авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 60 | 61 || 63 | 64 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 62 ] --

брилляторов 3-го поколения (типы «FirstSave AED Лица, которые наиболее вероятно могут ока G3», «PowerHeart AED G3» и «PowerHeart AED заться рядом с потенциальной жертвой внезапной G3 pro», «PowerHeart CRM»), которые проверены сердечной смерти, — родственники, милиционе в клинических и практических условиях США и ры, служба охраны, работники ГАИ, водители, странах Европы, зарегистрированы в Украине. работники супермаркетов, школ, офисов, банков, Современные возможности автоматических отелей, пожарные, бортпроводники, официанты, внешних дефибрилляторов: другие специалисты. Они должны быть обучены НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА • 98% — эффективность первого разряда (осу- использованию автоматических внешних дефи ществленного в первые минуты кардиальной ката- брилляторов. Существуют разработанные методи строфы);

ки обучения по использованию: тренировочные • портативность, защита от ударов, падений, дефибрилляторы, муляжи, дистанционные имита СЕКЦИЯ вибрации — неограниченные возможности ис- торы моделирования сердечного ритма, видеома пользования дефибрилляторов в любых экстре- териалы, инструкции и др.

мальных ситуациях;

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ • постоянная готовность к использованию — ПРИМЕНЕНИЯ ВНЕШНИХ отсутствие необходимости постоянной подзарядки ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ прибора, система и индикация автоматического • Амбулатории семейных врачей, фельдшер ежедневного самоконтроля;

ско-акушерские пункты, приемные отделения, • бифазная форма разряда обеспечивает наи травмпункты, рентгенологические кабинеты, опе более эффективную и наименее травматическую рационные и другие медицинские учреждения и дефибрилляцию;

кареты скорой медицинской помощи (оптимально • автоматический выбор мощности разряда в из расчета 1 дефибриллятор на каждый корпус и/ зависимости от импеданса тканей пациента, его или этаж и каждую карету скорой медпомощи).

массы и роста, то есть выбирается максимально • Школы, высшие учебные заведения, другие эффективный и наиболее безопасный разряд, наи учебные заведения (оптимально из расчета: 1 де более эффективно влияющий на сердце;

• простота и комфортность использования — фибриллятор на каждый этаж и/или на каждый управление прибором осуществляется с помощью корпус).

• Министерства и ведомства, офисы, банки одной кнопки;

и др. (оптимально из расчета: 1 дефибриллятор на • голосовые подсказки действий для персона ла — минимизация ошибок и оптимизация осу- 100 лиц).

• Стоматологические кабинеты и поликлини ществления успешной дефибрилляции;

• интегрированные электроды — электроды на ки государственного и частного секторов.

• Аэропорты, железнодорожные и автовокза клеевой основе, с низким уровнем переходного со лы, станции метрополитена (оптимально из рас противления позволяют осуществлять индивиду ально эффективную свободную дефибрилляцию чета: расстояние между дефибрилляторами — не (руки персонала освобождаются для осуществле- больше 100 м).

• Самолеты международных и внутренних авиа ния других дополнительных манипуляций, необ рейсов.

ходимых для проведения успешной реанимации);

• Поезда железнодорожного транспорта и ме • электроды неполяризованные — не нужно те трополитена (каждый).

рять время на решение вопроса: «куда накладывать • Автобусы международного и междугородных электроды?». Прибор самостоятельно устанавли направлений (каждый).

вает расположение и поляризацию электродов;

• Коммерческие, пассажирские и военные ко • возможность визуализации, архивации, про токолирования всех событий дефибрилляции в рабли и пароходы (каждый).

• Все учреждения отдыха, отели и др.

цифровом формате на компьютере;

• Пожарно-спасательная служба (оптимально • возможность проведения прибором полной автоматической самостоятельной дефибрилляции из расчета: 1–2 единицы на каждую выездную бри гаду).

(при ее необходимости) без участия персонала;

• Общественные и государственные учрежде • безопасность использования, так как осуще ствить несанкционированный разряд невозможно, ния, торговые центры (из расчета: 1 дефибрилля поскольку при наличии нормального ритма сердца тор на 1000 человеко/посещений в день).

1212 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

•Объекты повышенной опасности (нефтепе- разряда дефибрилляции медицинским персоналом рерабатывающие предприятия, атомные электро- обычным дефибриллятором-монитором составля станции, взрывоопасные предприятия, составы и ет 3–4 мин. Необходимо учитывать, что первый разряд, выполненный в такой срок, уже являет прочие).

ся эффективным только на 50–60%. Поэтому для ОСНАЩЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИМИ успешной дефибрилляции в таком случае необхо ДЕФИБРИЛЛЯТОРАМИ димо проведение дополнительных 3–5 разрядов.

КАРДИОВЕРТЕРАМИ При таком продолжительном процессе реанима РЕАНИМАЦИОННЫХ, ции возникает необходимость проведения инту НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА КАРДИОРЕАНИМАЦИОННЫХ бации пациента, внешнего массажа сердца, искус ОТДЕЛЕНИЙ И ПАЛАТ ИНТЕНСИВНОЙ ственной вентиляции легких. Такой длительный ТЕРАПИИ Проблема внезапной сердечной смерти от фи- период реанимации часто приводит к появлению брилляции желудочков в лечебных учреждениях у пациента неврологических осложнений (вплоть СЕКЦИЯ является актуальной. По статистике выживаемость до развития декортикации). Таким образом, про пациентов при возникновении фибрилляции же- ведение дефибрилляции в первые (1–2) минуты лудочков во время нахождения пациентов в лечеб- фибрилляции значительно повышает шансы на ных учреждениях США составляет только 10–15% выживание пациента.

Опыт использования автоматических при использовании обычных технологий внешней дефибрилляторов-кардиовертеров в клини дефибрилляции и при достаточном оснащении ме ках США и Европы свидетельствует, что до дицинских учреждений.

Эту проблему можно решить с помощью вне- статочное оснащение лечебных учреждений дрения в практику приборов ухода за пациентами, дефибрилляторами-кардиовертерами позволяет значительно снизить смертность от фибрилля которые постоянно осуществляют мониторирова ции желудочков в медицинских учреждениях.

ние ЭКГ пациента и в случае необходимости (при Так, использование таких дефибрилляторов возникновении фибрилляции желудочков или кардиовертеров в медицинском центре Маймони стойкой желудочковой тахикардии) самостоятель дес в г. Нью-Йорк привело к существенному повы но автоматически выполняют дефибрилляцию без шению выживаемости пациентов с фибрилляцией участия медицинского персонала на протяжении желудочков и стойкой желудочковой тахикардией первых 30–40 с с момента возникновения фибрил (с 15 до 90%).

ляции.

Нуждается в разработке программа широкого Эффективность первого разряда дефибрилля проведения обучения пользованию автоматиче ции, выполненного на протяжении 1-й минуты скими внешними дефибрилляторами лиц, которые фибрилляции, составляет 98%. Дефибриллятор могут оказаться возле больного с эпизодом внезап кардиовертер имеет функцию проведения 5 (серии) ной сердечной смерти — родственники, милиция, разрядов на протяжении 1 мин, если предыдущие пожарные, служба охраны, работники ГАИ, води разряды были неэффективными. Такая функция тели, работники супермаркетов, вокзалов, школ, прибора значительно повышает эффективность офисов, банков, отелей, бортпроводники, офици дефибрилляции на протяжении 1-й минуты вне анты, другие специалисты. Необходимо рекомен запной сердечной смерти.

довать постепенное и реальное, исходя из эконо В дефибрилляторе-кардиовертере объединены мических возможностей, оснащение автоматиче 3 важные функции:

скими дефибрилляторами общественных мест и 1. Функция дефибриллятора-монитора.

дефибрилляторами-кардиовертерами стационаров.

2. Функция внешнего водителя ритма.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 3. Функция автоматического внешнего дефи бриллятора. На протяжении последних лет впервые на осно Наличие функции автоматического кардио- вании изучения патогенетических механизмов вне вертера в дефибрилляторе-кардиовертере позво- запной сердечной смерти благодаря установлению ляет автоматически провести дефибрилляцию без наиболее информативных критериев риска и раз участия медицинского персонала на протяжении вития современных медицинских технологий за 30–40 с после возникновения у пациента фибрил- родилось новое направление современной кардио ляции желудочков. логии — первичная профилактика внезапной сер Проведенные исследования позволили устано- дечной смерти. Частота возникновения внезапной вить, что в условиях стационара средний времен- сердечной смерти стала одной из первичных конеч ной промежуток до момента проведения первого ных точек наибольших исследований по лечению ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... 6. Cappato R. (1999) Secondary prevention of sudden death: the Dutch study, кардиологических заболеваний, в частности ИМ the antiarrhythmics versus implantable debrillator trial, the cardiac arrest и СН. Отмечен значительный прогресс в установ- study Hamburg and the Canadian implantable debrillator study (review). Am.

J. Cardiol., Mar 11, 83 (5B): 68D–73D.

лении механизмов формирования внезапной сер 7. Chevalier P., Kirkorian G., Touboul P. (2002) Arrhythmic sudden cardiac death дечной смерти у лиц без очевидных признаков на- due to coronary artery spasm. Card. Electrophysiol. Rev., 6 (1–2): 104–106.

8. Chiang W.C., Chen W.J., Chen S.Y. et al. (2005) Better adherence to the guide рушений структурно-функционального состояния lines during cardiopulmonary resuscitation through the provision of audio миокарда. На протяжении последнего десятилетия prompts. Resuscitation;

64, 297–301.

9. Cohen M., Stinett S.S., Weatherley B.D. еt al. (2000) Predictors of recurrent проведено большое количество контролируемых ischiemic events and death in unstable coronary artery disease after treatment исследований, позволивших установить место ан- with combination antithrombotic therapy. Am. Heart J.,139: 962–970.

