авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 58 | 59 || 61 | 62 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 60 ] --

около 20% — на улице или в общественных мес СЕКЦИЯ Клинические проявления внезапной сердеч тах. При исследовании 300 тыс. случаев внезапной ной смерти зависят от наличия определенного ме смерти в США отмечено, что их среди населения ханизма. Согласно результатам одного из иссле было немногим более 1 на 1 тыс. в год.

дований, среди общего количества 157 амбулатор Наиболее распространенной причиной вне ных больных, которые перенесли внезапную сер запной сердечной смерти является острый коро дечную смерть во время проведения холтеровско нарный синдром;

у 25% больных с ИБС, умерших го мониторирования, смертельные случаи были внезапно, внезапная сердечная смерть является вследствие желудочковых фибрилляций — 62,4%, первым и единственным проявлением заболева брадиаритмии — 16,5%, пируэт-тахикардии — ния. На внезапную сердечную смерть приходится 12,7%, первичной желудочковой тахикардии — также 40–50% случаев смерти больных с СН. У па 8,3%. Изменение сегмента ST отмечено у 12,6%.

циентов в постинфарктный период при высоком Чем более точно установлен механизм, тем эф риске (данные исследований EMIAT, CAMIAT, фективнее могут быть профилактические меры.

TRACE, SWORD, DINAMIT) совокупная вне Хоть и доказано, что в большинстве случаев вне запная аритмическая смертность достигла ориен запной смерти после ИМ основной причиной тировочно 5% за 1 год и 9% за 2 года, в то время являются тахиаритмии, есть другие механизмы, как кардиальная смерть неаритмического генеза которые могут приводить к внезапной смерти, составила соответственно 4 и 7%. Формированию например разрыв аорты, разрыв субарахноидаль- внезапной сердечной смерти способствует ГЛЖ.

ной аневризмы, разрыв сердца и его тампонада, Вместе с тем почти в 12% случаев причина массивная легочная эмболия и прочие. С другой внезапной сердечной смерти остается неустанов стороны, смерть может все же быть аритмогенной ленной, учитывая, что при аутопсии или после по природе, но не возникает внезапно, например всестороннего медицинского обследования паци пациент, умирающий в больнице от гемодинами- ентов, перенесших остановку сердца, признаков ческого коллапса и осложнений при стойкой же- сердечного заболевания не выявляют. Процент лудочковой тахикардии. пациентов, умирающих внезапно без диагности рованного заболевания сердца, наибольший в мо ЭПИДЕМИОЛОГИЯ лодом возрасте.

Время от времени появляются со Наиболее важной причиной смерти среди общения о случаях внезапной сердечной смерти взрослого населения промышленного мира явля- среди известных спортсменов, казалось бы, лиц ется внезапная сердечная смерть при ИБС. Около с отличным состоянием здоровья. С эпидемио 5–10% случаев внезапной сердечной смерти воз- логической точки зрения внезапная сердечная никают при отсутствии ИБС и СН. Частота слу- смерть в молодом возрасте, прежде всего у лиц чаев возникновения внезапной сердечной смерти без клинических признаков заболевания сердца, в разных исследованиях колеблется в диапазоне имеет ограниченное значение, поскольку на нее 0,36–1,28 на 1 тыс. жителей/год. В этих иссле- приходится лишь незначительная часть случаев дованиях были рассмотрены только больные, внезапной сердечной смерти, регистрирующихся реанимированные службой неотложной помощи, в общей популяции. Впрочем, жертвами внезап или факт внезапной смерти был констатирован ной сердечной смерти становятся практически свидетелями, поэтому приведенные данные ниже здоровые люди, преждевременная смерть которых реальных показателей внезапной сердечной смер- имеет трагические последствия для семьи и обще ти в общей популяции. ства. Заболевания и состояния, при которых чаще 1172 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

всего развивается внезапная сердечная смерть, ного синдрома (основной причины внезапной сер дечной смерти) и других состояний, способствую приведены в табл. 6.1.

щих формированию стойкого или динамического Таблица 6. аритмогенного субстрата в миокарде желудочков.

Заболевания и состояния, при которых чаще В отличие от эпидемиологических исследований, всего развивается внезапная сердечная смерть где предотвращение внезапной смерти аритмиче • Острый коронарный синдром ского генеза у лиц, перенесших ИМ, или у паци • Постинфарктный кардиосклероз ентов с дисфункцией ЛЖ рассматривают как тре • СН тичную профилактику, в клинической практике НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА • ГКМП термин «третичная профилактика» не применя • ДКМП ют. Под первичной профилактикой клиницисты • Миокардит подразумевают терапевтические мероприятия с це • Аортальный стеноз лью предупреждения внезапной сердечной смерти • Пролапс митрального клапана СЕКЦИЯ • Нарушение проведения импульса у пациентов, у которых, несмотря на структурное • WPW-cиндром заболевание сердца, никогда ранее не выявляли • Синдром удлиненного интервала Q–T злокачественных желудочковых тахиаритмий, а • Синдром Бругада под вторичной профилактикой — меры по предот • Аритмогенная дисплазия ПЖ вращению внезапной сердечной смерти у лиц, реа • Аномальное развитие коронарных артерий нимированных после эпизода внезапной сердечной • Миокардиальные «мостики»

смерти или после перенесенных эпизодов жизнен • «Спортивное сердце»

но опасных аритмий сердца.

Профилактика внезапной сердечной смерти ПУТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ЗАБОЛЕ включает мероприятия, которые осуществляются ВАНИЙ СЕРДЦА, УМЕНЬШАЮЩИХ на разных уровнях (этапах):

СКЛОННОСТЬ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ • предотвращение заболеваний сердца, повы ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ шающих склонность к возникновению внезапной В целях профилактики большому контингенту сердечной смерти;

населения необходимо рекомендовать общие со- • раннее выявление и устранение состояний, веты относительно образа жизни (учитывая соот- повышающих склонность к возникновению вне ношение стоимость/польза лечения). Наибольшая запной сердечной смерти.

возможность уменьшить количество внезапной • стратификация риска у пациентов с заболева ниями сердца, в том числе с желудочковыми нару сердечной смерти в популяции состоит в уменьше шениями ритма, с целью выявления и защиты лиц нии распространенности ИБС. Группы высокого с наиболее высокой степенью риска;

риска среди населения следует идентифицировать • немедленная и эффективная реанимация отдельно. Идентификация и лечение таких пациен в случае внезапной сердечной смерти;

тов — основная задача современной кардиологии.

• лечение лиц, которые перенесли эпизод вне Типы профилактики внезапной сердечной запной сердечной смерти и были успешно реани смерти по-разному рассматривают в эпидемиоло мированы.

гических и клинических исследованиях. С точки Безусловно, на каждом последующем этапе зрения эпидемиологов, первичная профилактика круг пациентов, которым могут быть проведены состоит в предотвращении возникновения забо соответствующие лечебно-профилактические ме левания и факторов риска, вторичная — в выявле роприятия, становится все более узким. С другой нии бессимптомного заболевания и применении стороны, повышается показатель абсолютного ри соответствующих терапевтических мероприятий ска и потому улучшается соотношение стоимости и с целью предотвращения его прогрессирования.

эффективности профилактических мероприятий.

Эпидемиологи используют также термин «третич ная профилактика», обозначая им мероприятия, ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ направленные на предотвращение дальнейшего СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ухудшения состояния больного или возникновение В ПОПУЛЯЦИИ осложнений после того, как заболевание уже про явилось определенными признаками. Популяционные исследования во многих про С клинической точки зрения первичная профи- мышленных странах продемонстрировали, что лактика внезапной сердечной смерти должна быть факторы риска внезапной сердечной смерти — направлена на предупреждение острого коронар- преимущественно такие же, как и ИБС: повы ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... шение уровня общего ХС и ЛПНП, АГ, курение и желудочков будет постепенно уменьшаться, а воз сахарный диабет. Во многих исследованиях пыта- можности индивидуализированной профилактики лись идентифицировать факторы риска, которые внезапной сердечной смерти расширяться.

помогли бы достоверно прогнозировать внезапную Частота встречаемости внезапной сердечной сердечную смерть в противоположность острому смерти в зависимости от возраста пациентов ИМ и/или другим проявлениям коронарной болез- Соотношение этиологических факторов и ни в подгруппах населения без диагностированной распространенность внезапной сердечной смер болезни сердца. В некоторых исследованиях также ти, безусловно, зависят от возраста. Ведущие упоминается в качестве специфического фактора причины внезапной сердечной смерти в возрас НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА риска — повышение ритма сердца и большое коли- те до 35 лет — миокардит, ГКМП, врожденный чество потребления алкоголя. синдром удлиненного интервала Q–T, аритмо Внезапная сердечная смерть при отсутствии при- генная дисплазия ПЖ, синдром Бругада, идио знаков структурного заболевания сердца патическая фибрилляция желудочков. В возрас СЕКЦИЯ При наличии адекватных диагностических те старше 40 лет распространенность внезапной средств и достаточной настойчивости исследовате- сердечной смерти в популяции стремительно по лей даже в случаях внезапной сердечной смерти без вышается, а среди причин внезапной сердечной наличия сердечной патологии можно выявить на- смерти доминируют ИБС и кардиомиопатии.

