авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 57 | 58 || 60 | 61 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 59 ] --

амиодарона безопасно у пациентов со структур- Очаговая узловая тахикардия, как правило, ной патологией сердца, особенно при снижении развивается в раннем юношеском возрасте. Счи ФВ ЛЖ. тается, что эта форма аритмии — проявление Очаговая (фокусная) АV-узловая тахикардия патологии, дебютирующей в детском возрасте и Патологический ускоренный ритм из АV-узла обычно называется «врожденной узловой экто обозначался разными терминами, каждый из ко- пической тахикардией». Характер этой аритмии торых имеет свои недостатки. Например, некото- у взрослых более доброкачественный, чем у де рые называют это нарушение ритма «узловой тей. Данная форма аритмии, как правило, про эктопической тахикардией». Неточность этого воцируется физической нагрузкой или эмоцио термина в том, что все очаги автоматизма вне нальным стрессом и может развиваться у лиц без ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ патологии сердца и у больных с врожденными формы тахикардии является то, что она может пороками, такими как дефект межпредсердной быть проявлением серьезного патологического или межжелудочковой перегородки. В случае, состояния, такого как дигиталисная интокси если не проводить лечения, может развиться СН,кация, состояние после операции на сердце, особенно если тахикардия носит постоянный ха- гипокалиемия или ишемия миокарда. Часто эта рактер. тахикардия развивается при ХОБЛ с гипокси Имеется относительно мало информации ей и миокардите. В отличие от очаговой узло о реакции очаговой узловой тахикардии на ме- вой тахикардии, имеющей более частый ритм, дикаментозную терапию (табл. 5.3). Некото НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА при данной форме обычно наблюдается АV рые пациенты чувствительны к блокаторам ассоциация с соотношением 1:1. В некоторых -адренорецепторов. Тахикардия может быть случаях, особенно при интоксикации препара замедлена или купирована внутривенным вве- тами наперстянки, может появляться антеро дением флекаинида;

некоторый положительный градная АV-блокада с периодами Самойлова — СЕКЦИЯ эффект достигается при длительном приеме пре- Венкебаха.

парата внутрь. Лекарственная терапия не всегда Необходимо проводить дифференциаль эффективна и процедура радиочастотной абля- ную диагностику с другими видами тахикардии ции показана для лечения тахикардии. Катетер- с узкими комплексами, включая предсердную ная абляция приводит к деструкции очагов, при тахикардию, АV-узловую реципрокную та легающих к АV-узлу, но связана с риском раз хикардию, АV-реципрокную тахикардию. Как вития АV-блокады (в 5–10% случаев).

правило, данные ЭКГ позволяют клиницисту Таблица 5.3 предположить механизм аритмии. Однако в не Рекомендации для лечения при синдромах которых случаях его удается определить только с помощью инвазивного ЭФИ.

эктопической и непароксизмальной узловой Главный принцип лечения при непарок тахикардии сизмальной узловой тахикардии — коррекция Тахикар- Эффектив Рекомендации основной патологии. Если узловая тахикардия дия ность является проявлением интоксикации препара Эктопи- Блокаторы тами наперстянки, то достаточно отменить пре ческая -адренорецепторов Эффективно узловая Флекаинид Эффективно параты наперстянки. Однако в случае возникно тахикар- Пропафенон Эффективно вения желудочковой аритмии или АV-блокады дия Соталол Эффективно высокой степени показано назначение антидота Амиодарон Эффективно наперстянки. Довольно часты случаи, когда авто Катетерная абляция Эффективно матизм АV-узла превышает автоматизм синусо Непа- Устранение интоксика- вого узла, приводя к потере АV-синхронизации.

роксиз- ции препаратами напер- Высокоэф К этому явлению надо относиться как к физиоло мальная стянки фективно гическому состоянию, никакой специфической узловая Коррекция гипокалиемии Высокоэф терапии при этом не требуется. Персистирую тахикар- фективно щая узловая тахикардия может быть купирована дия Лечение ишемии мио- Высокоэф применением блокаторов -адренорецепторов карда фективно Блокаторы или блокаторов кальциевых каналов. В редких -адренорецепторов Эффективно случаях возникновение узлового ритма явля Блокаторы кальциевых ется результатом дисфункции синусового узла.

каналов Эффективно Симпатическая стимуляция АV-соединения мо жет вызвать ускоренный узловой ритм, превы Непароксизмальная узловая тахикардия Непароксизмальная узловая тахикардия — шающий по частоте синусовый ритм. В таких доброкачественная форма аритмии, характери- случаях симптомы имитируют «пейсмейкерный зующаяся тахикардией с узкими комплексами синдром», в связи с ретроградным проведением с ЧСС 70–120 уд./мин. Механизмы аритмии — из АV-соединения на предсердия, что приводит повышение автоматизма из верхних отделов к сокращению предсердий на фоне закрытых АV-узла или триггерный механизм. Тахикардия АV-клапанов. Появляются волны А, и возможна имеет период «разогрева» и «охлаждения» и не гипотензия. Эффективным лечением при дан может быть купирована при электрической сти- ном состоянии является электрическая стимуля муляции. Характерной особенностью данной ция предсердий.

1152 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ АV-реципрокная тахикардия (дополнительные нифестирующие» дополнительные предсердно предсердно-желудочковые соединения) желудочковые соединения обычно могут прово Дополнительными предсердно-желудочко- дить импульсы в обоих направлениях — антеро выми соединениями являются экстранодаль- градном и ретроградном. Дополнительные пути ные пути, которые соединяют миокард пред- только с антероградной проводимостью выявля сердия и миокард желудочка через АV-борозду. ют редко, а с ретроградной — наоборот часто.

Дельта-волна на ЭКГ определяется у 0,15–0,20% Диагноз «WPW-синдром» устанавливают па общей популяции. Проведение по дополнитель- циентам при наличии сочетания синдрома пред ному предсердно-желудочковому соединению возбуждения желудочков с тахиаритмией. Среди НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА может быть прерывистым. Дополнительные пациентов с WPW-синдромом самая распростра АV-соединения можно классифицировать на ненная аритмия — АV-реципрокная тахикар основании их расположения относительно фи- дия, составляющая 95% реципрокных тахикар брозных колец митрального или трикуспидаль- дий с участием дополнительного предсердно СЕКЦИЯ ного клапанов, типа проводимости (декремент- желудочкового соединения.

ное — нарастающее замедление проведения по АV-тахикардия по механизму re-entry под дополнительному пути в ответ на повышение разделяется на ортодромную и антидромную частоты стимуляции или недекрементное — без АV-реципрокную тахикардию. Во время орто существенного уменьшения величины проведе- дромной АV-реципрокной тахикардии импуль ния), а также в зависимости от того, способны сы проводятся антероградно по АV-узлу и они на антероградное, ретроградное проведение, специализированной проводящей системе из их сочетание или нет. Обычно дополнительные предсердия в желудочки, а ретроградно — из предсердно-желудочковые соединения имеют желудочков на предсердия по дополнительно быстрое недекрементное проведение, анало- му предсердно-желудочковому соединению.

гичное таковому нормальной ткани системы Во время антидромной АV-реципрокной та Гиса — Пуркинье и миокарда предсердий или хикардии импульсы идут в обратном направ желудочков. Приблизительно 8% дополнитель- лении с антероградным проведением из пред ных путей имеют декрементное антероградное сердий в желудочки через дополнительное или ретроградное проведение. Термин «посто- предсердно-желудочковое соединение и ретро янная форма узловой реципрокной тахикардии» градным проведением через АV-узел или второе относится к редкому клиническому синдрому, дополнительное предсердно-желудочковое со подразумевающему замедленное скрытое прове- единение. Антидромную АV-реципрокную та дение, как правило, по заднесептальному (ниж- хикардию выявляют лишь у 5–10% пациентов несептальному) дополнительному предсердно- с WPW-синдромом. Тахикардии с предвозбужде желудочковому соединению. Данный синдром нием желудочков могут возникать и у лиц с пред характеризуется постоянной наджелудочковой сердной тахикардией, трепетанием предсердий, тахикардией, обычно с отрицательными зубцами фибрилляцией предсердий или АV-узловой Р1 в отведениях II, III naVFn, удлиненным интер- реципрокной тахикардией, при этом дополни валом R–P (R–P P–R). тельный путь выступает в качестве «свидетеля»

Дополнительные пути, способные толь- (то есть не является критической частью круга ко на ретроградное проведение, считаются тахикардии).

«скрытыми», а те дополнительные предсердно- Фибрилляция предсердий является жизне желудочковые соединения, которые способны угрожающей у пациентов с WPW-синдромом.

на антероградное проведение,— «манифести- Если дополнительный путь имеет короткий рующими», с возникновением предвозбужде- антероградный рефрактерный период, то про ния желудочков на ЭКГ в стандартных отведе- ведение импульсов на желудочки с высокой ча ниях. Степень предвозбуждения определяется стотой во время фибрилляции предсердий может соотношением проведения на желудочки че- привести к фибрилляции желудочков. Прибли рез АV-узел и систему Гиса — Пуркинье. У не- зительно у 1/3 пациентов с WPW-синдромом от которых пациентов антероградное проведение мечают фибрилляцию предсердий. Дополни выявляется только при предсердной стимуля- тельные предсердно-желудочковые соединения ции из участков, близких к дополнительному играют патофизиологическую роль в развитии предсердно-желудочковому соединению, на- фибрилляции предсердий у данной категории пример при левых латеральных дополнительных больных;

большинство из них лица молодого предсердно-желудочковых соединениях. «Ма- возраста без структурной патологии сердца. АV ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ реципрокная тахикардия с высокой частой рит- 3) множественные дополнительные пути;

ма может играть определенную роль в индукции 4) аномалия Эбштейна.

