авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 56 | 57 || 59 | 60 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 58 ] --

боэмболических осложнений. При необходимости экстренного проведения Проведено исследование POSTEC с оцен- кардиоверсии при ФП, сопровождающейся не кой функции ушка левого предсердия до кар- стабильностью гемодинамики, возможно при НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА диоверсии и через 7 дней после восстановления менение прямых антикоагулянтов — нефракцио ритма методом ЧПэхоКГ. В него были включе- нированного гепарина или низкомолекулярного ны 206 пациентов, которых распределили на две гепарина. Сначала осуществляется болюсная группы. Больные первой группы получали энок- внутривенная инфузия, затем — медленная ин СЕКЦИЯ сапарин натрий кратковременно до и в течение фузия до увеличения АЧТВ в 1,5–2 раза выше 7 дней после кардиоверсии, а после проведения изначального показателя с дальнейшим назна посткардиоверсионной ЧПэхоКГ и исключения чением непрямых антикоагулянтов на 4 нед, как признаков тромбообразования антикоагулянтная при плановой кардиоверсии.

терапия у них на 8-й день после кардиоверсии Приведенные данные показывают, что наи была заменена назначением ацетилсалициловой более исследованным и рекомендованным ACC/ кислоты. Больные второй группы кратковремен- AHA/ESC методом антикоагулянтной терапии но принимали нефракционированные гепарины является использование непрямых антикоагу и непрямые антикоагулянты, а после проведения лянтов (варфарина). При этом частые ослож докардиоверсионной ЧПэхоКГ и кардиоверсии нения такой терапии, связанные с трудностями продолжили прием непрямых антикоагулянтов контроля ее эффективности в связи с несовер на протяжении 4 нед. В каждой группе зафикси- шенством лабораторной системы нашей страны ровано одно тромбоэмболическое осложнение и и индивидуальной чувствительностью к пре одно незначительное геморрагическое осложне- парату, не дают возможности использовать ее в ние, а также одно большое кровотечение у боль- полном объеме. Поэтому на сегодня проводятся ного первой группы, который получал варфарин в поиски путей усовершенствования проведения связи с тромбозом ушка левого предсердия. Итак, профилактики тромбоэмболических осложнений в исследовании POSTEC уменьшены сроки анти- у больных с ФП, что обусловлено ограничением коагулянтной терапии как до, так и после кардио- существующих методик. Современные рекомен версии благодаря проведенной дважды ЧПэхоКГ дации АСС/AHA/ESC, при всей их многогран и использованию прямых антикоагулянтов. ности и объемности, оставляют открытыми не Есть небольшие исследования ранней отме- которые вопросы, требующие нашего внимания.

ны антикоагулянтной терапии после электри- В настоящее время четко определены рекоменда ческой кардиоверсии под контролем ЧПэхоКГ. ции относительно сроков антикоагулянтной те Так, С.Г. Канорский и соавторы исследовали рапии для тех случаев ФП, когда продолжитель восстановление механической функции лево- ность пароксизма не определена или выявлены го предсердия после успешной кардиоверсии, тромбы в ушке левого предсердия и левом пред определяя максимальную скорость предсердного сердии при проведении ЧПэхоКГ. Для больных, наполнения ЛЖ. При повышении этого показа- у которых известно начало пароксизма и ФП не теля до 50 см/с и более механическую функцию продолжительная, а также не выявлены тромбы левого предсердия считали восстановленной, а в ушке левого предсердия и левом предсердии, антикоагулянтную терапию отменяли. Иссле- общепринятых схем лечения как в отношении дования проводили в течение 1 мес. Результаты антитромботического препарата, так и по срокам демонстрируют положительное влияние корот- его назначения нет. Возникает вопрос, как вести кой продолжительности ФП, нормального раз- себя с больными, у которых ФП длится от 2 сут до мера левого предсердия и отсутствия основной 1 мес? Должны ли они получать антикоагулянт сердечно-сосудистой патологии на темп восста- ную терапию на протяжении 3–4 нед до и после новления функции левого предсердия. Нали- кардиоверсии или, возможно, им достаточно чие этих факторов ассоциируется с достаточно короткого курса использования низкомолеку быстрой (в пределах 3–7 дней) нормализацией лярных гепаринов? Какая доза этих препаратов функции левого предсердия, что можно подтвер- и продолжительность их применения для профи ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ лактики тромбоэмболических осложнений необ- 3. Внутривенное введение амиодарона может быть полезным для контроля ЧСС у пациентов с ходима? Поэтому есть все основания надеяться, ФП в случаях, когда другие меры неэффективны что ответы на эти вопросы спустя некоторое вре или противопоказаны.

мя будут получены в больших контролируемых 4. Если отсутствует необходимость в кардио исследованиях, также будет разработана тактика версии у пациентов с ФП и дополнительным пу использования низкомолекулярных гепаринов тем проведения, обоснованной альтернативой в практической деятельности, учитывая их про может быть внутривенное введение прокаин гнозируемое антитромботическое действие и от амида или ибутилида.

сутствие потребности в тщательном лаборатор НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Малоэффективно ном контроле.

1. Если частоту желудочковых сокращений при ФП не удается адекватно контролировать с РЕКОМЕНДАЦИИ помощью блокатора -адренорецепторов, дил СЕКЦИЯ КОНТРОЛЬ ЧСС ПРИ ФП С ПОМОЩЬЮ тиазема, верапамила или дигоксина (в виде мо ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ нотерапии или комбинации этих средств), для Высокоэффективно снижения ЧСС можно назначить амиодарон 1. Измерение ЧСС в покое и контроль ЧСС с внутрь.

помощью лекарственных средств рекомендуют- 2. У пациентов со стабильной гемодинами ся всем пациентам с персистирующей и постоян- кой, у которых в ФП участвует дополнительный ной формой ФП. путь проведения, можно рассмотреть возмож ность внутривенного введения прокаинамида, 2. При отсутствии предвозбуждения желу дизопирамида, ибутилида или амиодарона.

дочков рекомендуется внутривенное введение 3. Если частоту желудочковых сокращений блокаторов -адренорецепторов (эсмолол, ме при ФП не удается контролировать с помощью топролол или пропранолол) или дилтиазема (ве лекарственных средств или есть подозрение на рапамила) для снижения частоты желудочковых кардиомиопатию, вызванную тахикардией, сле сокращений при остро возникшей ФП;

при этом дует рассмотреть целесообразность катетерной следует соблюдать осторожность у пациентов абляции AV-узла.

с артериальной гипотензией или СН.

3. Внутривенное введение дигоксина или амио- ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ дарона рекомендуется для контроля ЧСС у паци- Высокоэффективно ентов с ФП и СН, у которых отсутствует дополни- 1. Антитромботическая терапия для профи тельный путь проведения. лактики тромбоэмболий рекомендуется всем 4. У пациентов с развитием при физической пациентам с ФП, за исключением лиц с изо нагрузке симптомов, обусловленных ФП, следует лированной ФП или при наличии противопо оценить адекватность ЧСС во время физической казаний.

нагрузки, при необходимости провести коррек- 2. Выбор антитромботического средства для цию медикаментозной терапии для поддержания конкретного пациента должен базироваться на ЧСС в пределах целевых значений. сопоставлении абсолютного риска инсульта и 5. Дигоксин эффективен при пероральном при- кровотечения, а также относительного риска и еме у пациентов с ФП для контроля ЧСС в покое;

пользы.

он показан пациентам с СН или дисфункцией ЛЖ, 3. Пациентам с высоким риском инсульта ре а также пациентам, ведущим малоподвижный об- комендуется при отсутствии противопоказаний раз жизни. проведение длительной антикоагулянтной тера Эффективно пии антагонистом витамина К (целевая величи 1. Комбинация дигоксина с блокатором на МНО: 2,0–3,0). К числу факторов, ассоцииро -адренорецепторов или с дилтиаземом (вера- ванных с высоким риском инсульта у пациентов памилом) целесообразна для контроля ЧСС как с ФП, относятся ранее перенесенный инсульт, в покое, так и при физической нагрузке у паци- транзиторная ишемическая атака или системная ентов с ФП. тромбоэмболия, а также ревматический стеноз 2. Целесообразно применять абляцию AV-узла митрального клапана или наличие механическо или дополнительный путь проведения для кон- го искусственного клапана сердца.

троля ЧСС в случаях, когда медикаментозная те- 4. Антикоагулянтная терапия антагонистом рапия недостаточно эффективна или сопровож- витамина К рекомендуется пациентам с не дается развитием побочных эффектов. сколькими факторами умеренного риска тром 1134 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ боэмболических осложнений (возраст старше сутствии противопоказаний к проведению анти 75 лет, АГ, сахарный диабет, СН, нарушение коагулянтной терапии, а также у пациентов, ко систолической функции ЛЖ (ФВ 35% или торые не могут перенести без осложнений стан фракция укорочения 25%). дартную антикоагулянтную терапию (с целевым 5. На начальном этапе терапии МНО следует МНО 2,0–3,0), можно рассмотреть вопрос о бо определять не реже 1 раза в нед, а после стаби- лее низкой целевой величине МНО (1,6–2,5) для лизации его целевой величины — 1 раз в мес. первичной профилактики инсульта и системной 6. Применение ацетилсалициловой кислоты тромбоэмболии.

в дозе 81–325 мг/сут рекомендуется пациентам НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 2. В случаях когда пациентам группы высоко с низким риском тромбоэмболических ослож- го риска необходимо прервать антикоагулянтную нений или лицам, которым противопоказан терапию пероральными средствами на время бо пероральный прием антикоагулянтов. лее чем 1 нед, можно вводить парентерально не 7. У пациентов с ФП и механическими кла- фракционированный или низкомолекулярный СЕКЦИЯ панами сердца определение целевого уровня для гепарин, хотя эффективность такого лечения не антикоагулятной терапии должно базироваться достаточно хорошо установлена.