рушение структурно-функционального состояния У пациентов, ранее перенесших острый коронар миокарда. Независимыми механизмами патогенеза ный синдром, вероятность внезапной сердечной внезапной сердечной смерти у молодых людей яв- смерти составляет 5% в год, с ФВ ЛЖ — 35% и/ ляются преходящее действие триггеров (запускаю- или СН — 20%, после перенесенной остановки щих факторов), врожденные или приобретенные сердца или опасных для жизни нарушений рит нарушения реполяризации, а также трудно диагно- ма с успешной реанимацией — 25%, у пациентов стируемые доступными инструментальными ис- из группы высокого риска после перенесенного следованиями изменения миокарда (табл. 6.2). ИМ — свыше 30% в год. Еще раз подчеркнем, что в общей популяции взрослых лиц вероят Таблица 6. ность внезапной сердечной смерти составляет Факторы формирования внезапной в среднем 1 случай на 1 тыс. в год, и внезапная сердечной смерти у пациентов без признаков сердечная смерть является одной из основных структурного заболевания сердца причин смерти в развитых странах. Эти дан Основные груп ные свидетельствуют о важности профилакти пы факторов Факторы ки внезапной сердечной смерти как глобальной формирования и клинические синдромы медико-социальной проблемы.

внезапной сер Гипертензия и ГЛЖ дечной смерти Гипертензия — известный фактор риска I. Преходящие Токсические, метаболические, ИБС, но несколько эпидемиологических ис триггерные со- электролитный дисбаланс следований показали, что она играет непропор бытия Вегетативные и нейрофизиоло циональную роль в повышении риска внезапной гические нарушения сердечной смерти. Эффект снижения АД на воз Ишемия или реперфузия Гемодинамические изменения никновение внезапной сердечной смерти четко II. Нарушение Врожденный синдром удлинен- не был установлен с помощью рандомизирован ного интервала Q–T реполяризации ных исследований из-за небольшого количества высокого риска Приобретенный синдром удли- исследованных и недостаточно высокого риска ненного интервала Q–T кардиальной смерти. Основной механизм, по Аритмогенное действие препара средством которого АГ приводит к внезапной тов;

взаимодействие лекарствен сердечной смерти, — это ГЛЖ. Другие детерми ных веществ нанты ГЛЖ включают возраст, ожирение, вы III. Клинически Недиагностированное сокой уровень глюкозы в крови и генетические скрытое заболе- Которое не удается диагности факторы.

вание сердца ровать Липиды IV. Идиопатиче- Не установлены ская фибрилля- Эпидемиологическая связь между повышен ция желудочков ным уровнем ХС (ХС ЛПНП) и риском всех про Очевидно, по мере выявления этих механизмов явлений ИБС, включая внезапную сердечную диапазон случаев идиопатической фибрилляции смерть, хорошо известны. Поэтому одна из стра 1174 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

тегий оценки вероятности внезапной сердечной 2) во время перенесенного ранее эпизода вне смерти — популяционный подход с целью луч- запной сердечной смерти была зарегистрирована шего выявления ИБС и субклинических струк- фибрилляция желудочков;

3) при внутрисердечном ЭФИ не индуциро турных изменений миокарда. В этом случае стра валась стойкая мономорфная желудочковая та тификация риска внезапной сердечной смерти является неотъемлемой частью оценки общего хикардия, но индуцировалась фибрилляция же риска у пациентов с ИБС. Осуществление скри- лудочков;

4) при нагрузке воспроизводилась ишемия нингового обследования, и особенно вмешатель миокарда;

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ство с целью коррекции факторов риска ИБС во 5) во время коронарографии выявлен крити всей популяции, связано с естественными труд ческий стеноз сосуда, питающего ишемизиро ностями. Более реально и перспективно обсле ванный или гибернированный миокард.

дование и вмешательство у четко определенных В случае если пациентам с ИБС не может СЕКЦИЯ контингентов. Примером такого скрининга мо быть проведена полная реваскуляризация либо гут быть оценка липидного профиля и регистра имеются выраженные изменения функции или ция ЭКГ у спортсменов высокой квалификации.

геометрии желудочков, так же, как при кардио Очевидно, выбор того или иного контингента для миопатиях, преимущественно осуществляют скринингового обследования, а также его объем мероприятия, направленные на лечение основ зависят от соотношения стоимости и ожидаемой ного заболевания. Следует отметить, что частота эффективности. возникновения внезапной сердечной смерти на Поскольку наиболее распространенной при- протяжении последних лет является одной из чиной внезапной смерти является ИБС, логично конечных точек контролируемых исследований предположить, что в предотвращении внезапной эффективности медикаментозных и немедика сердечной смерти наибольший эффект может ментозных средств лечения кардиологических дать коррекция ишемии и связанных с ней со- заболеваний, в частности ИБС и СН. В этих ис стояний, в частности оглушенного вследствие следованиях, соответствующих критериям до реперфузионного повреждения или гиберниро- казательной медицины, способность снижать ванного миокарда. В этих случаях профилакти- риск внезапной сердечной смерти у пациентов ка внезапной сердечной смерти не может рас- после ИМ убедительно доказана для блокаторов сматриваться как самостоятельное направление -адренорецепторов, ингибиторов АПФ и ста лечения ИБС, а является одним из положитель- тинов, а у пациентов с СН — для ингибиторов ных следствий адекватной противоишемиче- АПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл и др.), ской терапии. По данным ряда исследований, блокаторов -адренорецепторов (метопролол, реваскуляризация сердечной мышцы методами бизопролол и карведилол) и антагонистов рецеп АКШ или перкутанной транслюминальной ко- торов альдостерона (спиронолактон). С учетом ронарной ангиопластики позволяет не только маркеров риска опасных для жизни аритмий ре улучшить функциональное состояние и качество шается вопрос об имплантации автоматическо го внутреннего искусственного кардиовертера жизни, но и уменьшить количество различных дефибриллятора.

конечных точек у больных с ИБС и критически Диетические факторы ми стенозами коронарных артерий, в том числе Изучение американскими врачами 20 551 муж вероятность развития у них внезапной сердеч чины в возрасте 40–84 лет без ИМ в анамнезе по ной смерти. Наличие миокарда, который плохо казало, что у пациентов, употребляющих рыбу не сокращается, но остается жизнеспособным (ги- менее 1 раза в неделю, относительный риск вне бернированным), является независимым факто- запной сердечной смерти составлял 0,48 (р=0,04) ром риска внезапной сердечной смерти, восста- по сравнению с теми, которые употребляли рыбу новление же коронарного кровоснабжения по- менее 1 раза в месяц. Этот эффект не зависел от зволяет снизить чувствительность желудочков. других факторов риска. Доказано, что употреб Установлено, что адекватная коррекция ишемии ление морских продуктов, содержащих омега- миокарда особенно эффективна для предупре- жирные кислоты, было также связано со сниже ждения внезапной сердечной смерти у пациен- нием риска внезапной сердечной смерти.

тов с такими клиническими показателями: Физическая активность 1) функция ЛЖ относительно сохранена Связь между значительной нагрузкой и вне (ФВ ЛЖ 40–45%), без аневризмы;

запной сердечной смертью хорошо известна, но ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... основные механизмы не установлены. Посколь- ляции желудочков, даже по сравнению с такими ку риск внезапной сердечной смерти и ИМ, как важными прогностическими факторами, как известно, значительно возрастает во время физи- ФВ ЛЖ и регистрация желудочковых наруше ческой нагрузки, важным для здравоохранения ний ритма высоких градаций при холтеровском является вопрос о том, снижает ли риск внезап- мониторировании ЭКГ.

Табакокурение ной сердечной смерти регулярное выполнение умеренной физической нагрузки. После коррек- Доказано, что табакокурение — независи ции других коронарных факторов риска было мый фактор риска внезапной сердечной смерти установлено, что частота внезапной сердечной и ИМ. Это касается и пациентов без ИБС. Дли НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА смерти у субъектов, регулярно выполняющих тельное курение является также независимым умеренную физическую нагрузку (например ра- фактором риска для повторной внезапной сер бота в саду или прогулка) или упражнения по- дечной смерти у пациентов, которые уже пере вышенной интенсивности на протяжении более несли негоспитальную остановку сердца.

СЕКЦИЯ Сахарный диабет 60 мин в неделю, была приблизительно на 70% ниже, чем у лиц, не выполняющих ничего из вы- В литературе высказываются противополож шеперечисленного. Эти данные свидетельству- ные мысли относительно того, является ли сни ют в пользу регулярной физической активности жение толерантности к глюкозе или сахарный с целью профилактики внезапной сердечной диабет независимым фактором риска внезап смерти. ной сердечной смерти. Результаты Австралий Употребление алкоголя ского и Парижского проспективного исследо Так же, как в случае с физическими упражне- вания свидетельствуют, что сахарный диабет в ниями, существует зависимость между употреб- анамнезе является значимым фактором риска лением алкоголя и риском внезапной сердечной внезапной сердечной смерти. Напротив, Аме смерти. Чрезмерное употребление алкоголя, риканское исследование считает диабет факто особенно длительное, повышают риск внезап- ром риска внезапной сердечной смерти только ной сердечной смерти. Эту взаимосвязь можно у больных с доказанной ИБС. В других иссле объяснить выявлением удлиненного интервала дованиях, проведенных в Финляндии и Велико Q–T у алкоголиков. Однако ряд работ, посвя- британии, сахарный диабет не был определен щенных этой теме, свидетельствуют о положи- как независимый фактор риска внезапной сер тельном эффекте умеренного (до 30–40 мл/сут дечной смерти.

Изменения ЭКГ в пересчете на этиловый спирт) употребления алкоголя для профилактики внезапной сердеч- 12-канальная ЭКГ — простой неинвазивный ной смерти. метод, который можно широко применять во ЧСС и ее вариабельность время первичного обследования пациента для Повышение ЧСС и низкая вариабельность оценки сердечно-сосудистого риска. Развитие сердечного ритма были доказаны как независи- компьютеризированных алгоритмов анали мые факторы риска внезапной сердечной смерти за делает интерпретацию ЭКГ доступной для в проведенных многочисленных исследованиях. врачей некардиологического профиля. Прове Взаимосвязь между повышенной ЧСС и внезап- денные исследования подтвердили прогности ной сердечной смертью отмечена у лиц с/без бо- ческую ценность депрессии сегмента ST или лезней сердца, с повышенным ИМТ. Снижение инверсии зубца Т как маркеров риска сердечно вариабельности ритма сердца свидетельствует о сосудистой смерти и внезапной сердечной смер дисбалансе вегетативной регуляции сердечного ти в частности.