фибрилляции предсердий. Хирургические мето- Сообщалось о высокой частоте внезапной ды лечения и катетерная абляция дополнитель- смерти при семейном WPW-синдроме, хотя се ных путей способны устранить фибрилляцию мейные формы WPW-синдрома крайне редки.

предсердий так же, как и АV-реципрокную тахи- Предлагался ряд неинвазивных и инвазивных кардию. исследований, помогающих стратифицировать Частота случаев внезапной смерти среди па- риск внезапной смерти. Выявление интермитти циентов с WPW-синдромом варьирует в пределах рующего синдрома предвозбуждения желудоч НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 0,15–0,39% в течение периода динамического на- ков, характеризующегося внезапным исчезнове блюдения от 3 до 10 лет. Остановка сердца редко нием дельта-волны и нормализацией комплекса QRS, свидетельствует о том, что дополнитель является первым симптоматическим проявлени ем WPW-синдрома. В противоположность почти ный путь имеет относительно длинный рефрак СЕКЦИЯ в половине случаев остановка сердца у пациен- терный период и возникновение фибрилляции тов с WPW-синдромом является первым прояв- желудочков маловероятно. Исчезновение пред лением АV-реципрокной тахикардии. С целью возбуждения после введения антиаритмического предупреждения развития фибрилляции пред- препарата прокаинамида также использовалось сердий у пациентов с WPW-синдромом и риска для того, чтобы определить подгруппу низкого внезапной смерти в результате фибрилляции риска. Считается, что неинвазивные методы ис предсердий имеет значение проведение катетер- следования уступают инвазивной электрофизио ной абляции. логической оценке риска внезапной смерти. По В исследованиях пациентов с WPW-синдро- этому в настоящее время неинвазивные методы мом, перенесших остановку сердца, ретроспек- не имеют большого значения при исследовании тивно определили ряд критериев, с помощью пациентов.

которых можно выявить пациентов с повышен- Медикаментозная антиаритмическая тера ным риском внезапной смерти. К ним относятся: пия может использоваться при лечении арит 1) укороченный R–R 250 мс при предвоз- мий с участием дополнительного предсердно буждении желудочков во время спонтанной или желудочкового соединения, однако катетерная индуцированной фибрилляции предсердий;

абляция стала методом выбора при лечении дан 2) симптоматическая тахикардия в анамнезе;

ных аритмий. К антиаритмическим препаратам, Таблица 5. Рекомендации для длительной терапии пациентов с аритмией при наличии дополнительных путей проведения Вид аритмии Рекомендации Эффективность WPW-синдром (преэкзитация и симптоматиче- Катетерная абляция Высокоэффективно ские аритмии), хорошо переносимые Флекаинид, пропафенон, сота лол, амиодарон Эффективно Блокаторы -адренорецепторов Малоэффективно Верапамил, дилтиазем, дигоксин Не показано WPW-синдром (с фибрилляцией предсердий Катетерная абляция Высокоэффективно и быстропроводимой или плохо переносимой Флекаинид, пропафенон, сота АV-реципрокной тахикардией) лол, амиодарон Эффективно АV-реципрокная тахикардия, плохо переносимая Блокаторы -адренорецепторов Малоэффективно (без преэкзитации) Верапамил, дилтиазем, дигоксин Не показано Единичные или редкие эпизоды АV-реципрокной Терапию не проводить Высокоэффективно тахикардии (без преэкзитации) Вагусные пробы Высокоэффективно Верапамил, дилтиазем Высокоэффективно Блокаторы -адренорецепторов Эффективно Катетерная абляция Эффективно Соталол, амиодарон Малоэффективно Флекаинид, пропафенон Малоэффективно Дигоксин Не показано Преэкзитация, асимптоматическая Терапию не проводить Высокоэффективно Катетерная абляция Эффективно 1154 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ Таблица 5. Рекомендации для длительной терапии возвратной АV-реципрокной тахикардии Клинические данные Рекомендации Эффективность Нестойкая АV-реципрокная тахикардия Катетерная абляция Высокоэффективно с гемодинамической нестабильностью Верапамил, дилтиазем Эффективно Блокаторы -адренорецепторов Эффективно Соталол, амиодарон Эффективно Флекаинид, пропафенон Эффективно НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Возвратная симптоматическая Катетерная абляция Высокоэффективно СЕКЦИЯ АV-реципрокная тахикардия Верапамил, дилтиазем Высокоэффективно Блокаторы -адренорецепторов Высокоэффективно Дигоксин Малоэффективно Возвратная АV-реципрокная тахикардия, Флекаинид, пропафенон Эффективно устойчивая к -блокаторам, блокато- Соталол, амиодарон Малоэффективно рам кальциевых каналов и у пациентов, не желающих проводить радиочастотную абляцию Редкие или одиночные эпизоды АV- Катетерная абляция Высокоэффективно реципрокной тахикардии у пациентов, желающих полного контроля аритмии Пароксизмальная суправентрикулярная Верапамил, дилтиазем Высокоэффективно тахикардия, которая проявляется толь- Блокаторы -адренорецепторов Эффективно ко двунаправленным проведением по Флекаинид, пропафенон Эффективно АV-узлу, зарегистрированная при ЭФИ, Катетерная абляция Высокоэффективно и нет никаких других признаков аритмии Медленная устойчивая АV-узловая реци- Без лечения Высокоэффективно прокная тахикардия Вагусные пробы Высокоэффективно Верапамил, дилтиазем Высокоэффективно Блокаторы -адренорецепторов в таблетках Эффективно Катетерная абляция Высокоэффективно непосредственно модифицирующим проведение лудочковыми тахикардиями. В этих исследова по АV-узлу, относятся дигоксин, верапамил, бло- ниях в одну из подгрупп вошли пациенты с АV каторы -адренорецепторов, аденозин фосфат и реципрокной тахикардией. Полученные данные дилтиазем. Противоаритмические препараты, не позволяют провести сравнение эффективно подавляющие проведение через дополнитель- сти этих препаратов между собой. Препараты, ный путь, включают препараты I класса, такие применяемые при лечении АV-реципрокной как прокаинамид, дизопирамид, пропафенон и тахикардии, включают любые лекарственные флекаинид, а также препараты III класса — ибу- средства, которые либо меняют проведение че тилид, соталол и амиодарон (табл. 5.4). рез АV-узел (блокаторы кальциевых каналов, Крупные рандомизированные исследования блокаторы -адренорецепторов, дигоксин), либо по лекарственной профилактике у пациентов проведение по предсердиям, желудочкам или с АV-реципрокной тахикардией не проводили, дополнительному предсердно-желудочковому однако имеются данные ряда небольших не- соединению (противоаритмические препараты рандомизированных исследований (в каждое классов IА, IС или III) (табл. 5.5). Примечатель из которых вошли 50 пациентов), показы- но, что ни в одном из исследований не изуча вающих безопасность и эффективность лекар- ли эффективность постоянного перорального ственной терапии по поддержанию синусового применения блокаторов -адренорецепторов ритма у пациентов с непароксизмальными же- при лечении АV-реципрокной тахикардии ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ тельность интервала P–R зависит от частоты та и/или WPW-синдрома. Отсутствие исследова ний, специально изучающих роль блокаторов хикардии. Появление АV-блокады во время тахи -адренорецепторов в профилактике пароксиз- кардии исключает АV-реципрокную тахикардию мов тахикардии при WPW-синдроме, связано и делает маловероятным диагноз «АV-узловая с тем, что для таких пациентов методом выбора реципрокная тахикардия». Во время предсерд лечения является катетерная абляция. Несмотря ной тахикардии изоэлектрическая линия четко на отсутствие данных клинических исследований, определяется между зубцами Р, что помогает можно утверждать, что постоянную пероральную дифференцировать предсердную тахикардию терапию блокаторами -адренорецепторов мож- от типичного или атипичного трепетания пред НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА но использовать при лечении больных с WPW- сердий. Однако, если предсердная тахикардия синдромом, особенно если в результате ЭФИ имеет высокую частоту и/или при наличии на выявлена неспособность дополнительного пути рушения внутрипредсердной проводимости, к быстрому проведению в антероградном на- зубцы Р могут быть очень широкими, что при СЕКЦИЯ правлении. водит к исчезновению изоэлектрической ли нии имитации трепетания предсердий. Следует подчеркнуть, что модель ЭКГ при предсердной ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ОЧАГОВАЯ) тахикардии с дискретными зубцами Р и четкой ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ Очаги предсердной тахикардии локализуются изоэлектрической линией не позволяет исклю в предсердиях и характеризуются ритмичностью чить тахикардию по механизму macro-re-entry, распространения импульсов в центробежном на- особенно у пациентов с сочетанной структурной правлении. Очаговая предсердная тахикардия, как патологией сердца и/или после хирургической правило, возникает с частотой 100–250 уд./мин, коррекции врожденного порока сердца. Точный в редких случаях — до 300 уд./мин. Ни синусо- диагноз «предсердная тахикардия» может быть вый, ни AV-узел не принимают участия в ини- установлен только в процессе эндокавитарного ЭФИ, включающего картирование тахикардии циации и поддержании тахикардии.

Неустойчивая предсердная тахикардия ча- и вхождение в цикл тахикардии (entrainment).

Точная локализация фокуса предсердной сто регистрируется во время холтеровского мо тахикардии определяется при интракардиаль ниторирования ЭКГ и редко проявляется кли нической симптоматикой. Устойчивые очаги ном картировании. Однако поверхностная ЭКГ предсердной тахикардии относительно редки;

в 12 стандартных отведениях позволяет по морфо они диагностируются приблизительно у 10–15% логии отличить зубцы Р синусового происхожде пациентов с непароксизмальной желудочковой ния от зубцов Р фокусного происхождения, что тахикардией во время эндоскопической ЭФИ и также делает возможным локализовать очаг радиочастотной абляции. Распространенность предсердной тахикардии. При отрицательных очаговой предсердной тахикардии невелика;

она зубцах Р в отведениях I или aVL или положитель определяется у 0,34% пациентов без симптомов и ных зубцах Р в отведении V1 очаг располагается в левом предсердии. Кроме того, отрицатель у 0,46% пациентов с симптомами.