на типе искусственного клапана;

при этом под- 3. После реваскуляризации миокарда пациен держивают величину МНО не менее 2,5. там с ФП можно назначить одновременно с не 8. Пациентам с трепетанием предсердий ре прямыми антикоагулятами ацетилсалициловую комендуется такая же антитромботическая те кислоту в низких дозах (менее 100 мг/сут) и/или рапия, как и лицам с ФП.

клопидогрел (75 мг/сут), но такая тактика ассо Эффективно циируется с повышенным риском кровотечений.

1. В целях первичной профилактики тромбо 4. Пациентам, которым проводят реваскуля эмболии у пациентов с ФП неклапанной этио ризацию миокарда, можно прервать проведение логии, у которых установлен хотя бы один из антикоагулянтной терапии для предотвращения факторов риска (возраст старше 75 лет, особенно для женщин, АГ, сахарный диабет, СН или дис- развития кровотечений, однако после вмеша фукция ЛЖ), целесообразно проведение анти- тельства ее следует возобновить как можно бы тромботической терапии ацетилсалициловой стрее и провести коррекцию дозы препаратов для кислотой или антагонистом витамина К с уче- достижения терапевтических значений МНО.

том оценки риска кровотечения, возможности Во время такого перерыва в лечении можно на безопасного проведения длительной антикоагу- значить ацетилсалициловую кислоту. Пациентам, лянтной терапии и предпочтений пациента при которым проводят чрескожное коронарное вме шательство, в качестве поддерживающей терапии выборе лечения.

2. У пациентов с неклапанной ФП, у кото- следует назначить клопидогрел в дозе 75 мг/сут рых имеется 1 или несколько менее подтверж- и варфарин (МНО 2,0–3,0). Клопидогрел следу денных факторов риска (возраст 65–74 года, ет применять после введения непокрытого ме женский пол или ИБС), целесообразно лече- таллического стента в течение минимум 1 мес, ние ацетилсалициловой кислотой или антаго- после имплантации стента, элютирующего сиро лимус, — 3 мес, после стента, элютирующего па нистом витамина К.

3. Выбор антитромботической терапии на клитаксел, — 6 мес, у отдельных пациентов, при основе вышеописанных критериев обоснован нимающих только варфарин, — 12 мес и дольше.

независимо от формы ФП (пароксизмальной, 5. У пациентов с ФП, перенесших ишемический персистирующей или постоянной). инсульт или системную тромбоэмболию во время 4. Пациентам с ФП, не имеющим механиче- терапии антикоагулянтами (МНО 2,0–3,0), может ского клапана сердца, целесообразно прервать быть обоснованным проведение более интенсив антикоагулянтную терапию (не более чем на ной антикоагулянтной терапии до целевого зна 1 нед) для проведения процедур с повышен- чения МНО 3,0–3,5.

ным риском кровотечения.

КАРДИОВЕРСИЯ ПРИ ФП 5. Целесообразно регулярно проводить по Фармакологическая кардиоверсия вторную оценку необходимости в антикоагу Высокоэффективно лянтной терапии.

1. В целях фармакологической кардиоверсии Малоэффективно 1. У пациентов в возрасте 75 лет и старше с при ФП рекомендуется применение флекаини повышенным риском кровотечения, но при от- да, дофетилида, пропафенона или ибутилида.

ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Медикаментозное усиление кардиоверсии по Эффективно стоянным током 1. Обосновано применение амиодарона для Эффективно фармакологической кардиоверсии при ФП.

1. Предварительная терапия амиодароном, 2. У отдельных пациентов можно прибегать к флекаинидом, ибутилидом, пропафеноном или однократному приему внутрь пропафенона или соталолом может быть полезной для усиления флекаинида («таблетка в кармане») для купиро кардиоверсии постояным током и предотвраще вания приступа ФП в амбулаторных условиях, ния рецидивов ФП.

если в клинике установлено, что такое лечение 2. У пациентов с рецидивом ФП после успеш НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА безопасно. Перед началом терапии антиарит ной кардиоверсии может быть целесообразным мическими препаратами пациенту следует на повторное проведение этой процедуры после значить блокатор -адренорецепторов или дил применения антиаритмических препаратов.

тиазем (верапамил) для предотвращения воз Малоэффективно СЕКЦИЯ можного быстрого проведения импульсов по 1. У пациентов с персистирующей формой AV-узлу.

ФП можно рассмотреть возможность примене 3. В амбулаторных условиях оправдано назна ния блокаторов -адренорецепторов, дизопира чение амиодарона у пациентов с пароксизмаль- мида, дилтиазема, дофетилида, прокаинамида ной или персистирующей формой ФП в случаях, или верапамила, хотя эффективность указанных когда необходимо быстро восстановить синусо- средств в повышении вероятности успешной вый ритм. кардиоверсии постоянным током или в предот Малоэффективно вращении ранних рецидивов ФП точно не уста 1. Можно рассмотреть возможность примене- новлена.

ния хинидина или прокаинамида для кардиовер- 2. У пациентов, не имеющих заболевания сии при ФП, но эффект их применения в таких сердца, можно рассмотреть целесообразность случаях недостаточно хорошо установлен. начала лечения антиаритмическими препарата ми в амбулаторных условиях для повышения ве Электрическая кардиоверсия постоянным роятности успешной кардиоверсии при ФП.

током 3. Можно рассмотреть возможность амбу Высокоэффективно латорного применения антиаритмических пре 1. В случае отсутствия быстрой реакции желу дочков на проведение медикаментозной терапии паратов для повышения вероятности успешной при ФП пациентам с ишемией миокарда, симпто- кардиоверсии при ФП у пациентов с определен ными заболеваниями сердца, если у пациента мами АГ, стенокардией или СН рекомендуется уже установлена безопасность применения дан немедленная кардиоверсия постоянным током.

ного антиаритмического средства.

2. Немедленное проведение кардиоверсии по Профилактика тромбоэмболии у пациентов стоянным током рекомендуется для пациентов с с ФП при проведении кардиоверсии предвозбуждением желудочков в случаях, когда Высокоэффективно ФП сопровождается высокой частотой желудоч 1. У пациентов с ФП длительностью 48 ч и бо ковых сокращений или нестабильной гемодина лее, или если ее длительность неизвестна, реко микой.

мендуется проведение антикоагулянтной терапии 3. Кардиоверсия рекомендуется в случаях, с целевыми значениями МНО 2,0–3,0 в течение когда пациент плохо переносит симптомы ФП.

минимум 3 нед перед кардиоверсией и в течение В случае рецидива ФП можно провести повтор 4 нед после нее независимо от метода, используе ную кардиоверсию постоянным током после мого для восстановления синусового ритма.

применения антиаритмических препаратов. 2. Пациентам с ФП длительностью более 48 ч, Эффективно которым необходимо немедленное проведение 1. Кардиоверсия постоянным током может кардиоверсии в связи с нестабильной гемоди быть эффективна в восстановлении синусового намикой, следует ввести внутривенно болюсно ритма в качестве составной части долгосрочной гепарин с последующей непрерывной внутри тактики ведения пациентов с ФП. венной инфузией гепарина до увеличения АЧТВ 2. При выборе редко повторяемых кардиовер- в 1,5–2,0 раза по сравнению с контрольным зна сий для лечения симптоматической или рециди- чением. После этого необходимо проводить те вирующей ФП целесообразно учитывать поже- рапию пероральными антикоагулянтами (МНО лания пациента в отношении лечения. 2,0–3,0) в течение минимум 4 нед, так же как при 1136 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ плановой кардиоверсии. Недостаточно данных 3. Целесообразно проводить медикаментоз об эффективности подкожного введения в этих ную терапию амбулаторно у пациентов с ФП, не целях низкомолекулярного гепарина. имеющих сопутствующих заболеваний сердца и 3. Пациентам с ФП длительностью менее 48 ч, хорошо переносящих прием антиаритмических сопровождаемой нестабильной гемодинамикой, препаратов.

кардиоверсию следует проводить немедленно без 4. При идиопатической ФП без структурных предварительной антикоагулянтной терапии. изменений сердца можно назначить прием про Эффективно пафенона или флекаинида амбулаторным паци 1. В течение 48 ч после начала ФП вопрос о ентам, у которых на момент начала терапии от НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА необходимости проведения антикоагулянтной мечается синусовый ритм.

терапии перед кардиоверсией или после нее мо- 5. Благоприятный эффект может оказать при жет решаться на основании оценки риска разви- менение соталола у амбулаторных пациентов тия тромбоэмболии у пациента. с наличием синусового ритма, отсутствием или СЕКЦИЯ 2. В качестве альтернативы применения анти- минимальной выраженностью заболевания серд коагулянтов перед кардиоверсией при ФП це- ца и пароксизмальной ФП в случае, если исход лесообразно провести ЧПэхоКГ для выявления ная длительность интервала Q–T менее 460 мс, тромба: отмечен нормальный уровень электролитов и от 2a) пациентам, у которых тромб не выявлен, сутствуют факторы риска, ассоциированные целесообразно немедленно провести кардиовер- с проаритмией.

сию после введения антикоагулянта. 6. Катетерная абляция является обоснован После этого рекомендуется продолжить ле- ной альтернативой медикаментозному лечению чение пероральным антикоагулянтом (МНО для предотвращения рецидивирующей ФП у па 2,0–3,0) в течение минимум 4 нед, как при пла циентов с аритмией, сопровождающейся выра новой кардиоверсии.

женной симптоматикой, при отсутствии увели Недостаточно данных, свидетельствующих чения или незначительном увеличении левого об эффективности применения в данном случае предсердия.

низкомолекулярного гепарина.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ФП 2б) пациентам, у которых выявлен тромб, це Высокоэффективно лесообразно провести антикоагулянтную терапию (МНО 2,0–3,0) в течение минимум 3 нед перед вос- 1. При отсутствии противопоказаний реко становлением синусового ритма и в течение 4 нед мендуется применение блокаторов -адрено после него;

более длительная терапия антикоагу рецепторов для предотвращения развития после лянтами может быть обоснованной после успеш- операционной ФП у пациентов, которым прове ной кардиоверсии, поскольку в таких случаях со дено оперативное вмешательство на сердце.

