авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 61 | 62 || 64 | 65 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 63 ] --

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ ГЛАВА слабости синусного узла и внутрипредсердной компонента в симптомокомплексе синкопально блокадой проведения (Р 160 мс) биатриальная го состояния у пациента. Гиперчувствительность стимуляция может снизить частоту рецидивов каротидного синуса может проявляться как в фибрилляции предсердий. виде эпизодов асистолии продолжительностью более 3 с, вследствие отказа синусового узла или Потенциальные реципиенты антиаритмиче АV-блокады, в виде симптомного снижения САД, ских устройств, прерывающих аритмии, долж так и в виде сочетания этих симптомов. В норме, ны подвергаться расширенному тестированию у здоровых людей и у пациентов с ИБС, при про перед имплантацией, для того чтобы убедиться ведении пробы с массажем каротидного синуса в безопасности аппарата, а также в том, что он НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА паузы не превышают 3 с. Выяснение причинно надежно купирует механизм аритмии без уско следственных связей в случае диагностирования рения аритмии и индукции фибрилляции же синдрома гиперчувствительности каротидного лудочков (табл. 8.9). Пациенты, которым реко синуса является первостепенной задачей. Само мендуется антитахикардитический стимулятор, СЕКЦИЯ по себе появление синкопальных состояний при обычно рефрактерны к антиаритмической тера стимуляции каротидного синуса подразумевает пии. Когда постоянный антитахикардитический наличие этого синдрома. Незначительное давле прибор детектирует и прерывает наджелудочко ние на зону каротидного синуса у людей пожило вую тахикардию, в связи с описанными побоч го возраста и пациентов, принимающих пепараты ными эффектами использования желудочковой дигиталиса, также может привести к изменени стимуляции, необходима только предсердная ям сердечного ритма и АД, которые не являются стимуляция. Постоянная антитахикардитиче признаками синдрома гиперчувствительности ская стимуляция как монотерапия желудоч каротидного синуса. Постоянная кардиостиму ковой тахикардии неприемлема. Применение ляция весьма эффективно устраняла симптомы этих алгоритмов возможно при последователь при кардиоингибиторном типе синдрома гипер ных режимах терапии при имплантированном чувствительности каротидного синуса. У 10–20% кардиовертере-дефибрилляторе, когда имеется пациентов с синдромом гиперчувствительности возможность кардиоверсии и дефибрилляции каротидного синуса кардиоингибиторный тип со в случаях, если антитахикардическая стимуля четается в разном процентном соотношении с ва ция неэффективна или при увеличении выра зодепрессорным компонентом. Эффективность женности тахикардии.

кардиостимуляции у таких пациентов зависит от КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ верификации причины синкопальных состоя ПРИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ний. Поэтому следует убедиться, что оно вызвано КАРОТИДНОГО СИНУСА именно эпизодом асистолии.

И НЕЙРОКАРДИОГЕННОМ СИНКОПЕ Практика показывает, что большинство син Синдром гиперчувствительности каротидного копальных состояний неясного генеза у пациен синуса проявляется синкопальными (полная по- тов пожилого возраста обусловлены синдромом теря сознания) или пресинкопальными состоя- гиперчувствительности каротидного синуса. При ниями в результате повышенного рефлекторного наблюдении больных с проводимой электрокар ответа на стимуляцию каротидного синуса. Это диостимуляцией вероятность возникновения весьма редкая причина синкопе и представлена эпизодов потери сознания была значительно она двумя компонентами рефлекторного ответа: ниже.

1) кардиоингибиторный — вследствие повы- Нейрокардиогенные синкопе и синдромы шения парасимпатического тонуса, приводяще- развиваются по разным сценариям, тем не менее го к манифестации синусовой брадикардии или и брадикардия, и периферическая вазодилатация удлинению интервала P–R с появлением АV- могут приводить к преходящей системной гипо блокады или к их комбинации;

тонии. Нейрокардиогенные синкопе составляют 2) вазодепрессорный — в результате снижения около 10–40% всех причин синкопальных со симпатической активности, сосудистой стенки, стояний. Термин «вазо-вагальные синкопе» под проявляющейся снижением тонуса и гипотони- разумевает наиболее распространенный сцена ей. Этот эффект возникает независимо от изме- рий синкопального состояния и также относится нений ритма сердца. к категории нейрокардиогенных синкопальных Для определения показаний к постоянной кар- синдромов. Как правило, у таких пациентов от диостимуляции в подобных случаях необходимо мечают предшествующие продромальные сим выяснить, какая степень участия того или иного птомы — тошноту, потливость (у лиц пожилого 1230 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

Таблица 8. Рекомендации по постоянной электрокардиостимуляции при синдроме гиперчувствительного каротидного синуса и нейрокардиогенной потере сознания Эффективность Клинические группы пациентов Высокоэффек- 1. Рецидивирующие синкопе, вызванные стимуляцией каротидного синуса;

минимальное тивно давление каротидного синуса индуцирует желудочковую асистолию продолжительностью более 3 с, при отсутствии медикаментозного подавления синусного узла или предсердно желудочковой проводимости.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Эффективно 1. Рецидивирующие синкопе без четких провоцирующих действий с гиперчувствительной кардиоингибиторной реакцией.

2. Синкопе по необъяснимым причинам, где основные отклонения функции синусного узла или предсердно-желудочковой проводимости отмечены или спровоцированы при ЭФИ.

