авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 53 | 54 || 56 | 57 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 55 ] --

фекта указанных антиаритмических препаратов Препаратами выбора чаще всего являются блока назначают препараты I класса или комбинации торы -адренорецепторов, особенно при наличии антиаритмических препаратов с разным меха- дополнительных показаний: ИБС, АГ, синусовая низмом действия. Наиболее апробированы та- тахикардия. Высокую эффективность этих препа кие комбинации антиаритмических препаратов: ратов связывают с их антиангинальным, антиарит дизопирамид + блокатор -адренорецепторов;

мическим и брадикардитическим действием. При пропафенон + блокатор -адренорецепторов;

необходимости блокаторы -адренорецепторов препарат IА или IВ класса + верапамил. Амио- комбинируют с антиаритмическими препаратами дарон рассматривают как препарат резерва в си- I класса (пропафенон, морацизин, этацизин, ди туациях, когда его назначение оправдано из-за зопирамид), с учетом целесообразности их даль групповой экстрасистолии и связанных с ней нейшего длительного применения.

тяжелых клинических симптомов. Кроме того, Гипотеза о профилактической эффективно в определенных случаях угнетение амиодароном сти антиаритмических препаратов I класса при предсердной экстрасистолии позволяет предот- желудочковых экстрасистолиях для предотвраще вратить пароксизмы фибрилляции предсердий ния внезапной смерти была пересмотрена после и суправентрикулярной тахикардии. В острый обнародования результатов исследования CAST период ИМ специальное лечение наджелудочко- (1989). Прием флекаинида и энкаинида у больных вой экстрасистолии, как правило, не показано. в постинфарктный период с бессимптомными ГЛАВА 1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ И ПАРАСИСТОЛИИ _ желудочковыми экстрасистолиями высоких гра- (тахикардия типа пируэт), которая может транс даций сопровождался достоверным повышением формироваться в фибрилляцию желудочков. Риск риска внезапной смерти по сравнению с плацебо. развития аритмогенного действия соталола наи Указанный феномен связывают с аритмогенным больший в первые 3 дня приема препарата. В об и отрицательным инотропным действием анти- щем, аритмогенные эффекты соталола выявляют аритмических препаратов I класса. Вместе с тем чаще, чем при применении амиодарона.

отрицательные результаты исследования CAST и других исследований эффективности антиарит- ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ мических препаратов I класса не исключают воз НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА В ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ можности их эффективного непродолжительного СИТУАЦИЯХ использования для лечения желудочковых экстра У больных с ИМ прогностическое значение систолий у больных ИБС, а также желудочковых и тактика лечения желудочковых экстрасисто аритмий, обусловленных другими причинами.

СЕКЦИЯ лий зависят от срока их возникновения. В догос При недостаточной эффективности блока питальный период ИМ назначают метопролол торов -адренорецепторов и антиаритмических в дозе 5 мг внутривенно до 3 раз с интервалом препаратов I класса назначают амиодарон — 3–5 мин, далее per os по 25–50 мг 2 раза в сутки.

одно из наиболее эффективных антиаритмиче При желудочковых экстрасистолиях высоких ских средств с наиболее низкой вероятностью градаций в острый период ИМ на фоне базис аритмогенных эффектов. Амиодарон применяют ной терапии (нитраты, антиагреганты, анти при резистентности к другим антиаритмическим коагулянты, ингибиторы АПФ, статины и т.п.), препаратам;

кроме того, он является препаратом назначают внутривенное болюсное введение выбора у больных с жизненно опасными и кли лидокаина в дозе 1 мг/кг, а затем переходят на нически выраженными аритмиями на фоне тя- постоянную инфузию препарата со скоростью желого структурного заболевания сердца. 2 мг/мин. Насыщающую и поддерживающую Обнадеживающие результаты получены при дозы снижают в 2 раза у больных в возрасте стар применении амиодарона у больных с частой же- ше 70 лет, при кардиогенном шоке и СН. Если лудочковой экстрасистолией после перенесен- через 10 мин после первого болюсного введения ного ИМ в метаанализе АТМА (1997). В группах лидокаина количество желудочковых экстраси пациентов, получавших амиодарон, существен- столий не уменьшается, дополнительно струйно но снижалась вероятность внезапной сердечной вводят 0,5 мг/кг лидокаина, а скорость инфузии смерти, но не отмечали достоверного снижения препарата увеличивают до 4 мг/мин. При не общей смертности. Амиодарон — препарат выбо- обходимости инфузию лидокаина продолжают ра для лечения и предупреждения желудочковых на протяжении суток. Профилактическое при аритмий у больных с систолической дисфункци- менение лидокаина не рекомендуется, посколь ей миокарда и СН. Использование амиодарона ку имеются собщения, что он может повышать в низких дозах (200 мг/сут) позволяет уменьшить смертность больных ИМ, прежде всего в связи до минимума количество некардиальных по- с возникновением асистолии.

бочных эффектов. Альтернативным средством При сохранении желудочковых аритмий вы лечения больных с желудочковыми аритмиями соких градаций на фоне терапии лидокаином и на фоне ИБС является соталол — антиаритмиче- метопрололом применяют амиодарон, начиная ский препарат III класса со свойствами блокато- с дозы 600–1200 мг/сут, с дальнейшим перехо ра -адренорецепторов. дом на поддерживающую дозу препарата. Кроме Высокая эффективность амиодарона и сотало- того, амиодарон является резервным средством ла при лечении пациентов со злокачественными лечения пароксизмов желудочковой тахикардии желудочковыми аритмиями не свидетельствует об на фоне ИМ.

отсутствии проблемы безопасности этих средств. Для терапии симптоматических желудочковых Антиаритмические препараты III класса удлиня- экстрасистолий у больных с постинфарктным ют корригированный интервал Q–T, безопасная кардиосклерозом наиболее целесообразно ис граница которого составляет 440–460 мс. Если по- пользовать блокаторы -адренорецепторов, амио казатели интервала Q–Tс превышают указанные дарон или соталол. У больных СН использование границы, диагностируют приобретенный син- ингибиторов АПФ, калийсберегающих диурети дром удлиненного интервала Q–T. Характерным ков, периферических вазодилататоров обеспечи и специфическим проявлением этого состояния вает опосредованный антиаритмический эффект является полиморфная желудочковая тахикардия за счет коррекции нарушений гемодинамики и 1076 _ ГЛАВА 1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ И ПАРАСИСТОЛИИ нейрогуморального дисбаланса. Вместе с тем сер- казано при желудочковой парасистолической дечные гликозиды и петлевые диуретики могут тахикардии, а также в случае симптоматической оказывать аритмогенное действие. При сочетании парасистолии. Наиболее эффективное средство амиодарона с дигоксином дозу последнего необ- лечения парасистолии — амиодарон.

ходимо снизить наполовину в связи с увеличени ем угрозы гликозидной интоксикации. Согласно ВЫВОДЫ рекомендациям Украинской ассоциации кардио- Экстрасистолия — наиболее распространен логов (2004), при злокачественных желудочковых ное нарушение ритма сердца. Суправентрику нарушениях ритма сердца у больных с низкой НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА лярная и желудочковая экстрасистолия может ФВ ЛЖ и СН показано назначение амиодарона возникать при многих кардиальных и экстра в сочетании с блокаторами -адренорецепторов в кардиальных заболеваниях, ее могут случайно низких дозах и ингибиторами АПФ. выявить у практически здоровых лиц. Комплекс Есть 4 основных представителя класса бло- современных инструментальных и лабораторных СЕКЦИЯ каторов -адренорецепторов с доказанной спо- методов обследования пациентов с экстрасисто собностью улучшать прогноз выживания и пре- лией направлен на установление ее причин и ме дотвращать внезапную смерть у больных СН ханизмов, количества и градации, клинического и дисфункцией ЛЖ: бисопролол (исследование и прогностического значения, осуществление CIBIS-II, 1998), метопролол CR/XL (MERIT-HF, стратификации риска. Общая стратегия ведения 1999), карведилол (COPERNICUS, 2001), неби- больных с экстрасистолией и, в частности, целе волол (SENIORS, 2005). Механизм положитель- сообразность ее устранения с помощью антиарит ного влияния блокаторов -адренорецепторов мических препаратов определяют в зависимости связан с влиянием на РААС и вегетативный ба- от соотношения потенциальной пользы лечения ланс, а также с их антиишемическим действием. для устранения аритмий, улучшения прогноза Больные с прогностически неблагоприятными выживания и риска возникновения аритмоген аритмиями, рефрактерными к антиаритмической ных и других побочных эффектов терапии.

терапии, с выраженными нарушениями гемодина мики, коронарного кровотока или при сочетании ЛИТЕРАТУРА с пароксизмами желудочковой тахикардии и фи брилляции желудочков нуждаются в хирургиче- 1. Голицын С.П. (2000) Грани пользы и риска при лечении желудочковых на рушений ритма сердца. Международный журнал медицинской практики:

ском лечении (деструкция эктопического очага, 56–64.

имплантация противотахикардических приспосо- 2. Денисюк В.И., Дзяк Г.В., Мороз В.М. (2005) Лечение аритмий: пути по вышения эффективности и безопасности антиаритмических препаратов.

блений или использование других подходов). Винница: ГП ГКФ: 640.

Появление экстрасистолической аритмии 3. Дощицин В.Л. (1999) Внезапная аритмическая смерть и угрожающие арит мии. Рос. кардиол. журн., № 1: 43–49.

у больных с заболеваниями органов дыхания мо 4. Кушаковский М.С. (1998) Аритмии сердца. СПб., ИКФ Фолиант: 640.

жет быть связано с применением -стимуляторов и 5. Мазур Н.А., Абдала А. (1995) Фармакотерапия аритмий. М., Оверлей: 224.

гипертензией малого круга кровообращения. В та- 6. Мешков А.П. (1996) Аритмии сердца: диагностика и лечение. Нижний Нов город: 122.

ких случаях лучше применять антагонисты каль- 7. Рейнгардене Д.И., Азаравичене А.П. (2004) Эффективность амиодарона ция (верапамил, дилтиазем), уменьшающие выра- (кордарона) при предсердной экстрасистолии. Терапевт. арх.: 87–89.

