авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 55 | 56 || 58 | 59 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 57 ] --

тивным препаратам, наличие пароксизмальной, 7. Ammirati F., Colivicchi F., Santini M. (2000) Diagnosing syncope in clinical practice. Implementation of a simplied diagnostic algorithm in a multicentre в том числе и явно эпилептической активности prospective trial- the OESIL 2 study (Observatorio Epidemiologico della Sin на ЭЭГ на фоне функциональных нагрузок;

про- cope nel Lazio). Eur Heart J;

21, 935–940.

грессирование в структуре повторных пароксиз- 8. referred to the Emergency Department (2006) Hospital admission of patients Bartoletti A., Fabiani P., Adriani P. et al.

for syncope. A single- hospital pro мов признаков, более характерных для эпилеп- spective study based on the application of the European Society of Cardiology guidelines on syncope. Eur Heart J;

27, 83–88.

сии (постприпадочная оглушенность, дезори 9. Benditt D.G., Blanc J.-J., Brignole M. et al. (2006) The Evaluation and Treatment ентированность, сон, ретроградная амнезия), а of Syncope: A Handbook for Clinical Practice. Blackwell Publishing: Oxford UK.

также высокая частота приступов и склонность 10. Benditt D.G., Brignole M. (2003) Syncope: is a diagnosis a diagnosis? J Am Coll Cardiol;

41, 791–794.

их к серийному течению. Для лечения приме- 11. Blanc J.J., L’Her C., Touiza A. et al. (2002) Prospective evaluation and outcome няют различные противосудорожные препараты of patients admitted for syncope over 1 year period. Eur Heart J;

23, 815–820.

1112 _ ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ 12. Brignole M., Alboni P., Benditt D. et al. (2004) Task force on syncope, Euro- 21. Grubb B.P. (1997) Tilt table testing;

concepts and limitation. PACE, Vol. 20, pean Society of Cardiology. Guidelines on Management (Diagnosis and Treat- № 1, р. 781–787.

ment) of Syncope. Update 2004. Executive Summary. Europace;

6, 467–537. 22. Ibrahim M.M., Tarazi R. (1975) Orthostatic hypotension: mechanism and man 13. Brignole M., Menozzi C., Bartoletti A. et al. (2006) A new management of syn- agement. Am Heart J., Vol. 90, № 2, р. 513–520.

cope. Prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred 23. Kenny R.A., O’Shea D., Walker H.F. (2002) Impact of a dedicated syncope and urgently to geneal hospitals. Eur Heart J;

27, 76–82. falls facility for older adults on emergency beds. Age Ageing;

31, 272–275.

14. Brignole M., Disertori M., Menozzi C. et al.(2003) The management of syncope 24. Linzer M., Yang E.H., Estes N.A. III et al. (1997) Clinical Efcacy Assessment referred for emergency to general hospitals with and without syncope unit facil- Project of the American College of Physicians. Diagnosing syncope, part 1:

ity. Europace;

5, 293–298. value of history, physical examination, and electrocardiography. Ann Intern 15. Brignole M., Alboni P., Benditt D. et al. (2004) Guidelines on management Med;

126, 989–996.

(diagnosis and treatment) of syncope. Update 2004 — executive summary and 25. Linzer M., Yang E.H., Estes N.A. III et al. (1997) Clinical Efcacy Assessment recommendations. Eur Heart J;

25, 2054–2072. Project of the American College of Physicians. Diagnosing syncope, part 2:

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 16. Croci F., Brignole M., Alboni P. et al. (2002) The application of a standardized unexplained syncope. Ann Intern Med;

127, 76–86.

strategy of evaluation in patients with syncope referred to three syncope units. 26. Oh J.H., Hanusa B.H., Kapoor W.N. (1999) Do symptoms predict cardiac arrhyth Europace;

4, 351–356. mias and mortality in patients with syncope? Arch Intern Med;

159, 375–380.

17. Colivicchi F., Ammirati F., Melina D. et al. (2003) Development and prospective 27. Sarasin F., Louis-Simonet M., Carballo D. et al. (2001) Prospective evaluation of validation of a risk stratication system for patients with syncope in the emer- patients with syncope: a population-based study. Am J Med;

111, 177–184.

gency department: the OESIL risk score. Eur Heart J;

24, 811–819. 28. Shen W., Decker W., Smars P. et al. (2004) Syncope evaluation in the emer СЕКЦИЯ 18. Del Greco M., Cozzio S., Scillieri M. et al.(2003) The ECSIT study (Epidemiology gency department study (SEEDS): a multidisciplinary approach to syncope and Costs of Syncope in Trento). Diagnostic pathway of syncope and analysis of management. Circulation;

110, 3636–3645.

the impact of guidelines in a district general hospital. Ital Heart J;

4, 99–106. 29. Soteriades E., Evans J., Larson M. et al. (2002) Incidence and prognosis of 19. Disertori M., Brignole M., Menozzi C. et al. (2003) Management of syncope syncope. N Engl J Med;

347, 878–885.

referred for emergency to general hospitals. Europace;

5, 283–291. 30. Ths R.D., Benditt D.G., Mathias C. et al. (2005) Unconscious confusion. A lit 20. Farwell D.J., Sulke A.N. (2004) Does the use of a syncope diagnostic protocol erature search for denitions of syncope and related disorders. Clin Auton Res;

improve the investigation and management of syncope? Heart;

90, 52–58. 15, 35–39.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ _ ГЛАВА 4 О.С. Сычев НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Контроль ЧСС при ФП с помощью ле ОПРЕДЕЛЕНИЕ........................................... карственных средств КЛАССИФИКАЦИЯ ФП............................. Профилактика тромбоэмболий КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕН ТОВ С ФП......................................................1115 Кардиоверсия при ФП СЕКЦИЯ Минимально необходимые исследования Фармакологическая кардиоверсия Дополнительные методы исследования Электрическая кардиоверсия посто янным током Инструментальные исследования Медикаментозное усиление кардио Дополнительные методы исследования версии постоянным током ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ Профилактика тромбоэмболии у С ФП............................................................... пациентов с ФП при проведении Алгоритмы ведения пациентов с ФП кардиоверсии Контроль частоты желудочковых со Поддержание синусового ритма кращений Послеоперационная ФП ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБО ЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Острый ИМ У БОЛЬНЫХ С ФП......................................1125 Ведение пациентов с ФП, ассоциирован Стратификация риска тромбоэмбо- ной с WPW-синдромом лических осложнений Гипертиреоз АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Ведение пациенток с ФП в период бере ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБО менности ЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ......... Ведение пациентов с ФП и ГКМП ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБО Ведение пациентов с ФП и заболеванием ЛИИ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ СИ легких НУСОВОГО РИТМА.................................... РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................1134 ЛИТЕРАТУРА............................................... ОПРЕДЕЛЕНИЕ при ФП и требуют значительных расходов на ее лечение.

ФП — разновидность наджелудочковой тахи аритмии, характеризующаяся некоординиро КЛАССИФИКАЦИЯ ФП ванной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной Впервые возникший эпизод ФП выделяют функции. ФП является наиболее распространен- независимо от того, сопровождался он какими ным устойчивым нарушением сердечного ритма, либо клиническими симптомами или купиро частота которого повышается с возрастом. На вался самостоятельно. При этом следует учиты долю ФП приходится около госпитализаций по вать, что длительность приступа ФП может быть поводу нарушений сердечного ритма. ФП часто неопределенной, а предыдущие эпизоды — не сопровождается заболеванием сердца с наличием распознанными.

структурных изменений. У части пациентов ФП Если у пациента было два или более присту возникает без признаков сердечно-сосудистого пов, то ФП считается рецидивирующей. При заболевания, однако гемодинамические на- этом она может быть: а) пароксизмальной — если рушения и тромбоэмболические осложнения, аритмия купируется самостоятельно и эпизоды связанные с ФП, обусловливают высокую забо- длятся менее 2 сут;

б) персистирующей — если леваемость, двукратное повышение смертности аритмия не заканчивается самостоятельно и 1114 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ длится более 2 сут. Если эпизод ФП длится более методов обследования пациентов с ФП сохра нены опрос и осмотр, ЭКГ и трансторакальная 48 ч, необходимо назначение антикоагулянтной эхокардиография (ТэхоКГ). Некоторых измене терапии, так как возрастает риск возникновения ний претерпело исследование крови. Для паци тромбоэмболических осложнений. К постоян ентов с впервые выявленной ФП, а также в тех ной ФП относятся случаи длительно существую случаях, когда контроль ЧСС вызывает затруд щей ФП (например более 1 года), при которых нения, предлагается исследовать кровь не только кардиоверсия была неэффективной или ее про для оценки функции щитовидной железы, но и ведение сочли нецелесообразным (схема 4.1).

оценки функции почек и печени. Рентгеногра Вышеприведенные термины относятся к эпизо НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА фическое исследование грудной клетки в связи дам более 30 сут, не связанным с обратимой при с невысокой его информативностью перешло в чиной ФП.

разряд дополнительных исследований. В числе Впервые возникшая дополнительных исследований по-прежнему вы СЕКЦИЯ деляют использование холтеровского монитори рования (или регистратора событий) и ЭФИ. Для Пароксизмальная Персистирующая оценки эффективности контроля ЧСС, помимо (купируется (не купируется теста с физической нагрузкой, предлагается про самостоятельно) самостоятельно) ведение теста с 6-минутной ходьбой.

Постоянная КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ С ФП Схема 4.1. Классификация ФП. Впервые возник шая ФП. Пароксизмальная ФП — присту- При общении с пациентом с подозрением на пы длятся менее 2 дней (включительно). ФП или ее наличием необходимо уточнить: ха Персистирующая длится более 2 дней. По- рактер заболевания, его классификацию, опре стоянная форма — кардиоверсия неэффек- делить причину ФП и наличие ассоциированных тивна или не проводилась. Пароксизмаль- сердечных и внесердечных факторов. Внима ная и персистирующая формы могут быть тельный сбор анамнеза и осмотр больного по рецидивирующими могут разработать рациональный, конкретный В зависимости от частоты желудочковых со- план обследования, который будет служить эф кращений выделяют брадисистолический ва- фективным руководством к лечению.

