5 2,0 2,0–2,9 5 на К). Это определяет значительные расхожде 3,0 0 ния в результатах исследований ПВ, проводимых 6 1,5 10 различными лабораториями, и затрудняет выра 1,5–1,9 7,5 ботку единого оптимального уровня гипокоагу 2,0–2,9 ляции. На основании предложения ВОЗ были 3,0 прокалиброваны наиболее распространенные Начальная доза варфарина у больных с ТЭЛА в мире тромбопластины и создана единая стан обычно составляет 5 мг. Существуют различные дартная шкала выражения интенсивности гипо схемы насыщения варфарином, при этом наи- коагуляции (относительно Британского сравни большее распространение получила схема, пред- тельного тромбопластина). Единый показатель ставленная в табл. 1.15. результатов определения ПВ получил название Время появления противотромботического эф- Международного нормализующего отношения фекта одинаково для всех непрямых антикоагулян- (МНО). Для проверки уровня гипокоагуляции тов и в среднем составляет 3–5 дней. Это связано стали применять референтные плазмы, как при с тем, что полноценное противотромботическое готовленные искусственно, так и полученные из действие наступает только тогда, когда снижается крови больных, принимающих непрямые анти концентрация всех четырех витамин К-зависимых коагулянты. Установленные в процессе стандар факторов. При этом фактор VII, имеющий самый тизации тромбопластинов калибровочные кон короткий период полувыведения, начинает исче- станты, так называемый международный индекс зать из плазмы крови уже через несколько часов чувствительности (МИЧ), позволили сравнивать после начала приема препаратов. Именно эти на- результаты ПВ независимо от используемого блюдения позволили отказаться от применения тромбопластина. Как правило, в инструкции ударных доз непрямых антикоагулянтов для на- к тромбопластину сейчас указывают МИЧ, с по сыщения, которые не дают дополнительных пре- мощью которого по формуле можно определить имуществ, а могут привести к резкому снижению МНО: [МНО = (ПВ больного/ПВ донора)МИЧ].

уровня фактора VII в первые 48 ч, вызывая гемор- После насыщения варфарином дальнейшую рагические осложнения и некрозы кожи. коррекцию дозы осуществляют в зависимости Производные индандиона (фениндион) ока- от МНО, которое должно оставаться на уровне зывают подобное кумаринам антикоагулянтное 2,0–3,0.

действие, но не должны быть препаратами перво- Следует помнить, что целый ряд продуктов го ряда в связи с высокой частотой вызываемых питания и лекарственных средств могут влиять ими побочных эффектов (многообразные кожные на антикоагулянтный эффект варфарина, явля проявления и гепатотоксическое действие). Ис- ясь источником поступления витамина К или ключение составляют больные с гиперчувстви- влияя на метаболизм варфарина. Продукты, со 884 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ держащие витамин К в большом количестве, и при необходимости срочной остановки крово тем самым снижающие эффективность кумари- течения следует провести трансфузию свежеза новых производных, а также препараты, которые мороженной плазмы крови в дозе 10–20 мл/кг, снижают/повышают их эффективность, пред- одновременно начав терапию витамином К.

ставлены в табл. 1.16. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных, находящихся на лечении в стационаре Таблица 1. Профилактика ТЭЛА и тромбоза глубоких вен Продукты питания и лекарственные нижних конечностей является одной из основных ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ средства, влияющие на эффективность задач в тактике ведения пациентов, находящихся пероральной антикоагулянтной терапии на лечении в стационаре. Именно этот пункт за варфарином нимает 1-е место среди 79 основных профилакти Продукты, Лекарственные средства, изме- ческих мероприятий, которые могут повысить без содержащие няющие эффективность терапии опасность больного, согласно последнему отчету СЕКЦИЯ большое варфарином Агентства по изучению качества здравоохранения АРТЕРИИ количество Снижающие Повышающие США (The Agency for Healthcare Research and Qual витамина К ity, США). Однако несмотря на наличие эффектив Брюссель- Гризеофульвин Салицилаты ных и безопасных методов профилактики, исполь ская капуста Эстрогены Сульфаниламиды зование их в повседневной клинической практике Белокочан- Фенитоин Хлоралгидрат остается не на должном уровне. Парадоксально, ная капуста Барбитураты Этакриновая кис но сегодня у больных терапевтического, а не хи Зеленый чай Спиронолактон лота рургического, профиля чаще выявляют развитие Шпинат Пероральные Клофибрат тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что Авокадо контрацептивы Гемфиброзил объясняется, вероятно, более адекватной его про Брокколи Сукральфат Кетоконазол Цветная ка- Рифампицин Анаболические филактикой в хирургических клиниках. По дан пуста Колестирамин стероиды ным Goldhaber и соавторов, у 33 из 100 больных, Салат Колестипол Циметидин находившихся в отделении интенсивной терапии Печень Карбамазепин Аллопуринол терапевтического профиля более 48 ч, при помощи Соя, соевое Пероральные УЗИ выявлен тромбоз глубоких вен нижних конеч масло антибиотики ностей.

