авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 59 | 60 || 62 | 63 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 61 ] --

базирующиеся на возникновении частых и/или Большинство клиницистов откладывают хирур комплексных желудочковых аритмий, поздних гическое вмешательство до появления клиниче потенциалах или сниженной вариабельности ских признаков. Пациенты должны знать о ти сердечного ритма все еще обсуждаются, еще нет пичных симптомах заболевания и необходимости достаточно точных прогностических факторов раннего оперативного вмешательства до возник относительно рекомендаций по замене аорталь- новения симптомов заболевания. Если пациенту ного клапана. проводят АКШ, рекомендуется параллельно за После замены аортального клапана у паци- менять аортальный клапан для предупреждения ентов остается некоторый риск внезапной сер- ранней повторной операции. Пациенты с же дечной смерти, вызванной аритмиями сердца, лудочковыми тахикардиями или фибрилляци блокадами ножек пучка Гиса, полной блокадой ей, спровоцированной внутрисердечным ЭФИ, сердца, нарушением функции ЛЖ, остаточной должны рассматриваться как претенденты на ГЛЖ, фиброзом, сопутствующей ИБС или дис- имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных со стенозом аорты Очень важно Важно Менее важно Стратифика- Перед заме- Синкопе Значительная желудочкова аритмия Степень стеноза ция риска ной клапана Стенокардия Дисфункция ЛЖ Неадекватная реакция на нагрузку После заме- Значительная желудочковая аритмия ны клапана НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Первичная Хирургическое ле- Амиодарон профилактика чение (замена аор тального клапана) Вторичная Имплантация Амиодарон профилактика кардиовертера СЕКЦИЯ дефибриллятора* *Можно рекомендовать больному.

Роль антиаритмической терапии амиодароном мена преэкзитации при нагрузочном тестиро пока не установлена. Пациентам с имеющимися вании указывают на низкий риск внезапной желудочковыми тахиаритмиями показана им- сердечной смерти. Потеря преэкзитации после плантация кардиовертера-дефибриллятора. Дан- внутривенной инфузии препаратов, например ные рекомендации основаны на результатах про- аймалина или прокаинамида, также является веденных небольших исследований и на мнении свидетельством низкого риска внезапной сер экспертов (табл. 6.20). дечной смерти. Однако дополнительные влия Профилактика внезапной сердечной смерти ния (нагрузка, стресс, алкоголь) могут сокра при WPW-синдроме щать рефрактерный период дополнительного Распространенность WPW-синдрома состав- пути. Частое проведение через дополнитель ляет 0,1–0,2%. Его наличие может приводить к ный путь при фибрилляции предсердий рас внезапной кардиальной смерти. Это случается, сматривается в качестве чувствительного мар если пароксизм фибрилляции предсердий вы- кера риска, но его специфичность и прогно зывает очень быструю активацию желудочков стическая ценность являются низкими. Одна через дополнительный AV-путь с коротким ан- ко предвозбужденный интервал R–R 250 мс тероградным периодом рефрактерности и про- имеет прогностическую ценность внезапной воцирует фибрилляцию желудочков. Внезапная сердечной смерти 95%.

сердечная смерть при WPW-синдроме — ред В анамнезе у около 50% больных с ЭКГ-WPW кий, но драматический случай у практически синдромом нет аритмий. У большинства таких здорового человека. У пациентов с клинически пациентов хороший прогноз. Потеря сознания ми проявлениями, выявленными третичными не имеет прогностической ценности для внезап водителями ритма, распространенность внезап ной сердечной смерти. Но в то же время внезап ной сердечной смерти с удачной реанимацией составляет 2–11%. Результаты популяционных ная сердечная смерть может быть первым про исследований свидетельствуют о более низкой явлением болезни. При внутрисердечном ЭФИ частоте внезапной сердечной смерти (0,15% около 20% больных без клинических симптомов имели ускоренный желудочковый ритм при ин в год).

В небольшом количестве исследований, дуцированной фибрилляции предсердий. Одна включавших больных, выживших после вне- ко специфичность и положительная прогности запной сердечной смерти, установлена вы- ческая ценность этого инвазивного предиктора сокая частота следующих маркеров: анамнез слишком низки для скринингового применения симптоматической тахикардии, короткие ин- при бессимптомном WPW-синдроме. Таким об тервалы R–R между предвозбужденными со- разом, внутрисердечное ЭФИ для стратифика кращениями в период фибрилляции предсер- ции риска следует применять у больных, имею дий;

множественные дополнительные пути;

щих в анамнезе внезапную сердечную смерть в пути, расположенные заднесептально;

се- семье, или у лиц, чей образ жизни или профес мейный характер заболевания и повышенная сиональные действия нуждаются в оценке риска.

частота аномалии Эбштейна. Неустойчивый Детальное внутрисердечное ЭФИ целесообраз характер преэкзитации и резкая потеря фено- но, если планируется абляция дополнительных 1192 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

проводящих путей у больных с клиническими Рекомендации по стратификации риска и проявлениями. профилактике внезапной сердечной смерти при Удачная реанимация больного с докумен- нарушениях проводящей системы сердца приве тированной фибрилляцией желудочков или дены в табл. 6.22.

Профилактика внезапной сердечной смерти фибрилляцией предсердий с клиническими при катехоламинергической полиморфной проявлениями и быстрым ответом желудочков желудочковой тахикардии через дополнительный путь — несомненное показание для абляции дополнительного пути Катехоламинергическая полиморфная желу НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА проведения. У больных с клинически значимы- дочковая тахикардия как клинический синдром ми аритмиями лечебная тактика зависит от их впервые описана Кумелем в 1978 г. и более подроб особенностей. Пациентам с бессимптомным нее Линдхардтом в 1995 г. Это заболевание харак WPW-синдромом можно рекомендовать кате- теризуется адренергически вызванной полиморф СЕКЦИЯ терную абляцию только при особых обстоятель- ной желудочковой тахикардией при структурно ствах, таких как анамнез внезапной сердечной нормальном сердце. Пациенты, как правило, об смерти в семье, высокий профессиональный ращаются к кардиологу в связи с возникновением риск (у пилотов, шахтеров, операторов сложно- синкопальных состояний, семейным анамнезом го индустриального оборудования и т.п., а так- (потеря сознания и внезапная сердечная смерть), же у спортсменов). которые отмечают приблизительно у трети паци Показания для проведения терапии основаны ентов. ЭКГ-картина при катехоламинергической на консенсусе экспертов и клиническом опыте. полиморфной желудочковой тахикардии характе Рекомендации приведены в табл. 6.21. ризуется наличием полиморфной желудочковой Профилактика внезапной сердечной смерти тахикардии, часто имеющей двунаправленный при нарушениях проводящей системы сердца вид QRS-комплексов. Аритмия может быть вы Внезапная сердечная смерть может быть ре- явлена при проведении нагрузочного стресс-теста зультатом брадиаритмий в 15–20% случаев. Если или инфузии изопротеренола до повышения ЧСС нарушение проводимости вызвано необратимой 120 уд./мин. Отсутствие структурных изменений структурной аномалией у пациентов с наруше- сердца было показано в исследовании Линдхардт нием проводимости, то внезапная сердечная и соавторов со средней длительностью наблюде смерть может быть вызвана желудочковой тахи- ния 7 лет. Такие же данные получены и в других аритмией. Водитель сердечного ритма, безуслов- работах по этой проблеме, что позволяет пред но, улучшает состояние пациентов с брадиарит- положить таким образом присутствие первичной миями и может снижать смертность. электрической нестабильности миокарда.

Таблица 6. WPW-синдром Очень важно Важно Менее важно Приобретен- AV-блокада III cтепени ная AV-блокада AV-блокада II cтепени II типа у взрослых Сопутствующая кардиальная патология Стратификация риска или СН Синкопе Врожденная Синкопе Удлиненный интервал Q–T AV-блокада III cтепени Врожденные пороки сердца Хроническая би- Сопутствующие заболева- Синкопе фасцикулярная и ния сердца или СН HV (His-Ventricle) 100 мс или воспро трифасцикулярная изведение интра-Гис-блокады во время блокада электростимуляции Индуцируемость желудочковой тахикар дии во время внутрисердечного ЭФИ Профилактика вне- Имплантация запной сердечной кардиостимулятора смерти *Можно рекомендовать больному.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... ГЛАВА Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с нарушениями проводящей системы сердца Очень важно Важно Менее важно Короткий ( 250 мс) R–R интервал во время фибрил Стратифика- Потеря воз ция риска ляции предсердий буждения во Короткий (270 мс) антероградный рефрактерный время айма период дополнительного пути линового или Многочисленные дополнительные пути прокаинами НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Два и больше суправентрикулярных нарушения ритма дового теста Синкопе в анамнезе, связанное с нарушением ритма Первичная Катетерная абляция* у Катетерная абляция* у больных без симптомов с се- Амиодарон профилак- больных с симптомами, мейным анамнезом внезапной клинической смерти, у Антиарит тика при наличии фибрилляции больных с профессией высокого риска, у спортсменов мические СЕКЦИЯ предсердий и дополни- препараты IA тельных путей проведения и IС классов Вторичная Катетерная абляция* профилактика *Можно рекомендовать больному.