3. Многосимптомная и рецидивирующая нейрокардиогенная потеря сознания, связанная СЕКЦИЯ с брадикардией, зафиксированная спонтанно или во время тилт-теста.

Малоэффективно Нервно-опосредованная потеря сознания при достоверной брадикардии, вызванной на клоном головы, с/без изопреналина или других провоцирующих действий.

Неэффективно 1. Гиперактивная кардиоингибиторная реакция на стимуляцию каротидного синуса при отсутствии симптоматики или странных симптомах, таких как головокружение, легкая дезориентация или то и другое.

2. Рецидивирующая потеря сознания, головокружение или легкая дезориентация при от сутствии гиперактивной кардиоингибиторной реакции.

3. Ситуативный вазовагальный обморок, при котором эффективны предотвращающие меры.

возраста они могут отсутствовать) — которые не- рандомизированных исследований постоянная редко передаются по наследству. Эти приступы кардиостимуляция у пациентов с выраженной могут провоцироваться болью, беспокойством, симптомной брадикардией значительно увели стрессовыми ситуациями, пребыванием в душ- чивала сроки появления синкопальных состоя ном помещении. Обычно структурных измене- ний (табл. 8.10).

ний сердца у таких пациентов не отмечают, ис- Изучались и разные виды стимуляции у этой ключены также другие причины синкопальных категории пациентов. В одном из исследований состояний — обструкция выносящего тракта ЛЖ, продемонстрирована эффективность DDD-сти брадиаритмия, тахиаритмия. В диагностических муляции с функцией частотной адаптации по целях эффективно проведение ортостатической сравнению с терапией блокаторами -адреноре пробы на столе с изменяемым углом наклона — цепторов для предотвращения рецидивов у паци тилт-тест (tilt-test). ентов с симптомными вазо-вагальными синкопе Роль постоянной кардиостимуляции при ре- и умеренной брадикардией во время тилт-теста.

фрактерных нейрокардиогенных синкопальных В целом у таких пациентов прогноз при отсут состояниях, сочетаемых с выраженной бради- ствии кардиостимуляции достаточно благопри кардией и асистолией, противоречива. У около ятен. Ряд исследователей подчеркивают эффек 25% пациентов с доминирующим вазодепрессор- тивность электрокардиостимуляции у пациентов ным эффектом выраженная брадикардия может с синдромом гиперчувствительности каротидно не регистрироваться. Кроме того, большую часть го синуса, в основе которого лежит симптомная составляют больные с сочетанием компонентов. брадикардия, подтвержденная ЭФИ.

По данным одних исследований отмечена неко- При исследовании данных пациентов важно торая эффективность кардиостимуляции у этой не упустить другие, более опасные причины бес категории пациентов, в других работах показано, сознательных состояний, такие как желудочко что стимуляция с частотой, на 20% превышающей вая тахиаритмия.

спонтанный ритм, не предотвращала появления КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ У ДЕТЕЙ, синкопе и фармакотерапия не уступала в эффек ПОДРОСТКОВ И ПАЦИЕНТОВ тивности лечения. Полученные результаты объ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ яснялись тем, что брадикардия появлялась по СЕРДЦА вторно, на фоне падения АД. Двухкамерная кар Показаниями для имплантации постоянного диостимуляция при кардиоингибиторном типе синдрома гиперчувствительности каротидного ЭКС детям, подросткам и пациентам молодого синуса, подтвержденного тилт-тестом, оказа- возраста с врожденными пороками сердца явля лась эффективным методом лечения. По данным ются:

ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ 1) симптомная синусовая брадикардия;

при трепетании/фибрилляции предсердий может 2) синдром брадитахикардии;

привести к симптомной брадикардии, а прием 3) врожденная полная АV-блокада;

других (препараты I класса — хинидин, пропа 4) хирургическая или приобретенная АV-блокада фенон) повышают риск развития желудочковых II или III степени. аритмий или выраженной брадикардии, опасной Хотя показания к имплантации у детей и развитием внезапной смерти. В некоторых случа взрослых подобны, следует отметить несколько ях при врожденных пороках сердца альтернатив моментов. Во-первых, увеличивается количе- ным способом терапии является радиочастотная ство пациентов, у которых проводятся сложные катетерная абляция и модификация анатомиче НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА паллиативные хирургические вмешательства, ского субстрата тахикардии.

не направленные на полную коррекцию поро- Показания к имплантации ЭКС у пациен ка сердца. Сохраняющееся нарушение функции тов молодого возраста с врожденной полной желудочков может привести к развитию симпто- поперечной блокадой со временем претерпели СЕКЦИЯ мов брадикардии при частоте, которая бы при изменения, которые базировались как на на сохраненной физиологии кровообращения не блюдении естественного течения заболевания, сопровождалась симптоматикой. Таким обра- так и на успехах диагностики и появления совре зом, у этих пациентов показания к имплантации менных технологий электрокардиостимуляции.