10. de Vries W., van Alem A.P., de Vos R. еt al. (2005) Trained rst-responders with тиаритмических препаратов, устройств, в которых НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА an automated external debrillator: how do they perform in real resuscitation доказано, в частности, преимущество блокаторов attempt? Resuscitation;

64, 157—161.

11. Elliott P.M., Poloniecki J., Dickie S. et al. (2000) Sudden death in hypertrophic -адренорецепторов, амиодарона и автоматиче- cardiomyopathy: identication of high risk patients. J. Am. Coll. Cardiol., ских внутренних искусственных кардиовертеров- 36: 2212–2218.

12. Florenciano-Sanchez R., Castillo-Moreno J.A., Molina-Laborda E. еt al. (2001) дефибрилляторов в первичной и вторичной про СЕКЦИЯ The exercise test that indicates a low risk of events. Differences in prognostic филактике внезапной сердечной смерти у па- signicance between patients with chronic stable angina and patients with unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol., 38(7): 1974–1979.

циентов с кардиологическими заболеваниями, 13. Goldstein M.R. (2001) Sudden death due to cardiac arrhythmias. N. Engl. J.

Med., 15:1473–1482.

прежде всего с ИМ и СН. Была значительно усо 14. Hajbaghery M.A., Mousavi G., Akbari H. (2005) Factors inuencing survival вершенствована стратегия лечения желудочковых after inhospital cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation;

66, 317–321.

15. Hazinski M.F., Idris A.H., Kerber R.E. et al. (2005) Lay rescuer automated ex аритмий на основании тщательной индивидуали- ternal debrillator («public access debrillation») programs: lessons learned зированной оценки клинико-гемодинамического from an international multicenter trial: advisory statement from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Committee;

the Council on Car и прогностического значения нарушений ритма, diopulmonary, Perioperative, and Critical Care;

and the Council on Clinical сравнения потенциальной пользы лечения и ве- Cardiology. Circulation;

111, 3336–3340.

16. Herlitz J., Aune S., Bеng A. et al. (2005) Very high survival among patients роятного риска кардиальных и экстракардиальных debrillated at an early stage after in-hospital ventricular brillation on wards побочных эффектов, данных относительно спо- with and without monitoring facilities. Resuscitation;

66, 159–166.

17. Hohnloser S.H., Klingenheben T., Zabel M. (1999) Identication of patients собности антиаритмических препаратов улучшать after myocardial infarction at risk of life-threatening arrhythmias. Eur.

долговременный прогноз выживаемости больных Heart J.,1 (Supplement C): C11–C20.

18. Huikuri H.V., Castellanos A., Myerburg R.J. (2001) Sudden death due to и вызывать опасное аритмогенное действие. cardiac arrhythmias. N. Engl. J. Med., 15, № 345 (20): 1473–1482.

Однако, несмотря на эти выдающиеся дости- 19. Jouven X., Desnos M., Guerot C. et al. (1999) Predicting Sudden Death in the Population. The Paris Prospective Study I. Circulation, 99: 1978–1983.

жения экспериментальной и клинической ме- 20. Lanza G.A., Guido V., Galeazzi M.M. et al. (1998) Prognostic role of heart rate variability in patients with a recent acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., дицины, реальный уровень познания проблемы 82: 1323–1328.

оставляет целый ряд нерешенных вопросов. Воз- 21. Lombardi F. (2001) Arrhythmia risk stratication in patients with heart failure:

prognostic evaluation of arrhythmia risk. Ital. Heart J., 2 (12 Suppl): 1284–1290.

можности оценки риска и профилактики внезап 22. Mark Estes N.A. 3rd, Homoud M.K., Link M.S. еt al. (2002) Assessment of risk ной сердечной смерти у пациентов со структурны- for sudden cardiac death. Curr. Probl. Cardiol., Jun, 27 (6): 246–266.

23. Moncrieff J., McGavigan A.D., Dunn (2002) Arrhythmias, sudden death and ми сердечными заболеваниями и при первичных syncope in hypertensive cardiovascular disease. FG. Card Electrophysiol Rev., электрических заболеваниях сердца отличаются, 6 (1–2): 36–41.

24. Monsieurs K.G., Vogels C., Bossaert L.L. еt al. (2005) A study comparing the в значительной мере зависят от уровня обществен- usability of fully automated automatic versus semi-automatic debrillation by ного развития и медицинских технологий, суще- untrained nursing students.Resuscitation;

64, 41—47.

25. Priori S.G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. (2001) Task force on sudden ствующих в разных странах. Эти рекомендации cardiac death of the European Society of cardiology. Eur. Heart J., 22: 1374–1450.

являются документом, согласованным ведущими 26. Rea T.D., Shah S., Kudenchuk P.J. еt al. (2005) Automated external debrillators:

to what extent does the algorithm delay CPR? Ann Emerg Med;

46, 132–141.

исследователями нашего государства, известными 27. Runquist L, Hendrix G. (2001) Survival and prognosis following sudden cardiac специалистами в области кардиологии и организа- death. J S C Med. Assoc., 97(10): 439-441.

28. Sabatine M.S., McCabe C.H., Morrow D.A. еt al. (2002) Identication of торами здравоохранения. Они предназначены для patients at high risk for death and cardiac ischemic events after hospital использования практикующими врачами и как по- discharge. Am. Heart J., 143 (6): 966–970.

29. Saeed M., Homoud M.K., Wang P.J. (2001) Role of invasive electrophysiologic testing собие в учебном процессе в высших медицинских in risk stratication for sudden cardiac death. J. Invasive Cardiol., 11: 758–762.

30. Snyder D., Morgan C. (2004) Wide variation in cardiopulmonary resuscitation inter учебных заведениях.

ruption intervals among commercially available automated external debrillators may affect survival despite high debrillation efcacy. Crit Care Med;

32, S 421–424.

ЛИТЕРАТУРА 31. Spirito P., Bellone P., Harris K.M. еt al. (2000) Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl.

1. Abella B.S., Alvarado J.P., Myklebust H. et al. (2005) Quality of cardiopulmo- J. Med., 342: 1778–1785.

nary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA;

293, 305–310. 32. Whiteld R., Colquhoun M., Chamberlain D. еt al. (2005) The Department of 2. Abella B.S., Sandbo N., Vassilatos P. et al. (2005) Chest compression rates Health National Debrillator Programme: analysis of downloads from 250 de during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study dur- ployments of public access debrillators. Resuscitation;

64, 269–277.

ing in-hospital cardiac arrest. Circulation;

111, 428–434. 33. Wik L., Kramer-Johansen J., Myklebust H. et al. (2005) Quality of cardiopulmo 3. Aguiar C., Ferreira J., Seabra-Gomes R. (2002) Prognostic value of continuous nary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA;

293, 299–304.

ST-segment monitoring in patients with non-ST-segment elevation acute 34. Wong S.H., Mulvihill N.T., Norton M. (2001) Assessing the risk of sudden coronary syndromes. Ann. Noninvasive Electrocardiol., 7 (1): 29–39. cardiac death. Heart, 86 (6): 624–625.

4. American Heart Association (2004) Heart Disease and Stroke Statistics-2005 35. Zareba W.J. (2001) New electrocardiographic indices of risk stratication.

Update. Dallas, Tex: American Heart Association. Electrocardiol., 34 (4): 332–339.

5. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and 36. Zheng Z.J., Croft J.B., Giles W.H. еt al. (2001) Sudden cardiac death in the Emergency Cardiovascular Care (2005) Circulation;

112, IV-1–IV-203. United States, 1989 to 1998. Circulation, 30;

104 (18): 2158–2163.

1214 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

7 НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА О.С. Сычев Радиочастотная катетерная абляция Радиочастотная катетерная абляция или модификация АV-соединения дополнительных путей проведения.

СЕКЦИЯ для контроля частоты сокращений Катетерная абляция больных желудочков при предсердных тахиаритмиях с WPW-синдромом Радиочастотная катетерная абляция Радиочастотная катетерная абляция при АV-узловой реципрокной при желудочковой тахикардии (re-entry) тахикардии ЛИТЕРАТУРА............................................... Радиочастотная катетерная абляция при предсердной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий Катетерная абляция была введена в начале 1980- как метод контроля ответа желудочков у паци х годов и в настоящее время является методом вы- ентов с плохо контролируемой ЧСС на фоне ме бора антиаритмического лечения, заменив многие дикаментозной терапии. В настоящее время для хирургические операции на открытом сердце для контроля желудочкового ответа стали применять лечения разных видов аритмий, а также стала при- селективную абляцию заднеперегородочного или знанной альтернативой лекарственной терапии. среднеперегородочного путей, идущих к АV-узлу, что не вызывает полной АV-блокады. Эффектив РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ность создания полной АV-блокады с помощью АБЛЯЦИЯ ИЛИ МОДИФИКАЦИЯ радиочастотной абляции АV-соединения варьи АV-СОЕДИНЕНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ рует от 70 до 95%, обычно составляя 90% и более.