Интервал Q–T ритма со снижением активности парасимпати ческого отдела вегетативной нервной системы и Ценным неинвазивным маркером повышен дальнейшим снижением порога формирования ного риска опасных для жизни желудочковых желудочковых нарушений ритма высоких града- нарушений ритма является увеличение продол ций. Известно, что низкие показатели суточной жительности интервала Q–T, причем не только вариабельности сердечного ритма после остро- как проявление врожденного синдрома удли го ИМ (стандартная погрешность интервалов нения реполяризации желудочков. По данным R–R через сутки — 40–50 мс) являются высо- холтеровского мониторирования ЭКГ внезап кочувствительным предвестником уменьшения ной аритмической смерти в ряде случаев непо продолжительности жизни вследствие развития средственно предшествует непродолжительное в будущем желудочковой тахикардии и фибрил- удлинение интервала Q–T. Исследователи об 1176 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

ращают внимание также на дисперсию Q–T — тить внезапную смерть и более того сопровождалось разницу между наибольшей и наименьшей дли- ухудшением долговременного прогноза больных тельностью интервала Q–T в разных отведениях с постинфарктной дисфункцией миокарда, пре на поверхностной ЭКГ, зарегистрированной на жде всего за счет повышения опасности проявле 12-канальном электрокардиографе. У некото- ний аритмогенного действия. Поэтому в 90-х годах рых больных с дисфункцией или ГЛЖ диспер- ХХ в. кардинально изменилась стратегия лечения сия интервала Q–T возрастает до 85–100 мс и желудочковых нарушений ритма, были пересмо более, что может свидетельствовать об электри- трены показания к применению антиаритмических ческой негомогенности миокарда, увеличении препаратов у разных категорий больных на основа НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА неоднородности реполяризации и склонности нии прогностического аспекта оценки эффектив к развитию желудочковых нарушений ритма ности терапии.

высоких градаций, особенно при сочетании с К важнейшим задачам ведения больных с желу другими маркерами аритмогенеза. До настоя- дочковыми нарушениями ритма относятся:

СЕКЦИЯ щего времени нет однозначных рекомендаций 1) устранение гемодинамических изменений по оптимальному методу исследования диспер- и симптомов, вызванных аритмией (в тех случаях, сии реполяризации желудочков в повседневной когда аритмия симптоматическая);

клинической практике и ее нормальных показа- 2) предотвращение желудочковых нарушений телей. Поэтому данный параметр не учитывали ритма высоких градаций, внезапной сердечной как предиктор развития внезапной сердечной смерти и улучшение долгосрочного прогноза (в тех смерти. случаях, когда имеются маркеры риска внезапной сердечной смерти).

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО Во многих случаях желудочковые нарушения И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ ритма не сопровождаются клиническими симпто ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ, мами, а устранение аритмии далеко не всегда це лесообразно, учитывая риск внезапной сердечной МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ смерти. Следовательно, назначению терапевтиче АРИТМОГЕННОГО СУБСТРАТА ских мероприятий должна предшествовать оценка Желудочковые нарушения ритма Проблема желудочковых нарушений ритма за- клинико-гемодинамического и прогностического нимает особое место в современной кардиологии, значения аритмии у конкретного больного.

Клинико-гемодинамическое значение желу что обусловлено как высокой частотой желудочко дочковых нарушений ритма состоит в возможнос вых нарушений ритма, так и трудностями оценки необходимости их преодоления. Многие десяти- ти становиться причиной симптомов и синдромов, летия усилия исследователей были сосредоточены которые или непосредственно связаны с наруше на разработке средств для устранения спонтанных ниями гемодинамики (синкопальные состояния, желудочковых нарушений ритма на основании стенокардия, СН, артериальная гипотензия и кол глубокого изучения электрофизиологических ме- лапс), или, не ухудшая состояния гемодинамики, ханизмов формирования аритмии. Затем в 70-е отрицательно влияют на качество жизни больного годы ХХ в. появились новые и чрезвычайно эффек- (головокружение, тошнота, тревога, иногда страх тивные антиаритмические средства, были введены и предсинкопе). Впрочем, очень часто желудочко новые методы подбора и оценки эффективности вые нарушения ритма протекают бессимптомно.

Тщательный сбор анамнеза и обследование терапии, в частности холтеровское мониторирова ние ЭКГ и внутрисердечное ЭФИ. Они обеспечили больного дают возможность установить прогно возможность точной количественной оценки желу- стическое значение желудочковых нарушений дочковых нарушений ритма, характеристики мор- ритма, которые в определенной степени связаны фологических особенностей и субстрата аритмии с клинико-гемодинамическими нарушениями, (табл. 6.3), целенаправленного подбора лечения не но не всегда соответствуют выявленным симпто только при желудочковой экстрасистолии, но и при мам. В частности, в отдельных случаях прогно стически незначимые желудочковые нарушения опасных для жизни желудочковых тахикардиях.

Переломным событием для клинической арит- ритма могут сопровождаться инвалидизующими мологии стало в конце 1980-х годов обобщение симптомами. С другой стороны, бессимптомные результатов многоцентровых исследований CAST. желудочковые нарушения ритма у больных с тя Оказалось, что устранение желудочковой экстраси- желыми структурными поражениями миокарда столии мощными и эффективными антиаритмиче- (прежде всего постинфарктным кардиоскле скими средствами I класса не позволяло предотвра- розом и/или СН) значительно ухудшают про ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... Таблица 6. Клиническая систематизация желудочковых нарушений ритма Критерии Систематизация систематизации I. Количество, морфо- I — одиночные желудочковые экстрасистолы (30/ч) логия и градация желу- II — частые мономорфные желудочковые экстрасистолы ((30/ч) дочковых экстрасистол III — полиморфные желудочковые экстрасистолы (Lown B., 1971) IVa — парные желудочковые экстрасистолы НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА IVb — пробежки желудочковой тахикардии V — ранние (R на T) желудочковые экстрасистолы II. Продолжительность Пробежка желудочковой тахикардии — 3–5 последовательных желудочковых пароксизма желудочковой комплексов тахикардии Нестойкая желудочковая тахикардия — 6 и более последовательных желудочковых СЕКЦИЯ сокращений длительностью до 29 с с частотой сокращений более 100 уд./мин (дли тельность цикла менее 600 мс), купирующихся самостоятельно Стойкая желудочковая тахикардия — продолжительность 30 с и/или необходи мость купирования в связи с нарушением гемодинамики III. Характер изменений Мономорфная желудочковая тахикардия — с однородной ЭКГ-морфологией ЭКГ во время пароксизма комплекса QRS желудочковой тахикардии Полиморфная желудочковая тахикардия — с нестабильной или полиморфной ЭКГ-морфологией комплекса QRS с продолжительностью цикла 600–180 мс Тахикардия re-entry с блокадой ножки пучка Гиса — желудочковая тахикардия по механизму re-entry с вовлечением системы Гиса — Пуркинье, как правило, с ЭКГ-морфологией блокады левой ножки пучка Гиса, которая обычно разви вается при наличии кардиомиопатии Пируэт-тахикардия — желудочковая тахикардия, ассоциированная с удлиненным интервалом Q–T или корректированным Q–T, что электрокардиографически характеризуется оборачиванием верхушки комплексов QRS вокруг изоэлектриче ской линии при аритмии Двунаправленная желудочковая тахикардия — желудочковая тахикардия с откло нением при сокращениях оси комплекса QRS во фронтальной плоскости, часто ассоциированная с интоксикацией сердечными гликозидами IV. Прогностическое Доброкачественные значение желудочковых Потенциально злокачественные аритмий Злокачественные гноз. У больных с систолической дисфункцией мии является эхоКГ-исследование, которое дает миокарда и СН прогноз выживаемости зависит важную информацию о структурном поражении от градации аритмии: появление желудочковой сердца, наличии рубцовых изменений миокарда экстрасистолии отражает тяжесть поражения и его гипертрофии, а также о степени дисфунк сердечной мышцы и является своеобразным ции ЛЖ (табл. 6.5).

маркером умирающего сердца, а желудочковые Желудочковые нарушения ритма считают нарушения ритма высоких градаций — еще и доброкачественными, если они не вызывают на свидетельством повышения вероятности внезап- рушений гемодинамики, не связаны со струк ной аритмической смерти. турным поражением сердечной мышцы и име Современная комплексная оценка прогноза ют низкую градацию (единичные желудочковые больных с желудочковыми нарушениями ритма экстрасистолы). Желудочковые нарушения рит требует синтеза всей имеющейся информации не ма расценивают как доброкачественные прибли только о характере самого нарушения ритма, но и зительно у 30% всех больных с симптоматиче об основном заболевании — этиологическом фак- скими желудочковыми аритмиями.

торе желудочковых нарушений ритма. Это начи- Потенциально злокачественные желудочко нается уже при опросе и объективном осмотре и вые нарушения ритма связаны со структурной является одним из основных заданий дальнейшего патологией миокарда, дисфункцией сердечной инструментального обследования больных с желу- мышцы, но также не вызывают существенных дочковыми нарушениями ритма (табл. 6.4). гемодинамических симптомов. Потенциально Обязательным элементом обследования боль- злокачественными могут быть желудочковые на ных и оценки прогностического значения арит- рушения ритма любых градаций, за исключением 1178 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

Таблица 6. Классификация желудочковых аритмий по прогностической значимости Доброкачествен- Потенциально Сравниваемые критерии Злокачественные ные злокачественные Риск внезапной смерти Очень низкий Низкий или умеренный Высокий Клинические проявления Сердцебиение, Сердцебиение, выяв- Сердцебиение, выявленное при ленное при плановом синкопальные плановом осмотре осмотре или массовом состояния, остановка НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА обследовании сердца в анамнезе Структурное поражение сеpдца Как правило, нет Есть Есть Рубец или гипертрофия сердца Нет Есть Есть ФВ ЛЖ Нормальная Умеренно снижена Значительно снижена (более 55%) (30–55% ) (менее 30% ) СЕКЦИЯ Частота желудочковой экстрасистолии Незначительная Умеренная или Умеренная или или умеренная значительная значительная Парные желудочковые экстрасистолы Нет Есть Есть или нестойкая (длительностью меньше 30 c) желудочковая тахикардия Стойкая (длительностью более 30 c) Нет Нет Есть желудочковая тахикардия Гемодинамические последствия аритмии Нет Нет или незначительные Умеренные или вы раженные стойкой желудочковой тахикардии.