Зеленый лук Метронидазол Вопрос о необходимости профилактики и вы Парацетамол боре ее метода основывается на классифика Сулиндак Общая длительность лечения непрямыми ции больных по степени риска развития данных антикоагулянтами должна составлять не менее осложнений, а основные ее принципы заключа 3 мес. В некоторых случаях, например, у больных ются в следующем:

• у каждого больного должна быть оценена с отчетливо выраженным гиперкоагуляционным степень риска развития тромбоэмболических синдромом, непрямые антикоагулянты приме няют в течение года и более. Схема проведения осложнений;

• при установлении риска у всех больных не антикоагулянтной терапии у больных с ТЭЛА обходимо проводить профилактику в зависимо представлена на рис. 1.23.

К наиболее частым осложнениям терапии не- сти от его степени;

• профилактику следует осуществлять до тех прямыми антикоагулянтами относятся кровоте чения, поэтому их применение противопоказано пор, пока имеется риск развития тромбоэмболи пациентам с пептической язвой желудка и две- ческих осложнений (табл. 1.17).

У пациентов, у которых выявлены факторы надцатиперстной кишки, неспецифическим яз венным колитом, геморрагическими диатезами риска развития ТГВ, нужно ежедневно прово и другими заболеваниями, характеризующимися дить осмотр нижних конечностей с определе повышенным риском геморрагий. При возник- нием симптомов Хоманса и Мозеса, а при не новении кровотечений на фоне приема непрямых обходимости — УЗИ вен нижних конечностей.

антикоагулянтов необходимо отменить прием С целью профилактики ТГВ/ТЭЛА проводят не этих препаратов. Внутривенно вводят антагонист медикаментозные (механические), медикамен непрямых антикоагулянтов — витамин К в дозе тозные мероприятия, возможна также их комби 5–10 мг ежедневно. Следует помнить, что мак- нация у больных с высоким риском.

Немедикаментозные меры профилакти симальную эффективность препарата отмечают только через 20–24 ч после введения. Поэтому ки включают раннюю активизацию больных в ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ Рис. 1.23. Алгоритм проведения антикоагулянтной терапии у больных с ТЭЛА послеоперационный период, при ИМ, инсульте них конечностях. Применение чулок дозирован головного мозга;

эластическую компрессию ног ной компрессии после полостных, гинекологиче (эластические бинты, противотромбозные чул- ских и нейрохирургических вмешательств позво ки и гольфы, прерывистая пневматическая ком- ляет снизить риск тромбоза глубоких вен более чем прессия). в 3 раза, а также наряду с использованием НМГ яв Наложение эластичных бинтов проводят при ляется наиболее эффективным методом профилак поступлении больного, поскольку пребывание тики у больных после операций на тазобедренном в стационаре всегда связано с ограничением дви- суставе. Возможно применение перемежающейся гательной активности. Бинт растягивают в начале пневматической компрессии ног, для проведения каждого тура и накладывают от уровня плюснефа- которой используют специальное устройство. Эла ланговых суставов в положении стопы под прямым стическая компрессия нижних конечностей поми углом к голени и ее супинации, захватывая по- мо ускорения венозного кровотока и уменьшения ловину ширины предыдущего тура и постепенно стаза крови приводит к стимуляции эндогенных снижая компрессию от лодыжек до верхней трети фибринолитических механизмов за счет незначи бедра. Следует стремиться, чтобы давление, оказы- тельного повреждения клеток эндотелия, а также ваемое бинтом, составляло в нижней-средней тре- изменения реологических характеристик и перфу ти голени 15–20 мм рт. ст., на уровне нижней трети зионного давления в сосудах нижних конечностей.


бедра — 8–10 мм рт. ст. Проще в использовании и Проводить эластическую компрессию следует до эффективнее специальные чулки дозированной восстановления обычного двигательного режима компрессии, самостоятельно обеспечивающие не- больного, продолжая ее в амбулаторных условиях.