ЧАСТОТЫ СОКРАЩЕНИЙ ЖЕЛУДОЧКОВ Частота осложнений обычно не превыша ПРИ ПРЕДСЕРДНЫХ ТАХИАРИТМИЯХ ет 2%, смертность — 0,1%. Отсроченная вне запная смерть может произойти после абляции Катетерная абляция АV-соединения (вы зывающая полную АV-блокаду) широко известна АV-соединения, однако при использовании ра Рекомендации по проведению радиочастотной катетерной абляции и модификации АV-соединения для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях Показания Клинические группы пациентов Абсолютно 1) Пациенты с предсердными тахиаритмиями, сопровождающиеся симптоматикой и отсутстви показано ем адекватного контроля частоты сокращений желудочков, за исключением тех случаев, когда возможна первичная абляция предсердной тахиаритмии 2) Пациенты с предсердными симптомными тахикардиями при непереносимости антиарит мических препаратов или нежелании пациента принимать их, даже если при этом достигается контроль частоты желудочковых сокращений 3) Пациенты с непароксизмальной тахикардией АV-соединения, сопровождающейся клинической симптоматикой, при неэффективной медикаментозной терапии, непереносимости лекарственных препаратов или в случае нежелания пациента получать длительную медикаментозную терапию 4) Пациенты, реанимированные после внезапной сердечной смерти, которая произошла вслед ствие трепетания или фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом при отсут ствии дополнительного пути проведения Показано Пациенты с двухкамерным электрокардиостимулятором и обусловленной кардиостимулятором тахикардией, которая может быть прекращена приемом препаратов или перепрограммирова нием стимулятора Не показано Пациенты с предсердной тахикардией, отвечающие на медикаментозную терапию РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КАТЕТЕРНЫХ АБЛЯЦИЙ _ ГЛАВА диочастотной абляции это происходит реже, чем прекращения фибрилляции предсердий и приме при абляции постоянным током. Многие паци- нялись с достаточно высокой эффективностью, енты, подвергающиеся абляции АV-соединения, техника катетерной абляции для радикального имеют органическую патологию сердца и СН, лечения фибрилляции предсердий находится на поэтому неясно, связана ли отсроченная смерть ранней стадии разработки, однако уже имеется с самой процедурой абляции или с прогрессиро- достаточное количество сообщений о благопри ванием основного заболевания миокарда. ятных результатах данного метода.

Рекомендации по радиочастотной РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА катетерной абляции предсердной тахикардии, АБЛЯЦИЯ ПРИ АV-УЗЛОВОЙ трепетания и фибрилляции предсердий РЕЦИПРОКНОЙ (RE-ENTRY) Пока ТАХИКАРДИИ Клинические группы пациентов зания СЕКЦИЯ Рекомендации по проведению Абсо- 1) Пациенты с предсердной тахикардией, ре лютно зистентной к действию препаратов, а также радиочастотной катетерной абляции при показа- при непереносимости препаратов пациен АV-узловой реципрокной тахикардии но том или в случае его нежелания продолжать Пока- длительную антиаритмическую терапию Клинические группы пациентов зания 2) Пациенты с трепетанием предсердий, ре зистентные к действию препаратов, а также Абсо- Пациенты со стойкой АV-узловой реципрок при непереносимости препаратов пациен лютно ной тахикардией, сопровождающейся сим том или в случае его нежелания продолжать показа- птоматикой, в случае резистентности к пре длительную антиаритмическую терапию но паратам или непереносимости, или в случае нежелания пациента продолжать длительную Показа- 1) Трепетание предсердий/предсердная тахи лекарственную терапию но кардия, ассоциирующиеся с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, если тахикардия Показа- 1) Пациенты со стойкой АV-узловой реци стойкая к действию препаратов, а также при но прокной тахикардией, выявленной при ЭФИ непереносимости препаратов пациентом или или катетерной абляции другого вида аритмии в случае его нежелания продолжать длитель 2) Выявление двойной природы АV-узлового ную антиаритмическую терапию проведения и предсердных эхо-ответов при 2) Пациенты с фибрилляцией предсердий, ЭФИ, но без АV-узловой реципрокной та при условии, что пусковые или поддержива хикардии у пациентов с клинической карти ющие факторы аритмии имеют четко лока ной, позволяющей предположить наличие лизованный характер (легочные вены, пред АV-узловой реципрокной тахикардии сердие) его возникновения, если тахикардия Не по- 1) Пациенты с АV-узловой реципрокной та стойкая к действию препаратов, а также при казано хикардией, поддающейся медикаментозной непереносимости препаратов пациентом терапии в случае, если пациент хорошо пере или в случае его нежелания продолжать дли носит медикаментозную терапию и отрица тельную медикаментозную терапию тельно относится к абляции Не по- 1) Пациенты с предсердной аритмией, хо 2) Выявление двойной природы АV-узло казано рошо поддающейся медикаментозной те вого проведения (с наличием эхо-ответов рапии, в случае, если пациент хорошо пе или без них) при ЭФИ у пациентов с отсут реносит терапию и отдает ей преимущество ствием клинических проявлений АV-узло перед проведением абляции вой реципрокной тахикардии 2) Пациенты с полиморфной предсердной тахикардией РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ ПРЕДСЕРДНОЙ РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ТАХИКАРДИИ, ТРЕПЕТАНИИ АБЛЯЦИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРОВЕДЕНИЯ. КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ Увеличивается количество публикаций, по- БОЛЬНЫХ С WPW-СИНДРОМОМ священных абляции при предсердных тахикар Перед катетерной абляцией дополнительных диях, включая тахикардию из области синусного узла. Радиочастотная абляция также оказалась путей проведения выполняется ЭФИ, целью ко эффективным методом лечения фибрилляции торого является подтверждение наличия допол предсердий. Несмотря на то что хирургические нительного пути, определение его электрофизио процедуры, включающие иссечение и изоляцию логических характеристик и роли в формировании миокарда предсердия, были разработаны для тахиаритмии. После определения локализации 1216 _ ГЛАВА 7 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КАТЕТЕРНЫХ АБЛЯЦИЙ дополнительного пути проведения выполняется 4) осложнения, обусловленные радиочастот радиочастотная катетерная абляция с использо- ным действием (AV-блокада, перфорация мио ванием управляемого абляционного катетера. По карда, спазм или окклюзия коронарных артерий, данным большинства наблюдений первичная эф- транзиторное нарушение мозгового кровообра фективность катетерной абляции дополнитель- щения, цереброваскулярные осложнения).

ных путей проведения составляет приблизитель- Смертность, связанная с процедурой абляции но 95%. Эффективность при катетерной абляции дополнительных путей проведения, не превыша дополнительного пути проведения, локализован- ет 0,2%. Наиболее частыми серьезными ослож ного в боковой стенке ЛЖ, несколько выше, чем нениями являются полная АV-блокада и тампо НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА при катетерной абляции дополнительного пути нада сердца. Частота возникновения необрати другой локализации. Рецидивы проведения по мой полной АV-блокады колеблется в пределах дополнительному пути возникают приблизитель- 0,17–1,0%. Наиболее часто данные осложнения но в 5% случаев, что связано с уменьшением отека возникают при радиочастотной абляции сеп СЕКЦИЯ и воспалительных изменений, обусловленных по- тальных дополнительных путей, расположенных вреждающим действием радиочастотной энергии. между АV-узлом и пучком Гиса. Частота тампо Повторная радиочастотная катетерная абляция, нада сердца варьирует в пределах 0,13–1,1%.

как правило, полностью устраняет проведение по Значение ЭФИ мало информативно у паци дополнительному пути. ентов с отсутствием симптомов аритмии, что Осложнения при проведении эндоэлектрофи- ограничивает показания к проведению данного зиологического обследования и радиочастотной исследования. Решение о выполнении или отказ катетерной абляции дополнительных путей про- от абляции дополнительного пути у лиц опреде ведения можно разделить на 4 группы: ленных профессий (водители школьных автобу 1) осложнения, обусловленные лучевой на- сов, пилоты, подводники) принимается индиви грузкой;

дуально на основании клинической картины.

2) осложнения, связанные с пункцией и кате- Другим предиктором неблагоприятных арит теризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких мических событий было наличие у пациентов мно вен, перфорация артерий, артерио-венозная фи- жественных дополнительных путей проведения.

стула, пневмоторакс);

Пациентам с феноменом WPW в случае появ 3) осложнения при катетерных манипуляциях ления симптомов, связанных с аритмией, следует (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, обратиться к аритмологу. Несмотря на то что эн перфорация коронарного синуса или стенки мио- доэлектрофизиологическое исследование име карда, диссекция коронарных артерий, тромбоз);

ет значение для выявления группы пациентов Рекомендации по проведению радиочастотной катетерной абляции у больных с WPW-синдромом Показания Клинические группы пациентов Абсолютно по- 1) Пациенты с симптоматическими АV-реципрокными тахикардиями, устойчивыми к казано антиаритмическим препаратам, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиаритмическую терапию 2) Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и бы стрым желудочковым ответом, связанным с антероградным проведением импульсов по до полнительному пути, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания получать длительную антиаритмическую терапию Показано 1) Пациенты с АV-реципрокной тахикардией или фибрилляцией предсердий с высокой ча стотой сокращений желудочков, определенной методом ЭФИ 2) Пациенты с предвозбуждением желудочков, не имеющие симптомов, если их профессио нальная деятельность, страховые возможности, душевное спокойствие или интересы обще ственной безопасности будут нарушены в случае возникновения спонтанных аритмий 3) Пациенты с фибрилляцией предсердий и контролируемой частотой желудочковых со кращений при проведении по дополнительным путям проведения 4) Пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти Не показано Пациенты, у которых аритмии связаны с дополнительными путями проведения, хорошо поддающимися терапии антиаритмическими препаратами, аритмии легко переносятся и пациенты отдают предпочтение медикаментозной терапии РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КАТЕТЕРНЫХ АБЛЯЦИЙ _ ГЛАВА Рекомендации по катетерной радиочастотной абляции при желудочковой тахикардии Показания Клинические группы пациентов Абсолютно показано 1) Пациенты со стойкой мономорфной желудочковой тахикардией, вызывающей сим птоматику, при устойчивости тахикардии к действию препаратов, а также при непере носимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиаритмическую терапию 2) Пациенты с желудочковыми тахикардиями по типу re-еntry, обусловленными бло кадой ветви ножки пучка Гиса 3) Пациенты со стойкой мономорфной желудочковой тахикардией и имплантирован НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ным искусственным кардиовертером-дефибриллятором, у которых фиксируются мно жественные срабатывания имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, не кон тролируемые перепрограммированием или сопутствующей лекарственной терапией Относительно проти- Нестойкая желудочковая тахикардия, вызывающая клиническую симптоматику, при вопоказано резистентности тахикардии к действию препаратов, а также при непереносимости СЕКЦИЯ препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиарит мическую терапию Не показано 1) Пациенты с желудочковой тахикардией, у которых отмечают положительный эф фект в результате приема антиаритмических препаратов, применения искусственного кардиовертера-дефибриллятора или хирургического лечения, если данная терапия хо рошо переносится и пациент отдает ей преимущество перед проведением абляции 2) Нестабильные, частые, множественные или полиморфные желудочковые тахикардии, которые не могут быть адекватно локализованы современной техникой картирования 3) Желудочковые тахикардии, не имеющие симптомов, неустойчивые, с доброкаче ственным клиническим течением с высоким риском внезапной сердечной смерти, пациентов может оказать только паллиативный у которых проведение катетерной абляции явля- эффект и не устранить потребности в других ви ется методом выбора, не следует забывать, что дах антиаритмической терапии.