В ранних исследованиях генетический анализ заболевания (считается, что более раннее нача при катехоламинергической полиморфной желу- ло можно рассматривать как предиктор небла дочковой тахикардии не проводили, однако есть гоприятного прогнозирования). Оценка риска подтверждения относительно аутосомного наследо- развития тяжелой клинической манифестации вания, что предполагает генетическое наследование должна базироваться на результатах клинической в основе патогенеза этого заболевания. Позднее эта оценки, анамнеза заболевания, наличия в анам концепция была поддержана Сваном и коллегами, незе внезапной необъяснимой сердечной смер которые продемонстрировали взаимосвязь между ти среди родственников. Большинство случаев фенотипом катехоламинергической полиморфной смерти выявляют во втором десятилетии жизни у желудочковой тахикардии и участком хромосомы внешне здоровых лиц. Однако относительно вы Iq42-q43 в двух больших пораженных заболеванием сокая смертность у пациентов с использованием семьях. В последних исследованиях Приоре и со- блокаторов -адренорецепторов (5–10%) может авторы продемонстрировали присутствие мутаций стать показанием для имплантации искусствен hRyR2 в 4 семьях, где выявлены больные с катехола- ного водителя ритма тем из них, у которых отме минергической полиморфной желудочковой тахи- чали раннее начало заболевания и наличие в се кардией, демонстрируя таким образом связь между мейном анамнезе внезапной сердечной смерти.

измененным hRyR2-белком и катехоламинерги- Опыт фармакологического лечения больных ческой полиморфной желудочковой тахикардией. c катехоламинергической полиморфной желудоч Эти данные подтверждают концепцию, согласно ковой тахикардией ограничен. На сегодня наиболее которой катехоламинергическая полиморфная же- эффективна антиадренергическая терапия с ис лудочковая тахикардия зависит от генетически за- пользованием блокаторов -адренорецепторов. Эта ложенного излишка внутриклеточного кальция, концепция базируется на ретроспективном анализе возможно, путем проскальзывания ионов кальция опубликованных случаев с частотой внезапной сер из саркоплазматического ретикулума. дечной смерти 4 из 38 (10,5%) и 10 из 21 (48%) паци На сегодня из-за недостатка контролируемых ента и без терапии блокатором -адренорецепторов клинических исследований информация о стра- соответственно.

тификации риска пациентов с катехоламинерги- Все же большие проспективные исследования не ческой полиморфной желудочковой тахикарди- проводили, представленные рекомендации базиру ей ограничена. Наиболее крупное исследование ются на мнении экспертов и приведены в табл. 6.23.

Профилактика внезапной сердечной смерти при представлено Линдхартом и соавторами в 1995 г.

аномальном отхождении коронарных артерий В нем демонстрировали данные семейного анам неза внезапной сердечной смерти в 33% случаев Аномалии коронарных артерий редкие. Рас и возникновение первого эпизода потери созна- пространенность этих аномалий в общей по ния в среднем на 7,8±4 году жизни. При этом от- пуляции неизвестна. По разным данным, их мечена четкая корреляция между сроком перво- выявляют у 0,3–1,2% пациентов, прошедших го синкопального эпизода и степенью тяжести коронарографию. Наиболее частая коронарная 1194 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией Очень важно Важно Менее важно Стратифи- Остановка сердца/ Семейный анамнез внезапной сердечной смерти Синкопе кация риска стойкая желудочко- Нестойкая желудочковая тахикардия при холтеровском вая тахикардия мониторировании Синкопе в детском возрасте Первичная Блокаторы Имплантация кардиовертера-дефибриллятора* у пациен- Блокаторы НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА профилак- -адренорецепторов тов с синкопе/ желудочковой тахикардией - адреноре тика Блокаторы -адренорецепторов цепторов Имплантация кардиовертера-дефибриллятора у больных без синкопе/желудочковой тахикардии, когда диагноз СЕКЦИЯ установлен в детстве Вторичная Имплантация Блокаторы -адренорецепторов профилак- кардиовертера тика дефибриллято ра* + блокаторы -адренорецепторов *Можно рекомендовать больному.

аномалия — a. circumexa (как правило, сосуд тесте всем молодым пациентам, которые пере отходит от правого коронарного синуса). В этой несли остановку сердца.

группе не отмечали неблагоприятных событий. У пациентов с аномальным отхождением ле Однако начало левой коронарной артерии от вой коронарной артерии от ЛА реимплантация правого или некоронарного аортального синуса сосуда в аорту снижает смертность и продолжи Вальсальвы достоверно связано с повышением тельность заболевания. Пациентам с аберрант риска внезапной сердечной смерти, особенно ным отхождением левой или правой коронарной когда артерия проходит между аортой и ЛА. Ано- артерии, которые благополучно перенесли эпи мальное отхождение правой коронарной артерии зод желудочковой фибрилляции, может быть ре от левого синуса Вальсальвы соответственно по- комендовано хирургическое вмешательство (как лученным данным связано с внезапной сердеч- правило, шунтирование). У больных с признака ной смертью, но не имеет того же уровня риска, ми ишемии миокарда целесообразно проведение как аномальное отхождение левой коронарной хирургического лечения.

артерии. Внезапная сердечная смерть является Данные рекомендации базируются на неболь также основной причиной смерти у больных с ших обзорных исследованиях и мнении экспер аномальным отхождением левой коронарной от тов (табл. 6.24).

ЛА, которые дожили до зрелости.

Таблица 6. Внезапная сердечная смерть обычно возни Профилактика внезапной сердечной смерти кает у мужчин при физической активности. К сожалению, данные литературы показывают, при аномальном развитии коронарных артерий Очень Менее что диагностировать подобные аномалии при- Важно важно важно жизненно возможно лишь приблизительно в Страти- Останов- Пациенты моло 20% случаев. Наличие аномально расположен фикация ка сердца дого возраста со ной коронарной артерии следует заподозрить у риска стенокардией молодых пациентов, преимущественно мужчин Положительный с загрудинной болью при нагрузках, синкопаль- тест во время ными состояниями в сочетании с необъясни- стресс-эхоКГ мыми изменениями QRS и ST–T. Стресс-тесты, Первичная Хирур допплеровское цветное картирование и трансэ- профилак- гическое тика лечение* зофагеальная эхоКГ — часто применяемые не Вторичная Хирур инвазивные методы диагностики аномального профилак- гическое отхождения левой коронарной артерии. Однако тика лечение* коронарная ангиография должна быть рекомен дована даже при отрицательном нагрузочном *Можно рекомендовать больному.

ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти при миокардиальных «мостиках» Профилактика внезапной сердечной смерти Миокардиальные «мостики» состоят из у больных с миокардиальными «мостиками»

фиброзно-мышечных ножек, которые покры- Менее Очень важно Важно вают эпикардиальные коронарные артерии на важно разном уровне. Наличие миокардиальных «мо- Страти- Остановка сердца Ишемия стиков» по данным ангиографии отмечают в фикация Гемодинами- миокарда 0,5–4,5% случаев. Левая передняя нисходящая риска чески значимая артерия поражается практически всегда. Типич- желудочковая НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА тахикардия ное ангиографическое проявление — систоли Первич- Хирургическое Блокаторы ческое сужение сосуда из-за преходящей мио ная про- лечение у паци- -адрено кардиальной компрессии. Хотя многие миокар филак- ентов с ИБС* рецепто диальные «мостики» вреда не оказывают, они СЕКЦИЯ тика ров также могут быть причиной ишемии миокарда, Вторичная Хирургическое Блокаторы ИМ, злокачественных желудочковых аритмий, профи- вмешательство -адрено АV-блокад и внезапной сердечной смерти. лактика у пациентов с рецепторов Верификация и оценка тяжести миокарди- ИБС* ального «мостика» — важная клиническая за дача. Для оценки его гемодинамической значи- *Можно рекомендовать больному.

Профилактика внезапной сердечной смерти мости применяют нагрузочный ЭКГ-тест, добу при «спортивном сердце»

таминовую стресс-эхоКГ или миокардиальную Аномалии сердечно-сосудистой системы у мно перфузионную сцинтиграфию. В отдельных гих спортсменов заключаются в увеличении массы случаях проводится внутрикоронарное доппле ровское исследование скорости потоков или ЛЖ, полости, толщины стенки или сочетании этих коронарография при добутаминовом стресс- факторов. Сердечно-сосудистые причины внезап исследовании для оценки состояния внутри ной сердечной смерти у спортсменов существенно сосуда под влиянием миокардиального «мо- меняются в зависимости от возраста. В возрасте стика». Миокардиальные «мостики» выявляют старше 35 лет преобладающей причиной смерти у 30–50% пациентов с ГКМП и рассматривают является ИБС. И наоборот, у спортсменов в воз как вероятную причину внезапной сердечной расте моложе 35 лет основная причина — сердечная патология в виде врожденных заболеваний (анома смерти у этих пациентов.

Положительный эффект выявляют у паци- лий), редко выявляемых в общей популяции. Ре ентов с наличием миокардиальних «мостиков» зультаты нескольких исследований указывают на с клиническими проявлениями при проведе- то, что ГКМП является наиболее частой причиной нии терапии блокаторами -адренорецепторов. внезапной сердечной смерти у молодых трениро Эффект блокаторов -адренорецепторов в ванных атлетов, составляющей около /3 части фа данном случае обусловлен отрицательным тальных событий. Вторые по важности и частоте — инотропным и хронотропным действием. Ни- врожденные аномалии коронарных артерий, такие траты повышают ЧСС и могут приводить к как неправильное отхождение сосуда от синуса ухудшению состояния пациентов. Пациентам, Вальсальвы. Изучение аутопсий молодых спор рефрактерным к медикаментозной терапии, тсменов, умерших вследствие внезапной сердеч проводят оперативное лечение (миотомия или ной смерти, показывает, что кардиомиопатию ПЖ коронарное шунтирование). Целесообразными отмечают не часто. Скрининг в бессимптомных также могут быть ангиопластика или стентиро- нормальных популяциях спортсменов позволяет вание. Долгосрочный прогноз изолированных выявить некоторые нарушения, особенно при со миокардиальных «мостиков» благоприятный, четании 12-канальной ЭКГ и эхоКГ. Отстранение но в некоторых случаях они могут вызывать от соревнований и тренировок атлетов с сердечно желудочковые тахиаритмии и внезапную сер- сосудистыми заболеваниями для проведения пол ной оценки патологии сердечно-сосудистой си дечную смерть.