обходимый градиент давления. Однако требуется Важную роль играет лечебная физкультура предварительный их подбор, и они не всегда обе- (ЛФК), занятия которой также проводят у всех спечивают адекватную степень компрессии в бли- без исключения больных. ЛФК приводит к увели жайший послеоперационный период. Чулки дози- чению объемной скорости кровотока и оттока по рованной компрессии создают градиент давления венам, являясь важным фактором профилактики до 30–40 мм рт. ст. с максимальным давлением тромбозов. Кроме того, регулярная физическая в области носка и минимальным — в области бед- активность является одним из стимуляторов син ра, что сопровождается уменьшением (примерно теза и высвобождения в кровоток простациклина, на 70%) объема венозного сосудистого русла и по- снижающего вероятность пристеночного тромбо вышением скорости венозного кровотока в ниж- образования. Применяют и другие средства не 886 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Таблица 1. Факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных больных Степень риска Перечень факторов Высокий Анамнез ТГВ/ТЭЛА Семейный анамнез тромбоэмболических осложнений Острая инфекционная патология Злокачественное новообразование Возраст более 75 лет ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ СН Инсульт Длительная иммобилизация (более 4 дней) Период беременности или ранний послеродовой период Острое или хроническое заболевание легких Острое воспалительное заболевание, в том числе ревматического генеза СЕКЦИЯ Шок АРТЕРИИ Вероятный Парапротеинемия Нарушения плазминогена или активатора плазминогена Нефротический синдром Полицитемия Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Повышение уровня гомоцистеина в плазме крови Дисфибриногенемия Миелопролиферативные нарушения Возраст более 41 года Сепсис (менее 1 мес в анамнезе) Возможный Терапия эстрогенами в высоких дозах Избыточная масса тела (ИМТ более 25 кг/м2) Варикозное расширение вен нижних конечностей Гепарин-индуцированная тромбоцитопения Врожденная или приобретенная тромбофилия Дефицит антитромбина Антифосфолипидный синдром Дефицит протеина С и/или протеина S Повышение антител к антикардиолипину 20210А мутация гена протромбина специфической профилактики, направленные на ческого пентасахарида (фондапаринукса натрия) активизацию кровотока в нижних конечностях. 1 раз в сутки является безопасным и позволяет Определенный эффект может дать горизонтальное практически наполовину снизить риск тромбоза положение больного с приподнятыми голенями глубоких вен по сравнению с плацебо. Основные (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных данные этих исследований приведены в табл. 1.18.

суставах составлял 20–30). Эффективна также ин- При этом в исследовании ARTEMIS терапия траоперационная электромиостимуляция, требую- фондапаринуксом натрия приводила к достоверно щая наличия специальной аппаратуры, поэтому му снижению частоты фатальной ТЭЛА (р=0,029), она пока не получила широкого распространения. а также отмечена тенденция к снижению общей Методы фармакологической профилактики смертности в группе, получавшей фондапаринукс С целью медикаментозной профилактики при- натрий через 32 дня наблюдения (табл. 1.19).

меняют антикоагулянтную (нефракционированный В течение длительного времени с целью про гепарин/НМГ, фондапаринукс натрий, непрямые филактики тромбоэмболических осложнений антикоагулянты) и антиагрегантную терапию. применяли нефракционированный гепарин Большой шаг вперед в отношении предупреж- в дозе 5000 МЕ 2–3 раза в сутки. Однако данные дения ТГВ/ТЭЛА был сделан после появления различных исследований относительно эффек НМГ, а впоследствии и фондапаринукса натрия. тивности и безопасности нефракционированно В трех рандомизированных двойных слепых го гепарина противоречивы. В 2003 г. обнародо плацебо-контролируемых исследованиях у боль- ваны результаты исследования THE-PRINCE, ных нехирургического профиля было установ- в котором было установлено, что введение не лено, что использование НМГ (эноксапарина фракционированного гепарина в дозе 5000 МЕ натрия или дальтепарина натрия) или синтети- 3 раза в сутки по эффективности и безопасности ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ Таблица 1. Основные исследования по профилактике тромбоэмболических осложнений у больных нехирургичесого профиля MEDENOX PREVENT ARTEMIS Количество пациентов, включенных 1102 3706 в исследование Препарат Эноксапарин натрий Дальтепарин натрий Фондапаринукс натрий ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ Режим дозирования 20 мг в сутки 5000 МЕ в сутки 2,5 мг в сутки 40 мг в сутки Длительность терапии, дни 6–14 дней 14 дней 6–14 дней Диагностика ТГВ Венография УЗИ Венография Первичная конечная точка Тромбоэмболиче- Тромбоэмболиче- Тромбоэмболические СЕКЦИЯ ские осложнения ские осложнения + осложнения АРТЕРИИ внезапная смерть Период наблюдения 3 мес 90 дней 32 дня (первичную конеч- (первичную конечную ную точку оценивали точку оценивали на на 21-й день) 15-й день) Снижение риска развития первичной 63 (в дозе 40 мг в 45 конечной точки, % сутки) Большие кровотечения (препарат), % 1,7 0,5 0, Большие кровотечения (плацебо), % 1,1 0,2 0, возможно, следует удалить спинальный катетер;

Таблица1. 3) если катетер остается на месте, его удаляют через Результаты исследования ARTEMIS 10–12 ч после последней инъекции НМГ и за 2 ч до Фондапари следующей;

4) необходимо отложить применение Плацебо нукс натрий антикоагулянтов при травматичной спинальной/ (n=414) (n=425) эпидуральной пункции;

5) следует соблюдать осто Фатальная ТЭЛА 3 (0,7%) 7 (1,7%) рожность при применении НПВП.