приблизительно в 1–2% случаев при проведении этой процедуры возможно возникновение се ЛИТЕРАТУРА рьезных, опасных для жизни осложнений. 1. Blomstrom-Lundqvist C., Scheinman M., Aliot M. et al. (2003) ACC/AHA/ESC Guidelines for management patients with supraventricular arrhythmias. Eur.

Heart J., Vol. 24, р. 1857–1897.

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ 2. Calkins H., Yong P., Miller J. et al. (1999) Catheter ablation of accessory АБЛЯЦИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricu lar junction: nal results of a prospective, multicenter clinical trial. The Atakr ТАХИКАРДИИ Multicenter Investigators Group. Circulation, Vol. 99, р. 262–270.

3. Cappato R., Calkins H., Chen H. et al. (2005) Worldwide survey on the meth Эффективность радиочастотной абляции при ods, efcacy, and safety of catheter ablation for human atrial brillation. Circu желудочковой тахикардии различна у пациентов lation, Vol. 111, р. 1100–1105.

с ИБС, кардиомиопатиями, а также при разных 4. Daoud E., Doshi R., Fellows C. et al. (2004) Ablate and pace with cardiac resynchronization therapy for patients with reducedejection fraction: Sub формах идиопатической желудочковой тахи- analysis of PAVE study. Heart Rhythm., Suppl. 1, р. 181.

кардии. Технологии картирования и абляции 5. Ferguson J., Di Marco J. (2003) Contemporary management of paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation., Vol. 107, р. 1096.

разные, в зависимости от типа желудочковой 6. Scheinman M., Huang S. (1998) The NASPE prospective catheter ablation reg тахикардии. У пациентов без структурного забо- istry. Pacing Clin. Electrophysiology, Vol. 23, р. 1020–1028.

левания сердца обычно определяют только еди- 7. Tracy C., Akhtar M., DiMarco J. et al. (2000) American College of Cardiology. Ameri can Heart Association clinical competence statement on Invasive electrophysiology ничные очаги желудочковой тахикардии и кате- studies, catheter ablation and cardioversion. Circulation, Vol. 102, р. 2309.

терная абляция — высокоэффективна. У паци- 8. Triedman J., Perry J.G., Pappone C. et al. (2005) Risk stratication for prophy lactic ablation in asymptomatic Wolff-Parkinson-White Syndrome. New Engl. J.

ентов с выраженными структурными заболева Med., Vol. 352, р. 92–93.

ниями сердца, особенно после перенесенного 9. Wazni O.M., Marrouche N.F., Martin D.O. et al. (2005) Radiofrequency Ablation ИМ, часто определяются множественные очаги vs Antiarrhythmic Drugs as First-line Treatment of Symptomatic Atrial Fibrilla tion. A Randomized Trial. JAMA. June 1, 293, 2634–2640.

желудочковой тахикардии. Катетерная абляция 10. Wellens H. (2004) Catheter ablation for cardiac arrhythmia. New Engl. J. Med., одного очага желудочковой тахикардии у таких Vol. 351, р. 1172–1174.

1218 _ ГЛАВА 7 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КАТЕТЕРНЫХ АБЛЯЦИЙ 8 НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА О.С. Сычев СЕКЦИЯ Кардиостимуляция у детей, подростков и пациентов НОМЕНКЛАТУРА И СОВРЕМЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ с врожденными пороками сердца ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ............1219 Кардиостимуляция при специфических состояниях Выбор кардиостимулятора Обструктивная ГКМП Моноэлектродные системы VDD Идиопатическая ДКМП Автоматическое переключение режима стимуляции Трансплантация сердца (mode switch) СН (показания к сердечной ресинхронизационной Электроды для стимулирующих систем терапии) Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОВЕРТЕРА РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ДЕФИБРИЛЛЯТОРА............................................ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ Внезапная сердечная смерть: определение УСТРОЙСТВ............................................................ Эпидемиология Кардиостимуляция при приобретенной AV-блокаде Варианты проводимой терапии у взрослых Рекомендации Кардиостимуляция при хронических Последние достижения в имплантации бифасцикулярных и трифасцикулярных искусственного кардиовертера-дефибриллятора блокадах Использование антитахикардитической Кардиостимуляция при остром ИМ стимуляции в искусственных кардиовертерах Кардиостимуляция при дисфункции синусного узла дефибрилляторах Предотвращение и прекращение тахиаритмий Лечение сопутствующих заболеваний методом электрокардиостимуляции Фибрилляция предсердий Кардиостимуляция при гиперчувствительности Сердечная недостаточность каротидного синуса и нейрокардиогенном синкопе ЛИТЕРАТУРА.......................................................... НОМЕНКЛАТУРА И СОВРЕМЕН- рованных электрокардиостимуляторов (ЭКС) с частотой ритмовождения, которая меняется НАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОКАР (адаптация по частоте) — VVIR, DDDR. Пятая ДИОСТИМУЛЯТОРОВ буква в коде NBG связана с антитахикардитиче В международной практике используется пя- скими функциями.

тизначный буквенный номенклатурный код, ко- Первые модели ЭКС работали в асинхронном торый является совместной разработкой рабочих режиме (VOO) и проводили стимуляцию с фик групп Североамериканского общества по стиму- сированной частотой. В 1965 г. появились первые ляции и электрофизиологии (NASPE) и Британ- модели ЭКС, способные определять собственную ской группы по стимуляции и электрофизиоло- деятельность сердца и работать в режиме demand, гии (BPEG). Он известен как общий код NBG- то есть по требованию (VVI). Мультипрограмми NASPE/BPEG (Hayes D.L. et al., 2001) (табл. 8.1). рованные стимуляторы обеспечили широкий на Как правило, используют первые 3 буквы, а бук- бор характеристик, необходимых для изменения ва R (IV позиция) применяется для программи- электрических параметров при изменяющемся ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ Таблица 8. Единый код ЭКС согласно номенклатуре NBG-NASPE/BPEG 2001 г.

Позиция буквы в номенклатуре кода I II III IV V Камера(-ы) стимули- Камера(-ы) Ответ на Возможность про- Антитахиаритмиче рования воспринимающая(-ие) восприятие граммирования ские функции 0 — нет В — нет 0 — нет 0 — нет 0 — нет А — предсердие А — предсердие Т — триггер R — модуляция А — предсердная НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА частоты V — желудочек V — желудочек I — подавление V — желудочковая D — обе камеры D — обе камеры D — обе функции D — двойная функция (A+V) (A+V) (T+I) (A+V) СЕКЦИЯ S-однокамерная S-однокамерная (А или V) (А или V) взаимодействии мышцы сердца и самого ЭКС. ции, что позволяет добиться оптимальной часто Следующее поколение стимуляторов обеспечило ты ритма в любой фазе нагрузки.

физиологический характер электрокардиостиму- Последние разработки ЭКС, работающих в ляции (режимы VAT, VDD, AAI и DDD) путем режиме DDDR. Они способны определять нали автоматического контроля частоты и/или увели- чие у больного фибрилляции и трепетания пред чения степени наполнения желудочков сердца за сердий, а также автоматически переключаться счет синхронного сокращения предсердия (вклад на другой безопасный и также частотно адапти предсердий). Физиологическая стимуляция нор- рующийся (желудочковый) режим стимуляции мализует сердечный выброс и значительно повы- (VVIR) — так называемый режим switch mode.

шает функциональные возможности пациента. Таким образом, исключается возможность под Сегодня наиболее завершенная система стимуля- держания наджелудочковой тахиаритмии.

ции — это полностью автоматизированная элек- Эти рекомендации посвящены правильному тростимуляция сердца в режиме DDD, что позво- подходу к имплантации кардиостимуляторов и ляет сохранить предсердно-желудочковую синхро- кардиовертеров-дефибрилляторов. Тот факт, низацию при урежении ЧСС ниже установленного что использование ЭКС относится к классу I реко предела. Однако и этого режима недостаточно при мендаций (полезно и эффективно), не исключает хронотропной недостаточности миокарда. Таким других методов лечения, которые могут быть так примером является синдром слабости синусового же эффективны, как и другие клинические реко узла, при котором не происходит спонтанного по мендации. Представленный документ обобщает вышения ЧСС в ответ на физиологическую нагруз основные подходы к лечению пациента с кон ку. Только включение в электронную систему ЭКС кретным нарушением ритма сердца. Сопутствую специальных детекторов (сенсоров), реагирующих на различные сигналы, отличающиеся от Р-волны щие заболевания или их прогноз, а также ряд дру и повышающие соответственно частоту, оптими- гих условий могут изменяться, но окончательный выбор остается за лечащим врачом.

зируют физиологическую стимуляцию.