Рекомендации относительно стратификации стемы снижает риск возникновения внезапной риска внезапной сердечной смерти при миокар- сердечной смерти.

Оценку состояния спортсменов с нарушения диальных «мостиках» основаны на ограниченном количестве небольших обзорных наблюдений и ми ритма сердца, органическими заболеваниями сердца или другими признаками и симптомами, мнении экспертов и приведены в табл. 6.25.

1196 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

указывающими на вероятность наличия сердечно-внезапной сердечной смерти, целесообразность сосудистого заболевания, следует проводить так первичной профилактики вызывает значительно меньше сомнений и дискуссий, чем у пациентов же, как и у других пациентов, но с учетом специ с ИБС, осложненной желудочковыми аритмия фичности их занятий спортом.

ми.

Данные рекомендации были сделаны на осно ве неконтролируемых, ретроспективных и логи- СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО чески обоснованных наблюдений. ИНТЕРВАЛА QT ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ Особой формой жизненно опасных наруше НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ В ПЕРИОД ний сердечного ритма являются полиморфные БЕРЕМЕННОСТИ желудочковые тахикардии, которые возникают у пациентов с врожденным или приобретен Беременным, у которых развилась гемодина ным синдромом удлиненного интервала Q–T мически нестабильная желудочковая тахикар (Q–T-синдром). Обычно у лиц с врожденным дия или фибрилляция желудочков, необходимо СЕКЦИЯ Q–T-синдромом не отмечают никаких про провести кардиоверсию или дефибрилляцию.

блем в детстве. Но в подростковом или молодом У пациенток с наличием удлиненного интервала Q–T, у которых раньше отмечали симптомы за- возрасте у них появляются предсинкопальные состояния, обусловленные эпизодами поли болевания, необходимо продление терапии бло морфной желудочковой тахикардии — пируэт каторами -адренорецепторов на протяжении тахикардии. При отсутствии соответствующего всего периода беременности и после родов, за лечения один из таких эпизодов может закон исключением наличия противопоказаний к та читься внезапной сердечной смертью. Первое кой терапии.

сообщение о врожденном Q–T-синдроме сде ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ лали A. Jervell и F. Lange-Nielsen в 1957 г. У не СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ У ЛЮДЕЙ скольких членов одной семьи они заметили ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА сочетание глухонемоты, удлинения интервала Не следует использовать искусственный Q–T и внезапной смерти в молодом возрасте.

кардиовертер-дефибриллятор у людей пожи В 1963 г. Романо, a в 1964 г. Уорд сообщили об лого возраста, у которых прогнозуемая продол аутосомно-доминантном характере наследо жительность жизни в связи с основным или со вания удлинения Q–T и внезапной сердечной путствующими заболеваниями менее 1 года. Для смерти, в отличие от аутосомно-рецессивного снижения общей смертности у людей пожилого типа синдрома Джервелла — Ланге—Нильсена возраста необходимо более активно применять (Jervell — Lange — Nielsen). Хотя случаев врож блокаторы -адренорецепторов.

денного Q–T-синдрома описано не так мно ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ У ДЕТЕЙ го (в международном реестре 1994 г. — около В литературе последних лет большое вни 500 семей), его истинная распространенность, мание уделяется синдрому внезапной смерти у вероятно, значительно больше, а клиническое детей грудного возраста, причем этот синдром значение обусловлено появлением синкопаль выделен в отдельную педиатрическую проблему.

ных состояний, опасных для жизни аритмий и Данный синдром характеризуется неожиданной внезапной сердечной смерти. Около 21% паци смертью практически здорового ребенка в воз ентов с симптомами заболевания, не получаю расте от 7 дней до 1 года, при которой тщательно щих лечение, умирают в течение года после пер проведенная аутопсия не позволяет объяснить вого синкопального эпизода, а в течение 10 лет причину смерти. Существующие в данное время смертность составляет 50%.

две основные гипотезы — нарушение дыхания Впрочем, осуществление первичной профи в виде апноэ и нарушение сердечной деятель лактики внезапной сердечной смерти связано ности не объясняют всех аспектов данной проб с рядом трудностей, обусловленных как раз лемы.

нообразием механизмов, так и гетерогенностью внешних проявлений (фенотипа) у пациентов с ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА генетическими нарушениями, типичными для ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ Q–T-синдрома. В частности, у 5–10% носите ПРИ «ИСТИННО ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ» лей генетических дефектов вообще не отмечают ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА удлинения интервала Q–T;

у около 5% членов У пациентов с «истинно электрическими» фе- семей с типичным Q–T-синдромом пароксизмы номенами, при которых повышается вероятность опасных для жизни полиморфных желудочковых ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... тахикардий или эпизоды синкопе возникают на имплантации искусственного кардиовертера дефибриллятора.

фоне нормального интервала Q–T.

Значительно чаще в клинической практике Долгое время считали, что ключевое значе ние в «запуске» приступов, приводящих к вне- встречаются пациенты с приобретенным Q–T запной сердечной смерти, имеет внезапная вы- синдромом, возникновению которого способ раженная активация САС. Ведь приступы часто ствует применение антиаритмических средств IА начинаются после значительной физической и III классов, высоких доз антидепрессантов, не нагрузки или психоэмоционального возбужде- которых антибактериальных и антигистаминных ния, или, например, после того, как в полной препаратов. Неинвазивными предвестниками НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА тишине громко включается будильник. Поэтому высокого риска пируэт-тахикардии вследствие с целью предупреждения влияния «запускаю- аритмогенного действия лекарства являют щих» факторов, триггеров, опасных для жизни ся длительность интервала Q–T свыше 600 мс, аритмий, традиционно базисными средствами удлинение интервала T–U, наличие T-alternans СЕКЦИЯ лечения Q–T-cиндрома являются блокаторы (колебание конфигурации и амплитуды зубца T), -адренорецепторов в высоких дозах. Их по- изменение конфигурации TU в постэкстрасисто стоянное применение позволяет предупреждать лическом комплексе, а также наличие малень синкопальные эпизоды в 75% случаев. Паци- ких пируэтов (torsadelets). Существует целый ряд ентам, у которых эффективность блокаторов методов предупреждения тахикардии по типу -адренорецепторов ограничена, выполняют «пируэт». Это, в частности, коррекция электро хирургическое вмешательство — денервацию ле- литных нарушений, особенно гипокалиемии вого сердечного симпатического ганглия. Если и гипомагниемии, профилактика выраженной аритмия возникает на фоне выраженной бради- брадикардии на фоне антиаритмической тера пии (в том числе путем постоянной кардиости кардии или возможность повышения дозы бло муляции), исключение препаратов IА и III клас каторов -адренорецепторов ограничена вслед сов (кроме амиодарона) у больных с низкой ФВ ствие брадикардии, применяют постоянную ЛЖ, снижение дозы антиаритмических средств кардиостимуляцию. Пятилетняя смертность на при длительности корригированного интервала фоне внедрения этих методов лечения снизилась Q–T свыше 480 мс или дисперсии Q–T свыше и составила 5%.

60 мс, продолжительное мониторирование паци Однако в последнее время стало ясно, что ентов групп высокого риска в начале примене наши представления о Q–T-синдроме далеко не ния антиаритмических средств, начало лечения исчерпаны, а методы лечения не всегда соответ в стационарных условиях.

ствуют его истинным патогенетическим меха- Рекомендации по профилактике внезапной низмам. Удивление вызывают не только разно- сердечной смерти у больных с синдромом удли образные ЭКГ-проявления синдрома, например, ненного интервала Q–T приведены в табл. 6.26.

тот факт, что успешное лечение Q–T-синдрома Тактика прекращения пароксизма полиморф блокаторами -адренорецепторов не сопровож- ной тахикардии, ассоциированной с приобре далось нормализацией длительности интервала тенным удлинением интервала Q–T (пируэт Q–T. Сложно объяснить также сообщения об от- тахикардия), имеет некоторые особенности по дельных случаях внезапной сердечной смерти во сравнению с лечением обычного приступа же время сна. Существует не менее 3 генетических лудочковой тахикардии. Обязательным первым форм врожденного Q–T-синдрома, характери- шагом является отмена провоцирующего пре зующихся разными механизмами запуска парок- парата, далее осуществляют коррекцию уровня сизмов пируэт-тахикардии. Более того, в одном электролитов, внутривенно вводят препараты из вариантов активность симпатического отдела магния, назначают препараты или кардиостиму вегетативной нервной системы даже играет за- ляцию для повышения частоты сердечного рит щитную роль. Следовательно, не во всех случаях ма. Антиаритмические препараты в этом случае возникает потребность в назначении блокаторов не только неэффективны, но и могут противо -адренорецепторов. При определенных генети- действовать прекращению пароксизма вслед ческих вариантах врожденного Q–T-синдрома ствие еще большего увеличения длительности эффективными также могут быть блокаторы реполяризации. Наоборот, при нормальной дли натриевых каналов, в первую очередь мекси- тельности интервала Q–T последовательно вну летин, уменьшающий длительность реполяри- тривенно вводят блокаторы -адренорецепторов, зации;

дискутируют также о целесообразности лидокаин и амиодарон (табл. 6.27).