основаны на сочетании симптомов с уровнем В нескольких исследованиях было показано, что ЧСС. Во-вторых, клиническая значимость бра- кардиостимуляция у пациентов с асимптомной дикардии имеет возрастзависимый характер. На- полной блокадой увеличивала их долгосрочную пример ЧСС 50 уд./мин у подростка может быть выживаемость и предотвращала синкопальные вариантом нормы, а у новорожденных — выра- состояния. У этих больных, в том числе и по женной брадикардией. сле имплантации, необходимо контролировать Брадикардия и ассоциированные с ней сим- функцию ЛЖ. У асимптомных пациентов с пол птомы у детей часто бывают преходящими (на- ной АV-блокадой обязательно исследование пример преходящая АV-блокада или остановка среднесуточной ЧСС, выявление пауз при спон синусового узла), что затрудняет их диагности- танном ритме, структурных аномалий, измере рование. Дисфункция синусного узла часто реги- ние интервала Q–T и исследование толерантно стрируется в педиатрической практике. Тем не сти к физическим нагрузкам.

менее лишь при наличии синкопального состояния и Многие наблюдения подчеркивают целесоо брадикардии (ЧСС ниже 40 уд./мин или асистолии бразность использования блокаторов - адрено продолжительностью более 3 с) этим пациентам рецепторов на фоне кардиостимуляции у паци показана имплантация ЭКС. Связь появления ентов с врожденным синдромом удлиненного симптомов с брадикардией устанавливается с интервала Q–T. Наиболее оптимальный эффект помощью холтеровского мониторирования или от электрокардиостимуляции отмечен у паци транстелефонной ЭКГ. Только после исклю- ентов с брадизависимой блокадой в сочетании с чения других причин появления симптомов — врожденным синдромом удлиненного интерва припадки, задержка дыхания, апноэ или нейро- ла Q–T. Имплантация ЭКС у таких пациентов кардиогенные синкопе принимается решение об уменьшает количество симптомов, обеспечивая, имплантации ЭКС. таким образом, снижение риска внезапной оста Синдром брадитахикардии (синусовая бра- новки сердца.

дикардия в сочетании с трепетанием/фибрилля- Намного хуже прогноз у больных с после цией предсердий или предсердной реципрокной операционной АV-блокадой при постоянной тахикардией) нередко диагностируют у моло- электрокардиостимуляции. Сохраняющаяся АV дых пациентов после хирургической коррекции блокада II или III степени на протяжении 7–10 сут врожденных пороков сердца. Большой процент после операции является абсолютным показанием заболеваемости и смертности отмечен среди па- к имплантации ЭКС. Необходимость электрокар циентов молодого возраста с персистирующим диостимуляции у пациентов с преходящей АV- и или хроническим трепетанием/фибрилляцией бифасцикулярной блокадой не столь очевидна, предсердий, а синусовая брадикардия является тогда как у больных после нормализации АV независимым предиктором развития трепета- проведения прогноз улучшается.

ния/фибрилляции предсердий. Фармакотерапия Для принятия решения об имплантации ЭКС имеет ряд ограничений: продолжительный при- пациентам с сохраненными интракардиальными ем одних препаратов (соталол или амиодарон) дефектами необходимо учитывать риск парадок 1232 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

сальной эмболии тромботическими массами, ло- определяется главным образом выраженностью кализованными на эндокардиальном электроде, градиентов (больше 30 мм рт. ст. в покое и боль и выбор варианта имплантации (трансвенозный ше 50 мм рт. ст. при нагрузке).

или эпикардиальный). У крайне симптомных пациентов вместо двух камерной кардиостимуляции предпочтительна КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ септальная миотомия или внутрикоронарная ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ септальная спиртовая деструкция.

Таблица 8. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Обструктивная ГКМП Рекомендации для постоянной В ходе ранних нерандомизированных иссле электрокардиостимуляции при ГКМП дований было продемонстрировано снижение Эффек- Клинические группы градиента между ЛЖ и его выносным трактом тивность пациентов при двухкамерной кардиостимуляции с укоро СЕКЦИЯ Высоко- При дисфункции синусного узла или ченной АV-задержкой и уменьшение симптома эффек- АV-блокады согласно общепринятым тики у некоторых пациентов с гипертофической тивно рекомендациям обструктивной кардиомиопатией. Продол Малоэф- Устойчивая к медикаментозной терапии, жительное исследование с участием 8 человек фективно проявляющаяся клинически ГКМП со с двухкамерной кардиостимуляцией на про- значительным снижением ФВ ЛЖ в по тяжении длительного периода выявило сниже- кое или при нагрузке ние этого градиента даже после прекращения Неэф- 1. Пациенты с бессимптомным течением стимуляции. Это позволило предположить, что фективно или при успешном медикаментозном кон благодаря стимуляции состоялось ремоделиро- троле 2. Пациенты, у которых есть симптомы, но вание желудочков. Результаты двух рандомизи отсутствуют признаки снижения ФВ ЛЖ рованных исследований показали субъективное улучшение качества жизни у около 50% испы Идиопатическая ДКМП туемых, которое, тем не менее, не было связа Как показали результаты некоторых исследо но со снижением градиента. Данные третьего рандомизированного исследования не показали ваний, двухкамерная электрокардиостимуляция какого-либо улучшения качества жизни у паци- с укороченной АV-задержкой только незначи ентов при кардиостимуляции, хотя было выска- тельно улучшала течение симптомной ДКМП, зано предположение, что стимуляция у больных резистентной к медикаментозному лечению.

пожилого возраста (старше 65 лет) была более Теоретически укорочение АV-задержки оптими зирует время механической АВ-синхронизации эффективной (табл. 8.11).