Фатальное кровотечение 2 (0,5%) 1 (0,2%) Введение нефракционированного гепарина/ Смерть, не связанная 9 (2,1%) 17 (4,1%) НМГ с профилактической целью отменяют, как с ТЭЛА или кровотечением правило, без последующего назначения непря Общая смертность 14 (3,3%) 25 (6,0%) мых антикоагулянтов.

Вторичная профилактика ТГВ/ТЭЛА. Всем эквивалентно 40 мг эноксапарина натрия 1 раз пациентам, перенесшим ТГВ/ТЭЛА, показано в сутки.

Больным хирургического профиля антикоа- лечение непрямыми антикоагулянтами:

• при первичном эпизоде ТГВ/ТЭЛА, при гулянтную терапию и механическую профилак тику тромбоза глубоких вен следует проводить чина развития которых установлена, продолжи в зависимости от вида хирургического вмеша- тельность лечения должна составлять 3 мес;

• при первичном эпизоде идиопатического тельства (табл. 1.20).

Длительность лечения нефракционированным ТГВ длительность терапии — 3–6 мес (у больных гепарином/НМГ — не менее 7–10 дней (до полной моложе 50 лет необходимо исключить наличие мобилизации пациента). При ургентных операциях, тромбофилии);

• при первичном эпизоде ТГВ/ТЭЛА у лиц а также при опасности возникновения интраопе рационного кровотечения гепаринотерапию начи- с тромбофилией лечение необходимо проводить нают после завершения вмешательства, но не поз- пожизненно;

• при повтором развитии ТГВ/ТЭЛА, за ис же, чем через 12 ч. Во время операции используют средства ускорения венозного кровотока. В случае ключением случаев транзиторного существова применения спинальной или эпидуральной ане- ния их явной причины, лечение проводят по стезии при назначении НМГ соблюдают такие пра- жизненно;

• при терапевтическом значении МНО вила (рекомендации FDA США): 1) спинальную пункцию можно проводить только через 10–12 ч 2,0–3,0 основными методами хирургической после введения начальной профилактической дозы профилактики являются тромбэктомия, в том НМГ;

2) перед началом введения гепарина, если числе с использованием эндоваскулярных ме 888 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Таблица 1. Рекомендации по медикаментозной и немедикаментозной профилактике тромбоэмболических осложнений у больных хирургичесого профиля Профиль Методы антикоагулянтной Методы механической больных профилактики профилактики Общая хирур- Нефракционированный гепарин в дозе 5000 МЕ гия 3 раза в сутки подкожно ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ Эноксапарин натрий 40 мг 1 раз в сутки подкожно Дальтепарин натрий в дозе 2500 или 5000 МЕ 1 раз в сутки подкожно Ортопедия Варфарин (МНО 2,0–3,0) Эноксапарин натрий 30 мг 2 раза в сутки подкожно Эноксапарин натрий 40 мг 1 раз в сутки подкожно СЕКЦИЯ Дальтепарин натрий 2500 или 5000 МЕ 1 раз в сутки АРТЕРИИ подкожно Фондапаринукс натрий 2,5 мг 1 раз в сутки подкожно Нейрохирур- Нефракционированный гепарин 5000 МЕ 2 раза Чулки дозированной компрессии/пре гия в сутки подкожно рывистая пневматическая компрессия Эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки подкожно Онкологиче- Эноксапарин натрий 40 мг 1 раз в сутки подкожно ская хирургия Торакальная Нефракционированный гепарин 5000 МЕ 3 раза Чулки дозированной компрессии/пре хирургия в сутки подкожно рывистая пневматическая компрессия Терапевтиче- Нефракционированный гепарин 5000 МЕ 3 раза Чулки дозированной компрессии/пре ский профиль в сутки подкожно рывистая пневматическая компрессия:

Эноксапарин натрий 40 мг 1 раз в сутки подкожно - для больных с противопоказаниями Дальтепарин натрий 2500 или 5000 МЕ 1 раз в сутки для антикоагулянтной терапии;

подкожно - для больных высокого риска Фондапаринукс натрий 2,5 мг 1 раз в сутки подкожно тодов, перевязка магистральных вен (бедренной • безуспешность ранее использованных ме вены ниже устья глубокой вены бедра), плика- тодов лечения ТГВ/ТЭЛА;


• тромбэндартерэктомия, проведенная боль ция нижней полой вены и имплантация кава фильтра (КФ). В настоящее время наиболее ши- ным с постэмболической легочной гипертензией;

• ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших транс роко применяют чрескожную имплантацию КФ, плантацию почки или сердца.