1198 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с синдромом удлиненного интервала Q–T Очень важно Важно Менее важно Q–T корригированный 600 мс Стратифика- Остановка сердца;

Внезапная коронар ция риска Фибрилляция желудочков;

Сердечные события в грудном ная смерть в семей Тахикардия по типу torsade de pointes возрасте ном анамнезе Синкопе Период после родов Дисперсия интерва ла Q–T JLN* AV-блокада Альтерация зубца T LQT3-генетический вариант НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Женский пол Первичная Исключение средств, удлиняющих Изменение образа жизни Денервация лево профилактика интервал Q–T Блокаторы -адренорецепторов сердечного симпа Коррекция уровня электролитов тического узла СЕКЦИЯ Исключение физических нагрузок* Пейсмекер Блокаторы -адренорецепторов* Вторичная Имплантация кардиовертера- Имплантация кардиовертера- Блокаторы профилактика дефибриллятора** + блокаторы дефибриллятора + блокаторы -адренорецепторов -адренорецепторов -адренорецепторов Исключение средств, удлиняющих интервал Q–T Исключение физических нагрузок *Эффективный у пациентов без синкопе или носителей генов без клинического проявления JLN-синдрома (Джервелла — Ланге—Нильсена) рецессивный вариант;

**можно рекомендовать больному.

Таблица 6.27 структурного заболевания сердца. Этот синдром характеризуется особым типом ЭКГ (блокада Особенности ведения пациентов правой ножки пучка Гиса, подъемы сегмента ST) с полиморфной желудочковой тахикардией (рис. 6.1), а также эпизодами желудочковой та в зависимости от длительности интервала хикардии, которые могут привести к внезапной Q–T (по Kowey P.R. et al., 1999) сердечной смерти. Авторы сообщения сразу пред Удлиненный Q–T Нормальный Q–T положили, что это заболевание имеет наследствен ный характер. Наличие генетического дефекта, ко 1. Отменить препарат, вы- 1. Внутривен звавший удлинение Q–T но блокаторы торый служит причиной синдрома Бругада, было 2. Корригировать уровень -адренорецепторов доказано уже в 1997 г. Дефект локализован в 3-й электролитов 2. Внутривенно лидо- хромосоме и поражает один из натриевых каналов.

3. Магния сульфат внутривенно каин Нарушения состава канала, обусловленные этими 4. Кардиостимуляция для 3. Внутривенно амио врожденными изменениями, приводят к наруше повышения ЧСС дарон ниям электрической функции сердца и летальным сердечным аритмиям.

СИНДРОМ БРУГАДA Синдром Бругада выявляют у мужчин и жен В 1992 г. братья Педро, Хосе и Рамон Бругада, щин, а также в детском возрасте. У детей, у кото работающие в разных клиниках в Бельгии, Ис- рых болен один из родителей, вероятность забо пании и США, описали новый синдром, вызы- леть составляет 50%. Случаи этого синдрома были вающий внезапную сердечную смерть у лиц без зарегистрованы во всем мире, но особенно часто — Рис. 6.1. ЭКГ пациента с синдромом Бругада ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... в Японии и Южной Азии. По оценке братьев Бру- адекватно выполняли пробу с физической нагруз гада, в Европе и Америке частота случаев внезап- кой на тредмилле. Во время нагрузки не было из ной сердечной смерти вследствие этого синдрома менений интервала Q–T;

при эхоКГ-исследовании составляет около 1 на 10 тыс. жителей в год. При- не выявляли структурных изменений миокарда, в чем в среднем внезапная сердечная смерть проис- частности ГЛЖ. Впрочем, на ЭКГ, так же, как и при синдроме Бругада, зарегистрировали тип бло ходит в возрасте 40 лет.

При распознавании этого синдрома проводят кады правой ножки пучка Гиса со значительным скрининговое обследование всех членов семьи. Обя- увеличением интервала ST в нескольких отведени зательно регистрируют ЭКГ и анализируют состав ях. У всех пациентов на сигнал-усредненной ЭКГ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ДНК, а при необходимости осуществляют ЭФИ. находили ППЖ, а фибрилляция желудочков легко Единственным эффективным методом лечения яв- вызывалась одним или двумя преждевременными ляется имплантация искусственного кардиовертера- стимулами при инвазивном ЭФИ.

Вполне вероятно, что с увеличением количества дефибриллятора, который распознает аритмию и СЕКЦИЯ зарегистрированных пациентов синдром непонят немедленно прекращает ее электрическим разря дом 700 вольт. К сожалению, ни один из антиарит- ной сердечной смерти окажется одной из клини мических препаратов не обеспечивает адекватной ческих форм синдрома Бругада, поскольку послед защиты при этом синдроме. Если не имплантиро- ний имеет более широкий диапазон клинических ван искусственный кардиовертер-дефибриллятор, проявлений. Таким образом, имплантация искус 30% пациентов умирают на протяжении 3 лет по- ственного кардиовертера-дефибриллятора является сле первого возникновения симптомов. Разраба- единственным методом эффективной первичной тываются средства генной терапии для коррекции профилактики внезапной сердечной смерти.

Рекомендации по стратификации риска, пер генетического дефекта и возвращения нормальной вичной и вторичной профилактике внезапной электрической активности сердца. Очень близким по своим клиническим проявлениям к синдрому сердечной смерти у больных с синдромом Бругада Бругада является феномен внезапной смерти неу- приведены в табл. 6.28.

становленной этиологии в Юго-Восточной Азии. ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Его изучение началось задолго до появления первой К этой категории принадлежат пациенты, пере публикации о синдроме Бругада. Хорошо известно, что в конце войны во Вьетнаме много беженцев из жившие остановку сердца вследствие фибрилля Лаоса, Камбоджи и Вьетнама прибыли в США. Уже ции желудочков, но у которых не выявлены из в 1976–1977 гг. американские центры по контролю и менения структурно-функционального состояния предотвращению заболеваний отмечали весьма вы- миокарда. Перспектива исследований патогенеза сокий уровень смертности среди молодых мужчин, идиопатической фибрилляции желудочков связа прибывших из Юго-Восточной Азии. Синдром так на с выявлением генетических маркеров внезапной и назвали — синдром непонятной внезапной смер- сердечной смерти, а также структурных наруше ти (sudden unexplained death syndrome). Всего тог- ний на молекулярном уровне. В странах Западной да был зарегистрирован 121 случай. Большинство Европы и США с этой целью создан ряд реестров смертей произошло ночью во время сна. Средний для обобщения данных длительного наблюдения возраст жертв составил 32 года. Но фактически этот пациентов, реанимированных после идиопатиче синдром был известен еще раньше: на Филиппинах ской фибрилляции желудочков, а также тем, кому его называли «бангунгут», в Японии — «поккури», имплантировали искусственный кардиовертер в Тайланде – «ругай таи». Эти термины переводят дефибриллятор. Можно надеяться, что эти иссле как «смерть людей ночью во сне», наступающая дования позволят уточнить механизмы внезапной преимущественно у молодых мужчин. Синдром сердечной смерти и лучше оценивать прогноз вы особенно распространен в Таиланде, где в отдель- живаемости этих пациентов.

ных регионах является второй по частоте после ав- АЛГОРИТМЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО томобильных катастроф причиной смерти молодых ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ мужчин: ежегодная смертность составляет около 40 С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ на 100 тыс. РИТМА У нескольких обследованных пациентов с Ведение больных с желудочковыми нарушения этим синдромом, реанимированных после эпи- ми ритма обязательно предусматривает коррекцию зода остановки сердца, были интактные коронар- образа жизни, диетические мероприятия, лечение ные артерии, нормальная функция ЛЖ и ПЖ при основного заболевания, а также попытки устра проведении эхоКГ или ангиографии ПЖ. Все они нения всех вероятных факторов, способствующих 1200 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

Таблица 6. Рекомендации по профилактике внезапной сердечной смерти у больных с синдромом Бругада Очень важно Важно Менее важно Стратифика- Имплантация кардио- ЭФИ ция риска вертера-дефибриллятора* Имплантация кардиовертера-дефибриллятора у у больных с синкопе/же- больных без симптомов с индуцируемой желудоч лудочковой тахикардией ковой тахикардией/ фибрилляцией желудочков Первичная Стойкая желудочковая Семейный профилактика тахикардия анамнез вне НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Остановка сердца/фиб- запной сердеч рилляция желудочков ной смерти Вторичная Имплантация кардио профилактика вертера-дефибриллятора* СЕКЦИЯ *Можно рекомендовать больному.

появлению аритмии, в том числе препаратов, ко- Таблица 6. торые в определенных условиях могут приводить к Предикторы возникновения аритмогенного возникновению и усилению аритмий (табл. 6.29).

действия антиаритмических препаратов Только при неэффективности этих мероприятий Антиаритмические препа- Антиаритмические начинают антиаритмическую терапию (табл. 6.30).

раты IA и III класса препараты IC класса У больных с доброкачественными желудочко выми нарушениями ритма единственной целью Удлиненный интервал Q–T Широкий комплекс QRS (120 мс) (Q–Tc 460 мc) лечения является устранение симптомов, отрица Синдром удлиненного интер- Желудочковая тахи тельно влияющих на качество жизни больных;

по- вала Q–T кардия, ассоцииро этому если больной не предъявляет жалоб, назначе- Структурные заболевания ванная со структур ние антиаритмической терапии нецелесообразно. сердца, ГКМП ным заболеванием В противном случае препаратами выбора прежде Дисфункция ЛЖ сердца всего являются седативные средства и блокаторы Гипокалиемия/гипомагниемия Дисфункция ЛЖ -адренорецепторов (пропранолол 60–80 мг/сут Женский пол Высокая частота Дисфункция почек желудочковых сокра или метопролол 50–100 мг/сут), терапия которыми Исходная брадикардия щений:

связана с минимальным риском кардиальных по- Быстрое повышение дозы пре- - во время физической бочных эффектов. Критерием дальнейшего выбора паратов нагрузки;

при их неэффективности, учитывая относительно Высокие дозы (соталол, до- - вследствие ускоре незначительный риск аритмогенных проявлений фетилид) ния проводимости у этой категории больных, является риск развития Накопление препарата через АV-узел экстракардиальных побочных эффектов. В даль- Добавление других препаратов: Быстрое повышение нейшем целесообразно применять пропафенон - диуретиков;

дозы - антиаритмических средств, Высокие дозы допол (450–600 мг/сут), сочетающий свойства класса IС удлиняющих интервал Q–T;