риант — частота желудочковых сокращений Минимально необходимые исследования менее 60 уд./мин, а также тахисистолический 1. Анамнез заболевания и данные объектив вариант — частота желудочковых сокращений ного осмотра для определения:

более 90 уд./мин. - наличия и природы симптомов, связанных Вторичная ФП, возникающая во время остро- с ФП;

го ИМ, операций на сердце, при перикардите, - клинической формы ФП (впервые выявлен миокардите, гипертиреозе, ТЭЛА, пневмонии ная, пароксизмальная, персистирующая или по или другом остром заболевании легких, рассма- стоянная);

тривается отдельно. Это связано с тем, что при - начала первого приступа, сопровождающего исчезновении этиологического фактора суще- ся симптоматикой, или даты обнаружения ФП;

ствует малая вероятность развития повторного - частоты, длительности, провоцирующих фак эпизода аритмии. В этой ситуации ФП не явля- торов и способов купирования ФП;

ется основной проблемой и одновременное ле- - эффективности любых лекарственных средств, чение этиологического фактора и приступа ФП назначенных ранее;

обычно завершается купированием аритмии без - наличия заболеваний сердца или других об ее рецидивов в дальнейшем. ратимых состояний (например гипертиреоза или Термин «идиопатическая ФП» имеет много употребления алкогольных напитков).

определений, но обычно используется при ФП, 2. ЭКГ для определения:

возникающей у лиц в возрасте младше 60 лет, - ритма (подтверждение ФП);

у которых отсутствуют клинические или эхокар- - частоты желудочковых сокращений;

диографические признаки сердечно-легочного - ГЛЖ;

заболевания, включая АГ. - длительности и морфологии зубца Р или на Не претерпел существенных изменений раз- личия волн фибрилляции;

дел «Диагностика ФП». В числе обязательных - предвозбуждения желудочков;

ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ - блокады ветвей пучка Гиса;

6. Рентгенография грудной клетки для оценки:

- состояния легочной паренхимы и легочного - ИМ в прошлом;

сосудистого русла.

- других аритмий;

- длительности интервалов R–R, Q–T, комп- Инструментальные исследования лекса QRS в динамике для оценки действия анти- Для диагностики ФП необходимо наличие аритмических препаратов. признаков ФП хотя бы в одном отведении ЭКГ 3. ТэхоКГ для выявления: во время приступа. Если приступы происходят - заболеваний клапанов сердца;

часто, можно применить 24-часовое холтеров - размеров левого и правого предсердий;

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ское мониторирование. На рентгенограмме груд - размеров и функции ЛЖ;

ной клетки можно обнаружить увеличение камер сердца и признаки СН, однако наибольшую - максимального давления в ПЖ (при легочной ценность это исследование представляет для вы гипертензии);

явления патологии легких и оценки состояния - ГЛЖ;

СЕКЦИЯ легочных сосудов. Двухмерную ТэхоКГ следует - тромба в левом предсердии (низкая чувстви назначать всем пациентам с ФП при начальном тельность метода);

обследовании для определения размеров левого - заболевания перикарда.

предсердия и ЛЖ, толщины стенки и функции 4. Анализ крови для определения функции щи ЛЖ, а также для исключения бессимптомного товидной железы, почек и печени:

поражения клапанов, заболевания перикарда, - при всех клинических формах ФП, а также ГКМП. Оценка систолической и диастоличе при трудности контроля частоты желудочковых ской функции ЛЖ помогает принять решение сокращений.

о необходимости антикоагулянтной и антиагре Дополнительные методы исследования гантной терапии. Тромб следует искать в левом (может потребоваться проведение одного или предсердии, однако его редко можно выявить без нескольких исследований) ЧПэхоКГ.

1. Проба с 6-минутной ходьбой:

Дополнительные методы исследования - при сомнении в адекватности контроля часто Холтеровское мониторирование и определе ты желудочковых сокращений.

ние толерантности к физической нагрузке. По 2. Пробы с физической нагрузкой:

мимо установления диагноза ФП, холтеровское - при сомнении в адекватности контроля желу мониторирование и тредмил-тест способству дочкового ритма (при постоянной ФП);

ют лучшей оценке адекватности контроля, чем - для воспроизведения ФП, провоцируемой фи ЭКГ в покое. Тест с функциональной нагрузкой зической нагрузкой;

следует назначать при подозрении на ишемию - для исключения наличия ишемии миокарда миокарда или планировании тактики лечения перед началом лечения антиаритмическими препа с использованием антиаритмических препаратов ратами группы IС по классификации V. Williams.

группы ІС.

3. Холтеровское мониторирование или регист- ЧПэхоКГ является наиболее чувствительной рация событий: и специфичной, когда речь идет об источниках и - при сомнении в определении формы ФП;

возможных механизмах сердечной эмболии, и ис - как способ оценки контроля желудочкового пользуется для стратификации больных с ФП по ритма. риску развития инсульта, а также для подготовки 4. Чреспищеводная эхоКГ (ЧПэхоКГ): к кардиоверсии.

- для выявления тромба в левом предсердии ЭФИ у больных с пароксизмальной формой (в ушке левого предсердия);

ФП помогает определить механизм развития ФП, - при решении вопроса о возможной кардио- что важно при намерении применить катетер версии. ную абляцию. Причиной ФП может быть фокус 5. ЭФИ: с быстрой импульсацией, часто находящийся - для уточнения механизма развития тахикар- в области легочных вен, наджелудочковой тахи дии с широкими комплексами QRS;

кардии с правильным ритмом, АV-узловое re - для выявления аритмии, предрасполагаю- entry или трепетание предсердий, переходящее щей к ФП, например трепетания предсердий или в ФП. ЭФИ используется при подозрении на дис пароксизмальной наджелудочковой тахикардии;

функцию синусного узла, а также для определе - для определения участков абляции или блока- ния механизма образования широких комплексов QRS при ФП, особенно при быстром желудочко ды AV-проведения.

1116 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Впервые выявленная ФП Пароксизмальная Персистирующая Контроль желудочкового Установлена Терапия необходима только при ритма и антикоагулянты постоянная ФП выраженной симптоматике (при необходимости) НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА (например АГ, СН, стенокардии) Антикоагулянты и контроль Рассмотреть целесообразность Антикоагулянты желудочкового ритма* назначения антиаритмических (при необходимости) (при необходимости) средств СЕКЦИЯ Кардиоверсия Нет необходимости в длительной терапии антиаритмическими средствами *См.схему 4.5.

Схема 4.2. Медикаментозная терапия пациентов с впервые выявленной ФП вом ритме. Для контроля ритма путем катетерной факторов, провоцирующих ее появление, мер, абляции или изменения АV-проведения, а также направленных на восстановление и поддержание для отбора больных с целью профилактической синусового ритма, а также антитромботической имплантации искусственного водителя ритма, не- терапии. Алгоритмы использования лекарствен обходимо ЭФИ. ных средств составлены путем консенсуса экс пертов из-за недостаточности данных рандоми ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ зированных клинических исследований приме ПАЦИЕНТОВ С ФП нения антиаритмических препаратов для лечения На начальном этапе ведение пациентов с ФП пациентов с ФП. Они будут пересматриваться по включает преимущественно применение такти- мере получения новых данных.

ки контроля частоты желудочковых сокраще- Медикаментозная терапия пациентов с раз ний и синусового ритма. При тактике контроля личными формами ФП (впервые выявленной, па частоты желудочковых сокращений желудочко- роксизмальной, персистирующей и постоянной) вый ритм контролируют без намерения восста- представлена в схемах 4.2, 4.3 и 4.4.

новить и поддерживать синусовый ритм. При Рецидивирующая тактике контроля синусового ритма стараются пароксизмальная ФП его восстановить и/или поддерживать. При при менении последней тактики необходимо уделять Симптоматика отсутствует Инвалидизирующие внимание и контролю желудочкового ритма. или минимально выражена симптомы ФП Если первоначально избранная тактика оказа Антикоагулянты и контроль Антикоагулянты и контроль лась неэффективной из-за особенностей тече желудочкового ритма* желудочкового ритма ния аритмии у данного пациента, прибегают к (при необходимости) (при необходимости) альтернативной тактике. Независимо от приме Терапия Не назначают препараты нения тактики (контроля частоты желудочковых антиаритмическими для профилактики ФП сокращений или синусового ритма) необходимо средствами* уделять внимание антитромботической терапии Абляция при для профилактики тромбоэмболии.

неэффективности терапии антиаритмическими Алгоритмы ведения пациентов с ФП средствами Ведение больных с ФП требует от врача зна- *См.схему 4.5.

ния ее формы (впервые выявленная, пароксиз- Схема 4.3. Медикаментозная терапия пациентов с пароксизмальной формой ФП мальная, персистирующая или постоянная), ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Рецидивирующая Постоянная ФП персистирующая ФП Симптоматика отсутствует или Инвалидизирующие Антикоагулянты и контроль минимально выражена симптомы ФП желудочкового ритма* (при необходимости) НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Антикоагулянты и контроль Антикоагулянты и контроль желудочкового ритма* желудочкового ритма (при необходимости) Терапия антиаритмическими СЕКЦИЯ средствами* При необходимости продолжать лечение антикоагулянтами Электрическая кардиоверсия и терапию для поддержания (при необходимости) синусового ритма* Рассмотреть целесообразность абляции при выраженной симптоматике рецидивирующей ФП после *См.схему 4.5. Медикаментозную неэффективности применения 1 или более антиаритмических терапию начинать перед кардиоверсией средств и контроля желудочкового ритма для снижения.

Схема 4.4. Медикаментозная терапия пациентов с персистирующей и постоянной формой ФП В схемах 4.3 и 4.4 суммированы современные абляцией: в первую очередь изоляцией легочных вен и радиочастотной модификацией операции представления о тактике лечения больных с ре «лабиринт».