храняется повышенный риск тромбоэмболии. 2. Рекомендуется применение средств, замед 3. При кардиоверсии у пациентов с трепетанием ляющих проведение по AV-узлу, для контроля предсердий может оказать благоприятный эффект ЧСС у пациентов с развившейся послеопераци проведение антикоагулянтной терапии в соответ-онной ФП.

ствии с рекомендациями для пациентов с ФП. Эффективно 1. Применение амиодарона в предоперацион ПОДДЕРЖАНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА ный период у пациентов, которым запланирова Высокоэффективно 1. Перед началом терапии антиаритмическими но оперативное вмешательство на сердце, сни препаратами рекомендуется лечение, направлен- жает частоту случаев ФП и является адекватной ное на устранение обратимых причин ФП, вызы- профилактической терапией у пациентов с высо ким риском развития послеоперационной ФП.

вающих развитие повторных приступов.

2. Пациентам, у которых развилась после Эффективно 1. У пациентов с ФП может применяться ме- операционная ФП, целесообразно проводить дикаментозная терапия для поддержания сину- фармакологическую кардиоверсию ибутилидом сового ритма и предотвращения кардиомиопа- или кардиоверсию постоянным током для вос становления синусового ритма.

тии, вызываемой тахикардией.

3. Рекомендуется применение антиаритми 2. Обоснованно рассматривать редкие, хоро шо переносимые пациентом рецидивы ФП в ка- ческих препаратов для поддержания синусового честве успешного результата терапии антиарит- ритма у пациентов с рецидивирующей или ре мическими препаратами. фрактерной послеоперационной ФП.

ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ 4. Рекомендуется применение антитромботи- стотой желудочковых сокращений, сопровождае мую нестабильной гемодинамикой.

ческих средств у пациентов с развившейся послео 3. Рекомендуется внутривенное введение про перационной ФП.

каинамида или ибутилида для восстановления си Малоэффективно нусового ритма у пациентов с WPW-синдромом, 1. У пациентов с повышенным риском раз у которых ФП сопровождается стабильной гемо вития ФП после оперативного вмешательства динамикой при наличии широких комплексов QRS на сердце можно рассмотреть возможность при (120 мс) на ЭКГ или высокой частоты желудочко менения соталола в профилактических целях.

вых сокращений вследствие их предвозбуждения.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ОСТРЫЙ ИМ Эффективно Высокоэффективно 1. Целесообразно внутривенное введение флека 1. Кардиоверсия постоянным током рекомен- инида или проведение кардиоверсии постоянным дуется пациентам с тяжелыми нарушениями гемо- током в случаях, когда у пациентов с ФП с участием СЕКЦИЯ динамики, стойкой ишемией или в случае невоз- дополнительных путей проведения отмечается вы можности достижения адекватного контроля ЧСС сокая частота желудочковых сокращений.

с помощью медикаментозной терапии у пациентов Малоэффективно с острым ИМ и ФП. 1. Целесообразно внутривенное введение 2. Рекомендуется внутривенное введение амио- прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или дарона для снижения частоты желудочковых со- амиодарона при стабильной гемодинамике у па кращений в ответ на ФП и улучшения функции циентов с ФП с вовлечением дополнительных ЛЖ у пациентов с острым ИМ. путей проведения.

3. Рекомендуется внутривенное введение блока ГИПЕРТИРЕОЗ торов -адренорецепторов и недигидропиридино Высокоэффективно вых блокаторов кальциевых каналов для снижения 1. Рекомендуется применение блокаторов частоты желудочковых сокращений в ответ на ФП -адренорецепторов при отсутствии противопо у пациентов с острым ИМ, у которых отсутствует казаний для контроля ЧСС у пациентов с ФП, дисфункция ЛЖ, бронхоспазм или AV-блокада.

осложненной тиреотоксикозом.

4. Пациентам с ФП и острым ИМ рекоменду 2. Если нельзя назначить блокатор -адрено ется при отсутствии противопоказаний введение рецепторов, рекомендуется применение недигид нефракционированного гепарина (до достижения ропиридинового блокатора кальциевых каналов АЧТВ в 1,5–2,0 раза больше по сравнению с конт для контроля частоты желудочковых сокращений рольным значением).

у пациентов с ФП и тиреотоксикозом.

Эффективно 3. Пациентам с ФП и тиреотоксикозом реко 1. Целесообразно внутривенное введение пре- мендуется пероральное применение антикоагу паратов наперстянки для снижения частоты же- лянтов (МНО 2,0–3,0).

лудочковых сокращений и улучшения функции 4. После достижения эутиреоидного состоя ЛЖ у пациентов с острым ИМ и ФП, ассоцииро- ния проводят такую же профилактику анти ванной с выраженной дисфункцией ЛЖ и СН. тромботическими средствами, как и у пациентов с ФП без гипертиреоза.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП, АССОЦИИРОВАННОЙ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С ФП С WPW-СИНДРОМОМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ Высокоэффективно Высокоэффективно 1. Катетерная абляция дополнительных путей 1. Рекомендуется применение дигоксина, бло проведения рекомендуется пациентам с наличием катора -адренорецепторов или недигидропири симптомов ФП с WPW-синдромом, особенно па- диновых блокаторов кальциевых каналов для кон циентам с синкопальными состояниями, обуслов- троля частоты желудочковых сокращений у бере ленными высокой ЧСС и коротким рефрактерным менных с ФП.

периодом дополнительных путей проведения. 2. Рекомендуется кардиоверсия постоянным 2. Немедленное проведение кардиоверсии током беременным, у которых ФП сопровожда постоянным током рекомендуется для предот- ется нестабильной гемодинамикой.

вращения фибрилляции желудочков у пациентов 3. Профилактику тромбоэмболии рекоменду с коротким рефрактерным периодом антероград- ется проводить в течение всего периода беремен ного пути, у которых отмечают ФП с высокой ча- ности пациенткам с ФП, за исключением лиц с 1138 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ низким риском развития тромбозов. При выборе сокращений у пациентов с бронхообструктивным заболеванием легких, у которых развилась ФП.

антикоагулянтов или ацетилсалициловой кисло 3. Следует провести кардиверсию постоян ты должен учитываться период беременности.

Малоэффективно ным током у пациентов с заболеванием легких с нестабильной гемодинамикой в результате ФП.

1. Во время I триместра и последнего месяца беременности у пациенток с ФП и факторами ри ска развития тромбоэмболии следует рассмотреть ЛИТЕРАТУРА возможность введения нефракционированного 1. Де Фритас Г.Р., Богусславский Д. (2001) Первичная профилактика инсуль гепарина посредством непрерывной внутри- та. Инсульт, 1: 7–31.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 2. Дзяк Г.В., Клигуненко О.М., Снигар В.И. и соавт. (2004) Фракционированные венной инфузии (до достижения АЧТВ, в 1,5–2 и нефракционированные гепарины в интенсивной терапии. Здоровье, 192 с.

раза превышающего контрольные значения) или 3. Дзяк Г.В., Лапшей С.Л. (1997) Мерцательная аритмия: современное со стояние проблемы. Междунар. мед. журнал, 3: 6–9.

подкожных инъекций по 10 000–20 000 ЕД через 4. Канорский С.Г., Медведева И.В., Мельник М.Г. и соавт. (2004) Стратегия каждые 12 ч с коррекцией дозы через 6 ч после СЕКЦИЯ лечения фибрилляции предсердий. Леч. врач, 3: 60–65.

инъекции для увеличения АЧТВ в 1,5 раза по 5. Комарова В.П. (2000) Фармакоэкономические исследования низкомоле кулярного гепарина эноксапарина в клинической практике. Клин. фарма сравнению с контрольным значением. кология и терапия, 1: 79–81.

2. Во время I триместра и последнего месяца 6. Кушаковский М.С. (1999) Фибрилляция предсердий. Фолиант, Спб.,176 c.

7. Панченко Э.П. (2003) Профилактика кардиоэмболического инсульта у беременности можно рассмотреть возможность больных мерцательной аритмией. Кардиоваскуляр. терапия и профилак подкожного введения низкомолекулярного гепа- тика, Т. 2, 3: 64–69.

8. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial рина пациенткам с ФП и факторами риска раз brillation — executive summary (2006) Eur. Heart J., 27: 1979–2030.

вития тромбоэмболии, хотя недостаточно дан- 9. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial bril ных об эффективности такого метода. lation. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators (2002) New Engl. J. Med., 347 ( 23): 1825–1833.

3. Во время II триместра беременности следу- 10. Albers G.W., Dalen J.E., Laupacis A. et al. (2001) Antithrombotic therapy in ет рассмотреть возможность перорального при- atrial brillation. In: Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, Chest., 119 (1 Suppl): 194–206.

менения антикоагулянтов у беременных с ФП и 11. Berger M., Schweitzer P. (1998) Timing of thromboembolic events after electri высоким риском развития тромбоэмболий. cal cardioversion of atrial brillation or utter: a retrospective analysis.Amer. J.

Cardiology, 82: 1545–1547.

4. Можно рассмотреть возможность при 12. Blackshear J.L., Johnson W.D., Odell J.A. et al. (2003) Thoracoscopic ext менения хинидина или прокаинамида для фар- racardiac obliteration of left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial макологической кардиоверсии у пациенток со brillation. J. Am. Coll. Cardiol., 42: 1249–1252.

13. Carlsson J. (2001) Mortality and stroke rates in a trial of Rhythm Control versus стабильной гемодинамикой, у которых ФП раз- Rate Control in atrial brillation: results from the STAF Pilot Phase (Strategies вилась во время беременности. of Treatment of Atrial Fibrillation). J. Amer. Coll. Cardiol., 38 (3): 603–604.

14. Chung S., Blackshear J., Shеn W.K. et al. (2001) Epidemiology and atrial bril ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП И ГКМП lation: clinical implications. JACC, 37: 371–378.

15. Deplanque D., Corea F., Arquizan C. et al. (1999) Stroke and atrial brillation:

Высокоэффективно is stroke revention treatment appropriate beforehand? Heart, 92: 563–569.