8. Сычев О.С., Епанчинцева О.А., Левчук Е.В. (2005) Исследование эффек женность легочной гипертензии. Возможно также тивности бисопролола для лечения желудочковых аритмий у больных ише осторожное применение высокоселективных бло- мической болезнью сердца с сердечной недостаточностью. Мистецтво лікування: 79–83.

каторов -адренорецепторов и амиодарона.

9. Сычев О.С., Соловьян А.Н., Шуба О.В. и др. (2005) Применение небиволола Принципы лечения парасистолии такие же, у больных с нарушениями ритма сердца при ишемической болезни сердца и как и экстрасистолии. Однако чаще отмечают эссенциальной артериальной гипертензии. Укр. кардіол. журн.: 57–64.

10. Фомина И.Г. (2003) Нарушения сердечного ритма. М., ИД Русский врач: 192.

рефрактерность к медикаментозной терапии. 11. Царегородцев Д.А. (2001) Проблема медикаментознорезистентных арит Применение антиаритмических препаратов по- мий. Рос. кадиол. журн., № 2: 51–60.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ И ПАРАСИСТОЛИИ _ ГЛАВА 2 :

, НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА О.С. Сычев СЕКЦИЯ QT, ХСН И ДКМП...................................... МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНТЕРВАЛА QТ И ЕГО QT И ГКМП................................................ ДИСПЕРСИИ. НОРМАЛЬНЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЗНАЧЕНИЯ................................................... ИНТЕРВАЛА QT И ЕГО ДИСПЕРСИИ.. СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛ QT, ЕГО ДИСПЕРСИЯ ИНТЕРВАЛА QT:

КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА..................1084 РИТМА........................................................... СИНДРОМ УКОРОЧЕННОГО РОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ИНТЕРВАЛА QT.........................................1087 СРЕДСТВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ИНТЕРВАЛ QT, ДИСПЕРСИЯ QТ ПРИОБРЕТЕННОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT......... С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ АРИТМИЯМИ....... ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ИНТЕРВАЛ QТ И СОПУТСТВУЮЩИЕ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT......... ЗАБОЛЕВАНИЯ (АГ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ)........................................................1089 ЛИТЕРАТУРА............................................... Интервал Q–T отражает продолжительность Актуальность проблемы стратификации рис ка пациентов с сердечно-сосудистыми заболева- ПД клеток миокарда (электрическая систола же ниями, и, в первую очередь, с ИБС, обусловлена лудочков), включая как деполяризацию, так и ре тем, что сегодня эта нозологическая группа про- поляризацию, а его удлинение — замедленную должает оставаться ведущей причиной смерти и асинхронную реполяризацию миокарда желу в большинстве развитых стран. Важным для про- дочков. ЭКГ записывается в состоянии покоя на гноза фактором является электрическая неста- скорости 50 мм/с, интервал Q–T измеряется не бильность миокарда, что отражает уязвимость меньше чем в 3 последовательных циклах с рас миокарда для развития угрожающих жизни арит- четом средних значений. Не анализируют ЭКГ мий. Составляющие электрической нестабиль- с нечеткой дифференциацией зубца Т, с блока ности таковы: аритмогенный субстрат (стойкий, дой ножек пучка Гиса, частичным и полным на нестойкий), который провоцируют факторы, рушением внутрижелудочковой проводимости, триггеры (желудочковая экстрасистолия, ише- фибрилляцией предсердий. Не оценивают ве мия миокарда). Негомогенная волна деполяри- личины интервала Q–T в комплексах экстраси зации миокарда, возникающая вследствие нару- стол, комплексах перед экстрасистолами и сле шения проведения импульса в зонах с выражен- дующих за экстрасистолами. Оптимальным для ной ишемией миокарда, приводит к возможной измерения на стандартной ЭКГ покоя считают многократной циркуляции волны и развитию II стандартное отведение, а в случае выраженной опасных для жизни нарушений ритма сердца. волны U или сглаженности зубца Т — I стандарт В последнее время большое внимание уделяет- ное или грудное отведение V5. В общем виде дан ся разработке таких неинвазивных и простых ный интервал определяют как расстояние между маркеров аритмогенеза, как продолжительность началом зубца Q (или точкой отклонения кар интервала Q–T, величина его дисперсии (dQ–T) диограммы от изолинии после окончания зубца P) и окончанием зубца Т и измеряют в милли и их производные.

1078 _ ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

секундах. При измерении «вручную», наиболее Фазы ПД:

часто окончание зубца Т определяют как место 0 — фаза быстрой деполяризации (10 мс): на пересечения изоэлектрической линии ТР и каса чальная фаза возбуждения, активация быстрых тельной, проведенной по максимальному накло Na-каналов (ионы Na+ направляются внутрь ну нисходящего колена зубца Т (классический клетки).

метод E. Lepeshkin и B. Surawicz). Продолжитель 1 — фаза ранней быстрой реполяризации:

ность интервала Q–T изменяется в зависимости восстановление начальной полярности мембра от ЧСС, пола, возраста, состояния нейрогормо ны кардиомиоцита (перенесение ионов хлора Cl нальной регуляции, психоэмоционального и фи внутрь клетки).

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА зического напряжения. 2 — фаза плато: медленной реполяризации Электрофизиологической основой, предопре (200 мс): внутрь клетки поступают ионы Са2+ деляющей продолжительность конечной части и Na+.

ПД, является состояние ионных каналов мем 3 — конечная часть быстрой реполяризации СЕКЦИЯ браны кардиомиоцита (преимущественно мед кардиомиоцитов: ионы К+ из клетки поступают ленные калиевые каналы IK, менее значимые — во внеклеточную жидкость).

IK1 и ICa). 4 — потенциал покоя — диастола на ЭКГ.

У всех клеток по обе стороны их мембран В последней фазе концентрация ионов К+ в существуют электрические потенциалы. Суще 30 раз больше внутри клетки, чем во внекле ствование мембранных потенциалов обусловле точной жидкости, а во внеклеточной жидкости но тем, что концентрация ионов в цитоплазме концентрация ионов Na+ больше в 20 раз, Са2+ — значительно отличается от таковой в интерсти в 25 раз, благодаря чему происходит поддержка циальной жидкости и ионы, двигающиеся про активной функции ионных каналов.

тив градиента концентрации путем диффузии При нарушении работы ионных каналов на полупроницаемых мембранах, способствуют (причинами могут быть, в частности, гипертро возникновению разности потенциалов. Необ фия или ишемия мышечного волокна, наруше ходимо учитывать три наиболее важные иона:

ние электролитного состава как внутри, так и натрий (Na+), кальций (Са2+), концентрация вне клетки, направленное действие внешних хи которых в интерстициальной жидкости выше, мических агентов), длительность электрической чем внутри клеток, и калий (К+), распределение систолы может увеличиваться, причем в ряде которого противоположно. Диффузия ионов случаев продолжительность ПД может в разных через мембрану клетки происходит через кана кардиомиоцитах увеличиваться по-разному, что лы, специфические для определенных ионов.

создает условия для возникновения аритмий по На рис. 2.1 показано, как в ответ на электри типу «повторного входа». Однако на том уров ческий синусовый или другой импульс гене не исследований, который доступен в клини рируется ПД, создаваемый направленным по ческой практике, мы сталкиваемся не с пока градиенту концентрации ионным током через зателями электрофизиологического состояния ионные каналы.

отдельных кардиомиоцитов, а с комбинирован ным ПД от целого участка сердечной мышцы (а в случае с дискордантными отведениями — с проекцией глобального вектора электрической оси сердца, которая практически исключает то пографическую избирательность в отражении электрической активности сердца). Итак, по казатели негомогенной реполяризации лишь частично отражают электрофизиологический статус кардиомиоцитов, большое влияние на них оказывает состояние магистральных отде лов проводящей системы сердца и автономной нервной системы сердца, удельный вес фиброз ной соединительной ткани в структуре участка миокарда (что особенно актуально при наличии рубцовых изменений в миокарде) и масса участ ка фиброза сердечной мышцы. Результаты про Рис. 2.1. Трансмембранный ПД веденных исследований демонстрируют связь ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА... _ поверхностно определенной негомогенной ре- (Q–Tc=Q–T/R–R), предложил большие и ма поляризации с разной миокардиальной патоло- лые клинико-ЭКГ-критерии для установления гией. Исходя из изложенного, можно считать, диагноза синдрома удлиненного интервала Q–T что в разных ситуациях этот показатель может (табл. 2.2).

быть или причиной, или сопутствующим мар- Относительно единиц измерения этого по кером, или следствием патологического состоя- казателя и других интервалов ЭКГ, которые кор ния миокарда. ригируются формулой H. Bazett, существует не Корригированный интервал Q–T (Q–Tc) — сколько разных точек зрения. Согласно вышеу производный показатель от интервала Q–T. казанной формуле, были предложены измерения НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Корректное измерение этого интервала является в единицах с–1, тем не менее измерение в секун обязательным компонентом исследования, не- дах и миллисекундах намного удобнее в практи обходимым для установления диагноза, опреде- ческом плане и имеет логическое обоснование.

ления тактики лечения, оценки эффективности В научных исследованиях, кроме ранних СЕКЦИЯ проводимой терапии. уравнений коррекции (формула H. Bazett), ис Попытки найти точное математическое со- пользуют другие способы и формулы, основан отношение ЧСС и Q–T ведут свою историю ные на уравнениях линейной регрессии (прило с 1920 г., когда почти одновременно и неза- жения 4–6).

Дисперсия интервала Q–T (dQ–T) показы висимо друг от друга L. Fridericia и H. Bazett предложили использовать практически одина- вает неоднородность желудочковой реполяри ковый способ вычисления должного значения зации миокарда. Ее определяют как разность интервала Q–T. Исторически «выжили» две между наибольшим и наименьшим значениями формулы H. Bazett, полученные на основании интервала Q–T в 12 стандартных отведениях результатов ЭКГ обследования 39 молодых ЭКГ:

dQ–T=Q–Tmax—Q–Tmin здоровых мужчин. Одну используют для расче та должного интервала Q–Tд и рассчитывают Стандартные 12 отведений ЭКГ рекоменду по формуле: Q–Tд=kR–R, где k — эмпириче- ется записывать в покое, в дневное время, при ски найденный коэффициент, составляет 0,37 скорости 50 мм/c на 12-канальном электрокар для мужчин и 0,40 — для женщин. Удлинени- диографе, а интервалы Q–T измерять во всех ем считается превышение должного значения (минимум 8) отведениях, не менее 2 в каждом.