цидивирующей пароксизмальной и персистиру Весьма важные изменения появились в опре ющей ФП. Очевидно, что по сравнению с реко делении тактики сохранения синусового ритма мендациями 2001 г. они дополнены катетерной у пациентов с пароксизмальной и персистирую Поддержание синусового ритма щей ФП (схема 4.5).

Отметим сразу, что существенных изменений Заболевание СН АГ в первой линии антиаритмической терапии не сердца ИБС отсутствует произошло. Для больных без структурных изме или минимально выражено нений сердца или с минимальными структурны Значительная Амиодарон Дофетилид ми изменениями из зарегистрированных в Украи гипертрофия Дофетилид Соталол Флекаинид ЛЖ не препаратов это по-прежнему пропафенон и со Пропафенон Соталол талол (из незарегистрированных — флекаинид).

НЕТ ЕСТЬ Амиодарон Катетерная Те же препараты являются первой линией тера абляция Амиодарон Катетерная пии для пациентов с АГ без выраженной ГЛЖ.

Дофетилид абляция Катетерная Однако нужно отметить, что в рекомендациях абляция Флекаинид Амиодарон 2001 г. соталол для этих больных относили ко вто Пропафенон Соталол рой линии терапии. Как и прежде, для пациентов Катетерная абляция с АГ и существенной ГЛЖ, а также для больных Амиодарон Катетерная с ХСН препаратом выбора является амиодарон, Дофетилид абляция а для больных с ИБС — соталол. А вот со второй Степень тяжести заболеваний сердца повышается слева направо. При линией произошли радикальные изменения, обу нескольких заболеваниях терапию проводят в соответствии с самым тяжелым состоянием. словленные тем, что свое достойное место заняли Схема 4.5. Медикаментозная терапия антиарит- катетерные методы лечения. Теперь для пациен мическими препаратами для поддержания тов с минимальными структурными изменения синусового ритма у пациентов с пароксиз- ми сердца или их отсутствием, пациентов с АГ и мальной и персистирующей ФП невыраженной ГЛЖ, больных с ИБС вторая ли 1118 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ния представляет собой альтернативу между на- Стоит, пожалуй, обратить внимание на следу значением амиодарона и катетерной абляцией. ющие различия. Так, для купирования ФП про Для больных с ХСН, а также с АГ и существенной должительностью до 7 дней наиболее актуальным ГЛЖ (то есть для тех, у кого амиодарон является для нас остается использование пропафенона первой линией) вторая линия — это катетерная (остальными препаратами с типом рекоменда абляция. Таким образом, третья линия лечения ций I мы просто не располагаем), в меньшей сте для сохранения синусового ритма прекратила пени — амиодарона. Хинидин, столь популяр свое существование;

вместе с ней мы расстаемся ный ранее, «разжалован» в менее эффективные с рекомендованными ранее препаратами 1А под НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА или менее изученные препараты, составив в этом класса по классификации V. Williams хинидином, разделе компанию прокаинамиду, а также дизо прокаинамидом и дизопирамидом. За рамками пирамиду. Соталол с дигоксином включены в обсуждения мы оставили имеющиеся в рекомен новый по сравнению с 2001 г. раздел: препараты, дациях, но не зарегистрированные в Украине СЕКЦИЯ которые не рекомендуется применять.

препараты дофетилид и флекаинид. Следует об Таким же образом изменена таблица, касаю ратить внимание на следующее обстоятельство:

щаяся восстановления синусового ритма при в рекомендациях 2001 г. в части, касающейся со ФП продолжительностью более 7 дней. И здесь хранения синусового ритма у больных с АГ, выде в новый раздел — препараты, которые не реко лены группы пациентов с ГЛЖ в пределах 1,4 см и мендуется применять, — включены соталол и ди более. В новых рекомендациях выделяют соответ гоксин. Препаратом с доказанной эффективно ственно менее выраженную и выраженную ГЛЖ.

стью (то есть препаратом выбора) из числа заре Небольшие изменения касаются фармаколо гической кардиоверсии при ФП (табл. 4.1). гистрированных в Украине является амиодарон.

Таблица 4. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП Лекарственное средство Способ применения Класс рекомендации При ФП длительностью не более 7 дней Средства с доказанной эффективностью Дофетилид Пероральный Высокоэффективно Ибутилид Внутривенный Высокоэффективно Пропафенон Пероральный или внутривенный Высокоэффективно Флекаинид Пероральный или внутривенный Высокоэффективно Амиодарон Пероральный или внутривенный Эффективно Средства менее эффективные или неполностью изученные Дизопирамид Внуртивенный Малоэффективно Прокаинамид Внуртивенный Малоэффективно Хинидин Пероральный Малоэффективно Не рекомендуется применять Дигоксин Пероральный или внутривенный Не показано Соталол Пероральный или внутривенный Не показано При ФП длительностью более 7 дней Средства с доказанной эффективностью Дофетилид Пероральный Высокоэффективно Амиодарон Пероральный или внутривенный Эффективно Ибутилид Внутривенный Эффективно Средства менее эффективные или неполностью изученные Дизопирамид Внутривенный Малоэффективно Прокаинамид Внутривенный Малоэффективно Пропафенон Пероральный или внутривенный Малоэффективно Флекаинид Пероральный Малоэффективно Хинидин Пероральный Малоэффективно Не рекомендуется применять Дигоксин Пероральный или внутривенный Не показано Соталол Пероральный или внутривенный Не показано ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ГЛАВА А вот пропафенон и хинидин оказались теперь Интересно, что если для восстановления си среди менее эффективных или менее изученных нусового ритма в 2001 г. рекомендовалось при препаратов, составив в этом разделе компанию менять одномоментно внутрь 450–600 мг про прокаинамиду, который занимал там место и пафенона, то в 2006 г. предлагается использовать ранее, а также дизопирамиду, которого в списке только одну дозу — 600 мг.

препаратов не было. Перед электрической кардиоверсией для каж Рекомендуемые дозы лекарственных средств с дого пациента следует рассмотреть возможность доказанной эффективностью при фармакологиче- назначения медикаментозной терапии для про НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ской кардиоверсии у пациентов с ФП представле- филактики рецидивов ФП. Медикаментозная ны в табл. 4.2. терапия перед электрической кардиоверсией у Таблица 4. Рекомендуемые дозы лекарственных средств с доказанной эффективностью при СЕКЦИЯ фармакологической кардиоверсии у пациентов с ФП Лекар- Способ Возможные побочные Схема дозирования ственное применения эффекты средство В стационаре: 1,2–1,8 г/сут, разделенные на Амиодарон Перорально Артериальная гипотензия, несколько приемов, до достижения суммар- брадикардия, удлинение ин тервала Q–T, torsade de pointes ной дозы 10 г;

затем в поддерживающей дозе 200–400 мг/сут или однократно из расчета (редко), расстройства со 30 мг/кг массы тела стороны ЖКТ, запор, флебит (при внутривенном введении) Амбулаторно: 600–800 мг/сут, разделенные на несколько приемов, до достижения сум марной дозы 10 г;

затем в поддерживающей дозе 200–400 мг/сут Внутри- 5–7 мг/кг в течение 30–60 мин;

затем венно или по 1,2–1,8 г/сут в виде непрерывного вну перорально тривенного введения или разделенные на несколько приемов внутрь до достижения суммарной дозы 10 г;

затем в поддерживаю щей дозе 200–400 мг/сут Удлинение интервала Q–T, Дофетилид Перорально Клиренс креатини- Доза, мкг на, мл/мин 2 раза в сутки torsade de pointes;

коррекция дозы в зависимости от функ 60 ции почек, массы тела и воз 40–60 раста 20–40 20 Противопоказан Удлинение интервала Q–T, Ибутилид Внутривенно 1 мг в течение 10 мин;

при необходимости вводят повторно 1 мг torsade de pointes Пропафенон Перорально 600 мг Артериальная гипотензия, трепетание предсердий с час 1,5–2,0 мг/кг в течение 10–20 мин† Внутривенно тым желудочковым ритмом 200–300 мг† Флекаинид Перорально Артериальная гипотензия, трепетание предсердий с час 1,5–3,0 мг/кг в течение 10–20 мин† Внутривенно тым желудочковым ритмом Хинидин‡ Удлинение интервала Q–T, Перорально 0,75–1,5 г, разделенные на несколько прие мов, в течение 6–12 ч, обычно в сочетании с torsade de pointes, расстройст препаратом, снижающим ЧСС ва со стороны ЖКТ, артери альная гипотензия † Недостаточно данных, на основании которых можно дать конкретные рекомендации по применению той или иной насыщающей дозы у пациентов с ИБС или дисфункцией ЛЖ, поэтому у таких больных данные препара ты следует применять с осторожностью или не применять вообще;

‡ Противоречивы данные о применении насыщающей дозы хинидина для достижения фармакологической кардиоверсии при ФП;

в таблице приведены более безопасные альтернативные методы медикаментозной те рапии;

хинидин следует применять с осторожностью.

1120 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Контроль частоты желудочковых сокращений пациентов с персистирующей ФП представлена Частота желудочковых сокращений считается в табл. 4.3.

контролируемой, когда она варьирует в пределах Основной целью применения антиаритмических 60–80 уд./мин в покое и 90–120 уд./мин при уме средств в сочетании с электрической кардиоверсией ренной физической нагрузке.

является повышение вероятности успеха последней Фармакологические препараты для контроля и предотвращение раннего рецидива ФП. Риск та частоты желудочковых сокращений в ургентной кой медикаментозной терапии включает возмож ситуации и при постоянной ФП представлены в ность индукции желудочковой аритмии.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА табл. 4.5.