нительных препаратов и блокаторов -адренорецепторов, или морацизин - неантиаритмических пре- Средства с отрица (400–800 мг/сут). Эти препараты эффективны и паратов, которые удлиняют тельным инотропным менее токсичны, чем препараты классов IA и IB. интервал Q–T эффектом Цель лечения при потенциально злокачествен- Аритмогенные эффекты Чрезмерное (более ных желудочковых нарушениях ритма — не толь- в анамнезе чем на 150%) распро Значительное увеличение про- странение комплекса ко устранение аритмии, но и улучшение прогноза QRS от начального должительности интервала больных. У многих больных с СН уменьшения ко Q–T после приема препарата (на момент назначе личества желудочковых нарушений ритма по дан- ния терапии) ным холтеровского мониторирования ЭКГ дости гают уже при традиционном лечении ингибитора ми АПФ, которые достоверно улучшают долгосроч- ний блокаторы -адренорецепторов обязательно ный прогноз. Определенное значение имеет также рекомендуют больным, перенесшим острый ИМ, коррекция уровня калия и магния в крови, особен- поскольку эти препараты предотвращают внезап но на фоне терапии петлевыми или тиазидными ную сердечную смерть и повышают выживаемость диуретиками. При неэфективности этих мер осто- больных. Но в этом случае их доза выше, чем при рожно используют блокаторы -адренорецепторов лечении доброкачественных аритмий (пропрано или амиодарон. При отсутствии противопоказа- лол 80–120 мг/сут). При частых клинически выра ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... Таблица 6. Средства первого выбора при лечении желудочковых нарушений ритма в зависимости от их клинико-гемодинамического и прогностического значения Клинико гемодинамическое Прогностическое значение значение аритмии Доброкаче- Потенциально злокаче- Злокачественные ственные ственные НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Нет клинических Не требуют Лечение основного – симптомов лечения заболевания Есть клинические Седативные, После перенесенно- При систолической дисфункции миокарда симптомы и/или нару- блокаторы го ИМ – блокаторы и СН — амиодарон или соталол в соче шение гемодинамики -адрено- -адренорецепторов, при тании с ингибиторами АПФ и низкими СЕКЦИЯ рецепторов, хронической ИБС – со- дозами блокаторов -адренорецепторов, пропафенон талол, при систолической в других случаях возможны отбор препа дисфункции миокарда и ратов I класса, радиочастотная катетерная СН – ингибиторы АПФ, абляция, имплантация кардиовертера амиодарон дефибриллятора женных желудочковых нарушениях ритма у боль- мические препараты I класса не улучшили долго ных после перенесенного ИМ при недостаточной срочный прогноз больных со злокачественными эффективности блокаторов -адренорецепторов желудочковыми нарушениями ритма.

При пароксизмах желудочковой тахикардии, наиболее безопасным, учитывая риск аритмоген ных проявлений, является применение соталола которые сопровождаются выраженными наруше (160–240, иногда 320 мг/сут) и амиодарона. Обыч- ниями гемодинамики (отек легких, кардиогенный но доза амиодарона при длительном применении шок, потеря сознания), средством выбора являет не должна превышать 200–300 мг/сут, что позволя- ся электрическая кардиоверсия. Алгоритм, реко ет существенно снизить риск экстракардиальных мендованный ЕКО, определяет тактику лечения побочных эффектов препарата. Только при неэф- пароксизма стойкой желудочковой тахикардии в фективности этого средства оценивают эффектив- зависимости от наличия проявлений нарушения ность антиаритмических лекарственных средств гемодинамики, уровня электролитов крови, эф I класса, причем преимущество отдают менее арит- фективности лекарственных средств и электриче ской кардиоверсии (схема 6.1).

могенным препаратам классов IА и IВ.

Средствами выбора для прекращения пароксиз ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ ма мономорфной желудочковой тахикардии явля КОМПЛЕКСАМИ (СТОЙКАЯ ется новокаинамид или амиодарон внутривенно.

При злокачественных желудочковых нарушениях ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ) ритма у больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ бес- В развитых странах широко применяют ра спорным препаратом выбора является амиодарон, дикальные немедикаментозные методы лечения возможно, в комбинации с низкими дозами блока- злокачественных желудочковых нарушений рит торов -адренорецепторов (метопролол 6,25–25,0 ма: радиочастотную абляцию эктопических очагов иногда 50 мг/сут) и, конечно, в сочетании с инги- и имплантацию искусственного кардиовертера биторами АПФ. Доза амиодарона в период насы- дефибриллятора.

щения составляет 600–1200 мг/сут, в дальнейшем Целесообразно ли применять антиаритмиче ее снижают до минимально эффективной. При ские средства для повышения эффективности реа отсутствии признаков тяжелой дисфункции мио- нимационных мероприятий при остановке сердца, карда и/или СН можно применить соталол в тера- особенно в случаях, когда после дефибрилляции певтической дозе (160–320 мг/сут). При неэффек- не удается восстановить синусовый ритм сердца?

тивности или противопоказаниях к применению Бесспорно, недостаток убедительных данных от этих препаратов оценивают эффективность анти- носительно эффективности антиаритмических аритмических средств классов IA или IB (лидо- препаратов при условиях сердечно-легочной реа каин, мексилетин, новокаинамид, дизопирамид, нимации обусловлен особенностями клинической хинидин) и только потом — препаратов класса ситуации и трудностями организации контроли IC. Подчеркнем, что до настоящего времени ни в руемых исследований. Проблема состоит также в одном из выполненных исследований антиарит- том, что препараты могут быть эффективными, но 1202 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

Пульс Реанимационные меро Нет приятия, как при фибрил Да ляции желудочков Систолическое АД 90 мм рт.ст.

Да Боль в грудной клетке СН Частота ритма 150 уд./мин Обратиться к специалисту Нет НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Если известно, что уровень калия – лидокаин внутривенно 50 мг Седативные средства СЕКЦИЯ низкий: в течение 2 мин с повторением Кардиоверсия 100, 200, – назначить калия хлорид до каждые 5 мин до общей дозы 360 Дж 60 ммоль, максимальная скорость 200 мг введення 30 ммоль/ч – начать инфузию 2 мг/мин после – магния сульфат внутривенно первой болюсной дозы Начать:

20 мл 25% раствора в час – лидокаин – магний и калий Обратиться к специалисту Дальнейшая кардиовер сия при необходимости Седативные средства Кардиоверсия 100, 200, 360 Дж В случае рефрактер ности возможно при менение других анти аритмических средств:

Амиодарон 300 мг в течение амиодарон, новокаин 5–15 мин желательно через амид, флекаинид или центральную вену, затем 300 мг бретилиум;

или кардио в течение 1 ч стимуляция Схема 6.1. Алгоритм лечения стойкой желудочковой тахикардии не достигать клеточных мембран, где реализуется Первичной конечной точкой исследования их фармакологическое действие, в связи с неадек- была выживаемость пациентов при поступлении в ватным кровоснабжением жизненно важных орга- госпиталь. Этот показатель составлял 44% пациен нов. Первым препаратом, для которого получены тов после парентерального введения амиодарона и адекватные доказательства эффективности при 34% — в группе плацебо. Следовательно, относи остановке сердца, стал амиодарон. В 1999 г. в США тельное улучшение прогноза выживаемости со закончилось уникальное плацебо-контролируемое ставляло почти 30%, абсолютное — 10%, что было исследование ARREST, которое осуществлялось статистически достоверным (р=0,03). Это означа в «полевых» условиях, вне стационаров. Пациен- ет, что при применении амиодарона у 10 пациен там с остановкой сердца вследствие фибрилляции тов с остановкой сердца, рефрактерной к повтор желудочков или желудочковой тахикардии после ным электрическим дефибрилляциям, удалось трехразовой дефибрилляции еще до поступления дополнительно спасти до поступления в госпиталь в клинику рандомизированно внутривенно вводи- еще одного пациента. Подчеркнем, что назначение ли амиодарон 300 мг (n=246) или плацебо (n=258). амиодарона было эффективным, несмотря на более Применяли также все стандартные мероприятия частое возникновение гипотензии и брадикардии в сердечно-легочной реанимации, включая при не- группе активного лечения по сравнению с плаце обходимости введение других антиаритмических бо. До этого времени не установлено, позволяет ли средств. введение амиодарона улучшать долгосрочный про ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... гноз выживаемости у пациентов, которые перенес- Механизмы фибрилляции желудочков таковы:

ли остановку сердца. Впрочем, учитывая результа- повышение автоматизма в одном или нескольких ты исследования ARREST, в 2000 г. в алгоритмы участках миокарда, повторный вход волны возбуж сердечно-легочной реанимации при фибрилля- дения (re-entry) и сочетание этих механизмов.

ции желудочков включили рекомендацию вводить Через 15–30 с от начала фибрилляции желудоч амиодарон в дополнение к стандартным реанима- ков больной теряет сознание, через 40–50 с раз ционным средствам. Амиодарон — единственный виваются характерные судороги — одновременное антиаритмический препарат, рекомендованный в тоническое сокращение скелетных мышц. Расши настоящее время для внутривенного применения НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ряются зрачки, достигая максимального размера при рефрактерности к повторным процедурам через 1,5 мин. Шумное и частое дыхание прекра электрической дефибрилляции сердца. щается на 2-й минуте клинической смерти.

Таким образом, время, отпущенное на про НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ведение реанимации со значительными шанса СЕКЦИЯ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКЕ ми на успех, мизерное — немногим более 1 мин (этот период соответствует крупноволновой фи КРОВООБРАЩЕНИЯ брилляции: трепетание и судорожная стадии).

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП Единственной наиболее важной детерминантой В этот период необходимо проведение электри выживаемости пациентов после внезапной смерти ческой дефибрилляции. Электрический разряд является время от начала остановки кровообраще- при кардиоверсии вызывает кратковременную ния до проведения электрической дефибрилля- асистолию и полную деполяризацию миокар ции. В норме миокард сокращается одновременно, да, что дает возможность собственным центрам единым мышечным пластом, каждое его волокно автоматизма восстановить гемодинамически своевременно получает посредством проводящей значимую электрическую активность. В этом за системы электрический импульс. Фибрилляции ключается цель дефибрилляции.