1. Рекомендуется пероральное применение 16. Design of a clinical trial for the assessment of cardioversion using transesoph ageal echocardiography (the ACUTE Multicenter Study) (1998) Am. J. Cardiol., антикоагулянтов (МНО 2,0–3,0) у пациентов с 81: 877–883.

ГКМП, у которых развилась ФП. 17. Dunn M. (1998) Thromboembolism with atrial utte. Am. J. Cardiol., 82: 638.

Эффективно 18. Ezekowitz M.D., Verheugt F.W. (2000) Should patients with paroxysmal atrial brillation be treated with chronic antiplatelet drugs? Abstracts of the XXIInd 1. Можно применять антиаритмические пре- Congress of ESC: 26.

параты для предотвращения рецидива ФП у па- 19. Falk R.H. (2002) Management of Atrial brillation – radical reform or modest modication? N. Engl. J. Med., 347(23): 1883–1884.

циентов с ГКМП. Предпочтительно приме- 20. Fukazawa H., Yamamoto K., Ikeda U. et al. (1998) Effect of mitral regurgitation нять дизопирамид в комбинации с блокатором on coagulation activity in atrial brillation. Am. J. Cardiol., 81: 93–96.

21. Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. (2001) Prevalence of diagnosed atrial -адренорецепторов или недигидропиридино brillation in adults: national implications for rhythm management and stroke вый блокатор кальциевых каналов, или прово- prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) дить монотерапию амиодароном. Study, 285: 2370–2375.

22. Halperin J.L., Gomberg-Maitland M. (2003) Obliteration of the left atrial append ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП age for prevention of thromboembolism. J. Am. Coll. Cardiol., 42: 1259–1261.

23. Hart R.G., Benavente O., McBride R. et al. (1999) Antithrombotic therapy to И ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЛЕГКИХ prevent stroke in patients with atrial brillation: a meta-analysis. Ann. Intern.

Высокоэффективно Med., 131: 492–501.

1. В первую очередь рекомендуется провести 24. Hart R., Halperin J.L. (2001) Atrial brillation and Stroke. Concepts and con troversies, 32: 803–808.

коррекцию гипоксемии и ацидоза пациентам, у 25. Hart R.G., Palacio S., Pearce L.A. (2002) Atrial brillation, Stroke, and acute Anti thrombotic Therapy. Analysis of randomized clinical trials. Stroke, 33: 2722–2727.

которых ФП развилась во время острого легоч 26. Hart R.G., Pearce L.A., Miller V.T. et al. (2000) Cardioembolic vs. Noncardioembolic ного заболевания, его обострения или при хро- strokes in atrial brillation: frequency and effect of antithrombotic agents in the ническом заболевании легких. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation studies, Cardiovascular Dis., 10: 39–43.

2. Рекомендуется применение дилтиазема или 27. Hart R.G., Pearce L.A., Rothbart R.M. et al. (2000) Stroke with intermittent atrial brillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in верапамила для контроля частоты желудочковых Atrial Fibrillation Investigators. J. Amer. Coll. Cardiol., 35 (1): 183–187.

ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ 28. Hirsh J., Anand S.S., Halperin J.L. et al. (2001) Guide to Anticoagulant Ther- 36. Roer A., Eskilsson J., Olsson B. (2000) Transesophageal echocardiography apy: Heparin. A Statement for Healthcare professionals From the American guided cardioversion atrial brillation and utter. Eur. Heart J., 21: 837–847.

Heart Association. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 21: 9–33. 37. Sievert H., Lech M., Treples T. et al. (2002) Percutaneous left atrial appendage 29. Hirsh J., Fuster V., Ansell J. et al. (2003) American Heart Association/American Col- transcatheter occlucion to prevent stroke high risk patients with atrial brilla lege of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation: 1692–1711. tion.Circulation, 105: 1887–1889.

30. Klein A.L., Grimm R.A., Murray R.D. et al. (2001) Assessment of Cardioversion 38. Stellbrink D., Hanrath P. (2000) Optimal management cardio version atrial Using Transesophageal Echocardiography Investigators. Use of transesopha- brillation and utter: still a stunning problem. Eur. Heart J., 21: 793–798.

geal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial brillation. 39. Stellbrink D., Nixdorff U., Hofmann T. et al. (2004) ACE (Anticoagulation in Car N. Engl. J. Med., 344(19): 1411–1420. dioversion using Enoxaparin) Study Group. Safety and efcacy of enoxaparin 31. Mark D., Cowper P., Bercowitz S. et al. (1998) Economic assessment of low- compared with unfractionated heparin and oral anticoagulants for prevention molecular-weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin in acute of thromboembolic complications in cardioversion of nonvalvular atrial brilla coronary syndrome patients: results from the ESSENSE randomized trial, Cir- tion: the Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin (ACE) trial. Circu НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА culation, 97: 1702–1707. lation, 109: 997–1003.

32. Nacarelli G.V., Dell’Orfano J.T., Wolbrette D.L. et al. (2000) Cost-effective 40. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: Transesophageal echocar management of acute atrial brillation: role of rate control, spontaneous con- diographic correlates of thromboembolism in high- risk patients with nonvalvular version, medical and direct current cardioversion, transesophageal echocar- atrial brillation: The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Commit diography, and antiembolic therapy. Amer. J. Cardiology, 85: 36–45. tee on Echocardiography (1998) Ann. Intern. Med., 128: 639–647.

33. Ostermayer S.H., Reisman M., Kramer P.H. et al. (2005) Percutaneous left 41. Thibault B., Talajic M., Dubuc M. et al. (2000) Thromboembolic events occur СЕКЦИЯ atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in in patients with atrial brillation despite maintenance of sinus rhythm or use of high-risk patients with non-rheumatic atrial brillation: results from the interna- anticoagulations. Circulation, 102: 627.

tional multi-center feasibility trials. J. Am. Coll. Cardiol., 46: 9–14. 42. Turpie A.G., Gallus A.S., Hoek J.A. for the Pentasaccharide Investigators 34. Page R.L. (2000) Atrial Fibrillation takes the spotlight in the Arrhythmia Ses- (2001) A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein thrombosis sions at this year’s AHA. Annual Scientic Sessions of the American Heart after total hip replacement. N Engl J Med, 344: 619–25.

Association, November, New Orleans, USA. 42. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. (2002) A comparison of rate control 35. Reiter M., Bucek R.A., Koca N. et al. (2003) PERSIST. Idraparinux and liver enzymes: and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial brillation. New observations from the PERSIST trial. Blood Coagul. Fibrinol., 14(1): 61–65. Engl. J. Med., 347 ( 23): 1834–1840.

1140 _ ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ 5 О.С. Сычев, А.Н. Соловьян НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА СИНУСОВЫЕ ТАХИКАРДИИ...................1147 ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С ГЕМОДИ НАМИЧЕСКИ СТАБИЛЬНОЙ ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ОЧАГОВАЯ) ТАХИКАРДИЕЙ........................................... ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ................. ТАХИКАРДИИ У ПАЦИЕНТОВ СЕКЦИЯ ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА.. КОМПЛЕКСАМИ QRS.................................1161 ЛИТЕРАТУРА............................................... Пароксизмальные нарушения сердечного ных аритмий включают re-entry, эктопический ритма — одна из наиболее острых проблем со- автоматизм и триггерную активность.

Тахикардии с узкими комплексами QRS временной кардиологии. По данным ACC они ежегодно уносят от 300 до 600 тыс. жизней, что В основе тахиаритмий лежит один или не составляет 1 смерть каждую минуту. Большин- сколько механизмов, включая нарушение фор ство больных — лица трудоспособного возраста. мирования импульса и нарушение проведения Как правило, к такому фатальному исходу, как импульса (циркуляция волны возбуждения — остановка кровообращения, приводят желудоч- re-entry). Ткани с аномальным автоматизмом, ковая фибрилляция (75%), асистолия (20%) и лежащим в основе механизма наджелудочко электромеханическая диссоциация (5%), причем вых тахиаритмий, могут находиться в предсер доля выживших пациентов, перенесших хотя бы диях, AV-соединении или в мышечных муфтах однократно эпизод вышеуказанных ситуаций, сосудов, которые непосредственно вступают достаточно невелика — 19% общего количества. в контакт с предсердиями, таких как верхняя и С другой стороны, относительно более благо- нижняя полые вены или легочные вены. Клет приятное течение пароксизмальных нарушений ки с повышенным автоматизмом обладают бо сердечного ритма может осложнять множество лее высокой скоростью 4 фазы диастолической заболеваний. Пароксизмальные суправентрику- деполяризации и, следовательно, повышенной лярные тахиаритмии составляют 4/5 общего числа скоростью формирования импульса по сравне тахикардий. Они занимают промежуточное ме- нию с основным водителем ритма — синусовым сто между потенциально летальными аритмиями узлом. Если скорость формирования импульса и доброкачественными нарушениями сердечно- в эктопическом очаге превышает таковую в си го ритма. нусовом узле, то эктопический очаг становится Пароксизмальные суправентрикулярные доминирующим очагом автоматизма сердца, по тахиаритмии имеют следующие характеристики: давляя активность синусового узла. Активность 1) внезапное начало и окончание приступа;

эктопического очага может быть устойчивой (до 2) обычно регулярный ритм с незначительны- минирует большую часть времени в течение су ми колебаниями частоты;

ток) или неустойчивой.

Пусковой (триггерный) механизм тахикардии 3) ЧСС 100–250 уд./мин, обычно — 140– 220 уд./мин;

связан с нарушением фазы реполяризации. Триг 4) частота сокращений желудочков соот- герные ритмы возникают в результате преры ветствует частоте сокращений предсердий или вания фазы реполяризации сердечной клетки, меньше при наличии АV-блокады;

это явление называется «постдеполяризацией».

5) комплексы QRS, как правило, узкие, но при Если величина постдеполяризации достигает аберрантном проведении могут расширяться. «порогового» значения, то возникает ранний ПД Основные механизмы развития пароксизмаль- в фазу реполяризации.