У пациентов с очаговой предсердной тахикар- ные зубцы Р в нижних отведениях предполагают дией обычно благоприятный прогноз, исключая нижнепредсердное происхождение фокуса, в то постоянно рецидивирующие формы, которые время как положительные зубцы Р в этих отве могут привести к аритмогенной кардиомиопа- дениях — его верхнепредсердную локализацию.

тии. Очаговая предсердная тахикардия может Отметим, что зубцы Р во время синусового рит возникнуть как у пациентов с ИМ, так и у паци- ма могут быть похожи по конфигурации на зуб ентов с органическим поражением сердца. Пред- цы Р, исходящие из верхней части crista terminalis сердная тахикардия, часто в сочетании с АV- или правой верхней легочной вены. В последнем блокадой, может быть вызвана передозировкой случае зубцы Р чаще всего положительны в от сердечных гликозидов. Гипокалиемия обуслов- ведении V1, что позволяет предположить локали ливает развитие аритмии. Очаговые предсердные зацию очага предсердной тахикардии в правой тахикардии могут носить либо пароксизмальный, верхней легочной вене. Следовательно, опреде ление полярности зубца Р в различных отведени либо постоянный характер.

При предсердной тахикардии зубцы Р обыч- ях дает возможность предположить локализацию но появляются во второй половине цикла тахи- очага предсердной тахикардии. Поверхностное кардии. Поэтому зубцы Р часто скрыты внутри ЭКГ-картирование также может помочь локали волны Т предшествующего комплекса QRS. Дли- зовать очаг тахикардии.

1156 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ Очаги предсердной тахикардии возникают чительная часть предсердных тахикардий купи в определенных анатомических зонах. Большин- руется аденозин фосфатом, при этом часто по ство правосторонних предсердных тахикардий сле введения аденозин фосфата отмечается ее локализуются в области crista terminalis, между трансформация в предсердную тахикардию с АV синоатриальным и АV-узлами. В левом пред- блокадой. Аденозинчувствительные предсерд сердии очаги часто выявляют в легочных венах, ные тахикардии, как правило, имеют фокусное предсердной перегородке или фиброзном кольце происхождение. Сообщалось, что предсердные митрального клапана;

во многих случаях они яв- тахикардии могут быть чувствительны к верапа ляются пусковым фактором фибрилляции пред- милу или блокаторам -адренорецепторов при НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА сердий. их внутривенном введении. Очевидно, что меха Очаговые предсердные тахикардии характери- низм предсердной тахикардии у таких пациентов зуются радиальным распространением возбуж- связан либо с micro-re-entrу, либо с триггерной дения из очага, при этом активация эндокарда активностью. Антиаритмические препараты СЕКЦИЯ завершается раньше предсердного цикла. Рутин- класса IА или IС, подавляющие автоматизм или ными клиническими методами установить меха- увеличивающие длительность ПД, могут быть низм очаговых предсердных тахикардий трудно. эффективными у некоторых пациентов с пред Вероятными механизмами этой аритмии явля- сердной тахикардией.

ются аномальный или повышенный автоматизм, Предсердная стимуляция (или введение аде триггерная активность или micro-re-entry. При нозин фосфата) может привести к транзиторно предсердной тахикардии, в основе которой лежит му постстимуляционному замедлению частоты механизм повышенного автоматизма, отмечает- предсердной тахикардии, в основе которой ле ся постепенное нарастание частоты предсердно- жит аномальный автоматизм, но не к полному го ритма вначале тахикардии (период «разогре- ее купированию. Это относится к электриче ва»), перед окончанием пароксизма предсердной ской кардиоверсии, которая тоже редко купи тахикардии наблюдается постепенное снижение рует автоматическую предсердную тахикардию.

частоты интервалов Р–Р (период «охлаждения»). Но у пациентов с предсердной тахикардией по Автоматические предсердные тахикардии но- механизму micro-re-entrу или триггерной актив сят, как правило, непрерывно-рецидивирующий ностью — кардиоверсия эффективна. Электри характер, особенно у детей, в то время как триг- ческая кардиоверсия может быть предпринята герные предсердные тахикардии могут иметь как у пациентов с аритмией, резистентной к лекар непрерывно-рецидивирующий, так и пароксиз- ственным препаратам.

мальный характер. Как правило, экстренная терапия предсерд Дигоксин наиболее часто вызывает индукцию ной тахикардии включает парентеральное введе очаговой предсердной тахикардии, при этом от- ние блокаторов -адренорецепторов или блока мечается развитие АV-блокады. Поэтому частота торов кальциевых каналов, которые хоть и редко желудочковых сокращений не бывает высокой. купируют ее, но снижают ЧСС вследствие раз Определение концентрации дигоксина в сыво- вития АV-блокады. Непосредственного подав ротке крови помогает установить диагноз. Лече- ления очага тахикардии можно достичь путем ние заключается в отмене препаратов наперстян- внутривенного введения препаратов класса IА и ки. В случае персистирующей АV-блокады мо- IС или III (соталол, амиодарон). Противопоказа жет потребоваться назначение специфического нием для назначения антиаритмических препа антидота. ратов классов IА или IС является СН, при кото Эффективность противоаритмических препа- рой предпочтительнее применение амиодарона.

ратов невысока, поскольку очаговую предсерд- Существует сложность точного дифферен ную тахикардию диагностируют редко. Нами не цирования очаговой предсердной тахикардии выявлено ни одного крупного исследования по от тахикардии, развивающихся по другим ме определению эффективности фармакологиче- ханизмам (АV-реципрокная тахикардия или ской терапии у пациентов с очаговыми предсерд- АV-узловая реципрокная тахикардия) или от ными тахикардиями, однако следует отметить, других форм предсердной тахикардии. Обзор что как пароксизмальные, так и непрерывно- имеющихся данных поддерживает рекоменда рецидивирующие предсердные тахикардии труд- ции о том, что терапию следует начинать с при но поддаются лекарственной коррекции. менения блокаторов кальциевых каналов или В редких случаях предсердные тахикардии блокаторов -адренорецепторов, поскольку эти можно купировать вагусными приемами. Зна- препараты могут оказаться эффективными и ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ имеют минимальные побочные действия. При катетерной абляции, однако она не меняет под их неэффективности следует применять препа- ходов к медикаментозной терапии.

раты класса IА и IС (флекаинид, пропафенон) Признаки истмусзависимого трепетания в сочетании с блокаторами кальциевых каналов Основой патофизиологии истмусзависимого или блокаторами -адренорецепторов или пре- трепетания является циркуляция возбуждения параты класса III (соталол и амиодарон). При на- вокруг трехстворчатого кольца. Сrista terminalis и значении данных препаратов следует помнить о венозный синус, то есть область между верхней потенциальном риске их проаритмогенного дей- и нижней полой веной, по-видимому, является НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ствия и побочных эффектах. Поскольку пред- функциональным барьером для формирования сердные тахикардии чаще всего выявляют у лиц круга re-entry. При типичном трепетании пред пожилого возраста со структурной патологией сердий возбуждение циркулирует вокруг истмус сердца, препараты класса IС следует назначать зоны против часовой стрелки, реже отмечают трепетания, при которых движение возбужде только после исключения ИБС.

СЕКЦИЯ Политопная (полиморфная) предсердная тахи- ния происходит по часовой стрелке. Трепетание предсердий с re-entry против часовой стрелки кардия Диагноз «политопная предсердная тахикар- на ЭКГ характеризуется отрицательными вол дия» устанавливают, если на ЭКГ при аритмич- нами f в нижних отведениях, положительными ной тахикардии регистрируют зубцы Р трех (и волнами f в V1, и отрицательным в V6 при часто более) видов морфологии при разных интервалах те 250–350 уд./мин. При трепетании предсердий сцепления. Ритм сердечных сокращений всег- по часовой стрелке наблюдается противопо да неправильный, однако частота тахикардии ложная ЭКГ-картина. Периодически картина не слишком высока. Этот вид нарушений ритма ЭКГ может быть нетипичной, поэтому наличие чаще всего определяется при хронических за- истмусзависимого трепетания может быть уста болеваниях легких, но может быть связан также новлено только с помощью инвазивного ЭФИ.

Истмусзависимое трепетание может разви с метаболическими или электролитными нару ваться по так называемому механизму двухвол шениями. Передозировка сердечных гликозидов редко приводит к развитию политопной пред- нового и нижнепетлевого re-entry. Двухволновое сердной тахикардии. Антиаритмическая тера- re-entry представляет собой круг, по которому одновременно движутся два фронта возбужде пия малоэффективна;

описана незначительная ния. Такая аритмия носит временный характер эффективность блокаторов кальциевых каналов, и обычно прекращается в пределах 3–6 комплек блокаторы -адренорецепторов обычно проти сов, редко переходит в фибрилляцию предсердий.

вопоказаны вследствие имеющегося у пациента При нижнепетлевом re-entry циркуляция фронта тяжелого заболевания легких. Целью терапии яв волны происходит вокруг нижней полой вены ляется компенсация патологии легких или кор вследствие возможности проведения импульсов рекция электролитных нарушений. Блокаторы через crista terminalis. Образующаяся в резуль кальциевых каналов часто назначают в качестве тате петля re-entry может дать необычную ЭКГ постоянной терапии, поскольку электрическая картину;

но поскольку в одном из колен фронт кардиоверсия, противоаритмические препараты re-entry проходит через кавотрикуспидальный и катетерная абляция неэффективны. перешеек, целесообразно выполнение абляции Трепетание предсердий нижнего перешейка.