Ряд зарубежных фирм используют или ис ВЫБОР КАРДИОСТИМУЛЯТОРА пользовали сенсоры, реагирующие на нагрузку После принятия решения об имплантации (механические сотрясения) — «Medtronic», ча стоту дыхания и минутный объем дыхания — ЭКС конкретному пациенту второй главной за «Telectronics», коэффициент dР/dt (индекс со- дачей клинициста является выбор оптимального кратимости) ПЖ — «Medtronic» и изменение стимулирующего устройства среди множества температуры центральной венозной крови — ЭКС и электродов. Предстоит выбрать между «Biotronik», интервал Q–Т — «Vitatron» и другие одно- и двухкамерным кардиостимулятором, параметры. Сегодня появились ЭКС, имеющие униполярной и биполярной конфигурацией по два сенсора в одном устройстве, что позво- электрода, наличием и типом сенсора для ча ляет нивелировать недостатки односенсорных. стотной адаптации, некоторыми дополнитель Новым в этом направлении стало использование ными функциями, например автоматическим сочетания функции адаптации по частоте с двух- изменением режима, размером ЭКС, емкостью камерным (секвенциальным) режимом стимуля- батареи и стоимостью.

1220 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

После имплантации ЭКС врач должен про- этом документе не рассматриваются. Фундамен извести подбор и программирование некоторых тальная проблема врача — оптимальный выбор его параметров. В современных однокамерных стимулирующей системы: однокамерная стиму ЭКС программированные параметры включают: ляция желудочка, однокамерная или двухкамер выбор режима стимуляции, нижний уровень ча- ная стимуляция предсердия.

стоты, длительности импульса, амплитуды чув- В табл. 8.2 кратко изложены принципы вы ствительности и рефрактерного периода. Кроме бора различных ЭКС в зависимости от показа того, в двухкамерных кардиостимуляторах про- ний к электрокардиостимуляции.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА граммируется максимальный уровень частоты, Важно также правильно выбрать стимулиру АV-задержка и т.д. Частотно-адаптивные ЭКС ющую систему — выбрать такую, которая преду содержат программу для регуляции соотношения предит прогрессирование нарушений автоматиз чувствительности и частоты стимуляции и огра- ма и проводимости наилучшим образом. В связи с этим целесообразен подбор ЭКС с большими воз ничения по воспринимаемой максимальной ча СЕКЦИЯ можностями программирования, чем это необхо стоте стимуляции. С появлением более сложных димо на момент имплантации. Так, у пациента с систем электрокардиостимуляции оптимальное программирование становится еще более слож- дисфункцией синусного узла и пароксизмальной ным и специфическим, что требует особых зна- фибрилляцией предсердий в дальнейшем может ний врача. Детали программирования ЭКС в развиться АV-блокада (вследствие прогрессиро Таблица 8. Рекомендации по выбору модели ЭКС согласно определенным показаниям к электрокардиостимуляции Нейрогенные синкопе Дисфункция синусного или синдром гиперчув Вид стимуляции АV-блокада узла ствительности каротид ного синуса Однокамерная Интактность Неприемлема Неприемлема предсердная сти- АV-проведения и от муляция (AAI) сутствие риска раз вития АV-блокады в будущем. Поддержание АV-синхронизации во время стимуляции. Нали чие частотной адаптации (при необходимости) Однокамерная Нет необходимо- Хроническая фибрилляция Хроническая фибрилля желудочковая сти- сти поддержки предсердий или другие пред- ция предсердий или другие муляция (VVI) АV-синхронизации во сердные тахиаритмии или нет предсердные тахиаритмии.

время стимуляции. Нали- необходимости поддержки Наличие частотной адап чие частотной адаптации АV-синхронизации. Наличие тации (при необходимо (при необходимости) частотной адаптации (при не- сти) обходимости) Двухкамерная Поддержание Наличие частотной адаптации Наличие синусового рит стимуляция АV-синхронизации. (при необходимости). Поддерж- ма. Наличие частотной (DDD) Подозрение на наруше- ка АV-синхронизации. адаптации (при необходи ние АV-проведения или Стимуляция предсердий мости) высокий риск развития АV-блокады в будущем.

Наличие частотной адап тации (при необходимо сти) Моноэлектродные Неприемлема Нормальная функция синусного Неприемлема желудочковые узла и нет необходимости в сти электрокардиости- муляции предсердий. Желание муляторы с детек- ограничить количество эндо цией предсердной кардиальных электродов активности (VDD) ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ ГЛАВА вания заболевания, приема препаратов или кате- фибрилляцией предсердий. Она позволяет исполь терной абляции), а при наличии двухкамерного зовать двухкамерные стимулирующие системы у ЭКС возможно переключение режима стимуля- таких больных. Большинство двухкамерных ЭКС, ции. имплантируемых сейчас в США, содержат функ цию автоматического переключения режима.

МОНОЭЛЕКТРОДНЫЕ СИСТЕМЫ VDD Несмотря на преимущества частотно- ЭЛЕКТРОДЫ ДЛЯ СТИМУЛИРУЮЩИХ адаптивных стимулирующих систем, нормально СИСТЕМ функционирующий синусовый узел осуществляет При имплантации ЭКС чаще всего использу НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА наиболее оптимальную хронотропную реакцию ются трансвенозные эндокардиальные электро ритма сердца на физиологический стресс и на- ды, реже — эпикардиальные. Трансвенозные грузку. Наиболее часто для этих целей использу- электроды могут быть биполярной или униполяр ют двухкамерные ЭКС с отдельным предсердным ной конфигурации. Преимуществом биполярных СЕКЦИЯ электродом, который детектирует деполяриза- электродов является возможность предотвращать цию предсердий, и желудочковым электродом. эпизоды миопотенциального ингибировання и Моноэлектродные трансвенозные стимулирующие стимуляции скелетных мышц, а наиболее ценное системы, способные осуществлять детекцию депо- их свойство — совместимость с кардиовертерами ляризации предсердий, приобретают все большую дефибрилляторами.

популярность. Дистальный конец электрода уста- Электроды с активной фиксацией содержат на навливается в ПЖ, где осуществляется детекция дистальном конце электрода спиралевидный винт желудочковой активности и стимуляция, а пара для фиксации к эндокарду, и являются альтерна электродов, объединенная в проксимальной части тивными электродам с пассивной фиксацией. Ак единого электрода, располагается в полости право тивная фиксация позволяет использовать разные го предсердия для детекции его активности. Совре зоны эндомиокарда для стимуляции. Например, менные моноэлектродные системы в режиме VDD если желудочковый электрод с пассивной фикса в 100% случаев не способны стимулировать пред цией обычно располагается в верхушке желудоч сердия, поскольку определяемый предсердный ка, электрод с активной фиксацией может быть сигнал меньшей амплитуды, чем в двухкамерных помещен в верхушку, в выносной тракт, прино системах и варьирует в зависимости от положения сящий отдел ПЖ, в межжелудочковую перегород тела. Поэтому моноэлектродные ЭКС в режиме ку. Другое преимущество электродов с активной VDD с более простой техникой имплантации яв фиксацией — облегчение экстракции после давно ляются альтернативой двухкамерной электрокар проведенной имплантации.

диостимуляции у пациентов с АV-блокадой, не Разработка новых электродов с более низким требующей стимуляции предсердия (нормальная порогом стимуляции снижает энерготраты бата хронотропная функция предсердий).

реи при стимуляции.

АВТОМАТИЧЕСКОЕ ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ РЕЖИМА СТИМУЛЯЦИИ С КАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ (MODE SWITCH) После имплантации ЭКС необходимо тща При появлении пароксизмов предсердной та хиаритмии (трепетания, фибрилляция предсердий) тельное, динамическое наблюдение пациента.

у пациента со стимуляцией в режиме DDD или Много общих моментов в наблюдении за элек DDDR тахиаритмия может восприниматься как трокардиостимуляторами и кардиовертерами максимальная частота в запрограммированном диа- дефибрилляторами. Перед выпиской больного пазоне, что может вызвать нежелательное учаще- необходимо тестирование параметров, запрограм ние желудочковой стимуляции. В новые поколения мированных во время имплантации. Они должны двухкамерных ЭКС включены алгоритмы детекции быть изменены в случае необходимости при по частого, нефизиологического предсердного ритма и следующих визитах пациента с учетом получен автоматического включения другого режима стиму- ных в результате применения исходных данных, ляции (например DDI или DDIR). После оконча- их тестирования и жалоб пациента. Программиро ния тахиаритмии кардиостимулятор автоматически вание амплитуды, длины импульса и других диа переключается на начальный режим стимуляции гностических функций, влияющих на состояние (DDD или DDDR). Эта функция особенно полез- батареи кардиостимулятора, не должны снижать на у пациентов с АV-блокадой и пароксизмальной безопасность применения прибора для больного.

1222 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

Оптимизация функции ЭКС должна проводиться адекватность функции чувствительности опре у каждого пациента индивидуально. деленной камеры (или обеих камер сердца) в за Частота и способ наблюдения зависят от висимости от вида ЭКС и режима стимуляции.

многих факторов, в частности от имеющихся Цель ТТМ при регистрации ЭКГ во время маг сердечно-сосудистых заболеваний и других про- нитного теста — выявление эффективности сти блем со здоровьем, длительности использования муляции определенной камеры (или обеих) в за ЭКС, географической отдаленности пациента от висимости от вида ЭКС и режима стимуляции.

медицинского центра. Многие из них выполня- Оценивая магнитный тест, сравнивают частоту НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ют большинство манипуляций по наблюдению стимуляции с данными предыдущего ТТМ и от пациентов в условиях клиники. Автоматические мечают изменения. Пациент должен знать о вели функции, например оценка порога стимуляции, чине частоты магнитного теста, характерной для широко используются в новых моделях ЭКС и появления признаков истощения батареи.