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ Наиболее распространенный механизм арит- сердной активности, ее частоты и связи с желу мии — повторный вход импульса в один и тот же дочковым ритмом имеет важное значение.

В ходе типичной предсердной тахикардии участок миокарда, который может проявляться в различных формах. Самая простая форма — предсердная активность предшествует каждому это циркуляция электрического импульса вокруг комплексу QRS. Поскольку интервал P–R мо определенного участка миокарда. Этот механизм жет меняться в соответствии со способностью возникновения повторного входа возбуждения АV-узла к проведению и частотой предсерд называют «re-entry». Для возникновения и под- ной тахикардии, обычно волна Р расположе держания re-entry требуется ряд условий. Для на во второй половине цикла тахикардии, при НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА возникновения кругового движения тахикардии этом интервал P–R короче, чем интервал R–P.

необходим однонаправленный блок проведения Важно, что предсердная тахикардия может про в одном из участков круга re-entry. Однонаправ- должаться, несмотря на развитие АV-блокады, ленный блок может быть следствием повыше- поскольку активация желудочков не является СЕКЦИЯ ния ЧСС или возникновения преждевременного обязательной частью петли тахикардии. Четыре импульса (экстрасистолы), который изменяет других вида тахикардии с узкими комплексами рефрактерный период одного из участков петли QRS, при которых интервал R–P обычно превы re-entry. Замедление проведения необходимо как шает интервал P–R, включают синусовую реци для инициации, так и для поддержания круго- прокную тахикардию, неправильную синусовую вого движения импульса. В случае ортодромной тахикардию, атипичную АV-реципрокную та АV-реципрокной тахикардии (то есть антеро- хикардию, а также перманентную (непароксиз градное проведение импульса происходит через мальную) форму реципрокной тахикардии АV АV-узел, а ретроградное проведение — по допол- соединения. АV-блокада при продолжающейся тахикардии может возникать в случае re-entry нительному пути), замедление проведения че в синусовом узле, синусовой тахикардии и ати рез АV-узел дает возможность дополнительному пичном АV-узловом re-entry. Антероградное про пути восстановиться, то есть выйти из периода ведение через быстрый проводящий путь АV-узла рефрактерности.

и ретроградное проведение через медленный Тахикардия с узкими комплексами QRS (ком проводящий путь АV-узла образуют петлю по плекс QRS 120 мс) может быть вызвана форми вторного входа для атипичного АV-узлового re рованием импульсов в синусовом узле (синусо entry, в то время как антероградное проведение вая тахикардия), петлей re-entry в синусовом узле через АV-узел и ретроградное проведение через или прилежащем участке предсердия (синусовая медленный дополнительный проводящий путь реципрокная тахикардия), в предсердии (пред- обеспечивают петлю дпя непароксизмальной сердная тахикардия, трепетание и фибрилляция АV-реципрокной тахикардии. У некоторых па предсердий, в области АV-узел — пучок Гиса циентов, у которых волна Р расположена в сере (тахикардия АV-соединения), а также в результа- дине сердечного цикла, отмечается АV-узловое те re-entry, возникающего в АV-узле или в пере- re-entry с двумя медленными проводящими путя ходной зоне по периметру АV-узла — АV-узловая ми, один антероградный, а другой pетроградный, реципрокная тахикардия (АВУРТ), или re-entry, так называемое медленно-медленное (slow-slow) при котором АV-узел и пучок Гиса образуют путь АV-узловое проведение.

антероградного АV-проведения, а дополнитель- При типичной тахикардии АV-узлового re ный АV-путь обеспечивает ретроградное прове- entry предсердия и желудочки активируются дение ортодромная АV реципрокная тахикардия. одновременно в связи с антероградным прове Реже замедление проведения импульса во вну- дением через медленный проводящий путь и ре трижелудочковой специализированной прово- троградным проведением через быстрый прово дящей системе может приводить к формирова- дящий путь. Ретроградная волна Р «скрывается»

нию желудочковой тахикардии с комплексами комплексом QRS или прорисовывается в конеч продолжительностью 120 мс (фасцикулярная ной части комплекса QRS. Может отмечаться тахикардия). Довольно часто тщательный анализ АV-блокада при продолжающейся тахикардии.

ЭКГ в 12 отведениях, особенно если удается за- При ортодромной АV-реципрокной тахикардии регистрировать ее в ходе массажа каротидного петля тахикардии формируется антероградным синуса или другой вагусной пробы, облегчает проведением через АV-узел и ретроградным про установление правильного диагноза. Правиль- ведением через дополнительный АV-путь. Рет ная идентификация места возникновения пред- роградная активация предсердий следует за ком 1142 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ плексом QRS, а волна Р расположена на сегмен- Клинический анамнез ритмичных и нерит те ST. Тахикардия не может продолжаться при мичных сердцебиений у пациентов с установлен наличии АV-блокады. В обоих случаях, при АV- ным синдромом предвозбуждения желудочков узловом re-entry и АV-реципрокной тахикардии, указывает на эпизоды фибрилляции предсердий, ретроградные волны Р отмечаются в первой по- что требует проведения ЭФИ, поскольку у этих ловине цикла тахикардии, так что интервал R–P пациентов отмечают высокий риск внезапной короче интервала P–R. смерти. В других случаях диагноз устанавливают При тахикардии с узкими комплексами QRS на основании тщательного анализа ЭКГ (в 12 от может отмечаться АV-диссоциация. Если это ведениях), снятой во время тахикардии. Поэто НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА му пациентам с длительной аритмией в анамнезе происходит, тахикардия чаще всего исходит из целесообразно иметь, по крайней мере, одну ЭКГ АV-узла — пучка Гиса или дистальных отделов В 12 отведениях, снятую во время пароксизма пучка Гиса.

Дифференциальная диагностика тахикардии аритмии. Автоматические системы анализов СЕКЦИЯ с узкими комплексами QRS ЭКГ ненадежны, что затрудняет установление Пациентам необходимо выполнить ЭКГ точного аритмического диагноза.

При узких комплексах QRS (120 мс) тахи в 12 стандартных отведениях в состоянии по коя. Выявление синдрома предвозбуждения кардия почти всегда является наджелудочко вой (схема 5.2). Если отсутствуют зубцы Р или желудочков (дельта-волны) на ЭКГ у пациен тов с анамнезом пароксизмов ритмичного серд- имеются явные признаки предсердной актив ности, а интервалы R–R одинаковы, то, веро цебиения достаточно для постановки диагноза WPW-синдрома, и нет необходимости регистра- ятнее всего, это АV-узловая реципрокная та хикардия. Зубец Р при АV-узловой реципрокной ции спонтанных эпизодов тахикардии для назна чения терапии (схема 5.1). тахикардии может частично скрываться внутри Клиника сердцебиения Преэкзитация (исключить заболевания сердца) Нет Да Подозрение на Клиническая характеристика AV-реципрокную аритмий тахикардию Наличие синкопе Да Нет Подтверждается Неритмичное ритмичное сердце- сердцебиение биение Подозрение на фибрилляцию предсердий, мультифокальную предсердную тахикардию или трепетание предсердий с неправильной Направить АV-проводимостью к аритмологу Заключительное исследование и рекомендации Схема. 5.1. Первичная оценка больных с подозрением на AV-реципрокную тахикардию ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ комплекса QRS или деформировать комплекс ны, то может также оказаться полезным исполь QRS, имитируя псевдозубец R в отведении V1 зование пищеводных электродов.

и/или псевдозубец S в нижних отведениях. Фокусная узловая тахикардия у пациентов Если зубец Р выявляется на сегменте ST и от- может имитировать образец АV-узловой реци стоит от комплекса QRS 70 мс, то скорее все- прокной тахикардии и может демонстрировать го, это АV-реципрокная тахикардия. Если при АV-диссоциацию и/или при этом отмечается ре тахикардии интервал R–P длиннее интервала гулярный ритм.

P–R, то более вероятный диагноз — «атипичная Неотложная терапия при тахикардии с узкими комплексами QRS АV-узловая реципрокная тахикардия» (посто НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА янная форма узловой реципрокной тахикардии Для купирования тахикардии с узкими ком плексами QRS следует начать с вагусных при либо АV-реципрокная тахикардия через мед ленно проводящий дополнительный путь) или емов (проба Вальсальвы, массаж каротидного «предсердная тахикардия». синуса, погружение лица в холодную воду и СЕКЦИЯ В дифференциальной диагностике могут по- т.д.), влияющих на АV-проводимость. При от мочь реакции тахикардии с узкими комплексами сутствии положительного эффекта пациентам QRS на аденозин фосфат или массаж каротид- со стабильной гемодинамикой следует начать ного синуса. При введении аденозин фосфата внутривенное введение противоаритмических и массаже каротидного синуса желательно сня- лекарственных средств. Препаратами выбора тие ЭКГ в 12 отведениях. Если зубцы Р не вид- являются аденозин фосфат или антагонисты Тахикардия с узкими комплексами QRS Регулярная ли тахикардия?

Нет Да Видимые ли волны Р? Фибрилляция предсердий Предсердная тахикардия/ трепетание с неправильным АV-проведением Предсердный ритм больше, Полифокусная предсердная чем желудочковый ритм Нет тахикардия Да Трепетание предсердий или Анализ интервала R–P предсердная тахикардия Короткий Длинный (RPPR) (RPPR) R–P70 мс R–P70 мс Предсердная тахикардия АV-узловая реципрок- АV-реципрокная тахикардия ная тахикардия с дополнительным путем проведения АV-реципрокная тахикардия Атипичная АV-узловая реци AV-узловая реципрокная тахи прокная тахикардия кардия Предсердная тахикардия Схема 5.2. Дифференциальный диагноз тахикардии с узкими комплексами QRS 1144 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ кальциевых каналов негидропиридинового ряда. буждения в синоатриальной зоне (синусовый Преимущество аденозин фосфата по сравнению узел, миокард правого предсердия). Представ с блокаторами кальциевых каналов или блока- ляет собой приступообразное учащение ритма торами -адренорецепторов при внутривенном с ЧСС 100–200 уд./мин, характеризуется внезап введении состоит в его быстром начале действия ным началом и внезапным прекращением.