В табл. 4.4 представлены типичные дозы анти аритмических препаратов, применяемых для под- Для регуляции желудочкового ритма при ФП держания синусового ритма у пациентов с ФП. может использоваться их электрическая стиму Таблица 4. СЕКЦИЯ Медикаментозная терапия перед кардиоверсией у пациентов с персистирующей ФП: влияние различных антиаритмических средств на острые и подострые рецидивы ФП при трансторакальной электрической кардиоверсии постоянным током Усиление кардиовер- Предотвращение сии при электрошоке ПРФП и поддерживаю Класс рекомендаций с ПТ и предотвращение щая терапия, класс НРФП средств Эффективны Амиодарон Все лекарственные сред- Высокоэффективно Ибутилид ства по рекомендации Пропафенон класса I (за исключением Соталол ибутилида) плюс блока Флекаинид торы -адренорецепторов Хинидин Эффективность не опре- Блокаторы -адрено- Верапамил Малоэффективно делена/неизвестна рецепторов Дилтиазем Верапамил Дофетилид Дизопирамид Дилтиазем Дофетилид Прокаинамид Все лекарственные средства (за исключением блокаторов -адренорецепторов и амиодарона) следует начинать применять в условиях стационара.

ПТ — постоянный ток;

НРФП — немедленный рецидив ФП;

ПРФП — подострый рецидив ФП.

Таблица 4. Типичные дозы лекарственных средств, применяемых для поддержания синусового ритма у пациентов с ФП Лекарственное Суточная Возможные побочные эффекты средство доза Амиодарон† 100–400 мг Светочувствительность, легочная токсичность, полинейропатия, рас стройства со стороны ЖКТ, брадикардия, torsade de pointes (редко), гепатотоксичность, дисфункция щитовидной железы, осложнения со стороны органа зрения Дизопирамид 400–750 мг Torsade de pointes, СН, глаукома, задержка мочи, сухость во рту Дофетилид‡ 500–1000 мкг Torsades de pointes Пропафенон 450–900 мг Желудочковая тахикардия, СН, переход к трепетанию предсердий с быст рым проведением через AV-узел Соталол‡ 160–320 мг Torsade de pointes, СН, брадикардия, обострение ХОБЛ Флекаинид 200–300 мг Желудочковая тахикардия, СН, переход к трепетанию предсердий с быст рым проведением через AV-узел † Обычно применяют насыщающую дозу 600 мг/сут в течение 1 мес или 1000 мг/сут в течение 1 нед;

‡ необходима коррекция дозы с учетом функции почек и удлинения интервала Q–T в ответ на лечение во время начальной его фазы в условиях стационарного отделения.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ГЛАВА Таблица 4. Внутривенное и пероральное применение лекарственных средств для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с ФП Лекар- Класс На Насыщающая Поддерживаю- Основные побочные чало ственное рекомен доза щая доза эффекты дей средство дации ствия При неотложной ситуации Контроль ЧСС у пациентов без дополнительного пути проведения НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Метопро- Высокоэф- 2,5–5 мг внутри- Не применимо АД, блокада сердца, ЧСС, 5 мин лол† фективно венно болюсно астма, СН в течение 2 мин;

не более 3 доз Пропра- Высокоэф- 0,15 мг/кг внутри- Не применимо АД, блокада сердца, ЧСС, 5 мин СЕКЦИЯ нолол† фективно венно астма, СН Эсмолол† Высокоэф- 500 мкг/кг 60–200 мкг/кг/мин АД, блокада сердца, ЧСС, 5 мин фективно внутривенно в внутривенно астма, СН течение 1 мин Верапа- Высокоэф- 0,075–0,15 мг/кг Не применимо АД, блокада сердца, СН 3– мил фективно внутривенно в 5 мин течение 2 мин Дилтиа- Высокоэф- 0,25 мг/кг внутри- 5–15 мг/ч внутри- АД, блокада сердца, СН 2– зем фективно венно в течение венно 7 мин 2 мин Контроль ЧСС у пациентов c дополнительным путем проведения§ Амиода- Эффек- 150 мг в течение 0,5–1,0 мг/мин АД, блокада сердца, легочная Не рон‡# тивно 10 мин внутривенно токсичность, депигментация сколь кожи, гипотиреоз, гипертиреоз, ко отложения в роговице, нейропа дней тия зрительного нерва, взаимо действие с варфарином, синусовая брадикардия Контроль ЧСС у пациентов c СН и без дополнительного пути проведения Дигоксин Высоко- 0,25 мг внутривен- 60 мин 0,125–0,375 мг/сут Гликозидная интоксикация, бло эффектив- но через каждые внутривенно или када сердца, ЧСС или но 2 ч, не более 1,5 мг более§ внутрь Амиода- Эффек- 150 мг в течение 0,5–1,0 мг/мин АД, блокада сердца, легочная Не рон‡ тивно 10 мин внутривенно токсичность, депигментация сколь кожи, гипотиреоз, гипертиреоз, ко отложения в роговице, нейропа дней тия зрительного нерва, взаимо действие с варфарином, синусовая брадикардия При отсутствии неотложной ситуации и для длительной поддерживающей терапии Контроль ЧСС Метопро- Высоко- В поддерживаю- 25–100 мг 2 раза АД, блокада сердца, ЧСС, 4–6 ч лол† эффектив- щей дозе в сутки внутрь астма, СН но Пропра- Высоко- В поддерживаю- 80–240 мг/сут АД, блокада сердца, ЧСС, 60– нолол† эффектив- щей дозе внутрь, разделен- астма, СН 90 мин но ные на несколько приемов Верапа- Высоко- В поддерживаю- 120–360 мг/сут АД, блокада сердца, СН 1–2 ч мил эффектив- щей дозе внутрь, разделен но ные на несколько приемов;

есть фор мы ретард Дилтиа- Высокоэф- В поддерживаю- 120–360 мг/сут АД, блокада сердца, СН 2–4 ч зем фективно щей дозе внутрь, разделен ные на несколько приемов;

есть фор мы ретард 1122 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Продолжение табл. 4. Контроль ЧСС у пациентов c СН и без дополнительного пути проведения Дигоксин Высокоэф- 0,5 мг/сут внутрь 2 дня 0,125– Гликозидная интоксикация, блока фективно 0,375 мг/сут да сердца, ЧСС внутрь Амиода- Малоэф- 800 мг/сут в тече- 1–3 200 мг/сут АД, блокада сердца, легочная ток рон‡ фективно ние 1 нед внутрь нед внутрь сичность, депигментация кожи, ги 600 мг мг/сут в те- потиреоз, гипертиреоз, отложения в чение 1 нед внутрь роговице, нейропатия зрительного НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 400 мг/сут в тече- нерва, взаимодействие с варфари ние 4–6 нед внутрь ном, синусовая брадикардия † Включены только представители группы блокаторов -адренорецепторов, по данному показанию можно применять в соответствующих дозах и другие сходные средства этой группы. Блокаторы -адренорецепторов СЕКЦИЯ предшествуют алфавитному перечню лекарственных средств;

‡ амиодарон может быть эффективен в контроле ЧСС у пациентов с ФП, если другие меры были неэффек тивны или противопоказаны;

§ обычно рекомендуются переход к синусовому ритму и катетерная абляция дополнительного пути проведе ния;

отдельным пациентам можно назначить фармакотерапию для контроля ЧСС;

# если невозможно изменить ритм кардиоверсией или абляцией и необходим контроль ЧСС, рекомендуется внутривенное введение амиодарона;

адекватность контроля ЧСС следует оценивать у пациента во время физической активности и в состоянии покоя.

ляция с частотой, приближающейся к средней но которой 2 балла дают при наличии перенесен частоте желудочковых сокращений при спонтан- ного инсульта или транзиторной ишемической ном АV-проведении. Электрическую стимуляцию атаки и по 1 баллу — при наличии каждого из желудочков используют для уменьшения степени следующих критериев риска: возраст старше нерегулярности желудочкового ритма. Ее можно лет, АГ в анамнезе, сахарный диабет, недавно раз применить у пациентов с выраженной вариабель- вившаяся СН. Все факторы риска распределены ностью желудочкового ритма, а также у больных с на три группы. Факторы более низкого риска или брадикардией в покое при лечении препаратами менее подтвержденные: женский пол, возраст от для контроля ускорения частоты желудочковых 65 до 74 лет, ИБС и тиреотоксикоз. Факторы уме сокращений при физической нагрузке. ренного риска: возраст 75 лет и более, АГ, СН, ФВ Абляция АV-узла и имплантация постоян- 35% и менее, сахарный диабет. Факторы высокого ного искусственного водителя ритма являются риска: предшествующие инсульты, транзиторная высокоэффективными способами лечения у не- ишемическая атака или эмболия, митральный которых пациентов с ФП. Наибольшую пользу стеноз, протезы клапанов сердца.

от такого лечения получают больные, у которых У пациентов с неклапанной формой ФП пере выраженная симптоматика появляется на фоне несенный инсульт или транзиторная ишемиче ускорения частоты желудочковых сокращений, ская атака являются самыми сильными незави не подверженной адекватному медикаментозно- симыми предикторами инсульта. Всем пациен му контролю. Несмотря на то что преимущества там с перенесенным инсультом или транзитор абляции АV-узла несомненны, среди ограниче- ной ишемической атакой необходимо проведе ний этого метода нужно указать постоянную не- ние антикоагулянтной терапии, если отсутству обходимость антикоагулянтной терапии, потерю ют противопоказания. Пожилой возраст также АV-синхронности и пожизненную зависимость является независимым предиктором инсульта, от искусственного водителя ритма. но у пациентов этого возраста повышен и риск Довольно интересными представляются из- кровотечения при применении антикоагулян менения, касающиеся антитромботической те- тов. В связи с этим тщательная оценка состояния рапии. Рекомендации 2006 г. предусматривают пациентов пожилого возраста крайне важна для иной принцип антитромботической терапии. эффективной профилактики инсульта.

В балльной шкале оценки степени риска инсуль- В табл. 4.6 приведены рекомендации по при та CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Ade, менению антитромботических средств у пациен Diabetes, Stroke [2]) интегрированы элементы тов с ФП.