У небольшой группы пациентов с обструк- и наполнения желудочков. При удлинении ин тивной ГКМП проводилась VDD-стимуляция с тервала P–R более 200 мс показатели времени преждевременным возбуждением желудочков, то диастолического наполнения можно улучшить есть короткой АV-задержкой. У этой группы от- с помощью укорочения АV-задержки на фоне метили улучшение клинической симптоматики, двухкамерной стимуляции. В одном из прове повышение сердечного резерва и толерантности денных исследований таким образом было до к физическим нагрузкам. Двухкамерная стиму- стигнуто увеличение ФВ ЛЖ до 38%, при исхо ляция может уменьшить градиент выходного дном среднем интервале P–R 280 мс. При более тракта и в педиатрической практике. Тем не ме- коротком исходном интервале P–R подобных нее у некоторых пациентов эффективность кар- результатов достичь не удалось. В целом можно диостимуляции снижается при высокой частоте ожидать положительного эффекта от постоян предсердного ритма, быстром АV-проведении и ной кардиостимуляции у этой категории боль ных в сочетании с удлинением интервала P–R, врожденных аномалиях митрального клапана.

Сегодня практически отсутствуют доказа- что подтверждают данные краткосрочных иссле тельства того, что электрокардиостимуляция дований. Однако сегодня долгосрочный прогноз предупреждает дальнейшее прогрессирование у этих пациентов не известен и нет единого мне заболеваний и улучшает выживаемость или каче- ния среди ученых в постановке показаний для ство жизни. Кроме того, рутинная имплантация имплантации ЭКС. Механизм положительного двухкамерного ЭКС не рекомендуется абсолют- эффекта двухкамерной стимуляции при ДКМП но всем пациентам с симптомной обструктив- до сих пор еще не совсем понятен. Согласно ной ГКМП. Эффективность кардиостимуляции одной гипотезе, благодаря предсердному вкладу ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ Трансплантация сердца оптимально заполняются желудочки и умень Частота развития брадикардии после транс шается митральная регургитация, увеличивается плантации сердца варьирует в пределах 8–23%.

ударный объем и повышается АД.

Большинство брадиаритмий связано с дисфунк У 30–50% пациентов с застойной СН диагно цией синусового узла. В некоторых программах стируют нарушение внутрижелудочковой прово по трансплантации рекомендуется использовать димости. Эти нарушения, независимый предиктор электрокардиостимуляцию у таких пациентов, внезапной сердечной смерти со временем прогрес поскольку с появлением симптомов затягивается сируют и приводят к дискоординации сокращения восстановительный и реабилитационный период.

желудочков с уже исходным ухудшением сокра НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА В течение последующих 6–12 мес у 50% пациен тительной функции. Задержка активации ЛЖ во тов отмечали разрешение брадиаритмий, поэтому время стимуляции правого также приводит к выра у многих из них нет необходимости в постоянной женному нарушению синхронизации сокращения электрокардиостимуляции. Выраженные бради и расслабления ЛЖ. Бивентрикулярная стимуля СЕКЦИЯ аритмия и асистолия нередко служили причиной ция обеспечивает координированное сокращение желудочков, сокращает ширину комплекса QRS, внезапной смерти. Предикторов развития после уменьшает внутрижелудочковую и межжелудочко- операционной брадикардии не выявлено. Неко вую асинхронность. торым пациентам требуется временная электро Так, у лиц с застойной СН III и IV класса по кардиостимуляция. Полноценный предсердный NYHA, сниженной ФВ ЛЖ, расширенным ком- вклад обеспечивает эффективный сердечный вы плексом QRS бивентрикулярная стимуляция уко- брос и хронотропную функцию, что улучшает со рачивала продолжительность комплекса QRS и стояние больного. Назначение таких препаратов, улучшала показатели 6-минутной ходьбы, а также как теофиллин, может уменьшить необходимость в электростимуляции. После трансплантации лицам класс СН и качество жизни пациентов, снижала с необратимой дисфункцией синусового узла и АV-бло частоту повторных госпитализаций. Несмотря на кадой абсолютно показана имплантация ЭКС.

это, сейчас нет достаточной информации, насколь ко кардиостимуляция у этих пациентов повышает СН (показания к сердечной выживаемость, имеются лишь предположитель ресинхронизационной терапии) ные сведения о снижении спонтанной желудочко В Европе СН диагностирована у более чем вой эктопической активности и шоковых разрядов кардиовертера-дефибриллятора. Исследование эф- 10 млн человек. ХСН — распространенная при фективности бивентрикулярной кардиостимуля- чина ухудшения качества жизни, преждевремен ции в сочетании с функцией дефибрилляции показало ной смерти и широкого спектра сопутствующих влияние электротерапии на субъективное самочув- заболеваний.

ствие и повышение показателей выживаемости при Двумя основными непосредственными при одновременной имплантации бивентрикулярного ис- чинами смертельного исхода у пациентов с СН кусственного кардиовертера-дефибриллятора (ис- являются: нарушения насосной функции сердца следование COMPANION) (табл. 8.12). и внезапная сердечная смерть. Данные исследо Таблица 8. Рекомендации для постоянной электрокардиостимуляции при ДКМП Эффектив Клинические группы пациентов ность Эффективно 1. Дисфункция синусного узла или АV-блокада, согласно общепринятым рекомендациям.