Критериями СА тахикардии являются:

и коротком периоде полувыведениия. Поэтому чаще всего предпочтение отдается внутривен- 1) правильный ритм с ЧСС 100–200 уд./мин;

2) зубец Р на ЭКГ практически не отличается ному введению аденозин фосфата, исключая пациентов с тяжелой формой БА. Больным, по- от синусового Р.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Предсердная тахикардия — это нарушение лучающим теофиллин, для достижения эффек та может потребоваться применение аденозин ритма, возникающее по механизму эктопическо фосфата в более высоких дозах, а дипиридамол го автоматизма.

ЭКГ-критерии:

потенцирует действие аденозин фосфата. Кро СЕКЦИЯ ме того, может нарастать степень АV-блокады 1) правильный ритм с частотой сокращения в тех случаях, когда аденозин фосфат назнача- предсердий 150–250 уд./мин;

2) зубцы Р по конфигурации отличаются от ют пациентам, принимающим карбамазепин.

Применение препаратов длительного действия синусовых;

(блокаторы кальциевых каналов или блокато- 3) начало тахикардии характеризуется в ряде ры -адренорецепторов) предпочтительнее у случаев постепенным учащением ритма.

пациентов с частыми предсердными или желу- Наибольшее клиническое значение имеют дочковыми экстрасистолами, которые являют- АV-узловые реципрокные тахикардии. Электро ся пусковым механизмом непароксизмальных физиологической основой пароксизмальной желудочковых тахикардий. Аденозин фосфат АV-узловой тахикардии является наличие внутри или электроимпульсная терапия (кардиоверсия) узла двух путей проведения, обладающих раз является методом выбора у лиц с гемодинамиче- личными функциональными свойствами. Один ски значимой непароксизмальной желудочко- из этих путей (быстрый) проводит импульсы от вой тахикардией. Аденозин фосфат может спро- предсердий к желудочкам с большей скоростью воцировать фибрилляцию предсердий в 1–15% и имеет большую продолжительность эффектив случаев, которая обычно носит временный ха- ного рефрактерного периода. Другой путь (мед рактер, но может быть угрожающей для жиз- ленный) проводит импульс с меньшей скоростью ни у пациентов с синдромом предвозбуждения и имеет меньшую продолжительность эффек желудочков. Необходимо соблюдать крайнюю тивного рефрактерного периода. Эти два пути осторожность при одновременном внутривен- замыкают кольцо циркуляции волны возбужде ном назначении блокаторов кальциевых каналов ния. При нормальном синусовом ритме импульс и блокаторов -адренорецепторов, поскольку обычно проводится через быстрый путь, поэтому существует опасность появления гипотензии функционирование медленного пути АV-узла и/или брадикардии. Во время выполнения ва- на ЭКГ не проявляется. При возникновении па гусных приемов или введения препаратов целе- роксизмальной АV-узловой тахикардии импульс сообразна регистрация ЭКГ, поскольку реакция проводится по медленному пути к желудочкам и на них может помочь в диагностике, даже если возвращается к предсердиям по быстрому пути.

аритмия не прекратилась. Купирование тахикар- В связи с тем, что возбуждение желудочков и дии с зубцом Р, расположенным после комплек- предсердий во время пароксизма тахикардии са QRS, предполагает диагноз АV-реципрокной наступает почти одновременно, на ЭКГ редко тахикардии или АV-узловой реципрокной та- удается зарегистрировать зубцы Р. Они, как пра хикардии. Предсердная тахикардия часто нечув- вило, сливаются с желудочковыми комплексами.

ствительна к аденозин фосфату. Трансформация Если зубцы Р все же удается определить, то они в тахикардию с АV-блокадой фактически указы- отрицательны во II, III и aVF-отведениях, что вает на предсердную тахикардию или трепетание указывает на ретроградное возбуждение пред предсердий (в зависимости от интервала Р–Р или сердий.

F–F), исключает АV-реципрокную тахикардию Пароксизмальная АV-реципрокная тахикардия и делает АV-узловую реципрокную тахикардию с участием дополнительных путей проведения воз маловероятной (табл. 5.1). никает на фоне синдромов преэкзитации и рас Синоатриальная (СА) тахикардия возникает сматривается в аритмологии как классическая по механизму re-entry с циркуляцией волны воз- естественная модель тахикардии, протекающей ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ Таблица 5. Рекомендации по неотложной помощи при гемодинамически стабильной суправентрикулярной тахикардии ЭКГ-признаки Рекомендации Эффективность Узкий комплекс QRS Вагусные пробы Высокоэффективно Аденозин фосфат Высокоэффективно Верапамил, дилтиазем Высокоэффективно Блокаторы -адренорецепторов Малоэффективно НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Амиодарон Малоэффективно Дигоксин Малоэффективно Тахикардии с широкими комплексами QRS Вагусные пробы Высокоэффективно • суправентрикулярная тахикардия + блокада ветви Аденозин фосфат Высокоэффективно пучка Гиса Верапамил, дилтиазем Высокоэффективно СЕКЦИЯ • преэкзитация + суправентрикулярная тахикардия/ Блокаторы -адренорецепторов Малоэффективно фибрилляция предсердий Амиодарон Малоэффективно • тахикардии с широким комплексом QRS неизвест- Дигоксин Высокоэффективно ного происхождения Электрическая кардиоверсия Высокоэффективно Прокаинамид Высокоэффективно Флекаинид Высокоэффективно Ибутилид Высокоэффективно Прокаинамид Высокоэффективно Соталол Высокоэффективно Амиодарон Высокоэффективно Электрическая кардиоверсия Высокоэффективно Лидокаин Малоэффективно Аденозин фосфат Малоэффективно Блокаторы -адренорецепторов Не показаны Верапамил Не показан Тахикардии с широким комплексом QRS неизвест- Амиодарон Высокоэффективно ного происхождения у пациентов с нарушенной Электрическая кардиоверсия Высокоэффективно функцией ЛЖ Лидокаин Высокоэффективно по электрофизиологическому механизму re-en- нагрузке, вагусных или медикаментозных про try. Синдром преэкзитации заключается в том, что бах, ЭФИ (скрытый синдром преэкзитации).

во время одного сердечного цикла желудочки ЭКГ-регистрация пароксизма тахикардии возбуждаются как импульсом, проведенным из является одним из важнейших условий верифи предсердий по дополнительному (аномальному) кации синдрома преэкзитации и правильного пути, так и по нормально функционирующей выбора лечения. В то же время кардиологам не проводящей системе, причем при проведении редко приходится сталкиваться с клиническими импульса по дополнительному пути проведения случаями заболевания, когда ЭКГ-регистрация часть миокарда или весь желудочек возбуждается пароксизма тахикардии затруднена по тем или ранее, то есть преждевременно. ЭКГ-проявления иным причинам. В данной ситуации объектив синдрома преэкзитации на фоне синусового ную информацию можно получить с использова ритма широко варьируют, что зависит от степе- нием ЭФИ как неинвазивного (чреспищеводная ни преэкзитации и постоянства проведения по электрокардиостимуляция), так и инвазивного дополнительному пути проведения. Возможны (эндокавитарное ЭФИ).

следующие варианты: Особенно часто выявляют вариант АV-ре • на ЭКГ постоянно имеются признаки пре- ципрокной тахикардии, при которой волна воз экзитации (манифестный синдром преэкзита- буждения распространяется антероградно через ции);

АV-узел в систему Гиса — Пуркинье, ретроград • на ЭКГ признаки преэкзитации имеют пре- но — через дополнительные пути проведения ходящий характер (интермиттирующий или пре- к предсердию. Эту тахикардию называют орто ходящий синдром преэкзитации);

дромной. Значительно реже отмечают вариант • ЭКГ в обычных условиях нормальная, при- АV-реципрокной тахикардии, при котором вол знаки преэкзитации появляются только в период на возбуждения совершает круговое движение по пароксизма или при провокационных пробах — той же петле: антероградно через дополнитель 1146 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ ный путь проведения, ретроградно через системувечает на автономные воздействия. Синусовый Гиса — Пуркинье и АV-узел к предсердию. Эту узел — сложная структура, на которую влияют тахикардию называют антидромной. многие факторы, включая гипоксию, ацидоз, Пароксизм ортодромной суправентрикуляр- температуру и гормоны (например трийодтиро ной тахикардии характеризуется частыми (140– нин, серотонин).

250 уд./мин), лишенными признаков преэксита- Синусовая тахикардия определяется как ции нормальными (узкими) комплексами QRS. В учащение синусового ритма 100 уд./мин в от ряде случаев после комплекса QRS наблюдаются вет на соответствующую степень физического, инвертированные зубцы Р, что указывает на ре НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА эмоционального, патологического или фарма троградную активацию предсердий. кологического стресса. К патологическим при Антидромная суправентрикулярная тахикардия чинам синусовой тахикардии относят гипертер проявляется на ЭКГ частым регулярным ритмом мию, гиповолемию или анемию, которые могут (150–200 уд./мин), желудочковыми комплексами быть результатом инфекции, злокачественных СЕКЦИЯ по типу максимально выраженной преэкзитации процессов, ишемии миокарда, застойной СН, (QRS 0,1 с), после которых иногда выявляются эмболии легких, шока и тиреотоксикоза. К про инвертированные зубцы Р. воцирующим факторам синусовой тахикардии Уточнение диагноза «пароксизмальнаяотносятся стимуляторы: кофеин, алкоголь, ни АV-узловая тахикардия», как правило, требует котин;

лекарственные средства (сальбутамол, применения метода клинического ЭФИ. Парок аминофиллин, атропин, катехоламины и др.), сизмальная наджелудочковая тахикардия при а также определенные наркотические препараты скрытом WPW-синдроме имеет определенное (амфетамины, кокаин, экстази и др.). Противо сходство с АV-узловой тахикардией, но отлича раковые препараты, особенно антрациклинового ется структурой цепи re-entry. Поэтому диффе ряда, такие как доксорубицин и даунорубицин, ренциальная диагностика между ними строится могут также вызвать синусовую тахикардию как на признаках, выявляющих участие различных результат острого или отсроченного кардиоток структур в цепи re-entry. Наиболее полезная ин сического эффекта, индуцированного катехола формация при дифференциации АV-узловой та минами и гистамином. Синусовая тахикардия хикардии и реципрокной тахикардии с участием может сигнализировать о серьезных патологи дополнительных путей проведения может быть ческих состояниях и часто требует тщательной получена на чреспищеводной электрограмме оценки. Предсердную и синусовую тахикардию при пароксизме тахикардии. Величина интер довольно трудно дифференцировать.