Трепетание предсердий характеризуется ре- Клиника гулярным ритмом с частотой сокращений пред- Пациенты с трепетанием предсердий жалу сердий 250–350 уд./мин. По данным ЭФИ, по ются на одышку, быструю утомляемость, боль поверхностной ЭКГ можно предположить раз- в груди.

В то же время, эта аритмия может харак личные круги re-entry. Часто круги re-entry зани- теризоваться более серьезными симптомами, на мают значительные области миокарда предсер- пример, резкой слабостью, ощущением останов дий и поэтому называются macro-re-entry. Клас- ки сердца или отеком легких. Трепетание пред сический тип трепетання предсердий (то есть сердий бывает у 25–30% пациентов с фибрилля типичное трепетание) зависит от области каво- цией предсердий и может быть связано с более трикуспидального перешейка, расположенного выраженными симптомами, вследствие более между нижней полой веной и кольцом трикуспи- частых желудочковых сокращений. В большин дального клапана. Зависимость типа трепетания стве случаев трепетание предсердий характери от конкретного перешейка — важные данные для зуется AV-проведением 2:1. Частота сокращений 1158 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ предсердий — приблизительно 300 уд./мин, же- состояния. Если у больного гемодинамический лудочков — 150 уд./мин (трепетание с непра- коллапс или застойная СН, то показана синхро вильным AV-проведением может проявляться низированная электрическая кардиоверсия (схе чрезвычайно нерегулярным ритмом). В редких ма 5.3). Успешное востановление синусового рит случаях, при нагрузках, может регистрироваться ма возможно разрядом 50 Дж при использова AV-проведение 1:1, что может приводить к угро- нии однофазных разрядов и даже меньшей энер жающим жизни состояниям. Антиаритмические гией при использовании двуфазных разрядов.

препараты класса IС могут замедлять предсерд- В большинстве случаев пациенты с трепетанием ную частоту, но не способствовать улучшению 2:1 или с более сильной AV-блокадой гемодина НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА AV-проведения. Поэтому антиаритмические пре- мически стабильны. Поэтому врач может при параты класса IС следует применять сочетанно с менять препараты, замедляющие AV-проведение препаратами, замедляющими АV-проведение. для контроля частоты ритма. Адекватного кон Пациенты с дополнительными AV-проводящими троля частоты особенно важно достигнуть, если СЕКЦИЯ путями склонны к AV-проведению 1:1, что явля- восстановление синусового ритма откладывает ется опасным для жизни. Пациенты с СН, при ся, например, для проведения антикоагулянт которой скоординированное предсердное сокра- ной терапии. Чреспищеводная или предсердная щение является гемодинамически значимым, стимуляция является методом выбора для вос могут испытывать ухудшение даже при неболь- становления синусового ритма, поскольку меди каментозная кардиоверсия малоэффективна при шой частоте желудочковых сокращений.

Трепетание предсердий с неконтролируемой трепетании предсердий. Независимо от метода частотой желудочковых сокращений может са- восстановления после 48 ч трепетания предсер мостоятельно усугублять кардиомиопатию. На- дий необходимо применение антикоагулянтов.

рушения гемодинамики из-за трепетания пред Трепетание предсердий сердий часто являются поздним осложнением оперативного лечения по методике Senning и Fontan врожденного порока сердца. У этих па циентов трепетание является маркером плохого прогноза.

Лечение Нестабильная ге- Стабильная гемоди Класс IА антиаритмических препаратов по- модинамика намика казан с целью снижения скорости проведения в цепи re-entry, а в целом эти вещества имеют СН, свойства сокращать период возбудимости;

класс острый IС снижает проведение и замедляет трепетание. ИМ, шок И напротив, III класс антиаритмических пре- Купирование:

Электрическая паратов (амиодарон) увеличивает период реф- - кардиоверсия кардиоверсия рактерности и может купировать трепетание, - предсердная стимуляция поскольку фронт импульса наталкивается на ре- - фармакологическая те фрактерную ткань. Частая предсердная стимуля- рапия ция может купировать трепетание при создании Контроль рит функционального блока в ортодромном или ан ма: препараты, тидромном плече круга re-entry. Кроме того, эф замедляющие фективность стимуляции может быть повышена АV-проведение антиаритмической терапией, которая облегча ет создание зоны абсолютной рефрактерности.

Электрическая кардиоверсия очень эффективна Терапия для про из-за моментальной гомогенной деполяризации филактики реци венозного синуса. Практические значения этих дивов аритмии эффектов освещаются в соответствующих раз делах терапии.

Антиаритмические Катетерная абляция Неотложная терапия при трепетании предсер препараты дий Неотложная терапия для пациентов с тре- Схема 5.3. Лечение трепетания предсердий в зави симости от стабильности гемодинамик петанием предсердий зависит от клинического ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ Если запланирована острая фармакологическая амиодарона и антагонистов кальция редко обус кардиоверсия, то контроль частоты сокращения ловливало восстановление ритма.

Нефармакологическая неотложная терапия желудочков необходим. Антиаритмические пре Эффективность электрической кардиоверсии параты класса IС могут замедлить частоту пред сердных сокращений и улучшить AV-проведение, составляет 95–100%. Восстановление ритма мо что приведет к парадоксальному увеличению же- жет быть достигнуто разрядом от 5 до 50 Дж, осо лудочковых сокращений. У 60% пациентов тре- бенно при использовании двуфазных волн. Для петание предсердий происходит как осложнение больных с нестабильной гемодинамикой реко основного заболевания, при острых заболевани- мендуются более высокие разряды. Электроим НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ях легких, в послеоперационный период после пульсная терапия рекомендована для быстрого хирургических вмешательств на легких и сердце, восстановления синусового ритма.

Использование и эффективность предсерд на фоне ИМ. Если трепетание предсердий явля ется осложнением основного заболевания, то в ной или трансэзофагеальной сверхчастой стиму СЕКЦИЯ большинстве случаев после восстановления рит- ляции для купирования трепетания предсердий ма нет необходимости в проведении поддержи- давно доказаны, последняя составляет в среднем вающей терапии. В случаях неотложной терапии 82%. Предсердная стимуляция более эффектив трепетания предсердий методом выбора являют- на в случае трепетания предсердий после опера ся стимуляция предсердий, электрическая или ции на сердце, поскольку эти пациенты зачастую фармакологическая кардиоверсия и препараты, имеют эпикардиальные проводники для стиму ляции. Кроме того, доказано, что прокаинамид, замедляющие АV-проведение.

Проведенные исследования по примене- ибутилид, пропафенон повышают эффектив нию препаратов, замедляющих АV-проведение, ность электрокардиостимуляции. Еще более эффективна стимуляция экстрастимулами. Эта включают пациентов и с трепетанием предсер стимуляция используется в современных исску дий, и с фибриляцией предсердий. Из них невоз ственных водителях ритма. Стимуляция может можно выделить данные только для трепетания заканчиваться фибрилляцией предсердий, пред предсердий, но, по мнению большинства авто шествующей восстановлению синусового ритма.

ров, контроль ЧСС труднее осуществлять при Роль антикоагулянтной терапии для пациентов трепетании предсердий. В 2 рандомзированных с трепетанием предсердий плацебо-контролируемых двойных слепых ис Роль антикоагулянтной терапии для паци следованиях оценивали применение дилтиазема ентов с фибрилляцией предсердий доказана у больных с трепетанием и фибриляцией пред во многих рандомизированных исследовани сердий. Оба исследования показали снижение ях, но такие исследования не проводились для частоты сокращения желудочков, но дилтиазем больных с трепетанием предсердий. Основыва показывал более высокую эффективность у па- ясь на данных наблюдений, изначально счита циентов с фибриляцией предсердий. Артери- ли, что риск развития эмболии при трепетании альная гипотензия была основным побочным предсердий невысокий. Результат исследова эффектом, выявляемым у 10% больных. В про- ний свидетельствуют, что риск возникновения спективном открытом рандомизированном кли- эмболии при трепетании предсердий значи ническом исследовании сравнивали дилтиазем тельный (в пределах 1,7–7%). Кроме того, во и дигоксин по эффективности контроля ЧСС. многих исследованиях доказано, что частота Контроль ЧСС был достигнут в течение 30 мин в внутрисердечного тромба варьирует от 0 до 34% результате применения дилтиазема и болеее чем у пациентов без применения антикоагулянтной через 4 ч при применении дигоксина. терапии при трепетании предсердий длительно В большом исследовании по сравнению дей- стью 48 ч. Другой причиной для беспокойства ствия дигоксина с амиодароном установлено является образование тромбов в полости сердца предпочтение внутривенного введения амио- после кардиоверсии, риск которого сохраняет дарона при применении его для контроля час- ся в течение нескольких недель. По результатам тоты ритма. Внутривенное введение амиода- проведенных нескольких исследований трепета рона оказалось менее эффективным, чем при- ния предсердий коэффициенты риска развития менение антагонистов кальция или блокаторов эмболии подобны таковым при фибрилляции -адренорецепторов, поскольку адекватный конт- предсердий. В общем, риск возникновения эм роль ЧСС не был достигнут в течение 6 ч. Одна- болии у больных с трепетанием предсердий во ко применение блокаторов -адренорецепторов, время кардиоверсии составляет 2,2%, что значи 1160 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ тельно ниже, чем при фибрилляции предсердий entry. Трепетание предсердий после операций (5–7%). Рандомизированные исследования по на сердце может сопровождаться наличием не трепетанию предсердий не проводились. По на- скольких кругов re-entry, для выявления которых шему мнению, ведение больных с трепетанием необходимо проведение ЭФИ. Абляция истмус предсердий должно быть подобно ведению па- независимого трепетания более сложная, чем циентов с фибрилляцией предсердий. Электри- при истмусзависимом трепетании. В табл. 5. ческую или фармакологическую кардиоверсию и 5.7 изложены рекомендации по купированию следует проводить у больных, которым проведена трепетания предсердий.