2. Бивентрикулярная кардиостимуляция у пациентов с СН III или IV класса NYHA с устой чивостью к медикаментозному лечению, проявляющейся идиопатической дилатационной или ишемической кардиомиопатией, расширенным комплексом QRS (130 мс), конечно диастолическим размером ЛЖ 55 мм и ФВ 35%.

Малоэффек- Клинически проявляющаяся ДКМП, стойкая к медикаментозной терапии, с увеличением интервала P–R, когда при исследовании гемодинамики продемонстрированы преимущества тивно кардиостимуляции.

Неэффектив- 1. Бессимптомная ДКМП.

но 2. Клинически проявляющаяся ДКМП, когда симптомы устраняются при проведении меди каментозной терапии.

3. Симптомная ишемическая кардиомиопатия, когда имеются показания к реваскуляризации миокарда.

1234 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

вания ATLAS, проведенного в Великобритании, с СН, сниженной ФВ ЛЖ, широким комплексом QRS, а также результаты ранее проделанных работ ФК III–IV NYHA, нормальным синусовым ритмом и свидетельствуют о том, что на долю внезапной оптимальной антиаритмической терапией.

сердечной смерти приходится до 33–50% всех Механизмы улучшения состояния при ресин смертей вследствие СН. хронизационной терапии достигаются путем:

Современная медицинская аппаратура по- • улучшения систолической функции (увели зволяет сочетать терапию имплантированными чение ФВ);

кардиовертерами-дефибрилляторами с сердечной • координации сокращения ЛЖ;

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ресинхронизационной, повышая степень защиты • укорочения времени сокращения ЛЖ;

пациента с риском угрожающих для жизни аритмий, • диастолической функции;

а также качество жизни и клинические результаты • удлинения времени заполнения ЛЖ;

при СН. Общей целью таких комбинированных • уменьшения митральной регургитации;

устройств является замедление прогрессирования • возможного ремоделирования желудочков СЕКЦИЯ СН, сокращение времени лечения в стационаре и сердца.

профилактика внезапной сердечной смерти. Современная классификация абсолютных по Пациенты с такими признаками могут счи- казаний к ресинхронизационной терапии вклю таться подходящими кандидатами для ресинхро- чает пациентов с:

низационной терапии: 1) ДКМП: ФВ 35%, конечный диастоличе • ХСН (ФК II–IV NYHA), стойкая к опти- ский размер 55 мм;

мальной стандартной медикаментозной те- 2) ФК по NYHA — III–IV;

рапии;

3) неэффективной оптимальной фармако • ФВ ЛЖ 35%;

терапией: ингибиторы АПФ, препараты напер • конечно-диастолический размер ЛЖ 55 мм;

стянки, спиронолактон;

• продолжительность QRS 130 мс 4) наличием желудочковой десинхронизации:

• наличие или отсутствие показаний к приме- а) QRS 130–150 мс;

нению имплантированного кардиовертера- б) задержкой предизгнания в аорте 140 мс;

дефибриллятора. в) механической межжелудочковой задерж Сравнение медикаментозной терапии, искус- кой 40 мс;

ственных водителей ритма и дефибрилляции при г) левожелудочковым сегментарным постси ХСН проводилось в исследовании COMPANION. столическим сокращением.

Предварительные результаты этого испытания были представлены в начале 2003 г. на АСС, ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ а в августе — на заседании Европейского общества ИМПЛАНТАЦИИ кардиологов. В исследовании принимали участие 1520 пациентов с низкой ФВ ЛЖ, широким QRS, КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА ФК III–IV NYHA, нормальным синусовым рит ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ:

мом на фоне оптимальной медикаментозной те ОПРЕДЕЛЕНИЕ рапии СН при необходимости антиаритмической Под внезапной сердечной смертью понимают терапии.

Пациенты получали или ресинхронизацион- естественную смерть вследствие сердечной пато ную терапию с оптимальной лекарственной те- логии, которой предшествовала внезапная поте рапией, или ресинхронизационную терапию + ря сознания в течение 1 ч после возникновения кардиовертера-дефибриллятора острой симптоматики, когда может быть извест имплантация (РСТ-Д) и оптимальную антиаритмическую те- но о предшествующем заболевании сердца, но рапию, или только оптимальную лекарственную время и способ наступления смерти неожидан терапию. Было показано, что режим РСТ-Д сни- ны. Ключевые понятия, занимающие централь жает общую смертность у пациентов с СН на 43% ное место в определении — это нетравматиче по сравнению только с оптимальной лекарствен- ская природа события и тот факт, что внезапная смерть неожиданна и незамедлительна.

ной терапией.

Согласно классификации сердечно-сосудистых Предварительные результаты исследования COMPANION свидетельствуют о значительном сни- заболеваний, принятой в Украине, под внезапной жении смертности при сочетании ресинхронизацион- сердечной смертью (аритмической) подразумевают ной терапии и имплантированных кардиовертеров- смерть, которая наступила в период до 1 ч после дефибрилляторов у пациентов группы высокого риска появления первых симптомов заболевания или зна ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ чительного ухудшения состояния пациента на фоне III класса;

стабильного хронического течения заболевания. • радиочастотную абляцию;

• имплантацию искусственных кардиоверте ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ров-дефибрилляторов.