вала V–А по данным пищеводного отведения Синусовая тахикардия возникает в результате 100 мс в 90% случаев указывает на АV-узловую нейрогуморальных воздействий на пейсмейкер тахикардию. При этом зубец Р на наружной ЭКГ ные клетки и морфологических изменений в са не виден, поскольку он накладывается на ком мом синусовом узле.

плекс QRS или начало сегмента ST.

В норме при синусовом ритме зубец Р на ЭКГ в 12 отведениях положительный в отведениях I, СИНУСОВЫЕ ТАХИКАРДИИ Синусовая тахикардия, как правило, возни- II и aVF и отрицательный в aVR. Его ось во фрон кает в ответ на соответствующий физиологиче- тальной плоскости лежит между углом 0° и +90°;

ский (например, физическая нагрузка) или па- в горизонтальной плоскости ось направлена впе тологический (например, гипертиреоз) стимул. ред и немного влево, и поэтому зубец Р может Нарушение механизмов контроля синусового быть отрицательным в отведениях V1 и V2, но по ритма может привести к синусовой тахикардии. ложительным — в отведениях V3–V6. При нарас Синусовая тахикардия может также возникать тании амплитуды зубец Р может стать заострен при переходе тела из горизонтального поло- ным. Синусовая тахикардия — непароксизмаль жения в вертикальное (синдром постуральной ная, что отличает ее от других re-entry.

Патологическая (аномальная) синусовая тахи ортостатической тахикардии). Петли re-entry могут находиться внутри или рядом с синусным кардия Патологическая синусовая тахикардия — это узлом, приводя к так называемой реципрокной синусовой тахикардии, которую иногда называ- персистирующее повышение ЧСС в состоянии покоя, не соответствующее уровню физического, ют синоатриальное re-entry.

В норме синусовый узел генерирует прибли- эмоционального, патологического или фарма зительно от 60 до 90 импульсов в минуту и от- кологического стресса.

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ Патологическая основа аномальной сину- кальциевых каналов, такие как верапамил и дил совой тахикардии, вероятно, включает многие тиазем, также эффективны.

факторы, однако, предполагается два основных Таблица 5. механизма:

Рекомендации для лечения синусовой 1. Повышенный автоматизм синусового узла;

тахикардии 2. Нарушение автономной регуляции синус Методы Эффектив ного узла с повышением симпатического и сни Рекомендации терапии ность жением парасимпатического тонуса.

Бльшая часть больных с аномальной сину НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Медика- Блокаторы Высокоэф совой тахикардией — женщины. Средний воз- ментозный -адренорецепторов — фективно (неинва- верапамил, дилтиазем Эффективно раст больных — 38±12 лет. Хотя наиболее частой зивный) жалобой является учащенное сердцебиение, мо Инвазив- Катетерная абляция — Малоэффек гут быть и такие симптомы, как боль в грудной СЕКЦИЯ ный модификация/устране- тивно клетке, затруднение дыхания, головокружение;

ние синусного узла описываются также предобморочные состояния.

Степень нетрудоспособности может значительно Модификация синусного узла методом ка варьировать — от полного отсутствия симптомов тетерной абляции потенциально может быть во время медицинского обследования до случа- использована при лечении большинства реф ев, когда пациенты полностью нетрудоспособ- ракторных случаев аномальной синусовой та ны. Клинические и инструментальные методы хикардии. Возможными осложнениями проце обследования, проведенные в установленном дуры катетерной абляции являются перикардит, порядке, позволяют устранить вторичную при- повреждение диафрагмального нерва, синдром чину — тахикардию, однако редко помогают верхней полой вены, деструкция синусового установить диагноз. узла с необходимостью имплантации системы Синусовую тахикардию диагностируют на постоянной электрокардиостимуляции. В ряде основании критериев, полученных с помощью случаев сообщалось об успешной радиочастот инвазивных и неинвазивных исследований: ной модификации синусного узла. Перед тем как 1. Персистирующая синусовая тахикардия выполнить радиочастотную абляцию, необходи (ЧСС 100 уд./мин) в течение дня с чрезмерным мо исключить диагноз «синдром постуральной учащением пульса в ответ на физическую актив- ортостатической тахикардии». По данным ретро ность и нормализацией ЧСС в ночное время, спективного анализа 29 случаев модификации подтвержденная результатами 24-часового хол- синусного узла по поводу аномальной синусовой теровского мониторирования. тахикардии положительный эффект был достиг 2. Тахикардия (и симптомы) носят непароксиз- нут в 22 (76%) случаях. Отдаленная эффектив мальный характер. ность составила 66%.

3. Морфология зубца Р на ЭКГ и эндокарди- Синусно-предсердная узловая re-entry тахикар альных ЭКГ при тахикардии идентична таковой дия на синусовом ритме. В основе синусовой re-entry тахикардии лежит 4. Исключение вторичных причин (например возникновение петли re-entry внутри синусного гипертиреоз, феохромоцитома, физическая не- узла с индукцией пароксизмальных, часто неу тренированность). стойчивых залпов тахикардии с зубцами Р, кото Лечение при аномальной синусовой тахикар- рые похожи, если не идентичны, с аналогичными дии в основном симптоматическое. Нет данных при синусовом ритме. Она обычно запускается и о развитии аритмогенной кардиомиопатии, вы- прерывается предсердной экстрасистолой.

званной этой тахикардией у пациентов, не про- Гетерогенность проводимости внутри си ходивших лечение. Вероятнее всего, риск разви- нусового узла способствует возникновению re тия аритмогенной кардиомиопатии невысок. entry, однако до сих пор неизвестно, возникает Хотя нет проведенных рандомизированных, ли петля re-entry изолированно внутри самого плацебо-контролируемых клинических иссле- синусного узла, вовлечена ли перинодальная дований, блокаторы -адренорецепторов могут предсердная ткань, а также может ли существо быть эффективны и должны назначаться в ка- вать re-entry вокруг участка crista terminalis. Од честве терапии первой линии у большинства па- нако тот факт, что данная форма аритмии, как и циентов с данной тахикардией (табл. 5.2). Есть АV-узловая реципрокная тахикардия, отвечает данные, позволяющие полагать, что блокаторы на вагусные приемы и аденозин фосфат, дает 1148 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ возможность предполагать, что ткань синусового на, а ЭФИ может оказать помощь в выборе со узла вовлечена в круг re-entry. ответствующей лекарственной терапии. Радио Распространенность синусовой re-entry та- частотная катетерная абляция персистирующей хикардии среди пациентов, которым проводили синусовой re-entry тахикардии, выявленной во ЭФИ в связи с суправентрикулярной тахикарди- время ЭФИ, обычно эффективна.

AV-узловая реципрокная тахикардия ей, колеблется в пределах 1,8–16,9% и до 27% у пациентов с очаговой предсердной тахикардией. AV-реципрокная тахикардия — самая частая Отмечается высокая частота случаев органичес- форма непароксизмальных желудочковых та ких заболеваний сердца у пациентов с синусовой хикардий. Чаще выявляют у женщин;

сопро НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА re-entry тахикардией. Пациенты предъявляют вождается сердцебиением, головокружением, жалобы на сердцебиение, легкое головокруже- пульсацией в области шеи и обычно не связана ние и предобморочное состояние. Обмороки со структурным заболеванием сердца. Пульс при крайне редки, частота тахикардии обычно не бо- тахикардии, как правило, в пределах 140– СЕКЦИЯ лее 180 уд./мин. Важное значение в диагностике уд./мин.

имеет пароксизмальный характер тахикардии. Вначале считали, что круг re-entry ограничи Диагноз синусовой re-entry тахикардии уста- вается компактной частью AV-узла, но позднее навливается на основании критериев, получен- появились данные о том, что перинодальная ных с помощью инвазивных и неинвазивных предсердная ткань является составляющей петли исследований. Следующие клинические харак- re-entry. Однако установлено, что АV-узловая ре теристики позволяют заподозрить диагноз дан- ципрокная тахикардия может существовать и без ной формы аритмии: участия предсердной ткани. Для возникновения 1. Тахикардия и связанные с ней симптомы — АV-узловой реципрокной тахикардии необхо пароксизмальные. димо два функционально и анатомически раз 2. Морфология зубца Р идентична таковой личных канала. В большинстве случаев быстрый при синусовом ритме, при этом его вектор имеет путь (fast pathway) располагается рядом с верхуш направление сверху вниз и справа налево. кой треугольника Коха. Медленный путь распо 3. Эндокардиальная предсердная активация ложен сзади и ниже компактной части АV-узла имеет вид сверху вниз и справа налево, а после- и проходит вдоль септального края фиброзного довательность активации подобна таковой при кольца трехстворчатого клапана на уровне или синусовом ритме. чуть выше коронарного синуса.

4. Индукция и/или купирование аритмии Во время типичной АV-узловой реципрок вызывается преждевременными предсердными ной тахикардии медленный путь (slow pathway) стимулами. выступает в качестве антероградного участка 5. Купирование происходит при выполнении петли, в то время как быстрый (fast) канал — это вагусных приемов или введении аденозин фос- ретроградное колено (то есть slow-fast re-entry фата. AV-узла). Импульс по медленному каналу про 6. Индукция аритмии не зависит от времени водится через пучок Гиса к желудочкам, а по синоатриального проведения или времени про- быстрому каналу проведение идет назад к пред сердиям, в результате чего появляется зубец Р ведения через АV-узел.