нескольких систем определения риска инсульта. Независимо от формы ФП при отсутствии Показатель основан на балльной системе, соглас- факторов риска необходимо назначать ацетилса ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Таблица 4. Антитромботическая терапия у пациентов с ФП на основании оценки факторов риска Категория риска Рекомендуемая терапия Отсутствуют факторы риска АСК 81–325 мг/сут Есть 1 фактор умеренного риска АСК 81–325 мг/сут или варфарин (МНО 2,0–3,0;

целевая величина 2,5) Есть 1 из факторов высокого риска или несколько Варфарин (МНО 2,0–3,0;

целевая величина 2,5) факторов умеренного риска Факторы риска НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Более низкого или менее подтверж- Умеренного Высокого денные Женский пол Возраст 75 лет Ранее перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака СЕКЦИЯ и тромбоэмболия Возраст 65–74 года АГ Митральный стеноз ИБС СН Искусственный клапан сердца* Тиреотоксикоз ФВ ЛЖ 35% Сахарный диабет АСК — ацетилсалициловая кислота;

МНО — международное нормализованное отношение.

*Если имеется механический клапан сердца, то целевая величина МНО 2,5.

лициловую кислоту в суточной дозе 81–325 мг, Еще одним изменением по сравнению с ре при наличии одного умеренного риск-фактора — комендациями 2001 г. следует считать появление ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе раздела «Первичная профилактика ФП». Наря 81–325 мг или варфарин (МНО 2,0–3,0;

целевое ду с предсердной и предсердно-желудочковой МНО 2,5), при наличии какого-либо высокого синхронизированной стимуляцией, исполь риск-фактора — варфарин (МНО 2,0–3,0;

целе- зующимися для профилактики ФП у больных вое МНО 2,5). При наличии механического про- с брадикардией, появилось еще одно направле теза клапана целевое МНО 2,5. Целесообразно ние первичной профилактики. Со ссылкой на обратить внимание на более «либеральный» под- результаты ретроспективного анализа целого ход к выбору дозы ацетилсалициловой кислоты: ряда многоцентровых исследований говорится 81–325 мг, а не 325 мг, как было ранее. о целесообразности использования ингибиторов У пациентов с ФП неустановленной длитель- АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II ности или с ФП, продолжающейся более 48 ч, для первичной профилактики ФП у больных со рекомендуется проведение антикоагулянтной структурными изменениями сердца (АГ, СН, терапии в течение 3 нед до кардиоверсии и 4 нед сахарный диабет, ИБС, ИМ в анамнезе). Менее после нее. Несмотря на то что у пациентов с ме- убедительно пока выглядят доказательства целе нее продолжительной ФП зарегистрированы сообразности назначения с этой целью статинов, случаи образования тромба в левом предсердии и а также диетотерапии.

системной тромбоэмболии, недостаточно точно Таким образом, наиболее значимыми пред установлена необходимость проведения антико- ставляются следующие изменения, важные для агулянтной терапии у таких больных. В случаях лечения пациентов с ФП: препаратом выбора когда остро возникшая ФП приводит к неста- для восстановления синусового ритма при ФП бильности гемодинамики, проявляющейся в продолжительностью до 7 сут является пропа форме стенокардии, ИМ, шока или отека легких, фенон, более 7 сут — амиодарон;

для сохранения не следует откладывать немедленное проведение синусового ритма препаратами выбора являются кардиоверсии из-за лечения антикоагулянтны- амиодарон, пропафенон и соталол, а препараты ми средствами. Однако перед кардиоверсией 1А подкласса утрачивают свое значение.

посредством противошоковой терапии посто- Учитывая, что одна таблетка амиодарона со янным током или внутривенным введением держит годовую норму йода, целесообразно, осо антиаритмических средств необходимо начать бенно при сложившейся эпидемиологической внутривенное введение нефракционированного обстановке в Украине, строго контролировать гепарина или подкожное введение низкомолеку- назначение данного препарата, структурные из лярного гепарина. менения и функцию щитовидной железы. Сле 1124 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ дует контролировать гормоны щитовидной же- ет 17%, при его отсутствии — 4–5%. Вместе с тем, лезы до назначения амиодарона, каждые 3 мес при хронической форме ФП у лиц без поражения на фоне его приема в течение первого года ис- клапанов сердца риск инсульта и эмболии в 6 раз пользования препарата, а далее каждые 6 мес с (5,6–7,1) выше, чем у больных с синусовым рит исследованием структуры щитовидной железы мом. Таким образом, установлена высокая часто от момента начала лечения. та кардиогенной эмболии сосудов мозга в общей Одним из основных методов сохранения си- структуре нарушений кровообращения головно нусового ритма становится катетерная радио- го мозга. По данным J.L. Halperin и соавторов, частотная абляция. Выделяют три группы риск- 15–20% случаев развития ишемического инсульта НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА факторов тромбоэмболических осложнений;

обусловлены наличием у больных ФП. Итак, при в соответствии с их наличием и сочетанием на- близительно 1 из 6 всех ишемических инсультов значается антитромботическая терапия, выбор приходится на часть кардиогенных тромбоэмбо которой становится более осторожным. Это осо- лий у пациентов с ФП, а главным источником эм СЕКЦИЯ бенно важно в нашей стране, где приверженность болов является ушко левого предсердия, где лока терапии, а также возможность контролировать лизуется до 90% всех внутрипредсердных тромбов.

МНО желают лучшего. Наконец, у нас появляет- Треть пациентов с ФП переносят инсульт, и в это ся возможность первичной профилактики ФП, число не входят больные с так называемыми немы в основном с помощью ингибиторов АПФ и ре- ми инфарктами мозга, которые определяются при цепторов ангиотензина. КТ по данным разных авторов от 14,7 до 37% слу чаев. У пациентов с инсультом или транзиторной ПРОФИЛАКТИКА ишемической атакой в анамнезе частота повтор ного инсульта составляет 10–12% в год, даже при ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ приеме ацетилсалициловой кислоты.

ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ФП Несомненно, причиной инсульта у пациентов ФП — наиболее распространенное в клиниче с ФП могут быть не только кардиогенная тром ской практике нарушение ритма сердца, которое по данным Фремингемского исследования со- боэмболия: до 25–30% ишемических инсультов ставляет в общей популяции 0,4% и в значитель- при ФП имеют атеротромботическую природу, ной степени зависит от возраста. Так, ФП встре- связанную с атеросклерозом сосудов головного чается у 0,5% населения в возрасте 40–50 лет, мозга или атероматозом дуги аорты. Приблизи у 1% — 50–60 лет, 4% — 60–70 лет, 9% — 70–80 лет, тельно у половины всех больных с ФП отмечают у 15% — старше 80 лет. Следует также отметить, АГ, значение которой в патогенезе церебровас что ФП у мужчин встречается в 1,5–3,4 раза чаще, кулярных заболеваний чрезвычайно велико, чем у женщин. За последние десятилетия распро- а около 12% пациентов имеют атеросклеротиче страненность этой формы аритмии значительно ское поражение брахиоцефальных артерий. По выросла и достигла 1–1,5% в общей популяции. результатам эпидемиологических исследований Частота госпитализаций по поводу ФП составля- установлено, что АГ повышает риск кардио ет не менее 40% всего количества госпитализаций эмболического инсульта при ФП, но, с другой по поводу нарушений сердечного ритма. По дан- стороны, АГ тесно связана с риском ишемиче ным 5-летнего исследования SPRINT, госпиталь- ского инсульта атеротромботической природы.

ная смертность у пациентов с ФП была в 1,6 раз У пациентов с инсультом АГ выявляют в 91% выше, а годовая и 5-летняя смертность при парок- случаев в группе ФП и у 78% больных с синусо сизмальний форме ФП в 2,4 и 1,7 раз выше, чем вым ритмом. Кроме того, упомянутая выше за висимость частоты инсульта при ФП от возраста у больных без нее.

Клиническое значение ФП заключается не обусловленна его связью со многими фактора только в ухудшении гемодинамических показа- ми. У людей пожилого возраста увеличиваются телей работы сердца — прежде всего, опасность размеры левого предсердия, снижается сокра связана с возможностью развития тромбоэмболи- тимость и скорость кровотока в его ушке, чаще ческих осложнений, в первую очередь ишемиче- наблюдается феномен спонтанного эхоконтра ских инсультов, частота которых также с возрас- стирования. Также известно, что возраст — фак том повышается от 1,5% в 50–59 лет до 23,5% в год тор риска атеросклероза, в том числе и развития в 80–89 лет. У пациентов старше 80 лет не менее атером дуги аорты, которые могут быть причи 35% ишемических инсультов обусловлены ФП. ной инсульта независимо от ФП. Относительно При ревматическом поражении сердца и наличии высокая частота синусового ритма во время воз ФП годовая частота развития инсульта составля- никновения инсульта у пациентов, установлен ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ная в наибольшем исследовании AFFIRM, по- женский пол, злоупотребление алкоголем, за зволила некоторым авторам сделать предполо- местительную гормонотерапию и увеличение жение о некардиогенном источнике церебраль- левого предсердия до 4,5 см и более.

ных инфарктов у этой группы больных, хотя, Относительный риск ишемического инсуль безусловно, невозможно полностью исключить та, связанного с отдельными клиническими со высказанное другими авторами предположение стояниями, по данным объединенного анализа об асимптоматичных эпизодах ФП. участников 5 рандомизованных исследований, Результаты исследований по сравнению двух имеющих неклапанную ФП и не получавших подходов к лечению пациентов с ФП – контроль антитромботическую терапию, такой: перене НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ритма сердца и контроль ЧСС, — проведенных в сенный инсульт или транзиторная ишемическая разных странах и континентах (AFFIRM, PIAF, атака (относительный риск 2,5), сахарный диа RACE, STAF), продемонстрировали, что часто- бет (1,7), преклонный возраст (1,4), АГ в анам та ишемических инсультов по статистическим незе (1,6), застойная СН (1,4).