К этому клас- с диагностической целью является периодиче су относится около 65% всех случаев желудочко- ское появление приступов сильного сердцеби вых нарушений ритма. ения, синкопальных состояний неустановлен Злокачественные желудочковые нарушения ной этиологии и других симптомов, вероятно ритма почти всегда возникают на фоне тяжелой обусловленных тахиаритмией, не зарегистри структурной патологии и дисфункции миокарда, рованной на ЭКГ. Холтеровский мониторинг вызывают значимые гемодинамические нару- используют не только для верификации риска шения и являются желудочковыми нарушения- внезапной сердечной смерти, а и оценки эф ми высокой градации (обычно это пароксизмы фекта антиаритмической терапии. Чаще всего стойкой желудочковой тахикардии). К злокаче- в клинической практике используют критерии ственным относят до 5% всех случаев желудочко- эффективности антиаритмической терапии, вых нарушений ритма. которые были предложены Хоровицем и Лау С целью установления частоты и градации ном:

аритмии у больных с желудочковыми нару- - уменьшение на 50% общего количества желу шениями ритма достаточно зарегистрировать дочковых экстрасистол;

обычную ЭКГ покоя. Показанием для осущест- - снижение на 90% парных желудочковых экс вления холтеровского мониторирования ЭКГ трасистол;

Таблица 6. Степени тяжести структурного поражения сердца и его потенциальное влияние на риск и эффективность антиаритмической терапии Степень Характеристика поражения сердца Риск Эффективность І Структурная патология без влияния на желудочек: пролапс митраль- +++++ + ного клапана без регургитации или нарушений реполяризации, допол нительные AV-пути проведения, умеренный митральный стеноз II Минимальная дисфункция ЛЖ, умеренная гипертрофия или перегруз- ++++ ++ ка объемом без выраженной дилатации ЛЖ III Поражение миокарда без застойных феноменов или тяжелой систоли- +++ +++ ческой дисфункции ЛЖ IV Выраженная ГЛЖ ++ ++++ V Застойная СН, тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ, выраженная + +++++ ишемия ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... ГЛАВА - полное исчезновение пробежек желудочковой бор больных для проведения внутрисердечного ЭФИ.

тахикардии.

Внутрисердечное ЭФИ Проведение пробы с дозированной физической Программированное внутрисердечное ЭФИ нагрузкой должно быть рекомендовано взрослым пациентам с желудочковой аритмией, имеющим является эталонным (хотя и нерутинным) ме умеренную или высокую достоверность наличия тодом диагностики желудочковых нарушений ИБС (с учетом возраста, пола и симптоматики), ко- ритма у больных с приступами сердцебиения торая может инициировать развитие ишемических и синкопальными состояниями неустановлен ной этиологии. Тем не менее вследствие из изменений или желудочковую аритмию.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Проведение эхоКГ рекомендуется больным менения стратегии лечения злокачественных с желудочковыми нарушениями с подозрением на желудочковых нарушений ритма, когда не так органическое заболевание сердца или родственни- часто используют антиаритмические средства кам больных с наследственными нарушениями, ас- I класса, а в основном эмпирически назнача СЕКЦИЯ социированными с внезапной сердечной смертью. ют амиодарон и блокаторы -адренорецепторов Рекомендуется проведение стресс-тестов с фарма- (в развитых странах, кроме того, имплантируют кологическими пробами или пробы с дозирован- кардиовертер-дефибриллятор), внутрисердеч ной физической нагрузкой с каким-либо методом ное ЭФИ с последовательной оценкой эффек визуализации (эхоКГ или ОФЭКТ с перфузией тивности антиаритмических средств проводят миокарда) для выявления немой ишемии у больных редко. Вместе с тем возросло значение внутри с желудочковыми аритмиями, у которых отмечают сердечного ЭФИ для картирования миокарда и определения локализации источника тахиарит умеренную достоверность наличия ИБС.

Проведение МРТ, КТ сердца или радиоизотоп- мии перед выполнением процедуры катетерной ной ангиографии может быть необходимым у па- радиочастотной абляции эктопических очагов, циентов с желудочковыми аритмиями в случаях, имплантации искусственного кардиовертера когда эхоКГ не позволяет точно оценить функцию дефибриллятора.

Генетическая база внезапной сердечной смерти ЛЖ или ПЖ сердца и/или выявить характер его Внезапная кардиальная смерть может возни структурных изменений.

Проведение коронарной ангиографии помога- кать как результат наследственной генетической ет установить или исключить наличие ИБС с вы- патологии, влияющей на ключевые белки серд раженной окклюзией коронарных артерий у па- ца. Болезни типа синдрома удлиненного интер циентов с угрожающими жизни желудочковыми вала Q–T, синдрома Бругада, ГКМП, аритмо аритмиями или у лиц, перенесших внезапную генной дисплазии ПЖ, катехоламинергической сердечную смерть, у которых отмечают умерен- полиморфной желудочковой тахикардии или ную достоверность наличия ИБС (с учетом воз- ДКМП — примеры вероятных факторов вне раста, пола и симптоматики). Визуализация ЛЖ запной сердечной смерти. Свидетельство в под может быть целесообразна у пациентов, которым держку существования генетического фактора планируют установить бивентрикулярный кар- склонности к внезапной сердечной смерти было выявлено после крупных эпидемиологических диостимулятор.

исследований, продемонстрировавших связь вне Сигнал-усредненная ЭКГ высокого разрешения С целью выявления аритмогенного субстрата запной сердечной смерти с наследственностью.

у больных с приступами сердцебиения и кратко- Наличие в семейном анамнезе остановки сердца временной потерей сознания неустановленной и генетической патологии (синдром удлиненного этиологии, особенно при наличии структур- интервала Q–T, синдром Бругада, ГКМП) следу ного поражения миокарда, осуществляют ис- ет обязательно всесторонне оценивать, особенно следование ППЖ. В пораженном миокарде если речь идет об остановке сердца в молодом ППЖ — низкоамплитудные высокочастотные возрасте. В этих случаях необходимо активно пре электрические сигналы в конце комплекса QRS дотвращать развитие ИБС.

или в начале сегмента ST являются отражением ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ зоны замедленного проведения, что может стать СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ: ОБЩИЕ субстратом для повторного входа возбуждения ПОДХОДЫ и возникновения пароксизмальной желудоч ковой тахикардии. Выявление ППЖ позволяет Первичная профилактика внезапной сердечной предвидеть повышенный риск фатальных арит- смерти у больных с ИБС. Согласно концепции тре мий после перенесенного ИМ и облегчить от- угольника П. Кумеля, условиями формирования 1180 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС ражающая потерю адекватной парасимпати являются взаимосвязанные факторы: ческой защиты сердца от фибрилляции желу 1) наличие чувствительного миокарда (компо- дочков. Но наиболее мощным предвестником ненты которого — остаточная ишемия, электриче- риска опасной для жизни аритмии, исходя из ская нестабильность и дисфункция ЛЖ);

результатов исследования ATRAMI, было соче 2) действие различных триггеров (тахикардия, тание низкой вариабельности ритма сердца со экстрасистолия);

сниженной ФВ ЛЖ и нарушенной чувствитель 3) на фоне влияния соответствующих модулято- ностью барорефлекса.

ров (дисфункция вегетативной нервной системы, Впрочем, анализ ЭКГ у пациентов, реаними НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА чаще всего — снижение активности ее парасимпа- рованных после остановки сердца, свидетель тического отдела и порога возникновения фибрил- ствует, что непосредственными механизмами ляции желудочков). внезапной сердечной смерти наиболее часто яв Современные представления об аритмогенном ляются фибрилляция или трепетание желудоч СЕКЦИЯ желудочке включают объединение механической ков, а также полиморфная желудочковая тахи дисфункции (вследствие растяжения волокон, со кардия с высокой частотой, а не мономорфная структурным и электрическим ремоделировани- желудочковая тахикардия. На долю пациентов ем камер сердца и кардиомиоцитов), нарушение с предварительно документированной стойкой функции ионных каналов, ишемию и наличие желудочковой тахикардией приходится ме рубца или другого поражения ткани миокарда, а нее 1% (!) из числа лиц, ежегодно умирающих также нарушения проводимости. Учитывая пере- внезапно в западных странах. При инвазивном численные факторы, наиболее хорошо разрабо- внесердечном ЭФИ более чем у 80% пациентов таны методы оценки риска внезапной сердеч- воссоздавали стойкую мономорфную желудоч ной смерти именно у пациентов со структурным ковую тахикардию, возникающую по механизму заболеванием сердца, особенно у тех, которые re-entry, в то время как у 50% больных, реани были реанимированы после внезапной сердечной мированных после внезапной сердечной смер смерти или перенесли ранее эпизоды опасных для ти, удавалось индуцировать опасную для жизни жизни нарушений ритма. полиморфную желудочковую тахикардию или Принципы индивидуализированной оцен- фибрилляцию желудочков. Можно предполо ки риска внезапной аритмической смерти у жить, что механизм возникновения фатальных пациентов, перенесших эпизод внезапной сер- аритмий отличается и значительно сложнее от дечной смерти, в последнее время значительно простого кольца macro re-entry — ведущего ме изменились. С одной стороны, комплекс ин- ханизма формирования мономорфной желудоч формативных методов, таких как холтеровское ковой тахикардии. В исследованиях установле мониторирование ЭКГ, ЭФИ, регистрация но, что группу пациентов, перенесших эпизод ППЖ и вариабельности ритма сердца в соче- внезапной сердечной смерти, следует четко от тании с ФВ ЛЖ и ФК СН, позволил наиболее личать от пациентов, у которых индуцируется точно определять принадлежность пациентов мономорфная желудочковая тахикардия, а риск к группе высокого риска внезапной сердечной опасных для жизни аритмий сердца нельзя смерти и пароксизмальной желудочковой та- полностью oтождествлять с риском внезапной хикардии. Зарегистрированные при холтеров- сердечной смерти. С другой стороны, неинду ском мониторировании ЭКГ параметры, такие цированная мономорфная желудочковая тахи как количество, градация и морфология желу- кардия на фоне лечения антиаритмическими дочковых аритмий, дисбаланс вариабельности средствами имеет ограниченное диагностиче ритма сердца и колебание длительности интер- ское значение как критерий эффективности ан вала Q–T остаются важными предвестниками тиаритмической терапии для индивидуальной высокого риска при решении вопроса о целе- профилактики внезапной сердечной смерти, сообразности осуществления первичной про- особенно при наличии тяжелого структурного филактики внезапной сердечной смерти путем заболевания сердца.