показаниями к которой являются:

Противопоказаниями к имплантации КФ яв • наличие противопоказаний к антикоагу ляются: тяжелая коагулопатия при наличии рис лянтной терапии или тяжелые геморрагические ка возникновения кровотечения;

обструктивный осложнения при ее применении;

• рецидив ТЭЛА или проксимальное распро- тромбоз той части вены, в которую должен быть имплантирован КФ;

септическая эмболизация странение флеботромбоза на фоне адекватной и септикопиемия. При септической тромбоэм антикоагулянтной терапии;

болии КФ не препятствует прохождению мелких • тромбоэмболэктомия из ЛА;

бактериальных эмболов, поэтому в таких случаях • протяженный флотирующий тромб в илео прибегают к перевязке нижней полой вены. При кавальном венозном сегменте;

септическом тромбофлебите малого таза, кро • ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардио- ме того, перевязывают левую яичниковую вену.

пульмональным резервом и тяжелой легочной Техника выполнения чрескожной имплантации гипертензией;

КФ различных конструкций (зонтичный Моби • высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (обшир- на – Уддина, Гринфильда, Амплатца, «птичье ные оперативные вмешательства, переломы костей гнездо», «тюльпан Гюнтера», РЭПТЭЛА, «песоч и позвоночника) у больных, перенесших ТЭЛА;

ные часы») имеет много общего. Имплантацию • ТЭЛА у беременных (как дополнение к те- КФ производят в рентгеноперационной. Для рапии гепарином или при наличии противопо- оценки состояния нижней полой вены и полу казаний к применению антикоагулянтов);

чения информации об эмбологенности тромба ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ 3. Fleischner F.G.: Observations on the radiologik changes in pulmonary embo вначале осуществляют ретроградную или анте lism. In Sasahara A.A., and Stein M. (eds.): Pulmonary Embolic Disease. New градную илеокаваграфию. Выбор доступа (ретро- York, Grune & Stratton, 1965, p 312.

градный — яремный, подключичный;

антеград- 4. Greenspan R.H. (1994) Pulmonary angiography and the diagnosis of pulmo nary embolism. Prog. cardiovasc. dis, Vol. 37, 2: 93–106.

ный — бедренный) зависит от предполагаемой 5. Gregory Elliott C., Goldhaber Samuel Z., Luigi Visani and Marisa DeRosa Chest локализации тромба: проведение катетера через Radiographs in Acute Pulmonary Embolism (2000) Results From the Interna tional Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest, 118: 33– тромбированные вены может привести к фраг 6. Grifoni S., Vanni S., Magazzini S. et al. (2006) Association of Persistent Right ментации тромба с развитием ТЭЛА. Ventricular Dysfunction at Hospital Discharge After Acute Pulmonary Embolism КФ имплантируют непосредственно ниже With Recurrent Thromboembolic Events. Arch Intern Med., October 23, 166:

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ 2151–2156.

устьев почечных вен. При низком положении 7. Kovacs M.J., Rodger M., Anderson D.R. et al. Comparison of 10-mg and 5-mg фильтра вследствие образования между ним warfarin initiation nomograms together with low-molecular-weight heparin for outpatient treatment of acute venous thromboembolism. A randomized, dou и устьями почечных вен мертвого простран ble-blind, controlled trial. Ann Intern Med 2003;

138:715.

ства повышается риск тромбообразования и 8. Kucher N., Goldhaber S.Z. (2003) Cardiac biomarkers for risk stratication of развития ТЭЛА. После имплантации КФ про- patients with acute pulmonary embolism. Circulation, 108: 2191–2194.

СЕКЦИЯ 9. Kucher N., Rossi E., De Rosa M., Goldhaber S.Z. (2005) Prognostic Role of водят контрольную рентгенографию для уста АРТЕРИИ Echocardiography Among Patients With Acute Pulmonary Embolism and a Sys новления его месторасположения. В течение tolic Arterial Pressure of 90 mm Hg or Higher. Arch Intern Med., August 8, 165:

1777–1781.

2 суток больному показан постельный режим;

10. Kucher N., Rossi E., De Rosa M. et al. (2006) Massive Pulmonary Embolism.

назначают антибиотики на 5–6 дней, проводят Circulation, Jan. 31, 113: 577–582.

11. Le Gal G., Righini M., Roy P.-M. et al. (2006) Prediction of Pulmonary Embo лечение гепарином. Противоэмболические КФ lism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score. Ann Intern надежно предотвращают ТЭЛА: частота разви- Med. Feb., 7, 144: 165–171.

тия послеоперационной эмболии не превышает 12. Le Gal G., Righini M., Roy P.-M. et al. (2006) Value of D-Dimer Testing for the Exclusion of Pulmonary Embolism in Patients With Previous Venous Throm 1,2%. Результаты рандомизированного клини- boembolism. Arch Intern Med., Jan. 23, 166: 176–180.

ческого исследования PREPIC, в ходе которого 13. Lesser B.A., Leeper K.V., Stein P.D. et al. (1992) The diagnosis of acute pulmo nary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest, оценивали ранние и отдаленные последствия 102: 17–22.

применения КФ с целью профилактики раз- 14. Lobo J.L., Zorrilla V., Aizpuru F. et al. (2006) Clinical Syndromes and Clinical вития ТЭЛА у больных с проксимальным ТГВ, Outcome in Patients With Pulmonary Embolism. Findings From the RIETE Reg istry. Chest. December,130: 1817–1822.