СЕКЦИЯ данным не отличалась в обеих группах больных. Ранее упоминалось, что при ревматическом Подобные результаты получены в исследова- поражении сердца и ФП процент развития ин ниях SPAF І–ІІІ: ежегодная частота ишемиче- сультов чрезвычайно высок и составляет 17% в ских инсультов у больных с рецидивирующей и год. Причем при митральном стенозе эмболию постоянной формой ФП почти одинакова (3,2 отмечают в 1,5 раза чаще, чем при недостаточ и 3,3% соответственно). ности митрального клапана. Возможно это свя Частота инсульта у больных с ФП связана зано с тем, что недостаточность способствует с наличием сопутствующих сердечно-сосудистых возникновению турбулентного регургитацион заболеваний. Она ниже при изолированной ФП, ного потока крови, что уменьшает стаз крови в под которой понимают отсутствие любых других левом предсердии.

клинических признаков первичного поражения Определение риска инсульта у отдельных па сердца, и составляет всего 0,5% в год, а по дан- циентов с ФП является основным фактором, вли ным исследования в округе Олмстед (штат Мин- яющим на решение о начале проведения инди несота) — 1,3%. Заболевания сердца являются видуальной антикоагулянтной терапии. Согласно одним из ведущих факторов риска возникнове- рекомендациям АСС/AHA/ESC 2006 г. пациен ния инсульта, играющих важную роль в течении тов с ФП стратифицировали на группы низкого, и исходе острого нарушения мозгового крово- среднего и высокого риска развития тромбоэмбо обращения. По мнению некоторых ученых, сам лических осложенений (см. табл. 4.6).


факт ФП не имеет прогностического значения Пороговый риск инсульта, при котором следу для оценки риска развития осложнений, так как ет назначать антикоагулянтную терапию, остает не является основным фактором, а только удо- ся неопределенным. Больные с низким риском, стоверяет наличие сопутствующей патологии, принимающие ацетилсалициловую кислоту, мало которая ведет к резкому повышению противоко- выиграют от перехода на альтернативный режим агулянтной активности крови и возникновению антикоагулянтной терапии, но у них увеличива инсульта. Поэтому для предотвращения тромбо- ется количество геморрагических осложнений.

эмболических осоложнений необходимо учиты- Для предупреждения одного инсульта в год не вать все факторы риска у каждого больного с ФП обходимо проведение антикоагулянтной терапии и исходя из этого принимать решение о проведе- более чем у 100 пациентов. Количество больных нии антитромботической терапии. с ФП групп высокого риска, которым необхо димо проведение антикоагулянтной терапии Стратификация риска тромбоэмболических для предупреждения одного инсульта в год, при осложнений Ежегодный риск инсульта у пациентов с ФП приеме ацетилсалициловой кислоты составляет 3–8%, что связано с факторами риска. К наибо- 25%, что подтверждает эффективность исполь лее распространенным факторам риска при не- зования антикоагулянтов в откорректированной клапанной ФП относят возраст старше 65 лет, са- дозе. Остается нерешенным вопрос относительно харный диабет, АГ (САД 160 мм рт. ст.), ИБС, профилактического назначения антикоагулянтов ХСН с ФВ ЛЖ меньше 40%, перенесенные ранее больным со средним риском инсульта.

Каков же риск инсульта у больных с тре инсульт или транзиторные ишемические атаки, наличие тромба в левом предсердии или ушке петанием предсердий? В недалеком прошлом левого предсердия при ТэхоКГ или ЧПэхоКГ. трепетание предсердий считалось «доброкаче Другие авторы к факторам риска также относят ственной» аритмией в плане развития тромбо 1126 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ эмболических осложнений, однако по данным Эффективность антикоагулянтной терапии реr os при первичной профилактике тромбо недавно проведенных исследований отмечено, эмболических осложнений оценивалась в пяти что трепетание предсердий обусловливает та проспективных плацебо-контролируемых ис кой же риск тромбоэмболических осложнений, следованиях (AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA, как и ФП. В нерандомизированных исследова SPINAF). В целом по данным метаанализа дли ниях риск тромбоэмболических осложнений тельное использование непрямых антикоагу был в пределах 1,7–7%. В ретроспективном ис лянтов у больных с ФП неревматического ге следовании с участием 100 больных с трепета неза позволяет снизить риск инсульта и пери нием предсердий, которые не получали анти НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ферических тромбоэмболических осложнений коагулянты, тромбоэмболические осложнения по сравнению с использованием плацебо с 4, возникли в 6 случаях. В работе D. Wood со до 1,4%, или на 69% (р0,001). Это равноценно общается о 1–6% риске тромбоэмболических предупреждению 31-го случая этих осложнений осложнений у больных с хроническим трепе СЕКЦИЯ на каждые 1000 больных, лечившихся на протя танием предсердий, что, по его мнению, при жении года. При исключении пациентов, не по близительно в 3 раза меньше, чем у больных с лучающих антикоагулянты к моменту развития ФП. Эпидемиологические и нерандомизован инсульта, профилактическая эффективность этих ные исследования, проведенные в течение по средств реr os превысила 80%. Прием варфарина следних 10 лет в группах больных с трепетани позволил снизить общую смертность на 26%.

ем предсердий, позволяют сделать вывод, что Продолжительность наблюдения в этих исследо трепетание предсердий связано с умеренным ваниях составляла 1–2 года, наибольший срок — риском тромбоэмболических осложнений, 2,2 года, тогда как в клинической практике необ превышающим таковой в сравнительной попу ходимость антикоагулянтной терапии у больных ляции пациентов с синусовым ритмом и более с ФП обычно значительно дольше.

низким, чем у больных с ФП.

Антикоагулянтная терапия еще более эффек Среди пациентов высокого риска с ФП предик тивна в плане вторичной профилактики инсульта торами тромбоэмболических осложнений явля у больных с ФП, перенесших транзиторную ише ются следующие эхокардиографические особен мическую атаку или малый инсульт. Как показали ности: нарушение систолической функции ЛЖ результаты многоцентрового исследования EAFT при эхоКГ;

спонтанное эхоконтрастирование или с участием 1007 таких больных, прием варфарина снижение скорости кровотока в ушке левого пред способствовал снижению частоты инсульта до 4% сердия, сложные атероматозные бляшки в грудной в год по сравнению с 12% в группе больных, по аорте, выявленные с помощью ЧПэхоКГ. Другие лучавших плацебо, то есть на 66% (p0,001). Это признаки, такие как диаметр ЛЖ и фиброкаль равнозначно предупреждению приблизительно цифицирующие эндокардиальные изменения, 90 таких сосудистых катастроф при лечении вариабельно ассоциируются с тромбоэмболиями 1000 больных на протяжении одного года.

и могут взаимодействовать с другими факторами.

Хотя в настоящее время после проведения Указывает ли отсутствие этих изменений на груп контролируемых исследований эффективность пу пациентов низкого риска, которые могут из профилактической терапии непрямыми анти бежать приема антикоагулянтов, не установлено, коагулянтами при ФП не вызывает сомнений, и это не нашло пока отображения в схемах риск ее обратной стороной являются повышения стратификации.

риска возникновения тяжелых кровотечений — внутричерепных и/или таких, при которых воз АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ никает необходимость в переливании крови. По ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ данным исследования CAFA, их частота состави ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ла 2,5% в год (при приеме плацебо — 0,5%).

ОСЛОЖНЕНИЙ Риск кровотечений возрастает с увеличением С целью тестирования разных типов и ком- степени гипокоагуляции и продолжительности бинаций антитромботической терапии для антикоагулянтной терапии, что особенно выра профилактики инсульта при ФП проведены жено у больных пожилого и старческого возрас 24 рандомизованных исследования с участием та. Целевой уровень определяется достижением 20 012 пациентов с неклапанной ФП, изменив- равновесия между профилактикой ишемическо ших тактику антитромботической терапии у мил- го инсульта и недопущением геморрагических лионов пациентов с ФП. осложнений. Максимальная защита от ишеми ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ческого инсульта при ФП достигается при зна- и варфарином в полной дозе была практически чении МНО 2,0–3,0. Для первичной профилак- одинаковой — 1,9 и 1,3% в год соответственно.

тики у большинства больных с ФП в возрасте до Но у больных более старшего возраста отмечали 75 лет и для вторичной профилактики необходи- усиление тенденции (p0,05) к более выражен мо стремиться к МНО 2,5 (в пределах 2,0–3,0). ному снижению частоты ишемического инсуль Целевое МНО 2,0 (1,6–2,5) рекомендовано для та на фоне терапии варфарином по сравнению с первичной профилактики у пациентов в возрас- применением ацетилсалициловой кислоты (3,6 и те старше 75 лет с высоким риском возникнове- 4,8% соответственно). Вместе с тем за счет уве ния кровотечений, которым не противопоказана личения количества случаев геморрагических НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА антикоагулянтная терапия, и больным со сред- инсультов общая частота инсультов со стойкими ней степенью риска тромбоэмболии, которым остаточными явлениями у больных этой возраст гипокоагуляция с МНО 2,0–3,0 опасна. В кли- ной группы при лечении обоими препаратами нических исследованиях чаще встречались МНО оказалась одинаковой — 4,3 и 4,6% соответствен СЕКЦИЯ ниже целевых значений. В связи с осложнения- но. Нужно отметить и значительное повышение ми антикоагулянтной терапии возникли вопро- риска тяжелых кровотечений в целом, частота сы о возможности замены непрямых антикоагу- которых при приеме непрямых антикоагулянтов лянтов ацетилсалициловой кислотой, а также об составила 4,2% по сравнению с 1,6% при приеме использовании антикоагулянтов в низких дозах. ацетилсалициловой кислоты (р=0,004). Этого не Сравнение эффективности антитромбо- отмечали у больных в возрасте до 75 лет.

цитарных препаратов (в качестве изучаемого Возможность использования комбинации препарата в 90% случаев применяли ацетилса- варфарина и ацетилсалициловой кислоты для лициловую кислоту) с плацебо-контролем про- профилактики инсульта проведена в исследо водили в 6 исследованиях (AFASAK, SPAF-І, ваниях AFASAK II, SPAF III, MIWAF и РATAF.