имплантации кардиовертера-дефибриллятора Возникновение на фоне фиксированного или назначения антиаритмической терапии. аритмогенного субстрата желудочковых тахи Особенно информативным параметром для аритмий с переходом в фибрилляцию желудоч прогнозирования внезапной сердечной смерти ков не является единственным непосредствен по результатам многих исследований оказалась ным механизмом формирования внезапной сниженная вариабельность ритма сердца, от- сердечной смерти. В частности, у значительно ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... Таблица 6. Факторы патогенеза и методы оценки риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС Компоненты патогенеза Маркеры риска внезапной внезапной Методы исследования сердечной смерти сердечной смерти Электрическая нестабиль- Желудочковые нарушения ритма высоких Холтеровское мониторирование ЭКГ ность миокарда градаций Проба с дозированной физической Снижение вариабельности сердечного ритма нагрузкой НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Увеличение продолжительности корриги- ЭФИ рованного интервала Q–T Дисфункция ЛЖ Клинические проявления СН ЭхоКГ Нарушение глобальной и региональной Радиоизотопная вентрикулография, сократимости миокарда контрастная вентрикулография СЕКЦИЯ Нейрогуморальные нарушения МРТ, КТ сердца Исследование активности компонен тов РААС и САС Ишемия миокарда Стенокардия Проба с дозированной физической Диагностические изменения ЭКГ нагрузкой Холтеровское мониторирование ЭКГ Стресс-эхоКГ Ангиография коронарных артерий го количества пациентов с острым коронарным Учитывая это, современная стратегия стратифи синдромом формируется динамический аритмо- кации риска внезапной сердечной смерти у лиц генный субстрат и возникает первичная фибрил- со структурным заболеванием сердца не ограни ляция желудочков, тогда как у многих пациентов чивается определением критериев наличия стой с ХСН непосредственным механизмом внезап- кого аритмогенного субстрата. Она прежде всего ной сердечной смерти являются брадиаритмии. связана с поиском маркеров электрической не стабильности миокарда, остаточной ишемии и Таблица 6.7 дисфункции ЛЖ (табл. 6.6 и 6.7).

Стратификация риска внезапной сердечной Определяющими клиническими факторами оценки прогноза выживаемости у большинства смерти у пациентов с ИМ и СН больных с ИБС и СН являются ФВ ЛЖ и ФК Параметры Рекомендации СН по классификации NYHA. Среди пациентов и процедуры с СН I–II ФК общий риск смерти относительно Параметр, полезный Демографические показатели низкий, но 67% летальных исходов были вне для стратификации ФВ ЛЖ запными;

в то время как при значительно более риска Вариабельность сердечного плохом общем прогнозе выживаемости только ритма, чувствительность ба рорефлекса 29% пациентов с СН IV ФК умирали внезапно.

Объем ЛЖ Следовательно, при определении показаний Доказательства или Желудочковые экстрасисто- для специфической профилактики внезапной мнения экспертов лы сердечной смерти следует использовать суще в пользу примене- Нестойкая желудочковая та ствующие предвестники риска внезапной сер ния процедуры или хикардия дечной смерти и предусмотреть потенциальную параметра ЧСС в покое вероятность смерти от разных причин. Это по Аргументы в пользу ППЖ зволяет более точно разработать стратегию ле Интервал Q–T проведения про чения.

цедуры или параметра ЭФИ Следует отметить, что, учитывая результаты Альтернирующий зубец Т более слабые ряда контролируемых исследований в течение Турбулентность сердечного ритма последнего десятилетия, были пересмотрены Проходимость инфаркт- принципы оценки эффективности антиаритми обусловившей артерии ческой терапии методом холтеровского мони Параметр, не полез- Дисперсия Q–T торирования ЭКГ. Несмотря на значительную ный для стратифика корреляцию между риском внезапной сердеч ции риска 1182 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

ной смерти и количеством и градацией зареги- ранней сердечной смерти и ограниченно инфор стрированных желудочковых экстрасистолий у мативны для оценки эффективности антиарит пациентов со структурным заболеванием серд- мической терапии. Именно поэтому во многих ца, этот метод не стал надежным индикатором клинических ситуациях антиаритмические сред эффективного устранения аритмии, для ко- ства, прежде всего амиодарон и/или блокаторы торой характерны существенные спонтанные -адренорецепторов, назначают эмпирически и колебания. Как показали результаты исследо- без учета собственно антиаритмической эффек вания ESVEM, у пациентов, перенесших ИМ, тивности терапии.

даже при якобы эффективном преодолении В группах доказанного высокого риска НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА злокачественной желудочковой тахикардии внезапной сердечной смерти (прежде всего антиаритмическими средствами в 50% случаев у пациентов, перенесших ИМ с желудочковыми они восстанавливались уже на протяжении по- нарушениями ритма) в течение последнего де следующих 2 лет. Но еще более опасным было сятилетия было проведено несколько больших СЕКЦИЯ то, что наряду с успешным угнетением желудоч- многоцентровых рандомизированных исследо ковых нарушений ритма определенными пре- ваний, позволивших определить место различ паратами класса IC повышался риск внезапной ных антиаритмических препаратов и устройств сердечной смерти в отдаленные сроки от начала в первичной и вторичной профилактике внезап лечения. Эти данные получены в исследованиях ной сердечной смерти. Единственным антиа CAST, CAST-II и ESVEM. ритмическим средством, по которому получены Итак, распространенная в 80-е годы ХХ в. доказательства целесообразности применения гипотеза о возможности предотвращения вне- для первичной профилактики внезапной сер запной сердечной смерти у пациентов с желу- дечной смерти, остается амиодарон. Наиболее дочковыми нарушениями ритма путем устра- известным стал метаанализ ATMA — совокуп нения триггеров — преждевременных желу- ный анализ 13 рандомизированных исследова дочковых сокращений не была подтверждена. ний, проведенных в 90-е годы ХХ в., в которых С другой стороны, препараты группы блока- оценивали эффект амиодарона по сравнению с торов -адренорецепторов, антиаритмическая плацебо у пациентов после перенесенного ИМ эффективность которых по преодолению желу- (8 исследований) и с СН (5 исследований) и же дочковой экстрасистолии относительно слабая, лудочковыми нарушениями ритма. Всего были показали способность снижать риск внезапной проанализированы результаты лечения сердечной смерти у разных категорий пациентов пациентов. Установлено, что риск внезапной и предотвращать аритмогенное действие препа- сердечной смерти при длительном (на протяже ратов I класса (табл. 6.8). нии 2 лет) применении амиодарона достоверно Результаты холтеровского мониторирования снизился на 29%, а общая смертность — на 13%.

ЭКГ не отражают реальных изменений риска Среди побочных эффектов амиодарона чаще Таблица 6. Целесообразность применения блокаторов -адренорецепторов для предотвращения внезапной сердечной смерти Рекомендации Категории пациентов и тип профилактики внезапной сердечной смерти Польза бесспорная После ИМ, в том числе у пациентов с СН (первичная профилактика) Симптоматический синдром удлиненного интервала Q–T (первичная) Синдром удлиненного интервала Q–T — вместе с ИКД (вторичная) Доказательства или Пациенты в постинфарктный период, реанимированные после желудочковой тахикардии/ мнение экспертов фибрилляции желудочков, спонтанная стойкая желудочковая тахикардия (вторичная) Бессимптомный синдром удлиненного интервала Q–T (первичная) в пользу приме нения блокаторов Миокардиальные «мостики» (первичная) -адренорецепторов Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (первичная и вторичная) Аргументы в пользу Аритмогенная дисплазия ПЖ (первичная) применения бло каторов -адрено рецепторов более слабые Нет оснований для ГКМП (первичная) применения ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... ГЛАВА всего (до 4% случаев длительного применения 15%, в группе медикаментозного лечения — 38% (хотя следует отметить, что часть больных в этой препарата) выявляли нарушения со стороны группе принимала антиаритмические препара щитовидной железы, значительно реже — ней ты I класса). В этом исследовании была впервые ропатии, появление легочных инфильтратов, доказана целесообразность имплантации ис брадикардию или нарушение функции печени.

кусственного кардиовертера-дефибриллятора у Учитывая это, амиодарон показан для первич пациентов, перенесших ИМ, с высоким риском ной профилактики внезапной сердечной смер внезапной аритмической смерти.