свидетельствуют, что имплантация КФ пред- 15. Ribeiro A., Lindmarker P., Johnsson H. et al. (1999) Pulmonary embolism: one упреждает развитие ТЭЛА в течение первых year follow-up with echocardiography doppler and ve-year survival analysis.

Circulation, 99: 1325–1330.

12 суток, но повышает риск возникновения ТГВ 16. Stein P., Athanasoulis C., Alavi A. et al. (1992) Complications and Validity of Pul в течение следующих 2 лет. За время наблюде- monaryAngiography in Acute Pulmonary Embolism. Circulation, 85: 462–468.

ния смертность в обеих группах была одинако- 17. Task Force Report (2000) Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology. Europ. Heart J., Vol. 21:

вой. С учетом результатов этого исследования 1301–1336.

перспективным следует признать применение 18. Thabut G., et al. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: A meta-analy sis. J. Am. Coll. Cardiol. 2002;

40;

1660-1667.

таких конструкций КФ, которые можно извле- 19. The PIOPED investigators: value of the ventilation/per/ fusion scan in acute кать из нижней полой вены по мере ликвида- pulmonary embolism (1990) J.A.M.A, Vol. 263: 2753–275.

20. The PISA-PED Investigators (1996) Value of perfusion lung scan in the diagnosis ции угрозы развития ТЭЛА. В настоящее время of pulmonary embolism: results of the prospective study of acute pulmonary em в клинической практике с успехом используют bolism diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med, 154: 1387–1393.

съемный кава/фильтр «Зонтик». 21. van Stren M.J., de Monye W., Schiereck J. et al. (2003) Single-detector he lical computed tomography as the primary diagnostic test in suspectednary embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern ЛИТЕРАТУРА Med., 138: 307–314.

22. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. (2000) Derivation of a simpleclini cal model to categorize patients probability of pulmonary embolism: Increasing 1. Adapted from Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M., for ICOPER (1999) Acute the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost, 83:416.

pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pul 23. Wells P.S., Hirsh J., Anderson D.R. et al. (1995) Accuracy of clinical assess monary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 353: 1386.

ment of deep/vein thrombosis. Lancet, Vol. 345: 1326–1330.

2. Snow V,, Quaseem A., Barry P. et al. Management of Venous Thromboembolism:

24. Wicki J., Perrier A., Perneger T.V. et al. (2000) Predicting adverse outcome in pa A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann. Fam. Med, Jan 2007;

5: 74–80. tients with acute pulmonary embolism: A risk score. Thromb Haemost, 84: 548.

_ 890 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Ю.Н. Сиренко ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Ю.Н. Сиренко ОПРЕДЕЛЕНИЕ.............................................892 ЭТИОЛОГИЯ.................................................. Патогенез КЛАССИФИКАЦИЯ...................................... ЭПИДЕМИОЛОГИЯ......................................893 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.................... ЛИТЕРАТУРА................................................. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Таблица 1. Легочная (артериальная) гипертензия (ЛГ) — Клиническая классификация ЛГ синдром, связанный с группой разных по своей 1. ЛГ природе заболеваний, при котором отмечают СЕКЦИЯ 1.1. Идиопатическая ЛГ сложные нарушения функции эндотелия легоч- 1.2. Семейная ЛГ ных сосудов, его пролиферацию и ремоделиро- 1.3. ЛГ, ассоциированная с:

вание легочных сосудов. Течение заболевания – заболеваниями соединительной ткани;

характеризуется прогрессивным повышением – врожденными пороками сердца с шунтированием легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), крови слева направо;

– портальной гипертензией;

приводящего к нарушению функции ПЖ, СН и – ВИЧ-инфекцией;

преждевременной смерти. Основным клиниче – лекарственными средствами или токсинами;

ским признаком ЛГ является уровень среднего – другими заболеваниями (болезни щитовидной АД в ЛА выше 25 мм рт. ст. в покое и 30 во время железы, гликогенопатии, болезнь Гоше, врожден нагрузки. ПЖ — насос системы низкого давле- ная геморрагическая телеангиэктазия, гемогло ния, который хорошо адаптируется к нагрузке бинопатии, миелопролиферативные заболевания, объемом, но очень плохо — к нагрузке давлени- спленэктомия) ем, что приводит к его гипертрофии и дисфунк- 1.4. ЛГ, ассоциированная с болезнями вен ции. Легочное сердце (сor pulmonale) определяют или капилляров:

– легочная веноокклюзивная болезнь;

при развитии дисфункции ПЖ вследствие ЛГ, – гемоангиоматоз легочных капилляров ассоциированной с хроническими заболевания 1.5. Персистентная ЛГ новорожденных ми паренхимы легких.