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают Роль антиаритмических препаратов заклю оставаться главной причиной смерти. В частности, чается в подавлении возникновения аритмии.

в Великобритании ежегодно от них умирают больше Однако, если эпизод желудочковой тахикардии 300 тыс. жителей. После ИМ, количество летальных или фибрилляции желудочков развился в период исходов вследствие которого ежегодно составля- приема антиаритмических препаратов, препарат НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ет около 125 тыс., внезапная сердечная смерть яв- не в состоянии купировать аритмию, только им ляется второй по распространенности причиной плантация кардиовертера-дефибриллятора может сердечно-сосудистой смертности, унося за год в Ве- купировать эпизод желудочковой тахикардии или ликобритании приблизительно 70–90 тыс. жизней, фибрилляции желудочков. Следует отметить, что СЕКЦИЯ в США — 300–400 тыс. и, по некоторым данным, этот метод достаточно дорогостоящий и как стан более 200 тыс. в России. Около 83% случаев внезап- дарт не может рассматриваться во всех странах, ной сердечной смерти связанны с ИБС, недиагно- особенно экономически малоразвитых.

стированной на момент смерти. Радиочастотная абляция проводится у не Известно несколько факторов риска внезапной большого количества пациентов с желудочковой сердечной смерти: наличие в анамнезе эпизода тахикардией со стабильной гемодинамикой и не внезапной сердечной смерти, желудочковой та- будет рассматриваться в этом разделе.

хикардии, ИМ, заболеваний коронарных сосудов, Было показано, что имплантация кардиовер случаи внезапной сердечной смерти или внезапной тера-дефибриллятора способствует снижению об необъяснимой смерти в семье, ухудшение функ щей смертности (от всех причин на 31% среди па ции ЛЖ, ГКМП или гипертрофия желудочков, за циентов, перенесших ИМ и имеющих ФВ 30%).

стойная СН, кардиомиопатия, синдром Бругада, Оно было полностью обусловлено снижением синдром удлиненного интервала Q–T и другие.

внезапной сердечной смерти.

Наиболее важной причиной смерти среди Данные исследований COMPANION, взрослой популяции является внезапная сердеч InSync ICD и MIPACLE ICD продемонстриро ная смерть вследствие коронарной болезни сердца.

вали безопасность и эффективность этих аппа У пациентов с внезапным сердечно-сосудистым ратов, объединяющих преимущества импланта коллапсом при регистрации ЭКГ было показано, ции кардиовертера-дефибриллятора и сердеч что фибрилляция желудочков и желудочковая та хикардия отмечаются в 75–83% случаев, в то время ной ресинхронизационной терапии у пациентов как брадиаритмии, по-видимому, играют незна- с ХСН. Кроме того, повышается качество жизни чительную роль в развитии внезапной сердечной больных, снижается ФК СН и улучшаются физи смерти. Приблизительно в 5–10% случаев внезап- ческие возможности, прекращаются желудочко ная сердечная смерть происходит без наличия ко- вые аритмии.

Результаты недавно проведенного иссле ронарной болезни сердца или застойной СН.

дования свидетельствовали об улучшении ка Частота внезапной сердечной смерти, отмечае мая в странах Запада, приблизительно одинакова чества жизни пациентов с имплантированным и варьирует от 0,36 до 1,50 на 1000 жителей в год. кардиовертером-дефибриллятором по сравне В эти исследования включались только подтверж- нию с получавшими только антиаритмические денные свидетелями случаи внезапной сердечной препараты. Для небольшого количества паци смерти или пациенты, реанимированные меди- ентов, испытавших несколько разрядов имплан цинским персоналом, следовательно, эти данные тированного кардиовертера-дефибриллятора, может потребоваться психологическая реабили занижены относительно действительной частоты тация и дополнительная поддержка.

внезапной сердечной смерти в общей популяции.

Разработанные за последние 5 лет устройства и электроды отличаются большей долговечно ВАРИАНТЫ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ Лечение пациентов с желудочковыми аритмия- стью, возможностями тонкой настройки, удоб ми направлено на профилактику или купирование ством использования для пациентов благодаря уменьшенным размерам. В сумме это способ аритмии. Сегодня варианты лечения включают:

ствует повышению их экономической эффек • базисную терапию основного заболевания;

• терапию антиаритмическими препаратами тивности и качества жизни пациентов.

1236 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

По показателю «количество пациентов, ко- ного кардиовертера-дефибриллятора должна торым необходимо провести лечение для спа- рассматриваться как метод выбора лечения паци сения жизни одного пациента» (NNT), иссле- ентов, перенесших ИМ и имеющих низкую ФВ дования по использованию имплантирован- (табл. 8.13).

ного кардиовертера-дефибриллятора выгодно Исследование экономической эффективно отличаются от некоторых фундаментальных сти, проведенное рядом независимых источни фармацевтических исследований, изменивших ков, подтвердило обоснованность более широко клиническую практику использования ингиби- го использования искусственного кардиовертера НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА торов АПФ, гиполипидемических препаратов дефибриллятора как первоочередной терапии и других кардиологических средств, имеющих в сочетании с оптимальным лечением антиарит существенное положительное влияние на здо- мическими препаратами или без таковой.