ти прежде всего тем пациентам со структур Вместе с тем применение специфических ным заболеванием сердца, у которых имеются НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА средств профилактики фибрилляции желудоч критерии высокого риска опасных для жизни ков нецелесообразно у пациентов с высоким аритмий сердца и польза применения препарата риском смерти от других причин. В частности, безусловно превышает риск побочных эффек у пациентов с ФВ ЛЖ 25% и СН III–IV ФК тов (табл. 6.9).


СЕКЦИЯ наихудший общий прогноз выживаемости и Таблица 6. наивысший риск смерти вследствие СН. Вме Целесообразность применения амиодарона для шательства, которые направлены только на предотвращения внезапной сердечной смерти предотвращение внезапной сердечной смерти Рекоменда- Категории пациентов и тип профилак- у таких больных и не влияют на течение основ ции тики внезапной сердечной смерти ного заболевания (такие как имплантация ис Доказатель- Пациенты, перенесшие ИМ (первичная) кусственного кардиовертера-дефибриллятора), ства или мне- Пациенты, перенесшие ИМ, реани- позволяют значительно снизить вероятность ние экспер- мированные после желудочковой та- фатальной фибрилляции желудочков и пока тов в пользу хикардии/фибрилляции желудочков, затель внезапной сердечной смерти среди воз применения спонтанная желудочковая тахикардия можных причин смерти, но практически не препарата (вторичная) улучшают общий прогноз. Больные с высоким Аортальный стеноз (первичная) общим риском смерти (аритмической и неарит Аргументы ГКМП (первичная) мической) после имплантации искусственного в пользу ДКМП (первичная) кардиовертера-дефибриллятора умирают при применения Аритмогенная дисплазия ПЖ (пер препарата вичная) близительно в те же сроки по другим причинам, более слабые WPW-синдром (первичный) в частности вследствие острой СН или тромбо Что касается блокаторов -адренорецепторов, эмболии.

то необходимо подчеркнуть, что эффективность Конечно, вопрос о целесообразности им в плане предупреждения внезапной сердечной плантации кардиовертера-дефибриллятора ре смерти доказана для метопролола, бизопролола шается по-разному в зависимости от возможно и карведилола. сти приобретения этих приборов. В последнее Одним из современных методов предотвра- время получены данные, позволяющие расши щения внезапной сердечной смерти с наиболее рить показания для применения имплантации ис убедительными доказательствами эффективно- кусственного кардиовертера-дефибриллятора.

сти у пациентов из групп высокого риска являет- Цель исследования MADIT-II — установить, ся имплантация искусственного кардиовертера- позволит ли профилактическая имплантация дефибриллятора. Например, в исследование кардиовертера-дефибриллятора повысить вы MADIT включили 196 пациентов с ФВ ЛЖ (35% живаемость больных c ИБС и систолической после перенесенного ИМ), с неустойчивой же- дисфункцией ЛЖ по сравнению с медикамен лудочковой тахикардией, документированной тозной терапией. Это исследование включало с помощью холтеровского мониторирования пациентов с хронической ИБС и хотя бы од ЭКГ или пробы с физической нагрузкой, а так- ним перенесенным ранее ИМ, ФВ ЛЖ 30% же стойкой желудочковой тахикардией, ин- и более 10 желудочковых экстрасистол в час дуцированной при ЭФИ. Рандомизированно при холтеровском мониторировании ЭКГ без осуществляли имплантацию искусственного возрастных ограничений. В исследование не кардиовертера-дефибриллятора или продолжа- включали пациентов с пароксизмами неустой ли обычное медикаментозное лечение. На про- чивой желудочковой тахикардии или у кото тяжении 27 мес наблюдения смертность в группе рых во время внутрисердечного ЭФИ индуци больных с имплантированным искусственным ровали стойкую желудочковую тахикардию.

кардиовертером-дефибриллятором составила К ноябрю 2001 г. в исследование успели вклю 1184 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

чить 1232 пациента, среди которых большин- маркерами высокого риска внезапной сердечной ство получали оптимальную медикаментоз- смерти после перенесенного ИМ, а также парок ную терапию — ингибиторы АПФ и блокаторы сизмами нестойкой желудочковой тахикардии -адренорецепторов, часть — антиаритмиче- при застойной СН или ГКМП.

ские средства. Исследование прекратили пре- Рекомендации по стратификации риска и про ждевременно в связи с полученными убеди- филактике внезапной сердечной смерти у боль тельными данными о большей выживаемости ных c ИМ и СН приведены в табл. 6.10 и 6.11.

пациентов, которым имплантировали искус Таблица 6. ственный кардиовертер-дефибриллятор за счет НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Рекомендации для стратификации риска снижения риска внезапной сердечной смерти.

развития внезапной сердечной смерти Профилактическое применение имплантации у больных с ИМ и СН кардиовертера-дефибриллятора на протяже Очень важно Важно Менее важно нии 3 лет ассоциировалось со статистически СЕКЦИЯ ФВ ЛЖ Желудоч- ППЖ достоверным снижением смертности на 31%.

Интервал Q–T Вариабель- ковые экс Причем польза имплантации искусственного Альтерация зубца T ность сердеч- трасистолы кардиовертера-дефибриллятора была очевид ного ритма или Нестойкая Турбулентность сер ной у разных категорий пациентов, среди ко барорефлек- желудоч- дечного ритма торых у 75% диагностировали СН II–III ФК. торная чув- ковая тахи- Программированная Какие же категории пациентов могут быть ствительность кардия стимуляция желудоч кандидатами для первичной профилактики вне- Объем ЛЖ ЧСС покоя ков запной сердечной смерти с помощью антиарит- Проходимость пора женной коронарной мических препаратов или устройств? К ним, пре артерии жде всего, относятся пациенты с неинвазивными Таблица 6. Первичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных, перенесших ИМ с/без СН Категории пациентов Очень важно Важно Менее важно Перенесшие ИМ Блокаторы Амиодарон -адренорецепторов Высококонцентрированные омега-3 Ингибиторы АПФ полиненасыщенные жирные кислоты Липидоснижающие Соталол средства Реваскуляризация миокарда ИМ + Блокаторы Амиодарон дисфункция ЛЖ -адренорецепторов Высококонцентрированные омега Ингибиторы АПФ 3-полиненасыщенные жирные Ингибиторы кислоты рецепторов альдосте- Имплантация кардиовертера рона дефибриллятора (если ФВ 30%) Имплантация кардио- Имплантация кардиовертера вертера-дефибриллятора дефибриллятора + абляция (если ФВ 40%) Гемодинамически Не показаны анти- Амиодарон Имплантация кардио стабильные желудоч- аритмические препа- Блокаторы -адренорецепторов вертера-дефибриллятора ковые тахикардии раты (при бессимптом- Абляция ном течении неустой- Хирургическая коррек чивой желудочковой ция тахикардии) Амиодарон ФВ 40% + нестойкие Реваскуляризация Амиодарон Амиодарон желудочковые тахи- миокарда Блокаторы -адренорецепторов Блокаторы -адрено кардии при холтеров- ИКД* рецепторов ском мониторирова нии + желудочковые тахикардии, индуци руемые во время ЭФИ *Можно рекомендовать больному. ИКД — имплантированный кардиовертер-дефибриллятор.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... ГЛАВА ПРОФИЛАКТИКА или карведилол) оказывает синергический эф фект, значительно улучшает результаты вторичной ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ (в некоторых случаях и первичной) профилактики СМЕРТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ внезапной сердечной смерти и прогноз выживае КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ мости больных.

Учитывая то, что большинство случаев внезап- Рекомендации относительно вторичной про ной сердечной смерти происходит за пределами филактики внезапной сердечной смерти у боль клиник, в которых могут быть обеспечены соот- ных, перенесших ИМ с/без СН, приведены в ветствующие условия для проведения реанимаци- табл. 6.12.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА онных мероприятий, вероятность спасения этих Риск внезапной сердечной смерти у больных пациентов очень низкая. Кроме того, даже после с нестабильной стенокардией успешной реанимации возможность повторного В Украине 1997–2001 гг. в Институте кардио эпизода внезапной сердечной смерти на протяже- логии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины было СЕКЦИЯ нии года у не получающих адекватной терапии па- проведено проспективное 4-летнее исследование циентов составляет не менее 30%. Однако измене- с целью выявления независимых факторов риска ние стратегии антиаритмической терапии, состояв- внезапной сердечной смерти у больных, перенес шееся после исследования CAST, и особенно ши- ших нестабильную (прогрессирующую) стено рокое внедрение в развитых странах имплантации кардию. Во время наблюдения у 44 из 392 боль искусственного кардиовертера-дефибриллятора ных развилась внезапная сердечная смерть. По позволили улучшить перспективы вторичной про- сле проведения мультифакторного регрессион филактики внезапной сердечной смерти. ного анализа 150 клинико-инструментальных Следует повторно акцентировать внимание на показателей независимыми предикторами раз полученных безусловных доказательствах по ре- вития внезапной сердечной смерти оказались зультатам нескольких рандомизированных контро- факторы, приведеные в табл. 6.14.

лируемых многоцентровых исследований (САSH, Кроме того, в этом исследовании была оце AVID, CIDS) о преимуществах имплантации ис- нена прогностическая значимость разных иссле кусственного кардиовертера-дефибриллятора по довательских приемов с целью стратификации сравнению с любыми антиаритмическими сред- риска развития внезапной сердечной смерти у ствами у больных, перенесших эпизод опасного больных, перенесших нестабильную стенокар для жизни нарушения ритма или реанимирован- дию. Эти данные приведены в табл. 6.15.