интервала Q–Tд более чем на 0,02 с. Другую Единицы измерения — миллисекунды (мс).

Корригированная дисперсия интервала Q–T формулу H. Bazett используют для определения корригированного интервала Q–Tc, рассчитан- (dQ–Tc) — величина, которая вичисляется при применении формулы определения dQ–T к кор ного по формуле:

Q–Tc = Q–T/R–R, ригированным интервалам Q–T:

где Q–T и R–R — интервалы, измеренные на dQ–Tс=Q–Tсmax—Q–Tсmin ЭКГ, Q–Tc —корригированный интервал Q–T. При исследовании 4866 лиц разных возраст Смысл этого преобразования заключается в сле- ных групп установлено, что и у здоровых людей, дующем: продолжительность интервала Q–T ма- и у пациентов с разной кардиальной патологи тематически приравнивается к таковой при ча- ей при использовании автоматического метода стоте 60 сокращений в минуту. При данном ме- обработки ЭКГ верхняя граница нормального тоде расчета Q–Tc в норме у взрослых не должен значения dQ–T — 50 мс является достаточно превышать 440 мс. достоверным критерием. Пороговое значение В мировой кардиологии до определенного вре- 50 мс, по данным D. Dabar и соавторов (1996), мени также использовали разные методы оценки предусматривает внезапную сердечную смерть интервала Q–T, тем не менее в конце 50-х годов с 92% чувствительностью и 43% специфично ХХ в. основным клиническим стандартом ста- стью.

ла оценка корригированного интервала Q–Tc, Стандартизованная дисперсия Q–T (dQ–Tadj) — рассчитанного по формуле: Q–Tc=Q–T/R–R, дисперсия Q–T, которая делится на квадратный ко которая получила статус «закона Базетта» (в рень из использованных в подсчете отведений (N):

dQ–Tadj = dQ–T/N.

1947 г. L. Taran и N. Szilagy доказали клиниче скую информативность использования оценки Смысл этой формулы заключается в том, что Q–Tc у больных с ревматическим поражением бы иметь возможность сравнивать между собой миокарда). В дальнейшем, в 1985 г. P. Schwartz результаты анализов ЭКГ, при которых исполь с использованием вышеприведенной формулы зовали разное количество отведений. Авторы 1080 _ ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

но возникают при определении начала зубца Q и метода считают, что чем меньше отведений ис пользовалось в вычислениях (по техническим конца зубца Т, а также при необходимости диф или каким-либо другим причинам), тем большая ференциации зубцов T и U, в случае наличия по вероятность получения заниженного значения следнего.

dQ–T. Формула тем значительнее уменьшает ре- Проблема дисперсии начала комплекса QRS, зультат подсчета, чем больше отведений исполь- которая проявляется в неодновременном нача зуют в анализе. Так же эту формулу применяют ле электрической систолы желудочков в разных и по отношению к частотно корригированным отведениях, решается использованием следую показателям (dQ–Tadj). щего стандарта: началом интервала Q–T счита НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Следует отметить, что вместе с этим наи- ют самую раннюю точку комплекса QRS, кото более распространенным и наиболее простым рая соответствует переходу изоэлектрической с математической точки зрения маркером не- линии сегмента РQ (R) в зубец Q (R).

гомогенной реполяризации были предложены Следующей технической проблемой явля СЕКЦИЯ и другие более сложные показатели, такие как ется необходимость корректного определения коэффициент вариации и стандартное откло- окончания зубца Т. При синусовой брадикар нение значений продолжительности интервала дии, гипокалиемии, синдромах удлиненного Q–T от его среднего значения. Одним из пер- Q–T и при некоторых других состояниях зубец спективных подходов к анализу негомогенной U, обычно не выраженный на ЭКГ, достигает реполяризации можно считать исследование амплитуды, равной амплитуде зубца Т. В ряде неоднородности морфологии конечной части случаев эти два зубца настолько близко рас зубца Т, но данный метод требует наличия со- положены один к другому, что интервал T–U ответствующего аппаратно-программного обе- не успевает достичь изолинии — случаи так на спечения. зываемого слияния T и U. В наиболее неблаго Интервал J–T — современный показатель, приятном варианте такого слияния отсутствует который характеризует исключительно процессы даже впадина между зубцами T и U, что прак реполяризации миокарда желудочков. В отличие тически исключает возможность определить от интервала Q–T, точкой отсчета этого интер- истинное окончание зубца Т по морфологии вала является точка J (место перехода конечной конечной части электрической систолы в одном части комплекса QRS в сегмент ST). кардиоцикле. На сегодня эта проблема имеет Корригированный интервал J–T (J–Tc) — несколько вариантов решения. При наличии производная от интервала J–T, полученная по разделительной выемки между зубцами T и U формуле: J–Tc = J–T/R–R, где J–T и R–R — окончание зубца T может быть определено как интервалы, измеренные на ЭКГ, J–Tc — корри наиболее углубленное место разделительной гированный интервал J–T.

выемки и пересечение с изолинией, касатель Корригированная дисперсия интервала J–T ной к наиболее отвесному участку нисходящей (dJ–Tc) исчисляется по формуле:

части зубца Т (классический метод Лепешки dJ–Tс=J–Tсmax—J–Tсmin.

на), или отрезка, который совмещает вершину и наиболее отвесный участок нисходящей части МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ зубца Т (модифицированный метод Лепешки ИНТЕРВАЛА QТ И ЕГО ДИСПЕР- на), математическое продолжение нисходящей части зубца Т до пересечения с изолинией в СИИ. НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ Интервал Q–T и его дисперсию могут опреде- виде экспоненциальной или параболической кривой, результат комбинированного анализа лять при анализе:

разбитого на сегменты кардиоцикла.

- 8–12 отведений поверхностной ЭКГ;

В случае необходимости дифференциро - ортогональных отведений X, Y, Z по Франку вать двухфазный зубец Т или расщепленный ЭКГ высокого разрешения;

- данных суточного холтеровского монитори- зубец Т с апикальной выемкой от неполного слияния зубцов Т и U, используют следующие рования ЭКГ.

Интервал Q–T, его дисперсия при поверхност- критерии (Pinsky D. и соавт.):

1) зубец U имеет наибольшую амплитуду в ной ЭКГ В основе диагностики любых форм синдрома отведениях V2—V3;

2) при многоканальной регистрации ампли удлиненного интервала Q–T лежит корректное измерение точности оценки продолжительно- туда зубца U в 98% случаев находится в преде сти интервала Q–T. Основные трудности обыч- лах 25% от наибольшего значения амплитуды ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА... _ зубца Т во всех отведениях и, как правило, не Использование автоматизированных систем превышает 50% амплитуды зубца Т в этом же обработки ЭКГ для оценки продолжительности реполяризации миокарда и ее негомогенности отведении;

Для более точной оценки реполяризации ре 3) амплитуда зубца U колеблется согласно комендуется использовать динамическую ЭКГ колебаниям зубца Т;

4) при сравнении сопредельных отведений (холтеровское мониторирование).

Можно использовать 3 псевдоортогональ зубцы U в них практически не отличаются по ных отведения по Франку: X, Y, Z ЭКГ высоко амплитуде и продолжительности;

5) для разделительного углубления между зуб- го разрешения, которые позволяют проводить НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА цами Т и U типичным является резкое изменение более адекватную автоматическую калькуля цию продолжительности интервала Q–T, избе амплитуды;

гать дополнительных препятствий, использо 6) продолжительность разделительной вы вать другие возможности для анализа сердеч СЕКЦИЯ емки между зубцами Т и U обычно превышает ного цикла (оценка дисперсии реполяризации 0,15 с, тогда как расстояние между вершинами и ППЖ).

расщепленного зубца Т меньше этой величи Из-за ограниченного числа отведений, по ны.

стуральных изменений, дислокации электродов, В случае изоэлектрического зубца Т опреде- артефактов и малоизученного влияния суточных лить настоящую продолжительность интервала колебаний вегетативной регуляции ритма сердца Q–T практически невозможно, поэтому в анализ на динамику интервала Q–T, его оценка при хол отведения с подобными комплексами QRST не теровском мониторировании более сложна, чем включаются. на ЭКГ покоя. Тем не менее, многими авторами Еще одна проблема связана с логическим показано преимущество этого метода, связанное обоснованием выбора отведений стандартной с возможностью автоматического анализа около ЭКГ для дальнейшего анализа, поскольку воз- 100 тыс. интервалов R–R и Q–T (Q–Тmax, Q–Тmin, никает закономерный вопрос: правомерно ли Q–Тc), измеренных в основном в отведении СМ сопоставлять результаты, полученные при ана- (V5).

В ряде исследований продемонстрирована лизе 12 отведений и, скажем, 7? Не занижается ли значение дисперсии при анализе неполного высокая корреляция между продолжительно набора отведений? Компромиссным можно счи- стью интервала Q–T, измеренного одновремен тать решение, предложенное участниками Рот- но на стандартной ЭКГ и при холтеровском мо тердамского исследования, которые доказали, ниторировании ЭКГ. Так, в работе J. Christiansen что в комплект исследуемых отведений необхо- и соавторов измерения проводили «вручную»

димо включение лишь 8 из 12 стандартных от- двумя независимыми экспертами в отведениях ведений (6 прекардиальных отведений по Виль- V1 и V5 у 14 больных в возрасте 4–36 лет при ско сону и I, II по Эйнтховену), поскольку осталь- рости записи 25 мм/с. Всего было проанализиро ные отведения по Эйнтховену и Голдбергеру вано 100 пар измеренных интервалов Q–T. При сравнении двух методов измерения, особенно могут быть получены математическим путем из в отведении V5, отмечена высокая корреляция:

двух вышеуказанных: III=II—I;

aVR=(I+II):2;

r от 0,872 до 0,988. При анализе результатов хол aVL=(I—III):2;

aVF=(II+III):2. Согласно при теровского мониторирования ЭКГ интервал Q–T веденному выше математическому обобще максимальный (Q–Тmax), минимальный (Q–Тmin), нию в качестве двух стандартных отведений по корригированный (Q–Тc), измеряют в основ Эйнтховену могут быть использованные любые ном в отведении СМ (V ). Анализируя результа 1 два — I, II и III. ты 650 измерений Q–T с 18 холтеровских лент, Источником погрешности при измерении P. Laguna и соавторы получили различия между дисперсии Q–T в отведениях является также значениями интервала Q–T при автоматическом использование в анализе неодновременно по- и «ручном» измерении в среднем на 2,417 мс.