ЕAFT, ESPS, LASAF, UK-TIA). Метаанализ всех При комбинированной терапии варфарин ис исследований показал, что прием ацетилсали- пользовался в низких фиксированных дозах, а циловой кислоты достоверно снижает риск раз- в качестве монотерапии варфарин применяли в вития инсульта на 22%. При этом отмечено, что индивидуально подобранных дозах. В исследова ацетилсалициловая кислота в большей степени нии SPAF III, в которое были включены больные предупреждает развитие инсультов, которые не с высоким риском, доказана неэффективность приводят к инвалидизации (как в исследовании низких доз варфарина (2 мг), комбинированной SPAF-I ). Для этой группы инсультов снижение терапии низкими дозами (2 мг) и ультранизкими риска составило 62%, в то время как для ин- дозами (1 мг) варфарина с ацетилсалициловой сультов, сопровождающихся инвалидизацией, кислотой (300 мг) и показана целесообразность снижение риска составило 17% и было недосто- и эффективность подобранных доз варфарина верным. Таким образом, чем больше риск раз- (МНО 2,0–3,0). При низких дозах частота ин вития инсульта, приводящего к инвалидизации, сульта повысилась до 7,9% по сравнению с 1,9% тем менее эффективна для его профилактики в год при применении полных доз этого препа ацетилсалициловая кислота. Частота развития рата. Таким образом, при проведении антикоа внутричерепных кровотечений на фоне исполь- гулянтной терапии для предупреждения тром зования ацетилсалициловой кислоты и плацебо боэмболических осложнений у больных с ФП составляла 0,2%, а прием ацетилсалициловой следует использовать общепринятые дозы этих кислоты оказывал несущественное влияние на препаратов, которые обеспечивают терапевтиче общую смертность (снижение риска — 16%). ский уровень гипокоагуляции.


Для определения места ацетилсалициловой Исходя из представленных результатов контро кислоты в профилактике тромбоэмболических лируемых исследований при профилактике тром осложнений при ФП решающее значение име- боэмболических осложнений у больных с ФП не ют данные прямых сравнительных исследований ревматической этиологии целесообразно придер эффективности ацетилсалициловой кислоты и живаться следующей тактики (см. табл. 4.6).

непрямых антикоагулянтов (AFASAK, SPAF-II, Интересным и перспективным в плане про EAFT, AFASAK-II, PATAF). Как свидетельству- филактики тромбоэмболических осложнений у ют результаты исследования SPAF-IІ с участи- больных с ФП является использование синтети ем 715 больных, среди пациентов в возрасте до ческих прямых ингибиторов активного центра 75 лет частота ишемического инсульта при лече- тромбина. В двух самых больших исследованиях нии ацетилсалициловой кислотой (325 мг/сут) SPORTIF ІІІ и V изучался первый представитель 1128 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ этой группы ксимелагатран, результаты при- действия на систему коагуляции. Такое лече менения которого в фиксированной дозе 36 мг ние не нуждается в контроле показателей коа 2 раза в сутки сравнивали с применением варфа- гуляции. Эффективность фондапаринукса на рина (МНО 2,0–3,0). В исследовании участво- трия для предупреждения тромбоэмболических вали более 7000 больных с ФП неклапанного ге- осложнений исследована в четырех больших неза и хотя бы одним фактором риска инсульта. рандомизованных исследованиях (EPHESUS, Ксимелагатран, применяемый без контроля коа- PENTATHLON 2000, PENTAMAKS, PENTIFRA) гуляции и подбора дозы, оказался настолько же у больных после обширных ортопедических опе эффективным для профилактики инсульта и си- раций, а также в двух исследованиях PENTUA и НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА стемной эмболии, как и терапия подобранными, OASIS-5, включающих больных с острым коро постоянно контролируемыми дозами варфари- нарным синдромом.

на, и значительно снижал частоту общих крово- В 2006 г. в Барселоне на конгрессе Европей течений (32% при применении ксимелагатрана ского кардиологического общества канадский СЕКЦИЯ и 39% — варфарина). Но у 6,1% больных, полу- ученый Alexander G.G. Turpie обратил внимание чающих прямой ингибитор тромбина, в первые на внедрение новых парентеральных и перораль 6 мес лечения повышался уровень АлАТ в 3 раза ных ингибиторов Ха-фактора, действие которых выше нормы. В связи с жизненно опасными по- не зависит от приема пищевых продуктов и ле бочными эффектами ксимелагатрана, несмотря карственных средств и не нуждается в проведе на определенные его преимущества перед вар- нии постоянного лабораторного контроля. В ис фарином, этот препарат был снят с регистрации. следовании AMADEUS (ІІІ фаза исследования В исследовании PETRO использовали другой PERSIST) изучали применение представителя препарат этой группы — дабигатран у больных этой группы идрапаринукса — пентасахарида с ФП в дозе 50–300 мг. Сделан вывод, что даби- продолжительного действия, который вводится гатран в дозе 150 мг подобен по эффективности подкожно в дозе 2,5 мг 1 раз в неделю, — по срав и безопасности варфарину, но в комбинации нению с варфарином для профилактики тромбо с ацетилсалициловой кислотой повышает риск эмболических осложнений у больных с ФП. В кровотечений. Для дальнейшего изучения пре- связи с развитием тяжелых кровотечений при ис парата дабигатран был выбран для включения пользовании идрапаринукса исследование было в ІІІ фазу начатой программы RE-LY. Планиру- досрочно завершено. В двух японских исследо ется провести сравнение эффективности даби- ваниях проводится изучение перорального пря гатрана с варфарином у 15 000 больных, лечение мого ингибитора фактора Ха — ривароксабана у которых будет проводиться на протяжении 3 лет. пациентов с ФП. В одном исследовании сравни В последнее время большое внимание уде- вают действие разных доз препарата: 5, 10, 20 мг ляют новым антикоагулянтам — синтетическим на протяжении 30 дней приема, а в другом — селективным ингибиторам фактора свертывания действие ривароксабана в дозе 5, 10, 15 и 20 мг крови Ха. По химической природе данные ве- с варфарином (МНО 1,6–2,6). Эти исследования щества — искусственно синтезированные оли- позволят выявить этнические различия влияния госахариды. В отличие от низкомолекулярных на безопасность, фармакокинетику и фармако гепаринов, влияющих и на факторы Ха и ІІа, динамику ривароксабана у пациентов с ФП, а эта группа препаратов изолированно блокирует также выбрать оптимальную дозу препарата для фактор Ха. Такой механизм действия позволяет проведения ІІІ фазы японского исследования.

более эффективно блокировать тромбин, по- Кроме медикаментозной профилактики скольку блокада одной молекулы Ха-фактора тромбоэмболических осложнений у больных блокирует 50 молекул фактора ІІа. Кроме того, с ФП используют и хирургические методы.

после инактивации одной молекулы фактора Ха Одной из новых хирургических методик, пока молекула ингибитора фактора Ха освобождается недостаточно исследованной для широкого при в кровоток и последовательно связывается с но- менения в клинике, является облитерация ушка выми молекулами фактора Ха. левого предсердия для ликвидации основного Фондапаринукс натрия является первым пре- источника тромбообразования у больных с ФП паратом из новой группы антикоагулянтов. Опи- с большой вероятностью развития осложнений санный выше механизм действия обеспечивает антикоагулянтной терапии. Кроме прямого хи возможность вводить 1 раз в сутки фиксирован- рургического удаления или отсечения части ную, единую для всех больных небольшую дозу ушка, разрабатывается несколько методик с препарата (2,5 мг) и достигать прогнозируемого внутрисосудистой катетеризацией или транспе ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ 48 НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА СЕКЦИЯ 3 ( ) + 3 - – ;

– ;

4 ( – ;

) –.

Схема 4.6. Антикоагулянтная терапия у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП при восстановлении синусового ритма рикардиальным доступом. Показания для выше- комолекулярные гепарины) до, во время и после упомянутых методик, остающихся эксперимен- кардиоверсии (перикардиоверсионный период).

В частности, M.J. Weigner и соавторы (1997) реко тальными, пока не определены.

мендуют проводить антикоагулянтную терапию, ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ назначая парентерально гепарин всем пациен там с ФП, даже если ее продолжительность была ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ менее 48 ч. По их мнению, терапия гепарином СИНУСОВОГО РИТМА после кардиоверсии должна длиться не менее Рекомендации АСС/AHA/ESC 2006 г. по про- 24 ч. Авторы считают, что такая стратегия имеет ведению антикоагулянтной терапии у больных с преимущества перед отсрочкой гепаринотерапии ФП при восстановлении ритма представлены в в ожидании, пока продолжительность ФП пре виде схемы (схема 4.6). высит 48 ч, и отмечают, что преимущества этого Кратковременный пароксизм ФП до 48 ч не подхода, по имеющимся в настоящее время дан связан с повышением риска тромбоэмболии. ным, неубедительны и нуждаются в дальнейшем Согласно опубликованным данным, если про- исследовании.

должительность ФП менее 2 сут, риск возникно- Но уже через 48 ч существования арит вения тромбоэмболических осложнений нахо- мии повышается вероятность формирования дится в пределах 0,8–1,1%, а при использовании внутрипредсердных тромбов и тромбоэмболи гепаринина — 0,8%. Польза от антикоагулянтов ческих осложнений. Возрастает она в ранние при этом не установлена, поэтому и профилак- сроки после успешной кардиоверсии (так назы тическую антикоагулянтную терапию можно не ваемые нормализационные тромбоэмболии).