ных после внезапной сердечной смерти. К сожале- Наиболее информативным исследователь нию, высокая стоимость и недоступность имплан- ским приемом (из примененных) для прогно тации искусственного кардиовертера-дефибриля- зирования внезапной сердечной смерти у боль тора не позволяют ввести эту инновацию в тактику ных, перенесших нестабильную стенокардию, лечения большинства наших пациентов. При этих оказалось холтеровское мониторирование ЭКГ условиях средством выбора вторичной профилак- (OR=66,0 2=26,6;

p0,0001), которое практичес тики внезапной аритмической смерти является ки в 2 раза превосходит ценность такого обще амиодарон в сочетании с блокаторами -адреноре- признанного исследовательского приема, как цепторов, а при наличии систолической дисфунк- коронароангиография, считающаяся золотым ции ЛЖ и/или СН — ингибиторами АПФ. Общее стандартом диагностики ИБС.

применение амиодарона и блокаторов -адрено- Данный факт можно объяснить тем, что хол рецепторов (обязательно без внутренней симпато- теровское мониторирование характеризует вы миметической активности, например метопролол раженность сразу двух важнейших факторов Таблица 6. Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных, перенесших ИМ с/без СН Категории пациентов Очень важно Важно Менее важно Больные, реанимированные после желудочко- Имплантация Амиодарон вой тахикардии/фибрилляции желудочков, со кардиовертера- Блокаторы спонтанной гемодинамически нестабильной дефибриллятора* -адренорецепторов желудочковой тахикардией Больные с гемодинамически стабильной моно- Амиодарон Имплантация морфной желудочковой тахикардией Блокаторы кардиовертера -адренорецепторов дефибриллятора* *Можно рекомендовать больному.

1186 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

Риск внезапной сердечной смерти у больных с СН (табл. 6.13) Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с СН Категории больных Очень важно Важно Менее важно Больные с ФВ ЛЖ 30–40% (пер- Имплантация Амиодарон вичная профилактика) кардиовертера- Соталол дефибриллятора* Блокаторы -адренорецепторов Амиодарон НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Блокаторы -адрено рецепторов Больные, реанимированные по- Имплантация Амиодарон сле желудочковой тахикардии/ кардиовертера- Блокаторы -адренорецепторов фибрилляции желудочков, со дефибриллятора* СЕКЦИЯ спонтанной гемодинамически нестабильной желудочковой тахи кардией, ФВ ЛЖ 40% Больные с гемодинамически ста- Имплантация кардиовертера- Имплантация бильной мономорфной желудочко- дефибриллятора* кардиовертера вой тахикардией Амиодарон дефибриллятора* Блокаторы -адренорецепторов *Можно рекомендовать больному.

Таблица 6. Таблица 6. Информативность использованных Независимые факторы развития внезапной исследовательских приемов для прогнозирования сердечной смерти у больных, перенесших внезапной сердечной смерти у больных, нестабильную стенокардию перенесших нестабильную стенокардию Отношение шансов (OR) Исследовательские Информатив Фактор с 95% доверительным p приемы ность интервалом Холтеровское монито- OR=66,0 2=26,6 0, Эпизоды безболевой (не- OR=3,02 (0,23–5,80), рирование ЭКГ мой) ишемии миокарда p=0, Коронароангиография OR=33,4 2=23,0 0, 3 в сутки при холтеров ЭхоКГ OR=30,5 2=23,0 0, ском мониторировании Чреспищеводная элект- OR=29,0 2=23,6 0, Количество поражен- OR=2,94 (0,92–4,92), рокардиостимуляция ных коронарных арте- p=0, ВЭМ OR=27,0 2=36,6 0, рий Клинические показатели OR=20,5 2=58,0 0, Депрессия сегмента ST OR=2,1 (1,37–4,49), на 1 мм и более в 3 от- p=0,0032 дает информации относительно функциональ ведениях при ВЭМ ного характера коронарных повреждений.

СН I–IIА стадии OR=2,10 (1,37–4,49), Следует учитывать то, что эти данные получе p=0,0032 ны в единственном исследовании, проведенном в связи с этой проблемой, поэтому имеют некото Суммарная продолжи- OR=1,91 (1,51–3,21), тельность ишемии через p=0,0034 рые ограничения для широкого использования.

сутки 40 мин Профилактика внезапной сердечной смерти при ГКМП Пробежки желудочко- OR=1,53 (0,52–2,56), ГКМП — часто встречающееся заболевание вой тахикардии 3 через p= 0, сердца, распространенность которого среди взрос сутки при холтеровском мониторировании лого населения составляет 1:500. Внезапная не ожиданная смерть при этом заболевании является риска развития внезапной сердечной смерти — наиболее грозным последствием, встречающимся наличие ишемии и признаков электрической в разные периоды жизни, но особенно часто в мо нестабильности миокарда, в то время как метод лодом возрасте и у пациентов без симптомов забо коронарной ангиографии оценивает только на- левания. Основная задача кардиологов направлена личие анатомического субстрата ишемии и не на идентификацию небольшого количества паци ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... ентов с ГКМП, имеющих высокий риск развития наследования, хотя имеются сообщения об изме внезапной сердечной смерти. Анамнез ГКМП раз- нениях, связанных с Х-хромосомой (2–5%). При нообразен, но течение заболевания «мягкое» для ДКМП параллельно с улучшением в лечении СН большинства пациентов. Внезапную сердечную постепенно снижается 5-летняя смертность с 70% смерть наиболее часто отмечают в молодом возрас- в 1981 г. до около 20% — в настоящее время. Вне те (до 30 лет), но она может возникать и в других запная сердечная смерть при ДКМП составляет возрастных группах с ежегодной частотой 2,4%. не менее 30% всех смертей и может возникать у Внезапная сердечная смерть при ГКМП достовер- пациентов с выраженной, а также умеренной сте но является следствием взаимодействия многочис- пенью болезни, и даже у пациентов с клиниче НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ленных механизмов. Важность каждого фактора ским и эхокардиографическим улучшением.

как пускового механизма или только детерминан- Предикторами общей смертности при ДКМП ты обычно сложно установить ретроспективно. являются изменения ФВ и КДО, мужской пол, Имплантация кардиовертера-дефибриллятора для пожилой возраст, гипонатриемия, постоянный СЕКЦИЯ предотвращения развития внезапной сердечной III тон, синусовая тахикардия, повышенное капил смерти наиболее показана у пациентов, которые лярное давление в легких, системная гипотензия и перенесли остановку сердца или с наличием двух фибрилляция предсердий. ФВ не является основ и более факторов риска. Лечение амиодароном ным предиктором внезапной сердечной смерти может представлять фармакологическую альтерна- при ДКМП. Возникновение синкопальных эпизо тиву имплантации искусственного кардиовертера- дов или фибрилляции/трепетания желудочков — дефибриллятора, если имплантация кардиовертера другие, более точные, индикаторы риска внезап по различным причинам невозможна. ной сердечной смерти при этом заболевании.

Рекомендации по стратификации риска внезап- Терапевтические стратегии, нацеленные на сни ной сердечной смерти и средствам ее первичной и жение риска внезапной сердечной смерти у пациен вторичной профилактики приведены в табл. 6.16. тов с ДКМП и зарегистрированными желудочковы Профилактика внезапной сердечной смерти ми аритмиями, включают ингибиторы АПФ, блока при ДКМП торы -адренорецепторов, амиодарон и импланта ДКМП — хроническое заболевание сердеч- цию искусственного кардиовертера-дефибриллято ной мышцы, характеризующееся дилатацией ЛЖ ра. Средства стратификации риска внезапной сер и ухудшением систолической функции. В эпи- дечной смерти и их профилактики при хроническом демиологических исследованиях установлено, миокардите такие же, как и при ДКМП.

что частота выявления составляет около 20 слу- Предложенные рекомендации по профилак чаев/100 тыс. населения в год, распространен- тике внезапной сердечной смерти при этом забо ность — 38 случаев/100 тыс. населения в год. левании базируются на результатах небольшого В 40% случаев возможен семейный анамнез с количества проведенных исследований и осно преобладанием аутосомно-доминантного типа вываются на мнении экспертов (табл. 6.17).

Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с ГКМП Очень важно Важно Менее важно Стратификация Остановка сердца или стойкие же- Фибрилляция предсердий риска лудочковые тахикардии Ишемия миокарда Нестойкая желудочковая тахикар- Обструкция выносящего тракта дия при холтеровском монитори- ЛЖ ровании Мутация, свидетельствующая Семейный анамнез сердечной о высокой степени риска смерти Интенсивная физическая на Синкопе грузка Толщина межжелудочковой пере городки 3 см Гипотензия после нагрузки Первичная Имплантация кардиовертера- Амиодарон профилактика дефибриллятора ЭФИ Вторичная Имплантация кардиовертера- Амиодарон профилактика дефибриллятора* *Можно рекомендовать больному.

1188 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с ДКМП и хроническим миокардитом Очень важно Важно Менее важно ФВ Стратификация ЭФИ Предшествующая остановка риска сердца/фибрилляция желудочков Нестойкие желудочко Стойкая желудочковая тахикардия вые тахикардии Первичная про- Имплантация кардиовертера- Ингибиторы Амиодарон филактика дефибриллятора рецепторов Имплантируемые Ингибиторы АПФ альдостерона кардиовертеры НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Блокаторы -адренорецепторов дефибрилляторы Вторичная про- Имплантация кардиовертера- Имплантация кардиовертера- Амиодарон филактика дефибриллятора* дефибриллятора Имплантируемые Ингибиторы АПФ Ингибиторы рецепторов альдо- кардиовертеры СЕКЦИЯ Блокаторы -адренорецепторов стерона дефибрилляторы *Можно рекомендовать больному.