лученных записей по отведениям. В случае реги- R. Baranowski с соавторами, анализируя резуль страции ЭКГ на одно-, двух- или трехканальном таты автоматического определения длительно электрокардиографе происходит смешивание сти Q–T интервала при холтеровском монито показателей дисперсии и вариабельности Q–T, рировании ЭКГ у здоровых и пациентов с карди что может изменить результат измерения в не- альной патологией, изучили воспроизводимость предвиденную сторону. измерения данного показателя. Оказалось, что 1082 _ ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

она наиболее выражена в диапазонах ЧСС 75–80 стоящее время у лиц с различными сердечно и 95–100 уд./мин. сосудистыми заболеваниями (ишемия и ИМ, При холтеровском мониторировании ЭКГ СН и др.).

многие исследователи применяют оценку dQ–T Физиологические факторы (возраст, пол, ней по анализу двух стандартных каналов записи — роэндокринная система, физическая нагрузка, СМ1 и СМ5. К сожалению, сегодня отсутствуют масса тела, охлаждение), влияющие на процессы единые критерии оценки допустимых значе- реполяризации желудочков ний dQ–Tc у пациентов с ИБС при анализе за Клинические и экспериментальные работы писей холтеровского мониторирования ЭКГ.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА свидетельствуют о том, что величина интерва N. McLaughlin и соавторы (1996) сравнили в сво ла Q–T и его дисперсия зависят от пола обсле ей работе четыре наиболее часто используемых алгоритма для автоматизированных систем: про- дуемого. По данным стандартной ЭКГ покоя стой и дифференциальный пороговый (threshold) у женщин длиннее интервал Q–Tc, меньшая СЕКЦИЯ методы, метод перехвата нисходящей кривой дисперсия данного интервала dQ–Tc, меньшая зубца Т (slope intercept) и метод продолжения амплитуда и продолжительность зубца Т, чем отрезка между верхушкой и точкой соприкосно- у мужчин. Во время физической нагрузки при вения нисходящей кривой зубца Т с изолинией повышении ЧСС Q–T-интервал становится бо (peak slope intercept). Первые два метода опре- лее длинным у женщин по сравнению с мужчи деляют конец волны Т как место ее последнего нами, то есть является более постоянной вели пересечения с некоторым пороговым уровнем, чиной. Возможно, именно этим можно объяс который подбирается эмпирически в зависимо- нить более высокий риск возникновения torsade сти от уровня шумов и степени усиления сигна- de pointes на фоне приема антиаритмических ла. Остальные два алгоритма являются модифи- препаратов, способных удлинять этот интервал, кациями тангенциального метода. В результате и более частые проаритмогенные эффекты этой установлено, что погрешность при использова- группы препаратов у женщин. Подобные отли нии этих алгоритмов у пациентов с кардиальной чия могут быть связаны с влиянием эстрогена патологией была вдвое выше, чем у здоровых и прогестерона, а также особенностями вегета лиц, что авторы объясняют более низким сред тивной нервной системы у лиц женского пола.

ним значением амплитуды зубца Т в 1-й группе.

Половые различия в продолжительности Также получена более высокая достоверность и дисперсии интервала Q–T становятся замет при использовании тангенциального метода.

I. Savelieva и соавторы (1998) при исследовании ными в пубертатный период, максимально вы у здоровых добровольцев, больных, перенесших ражены в возрасте 24–25 лет и снова нивелиру ИМ, и пациентов с ГКМП пороговый метод ис- ются к 70-летнему возрасту. Изменение тонуса пользовали только для исключения из анализа нейроэндокринной регуляции сердца выявляют отведений с недостаточной амплитудой зубца Т. при холтеровском мониторировании ЭКГ, когда В дальнейшем окончание зубца Т определяли ал- в суточном цикле происходит постоянное изме горитмом подбора наименьшего квадрата (least- нение уровня физической и эмоциональной ак square tting), а верхушку зубца Т — методом ре- тивности, осуществляются сложные перестрой гионального центрирования (regional centering). ки функциональных систем организма при пере При анализе подобным методом серий ЭКГ от ходе от сна к активности.

одного и того же пациента и дальнейшей стати- Значение дисперсии dQ–T в период беремен стической обработке результатов всех пациентов ности сроком 36–40 нед превышают показатели получен достаточно низкий коэффициент ва здоровых женщин. Отмечено наличие достовер риабельности (до 2%) как проявление высокой ной положительной корреляции между диспер воспроизводимости метода. Этими же авторами сией Q–T и массой тела. Хотя повышение этого проведено сравнение результатов автоматиче показателя у тяжелоатлетов связывают с физио ского и мануального анализа ЭКГ.

Представляют интерес данные о суточных логической гипертрофией миокарда ЛЖ, харак ритмах дисперсии dQ–T, полученные при хол- терной для спортсменов.

Установлено влияние охлаждения организма теровском мониторировании ЭКГ. Выявлено достоверное увеличение дисперсии интервала на негомогенность процессов реполяризации dQ–T ночью и в утренние часы, что, вероят- желудочков в сторону значительного повышения но, и повышает риск внезапной смерти в на- данного показателя.

ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА... _ конфигурации и амплитуды зубца Т), измене СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ние конфигурации T–U в постэкстрасистоли ИНТЕРВАЛА QT:

ческом комплексе, а также наличие маленьких КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, пируэтов (torsadelets).

ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА 2. Хроническое:

Классификация синдрома удлиненного интер а) хронические заболевания сердечно вала Q–T. История открытия сосудистой системы (разные формы ИБС, АГ, Установлено, что как врожденные, так и при ДКМП, ГКМП, застойная СН, пролапс митраль обретенные формы удлинения интервала Q–T ного клапана, врожденные пороки сердца);

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА являются предикторами фатальных нарушений б) патологические состояния, не связанные ритма, которые, в свою очередь, приводят к вне с первичным поражением сердца (сахарный запной смерти больных. Существует несколько диабет, ХОБЛ, терминальная стадия ХПН, бо критериев, положенных в основу классифика лезнь Бехчета, неврогенная анорексия, низко СЕКЦИЯ ции удлинения интервала Q–T:

белковая диета, хронический алкоголизм, осте Приобретенное удлинение интервала Q–T огенная саркома, карцинома легкого, семейный 1. Острое:

периодический паралич, яд скорпионов, син а) отравление веществами, оказывающими дром Конна, феохромоцитома, гипотермия, ва кардиотоксическое действие (фосфор, мышьяк, готония).

ртуть) и замедляющими процесс реполяризации Врожденное удлинение интервала Q–T желудочков:

1. По этиологии: наследственные формы:

- антиаритмическими препаратами (хиниди синдром Джервелл —Ланге — Нильсена (со на сульфат, дизопирамид, прокаинамид, амио четание приступов потери сознания и вне дарон, соталол, аймалин);

запной смерти с врожденной глухонемотой) - психотропными средствами (амитриптил лин, хлорпромазин);

и синдром Романо — Уорда (без врожденной - -адреномиметиками (сальбутамол, фено- глухонемоты).

терол);

2. По клиническим проявлениям:

- артериальными вазодилататорами (дигидро- - синкопе + удлинение интервала Q–T (38%);

пиридины, фентоламин);

- изолированное удлинение интервала Q–T - антибиотиками (эритромицин, галофан- (40%);

трин, хлороквин);

- синкопе без удлинения интервала Q–T (11%);

- антигистаминными средствами (астемизол, - скрытая форма — латентное течение синд терфенадин);

рома (11%).

- диуретиками (фуросемид);

3. Молекулярно-генетические варианты син - прокинетиками (метоклопрамид, циза- дрома удлиненного интервала Q–T (табл. 2.1).

прид);

Таблица 2. б) острое нарушение электролитного баланса Молекулярно-генетические варианты (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагние мия) вследствие применения диуретиков;

синдрома удлиненного интервала Q–T в) нарушения со стороны ЦНС: Вари- Локализа- Белковый Ген - травма головного мозга;

ант ция продукт - субарахноидальное кровоизлияние;

LQ–T1 11p15.5 KCNQ1 -субъединица - опухоль;

(KvLQ–T1) калиевого канала - тромбоз;

LQ–T2 7q35–36 HERG -субъединица - эмболия;

калиевого канала г) острый ИМ;

LQ–T3 3p21–24 SCN5A натриевый канал д) инфекционный или аллергический мио- LQ–T4 4q25–27 ? ?

кардит. LQ–T5 21q22.1–22 KCNE1 -субъединица Согласно рекомендациям Ассоциации кар- (MinK) калиевого канала диологов Украины по внезапной кардиаль- LQ–T6 21q22.1–22 KCNE2 -субъединица (MiRP 1) калиевого канала ной смерти неинвазивными предвестниками JLN1 11p15.5 KCNQ1 -субъединица пируэт-тахикардии вследствие проаритмоген калиевого канала ного действия препаратов является длитель JLN2 21q22.1–22 KCNE1 -субъединица ность интервала Q–T 600 мс, удлинение ин калиевого канала тервала Т–U, наличие T-alternans (колебание 1084 _ ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

История открытия синдрома, наиболее ных аномалий, которая согласуется с теорией вероятно, начинает отсчет с 1856 г., когда о патологии ионных каналов. Мутации в генах, T. Meissner описал внезапную смерть во время ответственных за развитие синдрома удлинен стрессовой ситуации молодого человека, в се- ного интервала Q–T, приводят к нарушению мье которого еще двое детей умерли при анало- функционирования ионных каналов (калиевого гичных обстоятельствах. Только через 100 лет, или натриевого) и увеличению продолжитель в 1957 г. A. Jervell и F. Lange-Nielsen предста- ности ПД в кардиомиоците, что облегчает появ вили полное клиническое описание синдрома ление ранних или поздних последеполяризаций удлиненного интервала Q–T у четверых членов и, таким образом, полиморфной желудочковой НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА одной семьи с врожденной глухотой, часты- тахикардии типа пируэт (torsades de pointes). По ми приступами потери сознания и стойким механизму развития желудочковых тахикардий удлинением интервала Q–T на ЭКГ. Вскоре все врожденные синдромы удлиненного интер C. Romano (1963) и O. Ward (1964) предостави- вала Q–T выделяют в группу адренергически СЕКЦИЯ ли наблюдение аналогичного синдрома, но без зависимых (желудочковая тахикардия у таких врожденной глухоты. С того времени извест- больных развивается на фоне повышенного ны два варианта наследственного синдрома симпатического тонуса), тогда как синдромы удлиненного интервала Q–T: Романо — Уор- приобретенного удлинения интервала Q–T со да (аутосомно-доминантный и аутосомно- ставляют группу паузозависимых (желудочко рецессивный) и Джервелла — Ланге — Нильсе- вая тахикардия, преимущественно пируэтная, на. В последнем случае удлинение Q–T сочета- возникает после удлиненного интервала R–R в ется с врожденной глухотой. виде нескольких повторений патерна, который Распространенность ускоряется, «длинный R–R — короткий R–R»).