Использование дефибрилляторов с устройством желудочков — несинхронизированные сокраще ния отдельных волокон и мышечных групп. Этот для немедленной регистрации ЭКГ с электродов процесс крайне энергоемкий, использование кис- дефибриллятора обеспечивает быстрое определе лорода очень высокое, в условиях гипоксии мио- ние механизма остановки кровообращения и по кард нечувствителен к импульсам, которые гене- зволяет ускорить проведение кардиоверсии.

До внедрения автоматических внешних дефи рируются в синусном узле, поэтому условий для брилляторов спонтанное восстановление крово самостоятельного восстановления эффективного обращения отмечали только у 15% больных с вне ритма практически нет.

В развитии фибрилляции желудочков выделя- запной смертью вне стационара. Из них только 50% доживало до выписки (то есть 5–7%). Если ют 4 стадии:

А – трепетание желудочков, длящееся 2 с, при рассматривать только фибрилляции желудочков, котором происходят координированные сокраще- то выживаемость к выписке составляла 15–20%.


ния, а на ЭКГ регистрируют высокоамплитудные Если амбулаторный персонал быстро прибывал на место события и имел внешние дефибрилляторы, ритмические волны с частотой 250–300/мин.

Б – судорожная стадия (1 мин), при которой выживаемость повышалась до 25–28%.

Остановка кровообращения чаще случается происходят хаотические некоординированные со кращения отдельных участков миокарда с появле- дома (2/3 случаев), у мужчин старше 50 лет (3/4 слу нием на ЭКГ высокоамплитудных волн с частотой чаев), в течение дня (8–18 ч), при свидетелях (2/3 случаев). Лица, которые обычно находятся в до 600/мин.

В – стадия мерцания желудочков (мелковол- данное время рядом с потенциальной жертвой вне новая фибрилляция желудочков) продолжитель- запной сердечной смерти — это домохозяйки, чле ностью около 3 мин. Хаотическое возбуждение ны семьи, родственники. Соответственно учебные отдельных групп кардиомиоцитов проявляется на программы по оказанию неотложной помощи при ЭКГ хаотическими низкоамплитудными волнами внезапной остановке сердца должны быть рассчи таны прежде всего на них.

с частотой 1000/мин.

Предложена так называемая цепочка выжива Г – атоническая стадия — затухающие возбуж дения отдельных участков миокарда, на ЭКГ на- ния для наиболее эффективного предоставления растает длительность и снижается амплитуда волн помощи пациентам с внезапной остановкой кро при их частоте 400/мин. вообращения:

1204 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

– первое звено — ранний приступ, который восстановить сердечный ритм не удалось, необхо включает распознавание данной ситуации, вызов и димо немедленно начать закрытый массаж серд доставку опытного персонала к пациенту;

ца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в – второе — ранняя сердечно-легочная реанима- соответствии с алгоритмом АCLS. Приведенный ция, которой обычно достаточно для поддержания алгоритм BLS во многом совпадает с известным пациента до приезда опытной бригады (алгоритм перечнем реанимационных мероприятий, которые BLS, схема 6.2). Следует отметить, что по данным входят в реанимационный алфавит П. Сафара, из литературы любая сердечно-легочная реанимация, вестный также как система АВС:

даже только компрессия грудной клетки, значи НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА А — Airway — обеспечение проходимости дыха тельно лучше, чем ее отсутствие;

тельных путей.

– третье — ранняя дефибрилляция;

B — Breath — искусственная вентиляция легких – четвертое — наиболее раннее предоставление приступообразным методом, например при дыха квалифицированной и специализированной меди СЕКЦИЯ нии способом «рот в рот».

цинской помощи (алгоритм Advanced Cardiac Life C — Circulation — обеспечение гемоциркуля Support, схема 6.3).

ции — непрямой массаж сердца.

Если причиной внезапной остановки крово D — Drugs — введение лекарственных препара обращения является фибрилляция предсердий тов.

желудочков, то неотложная помощь сводится к не медленному проведению дефибрилляции. Если E — Electrocardiography — регистрация ЭКГ.

Паралитический мидриаз Проверить пульс на a. carotis Если в первые 30 с — Запрокинуть голову, вывести прекардиальный удар нижнюю челюсть вперед Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей Проверить дыхание Дыхание отсутствует — делать 1–2 вдоха Если есть дыхание, изменить Оценить эффект положение больного Оценить наличие признаков кровообращения Проводить непрямой массаж сердца (только в течение 10 с) Кровообращение Кровообращение восстановлено не восстановлено.

Продолжить массаж сердца Проверить кровообращение 100 в минуту в течение минуты соотношение 15: Схема 6.2. Алгоритм первичных мероприятий при остановке сердца ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... Фибрилляция желудочков /гемодинамически неэффективная желудочковая тахикардия (фибрилляция желудочков/трепетание желудочков) Первичные мероприятия Концентрация на основных реанимационных мероприятиях и дефибрилляция:

– проверить реакцию;

– активизировать неотложную систему связи;

– вызвать персонал с дефибриллятором НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА А. Воздушные пути: обеспечить проходимость верхних дыхательных путей B. Дыхание: провести вентиляцию легких перед повышением давления С. Кровообращение: провести непрямой массаж сердца D. Дефибрилляция: подготовить доступ и нанести разряд при фибрилляции желудочков /трепетании желудочков с отсутствием пульса — до 3 раз (200–300 Дж, при необходимости — 360 Дж) СЕКЦИЯ Ритм восстановился после первых трех разрядов?

Стойкая или рецидивующая фибрилляция желудочков/трепетание желудочков Вторичные мероприятия:

Более углубленная оценка состояния и лечение А. Дыхательные пути: провести интубацию как можно раньше В. Дыхание:

– проверить правильность установки интубационной трубки путем объективного обследования и с помощью специальных средств (ларингеальная маска, воздуховод);

– обеспечить безопасное положение интубационной трубки (отдают предпочтение специальным манжетам для фиксирования трубки);

– убедиться в эффективности оксигенации вентиляции С. Кровообращение:

– обеспечить внутривенный доступ;

– мониторинг сердечного ритма;

– назначить препараты в соответствии с ритмом и состоянием больного D. Дифференциальный диагноз: поиск причин данного состояния и лечение:

эпинефрин (адреналин) 1мг внутривенно струйно каждые 3–5 мин или вазопрессин 40 ЕД однократно Повторить попытку дефибрилляции (360 Дж однократно на протяжении 30–60 с) Оценить целесообразность введения антиаритмических препаратов:

– амиодарон (IIb), лидокаин (промежуточный);

– магния сульфат (IIb), в случае гипомагниемии;

– прокаинамид (Ib при рецидивирующей фибрилляции) Оценить целесообразность введения буферных растворов Повторить попытку дефибрилляции (по данным АНА) Схема 6.3. Алгоритм ACLS лечения остановки сердца F — Fibrillation — проведение при необходимо- H — Hypothermy — охлаждение головы.

сти электрической дефибрилляции (кардиоверсии). I — Inxensive care — проведение интенсивной G — Gauge — оценка первичных результатов. терапии постреанимационных синдромов.

1206 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

До недавнего времени рекомендации по осложнений: перерастяжение желудка, регургита сердечно-легочной реанимации рассматривали от- цию, легочную аспирацию. Рекомендуемый ранее сутствие пульса на каротидных артериях как диагно- объем одного вдувания составлял, как правило, стический шаг, который является определяющим 800–1200 мл каждые 1–1,5 с. Недавно было уста для начала проведения непрямого массажа сердца. новлено, что для вентиляции достаточно приме Последние исследования показали, что время, не- нения меньших объемов, так как продукция СО обходимое для определения наличия или отсутствия во время остановки сердца крайне незначитель пульсации сонных артерий, значительно больше, на. Исходя из этих рекомендаций — это объем чем рекомендуемые 5–10 с. В результате этих иссле- 10 мл/кг массы тела (700–1000 мл) или 7 мл/кг мас НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА дований появились рекомендации о том, что опре- сы тела (400–600 мл), если к воздуху добавляется деление каротидного пульса должно выполняться кислород. Если ИВЛ проводится путем интубации, только медицинскими работниками, а критерием то при ее проведении нет необходимости синхро для начала компрессии грудной клетки должны низации с компрессией грудной клетки, так как СЕКЦИЯ быть признаки отсутствия кровообращения, вклю- непрерывная компрессия лучше обеспечивает ко чающие отсутствие движений, кашля, дыхания, по- ронарную перфузию. Исследования, посвященые явление паралитического мидриаза. Время, которое оценке эффективности предложенных в последнее отводится на их определение, — 10 с. Компрессию десятилетие новых методов специализированного грудной клетки следует проводить с частотой 100 в реанимационного комплекса, показали что такие 1 мин как у взрослых, так и у детей при положении способы, как активная компрессия-декомпрес рук на грудине на 2 поперечных пальца выше мече- сия с использованием кардионасоса, вставленная видного отростка, строго по средней линии. абдоминальная компрессия (сжатие живота сразу При комбинации вентиляции легких способом после сжимания грудной клетки), кашлевая ау изо рта в рот с непрямым массажем сердца реко- тореанимация, не доказали преимущества перед мендовано соотношение 15 компрессий грудной традиционными способами реанимации. В то клетки на 2 вдоха. же время ускорение сжатий (до 100 в мин), а так же одновременная компрессия грудной клетки и ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП На госпитальном этапе рекомендуется придер- вдувание воздуха в легкие (через интубационную трубку) доказали свое достоверное влияние на по живаться приведенного алгоритма ACLS.