антикоагулянтная терапия и у которых МНО со НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ставляет 2–3 или аритмия существует 48 ч и по ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ данным трансэзофагеальной эхоКГ не выявлены КОМПЛЕКСАМИ QRS внутриполостные тромбы. При отрицательных По широким комплексам QRS (120 мс) важ результатах трансэзофагеальной эхоКГ следует СЕКЦИЯ поводить антикоагулянтную терапию с профи- но дифференцировать наджелудочковые тахи кардии от желудочковой тахикардии (схема 5.4).

лактической целью.

Катетерная абляция при истмусзависимом тре- При лечении пациентов с наджелудочковыми тахикардиями назначаемые парентерально пре петании предсердий Эффективность применения катетерной параты, особенно верапамил или дилтиазем, абляции при истмусзависимом трепетании пред- являются потенциально опасными, поскольку сердий составляет 90–100%. Рецидив фибрилля- могут обусловить развитие коллапса у больных ции предсердий после катетерной абляции зави- с желудочковыми тахикардиями. Устойчивые сит от наличия фибрилляции предсердий перед симптомы тахикардии не позволяют отличить абляцией. После катетерной абляции фибрил- наджелудочковую тахикардию от желудочковой.

ляция предсердий возникает у 8% пациентов, у Если диагноз «наджелудочковая тахикардия» не которых перед абляцией было только трепетание возможно подтвердить или отвергнуть, то тахиа предсердий. Напротив, у тех больных, у которых ритмию следует расценивать как желудочковую до абляции трепетание предсердий доминирова- тахикардию и лечить соответственно.

ло над фибрилляцией предсердий, рецидив фи- Тахикардия с широкими комплексами QRS брилляции предсердий после абляции составлял может быть разделена на 3 группы:

до 38%. Если до катетерной абляции фибрилля- • наджелудочковая тахикардия с блокадой но ция предсердий преобладала, то на протяжении жек пучка Гиса;

14–20 мес после ее проведения фибрилляция • наджелудочковая тахикардия с проведением предсердий рецидивировала в 86%. Следователь- по дополнительному предсердно-желудочковому но, следует считать более эффективной катетер соединению;

ную абляцию для пациентов, у которых было • желудочковая тахикардия.

только трепетание предсердий, или оно домини Наджелудочковая тахикардия с блокадой но ровало над фибрилляцией предсердий.

жек пучка Гиса Фибрилляция предсердий является наибо Блокада ножек пучка Гиса может опреде лее частым нарушением ритма после операций ляться исходно или возникать только во время на сердце и легких. Частота развития фибрил ляции предсердий после операции на сердце тахикардии, когда одна из ветвей пучка Гиса на составляет 20–50% в зависимости от вида опе- ходится в рефрактерном периоде из-за частого рации, наиболее высока она при операциях на ритма. Возникновение большинства блокады ножек пучка Гиса зависит не только от частоты легочном стволе и трикуспидальном клапане.

Истмуснезависимое трепетание предсердий ритма, но также от последовательности интерва чаще всего связано с послеоперационным руб- лов R–R — «длинный-короткий». Блокада ножек цом на стенках предсердий, который создает пучка Гиса может возникнуть при любой над условия для циркуляции возбуждения. Обычно желудочковой тахикардии. Если во время орто такому нарушению ритма предшествует опе- дромной АV-реципрокной тахикардии развива рация на сердце, восстанавливающая полость, ется блокада ножек пучка Гиса, то частота тахи типа протезирования митрального клапана при кардии может снизиться, если блокированная врожденном его пороке или процедура нане- ножка пучка Гиса расположена на той же сторо сения лабиринта на предсердие. Эти аритмии не (ипсилатеральная блокада), что и дополни прекращаются при разрушении круга macro-re- тельное предсердно-желудочковое соединение.

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ Таблица 5. Рекомендации по неотложному лечению пациентов с трепетанием предсердий Клиническая ситуация/страте Рекомендации Эффективность гия терапии Гемодинамически значимое трепе- Неотложная кардиоверсия Высокоэффективно тание предсердий: Блокаторы -адренорецепторов Эффективно - восстановление ритма;

Верапамил или дилтиазем Эффективно - контроль частоты желудочковых Сердечные гликозиды Малоэффективно сокращений Амиодарон Малоэффективно НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Трепетание предсердий без гемо- Предсердная чреспищеводная стимуляция Высокоэффективно динамических нарушений: Электрическая кардиоверсия Высокоэффективно - восстановление ритма;

Ибутилид Эффективно - контроль частоты желудочковых Флекаинид Малоэффективно СЕКЦИЯ сокращений Пропафенон Малоэффективно Соталол Малоэффективно Прокаинамид Малоэффективно Амиодарон Малоэффективно Дилтиазем или верапамил Высокоэффективно Блокаторы -адренорецепторов Высокоэффективно Сердечные гликозиды Малоэффективно Таблица 5. Рекомендации длительного лечения при трепетании предсердий Клиническая ситуация/стратегия терапии Рекомендации Эффективность Первый и хорошо переносимый пароксизм трепетания Чреспищеводная стимуля предсердий ция Высокоэффективно Электрическая кардиоверсия Высокоэффективно Ибутилид Эффективно Флекаинид Малоэффективно Пропафенон Малоэффективно Соталол Малоэффективно Прокаинамид Малоэффективно Амиодарон Малоэффективно Рецидивирующее и хорошо переносимое трепетание Катетерная абляция Высокоэффективно предсердий Дофетилид Эффективно Амиодарон Малоэффективно Соталол Малоэффективно Флекаинид Малоэффективно Хинидин Малоэффективно Пропафенон Малоэффективно Прокаинамид Малоэффективно Дизопирамид Малоэффективно Плохо переносимое трепетание предсердий Катетерная абляция Высокоэффективно Трепетание предсердий, возникшее при лечении фи- Катетерная абляция Высокоэффективно брилляции предсердий антиаритмическими препарата- Отменить назначенный пре ми класса IС или амиодароном парат и применить другой Эффективно Истмуснезависимое трепетание предсердий, рефрак терное к антиаритмической терапии Катетерная абляция Эффективно Наджелудочковая тахикардия с проведением прокной тахикардии или антидромной АV-ре по дополнительному предсердно-желудочковому ципрокной тахикардии. Последняя возникает соединению при антероградном проведении по дополни Наджелудочковая тахикардия с участием тельному предсердно-желудочковому соеди дополнительного предсердно-желудочкового нению и ретроградном проведении по АV-узлу соединения может возникнуть во время пред- или второму дополнительному предсердно сердной тахикардии, трепетания предсердий, желудочковому соединению. Широкий комплекс фибрилляции предсердий, АV-узловой реци- QRS с морфологией блокады левой ножки пучка 1162 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ низм тахикардии с широким комплексом QRS Гиса возможен при антероградном проведении (см. схему 5.4).

по другим видам дополнительных путей, таким Тахикардии с широкими комплексами QRS как атриофасцикулярный, нодофасцикулярный 120 мс у взрослых могут быть вызваны над или нодовентрикулярный.

желудочковыми аритмиями с постоянным или Желудочковая тахикардия частотнозависимым аберрантным внутриже Существуют некоторые ЭКГ-критерии, по- лудочковым проведением, наджелудочковыми зволяющие дифференцировать основной меха- аритмиями с антероградным предвозбуждени НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Тахикардия с широкими комплексами QRS (QRS 120 мс) Постоянная или непостоянная?

Непостоянная Постоянная СЕКЦИЯ Идентичны ли QRS к QRS при синусовом ритме?

Фибрилляция предсердий Вагусные пробы или Трепетание предсердий аденозин фосфат Предсердная тахикардия с неправильным проведе Если да, рассматривать:

нием:

Антидромную • блокада ножки пучка Суправентрикулярную тахи АV-реципрокную тахикардию Гиса или кардию (СВТ) и блокаду ножки • антероградное прове пучка Гиса дение по дополнительным путям проведения ИМ в анамнезе или структурное заболевание сердца?

АV-проведение 1: Если да, скорее всего желудочковая тахикардия (ЖТ) Да, или неизвестно Нет Предсердный темп Морфология QRS Желудочковый быстрее, чем желу в прекардиальном темп быстрее, дочковый месте чем предсердный ЖТ Типичная блокада Прекардиальные отведения: Блокада правой ножки пуч- Блокада левой ножки правой или левой 1. конкордантные ка Гиса V1 пучка Гиса • qR, Rs или rRr ножки пучка Гиса 2. но RS • R V630 мс 3. R100 мс в V1 • R снижается СВТ • ЖТ с фронтальной к S V160 мс ЖТ плоскостью оси • qR или qS V от +90° до –90° ЖТ Схема 5.4. Дифференциация наджелудочковой тахикардии и желудочковой тахикардии ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ ем, а также желудочковыми аритмиями. Несмо- ФВ ЛЖ или с признаками СН. В отдельных тря на предложенные многими авторами ЭКГ- случаях может потребоваться альтернативная критерии для диференциации наджелудочко- терапия (например тахикардия с предвозбуж вой тахикардии с абберантным проведением и дением желудочков и желудочковая тахикардия желудочковой тахикардии, эти различия могут при дигиталисной интоксикации). Для купиро вызывать затруднения, даже если для анализа вания тахикардии с широким комплексом QRS доступны полные записи ЭКГ. Аритмии с анте- (фибрилляция предсердий с проведением по роградным предвозбуждением могут вызывать дополнительному предсердно-желудочковому особые трудности при дифференциации с же- соединению) рекомендуется электроимпульсная НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА лудочковой тахикардией на основании только терапия. Если у пациента нет гемодинамических морфологических критериев комплексов QRS. нарушений, можно прибегнуть к фармаколо При некоторых аритмиях, таких как re-entry, с гической кардиоверсии с внутривенным введе вовлечением ветвей пучка Гиса, или тахикардии нием ибутилида или флекаинида.