облегчают наблюдение больных, живущих от СЕКЦИЯ даленно. Тем не менее автоматические функции РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТА не универсальны, они не могут заменить инди ЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯ видуальное программирование и тестирование, ТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ сопровождающиеся сбором анамнеза и осмо УСТРОЙСТВ тром пациента. Наблюдение в условиях клиники включает оценку клинического статуса больного, КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ ПРИОБРЕ состояния батареи, порогов стимуляции и про ТЕННОЙ АV-БЛОКАДЕ У ВЗРОСЛЫХ должительности импульса, функцию чувстви По степени выраженности различают АV-бло тельности, целостность электрода, а также опти кады I, II и III степени, анатомически их раз мизацию PR-управляемой частоты сердечного деляют на супра-, интра- и инфрагисовскую.

ритма. Расписание осмотров в условиях клини I степень АV-блокады определяется как ано ки составляется на усмотрение врачей, наблю мальное удлинение интервала P–R больше 0,2 с.

дающих этих пациентов. Общепринятым в мире II степень АV-блокады подразделяется на I и считается руководство HCFA от 1984 г., согласно II тип. I тип АV-блокады II степени характери которому рекомендуется: пациентам с однока зуется прогрессивным удлинением интервала мерными ЭКС после имплантации необходимо P–R до блокированного сокращения и обычно проводить обследование 2 раза в течение 6 мес, ассоциирован с узким комплексом QRS. II тип затем ежегодно. Больным с двухкамерными ЭКС АV-блокады II степени характеризуется фиксиро после имплантации проводится обследование ванным интервалом P–R до и после блокирован 2 раза в 6 мес, затем 1 раз в 6 мес.

ных комплексов, обычно ассоциирован с широ Недавно появились новые рекомендации для ким комплексом QRS. Если определяется прове транстелефонного мониторирования (ТТМ), ко дение 2:1, блок не может быть классифицирован торое эволюционировало с появлением новых на I или II тип, хотя это возможно предположить по стимулирующих систем и транстелефонных тех ширине QRS. При выраженной АV-блокаде II сте нологий. Цель ТТМ заключается в регистрации пени не проводится две или больше последователь электрокардиостимуляторов в покое и во время ных Р-волн, но некоторые волны проводятся, что проведения магнитного теста (табл. 8.3).

показывает наличие частичного АV-проведения.

При ТТМ регистрация ЭКС в покое обнару При III степени АV-блокады (полной поперечной живает спонтанный ритм, перемежающуюся или блокаде) АV-проведение отсутствует (определяется постоянную электрокардиостимуляцию. Опре предсердно-желудочковая диссоциация).

деляют ритм предсердий, например наличие фи Пациенты с нарушением АV-проводимости брилляции предсердий или синусового ритма.

При наличии спонтанного ритма определяют могут не ощущать симптомов (быть асимптом Таблица 8. Руководство по транстелефонному мониторированию (по HCFA, 1984) Руководство 1 Месяцы после имплантации ЭКС Однокамерный ЭКС 1-й — каждые 2–48 — каж- 49 — истощение ба 2 нед дые 12 нед тареи каждые 4 нед Двухкамерный ЭКС 1-й — каждые 2–30 — каж- 31–48 — каждые 49 — истощение батареи 2 нед дые 12 нед 8 нед каждые 4 нед ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ ГЛАВА АV-блокада II степени I тип ными) или предъявлять серьезные жалобы Первый тип АV-блокады II степени обычно вследствие брадикардии, желудочковых аритмий или их сочетания. Решение относительно не- вызван задержкой проведения в АV-узле, неза обходимости имплантации кардиостимулятора висимо от продолжительности комплекса QRS.

во многом зависит от наличия или отсутствия Поскольку прогрессирование АV-блока в этой симптоматики, непосредственно связанной ситуации не является частым, стимуляция обыч с брадикардией. Многие показания к кардиости- но не показана, за исключением случаев, когда име муляции, выработанные за период более 40 лет, ется выраженая симптоматика.

АV-блокада II степени II тип базируются на клиническом опыте, без проведе НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Не всегда возможно определить уровень АV ния сравнительных рандомизированных клини ческих исследований, в частности потому, что не блокады без ЭФИ, поскольку АV-блокада II степе существует приемлемой альтернативы лечения ни I типа может быть инфранодальной, даже при узком QRS. Если при ЭФИ оказывается I тип АV большинства брадиаритмий.

СЕКЦИЯ блокады II степени с узкими или широкими QRS на АV-блокада I степени Нерандомизированные исследования с вы- уровне или ниже пучка Гиса, показана постоянная сокой достоверностью показывают, что посто- стимуляция. II тип АV-блокады II степени обычно янная стимуляция улучшает выживаемость па- инфранодальный (интра- или инфрагисовский), циентов с блокадой III степени, особенно при особенно если комплекс QRS расширен. У этих наличии синкопе. Несмотря на незначительное пациентов часто присутствует симптоматика, хуже количество доказательств того, что использова- прогноз, часто отмечают переход в блокаду III сте ние ЭКС повышает выживаемость пациентов с пени. Таким образом, II тип АV-блокады II степени изолированной АV-блокадой I степени, сейчас и широкий комплекс QRS свидетельствуют о диф известно, что значимая АV-блокада I степени фузном поражении проводящей системы, потому ре (P–R 300 мс), может вызывать симптоматику комендовано проведение кардиостимуляции даже при при отсутствии более высоких степеней блокады. отсутствии симптоматики.

АV-блокада III степени Подобная значимая АV-блокада I степени может быть следствием катетерной абляции быстрого Поскольку и для пациента, и для врача может пути АV-соединения с сохраняющимся прове- быть сложно связать неспецифические симпто дением по медленному пути. Когда АV-блокада мы (такие как утомляемость) с появлением бра I степени с наличием симптомов любой этиоло- дикардии, следует обращать особое внимание гии вызывает сокращение предсердий в непо- на то, связаны ли жалобы пациента с редким средственной близости от систолы желудочков, сердечным ритмом. Таким образом, у пациента могут наступить гемодинамические последствия с АV-блокадой III степени кардиостимуляция аб и симптомы, как при ретроградном (вентрикуло- солютно показана при частоте ритма желудочков атриальном) проведении (пейсмейкерном син- меньше 40 уд./мин.

дроме). При АV-блокаде I степени (с клиниче- АV-блокада иногда провоцируется физической скими симптомами) сокращение предсердий нагрузкой. Если АV-блокада не является вторичной происходит до их полного наполнения, наруша- по отношению к ишемии миокарда, то обычно свя ется наполнение желудочков, повышается давле- зана с поражением системы Гиса — Пуркинье и ас ние в легочных капиллярах, что ведет к сниже- социируется с плохим прогнозом, то есть стимуля нию сердечного выброса. Небольшие, неконтро- ция показана. Наоборот, длинные синусовые паузы и лируемые исследования говорят об уменьшении АV-блокада могут отмечаться при апноэ во время выраженности симптомов и улучшении функции сна. При отсутствии симптомов эти изменения сердца на фоне кардиостимуляции у пациентов с обратимы и не требуют стимуляции. Если симп интервалом P–R более 300 мс при уменьшении томатика выражена и не исчезает, стимуляция времени АV-проведения. Наконец, длинный показана, как и в других ситуациях.

интервал P–R могут иметь пациенты с дисфунк- Решение об имплантации постоянного ЭКС цией ЛЖ, состояние которых может улучшиться должно приниматься в зависимости от того, будет при двухкамерной стимуляции с укороченной ли блокада постоянной. В первую очередь следу АV-задержкой. Эти же принципы могут быть ет провести коррекцию обратимых причин АV применены к пациентам с I типом АV-блокады блокады, таких как электролитные нарушения.

II степени, гемодинамика которых ухудшается в Некоторые заболевания имеют спонтанное раз связи с утратой АV-синхронизации даже при от- решение (например болезнь Лайма), при некото сутствии брадикардии. рых блокадах можно надеяться на ее обратимый 1224 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

характер (например гиперваготония вследствие сердца имеет разное течение и решение о постоян известных и предотвратимых физиологических ной кардиостимуляции принимает врач (табл. 8.4).

факторов, периоперационная блокада вследствие КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ гипотермии или воспаления в области АV-узла по ХРОНИЧЕСКИХ БИФАСЦИКУЛЯРНЫХ сле хирургического вмешательства). Наоборот, не И ТРИФАСЦИКУЛЯРНЫХ БЛОКАДАХ которые условия могут оправдывать имплантацию Бифасцикулярная блокада относится к ситуа стимулятора, вследствие возможности прогресси циям с доказанными по ЭКГ нарушениями про рования заболевания, даже когда АV-блокада тран НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА водимости ниже АV-узла в двух ветвях правой или зиторно разрешается, например, саркоидоз, ами левой ножек пучка Гиса. Альтернирующая блокада лоидоз, нейромышечные заболевания. АV-блокада после пластики или протезирования клапанов ножек (известная также как билатеральная блокада Таблица 8. СЕКЦИЯ Рекомендации для постоянной электрокардиостимуляции у взрослых при приобретенной АV-блокаде Эффек Клинические группы пациентов тивность Высокоэф- 1. АV-блокада III степени и прогрессирующая АV-блокада II степени любого анатомического фективно уровня, сочетающаяся с любым из следующих условий:

а) симптоматическая брадикардия (включая остановку сердца), обусловленная АV-блокадой;

б) аритмии и другие состояния, требующие медикаментозной терапии при симптоматической брадикардии;

в) документированные периоды асистолии 3,0 с или любой выскальзывающий ритм 40 уд./мин в состоянии бодрствования у пациентов при отсутствии симптомов;

г) после катетерной абляции АV-узла или пучка Гиса.