2. ЛГ при заболеваниях левой половины сердца 2.1. ЛГ при заболевании левого предсердия или КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЖ 2.2. ЛГ при клапанных пороках левой половины ЛГ включает идиопатическую или первичную сердца форму ЛГ, в том числе так называемую семейную 3. ЛГ при заболеваниях легких и/или гипоксии форму, ЛГ при поражении сосудов при системных 3.1. ЛГ при ХОБЛ заболеваниях соединительной ткани, при врож 3.2. ЛГ при интерстициальных заболеваниях легких денных пороках сердца вследствие шунтирования 3.3. ЛГ при нарушениях сна крови из большого круга кровообращения в ма- 3.4. ЛГ при гиповентиляционной патологии альвеол лый, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, 3.5. ЛГ при хроническом пребывании на высокогорье хронической рецидивующей ТЭЛА, поражения 3.6. ЛГ при пороках развития легких левой половины сердца и заболеваний легких. Все 4. ЛГ вследствие хронического тромбоза или эмболии эти болезни имеют общие патофизиологические 4.1. ЛГ вследствие тромбоэмболической обструкции проксимальных ветвей ЛА механизмы, включающие прогрессивные измене 4.2. ЛГ вследствие тромбоэмболической обструкции ния легочной микроциркуляции.

дистальных ветвей ЛА Современная клиническая классификация 4.3. ЛГ вследствие нетромботической эмболизации ЛГ (Venice expert meeting, 2003) представлена ЛА (опухоль, паразиты, инородные материалы) в табл. 1.1.

5. Редкие формы (саркоидоз, гистоцитоз Х, лимфоангио Согласно МКБ-10 первичная ЛГ кодируется матоз легочных сосудов, вследствие компрессии ЛА — I.27.0, другие уточненные формы ЛГ — I.27.8, дру- аденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастенит) 892 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ гие формы ЛГ неуточненные — I.27.9, а ЛГ после у 14% — системной красной волчанкой и у 5% — ТЭЛА — I.26. с ревматоидным артритом. По этим данным, еще около 13% пациентов с системными заболевания ми соединительной ткани имеют недиагностиро ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ванную ЛГ.

Данные относительно распространенности ЛГ Распространенность ЛГ вследствие врожден имеют разнородный характер из-за практическо ных пороков сердца с шунтированием крови сле го отсутствия четких регистров и значительного ва направо точно не установлена, но учитывая, количества нозологических форм, отнесенных что частота врожденных пороков сердца состав к этому синдрому. В Украине официальных ста ляет около 0,8% всех живорожденных, в Украине тистических данных по распространенности ЛГ это означает появление 5 тыс. случаев врожден нет. По данным американских регистров, идио ных пороков сердца ежегодно. Количество таких патическую ЛГ выявляют в 1–4 случаях на 1 млн больных продолжает увеличиваться, в том числе и населения. В то же время эксперты отмечают, что ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ вследствие улучшения оказания им помощи, усо указанная частота может быть большей при более вершенствования хирургического лечения. Раз агрессивном использовании диагностических ин мер и локализация шунта, а также генетические струментальных методик. Соотношение мужчи факторы и реакция системы нейроэндокринной СЕКЦИЯ ны/женщины среди больных с ЛГ составляет 1:2.

регуляции определяют скорость и степень раз Средний возраст при установлении диагноза — вития ЛГ. По данным американских исследовате 36 лет. Средняя продолжительность симптомов лей, выживание таких больных несколько лучше, заболевания до установления диагноза составля чем пациентов с другими типами ЛГ;

при условии ет приблизительно 2 года, выживание в течение хирургической коррекции 1-летнее выживание 1 года — 68%, на протяжении 3 лет — 48%, 5 лет — составляет 92%, 2-летнее — 89%, 3-летнее — 77%, 34%. Средняя продолжительность жизни после и 5-летнее — 77%.

установления диагноза составляет 2,8 года.

Легочно-печеночные сосудистые нарушения на поздних стадиях поражения печени вклю ЭТИОЛОГИЯ чают гепатопульмональный синдром и порто Семейная форма ЛГ составляет 6–10% всех пульмональную АГ. Гепатопульмональный синд случаев этого заболевания. Развитие семейных ром, который отмечают у 20% пациентов с бо форм ЛГ связывают с мутациями рецепторов се- лезнями печени, характеризуется прогрессивной мейства факторов роста TGF-. Более 50% боль- гипоксемией вследствие вазодилатации внутри ных с семейной формой ЛГ и до 20% спорадичных легочных сосудов. Это состояние не вызывает ЛГ случаев оказываются редкими мутациями рецеп- и проходит после трансплантации печени. Порто торов морфогенетического протеина костного пульмональный тип ЛГ характеризуется повыше мозга. Этот цитокин является мощным регулято- нием давления в ЛА без снижения оксигенации ром и индуктором роста гладкомышечных клеток крови, его выявляют приблизительно у 20% боль сосудистой стенки и апоптоза. ных на поздних стадиях поражения печени.