Установлено, что синдром Романо — Уор Распределение это довольно условно, поскольку да определяют в популяции с частотой 1:1 0000, есть данные о наличии, например идиопатиче а в детском возрасте 1:5000–1:7000. Синдром ского паузозависимого синдрома удлиненного Джервелла — Ланге — Нильсена — редчайшая Q–T. Кроме того, зарегистрированы случаи, патология. Согласно данным G. Fraser, данный когда прием медикаментов приводит к мани синдром отмечали в популяции 4–10 пожилых фестации бессимптомного прежде врожденного людей Соединенного Королевства с частотой 1, синдрома удлиненного интервала Q–T.

на 1 млн. По данным J. Bricker (1984), синдром Критерии диагностики удлиненного интервала Q–T с высокой частотой В 1985 г. P. Schwartz предложил применять выявляют у лиц с пароксизмальными состоя диагностические критерии, которые были до ниями, а у детей с врожденной глухотой — око ло 0,8%. При обследовании групп пациентов с полнены в 1993 г.:

Большие:

кардиогенными синкопальными состояниями • удлинение Q–Tc 440 мс на ЭКГ покоя;

синдром отмечали в 36% случаев. Есть указания • синкопе;

на высокую частоту выявления патологического • случаи выявления удлинения Q–T в семье.

удлинения интервала Q–T при сопутствующем Малые:

ЭКГ-обследовании.

• врожденная глухота;

Этиология и патогенетические механизмы на • альтернация зубца Т;

следственного синдрома удлиненного интервала Q–T • низкая ЧСС;

Этиология синдрома до недавнего времени • нарушение процесса реполяризации мио оставалась до конца не изученной, хотя выявле карда желудочков.

ние заболевания у нескольких членов одной се Синдром удлиненного интервала Q–T диа мьи позволило практически с момента первого гностируют при наличии двух больших или описания рассматривать его как наследственную патологию. В патогенезе синдрома удлиненного одного большого и двух малых критериев. Су интервала Q–T ведущая роль принадлежит не- ществует также балльная система для установле скольким основным гипотезам. Одна из них — ния диагноза синдрома удлиненного интервала гипотеза симпатического дисбаланса предпола- Q–T (см. табл. 2.2). При сумме 1 балл диагноз гает нарушение правосторонней симпатической маловероятен;

2–3 балла — средняя достовер иннервации сердца с преобладанием левосто- ность синдрома удлиненного интервала Q–T;

ронних симпатических влияний. Но в качестве 4 баллов — высокая достоверность данного основной существует гипотеза внутрисердеч- диагноза.

ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА... _ Таблица 2.2 ключая плавание), у 20% детей — плаванием, у 15% они происходят во время пробуждения Диагностические критерии синдрома удлиненного интервала Q–T согласно бальной от ночного сна, у 5% — как реакция на резкие звуковые раздражители (телефонный звонок, системе (Schwartz P., 1985) звонок в дверь и др.). Таким образом, эмоцио Критерий Балл нальное возбуждение и физическая активность Электрокардиографический в равной степени являются аритмогенными Q–Tc 480 мс факторами для детей с синдромом удлиненно Q–Tc 460–470 мс го интервала Q–T.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Q–Tc 450 мс ЭКГ имеет нередко определяющее значение Тахикардия типа «пируэт» в диагностике основных клинических вариантов Альтернация зубца Т синдрома. Увеличение длительности интервала Двугорбый зубец Т как минимум в 3 отведе- Q–T более чем на 50 мс по отношению к нор СЕКЦИЯ ниях мальным значениям для данной ЧСС должно Брадикардия (соответственно возрасту) 0, насторожить исследователя в плане исключения Клинический синдрома удлиненного интервала Q–T. Практи Синкопальные состояния, провоцируемые ка показывает, что за исключением детей ран стрессом него возраста, при наследственном синдроме Синкопальные состояния без стресса удлиненного интервала Q–T этот интервал, как Врожденная глухота 0, правило, всегда 400 мс. В сомнительных слу Случаи регистрации синдрома удлиненного чаях необходимо дифференцировать первичное интервала Q–T в семье и вторичное удлинение Q–T с помощью анали Случаи внезапной смерти неустановленной 0, за других маркеров ранней коронарной смерти.

этиологии у членов семьи в возрасте младше 30 лет Величина интервала Q–T на ЭКГ покоя у боль При отсутствии возможности проведения ных с синкопальной формой заболевания коле молекулярно-генетических исследований до блется от 400 до 650 мс. У больных с бессинко настоящего времени клиническая диагности- пальной формой синдрома продолжительность ка остается наиболее точной и надежной. При этого интервала достоверно меньше и в среднем этом наиболее труден именно первый шаг — составляет 440–450 мс.

Холтеровское мониторирование позволяет подтверждение наличия наследственного син дрома удлиненного интервала Q–T у пробанда. установить значение максимальной продолжи Дальнейшая диагностика в сомнительных кли- тельности интервала Q–T, которая не должна нических случаях облегчена в связи с высокой превышать:

• 400 мс — у детей раннего возраста;

вероятностью повторных случаев в поражен • 460 мс — у детей дошкольного возраста;

ных семьях. Синкопе — наиболее общее про • 480 мс — у детей школьного возраста;

явление синдрома, впервые возникает в воз • 500 мс — у взрослых.

расте 5–15 лет, у мужчин чаще, чем у женщин.

Следует отметить, что критерии удлинения ин Возраст, в котором появляется первый синко пе, имеет прогностическое значение — если тервала Q–T (по данным холтеровского монитори в возрасте до 5 лет, — то предопределяет тя- рования ЭКГ) не входят в диагностические крите желую форму болезни, а если синкопе реги- рии, предложенные P. Schwartz (1985;

1993).

Анализ предикторов синкопе и внезапной стрируют на 1-м году жизни, то это ассоции руется с чрезвычайно плохим прогнозом. На- смерти у больных с синдромом удлиненного личие остановки сердца в анамнезе повышает интервала Q–T показал, что в детском возрас в 13 раз риск остановки сердца или внезапной те маркеры риска несколько отличаются от коронарной смерти в дальнейшем, что явля- таковых у взрослых. Так, если риск внезапной ется жесткой мотивацией для использования смерти при синдроме выше среди женщин, кардиовертера-дефибриллятора у такой кате- то по данным клиники Федерального детско гории больных. При анализе факторов, прово- го центра диагностики и лечения нарушений цирующих синкопе, установлено, что практи- ритма сердца (Россия, Москва), наиболее чески у 40% больных их регистрируют на фоне злокачественное течение синдрома в детском сильного эмоционального возбуждения (гнев, возрасте отмечают именно у мальчиков. Неин страх). Приблизительно в 50% случаев присту- формативным у детей является Q–Tc 460 мс, пы провоцируются физической нагрузкой (ис- поскольку отмечают не только у всех детей 1086 _ ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

с синкопе, но и у 90% — без синкопе. Кроме - семейные случаи внезапной смерти в моло того, относительная редкость выявления у де- дом возрасте;

тей желудочковой экстрасистолии на ЭКГ по- - наличие укороченного интервала Q–Tc у не коя затрудняет использование этого признака которых членов семьи;

как предиктора внезапной смерти при данном - укорочение рефрактерных периодов пред способе регистрации. сердий и желудочков, которые выявляют с по До настоящего времени стратификация мощью внутрисердечной электрокардиостиму риска главным образом основана на наличии ляции;

в анамнезе синкопальных эпизодов, torsade de - снижение порога фибрилляции предсер НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА pointes (мерцание-трепетание желудочков) или дий и желудочков во время программированной остановки сердца. Продолжительность корри- электрокардиостимуляции.

гированного интервала Q–T 600 мс — более На сегодня обоснованным методом лечения слабый предиктор возникновения основных считается лишь имплантация кардиовертера СЕКЦИЯ проявлений. Таким образом, мониторирование дефибриллятора.

основных клинико-электрофизиологических маркеров риска ранней коронарной смерти ИНТЕРВАЛ QT, ДИСПЕРСИЯ QТ при синдроме удлиненного интервала Q–T по У ПАЦИЕНТОВ С ИБС зволяет своевременно назначить лечение и из С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ АРИТМИЯМИ бежать осложнений, проводить профилактику Ишемия и Q–T угрожающих жизни аритмий у лиц с латентной В исследовании по изучению диагностиче и бессинкопальной формами заболевания.

ского и прогностического значения интервала Q–T, его дисперсии (dQ–T) у лиц с ИБС (Сы СИНДРОМ УКОРОЧЕННОГО чев О.С., Епанчинцева О.А., 2005) было пока ИНТЕРВАЛА QT зано, что у больных стенокардией напряжения На протяжении последних 10 лет укорочение II–III ФК увеличение дисперсии корригиро интервала Q–Tc рассматривают у больных с иди ванного интервала Q–T 50 мс может служить опатической желудочковой тахикардией. Суще маркером ишемии миокарда с достоверно вы ствует две формы данного синдрома:

сокой специфичностью. Увеличение dQ–Tc при 1) постоянная, ЧСС не влияет;

2) транзиторная, определяющаяся в связи с стрессовом тестировании на высоте нагрузки 50% начального уровня является диагности замедлением ритма сердца. Обусловлена:


ческим признаком ИБС. А в случае, если поло - генетическими нарушениями;

жительными оказываются 2 критерия теста (де - гипертермией;

- повышением содержания кальция или ка- прессия сегмента ST 1 мм и повышение dQ–Tc при нагрузке 50%) специфичность теста резко лия в плазме крови;

возрастает (96,6%). A. Demir и соавторы (2001) - ацидозом;

- нарушением тонуса автономной нервной выявили, что между количеством пораженных коронарных артерий у лиц с ИБС и значением системы.