проводить. Но некоторые авторы рекоменду- Учитывая это, больным с персистирующей ФП ют использовать антикоагулянты (нефракцио- (более 2 сут или длительность неизвестна), ко нированные гепарины с поддержанием АЧТВ торым запланирована медикаментозная или в пределах терапевтического диапазона или низ- электрическая кардиоверсия, показана профи 1130 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ лактическая терапия непрямыми антикоагу- Другими недавно доказанными преимуществами лянтами (варфарином) на протяжении 3–4 нед низкомолекулярных гепаринов являются мень до и после кардиоверсии под контролем МНО шее влияние на IV фактор тромбоцитов и соот в пределах 2,0–3,0. Имеются ограниченные ветственно низкая частота возникновения ауто данные, свидетельствующие об эффективности иммунной тромбоцитопении, угнетение раннего низкомолекулярных гепаринов при подготовке роста фактора фон Виллебранда, что обусловли пациентов к кардиоверсии. вает уменьшение дальнейшего образования ак Проведены сравнительные исследования тивного тромбина в кровотоке.

эффективности и безопасности низкомолеку- С участием больных с ФП проведены неболь НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА лярных гепаринов и стандартного гепарина и шие исследования, указывающие на возможность доказано преимущество первых в ортопедиче- использования у них низкомолекулярных гепа ской, хирургической, онкологической практике.

ринов для профилактики тромбоэмболических Проведены также 4 больших рандомизованных осложнений. В исследовании D. Stellbrink и со СЕКЦИЯ исследования у больных с острым коронарным авторов предложен интересный подход к под синдромом, в которых сравнивали эффектив- кожному использованию низкомолекулярных ность одного из низкомолекулярных гепаринов гепаринов в амбулаторной практике. В работе и стандартного гепарина: FRIC (дальтепарин), A. Roer использовался дальтепарин натрия 1 раз FRAXIS (надропарин), TIMИ 11B и ESSENCE в сутки для профилактики тромбоэмболических (эноксапарин). Несмотря на то что все низко- осложнений у больных с ФП и противопоказа молекулярные гепарины имеют преимущества, ниями к назначению варфарина. На фоне лече только эноксапарин оказался достоверно более ния низкомолекулярными гепаринами тромбо эффективным по сравнению с низкомолекуляр- эмболических осложнений не отмечали. В ис ными гепаринами при лечении больных с острым следовании Harenberg (1993) установлено сни коронарным синдромом. Но четко не опреде- жение частоты развития тромбоэмболических лена оптимальная продолжительность лечения осложнений у пациентов с ФП при применении низкомолекулярным гепарином. По данным ме- надропарина. Поэтому при противопоказаниях таанализа во всех исследованиях, где эффектив- к проведению пероральной антикоагулянтной ность низкомолекулярных гепаринов сравнива- терапии применение надропарина можно рас ли с таковой плацебо после активной терапии на сматривать как альтернативный терапевтиче протяжении 3–5 сут, дополнительный эффект ский метод. Многоцентровое исследование АСС при увеличении продолжительности антикоа- показало, что назначение эноксапарина натрия гулянтной терапии не отмечен. Следовательно, за 3 нед до и 4 нед после кардиоверсии оказа продолжительность терапии окончательно не лось более эффективным, чем лечение нефрак установлена, но она не должна быть меньше ционированными гепаринами с последующим 3 сут. Несмотря на значительные различия стои- переходом на непрямые антикоагулянты. В ис мости эноксапарина и гепарина, общие затраты следовании POSTEC доказана эффективность на лечение при назначении эноксапарина ниже. кратковременной антикоагулянтной терапии Эти результаты отмечены как в странах Западной эноксапарином натрия под контролем ЧПэхоКГ, Европы, так и СНГ. что вероятно является наиболее приемлемым Низкомолекулярные гепарины имеют ряд методом профилактики тромбоэмболических безоговорочных преимуществ перед нефракцио- осложнений у больных с ФП, учитывая наиболее нированным гепарином: высокая биодоступ- высокую анти-Ха-активность эноксапарина по ность (до 90% после глубокой подкожной инъек- сравнению с другими низкомолекулярными ге ции) с минимальным связыванием с белками паринами. Но достаточной информации о при плазмы крови, предвиденный антикоагулянт- менении низкомолекулярных гепаринов у боль ный эффект, который не нуждается в контроле ных с ФП нет, поэтому необходимо проведение АЧТВ, преобладающая активность относитель- дальнейших исследований.

но фактора Ха, более продолжительная анти- Риск системной тромбоэмболии при восста тромботическая активность (период полувыведе- новлении ритма составляет 1–5%, a при проведе ния более 4,5 ч после внутривенного введения по нии 4-недельной антикоагулянтной терапии до сравнению с 50–60 мин для обычного гепарина) и после кардиоверсии риск тромбоэмболических с частотой назначения 1–2 раза в сутки. Эти па- осложнений снижается и составляет около 1%.

раметры являются реальной основой для предви- Использование ЧПэхоКГ в клинической денной постоянно высокоэффективной терапии. практике разрешает оценить гемодинамические ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ показатели ушка левого предсердия и визуали- антикоагулянтной терапии после кардиоверсии, зировать тромб в нем, но не дает оснований не что определяется двумя причинами: частотой использовать антикоагулянтную терапию при возникновения повторных пароксизмов ФП и отсутствии тромба, так как он может сформи- риском развития тромбоэмболических ослож роваться спустя некоторое время после успеш- нений у конкретного больного в зависимости от ного восстановления синусового ритма. При возраста и наличия вышеупомянутых факторов переходе ФП в синусовый ритм спонтанно или риска тромбоэмболических осложнений.

с помощью электрической и фармакологической Наличие тромба в ушке левого предсердия кардиоверсии, чреспищеводной электрокар- повышает риск тромбоэмболических осложне НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА диостимуляции или радиочастотной катетерной ний при кардиоверсии, поэтому таким больным абляции при трепетании предсердий отмечают необходимо проводить адекватную антикоагу преходящую механическую дисфункцию левого лянтную терапию на протяжении 3–4 нед до и предсердия и ушка левого предсердия, которая после кардиоверсии. Отсутствие тромба в ушке СЕКЦИЯ получила название stunning, или оглушение, и левого предсердия с помощью ЧПэхоКГ может характеризуется значительным снижением со- приблизить сроки проведения кардиоверсии, кратительной способности левого предсердия но не исключает полностью антикоагулянтную и скорости опорожнения систолы ушка левого терапию после ее проведения. При метаанализе предсердия. При этом часто отмечают появление 7 исследований по проведению кардиоверсии спонтанного эхоконтрастирования разной сте- под контролем ЧПэхоКГ у пациентов, не по пени проявления и даже тромбов в левом пред- лучающих антикоагулянты, опубликованном сердии и ушке левого предсердия. На восстанов- Моreyra и соавторами, тромбоэмболические ление механической функции левого предсердия осложнения возникали в 4 раза чаще, чем при нужно несколько недель. По мнению Manning традиционном применении антикоагулянтов на и соавторов (1995), Grimm и соавторов (1995), протяжении 3 нед (1,34 и 0,33% соответственно).

продолжительность этого периода связана с дли- В таких случаях гипокоагуляция перед процеду тельностью существования ФП до кардиоверсии. рой кардиоверсии может быть достигнута введе Обратимость феномена оглушения и его взаи- нием гепарина (с увеличением АЧТВ в 1,5–2 раза мосвязь с продолжительностью аритмии позво- от начального) с одновременным назначением ляют предположить, что главным механизмом непрямых антикоагулянтов и последующим их данного феномена является кардиопатия, инду- приемом в течение 1 мес после восстановления цированная высокой ЧСС. Максимальное угне- ритма. Альтернативой назначения гепарина мо тение сократительной способности предсердий гут быть низкомолекулярные гепарины.

отмечают непосредственно после кардиоверсии. В многоцентровом исследовании АCUTE В большинстве случаев даже у больных с продол- с участием 1222 больных с персистирующей ФП жительностью аритмии более 1 мес полное вос- (продолжительностью более 2 сут) или трепе становление сократительной способности пред- танием предсердий и ФП в анамнезе пациенты сердий наблюдают на протяжении 2–3 сут после были рандомизованы по ЧПэхоКГ и обычной кардиоверсии. Это коррелирует с клинически- методикой. Больные одной группы получали ан ми наблюдениями, которые свидетельствуют о тикоагулянтную терапию гепарином перед про максимальном количестве тромбоэмболических ведением кардиоверсии и варфарином на протя осложнений именно в этот период. По данным жении 4 нед после нее. При выявлении тромба Berger и Schweitzer, базирующимся на результатах назначали варфарин в течение 3 нед, а затем по объединенного анализа 32 исследований, около вторяли ЧПэхоКГ. Больные другой группы по 9% всех тромбоэмболических осложнений отме- лучали антикоагулянты на протяжении 3 нед до чают в первые 10 дней после кардиоверсии, а бо- и 4 нед после кардиоверсии. Обе тактики были лее 80% из них — на протяжении первых 3 дней. связаны со сравнительно низким риском ин Считают, что тромб может сформироваться в сульта (0,81% под контролем ЧПэхоКГ и 0,5% — период оглушения предсердия и может вытал- при стандартном подходе) на протяжении 8 нед киваться из него при восстановлении механиче- наблюдения, и риск развития значительных кро ской функции левого предсердия, что и является вотечений был приблизительно одинаковым.

причиной нормализационных тромбоэмболиче- Разницы в количественном соотношении паци ских осложнений. Возможность возникновения ентов с восстановлением синусового ритма не поздних тромбоэмболических осложнений обу- отмечали, но выявлены клинические преиму словливает необходимость удлинения периода щества проведения ЧПэхоКГ по уменьшению 1132 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ подготовительного периода к кардиоверсии. дить с помощью допплер-эхоКГ трансмитраль При этом уменьшение продолжительности ФП ного кровотока и позволяет отменять антикоагу способствует предупреждению электрического лянтную терапию в более ранние сроки без раз и морфологического ремоделирования предсер- вития тромбоэмболических осложнений. Хотя дий, чем снижает вероятность возобновления эти результаты нуждаются в подтверждении в ФП после кардиоверсии и возникновение тром- специально организованных исследованиях.



Pages:     | 1 |   ...   | 55 | 56 || 58 | 59 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.