вышение выживаемости и включены в современ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ У взрослых пациентов аритмиями, приводя- ные алгоритмы сердечно-легочной реанимации.

щими к остановке кровообращения, наиболее В первом случае повышение частоты компрессии часто являются фибрилляция желудочков и же- грудной клетки ассоциируется с увеличением ис лудочковая тахикардия без пульса. Под желудоч- кусственного кровотока, во втором — рост внутри ковой тахикардией без пульса понимают длитель- легочного давления приводит к более активному ный пароксизм желудочковой тахикардии с выра- поступлению крови из легких в системное кровоо женными нарушениями гемодинамики, вплоть до бращение.

ПРЕКАРДИАЛЬНЫЙ УДАР аритмического шока, в отличие от желудочковой Одноразовый прекардиальный удар (нано тахикардии с пульсом, к которой относятся все другие кратковременные или длительные парок- сится кулаком в область нижней трети грудины) сизмы желудочковой тахикардии без нарушений может проводиться медицинскими работниками, если фибрилляция случается при свидетелях или гемодинамики).

Мероприятия, улучшающие отдаленную выжи- фиксируется на мониторе (то есть фибрилляциа ваемость после указанных состояний — это прежде желудочков документирована или проведена кли всего дефибрилляция и последующая сердечно- ническая оценка ситуации профессионалом, как легочная реанимация. Успех проводимой дефи- отвечающая классическому описанию фибрилля брилляции прямо пропорционален времени ее ции желудочков). При внезапной остановке кро начала. Разряды следует наносить группами по 3, вообращения, которая длится более 30 с, прекар с энергией 200–200–360 Дж (раньше рекомендо- диальный удар неэффективен!

вали режим — 200–300–360 Дж). Для проведения ДОСТУП К СОСУДАМ 3 последовательных кардиоверсий дается 1 (!) мин. Центральная вена — оптимальный путь бы строго введения лекарственных препаратов в ВЕНТИЛЯЦИЯ Трахеальная интубация до настоящего вре- центральное кровообращение. Катетеризация пе мени является наиболее оптимальным способом риферической вены быстрее, проще, безопаснее, вентиляции. ИВЛ без нее вызывает высокий риск однако такой путь введения препарата, без сомне ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... ния, менее эффективен. Введение лекарственных син рассматривается как возможная альтернатива препаратов в этом случае должно осуществляться эпинефрина.

Амиодарон. Считается препаратом выбора у струйно в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Конечности с катетеризированной веной в этом пациентов с фибрилляцией желудочков/желу случае необходимо придать приподнятое поло- дочковой тахикардией, рефрактерных к трем жение. При невозможности обеспечить венозный начальным разрядам дефибриллятора. 300 мг, доступ рекомендуется эндотрахеальное введение разведенные в 20 мл 5% раствора глюкозы, вве лекарственных препаратов. Препарат, который денные болюсно, являются стартовой дозой. До вводится (например эпинефрин) в повышенной полнительно рекомендуют обеспечить инфузию НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА в 2–3 раза дозе, разводят в 10 мл раствора натрия данным препаратом 1 мг/мин на протяжении хлорида, вводят через интубационную трубку или 6 ч, а затем со скоростью 0,5 мг/мин. На этом транстрахеально через иглу. Для обеспечения бы- фоне возможно дополнительное введение 150 мг строго всасывания препарата после его введения амиодарона (в таком же разведении), если фи СЕКЦИЯ в эндотрахеальную трубку несколько раз нагнета- брилляции желудочков/желудочковая тахикар дия повторяются, вплоть до достижения макси ют воздух, стимулируя образование аэрозоля.

мальной дозы — 2 мг. Лидокаин или прокаина Специфическая медикаментозная терапия Вазопрессоры. Эпинефрин улучшает крово- мид в настоящее время могут рассматриваться обращение по коронарным, церебральным сосудам как альтернатива амиодарону только при его во время непрямого массажа сердца, обеспечивая недоступности, но не должны (!) вводиться вме тем самым так называемую централизацию крово- сте с ним. При одновременном введении 2 (тем обращения. Кроме того, эпинефрин способствует более 3) упомянутых антиаритмических препа переводу мелковолновой фибрилляции желудоч- ратов существует реальная угроза как потенци ков в крупноволновую, которую легче прекратить рования сердечной слабости, так и проявления с помощью кардиоверсии. Относительно дозиро- их проаритмического действия. Кроме того, не вания препарата мнения были разные. В экспери- обходимо помнить о нежелательном сочетании ментах на животных по улучшению коронарного и амиодарона с другими препаратами (табл. 6.31).

церебрального кровотока доказана эффективность Таблица 6. эпинефрина в высоких дозах по сравнению со Нежелательные взаимодействия амиодарона стандартными. Но сегодня в проведенных иссле с другими препаратами дованиях клинических доказательств этого факта Раствори- Амио по отношению к людям не получено. Установлено, Препарат Ппримечание тель дарон что повышение частоты восстановления спонтан Аминофил- 5% раствор 4 мг/мл Преципитация ной циркуляции во время работы с высокими до лин глюкозы зами эпинефрина не выявлен рост выживаемости Цефаман- 5% раствор 4 мг/мл Преципитация пациентов с внезапной остановкой кровообраще дол глюкозы ния. Поэтому показания, интервал между введен Цефазолин 5% раствор 4 мг/мл Преципитация ными дозами эпинефрина, как и дозы, остаются глюкозы прежними: 1 мг эпинефрина каждые 3 мин. Об- Мезлоцил- 5% раствор 4 мг/мл Преципитация ратим внимание, что при условии восстановления лин глюкозы рефрактерной фибрилляции желудочков реанима- Гепарин 5% раствор 4 мг/мл Преципитация ционные мероприятия состоят из чередования по- глюкозы вторных дефибрилляций, введения эпинефрина, Натрия гид- 5% раствор 4 мг/мл Преципитация проведения основных реанимационных (комплекс рокарбонат глюкозы первичной быстрой сердечно-легочной реани мации) и дополнительных специализированных НАСЫЩАЮЩАЯ ИНФУЗИЯ мероприятий (повторное использование лекар- Начальная быстрая: растворить 150 мг в 100 мл ственных антиаритмических средств). Вышеупо- 5% раствора глюкозы, вводить медленно на протя мянутые действия продолжаются до восстановле- жении 15 мин (15 мг/мин).

ния сердечной деятельности или развития стойкой Примечание: в случае остановки сердца вслед асистолии. ствие стойкой к электроимпульсной терапии фи По данным литературы, в эксперименте вазо- брилляции желудочков/трепетания желудочков с прессин (40 Ед) занимает ведущее место среди дру- отсутствием пульса начальная доза должна состав гих препаратов, применяющихся для восстановле- лять 300 мг внутривенно струйно, согласно указа ния коронарной перфузии. На сегодня вазопрес- ниям АСLC 2000 г.).

1208 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

Поливиниловая1 или стеклянная емкость. тривается, рекомендуется инфузия препарата — 30 мг/мин до достижения общей дозы — 17 мг/кг.

Последующая медленная: растворить 900 мг в Необходимость такой относительно медленной 500 мл 5% раствора глюкозы, вводить медленно со инфузии делает введение прокаинамида менее скоростью 33,3 мл/ч (1 мг/мин) на протяжении по значимым. Магния сульфат (8 ммоль) рекомен следующих 6 ч.

дуется при рефрактерной фибрилляции желу Стеклянная2 или полиолефиновая емкость.

дочков, особенно если подозревается гипомаг Поддерживающая инфузия.

ниемия у пациентов, длительно получающих ти Уменьшить скорость до 0,5 мг/мин, вводить азидные или петлевые диуретики (салуретики), со скоростью 16,6 мл/ч на протяжении оставшихся НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА а также при полиморфной веретенообразной же 18 ч.

лудочковой тахикардии (типа пируэт). Бретилия ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ Растворить 150 мг в 100 мл 5% раствора глю- тозилат в настоящее время использовать не ре козы, вводить медленно на протяжении 10 мин комендуется. Также нет данных об эффективном СЕКЦИЯ применении блокаторов -адренорецепторов (15 мг/мин).

(пропранолола) с целью купирования желудоч Поливиниловая1 или стеклянная2 емкость.

- Во время внутривенного введения амиодарона ковой тахиаритмии.

Антиаритмические средства, использующие следует применять инфузионный насос, рекомен ся при рефрактерной фибрилляции желудочков, дуется использование встроенного фильтра;

- сохранять ампулы в картонной упаковке до по эффективности могут быть расположены в момента приготовления раствора с целью защиты таком порядке: амиодарон, лидокаин, прокаина мид. Подтверждена эффективность атропина в от попадания света;

- приготовленный раствор не следует хранить лечении гемодинамически значимых брадиарит мий. В то же время рекомендации относительно дольше 24 ч;

- использование концентрации более 3 мг/мл кратности введения препарата несколько изме в 5% растворе глюкозы приводит к повышению нились: в связи с возможными побочными эф фектами предлагается ограничить его введение риска возникновения флебитов периферических однократной дозой 3 мг внутривенно. Эта доза вен.

достаточна для блокирования вагусной актив Для инфузии продолжительностью более 1 ч ности у взрослых пациентов. Алгоритм действий концентрация амиодарона не должна превышать врача при развитии остановки кровообращения 2 мг/мл, если инфузия не проводится через цен в связи с асистолией или электромеханической тральный катетер.

диссоциацией в предыдущих рекомендациях Установлено, что для внутривенного введения предлагал введение атропина каждые 3 мин по амиодарона непригодны пластиковые емкости, 1 мг внутривенно до достижения общей дозы включая поливиниловые трубки (эффект прилипа 0,4 мг/кг. Нетрудно подсчитать, что представ ния к пластиковой стенке). Степень этого процес ленная методика «растягивала» среднюю общую са увеличивается при инфузии амиодарона в более дозу атропина на 10 мин, в то же время предло высоких концентрациях и при меньшей скорости женный протокол предусматривает ее полное введения.