Клинические проявления этого синдрома та- dQ–Tc существует положительная корреляция ковы: сердцебиение, перебои в работе сердца, го- (r=0,49;

p0,0001). Кроме того, по данным ра ловокружение, потеря сознания, наличие в семье боты О. Швеца (1998), при катетеризации серд случаев внезапной смерти в молодом возрасте, ца больным с установкой биполярного водителя начиная с самого раннего детского возраста. За- ритма отмечено, что степень изменения dQ–T болевание отмечают у лиц мужского и женского связана со степенью тяжести ИБС.

Интервал Q–T и нестабильная стенокардия пола, наследуется по аутосомно-доминантному В исследовании B. Sredniawa и соавторов типу.

Молекулярно-генетические нарушения у та- (2000) показано, что у лиц с ИБС с нестабильным ких больных регистрируют в миокарде желудоч- течением анализ неоднородности желудочковой ков и предсердии. Поэтому у них выявляют как реполяризации позволил выделить пациентов желудочковые, так и наджелудочковые наруше- с высоким риском ранней коронарной смерти.

При этом не выявлена высокая ассоциация dQ– ния ритма.

Критерии диагностики синдрома укорочен- Tc с развитием ИМ и необходимостью ургент ной реваскуляризации миокарда у обследуемых ного интервала Q–T:

- продолжительность интервала Q–Tc 300 мс;

больных.

ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА... _ По данным работы О.С. Сычева, О.А. Епан- кровотока. На основании анализа негомоген чинцевой (2005), у лиц с ИБС с желудочковыми ной реполяризации по данным стандартной аритмиями (n=193) предвестником ее неблаго- ЭКГ и усредненной ЭКГ высокого разрешения приятного течения (нестабильной стенокардии) в псевдоортогональных отведениях Франка X, Y, может быть интервал Q–Tc 440 мс, а предикто- Z у больных на протяжении первых 2 нед остро рами развития больших кардиальных событий го ИМ, были предложены диагностические (кардиальной смерти, включающей внезапную критерии неблагоприятного течения острого кардиальную смерть, нефатальный ИМ) у таких периода ИМ (табл. 2.3).

Интервал Q–T, его дисперсия у больных с пост больных может быть удлинен корригированный НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА интервал Q–Tc (440 мс) и увеличена дисперсия инфарктным кардиосклерозом dQ–Tc (50 мс). Эти данные подтверждаются При анализе дисперсии в разные сроки пос результатами исследования связи увеличения ле перенесенного ИМ выявили, что низкие зна негомогенной реполяризации с наличием ише- чения dQ–Tc связаны с сохраненной функцией СЕКЦИЯ мии при нестабильной стенокардии, причем ЛЖ, тогда как прогрессирующее повышение показатель dQ–T коррелировал в данной работе показателя негомогенной желудочковой реполя с уровнем специфического для ишемии мио- ризации ассоциируется с дилатацией ЛЖ, нару карда тропонина Т в плазме крови (Ashikaga T., шением систолической и диастолической функ 1998). ций ЛЖ. Таким образом, у лиц с ИБС, которые Интервал Q–T, его дисперсия у больных ИМ перенесли ИМ, отмечают увеличение dQ–Tc как В исследовании Н. Parikka и соавторов (1999) в острый период, так и через 1 год, что свидетель показано быстрое уменьшение dQ–T и частоты ствует о нарушении процессов реполяризации у желудочковых аритмий на фоне внутривенной данной категории больных.

инфузии сульфата магния в острой фазе ИМ. Исследование С. Schneider и соавторов (1997) Авторы не выявили влияния на вышеуказанные dQ–T 70 мс с чувствительностью 83% и специ изменения локализации инфаркта, разности фичностью 71% позволила выделить больных, у в частоте ишемических эпизодов и в показате- которых восстановление коронарного кровотока лях вариабельности сердечного ритма между в постинфарктный период приводило к выра пациентами, у которых применяли магний, женному улучшению насосной функции ЛЖ.

и контрольной группой. Это позволяет предпо- В исследованиях продемонстрировано значи ложить, что одной из основных причин негомо- тельное снижение негомогенной реполяризации генной реполяризации и наличия желудочковых как в ближайшие, так и в отдаленные сроки по аритмий у данной категории больных является сле реваскуляризации миокарда, отмечены зна электролитный дисбаланс, который развивает- чительно более высокие начальные показатели и ся местно в зоне инфаркта. В исследованиях, более выраженная динамика уменьшения dQ–T проведенных с участием большого количества у больных, проведение ангиопластики у кото больных ИМ с нормальными и сниженными рых было осложненено развитием летальных значениями ФВ ЛЖ (40%) не установлено чет- аритмий. Рестенозирование ассоциировалось кой связи между повышенными значениями с повышением, а повторная ангиопластика — dQ–T в ранние сроки инфаркта и кардиальной со снижением значений dQ–T.

Желудочковые аритмии и процессы реполяри смертностью, тем не менее такая связь выявле на для показателей dQ–T в подострый период зации в миокарде (1 мес с момента развития заболевания). Уста- Негомогенность процессов реполяризации новлено достоверное уменьшение dQ–T на 10-е в миокарде желудочков является причиной его сутки ИМ при проведении эффективной тром- электрической нестабильности. Отдельные болитической терапии, причем этот показатель участки миокарда находятся в разных фазах как был значительно выше при поражении передней де-, так и реполяризации, создавая условия для межжелудочковой ветви левой коронарной ар- появления дополнительных очагов возбужде терии, то есть при передней локализации ИМ. ния, что и служит субстратом для возникнове В работе А.Н. Пархоменко, А.В. Шумакова ния опасных для жизни аритмий и ранней ко (2003) получены данные об отсутствии подоб- ронарной смерти. Данные о достоверной связи ной динамики относительно продолжительно- между индукцией желудочковой тахикардии и сти самого интервала Q–T, не выявлена досто- удлинением интервала Q–T с повышением его верная связь между dQ–T в подострый период дисперсии, полученные в исследованиях, под ИМ и локализацией нарушений коронарного тверждают ценность этих показателей как не 1088 _ ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

Таблица 2. Диагностические критерии, полученные на основании анализа негомогенной реполяризации по данным стандартной ЭКГ и усредненной ЭКГ высокого разрешения (ВР) в псевдоортогональных отведениях Франка X, Y, Z в динамике первых 2 нед острого ИМ Показатель диагностической значимости, % Чув- Положи Позволяет Отрицательная Критерий р стви- Специ- тельная про выявить прогностиче тель- фичность гностическая НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ская значимость ность значимость dJ–Tс ортогональ- Риск продолжительного ное отведение ЭКГ персистирования острой 71 59 19 94 0, ВР 52 мс (3-и сут- левожелудочковой недо СЕКЦИЯ ки острого ИМ) статочности dJ–T ортогональ- Риск развития ранней (до ное отведение. 10 сут после острого ИМ) ЭКГ ВР 38 мс постинфарктной стено- 100 51 14 100 0, (3-и сутки острого кардии ИМ) dQ–T ортогональ- Наличие электрической ное отведение, нестабильности миокарда ЭКГ ВР 50 мс (риск развития стойкой (конец 2-й недели желудочковой тахикардии 67 82 40 93 0, острого ИМ) при проведении програм мированной стимуляции желудочков сердца) dQ–Tс ортогональ- Наличие резидуальной ное отведение ЭКГ ишемии в инфарктной 81 58 61 79 0, ВР 31 мс (10-е сут- зоне до конца 2-й недели ки острого ИМ) острого ИМ инвазивных маркеров желудочковых аритмий. предикторы развития желудочковых аритмий и Установлено, что у лиц с желудочковой экстра- кардиоваскулярных событий.

систолией II–IV класса по B. Lown согласно дан- Диагностическая ценность удлинения интер ным суточного мониторирования ЭКГ значения вала Q–Tc 440 мс и увеличение dQ–Tc 50 мс интервалов Q–Tmax, Q–Tmin, Q–Tc и dQ–Tc были для оценки риска выявления желудочковых арит достоверно большими по сравненю с больными мий IV класса по B. Lown на протяжении 4 лет без желудочковых нарушений ритма. Частота соответственно составляет: чувствительность возникновения эпизодов неустойчивой желу- и 23%, специфичность — 86 и 91%, положитель дочковой тахикардии выше у лиц с удлиненным ная прогностическая значимость — 37 и 74%, от интервалом Q–Tс (Сычев О.С., Епанчинце- рицательная прогностическая значимость — 77% ва О.А., 2005). В отличие от пациентов с хрони- и 50%.

ческой формой ИБС, у лиц с острым ИМ пре дикторная ценность временных параметров ин ИНТЕРВАЛ QТ И СОПУТСТВУЮЩИЕ тервала Q–T по распознаванию потенциально ЗАБОЛЕВАНИЯ опасных нарушений ритма сердца значительно (АГ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ) возрастала. Чувствительность и специфичность Много работ указывают на прогностиче увеличенной dQ–T при ее пороговом значении 50 мс составили 82,2 и 85,8% соответственно. скую ценность удлиненного интервала Q–Tc При пороговом значении данного показателя и увеличенной dQ–Tc по чувствительности от 70 мс чувствительность возрастала до 88,1%, носительно желудочковых аритмий и ранней коронарной смерти пациентов с ИБС и АГ.


а специфичность — до 94,5%.

Установлено, что у лиц с ИБС удлинение кор- Прогрессирование АГ ассоциируется с увели ригированного интервала Q–Tс 440 мс в ком- чением продолжительности интервала Q–Tc, бинации со снижением вариабельности сердеч- степенью вариабельности ритма сердца. На ного ритма 100 мс можно рассматривать как личие повышенного АД, включая начальный ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА... _ период АГ «белого халата», сопровождается щей и внезапной кардиальной смертью, аритми рядом неблагоприятных электрофизиологиче- ческими эпизодами у больных ДКМП, тогда как ских сдвигов в миокарде ЛЖ, которые ассоци- при СН, обусловленной ИБС, увеличение dQ–T ируются с гипертрофией миокарда и дисфунк- не позволило выделить пациентов высокого ри цией регуляции вегетативной нервной систе- ска из общей группы. Кроме того, было отмечено мы, имеют достоверную связь с возрастом и уменьшение dQ–T при лечении СН антагониста со степенью тяжести заболевания. L. Oikarinen ми альдостерона.