Контролируемых исследований по лекар- продолжительностью 40 мс, который накладыва ственной профилактике синусовой re-entry та- ется на комплекс QRS или возникает сразу после хикардии не проводилось. Клинические сим- него (70 мс), что часто приводит к появлению птомы, позволяющие заподозрить синусовую псевдо-г’ в отведении V1. В редких (5–10%) слу re-entry тахикардию, могут отвечать на вагусные чаях петля тахикардии имеет обратное направ приемы, аденозин фосфат, амиодарон, блокато- ление, то есть проведение осуществляется анте ры -адренорецепторов, блокаторы кальциевых роградно по быстрому каналу и ретроградно по каналов и даже на дигоксин. Пациентам, у кото- медленному каналу (fast-slore-entry AV-узла или рых тахиаритмия переносится и хорошо контро- атипичная АV-узловая реципрокная тахикардия), лируется вагусными приемами и/или иной тера- приводя к появлению длинного интервала R–P.

пией, проведение ЭФИ не показано. ЭФИ пока- Зубец Р, отрицательный в отведениях III и aVF, зано лицам с частыми или плохо переносимыми регистрируется перед комплексом QRS. Бывают приступами тахикардии, которые не отвечают редкие случаи, когда оба участка круга тахикар на лекарственную терапию, а также пациентам, дии состоят из медленно проводящей (slow-slow у которых точная природа тахикардии не извест- re-entry АV-узла), зубец Р регистрируется после ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ QRS (то есть интервал R–P 70 мс). Для лечения продолжительности непароксизмальных желу пациентов с частыми и устойчивыми приступа- дочковых тахикардий при применении этих пре ми АV-узловой реципрокной тахикардии, ко- паратов.

Препараты I класса торые предпочитают постоянную пероральную терапию и отказываются от катетерной абляции, Данные, свидетельствующие об эффектив может использоваться ряд противоаритмиче- ности прокаинамида, хинидина и дизопирами ских препаратов. Стандартная терапия включа- да, взяты из старых литературных источников ет блокаторы кальциевых каналов, блокаторы и ограничены небольшим количеством ис -адренорецепторов и дигоксин. При лечении следований. В настоящее время эти препара НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА пациентов без структурной патологии миокар- ты редко применяют при лечении пациентов да, резистентных к препаратам, замедляющим с АV-узловой реципрокной тахикардией. От АV-проводимость, предпочтение отдается анти- даленный эффект перорального применения аритмическим препаратам класса IС — фле- флекаинида при АV-узловой реципрокной та СЕКЦИЯ каиниду и пропафенону. В большинстве случа- хикардии сначала был показан в открытом ис ев препараты класса III, такие как соталол или следовании. Флекаинид в дозах 200–300 мг/сут амиодарон, не применяют;

препараты класса полностью подавляет пароксизмы тахикардии lА — хинидин, прокаинамид и дизопирамид ис- у 65% пациентов. Несколько рандомизирован пользуют ограниченно, поскольку они требуют ных двойных слепых исследований подтвер длительного применения, оказывают умеренную дили эффективность флекаинида в предотвра эффективность и обладают проаритмогенным щении пароксизмов. По сравнению с плацебо количество приступов уменьшилось, при этом действием.

Значительно ограничивает оценку эффек- увеличилось среднее время до возникновения тивности противоаритмических препаратов при первого пароксизма, увеличивался межпри лечении АV-узловой реципрокной тахикардии ступный интервал. Открытые продолжительные отсутствие крупных многоцентровых, рандоми- исследования свидетельствуют о хорошей пере зированных, плацебо-контролируемых исследо- носимости и безопасности препарата. Среди пациентов без структурных заболеваний сердца ваний.

Профилактическая фармакологическая тера- 7,6% прекратили применение препарата в связи пия с отсутствием жалоб, а 5% — в связи побочными Блокаторы кальциевых каналов, блокаторы действиями флекаинида (как правило, со сто -адренорецепторов и дигоксин. Комментарии роны ЦНС). Препараты класса IС (флекаинид относительно эффективности длительного пер- и пропафенон) противопоказаны пациентам орального приема блокаторов кальциевых ка- со структурными заболеваниями сердца. Более налов, блокаторов -адренорецепторов и дигок- того, препараты класса IС часто назначают в со сина при лечении АV-узловой реципрокной та- четании с блокаторами -адренорецепторов, хикардии ограничены небольшим количеством чтобы повысить эффективность и снизить риск рандомизированных исследований данной груп- АV-проведения 1:1 в случае возникновения тре пы пациентов. Результаты рандомизированного петания предсердий.

Флекаинид обладает большей эффективно плацебо-контролируемого исследования неболь шой группы из 11 пациентов свидетельствуют, стью при постоянной терапии, чем верапамил.

что пероральный прием верапамила уменьша- Несмотря на то, что оба препарата (средние дозы ет количество и продолжительность приступов 200 и 240 мг/сут соответственно) показали оди (как по сообщениям пациентов, так и по данным наковое снижение частоты приступов, у 30% па ЭФИ). Эти данные были получены при приме- циентов, получавших флекаинид, полностью нении верапамила в дозе 360–480 мг/сут. Тен- отсутствовала клиническая симптоматика, тогда денция к более выраженному положительному как при применении верапамила — только у 13%.

эффекту отмечалась при применении препарата Доля пациентов, прекративших применение препаратов из-за побочных реакций, была почти в более высоких дозах.

верапамил одинаковой — 19 и 24% соответственно.

Дигоксин (0,375 мг/сут), Пропафенон также эффективен при профи (480 мг/сут) и пропранолол (240 мг/сут), назна чаемые перорально 11 пациентам (по данным лактике АV-узловой реципрокной тахикардии.

рандомизированного исследования), оказывали В двойном слепом плацебо-контролируемом ис одинаковую эффективность. При этом не по- следовании анализировали временные периоды, лучено различий по частоте возникновения или при которых лечение становилось неэффектив 1150 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ ным. Относительный риск неэффективности синусового узла фактически являются эктопи лечения для плацебо по сравнению с пропафе- ческими. Термин «автоматическая узловая тахи ноном составлял 6,8. В другом исследовании по- кардия» предполагает, что основным механиз казано, что пропафенон (300 мг 3 раза/сут) сни- мом является нарушение автоматизма;

однако жает частоту возникновения пароксизмов на 1/5 эта тахикардия может возникать и по другим ме по сравнению с плацебо. ханизмам.

Препараты III класса Отличительная черта очаговых узловых та Имеются только предположительные данные хикардий — их происхождение из АV-узла относительно применения препаратов III клас- или пучка Гиса. Это местонахождение нача НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА са (амиодарон, соталол, дофетилид). Хотя мно- ла аритмии приводит к возникновению разных гие из них были эффективны в применении ЭКГ-признаков, поскольку для существования для профилактики пароксизмов, тем не менее аритмии не требуется участия ни предсердий, ни рутинного применения этих препаратов сле- желудочков. К ЭКГ-признакам очаговой узло СЕКЦИЯ дует избегать из-за проаритмогеннго действия вой тахикардии относятся ЧСС 110–250 уд./мин, (torsades de pointes — веретенообразная желу- узкие комплексы QRS или морфология типич дочковая тахикардия). Результаты плацебо- ной блокады ножек пучка Гиса. Часто отмечает контролируемого исследования свидетельствуют ся АV-диссоциация, хотя транзиторно может на о том, что соталол по сравнению с плацебо уве- блюдаться ретроградное проведение в соотноше личивает межприступный период АV-узловой нии 1:1. Иногда узловой ритм бывает совсем не реципрокной тахикардии. Как показало сле- правильный, напоминая фибрилляцию предсер дующее многоцентровое исследование, у паци- дий. Наконец, изолированные скрытые узловые ентов с непароксизмальными желудочковыми экстрасистолы, которые не проводятся на же тахикардиями, получавших дофетилид (500 мкг лудочки, могут вызывать эпизоды АV-блокады, 2 раза в сутки), в 50% случаев полностью исчеза- приводя к интермиттирующей рефрактерности ли симптомы при 6-месячном динамическом на- АV-узла.

блюдении, в то время как в контрольной группе При ЭФИ каждому желудочковому потенци устранение симптомов составило 6% (р0,001). алу предшествует потенциал пучка Гиса. Счита Проаритмических эффектов не наблюдали. ется, что электрофизиологическим механизмом В этом же исследовании установлено, что дофе- такой аритмии является либо нарушение автома тилид обладает такой же эффективностью, как тизма, либо триггерная активность, обусловлен и пропафенон (150 мг 3 раза в сутки). Имеются ные -адренергической стимуляцией и блокадой ограниченные данные относительно эффек- кальциевых каналов.

тов амиодарона при АV-узловой реципрокной Очаговая узловая тахикардия, известная так тахикардии. По данным одного открытого ис- же как автоматическая или пароксизмальная следования, проводимого в ходе эндокавитар- узловая тахикардия, — очень редкая форма арит ного ЭФИ, внутривенное введение амиодарона мии. Она редко развивается у детей и еще реже — (5 мг/кг массы тела в течение 5 мин) купирова- у взрослых. Понятие «очаговая узловая тахикар ло тахикардию у 7 из 9 пациентов. Пероральное дия» включает несколько отдельных клинических применение амиодарона (в поддерживающей синдромов. Наиболее распространенные среди дозе 200–400 мг/сут) в течение 66±24 дня пре- них — «врожденная узловая эктопическая тахи дотвращало пароксизмы у всех пациентов;

при кардия» и «послеоперационная узловая эктопи этом его основным действием было замедление ческая тахикардия», которые развиваются ис проводимости по быстрому пути в ретроградном ключительно у детей и поэтому не будут рассма направлении. Следует отметить, что применение триваться в настоящем пособии.



Pages:     | 1 |   ...   | 56 | 57 || 59 | 60 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.