ровье человека. Ранняя имплантация искусственного кардио В профилактике внезапной сердечной смерти вертера-дефибриллятора после ИМ при наличии СЕКЦИЯ различают первичную и вторичную. Под первич- эхоКГ подтверждения ФВ ЛЖ 30% является как ной профилактикой внезапной сердечной смер- экономически эффективной, так и клинически ти подразумевают мероприятия, проводящиеся обоснованной, поскольку снижает риск смерти с целью предотвращения внезапной сердечной вследствие аритмии на 31%.

смерти у больных, у которых, несмотря на тя- Усовершенствованная терапия посредством желую кардиальную патологию, никогда не ре- имплантации кардиовертера-дефибриллятора гистрировались злокачественные желудочковые в сочетании с сердечной ресинхронизационной тахиаритмии. Под вторичной профилактикой терапией улучшает функциональное состояние внезапной сердечной смерти подразумевают ме- у пациентов с классическими признаками СН роприятия по предупреждению внезапной сер- (ФК NYHA II–IV, ФВ ЛЖ 30%, ширина зуб ца QRS 130 мс, блокада левой ножки пучка дечной смерти у пациентов, реанимированных после внезапной сердечной смерти или после за- Гиса), так и снижение смертности на 43% по регистрированных эпизодов опасных для жизни сравнению с обычной лекарственной терапи нарушений ритма. ей. В этом случае мы убедительно рекомендуем Помимо категорий больных, ранее опре- использование искусственного кардиовертера деленных для имплантации искусственного дефибриллятора + ресинхронизационной те кардиовертера-дефибриллятора, клинические рапии для пациентов, имеющих ФВ ЛЖ 30%, данные последних лет свидетельствуют в пользу блокаду левой ножки пучка Гиса, широкий QRS 130 мс, ФК III или IV по NYHA, включая таких показаний:

• первичная профилактика для пациентов, и любое из показаний к имплантации искус перенесших ИМ и имеющих ФВ 30%;

ственного кардиовертера-дефибриллятора.

• первичная профилактика для пациен- Результаты экономического анализа, прове тов, перенесших ИМ и имеющих ФВ 40% денного в экономически развитых странах, под с бессимптомной нестойкой желудочковой тверждают обоснованность профилактического тахикардией;

использования искусственного кардиовертера • первичная профилактика для пациентов дефибриллятора в сочетании с ресинхрониза с идиопатической застойной кардиомиопа- ционной терапией, поскольку качество жизни тией, ФВ 30% и синкопальными/пресин- пациентов улучшается, а риск преждевремен копальными состояниями или наджелудоч- ной смерти вследствие аритмии существенно ковыми тахикардиями;

снижается. К сожалению, в нашей стране на со • вторичная профилактика для пациентов с за- временном этапе развития из-за достаточно вы документированными желудочковыми арит- сокой стоимости имплантация искусственного миями — кандидаты на пересадку сердца;

кардиовертера-дефибриллятора может рассма • вторичная профилактика для пациентов триваться как рекомендация пациенту, а не обя с ДКМП, ФВ 30% и стойкими желудочко- зательный стандарт терапии (табл. 8.14).

выми тахикардиями или фибрилляцией желу ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ дочков в анамнезе.

В ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО РЕКОМЕНДАЦИИ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА Результаты исследований убедительно свиде- Производители продолжают выделять зна тельствуют о том, что имплантация искусствен- чительные ресурсы на разработку новых усовер ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ Таблица 8. Рекомендации по терапии с применением искусственного кардиовертера-дефибриллятора Эффект Клинические группы пациентов ивность Высокоэффек- 1. Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикар тивно дии, причина которой не является проходящей или обратимой.

2. Спонтанная стойкая желудочковая тахикардия в сочетании со структурной патологи ей сердца.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 3. Синкопе с неустановленной причиной, но клинически соответствующей гемодина мически значимой стойкой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, вызываемой ЭФИ, если медикаментозная терапия неэффективна, непереносима или предпочтительнее обойтись без нее.

4. Нестойкая желудочковая тахикардия в сочетании с ИБС, предшествующим ИМ, дис СЕКЦИЯ функцией ЛЖ и вызываемой фибрилляцией желудочков, или стойкой желудочковой та хикардией при ЭФИ, при невозможности подавления ее антиаритмическим препаратом I класса.

5. Спонтанная стойкая желудочковая тахикардия у пациентов, не имеющих структурной патологии сердца, которая не устраняется другими методами лечения.

Эффективно Пациенты с ФВ ЛЖ менее 30%, как минимум через 1 мес после ИМ и 3 мес после опера ции реваскуляризации коронарных артерий.

Малоэффективно 1. Остановка сердца, считающаяся результатом фибрилляции желудочков, когда ЭФИ противопоказано в связи с сопутствующей патологией.

2. Выраженная симптоматика (например синкопе), связанная со стойкой желудочко вой тахиаритмией, на период ожидания трансплантации сердца.

3. Семейные или наследственные состояния с высоким риском угрожающих жизни желудочковых тахиаритмий, таких как синдром удлиненного Q–T или ГКМП.

4. Нестойкая желудочковая тахикардия в сочетании с ИБС, предшествующим ИМ, дисфункцией ЛЖ и желудочковой тахикардией, вызываемой при ЭФИ, или фибрил ляцией желудочков.

5. Повторяющиеся синкопе неустановленной этиологии при наличии дисфункции желудочков и вызываемых при ЭФИ желудочковых аритмиях, после исключения всех остальных возможных причин синкопе.