Нет данных исследований для определения результата без электрокардиостимуляции, в такой ситуации кардиостимуляция планируется всегда, за исключением случая проведения оператив ного вмешательства по изменению АV-проведения.


д) послеоперационная АV-блокада, если ее разрешение после кардиохирургического вмешатель ства не прогнозируется;

е) нейромышечные заболевания с АV-блокадой, такие как миотоническая мышечная дистро фия, синдром Кернс — Сейра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия, с/без симптомами/-ов, поскольку может возникнуть непрогнозируемое прогрессирование нарушения предсердно-желудочковой проводимости.

2. АV-блокада II степени, независимо от типа и места блокады, с сопутствующей симптомной брадикардией.

3. Бессимптомная АV-блокада II степени II типа с узким QRS. Если бессимптомная АV-блокада II степени возникает с расширенным QRS.

Эффектив- 1. Бессимптомная АV-блокада III степени любой локализации при средней частоте желудоч но ковых сокращений в состоянии бодрствования 40 уд./мин, особенно при кардиомегалии или дисфункции ЛЖ.

2. Бессимптомная блокада II степени I типа при интра- или инфраблокаде пучка Гиса, отмечен ная при ЭФИ, производившемся по другими показаниям.

3. АV-блокада I или II степени с симптомами, характерными для пейсмейкерного синдрома (синдрома ЭКС).

1. АV-блокада I степени с интервалом P–R 0,30 с у пациентов с дисфункцией ЛЖ и симптома Малоэф фективно ми застойной СН, у которых укорочение интервала AV-проводимости приводит к гемодинами ческому улучшению, вероятно за счет снижения давления в левом предсердии.

2. Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистония, синдром Кернс — Сейра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия с АV-блокадой любой сте пени (включая АV-блокаду I степени), с симптомами или без, поскольку может быть непрогнози руемое прогрессирование заболевания и ухудшение предсердно-желудочковой проводимости.

Неэффек- 1. Бессимптомная АV-блокада I степени.

тивно 2. Бессимптомная блокада II степени I типа при блокаде проведения на уровне АV-узла или какого-либо отдела (интра- или инфра-) пучка Гиса.

3. При ожидаемом разрешении АV-блокады или маловероятном рецидиве (например, лекарст венная токсичность, болезнь Лайма или во время гипоксии при ночном апноэ при отсутствии симптоматики).

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ ГЛАВА ножек) относится к ситуациям, в которых имеются часто имеющихся у пациентов с бифасцикулярны явные ЭКГ доказательства блокады всех трех вет- ми и трифасцикулярными блокадами, необходимо вей. Например, блокада правой и блокада левой проведение ЭФИ. Существуют убедительные дока зательства того, что наличие постоянной или преходя ножки по ЭКГ или блокада правой ножки в сочета щей АV-блокады III степени, синкопе ассоциировано нии с блокадой передней ветви левой ножки пучка с повышенным риском внезапной смерти независимо Гиса на одной ЭКГ и блокадой задней ветви левой от результатов ЭФИ. Кроме того, если при бифас ножки пучка Гиса — на другой. При четко опреде цикулярной или трифасцикулярной блокаде отмеча ленной трифасцикулярной блокаде блок докумен ют синкопе неясного генеза или используется тера тирован во всех трех ветвях либо последовательно, НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА пия (медикаментозная), которая может вызвать либо в разное время. Альтернирующая блокада но АV-блокаду, показана профилактическая постоянная жек также соответствует этому критерию. Этот тер электрокардиостимуляция, особенно в случае, если мин также используется для описания АV-блокады потеря сознания обусловлена кратковременной (пре I степени с бифасцикулярным блоком. У пациентов СЕКЦИЯ ходящей) АV-блокадой III степени.

с подобными ЭКГ аномалиями и симптоматиче ски далеко зашедшей АV-блокадой отмечается вы- По данным обследования только PR- и HV сокий уровень смертности и значительная частота интервалы могут быть возможными предикторами внезапной сердечной смерти. Хотя бифасцикуляр- АV-блокады III степени и внезапной сердечной смерти. Хотя удлинение PR-интервала часто отме ный блок чаще всего предшествует АV-блокаде III степени, есть доказательства того, что переход чают у пациентов с бифасцикулярным блоком, за бифасцикулярного блока в АV-блокаду III степени держка проведения часто происходит на уровные АV-узла. Не существует корреляции между PR- и происходит постепенно и длительно. Более того, HV-интервалами, продолжительностью PR и насту ни один из клинических или лабораторных при плением АV-блокады III степени, а также внезапной знаков, включая бифасцикулярный блок, не опре смерти. Хотя у большинства пациентов с хронической деляется у пациентов с высоким риском внезапной или интермиттирующей АV-блокадой III степени от смерти от брадиаритмии, вследствие блокады в об мечается удлинение HV-интервала при антероград ласти ножек пучка Гиса.

У пациентов с бифасцикулярным блоком часто ном проведении, некоторые исследователи считают, отмечают синкопе. Несмотря на то что они мо- что асимптомным пациентам с бифасцикулярным гут повторяться, это не связано с повышением рис- блоком показана постоянная стимуляция, особен ка внезапной смерти. Электрокардиостимуляция но когда HV-интервал превышает или равен 100 мс.

предупреждает появление кратковременных невро- Несмотря на то что удлинение HV отмечают часто, логических симптомов, но не снижает частоту вне- частота перехода в АV-блокаду III степени невысо запной смерти. Для оценки и подбора терапии по ка. Поскольку удлинение HV-интервала отмечают поводу индуцированных желудочковых аритмий, при тяжелых заболеваниях сердца с повышенной Таблица 8. Рекомендации для постоянной электрокардиостимуляции при хронической бифасцикулярной и трифасцикулярной блокадах Эффективность Клинические группы пациентов Высокоэффек- 1. Интермиттирующая АV-блокада III степени.

тивно 2. АV-блокада III степени II типа.

3. Перемежающаяся (альтернирующая) блокада ножек АV-пучка.

Эффективно 1. Отсутствие видимой связи синкопе с АV-блокадой и при исключении их связи с желу дочковой тахикардией.

2. Случайное выявление во время инвазивного ЭФИ явно удлиненного интервала HV 100 мс у пациентов при отсутствии симптомов.

3. Выявление во время инвазивного ЭФИ нефизиологической АV-блокады ниже пучка Гиса, развивающейся при проведении стимуляции.

Малоэффективно 1. Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистония, синдром Кернс — Сейра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия с фасцикулярной блокадой любой степени, с симптомами или без, поскольку может быть непредвиденное нарастание нарушения предсердно-желудочковой проводимости.

Неэффективно 1. Блокада ножек без нарушений АV-проводимости, а также бессимптомная блокада ножек пучка Гиса.

2. Бессимптомная блокада ножек пучка Гиса при наличии АV-блокады I степени 1226 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

смертностю, смерть чаще бывает не внезапной или ИМ, смертность при возникновении АV-блокады остается высокой.

вызванной АV-блокадой, а обусловлена основным Хотя наиболее тяжелые нарушения проводимо сердечным заболеванием и неаритмическими при сти в общем ассоциированы с большей смертно чинами.

стью, влияние ранее существовавшей блокады но Использование предсердной стимуляции при жек пучка Гиса на смертность при остром ИМ явля ЭФИ у асимптомных пациентов для выявления ется спорным. Особенно неблагоприятный прогноз блокады высокой степени является спорным. Ве связан с наличием блокады левой ножки в сочета роятность получения блокады дистальнее АV-узла НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА нии с далеко зашедшей блокадой II или III степени (интра- или инфрагисовской) с помощью частой или с наличием блокады правой ножки в сочетании предсердной стимуляции невысока. Невозмож с блокадой передней или задней ветви левой ножки.

ность достижения дистальной блокады при сти Независимо от передней или нижней локализации муляции не может быть доказательством того, что ИМ развитие нарушений внутрижелудочковой про в будущем не наступит АV-блокада III степени. Тем СЕКЦИЯ водимости отражает обширное повреждение мио не менее, получение при предсердной стимуляции не карда, а не отдельную «электрическую» проблему.

физиологической инфрагисовской блокады рассматри Хотя АV-блокада, возникающая при нижнем ИМ, вается некоторыми специалистами как показание связана с лучшим долговременным клиническим к стимуляции (табл. 8.5).

результатом, госпитальная выживаемость снижа ется независимо от временной или постоянной КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ стимуляции. Более того, стимуляторы не должны ПРИ ОСТРОМ ИМ имплантироваться, если периинфарктная блокада Показания к постоянной стимуляции после ИМ может быть разрешена или не оказывает отрица у пациентов, перенесших АV-блокаду, относятся в тельного влияния на долгосрочный прогноз, как большей степени к нарушениям внутрижелудочко при нижнем ИМ (табл. 8.6).

вого проведения. В отличие от других показаний к постоянной стимуляции, критерии для пациентов Таблица 8. с ИМ и АV-блокадой не обязательно зависят от на- Рекомендации по постоянной личия симптомов. Более того, потребность во вре- кардиостимуляции после острой фазы ИМ менной стимуляции при остром ИМ сама по себе не Эффек- Клинические группы определяет показаний к постоянной стимуляции.

тивность пациентов Долговременный прогноз у пациентов, перенес Высокоэф- 1. АV-блокада III степени на уровне ших острый ИМ, имевших АV-блокаду, зависит в фективно пучка Гиса или ниже, а также стойкая большей степени от размеров повреждения миокар- АV-блокада II степени ниже пучка Гиса да и характера нарушений внутрижелудочковой про- в сочетании с бифасцикулярной блока водимости, чем от самой АV-блокады. Пациенты с дой.