СЕКЦИЯ После успешного купирования тахикардии при наличии атриофасцикулярных трактов, кон с широкими комплексами QRS неизвестной фигурация QRS не отличается от более распро страненных форм наджелудочковой тахикардии этиологии пациента следует направить к арит с аберрантным проведением. Наконец, некото- мологу. Пациентам с гемодинамически незна рые виды желудочковой тахикардии могут иметь чимой тахикардией с узкими комплексами QRS, комплексы QRS продолжительностью 120 мс при сохранной функцией ЛЖ и нормальной ЭКГ во аномальной морфологии QRS, а у детей продол- время синусового ритма (отсутствие синдрома жительность комплексов QRS при желудочковых предвозбуждения желудочков) специфическая тахикардиях может составлять 120 мс.


ЭФИ терапия может не потребоваться. Консультация позволяет точно диагностировать практически врача-специалиста показана пациентам, рези все тахикардии с широкими комплексами, а стентным к медикаментозной терапии или плохо также определить последовательность и взаи- ее переносящим, а также лицам, не желающим моотношения между активацией предсердий и постоянно принимать антиаритмические препа желудочков. При этом можно зарегистрировать раты. При необходимости лечения должен быть электрограммы от структур, не отражающихся сделан выбор: катетерная абляция или медика на стандартной ЭКГ (таких как пучок Гиса или ментозная терапия. В связи с риском летального дополнительные пути проведения), а также мо- исхода всем больным с WPW-синдромом (синд гут быть проанализированы ответы на различ- ром предвозбуждения желудочков в сочетании ные пробы со стимуляцией. Поскольку знание с аритмией) показано проведение дальнейшего обследования.

механизма аритмии обычно имеет критическое значение для выбора надлежащей терапии, ЭФИ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ часто занимают важное место в клинической С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ диагностике у пациентов, имеющих тахикардии с широкими комплексами. СТАБИЛЬНОЙ ТАХИКАРДИЕЙ Неотложная терапия тахикардии с широкими Суправентрикулярная тахикардия у беременных комплексами QRS Предсердные экстрасистолы регистрируются Экстренная электроимпульсная терапия по- в период беременности у 50% пациенток и доста казана при гемодинамически значимых тахи- точно хорошо переносятся. Пароксизмы супра кардиях. Если тахикардия не приводит к гемо- вентрикулярных тахикардий относительно ред динамическим нарушениям и является надже- ки, регистрируются в 3–4 на 10 тыс. наблюдений.

лудочковой, то лечение такое же, как и при та- Усугубление пароксизмальной суправентрику хикардии с узкими комплексами QRS (схема 5.5). лярной тахикардии происходит у 20% пациенток Для купирования тахикардии с широкими QRS- в период беременности.

комплексами при отсутствии нарушений ге- Основной риск при лечении суправентрику модинамики можно применять прокаинамид лярной тахикардии у беременных обусловлен не или соталол в парентеральных формах (реко- благоприятным воздействием антиаритмических мендации даны на основании малочисленных препаратов на плод, поскольку все антиаритми рандомизированных исследований). Также мо- ческие препараты проникают через ГЭБ. Первые жет быть использован амиодарон. Ему отдается 8 нед беременности — наиболее терратогенный предпочтение, по сравнению с прокаинамидом и период. Во II и III триместр беременности анти соталолом при лечении пациентов со сниженной аритмические препараты смогут вызывать нару 1164 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ шение роста и развития плода, а также проарит- - изменяется желудочная секреция и мотори ка кишечника;

могенный эффект у матери. К усугублению кли - изменяется активность ферментов печени;

ники аритмии в период беременности приводят - изменятся биоэквивалентность антиарит следующие физиологические изменения:

мических препаратов.

- повышается нагрузка на сердце;

В 1994 г. в США разработана классификация - увеличивается ОЦК;

US Food and Drug Administration (FDA) антиарит - уменьшается количество белка в сыворотке мических средств по степени риска их примене крови;

ния у беременных: А — при адекватных хорошо НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Гемодинамически стабильная тахикардия СЕКЦИЯ Широкий QRS-комплекс Узкий QRS-комплекс СВТ СВТ+ блокада Определено Желудочковая тахи ножки Гиса* что это СВТ кардия с неизвест ным механизмом СВТ на фоне преэкзитации* Прокаинамид в/в Вагусные пробы Соталол в/в Аденозин в/в (осторожно при ИБС) Лидокаин в/в Верапамил/дилтиазем в/в (Амиодарон в/в у пациентов Блокаторы -адреноцепторов в/в со сниженной функцией ЛЖ) Купирование Купирование Да Нет Да Нет, персистиру ющая тахикардия Электрическая + АV-блокада кардиоверсия Ибутилид (при ФВ 30%) в/в Средства, блоки } Прокаинамид в/в рующие АV-узел, + Флекаинид в/в или электрическая кардиоверсия и/или контроль ЧСС Схема 5.5. Неотложная помощь пациентам с гемодинамически стабильной тахикардией *Для диагностики необходимо 12 отведений ЭКГ;

в/в — внутривенно;

СВТ — суправентрикулярная тахикардия.

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ контролируемых исследованиях у беременных син, блокаторы -адренорецепторов (пропано риск для плода не установлен;

В — сведений о лол, метопролол). Большой опыт применения риске у беременных нет;

С — риск не определен дигоксина у беременных указывает на его безо (при отсутствии соответствующих данных у чело- пасность в течение беременности по сравнению века, в исследованиях на животных зарегистри- с другими антиаритмическими препаратами.

ровано как наличие, так и отсутствие негативно- Пропранолол и метопролол более эффективны и го влияния на плод);

D — наличие достоверного безопасны, но их следует избегать в I триместр бе риска для плода (выявлен риск при проведении ременности. Среди известных неблагоприятных специальных маркетинговых исследований, од- воздействий блокаторов -адренорецепторов НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА нако в ряде наблюдений положительный эффект (а именно, брадикардия, гипогликемия, пре препарата превышает возможный риск его при- ждевременные роды) наиболее часто отмечают менения);

X — назначение препаратов при бере метаболические нарушения и гипотрофию пло менности противопоказано.

СЕКЦИЯ да. Однако результаты больших исследований Согласно данной классификации все анти свидетельствуют, что частота осложнений при аритмические препараты необходимо рассмат применении блокаторов -адренорецепторов ривать как потенциально опасные для пло идентична плацебо. Пропранолол при приме да, применения которых необходимо избегать в I триместр беременности. В настоящее время нении в I триместр задерживает внутриутробное антиаритмические средства, применяемые при развитие плода. Кардиоселективные блокаторы купировании суправентрикулярной тахикардии, -адренорецепторов более безопасны, поскольку относятся к классу С, и только соталол относит- меньше влияют на периферическую вазодилата ся к классу В, а амиодарон и атенолол — к клас- цию и тонус матки и оказывают большую эффек тивность и длительность действия. Если блока су D.

Катетерную абляцию необходимо проводить торы -адренорецепторов неэффективны, следу до наступления беременности. Имеющийся опыт ет применять соталол. Его успешно используют по проведению катетерной абляции в период бе- при других нарушениях ритма (фибрилляции ременности не дает однозначного ответа, хотя предсердий и желудочковых аритмиях) в период потенциально опасная доза облучения для плода беременности. Опыт его применения недостато рассчитана. Проведение катетерной абляции по- чен, поэтому применение его должно быть стро казано при неэффективности антиаритмической го по показаниям и в минимально эффективных терапии и должно быть выполнено во II триместр дозах.

беременности. Из-за потенциальной вероят- Флекаинид относится к препаратам, проти ности рецидивов аритмии не следует прерывать вопоказанным при беременности, и примене применение антиаритмических средств в период ние его при суправентрикулярных нарушениях беременности, кроме отдельных ситуаций. ритма нецелесообразно. Пропафенон противо Неотложная терапия при AV-узловой тахикардии показан к применению в I триместр беременно Терапию по купированию АV-узловой реци- сти, однако неблагоприятные эффекты на плод прокной тахикардии следует начинать с вагус не зарегистрированы при применении его во II ных проб, при их неэффективности препаратом и III триместр. Хинидин является относительно выбора является аденозин фосфат. Его успешно хорошо переносимым препаратом, но с ним свя применяют у беременных во II и III триместр зывают ряд неблагоприятных эффектов: тром беременности. Если аденозин фосфат неэф боцитопению у плода, токсическое поражение фективен, следует использовать блокаторы -адренорецепторов (пропранолол или метопро- VIII пары черепно-мозговых нервов. Прокаина лол). Внутривенное введение верапамила риско- мид применяют только для оказания неотложной вано в связи с возможным развитием гипотензии помощи. Амиодарон относится к классу D и его у матери с последующей гипоксией плода. Име- применение в период беременности ограничи ются сообщения в литературе о том, что элек- вается аритмиями, не купирующимися другими трическая кардиоверсия — наиболее безопасное медикаментозными средствами и угрожающими восстановление ритма в любой период беремен- жизни пациентки. Возможно применение его короткими курсами до стабилизации состояния ности.

пациентки. Табл. 5.8 содержит рекомендации по Профилактическая терапия При необходимости профилактической тера- лечению суправентрикулярной тахикардии у бе пии средствами первой линии являются дигок- ременных.