Профилактика внезапной сердечной смерти Мономорфная желудочковая тахикардия с при аритмогенной дисплазии ПЖ блокадой левой ножки пучка Гиса — наиболее Аритмогенная дисплазия ПЖ или право- частая (70–92%) аритмия, которую отмечают при желудочковая кардиомиопатия — заболевание аритмогенной дисплазии ПЖ, однако проявле миокарда, характеризующееся очаговыми или ния ее могут быть и другими: от бессимптомной глобальными фиброзными изменениями мио- желудочковой экстрасистолии до тяжело перено карда ПЖ с/без увеличения ЛЖ и с сохранением симой полиморфной желудочковой тахикардии.

толщины межжелудочковой перегородки. Рас- Аритмогенная дисплазия является одной из пространенность этого заболевания совершенно главных причин внезапной сердечной смерти неизвестна, ориентировочно находится в преде- в возрастной группе без заболеваний коронарных лах 1:1 тыс. –1:10 тыс. населения. артерий. Хотя прогностические маркеры внезап Для данной патологии характерна графика ной сердечной смерти еще не были определены ЭКГ в виде перевернутых зубцов Т и распро- в больших проспективных исследованиях, вне страненных QRS-комплексов с эпсило-волнами запная сердечная смерть возникает чаще у паци в правых грудных отведениях. Болезнь выявля- ентов с распространенными изменениями в ПЖ ют у подростков и лиц молодого возраста с же- с вовлечением ЛЖ. Считают, что у пациентов со лудочковыми аритмиями, в то же время клини- стойкой мономорфной желудочковой тахикар ческие проявления у детей определяют редко. дией прогноз более благоприятный.

Начальным признаком заболевания может быть Доказательства, которые привели к данным потеря сознания (29%) или остановка сердца рекомендациям, основаны на небольших иссле (7–23%). дованиях или на мнении экспертов (табл. 6.18).

Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с аритмогенной дисплазией ПЖ Очень важно Важно Менее важно Стратифика- Диффузная дилатация ПЖ ция риска Вовлечение ЛЖ Дисфункция/дилатация ЛЖ +желудочковая та хикардия, индуцированная при внутрисердечном ЭФИ Остановка сердца/фибрилляция желудочков Первичная Имплантация кардиовертера-дефибриллятора ЭФИ профилактика Антиаритмические пре параты Вторичная Имплантация Амиодарон, соталол Абляция профилактика кардиовертера дефибриллятора *Можно рекомендовать больному.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... ГЛАВА Профилактика внезапной сердечной смерти ром риска внезапной сердечной смерти, но их при пролапсе митрального клапана прогностическая роль все же не была доказана.

Пролапс митрального клапана — довольно ЭКГ высокого разрешения может быть инфор распространенная патология створок клапа- мативна при идентификации пациентов с про на, имеющая нечеткие эхоКГ-критерии. После лапсом митрального клапана без склонности к уточнения ее эхоКГ-критериев распространен- злокачественным аритмиям. Возникновение ность этой патологии заметно уменьшилась. По- желудочковой тахикардии при внутрисердеч следние данные Фремингемского исследования ном ЭФИ в то же время не считается достовер продемонстрировали, что в нерандомизирован- ным прогностическим признаком. Наиболее НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ной группе амбулаторных пациентов распро- информативными прогностическими маркера страненность пролапса митрального клапана ми внезапной сердечной смерти в этой группе составляла 1–3% на 3491 субъект. Пролапс ми- пациентов являются наличие в анамнезе пред трального клапана в основном не является неот- шествующей остановки сердца, внезапной сер СЕКЦИЯ ложным состоянием, хотя внезапная сердечная дечной смерти в семейном анамнезе в молодом смерть и была отмечена в сочетании с пролапсом возрасте и избыток митральной створки.

митрального клапана. Проспективные исследования, изучавшие Считается, что в основе внезапной сердеч- эффективность блокаторов -адренорецепто ной смерти при пролапсе митрального клапа- ров и других антиаритмических препаратов по на лежат аритмии, а фибрилляция желудочков предотвращению внезапной сердечной смер в большинстве случаев, вероятно, является не- ти, не проводили. Однако блокаторы -адре посредственной причиной внезапной сердеч- норецепторов, вероятно, должны быть основ ной смерти. L. Zuppiroli и соавторы сообщили о ными препаратами выбора у больных с клини результатах проспективного исследования, в ко- ческими симптомами пролапса митрального тором наблюдали 316 больных в течение 102 мес. клапана. У пациентов, имеющих в анамнезе На протяжении исследования только 6 пациен- остановку сердца, показана имплантация ис тов умерли вследствие причин, связанных с за- кусственного кардиовертера-дефибриллятора.

болеваниями сердца, из них у 3 зафиксирована Эти выводы базируются только на данных не внезапная сердечная смерть, 1 пациенту прове- больших обзорных исследований и мнении дена коррекция митрального клапана за 14 мес экспертов и приведены в виде рекомендаций до смерти. Однако следует подчеркнуть, что в в таблице 6.19.

Профилактика внезапной сердечной смерти связи с относительно высокой распространен при аортальном стенозе ностью пролапса митрального клапана в общей популяции даже при низком уровне осложне- Аортальный стеноз может быть врожденной ний могут отмечать большое количество случа- патологией, а также приобретенной после острой ев смерти. ревматической атаки или вследствие возрастного Избыточные и миксоматозные створки — дегенеративного процесса (сенильный аорталь наиболее важные эхоКГ-«находки», связанные ный стеноз). Обычно анамнез аортального стено с внезапной сердечной смертью. В исследова- за характеризуется длительным бессимптомным нии Nishimuri и соавторов у всех 6 пациентов с периодом, в течение которого повышается сте пролапсом митрального клапана, умерших вне- пень стеноза. В 1968 г. Ross и Braunwald показали, запно, выявляли избыточные створки. Взаимо- что риск внезапной сердечной смерти у пациентов связь между наличием и тяжестью регургитации без клинических проявлений — низкий (3–5%).

на митральном клапане и внезапной сердечной Позднее проспективное исследование продемон смертью не установлена. Н. Boudoulas с соав- стрировало, что внезапной сердечной смерти не торами, а также Kampbal с соавторами устано- отмечали ни в одном из 123 случаев бессимптом вили, что изменения сегмента ST в заднебоко- ного течения у больных, наблюдавшихся на про вых отделах были связаны с возникновением тяжении 2–5 лет. Клиническая манифестация желудочковой тахикардии или фибрилляции аортального стеноза включает потерю памяти, сте желудочков. Данные других исследований по- нокардию и/или диспноэ. При появлении клини зволили предположить, что удлинение интер- ческой картины прогноз пациентов драматически вала Q–T и увеличение дисперсии Q–T может ухудшается и частота внезапной сердечной смерти стать маркером аритмической смертности. Ча- колеблется в пределах 8–34% по данным разных стые или групповые желудочковые экстраси- исследований. Механизмы внезапной сердечной столы, как и предполагали, оказались факто- смерти при аортальном стенозе достаточно не 1190 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

Таблица 6. Рекомендации по профилактике внезапной сердечной смерти у больных с пролапсом митрального клапана Очень важно Важно Менее важно Удлиненный интервал Q–T Стратифика- Остановка серд- Наличие в семей ция риска ца/желудочковая ном анамнезе вне- Частые желудочковые экстрасистолы тахикардия запной сердечной Индуцированность желудочковых тахикардий при смерти внутрисердечном ЭФИ Избыток/миксома- Регургитация на митральном клапане НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА тоз створок клапана Увеличение левого предсердия Первичная Блокаторы -адренорецепторов профилактика Реконструкция митрального клапана или его замена Вторичная Имплантация Блокаторы -адренорецепторов СЕКЦИЯ профилактика кардиовертера дефибриллятора* *Можно рекомендовать больному.

изучены, хотя по имеющимся данным значитель- функцией протезированного клапана. В этой ная роль отводится рефлексу Бецольда — Яриша, группе пациентов внезапная сердечная смерть желудочковым тахиаритмиям или нарушениям проявлялась с частотой 2–4% на протяжении проведения через AV-соединение. Анализ холте- 7 лет. Более высокая частота внезапной сердеч ровского мониторирования у 7 пациентов, умер- ной смерти была выявлена в ранний период вос ших внезапно, показали наличие желудочковой становления (3 нед) после замены клапана. Пре тахиаритмии в 6 случаях, но только в одном случае ходящая полная AV-блокада в послеоперацион смерть была связана с брадиаритмией. Потерю со- ный период не является предиктором повторных знания и внезапную сердечную смерть отмечали у нарушений проводимости. Прогностические многих пациентов, но не установлено, является факторы относительно AV-блокады, требующей ли потеря сознания предиктором внезапной сер- имплантации постоянного водителя ритма, та дечной смерти. Аортальный стеноз также связан с ковы: существующие ранее нарушения проводи нарушениями проводимости в AV-узле и трехпуч- мости, низкая ФВ и кальциноз субаортального ковой системе, которые выявляют наиболее часто отдела межжелудочковой перегородки.

при кальцификации клапана. Ограничение физической активности должно Сложность заключается в том, чтобы предпо- быть рекомендовано пациентам с умеренным и ложить наличие аортального стеноза у больного особенно тяжелым аортальным стенозом. Пре без клинических проявлений, когда риск внезап- дотвращение внезапной сердечной смерти — ной сердечной смерти еще низкий. Степень сте- одна из целей хирургического лечения аорталь ноза (систолический градиент, площадь откры- ного стеноза. Однако если операция выполняет тия клапана), уровень кальцификации и тяжесть ся с целью снижения риска внезапной сердечной ГЛЖ можно использовать для прогнозирования смерти, риск вероятных осложнений в данном скорости прогрессирования стеноза и необхо- случае должен быть сопоставлен со смертностью димости хирургического вмешательства. Одна- при хирургическом вмешательстве и известными ко предикторы внезапной сердечной смерти, осложнениями при протезировании клапанов.



Pages:     | 1 |   ...   | 58 | 59 || 61 | 62 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.