2. Преходящая АV-блокада II–III сте острым ИМ, имеющие нарушение внутрижелудоч пени с уровнем поражения ниже кового проведения, за исключением изолированной АV-соединения в сочетании с блокадой блокады передней ветви левой ножки, имеют небла ножки пучка Гиса. Если локализация гоприятный кратко- и долговременный прогнозы, блокады неизвестна, возможно прове а также повышенный риск внезапной смерти. Этот дение ЭФИ.

неблагоприятный прогноз не обязательно связан с 3. Стойко сохраняющаяся и сопрово развитием АV-блокады высокой степени, хотя бло- ждающаяся клинической картиной кады отмечают чаще у пациентов, перенесших ИМ АV-блокада II–III степени.

с нарушенным внутрижелудочковым проведением. Малоэф- Стойко сохраняющаяся АV-блокада фективно II–III степени проксимального типа.

Когда АV- или внутрижелудочковая блокада Неэффек- 1. Преходящая АV-блокада при отсут проведения осложняет острый ИМ, при рассмотре тивно ствии нарушений внутрижелудочковой нии показаний к постоянной стимуляции должны проводимости.

учитываться тип нарушения проводимости, локали 2. Преходящая АV-блокада при нали зация инфаркта и связь электрических нарушений с чии изолированной блокады передней ним. Даже когда имеются все данные, решение не ветви левой ножки.

всегда однозначно, так как отмечаемость и значи- 3. Приобретенная блокада передней ветви мость нарушений проводимости по данным лите- левой ножки при отсутствии АV-блокады.

ратуры очень варьирует. Несмотря на проведение 4. Стойкая АV-блокада I степени, раз вившаяся на фоне ранее существую тромболитической терапии и первичной ангиопла щей блокады ножки.

стики, снижающих частоту АV-блокад при остром ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ Эти особенности обусловлены повышенным то ДИСФУНКЦИИ СИНУСНОГО УЗЛА нусом блуждающего нерва.

Дисфункция синусного узла объединяет целый Хотя дисфункция синусного узла часто явля спектр аритмий, включающий синусовую бради- ется первичным показанием для имплантации кардию, отказ синусного узла, синоатриальную постоянного ЭКС, постоянная стимуляция у этих блокаду и пароксизмальные наджелудочковые пациентов необязательно способствует повыше тахиаритмии, сменяющиеся периодами бради- нию выживаемости тогда, когда симптомы бра кардии и/или асистолии. Такие пациенты могут дикардии могут исчезать. При мониторировании иметь симптомы тахикардии, брадикардии или те паузы чаще отмечают во время сна, хотя их про НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА и другие одновременно. Связь симптомов с арит- должительность и клиническая значимость одно мией устанавливается с помощью ЭКГ. Опреде- значно не определены. Если они связаны с апное ление этой связи может быть затруднительным во время сна — необходимо лечить апноэ. Не из-за преходящего характера эпизодов аритмий. большое ретроспективное исследование частой СЕКЦИЯ В электрофизиологической лаборатории нару- (overdrive) предсердной стимуляции при лечении шенная функция синусного узла может быть оха- апноэ во время сна показало снижение частоты рактеризована удлинением корригированного эпизодов или центрального обструктивного апноэ периода восстановления функции синусного узла в этот период без уменьшения времени сна. Хотя или времени синоатриального проведения. Одна- результаты такого исследования обнадеживают, ко информативность ЭФИ ограничена чувстви- они являются преждевременными для предостав тельностью и специфичностью метода. ления рекомендаций (до проведения большего Дисфункция синусного узла может прояв- количества клинических испытаний). С другой ляться хронотропной недостаточностью с не- стороны, нет убедительных доказательств, позво адекватным ответом синусного узла на нагрузку ляющих разделить физиологическую и патологи или стресс. Частотно-адаптивные ЭКС помога- ческую ночную брадикардию (табл. 8.7).

ют пациентам восстановить физиологическую ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ частоту ритма во время физической активности.

ТАХИАРИТМИЙ МЕТОДОМ Синусовая брадикардия допускается как фи ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ зиологическая находка у тренированных атлетов.

В силу определенных обстоятельств имплан У них ЧСС нередко составляет 40–50 уд./мин во тированный стимулятор может быть полезен для время отдыха и пробуждения. ЧСС до 30 уд./мин лечения пациентов с возвратной симптомной отмечается у таких лиц во время сна, с синусовы ми паузами или АV-блокадой II степени I типа, желудочковой и наджелудочковой тахикардией.

дающими асистолические интервалы до 2,8 с. Стимуляцию можно использовать для предотвра Таблица 8. Рекомендации по постоянной кардиостимуляции при дисфункции синусного узла Эффективность Клинические группы пациентов Высокоэффек- 1. Дисфункция синусного узла с документированной брадикардией или паузами, со тивно провождающимися симптоматикой, и случаи, когда брадикардия является результатом продолжительной медикаментозной терапии, которая не может быть прекращена или заменена другой.

2. Проявляющаяся клинически хронотропная некомпетентность.

Эффективно 1. Спонтанная или медикаментозно обусловленная дисфункция синусного узла с ЧСС 40 уд./мин, сопровождающаяся симптоматикой, но при отсутствии документального подтверждения, что симптоматика обусловлена именно брадикардией.

2. Синкопе по непонятным причинам в случае, если основные отклонения от нормы функции синусного узла отмечены или спровоцированы ЭФИ.

Малоэффективно 1. Минимально выраженная симптоматика при ЧСС в состоянии бодрствования 40 уд./мин.

Неэффективно 1. Дисфункция синусного узла у бессимптомных больных, включая и тех, у кого си нусовая брадикардия 40 уд./мин является следствием длительной медикаментозной терапии.

2. Дисфункция синусного узла с симптоматикой, которая могла бы быть обусловлена брадикардией, но четко задокументировано то, что клиника не связана с редким ритмом.

3. Симптоматическая дисфункция синусного узла, развившаяся на фоне приема лекар ственных средств, от которых можно отказаться без негативных последствий для больного.

1228 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

Таблица 8. Рекомендации по установке постоянных водителей ритма, автоматически распознающих и предотвращающих тахикардию Эффективность Клинические группы пациентов Высокоэффек- 1. Клинически проявляющаяся рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, купируемая тивно кардиостимуляцией после того, как медикаментозная терапия и катетерная абляция не смог ли контролировать аритмию или вызвали нежелательные побочные эффекты.

2. Симптоматическая рецидивирующая длительная желудочковая тахикардия, купируе НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА мая антитахикардической стимуляцией искусственного кардиовертера-дефибриллятора.

Эффективно Симптоматическая рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, купируемая кардиости муляцией, в тех редких случаях, когда катетерная абляция и/или медикаментозная терапия не помогают контролировать аритмию или вызывают нежелательные побочные эффекты.

Малоэффективно Рецидивирующая наджелудочковая тахикардия или трепетание предсердий, которое ку СЕКЦИЯ пируется кардиостимуляцией, как альтернатива медикаментозной терапии или абляции.

Неэффективно 1. Тахикардия, часто ускоряемая или преобразуемая кардиостимуляцией в фибрилляцию пред сердий или желудочков.

2. Наличие дополнительных проводящих путей со способностью быстрой антероградной проводимости вне зависимости от того, участвуют ли проводящие пути в механизме тахикар дии или нет.

ствует сокращению интервала Q–T и помогает щения и купированиня аритмий. Рецидивирую щие аритмии, такие как трепетание предсердий, предотвратить внезапную смерть. Имплантация пароксизмальные реципрокные наджелудоч- искусственного кардиовертера-дефибриллятора ковые тахикардии и желудочковые тахикардии, в сочетании со стимуляцией должна рассматри могут быть купированы различными режимами ваться у пациентов группы высокого риска ран стимуляции, включая программированную сти- ней сердечной смерти (табл. 8.8).

муляцию и короткие залпы частой стимуляции Синхронизированная с предсердием желу (burst, ramp). Антиаритмические устройства мо- дочковая стимуляция может предотвращать над гут детектировать тахикардию и автоматически желудочковые реципрокные тахикардии, хотя активировать стимуляцию или отвечать на внеш- эта методика редко используется в связи с воз ний запуск (например поднесение магнита). можностью проведения катетерной абляции или Профилактика аритмий с помощью кардио- других видов лечения. Хотя желудочковая экто стимуляции продемонстрирована в ряде случаев. пическая активность также может быть подавле У некоторых пациентов с синдромом удлинен- на подобной стимуляцией, серьезные и симпто ного интервала Q–T рецидивирующая, брадиза- матические аритмии редко поддаются профилак висимая желудочковая тахикардия может быть тике. У некоторых пациентов с брадизависимой предотвращена overdrive-стимуляцией. Описа- фибрилляцией предсердий предсердная стиму но, что комбинация предсердной стимуляции и ляция может быть эффективной для снижения приема блокаторов -адренорецепторов способ- частоты рецидивов. У пациентов с синдромом Таблица 8. Рекомендации по кардиостимуляции для профилактики возникновения тахикардии Эффективность Клинические группы пациентов Высокоэффективно 1. Продолжительная паузозависимая желудочковая тахикардия, с/без удлинения интервала Q–T, когда данные об эффективности кардиостимуляции тщательно задо кументированы.

Эффективно Больные из группы с высокой степенью операционного риска с врожденным синдромом удлиненного интервала Q–T.

Малоэффективно 1. АV-узловая реципрокная тахикардия рефрактерная к абляции или медикаментоз ной терапии.

2. Предотвращение проявляющейся клинически, рефрактерной к медикаментозной терапии, рецидивирующей фибрилляции предсердий с сопутствующей дисфункцией синусно-предсердного узла.

Неэффективно 1. Частая или комплексная желудочковая эктопическая активность без длительной желудочковой тахикардии при отсутствии синдрома удлиненного интервала Q–T.

2. Двунаправленая желудочковая тахикардия, вызванная обратимыми причинами.



Pages:     | 1 |   ...   | 60 | 61 || 63 | 64 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.