и соавторы (2001) показали, что рост индек Sakabe и соавторы (2001), сравнивая прогно са массы миокарда ЛЖ, независимо от типа НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА стическую значимость увеличения дисперсии гипертрофии, ассоциировался с высокими Q–T и измененной морфологии зубца Т относи значениями продолжительности и дисперсии тельно развития опасных для жизни желудочко интервала Q–T. Таким образом, установлена вых аритмий у пациентов с ДКМП, предлагают высокая частота возникновения желудочко СЕКЦИЯ использовать измененную морфологию зубца Т вых аритмий III–IV класса по B. Lown и высо как ценный маркер аритмогенной готовности кая частота ранней коронарной смерти среди (чувствительность — 100%, специфичность — пациентов с увеличенной массой тела и изме 35%, положительная прогностическая значи ненной геометрией ЛЖ.

мость — 54%, отрицательная прогностическая Мониторирование интервала Q–T рекомен дуется как дополнительный специфический значимость — 100%).

тест диагностики диабетической вегетативной кардиальной нейропатии. В работе И.Э. Са- QT И ГКМП пожниковой с соавторами (2001) наибольшие По данным многих исследований выявлено, показатели дисперсии интервала Q–T отмечены что большие значения Q–T, dQ–T ассоцииро у больных сахарным диабетом II типа. С нарас вались с неблагоприятным прогнозом у больных танием выраженности метаболических наруше ГКМП;

тем не менее четкой корреляции между ний расширяется спектр факторов, влияющих dQ–T и ранней коронарной смертью не установ на усиление гетерогенности реполяризации, до лено. Большие значения dQ–T (как абсолютные, стигая максимума при сочетании АГ и сахарно так и корригированные) отмечают у больных го диабета. Была выявлена четкая корреляция с ГКМП по сравнению со здоровыми, а также нарушений ритма сердца с дисперсией интер у пациентов с наличием тяжелых желудочковых вала Q–Tc, а увеличение дисперсии интервала Q–T у пациентов с сахарным диабетом как I, так нарушений ритма по сравнению с лицами без и II типа ассоциируется только с дисфункцией аритмий. В исследовании H. Elming (2001) у па автономной нервной системы. Это подтвержда- циентов с СН IIА стадии и более и сниженной ется корреляцией между увеличением негомо- систолической функцией ЛЖ было проведено генной реполяризации и наличием автономной проспективное наблюдение 1319 больных на нейропатии по данным радиоизотопных иссле- протяжении 18 мес. Пороговое значение dQ–T дований. составляло 70 мс. При этом анализ выживае C. Cardoso и соавторами (2003) установлено, мости не выявил прогностического значения что удлиненный Q–Tc (470 мс) является неза dQ–Tc по отношению к общей (OR=1,0;

95% висимым предиктором острого нарушения моз ДИ=1,00–1,00;

p=0,74), кардиальной (OR=1,0;

гового кровообращения у больных сахарным ди 95% ДИ=1,00–1,01;

p=0,55) или аритмиче абетом II типа (HR=2,2–2,9;

95% ДИ=1,1–6,0).

ской смертности (OR=1,0;

95% ДИ=0,99–1,01;

p=0,38). Несмотря на это, отличие в величи QT, ХСН И ДКМП не показателя dQ–T между больными с ГКМП На основании проспективного исследования и здоровыми лицами подтверждается результа больных СН (Barr C., 1994) сделан вывод, кото рый dQ–T 79 мс достоверно выделяет из общей тами разных авторов, тем не менее не установле группы пациентов с высоким риском ранней но, является ли дисперсия интервала Q–T только коронарной смерти. У больных СН и ГЛЖ су- электрофизиологическим феноменом, сопрово ществует взаимосвязь между увеличением dQ–T ждающим данную патологию, или же маркером, и склонностью к развитию желудочковых арит- на основании которого можно прогнозировать мий. Работа М. Galinier и соавторов (1998) пока- возможные аритмические осложнения у таких зала достоверную связь увеличения dQ–T с об- пациентов.

1090 _ ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

установлено, что доля больных с Q–Tc 440 мс ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ и dQ–Tc 50 мс была достоверно больше в ИНТЕРВАЛА QT И ЕГО ДИСПЕРСИИ группе с развитием кардиальной смерти и/или В целом ряде проспективных исследований нелетального ИМ. Частота развития больших показана прогностическая роль значения ин кардиальных событий нарастала с повышением тервала Q–T (440 мс). В Нидерландах в проспек показателя корригированного интервала Q–Tc:

тивном исследовании лиц без кардиальной па при значении Q–Tc 440 мс большие карди тологии (1991) установлена взаимосвязь между альные события развились только у 8,3% боль продолжительностью интервала Q–T и риском ных, при Q–Tc=440–449 мс — у 17,4% больных, НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ранней коронарной или сердечно-сосудистой при Q–Tc=450–469 мс — у 33,3%, а при Q–Tc смерти в течение 28-летнего наблюдения. В дру 470 мс — у 62,5% пациентов (p0,005).

гом нидерландском исследовании (1994) выяв Проранжированы общеизвестные факто лено, что мужчины с интервалом Q–T 420 мс ры риска развития неблагоприятного прогноза СЕКЦИЯ имели более высокий риск сердечно-сосудистой у больных обследованных групп. Для измерения смертности по сравнению с мужчинами, у ко значения независимых предикторов вычисля торых Q–T 420 мс. В дальнейшем 28-летнее ли величину соотношения шансов (OR) с 95% наблюдение нидерландских государственных доверительным интервалом (ДИ) (табл. 2.4).

служащих показало, что при Q–T 440 мс су Показатели расположены в порядке снижения щественно повышалась сердечно-сосудистая их информативности. Интервал Q–Tc 440 мс смертность с OR=2,1 (1998). Результаты иссле не является самым прогностически значимым.

дования итальянских ученых (2002), включав шего 1357 пациентов с ИБС с сахарным диабе- Таблица 2. том II типа, свидетельствуют, что Q–Tc 440 мс Независимые факторы развития и dQ–Tc 80 мс могут использовать для страти- кардиальных событий фикации риска лиц с ИБС. Так, в исследовании (кардиальной смерти, H. Elming (1998) длительностью 11 лет участво нефатального ИМ) у лиц с ИБС вали 3455 пациентов. При этом выявлено, что (по данным однофакторного анализа) корригированный интервал Q–Tc 440 мс ука Фактор OR с 95% ДИ зывал на повышение риска смерти от сердечно Конечносистолический объем OR=13, сосудистых заболеваний в 8 раз. Дальнейшие ра ЛЖ 90 мл (3,45–56,43) боты подтвердили наличие увеличенной dQ–T р=0, у реанимированных больных по сравнению Суммарная продолжитель- OR=10, с адекватной контрольной группой. Также было ность ишемии миокарда за (2,06–49,92) отмечено, что циркадный ритм, описывающий сутки при холтеровском мони- p=0, вариабельность интервала Q–T и его дисперсии торировании ЭКГ 30 мин в контрольной группе, был нарушен у пациен- ИМ в анамнезе OR=7, тов с ранней коронарной смертью в анамнезе. (2,29–23,68) Данные субанализа Роттердамского (1998) ис- p=0, следования общей популяции свидетельствуют, КДО ЛЖ 160 мл OR=5, что увеличение dQ–T 60 мс у людей пожилого (1,37–25,08) p=0, возраста является достоверным предиктором Немая ишемия миокарда при OR=5, кардиальной смерти.

холтеровском мониторирова- (1,40–23,58) Исследователями отдела аритмий сердца Ин ститута кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН нии ЭКГ p=0, ФВ ЛЖ 55% OR=5, Украины в 2005 г. установлено прогностическое (1,45–19,49) значение интервала Q–T и его дисперсии dQ–T p=0, у 193 больных со стенокардией напряжения, Продолжительность интервала OR=4, прошедших проспективное 4-летнее наблюде- Q–Tc 440 мс (1,89–12,98) ние. У пациентов с развитием больших карди- p=0, альных событий (кардиальной смерти, ИМ) на Пороговая нагрузка по данным OR=4, протяжении длительного 4-летнего наблюдения ВЭМ (50 Вт) (1,19–13,46) значения Q–Tc и dQ–Tc значительно превыша- p=0, ли нормальный пороговый уровень и достовер- Класс желудочковых экстраси- OR=3, но отличались от группы пациентов с относи- стол по B. Lown (0,84–14,46) p=0, тельно благоприятным течением ИБС. Также ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА... _ ИНТЕРВАЛ QT, Однако его роль достаточно велика среди пред ставленных факторов риска развития больших ЕГО ДИСПЕРСИЯ кардиальных событий.

И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ В работе J. Perkiomaki и соавторов (2001) на СЕРДЕЧНОГО РИТМА протяжении 10-летнего проспективного на Снижение адаптации интервала Q–T к суточ блюдения 330 пациентов в возрасте старше ным изменениям ЧСС рассматривается как па 65 лет увеличение дисперсии Q–Tc 70 мс обус тология и ассоциируется с повышенным риском ловливало рост общей смертности (OR=1,38;

развития фибрилляции желудочков. Следует от 95% ДИ=1,02–1,86), ранней коронарной смер НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА метить, что у больных с трансплантированным ти (OR=2,7;

95% ДИ=1,29–5,73), а в комбина сердцем и редуцированием вегетативных влия ции с показателями ГЛЖ риск развития ранней ний на сердце разницы между дневной и ночной коронарной смерти резко возрастал (OR=16,52;

динамикой интервала Q–T не выявлено. Инфор 95% ДИ=3,37–80,89).