1166 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ Таблица 5.8 ра. Врожденные кардиальные пороки затрудня ют установление искусственного водителя ритма Рекомендации по стратегии лечения и катетерную абляцию. Дефекты перегородок суправентрикулярной тахикардии создают риск развития системной эмболии тром у беременных бами, которые могут формироваться при стиму Стратегия Эффектив- ляции, даже если электроды находятся только в Рекомендации лечения ность правых отделах сердца.

Неотложное Вагусные пробы Высокоэффек Дефект межпредсердной перегородки восста- тивно Фибрилляция и трепетание предсердий про НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА новление Аденозин фосфат Высокоэффек исходят приблизительно у 20% совершеннолет пароксиз- тивно них пациентов с неоперированным дефектом мальной су- Электрическая кар- Высокоэффек межпредсердной перегородки. Фибрилляцию правентри- диоверсия тивно кулярной Метопролол, про- Эффективны предсердий выявляют чаще, чем трепетание СЕКЦИЯ тахикардии пранолол предсердий, частота случаев пароксизмов повы Верапамил Малоэфективно шается с возрастом пациентов. Хирургическая Профилак- Дигоксин Высокоэффек- или эндокардиальная коррекция порока сердца тическое тивно при соотношении легочного и системного кро лечение Метопролол Высокоэффек вотока 1,5 в возрасте младше 40 лет может вы тивно зывать предсердные нарушения ритма, а старше Пропранолол Эффективно 40 лет — неэффективна.


Соталол, флекаинид Эффективно Лечение при трепетании предсердий проводят Хинидин, пропафе- Малоэффек нон тивно согласно рекомендациям, изложенным в преды Верапамил Малоэффек- дущих разделах. У неоперированных пациентов тивно трепетание, очевидно, является истмусзависи Прокаинамид Малоэффек мым, а значит, и чувствительным к катетерной тивно абляции. Если закрытие порока оперативным Катетерная абляция Малоэффек путем не показано в связи с состоянием гемоди тивно намики, то показана абляция, которая наверняка Атенолол Не показан прекратит трепетание предсердий, в отличие от Амиодарон Не показан оперативного лечения. У пациентов с пороком после оперативного лечения может быть как ТАХИКАРДИИ У ПАЦИ истмусзависимое, так и истмуснезависимое ру ЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМ бецзависимое трепетание. Обе эти формы могут ПОРОКОМ СЕРДЦА сочетаться у одного пациента. Лечение проводят С каждым годом все больше пациентов с при этом как и в предыдущих случаях: если по врожденным пороком сердца доживают до со- казана катетерная абляция, то необходимо рас вершеннолетия. У пациентов, которым не про- сматривать возможность того, что трепетание водили оперативное лечение, наиболее часты- может остаться после абляции. В подобных слу ми нарушениями ритма являются трепетание и чаях абляция должна выполняться после предва фибрилляция предсердий. Причиной аритмии рительного трехмерного ЭФИ.

может быть повышение давления в предсердиях. Транспозиция магистральных сосудов У пациентов, которым проведено оперативное Предсердные тахикардии очень часто бывают лечение, послеоперационный рубец на стенке после оперативного лечения по поводу транспози предсердия предрасполагает к рубецзависимому ции магистральных сосудов. После оперативной трепетанию предсердий в поздний послеопе- коррекции порока по методу Mustard&Senning рационный период. Появление аритмии может венозная кровь попадает в морфологический ЛЖ.

свидетельствовать об ухудшении гемодинамики, Он сообщается с ЛА, по которой кровь попадает такая ситуация требует тщательного обследо- в морфологический ПЖ, который сообщается с вания, а иногда и последующего оперативного аортой. Хирургическое вмешательство на пред лечения. Возникновение суправентрикулярной сердиях значительно, поэтому очень часто отме тахикардии ухудшает гемодинамику. Усиленная чают послеоперационную дисфункцию синусного или спровоцированая антиаритмическими пре- узла. Потеря предсердного выброса и повышение паратами, хирургическим лечением дисфункция частоты сокращения желудочков может дестаби синусного узла требует имплантации стимулято- лизировать гемодинамику у данных пациентов.

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ Аномалия Эбштейна Развитие предсердной аритмии всегда сопрово Наличие дополнительных путей проведения ждается нарушением ФВ. Подобные аритмии ча диагностируют у 25% больных, наиболее часто сто рецидивируют, и удерживать синусовый ритм они располагаются справа. При этой патологии не рекомендовано, поэтому по данным большин регистрируются АV-реципрокная тахикардия, ства исследований развитие предсердных арит предсердная тахикардия, фибрилляция пред мий всегда связано с риском внезапной смерти.

сердий и эктопическая предсердная тахикардия.

Нарушение ФВ, риск внезапной смерти и дис Блокада правой ножки пучка Гиса указывает на функция синусного узла ограничивают выбор ан наличие дополнительного проводящего пути тиаритмического препарата. Катетерная абляция НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА в правых отделах, но также может и маскировать обычно эффективна, но выполняется труднее, наличие предвозбуждения на ЭКГ. Признаки чем у пациентов без порока. Ее следует проводить блокады правой ножки пучка Гиса могут быть в специализированном центре.

Тетрада Фалло при антидромной тахикардии с участием допол СЕКЦИЯ нительных путей проведения, при желудочковой Предсердные разрезы, производимые во вре тахикардии, АV-реципрокной тахикардии или мя оперативного лечения, предрасполагают к трепетании предсердий. Порок может быть не возникновению рубецзависимого трепетания значительным и не проявляться симптоматикой.

предсердий. У большинства пациентов на ЭКГ Напротив, регургитация на трикуспидальном синусовый ритм сопровождается полной блока клапане может быть причиной цианоза и ухуд дой правой ножки пучка Гиса. Следовательно, шения гемодинамики, которое могут усугублять суправентрикулярная тахикардия возникает при нарушения ритма. В зависимости от значимости замедлении проведения импульса по правой нож порока и вида аритмии нарушения ритма могут ке пучка Гиса. Трепетание предсердий ухудшает приводить к смерти. Внезапная смерть может гемодинамику у некоторых пациентов. Неотлож быть следствием частых желудочковых сокраще ную помощь проводят в зависимости от стабиль ний при фибрилляции предсердий на фоне до ности гемодинамики пациента. Правильная диа полнительных путей проведения. Если данный гностика нарушения ритма очень важна для под порок требует оперативного лечения, а у паци бора терапии. Показаны ЭФИ и консультация ента зарегистрирована суправентрикулярная та аритмолога. Трепетание предсердий может быть хикардия, хирургическое лечение аритмии сле истмусзависимым и рубецзависимым. Развитие дует рассматривать как этап коррекции порока.

трепетания предсердий может быть признаком Показано предоперационное ЭФИ. Неудача при митральной и трикуспидальной функциональ пересечении дополнительных путей проведения ной регургитации. В таком случае рекомендова может быть причиной реципрокной тахикардии но повторное оперативное лечение. Постоянную антиаритмическую терапию проводят так же, как и нестабильности пациента в периоперацион и в вышеизложенных случаях. ный период, поэтому катетерная абляция пока Таблица 5. Рекомендации по лечению суправентрикулярных тахикардий у взрослых с врожденными пороками сердца Клиническая ситуация Рекомендации Эффективность Неэффективная терапия антиаритмическими и симптоматическими средствами Прооперированный ДМПП* Катетерная абляция в специализирова- Высокоэффек ном центре тивно Прооперированная по методике Мustard или Катетерная абляция в специализирова- Высокоэффек Senning транспозиция магистральных сосудов ном центре тивно Неоперированный бессимптомный ДМПП Закрытие ДМПП для лечения аритмии Неэфективно гемодинамически незначимый Неоперированный гемодинамически значимый Закрытие ДМПП с абляцией зоны пере- Высокоэффек ДМПП с трепетанием предсердий** шейка тивно Пароксизмальная суправентрикулярная тахи- Хирургическая абляция дополнительных Высокоэффек кардия и аномалия Эбштейна с гемодинамиче- путей проведения во время оперативно- тивно скими нарушениями и показаниями для хирур- го лечения в специализированом центре гического лечения *ДМПП — дефект межпредсердной перегородки;

**терапия для восстановления и профилактики такая же, как и при трепетании предсердий.

1168 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ зана перед операцией. Наличие врожденного по- кулярных тахикардий при врожденных пороках сердца у совершеннолетних пациентов.

рока сердца и дополнительных путей проведения затрудняют диагностику и точное определение локализации дополнительных путей проведе ЛИТЕРАТУРА ния. По данным Pediatric Radiofriguency Ablation 1. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. (1998) Лечение нарушений сердечного ритма.

Registry, из 65 пациентов лишь у 75–89% абляция М., 165 с.

была успешной в зависимости от локализации 2. Бунин Ю.А. (2003) Лечение тахиаритмий сердца. М., 114 с.

3. Ди Марко Дж. (1996) Нарушения ритма и проводимости сердца. Кардио дополнительных путей проведения (на перего- логия в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнса. М.: Практи родке, на свободной стенке). Рецидивы аритмии НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ка, с. 201–235.

4. Дощицин В.Л. (1993) Лечение аритмий сердца. М., Медицина, 320 с.

регистрировали после абляции у 32%. 5. Дощицин В.Л., Чернова Е.В. (1996) Неотложная помощь больным с нарушения Реконструкции предсердно-легочного шунта ми сердечного ритма. Российский кардиологический журнал, № 6, с. 13–17.

6. Кушаковский М.С. (1992) Аритмии сердца. С-Пб.: Гиппократ, 544 с.

по методу Fontan 7. Кушаковский М.С. (1998) Аритмии сердца. 2–е изд., С–Пб., Фолиант, 640 с.

Рубецзависимое трепетание или фибрилля СЕКЦИЯ 8. Мазур Н.А. (1992) Пароксизмальные тахикардии. М.: Медицина,. 205 с.