Выделяют три гемодинамических типа:

Более редким врожденным вариантом ЛГ яв ляется наследственная геморрагическая телеанги- (а) гипердинамический тип, при котором отме эктазия. Это заболевание обусловлено мутацией чают умеренное повышение давления в ЛА (при другого гена — ALK 1. Знания о генетических му- этом значительно увеличивается сердечный вы тациях, ассоциированных с ЛГ, постоянно расши- брос), нормальное легочное капиллярное давле ряются, возможно, будут выявлены и другие гены, ние (давление заклинивания) и сниженное ЛСС;

(б) гиперволемический тип, при котором увели играющие роль в развитии этого заболевания.

При системных заболеваниях соединительной чивается ОЦК, умеренно возрастает давление в ткани могут отмечать ЛГ как с поражением парен- ЛА, увеличивается сердечный выброс, повыша химы легких, так и без него. По данным разных ется давление в легочных капиллярах при нор регистров только около 40% больных системны- мальном ЛСС;

(в) вазопролиферативный тип — ми заболеваниями соединительной ткани не име- наиболее редкий и связанный со значительным ют поражения паренхимы или сосудов легких. повышением давления в ЛА и ЛСС, умеренным Среди других 60% больных 19% имеют изолиро- снижением легочного капиллярного давления и ванную ЛГ, 22% — поражение паренхимы легких умеренным увеличением, с дальнейшим умень и 19% — сочетанную патологию. ЛГ выявляют шением в динамике, сердечного выброса. Вообще у 37% пациентов с системной склеродермией, после трансплантации печени ЛГ уменьшается ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ или исчезает, но в ряде случаев проведение опера- выявляют у 31% больных с идиопатическим ле ции связано с высоким риском. гочным фиброзом. Наличие ЛГ приводит к более ЛГ, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, со- значительному функциональному ограничению ставляет 0,5% всех случаев. Некоторые эксперты и сопровождается более высокой смертностью.

усматривают ассоциацию ЛГ со смешанным ин- Отмечают линейную обратную корреляцию меж фицированием человека ВИЧ и вирусом герпеса ду давлением в ЛА и клиническим прогнозом.

8-го типа, при котором развивается саркома Ка- Смертность при наличии симптомов ЛГ в 3 раза поши. Выживание составляет 58% на 1-м году, выше, чем без ЛГ.

39% — за 2 года и 21% — в течение 3 лет. Синдром ночного апноэ — наиболее опасная Препараты и токсины, связанные с развити- форма нарушения сна: его выявляют у 5–15% ем ЛГ, включают анорексигенные препараты — взрослого населения. Следствием синдрома ноч аминорекс, амфетамины и кокаин. Использова- ного апноэ являются АГ, инсульт, аритмии и ние этих лекарственных средств на протяжении блокады сердца, а также ЛГ, особенно у больных ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ более чем 3 мес повышает риск развития ЛГ с ХОБЛ. Точной патогенетической связи между в 30 раз по сравнению со здоровым населением. синдромом ночного апноэ и ЛГ не выявлено.

Считают, что развитие ЛГ может быть опосредо- Возможно, что развитию ЛГ способствуют те же вано нарушением функционирования транспор- факторы, что и в отношении других упомянутых СЕКЦИЯ тера серотонина, который локализуется в глад- патологических состояний: гипоксемия, наруше ких мышцах сосудов легочного бассейна. ние вегетативной регуляции, гиперсимпатико Установлено, что 20–40% пациентов с -тала- тония, дисфункция эндотелия, гиперагрегация семией и серповидно-клеточной анемией склон- тромбоцитов, активация провоспалительных и ны к развитию ЛГ. Развитие ЛГ ухудшает про- протромботических факторов и другие. По мне гноз заболевания: смертность при серповидно- нию большинства авторов, ведущим фактором клеточной анемии с ЛГ значительно выше, чем для формирования ЛГ при синдроме ночного при серповидно-клеточной анемии без ЛГ. апноэ является нарушение функции эндотелия Развитие ЛГ часто отмечают у пациентов с и гиперсекреция эндотелина-1. Обычно паци тяжелыми заболеваниями бронхов и легких. Со- енты с синдромом ночного апноэ и ЛГ — это гласно современным представлениям, ХОБЛ — лица старшего возраста, имеющие сниженную состояние, которое характеризуется прогресси- функцию легких. При синдроме ночного апноэ рующей необратимой обструкцией дыхательных ЛГ имеет умеренный характер и, как правило, путей с патологическим воспалительным ответом отмечают положительный ответ на применение и фиброзом легких вследствие воздействия вред- специфического лечения синдрома ночного ап ных частичек и газов. Прогрессирование обструк- ноэ — использование дыхания с положительным ции дыхательных путей наступает вследствие как давлением в конце выдоха.



Pages:     | 1 |   ...   | 43 | 44 || 46 | 47 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.