введение уже в первые минуты реанимации.

После первых 24 ч необходимо придерживать ВОЗМОЖНЫЕ ОБРАТИМЫЕ ся скорости поддерживаемой инфузии 0,5 мг/мин ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ (720 мл за 24 ч) при концентрации 1–6 мг/мл. Пре СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ парат в концентрации, превышающей 2 мг/мл, • Гипоксия;

следует вводить в центральный катетер. Возмож • гиповолемия;

ность проведения инфузии более 3 нед не изучали.

• гипотермия;

Переход на пероральный прием рекомендуетса • напряженный пневмоторакс;

осуществлять как можно быстрее.

• тампонада сердца;

Лидокаин вводят в дозе 80 мг внутривен •тромбоэмболическая или механическая об но струйно, затем проводят инфузию препара струкция;

та со скоростью 2 мг/мин. Болюсное введение •токсические или терапевтические эффекты прокаинамида в настоящее время не рассма при передозировке лекарственных средств;

Потери меньше 10% на протяжении 2 ч.

• гипер/гипокалиемия, гипокальциемия, аци Использование пустого стеклянного флакона для приготовления рас доз (определение этих состояний и их коррек твора амиодарона не рекомендуется, поскольку несовместимость с бу ция возможны только при контроле кислотно фером, который находился во флаконе, может вызвать преципитацию.

ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... основного состояния по показателям сыворотки АВТОМАТИЧЕСКИЕ крови). ВНЕШНИЕ ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ Каждая из этих причин требует проведения спе И ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ циальной коррекции.

КАРДИОВЕРТЕРЫ: ЗНАЧЕНИЕ До настоящего времени сохранилось рутин И ПЕРСПЕКТИВЫ ШИРОКОГО ное и ошибочное частое использование во время ПРИМЕНЕНИЯ остановки кровообращения хлористого кальция и гидрокарбоната натрия. Отказ от применения Своевременная дефибрилляция (разряд, элек хлорида кальция обусловлен документирован- трошок) — это дефибрилляция, осуществленная в НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ным увеличением количества реперфузионных течение первых 5 мин от начала кардиальной ката осложнений, развитием кальциевой перегрузки строфы. Каждая минута задержки снижает шанс на и контрактуры кардиомиоцитов. Этот препарат выживание на 10–15%. После 7–10 мин с момента показан только (!) при реанимации пациентов появления фибрилляции вернуть пациента к жизни СЕКЦИЯ с передозировкой блокаторов медленных каль- становится практически невозможным (рис. 6.2).

циевых каналов и при наличии исходной гипер калиемии. Препарат вводится в дозе 500–1000 мг внутривенно струйно медленно в виде 5–10% раствора.

Подтверждается нецелесообразность и по тенциальный вред раннего (с первых минут реа нимации) и бесконтрольного (невозможность определения показателей кислотно-основного состояния) введения гидрокарбоната натрия.

Организм значительно хуже адаптирован к ал калозу, чем к умеренному ацидозу, который, к тому же, сразу после остановки кровообра- Рис. 6.2. Зависимость коэффициента выживае мости от времени, прошедшего до начала щения имеет респираторный характер и может проведения дефибрилляции (снижение вы быть с успехом корригирован с помощью ИВЛ.

живания на 10% каждую минуту задержки, Переход к метаболическому ацидозу отмечают США, 1994) через 10–15 мин с момента начала сердечно Согласно морфологическим данным при вне легочной реанимации, а необходимость введе ния раствора гидрокарбоната натрия актуальна запной сердечной смерти в сердце отсутствуют при снижении pH до уровня 7,1–7,2 и ниже. несовместимые с жизнью морфологические на При длительной остановке кровообращения рушения. Поэтому своевременное проведение (в течение 15–20 мин) и отсутствии интубации реанимационных мероприятий, в первую очередь трахеи, а соответственно недостаточной эф- дефибрилляции (на протяжении первых 5 мин), фективности ИВЛ развитие гипоксического может способствовать возвращению к жизни.

Учитывая подтвержденный практический опыт лактацидоза является противопоказанием для США и стран Европы, проведение своевременной введения бикарбоната натрия. В условиях не эффективной ИВЛ на фоне введения гидро- дефибрилляции за пределами лечебного учрежде карбоната натрия отмечают усиление ацидоза ния можно обеспечить только при наличии в об внутри клетки за счет накопления двуокиси щественных местах (аэропорты, вокзалы, школы, углерода, которая интенсивно образуется в про- высшие учебные заведения, аудитории, предприя цессе расщепления натрия гидрокарбоната при тия, государственные учреждения и т.п.) автомати отсутствии дыхания. СО2 легко проникает через ческих внешних дефибрилляторов. Пользоваться клеточную мембрану, тогда как гидроксильная этими приборами может любой человек, прошед ший короткий курс обучения (продолжительность группа задерживается.

Опыт современной медицины подтверждает, 2 ч), даже ребенок.

ВНЕДРЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ что четкое немедленное и осмысленное проведе ВНЕШНИХ ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ ние комплекса неотложных лечебных мероприя В СТРАНАХ ЕВРОПЫ И США тий (выполнение разработанных алгоритмов АНА с 2001 г. рекомендует обязательное разме предоставления реанимационной помощи при внезапной сердечной смерти) дает шанс для спа- щение автоматических внешних дефибрилляторов сения человеческой жизни. в публичных общественных местах, учреждениях, 1210 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

офисах, предприятиях. Европейский союз кар- предприятия оснащены автоматическими внеш диологов и Европейский совет реаниматологов ними дефибрилляторами.

Статистические данные выживаемости паци в 2002 г. совместно подтвердили основную роль автоматического внешнего дефибриллятора в ре- ентов с внезапной кардиальной смертью за преде шении проблемы внезапной сердечной смерти. лами медицинских учреждений*.

В учреждениях и публичных местах без оснаще В странах Европы разработаны и реализуются про ния автоматических внешних дефибрилляторов — граммы внедрения автоматических внешних дефи брилляторов, обучение дефибрилляции и приемам 5%.

В учреждениях, оснащенных автоматическими НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА сердечно-легочной реанимации немедицинского внешними дефибрилляторами:

персонала — людей, не имеющих медицинского местах для отдыха (концертные залы, казино, образования, которые могут оказаться возле по рестораны и др.) — 74% на борту самолетов и в тенциальной жертвы внезапной остановки серд ца. Правительствами стран Европы и Америки аэропортах — 40–60% на рабочих местах (в офисах, СЕКЦИЯ провозглашено решение проблемы внезапной министерствах, ведомствах и др.) — 52%.

сердечной смерти стратегически важной задачей Таблица 6. 2002–2005 гг. Подтверждением этому является раз- Время реакции и процент выживаемости работка и законодательное утверждение правитель- Время до Доля ствами ряда стран Европы и США рекомендаций Вид первой помощи первого раз- выживае относительно оснащения автоматическими внеш- ряда, мин мости, % ними дефибрилляторами различных учереждений Традиционная скорая 10 и общественных мест. В мае 2004 г. Федеральные помощь агентства органов самоуправления (США) при- Пожарные службы 6 казали установить на всех внутренних авиали- Полиция 5 ниях автоматические внешние дефибрилляторы. Дефибрилляция 3 на месте С декабря 2004 г. ни один международный само лет любой страны без дефибриллятора на борту не Согласно табл. 6.32 среднее время прибытия имеет права приземлиться на территории США. скорой помощи в такой экономически развитой Согласно Рекомендациям АНА (American Heart стране, как США, 8–12 мин. Таким образом, толь Association) 40% патрульных полицейских машин ко наличие автоматических внешних дефибрилля в США оснащено автоматическими внешними торов может спасти от внезапной сердечной смер дефибрилляторами. Каждый автомобиль скорой ти.

Американские эксперты считают реальным помощи, парамедиков, спасателей оснащенные автоматическими внешними дефибрилляторами. спасение 15 тыс. жизней в год из 20 млн населения С 2002 г. автоматические внешние дефибрилля- страны при достаточном оснащении автоматиче торы обязательно устанавливаются в каждой го- скими внешними дефибрилляторами публичных сударственной школе штата Нью-Йорк. В США общественных мест и немедицинских учреждений, более 50% государственных учреждений оснащены а также при широком оснащении и дооснащении медицинских учреждений.

автоматическими внешними дефибрилляторами.

Таким образом, в Украине ориентировочный Правительство Англии выступило с инициати прогноз спасения жизней при возникновении вой реализации программы установления автома тических внешних дефибрилляторов в обществен- внезапной сердечной смерти в общественных ме ных местах и обучение персонала их эффективно- стах может составлять около 30–50 тыс. человек в му использованию. Оборудование запланировано год, при достаточном оснащении автоматически установить в залах торговых центров, железнодо- ми внешними дефибрилляторами общественных рожных и автовокзалов, аэропортов, отелей, кон- мест, учреждений и медицинских учреждений.

СОВРЕМЕННЫЕ АВТОМАТИЧЕСКИЕ цертных залах, школах. По мнению британских ВНЕШНИЕ ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ экспертов, инициатива правительства позволит Соединение детального изучения патогенети сохранить тысячи жизней в течение ближайших 10 лет. В Венгрии все частные врачи имеют автома- ческих механизмов внезапной сердечной смерти и тические внешние дефибрилляторы. Принят закон возможностей современных медицинских техно относительно оснащения автоматическими внеш- логий позволяет принципиально решать проблему ними дефибрилляторами каждого здания всех внезапной сердечной смерти.

лечебных учреждений. В Германии все большие *По данным информации компании «Cardiac Science» (США).

ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... Современные передовые возможности дефи- дефибриллятор не активирует (блокирует) кнопку брилляции в виде автоматических внешних дефи- разряда.



Pages:     | 1 |   ...   | 59 | 60 || 62 | 63 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.