9. Мандел В.Дж. (1996) Аритмии сердца. М.: Медицина, т. 1, с. 453–507.

ция предсердий бывают у 57% пациентов в зави- 10. Миклашевич И.М., Школьников М.А., Сыркин А.Л. (2002) Естественное те симости от специфики операции. Предсердные чение суправентрикулярных тахиаритмий, манифестировавших в детском возрасте. Вестник аритмологии, № 12 (15), с. 60–65.

нарушения ритма могут вызывать быстрое ухуд- 11. Прохорович Е.А., Талибов О.Б., Тополянский А.В. (2002) Лечение нарушений шение гемодинамики и приводить к остановке ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Лечащий врач, № 3, с. 56–60.

12. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клиниче сердца. Неотложная помощь при трепетании ской электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению предсердий изложена выше. Катетерная абля- клинических электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. М.: Золотой абрикос, 238 с.

ция может быть эффективной, но при наличии 13. Руда М.Я., Меркулова И.Н., Драгнев А.Г. и др. (1996) Клиническое изуче нескольких цепей вращения возбуждения про- ние нового антиаритмического препарата ІІІ класса нибентана. Сообще ведение ее затруднено. Операцию необходимо ние 2: эффективность у больных с суправентрикулярными нарушениями ритма. Кардиология, № 6, с. 28–37.

выполнять только в высокоспециализированных 14. Фомина И.Г. (2003) Нарушения сердечного ритма. М., Русский врач, 192 с.

центрах. В дополнение к низкой эффективности 15. Фролов А.И. (1997) Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.

Лікування та діагностика, № 3, с. самой катетерной абляции при реконструкции 16. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial brillation предсердно-легочного шунта по методу Fon- (2001) European Heart J., 22, 1852–1923.

17. Blomstrm-Lundqvist and Scheinman М.М. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for tan достаточно высока частота рецидивов после the Мanagement of Patients With Supraventricular Arrhythmias — Executive первоначально успешной абляции, что снижает Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Asso ciation Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology эффективность этого вида лечения. Табл. 5.9 со- Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for держит рекомендации по лечению суправентри- the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ ГЛАВА ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ О.С. Сычев, Т.В. Гетьман НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ ТЕРМИНОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ КОМПЛЕКСАМИ (СТОЙКАЯ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ...............................1171 ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ)........... ЭПИДЕМИОЛОГИЯ....................................1172 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКЕ ПУТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ.................................. ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА, УМЕНЬШАЮЩИХ СКЛОННОСТЬ Догоспитальный этап К ВОЗНИКНОВЕНИЮ ВНЕЗАПНОЙ Госпитальный этап СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ............................... Дефибрилляция ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ Вентиляция СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ В ПОПУЛЯЦИИ.... Прекардиальный удар ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО Доступ к сосудам И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ, Насыщающая инфузия МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дополнительная инфузия АРИТМОГЕННОГО СУБСТРАТА.............. Возможные обратимые причины ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ неэффективности сердечно-легочной СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ: ОБЩИЕ реанимации ПОДХОДЫ.......................................................... АВТОМАТИЧЕСКИЕ ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ ВНЕШНИЕ ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ И ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ.......................1185 КАРДИОВЕРТЕРЫ: ЗНАЧЕНИЕ Профилактика внезапной сердечной И ПЕРСПЕКТИВЫ ШИРОКОГО смерти в период беременности ПРИМЕНЕНИЯ............................................ Профилактика внезапной сердечной Внедрение автоматических внешних смерти у людей пожилого возраста дефибрилляторов в странах Европы и США Внезапная смерть у детей Современные автоматические внешние дефибрилляторы ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ Рекомендованные направления ПРИ «ИСТИННО ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ» применения внешних дефибрилляторов ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА......................... Оснащение автоматическими Синдром удлиненного интервала Q–T дефибрилляторами кардиовертерами реанимационных, Синдром Бругадa кардиореанимационных отделений Идиопатическая фибрилляция желудочков и палат интенсивной терапии Алгоритмы дифференцированного ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................. ведения больных с желудочковыми нарушениями ритма ЛИТЕРАТУРА............................................... Несмотря на безусловные достижения в лечении смертью. В развитых странах ежегодно внезапно заболеваний сердца, разработку новых и совершен- умирает 1 из 1 тыс. взрослых лиц.

ных технологий диагностики и лечения, проблема Причиной обращения экспертов к этой проб внезапной сердечной смерти даже в развитых стра- леме стало появление и накопление большо нах до сих пор остается нерешенной. Около 13% го количества новых данных (по результатам случаев смерти от всех причин возникают внезап- больших рандомизированных и проспективных но, а 88% из них обусловлены внезапной сердечной исследований) о внезапной смерти как у паци 1170 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

ентов с ИМ и СН, так и у лиц с более редкимислучай с клиническими проявлениями до заболеваниями, при которых внезапная смерть ч, но в дальнейшем этот срок был уменьшен также является частым осложнением. Реко- до 1 ч или даже мгновения, чтобы объяснить мендации по лечению желудочковых аритмий наиболее вероятный аритмический механизм и профилактике внезапной сердечной смерти внезапной смерти. Вследствие этого появилось были предложены Европейским обществом кар- большое несоответствие в определениях, кото диологов (ЕОК) в 2006 г. в качестве базовых для рые используют в разных клинических иссле разработки национальных рекомендаций обще- дованиях. Проблемы, связанные с определе ствами — членами ЕОК. Предложенные методы нием способа смерти, были предметом дебатов НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА как первичной, так и вторичной профилактики для многих авторов. Очень сложно классифи базируются на четкой стратификации факторов цировать случаи смерти, которые происходят риска, подтверждены результатами проведенныхбез свидетелей, как, например, «найденный за последнее время международных мультицент-мертвым в кровати». Большинство авторов СЕКЦИЯ ровых исследований. ошибались, относя такие события к внезап Конечно, соотношение стоимость/эффек- ной сердечной смерти, даже потому, что ча тивность, а также возможности реального вне-сто невозможно определить, сколько времени дрения существующих подходов к профилактике пациент оставался живым или на протяжении внезапной сердечной смерти зависят от уровнякакого периода он ощущал симптомы, предше общественного развития и медицинских тех- ствующие смерти.

нологий. Поэтому использовать рекомендации В рекомендациях ЕОК внезапную сердечную в полном объеме в Украине сегодня невозможносмерть определяют как «естественную смерть (особенно относительно применения имплан- вследствие сердечных причин, которой предше тированных искусственных кардиовертеров- ствует внезапная потеря сознания на протяже дефибрилляторов). Но, учитывая современные нии 1 ч от начала острых симптомов;

возможно тенденции интеграции Украины с европейскими диагностирование предшествующего заболевания странами, отечественные специалисты должны сердца, но время и способ наступления смерти быть ознакомлены со всеми новейшими техно- неожиданные».

логиями, чтобы иметь возможность обсуждать с В классификации сердечно-сосудистых забо пациентом все существующие возможности для леваний Ассоциации кардиологов Украины вне предотвращения смерти. запная сердечная смерть нашла свое отражение и согласована с МКБ 10-го пересмотра:

СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ Внезапная сердечная смерть (аритмическая) — ТЕРМИНОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ I46.1 (смерть, которая наступила на протяжении 1 ч после появления первых симптомов заболевания СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ Термин «внезапная сердечная смерть» ис- или существенного ухудшения состояния больного пользовали на протяжении нескольких столе- на фоне стабильного хронического течения заболе тий и столько же времени велась полемика о вания) • с восстановлением сердечной деятельнос его определении. Поводом для дебатов всегда был вопрос, когда неожиданную смерть следу- ти:

- фибрилляция желудочков;

ет называть внезапной и каким образом уста - асистолия;

новить кардиальное происхождение смерти.

- электромеханическая диссоциация (отмеча Было предложено несколько критериев для связи внезапной сердечной смерти с опреде- ется по возможности);

• внезапная сердечная смерть (необратимая):

ленным видом таковой. Ключевые концепции, - фибрилляция желудочков;

являющиеся центральными при определе - асистолия;

нии внезапной смерти, — нетравматический - электромеханическая диссоциация (отмеча характер случая и тот факт, что внезапная смерть неожиданна и мгновенна. Чтобы уточ- ется по возможности).

Остановка сердца (смерть, которая наступила нить термин «внезапная сердечная смерть», было введено слово «кардиальная». Дальней- позже, чем через 1 ч после появления или увеличения шая субклассификация была создана с целью выраженности симптомов заболевания):

• с восстановлением сердечной деятельности разграничения коронарного и некоронарного генеза внезапной сердечной смерти. Вначале 145.0;

• остановка сердца (необратимая) 146.9.

было предложено считать внезапной смертью ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... В качестве примера — клинический диа- Случаи возникновения внезапной сердечной смерти вне больницы зависят от возраста, пола гноз: аритмогенная дисплазия ПЖ, стойкая и наличия или отсутствия в анамнезе сердечно мономорфная желудочковая тахикардия, вне сосудистых заболеваний. У мужчин в возрасте запная сердечная смерть (аритмическая), необ 60–69 лет с предшествующим анамнезом заболе ратимая (фибрилляция желудочков, асистолия, вания сердца уровень возникновения внезапной 6.12.2002).

сердечной смерти составляет 8 на 1 тыс. населе Во многих случаях внезапная сердечная ния/год. Были изучены случаи остановки сердца смерть является первым, но вместе с тем фаталь вне больницы у лиц в возрасте 20–75 лет. 21% всех НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ным проявлением заболевания сердца, и потому летальных исходов были внезапными и неожи основное направление исследований — поиск данными у мужчин и 14,5% — у женщин. 80% маркеров риска и путей эффективной профилак негоспитальных случаев смерти возникли дома и тики внезапной сердечной смерти.



Pages:     | 1 |   ...   | 57 | 58 || 60 | 61 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.