СЕКЦИЯ мация относительно длительности адаптации Результаты 6-летнего исследования AIREX Q–T к ЧСС (Q–T/R–R) может также служить (1999), включавшего 605 пациентов в острый пе неинвазивным маркером нарушений автоном риод ИМ, осложненного СН, свидетельствуют, ной регуляции сердца. Увеличение Q–T/R–R что увеличенная дисперсия интервала dQ–Tс у больных в постинфарктный период отражает (100 мс) при однофакторном (OR=1,07;

95% склонность к желудочковой тахикардии. У па ДИ=1,03–1,10;

p=0,001) и многофакторном циентов с фибрилляцией желудочков в анамнезе (OR=1,05;

95% ДИ=1,01–1,09;

p=0,022) анали без органической патологии, несмотря на нор зах может быть независимым предиктором риска мальные показатели вариабельности сердечного общей смертности, но с низкой чувствительно ритма, отмечают увеличение dQ–T и Q–T/R–R, стью данного ЭКГ-маркера, что ограничивает особенно ночью и утром.

его применение для стратификации риска паци Сниженная вариабельность ритма сердца ентов с разными формами ИБС с желудочковы является индикатором изменения вегетативной ми аритмиями.

иннервации сердца, что может обусловливать В табл. 2.5 показана прогностическая значи внезапное начало желудочковых аритмий, но не мость интервала Q–Tc 440 мс и dQ–Tc 50 мс является специфическим маркером аритмоген для оценки вероятности развития больших коро ного субстрата. И наоборот, удлиненный Q–Tc, нарных событий на протяжении 4 лет.

отражающий замедленную и асинхронную ре Таблица 2.5 поляризацию миокарда желудочков, и увели Чувствительность, специфичность, ченная дисперсия dQ–Tc, отражающая негомо прогностическая значимость Q–Tc генную желудочковую реполяризацию, является и dQ–Tc для оценки вероятности электрофизиологическим субстратом появления развития больших кардиальных событий триггерной активности вследствие ранних следо (кардиальной смерти, ИМ) вых деполяризаций и возникновения механизма re-entry, и, как следствие, появления желудочко на протяжении 4 лет вых аритмий.

Отрица Чув- Положи Специ- тельная стви- тельная РОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ Пока- фич- прогно тель- прогности затель ность, стическая СРЕДСТВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ность, ческая зна % значи ПРИОБРЕТЕННОГО % чимость, % мость, % СИНДРОМА УДЛИНЕННОГО Q–Tc 31 92 56 ИНТЕРВАЛА QT 440 мс Объем потребления лекарственных средств dQ–Tc 18 91 70 50 мс в экономически развитых странах постоян Полученные результаты свидетельствуют о но увеличивается, вместе с тем появляется все необходимости наиболее раннего выявления больше сообщений о кардиотоксичности пре факторов риска, использования интервала Q–Tc паратов разных фармакотерапевтических групп.

и его дисперсии для стратификации риска боль- Список лекарственных препаратов, применение ных стенокардией напряжения I–III ФК с желу- которых может привести к удлинению интерва ла Q–T, представлен в табл. 2.6.

дочковыми аритмиями.

1092 _ ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА...

Таблица 2.6 рапии антиаритмическими средствами III клас са, в то время как проаритмогенное действие Лекарственные средства, препаратов IA класса ассоциировалось с увели способны вызвать удлинением чением дисперсии dQ–T. Увеличение продолжи интервала Q–T тельности ПД М-клеток приводит к появлению Антиарит- IA класс — хинидин, прокаинамид, дисперсии реполяризации в миокарде желудоч мические дизопирамид, аймалин ков, которые C. Antzelevitch и J. Fish предлагают IB класс — лидокаин, априндин, мек оценивать по поверхностной ЭКГ как интервал силетин между вершиной и окончанием зубца Т.

IC класс — флекаинид, энкаинид, НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Довольно часто используемый в клинической пропафенон практике антиаритмический препарат дизопира III класс — соталол, амиодарон, бре тилия тозилат, дофетилид, сематилид, мид в высоких дозах угнетает быстрые калиевые ибутилид, азимилид каналы, которые кодируются геном HERG, что СЕКЦИЯ IV класс — бепридил может являться молекулярной основой приобре Сердечно- Эпинефрин, эфедрин, винпоцетин тенного синдрома удлиненного интервала Q–T.

сосудистые Аналогично аймалин, производное раувольфии, Антигиста- Астемизол, терфенадин, дифенгидра применяемый для купирования тахикардии с ши минные мин, эбастин, гидроксизин рокими комплексами QRS, способен удлинять Антибио- Эритромицин, кларитромицин, ази интервал Q–T и провоцировать желудочковую тики и тромицин, спирамицин, клиндами тахиаритмию. Повышенная чувствительность сульфанил- цин, ко-тримоксазол, антрамицин, HERG к антиаритмическим препаратам III клас амиды даунорубицин, эпирубицин, пентами са, противогрибковым или антигистаминным дин (внутривенно), тролеандомицин средствам, антибиотикам группы макролидов Антималя- Галофантрин также ответственна за возникновение аритмий.

рийные Женский пол является дополнительным фак Три- и Амитриптиллин, нортриптиллин, тором риска появления желудочковых тахиарит тетраци- имипрамин, доксепин, мапротилин, клические фенотиазин, хлорпромазин, флювок- мий. Экспериментально установлена способ антидепрес- самин ность женских половых гормонов (эстрогена санты и прогестерона) моделировать процессы репо Нейролеп- Галоперидол, хлоралгидрат, дропери- ляризации in vivo. Удлинение корригированно тики дол, пимозид го Q–Tc на фоне инфузии ибутилида выявлено Антагони- Кетансерин, зимелидин именно в первую фазу менструального цикла.

сты серото Предполагается, что заместительная терапия нина прогестинами в период менопаузы может нор Гастроэн- Цизаприд мализовать реполяризацию разных отделов же терологиче лудочка.

ские Особую опасность представляет наличие не Диуретики Индапамид, фуросемид скольких факторов риска развития приобре Противо- Кетоконазол, флуконазол, итракона тенного синдрома удлиненного интервала Q–T.

грибковые зол Одновременное применение антибиотиков, Другие пре-Кокаин, пробукол, папаверин, адено антигистаминных и противогрибковых препа параты зина фосфат, лидофлазин, теродилин, ратов (см. табл. 2.6) значительно повышает риск бепридил, будипин, вазопрессин, пре параты лития развития опасных для жизни аритмий. В табл. 2. Отравление Ртуть, органотропные инсектициды представлены предикторы проаритмогенного действия антиаритмических препаратов.

В ходе современных исследований выявлено наличие 3 типов клеток в миокарде желудочков:

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ эпи-, эндокардиальных и М-клеток, которые от С СИНДРОМОМ УДЛИНЕННОГО личаются продолжительностью ПД. В отличие от других видов, М-клетки характеризуются не- ИНТЕРВАЛА QT большим замедлением позднего К+ тока и значи- Существуют основные направления терапии тельным замедлением тока ионов Na+ и натрий- больных с синдромом удлиненного интервала Q–T:

кальциевого обмена. Эти отличия ионных пото- - предотвращение приступов желудочковой ков лежат в основе удлинения ПД и появления тахиаритмии;

поздних деполяризаций, особенно во время те- - купирование данных приступов;

ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА... _ Таблица 2.7 ПОЛИМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ Предикторы аритмогенного действия ТАХИАРИТМИЯ Удлиненный Q–T Нормальный Q–T антиаритмических препаратов (ААП) 1. Отменить препарат, 1. Внутривенное вве (возникновение препаратзависимой обусловивший удлине- дение блокаторов желудочковой проаритмии) ние Q–T -адренорецепторов ААП IА и III класса ААП IС класса 2. Корригировать уро- 2. Внутривенное введе Удлиненный Q–T (Q–T Широкий комплекс вень электролитов ние лидокаина QRS (120 мс);

460 мс) 3. Внутривенное введе- 3. Внутривенное введе НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Синдром удлиненного интер- Чрезмерное (боль- ние препаратов магния ние амиодарона вала Q–T ше чем на 150%) 4. Кардиостимуляция для Структурные заболевания увеличение ком- повышения ЧСС плекса QRS по сердца, ГКМП Схема 2.1. Особенности ведения пациентов с по Дисфункция ЛЖ сравнению с перво СЕКЦИЯ лиморфной желудочковой тахиаритмией в Гипокалиемия/гипомагние- начальным (на зависимости от продолжительности ин мия момент назначения тервала Q–T (по Kowey P.R. et al., 1999).

Женский пол терапии) Дисфункция почек Желудочковые персии реполяризации миокарда желудочков, Синусовая брадикардия: тахиаритмии, ас что предупреждает приступы опасных для жизни - (препаратзависимая) дис- социированные со аритмий.

функция синусного узла или структурными забо Сегодня разрабатывается генспецифическая AV-блокада;

леваниями сердца терапия синдрома удлиненного интервала Q–T.

- (препаратзависимая) конвер- Дисфункция ЛЖ Так, блокаторы -адренорецепторов наиболее сия фибрилляции предсердий Высокая ЧСС:

в синусовый ритм;

- во время физиче эффективны при 1-м типе синдрома удлиненно - короткие-длинные после- ской нагрузки;

го интервала Q–T, при 2-м — препараты калия, довательные интервалы R–R, - за счет ускорения при 3-м — блокаторы натриевых каналов (мек вызывающие эктопию проводимости через силетин). Новым лекарственным средством для Быстрое повышение дозы AV-узел лечения больных с 1-м и 2-м типом врожденного Высокие дозы (соталол, до- Быстрое повыше синдрома удлиненного интервала Q–T является фетилид) ние дозы никорандил, который способствует открытию Кумуляция препаратов Дополнительные Добавление препаратов: препараты в высо АТФ-чувствительных калиевых каналов кардио - диуретики;

ких дозах миоцитов. Но, к сожалению, реальных возмож - другие антиаритмические, Препараты, ока-ностей обследовать больных с помощью методов удлиняющие интервал Q–T;

зывающие отрица генетической диагностики для подбора генспе - неаритмические препара- тельное инотропное цифической терапии нет.

ты, удлиняющие интервал действие Используют комбинации блокаторов -адрено Q–T, рецепторов с препаратами магния (сульфат маг Проаритмии в анамнезе ния), калия и блокаторами натриевых каналов Значительное удлинение ин тервала Q–T после приема (мексилетин, флекаинид).



Pages:     | 1 |   ...   | 53 | 54 || 56 | 57 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.