6. Синкопе необъяснимой этиологии или семейный анамнез необъяснимой внезапной сердечной смерти в сочетании с типичной или атипичной блокадой правой ножки и подъемом сегмента ST (синдром Бругада).

7. Синкопе у пациентов с распространенной структурной патологией сердца, у кото рых инвазивные и неинвазивные исследования не дали результата по установлению причины.

Неэффективно 1. Синкопе неустановленной этиологии у пациентов без индуцируемых желудочковых тахиаритмий и без структурной патологии сердца.

2. Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия, являющиеся результатом аритмий, поддающихся хирургической или катетерной абляции, например, предсерд ные аритмии, связанные с WPW-синдромом, желудочковая тахикардия из выносящего тракта, идиопатическая левожелудочковая тахикардия или фасцикулярная желудочко вая тахикардия.

3. Желудочковые тахиаритмии вследствие преходящих или обратимых расстройств (например острый ИМ, нарушение электролитного баланса, побочные эффекты меди каментов, травма), когда коррекция расстройства возможна и вероятно значительно снизит риск повторного возникновения аритмии.

4. Выраженные психические заболевания, которые могут быть усугублены импланта цией прибора или препятствовать систематическому наблюдению.

5. Терминальные заболевания с прогнозом ожидаемой жизни менее 6 мес.

6. Пациенты с ИБС с дисфункцией ЛЖ и расширением комплекса QRS при отсут ствии спонтанных или вызываемых стойких или нестойких желудочковых тахикардий, которые подвергаются операции коронарного шунтирования.

7. Пациенты с СН IV ФК по NYHA, резистентной к медикаментозной терапии, когда последние не могут быть кандидатами на пересадку сердца.

1238 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

шенствованных искусственных кардиовертеров- го разряда при фибрилляции желудочков. Раз дефибрилляторов, которые будут более эффек- меры большинства производимых сегодня ис тивными, дешевыми и экономически выгод- кусственных кардиовертеров-дефибрилляторов не превышают 40 см3, многие имеют размеры ными. За последние годы опыт имплантации 30–35 см3, что улучшает комфорт пациента. Но искусственного кардиовертера-дефибриллятора появился и в Украине. вые устройства работают не менее 6 лет, прежде Уменьшение размеров устройства стало воз- чем возникает необходимость в их замене, что можным благодаря меньшему потреблению еще больше повышает их экономическую эф НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА энергии, необходимой для дефибрилляционно- фективность. За последние 3 года в искусствен Таблица 8. Сводная таблица рекомендаций по имплантации искусственного кардиовертера дефибриллятора для предотвращения внезапной сердечной смерти при разных заболеваниях СЕКЦИЯ Заболевание Категория Эффективность После ИМ Вторичная профилактика: реанимация при желудочковой та- Высокоэффективно хикардии/фибрилляции желудочков, спонтанная, стабильная гемодинамически значимая желудочковая тахикардия После ИМ Первичная профилактика: ФВ40%, нестабильная желудоч- Высокоэффективно ковая тахикардия, стабильная желудочковая аритмия при программированной электростимуляции Синдром Бругада Вторичная профилактика Высокоэффективно Синдром Бругада Синкопальные эпизоды/желудочковая тахикардия Высокоэффективно ГКМП Вторичная профилактика Высокоэффективно Синдром удлиненного Вторичная профилактика (в сочетании с блокаторами Высокоэффективно Q–T -адренорецепторов) Аортальный стеноз Вторичная профилактика Высокоэффективно Пролапс митрального Вторичная профилактика Высокоэффективно клапана Застойная СН Вторичная профилактика Высокоэффективно Катехоламинергиче- Вторичная профилактика (в сочетании с блокаторами Высокоэффективно ская полиморфная же- -адренорецепторов) лудочковая тахикардия ГКМП Первичная профилактика Эффективно Застойная кардиомио- Первичная профилактика Эффективно патия После ИМ с ФВ 30 % Первичная профилактика желудочковой тахикардии Эффективно Аритмогенная диспла- Первичная профилактика желудочковой тахикардии Эффективно зия ПЖ Синдром удлиненного Первичная профилактика: рецидивирующие симптомы на Малоэффективно Q–T фоне терапии блокаторами -адренорецепторов Гемодинамически не- Первичная профилактика Малоэффективно значимые желудочко вые тахикардии Синдром Бругада Бессимптомный с индуцированными желудочковой тахикар- Малоэффективно дии/фибрилляцией желудочков После ИМ Спонтанные, стойкие, хорошо переносимые, мономорфные Малоэффективно желудочковые тахикардии Катехоламинергиче- Первичная профилактика (в сочетании с блокаторами Не показано ская полиморфная же- -адренорецепторов) лудочковая тахикардия После ИМ Первичная профилактика – ФВ36%, поздние потенциалы, Не показано свидетельства к аортокоронарному шунтированию Аритмогенная диспла- Бессимптомная Не показано зия ПЖ Синдром Бругада Бессимптомный с неиндуцированными желудочковой тахи- Не показано кардией/ фибрилляцией желудочков ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ ГЛАВА ных кардиовертерах-дефибрилляторах усовер- желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

шенствована способность распознавать аритмию и дифференцировать предсердную и желудочко Фибрилляция предсердий вую тахиаритмии. Улучшение дискриминацион Современные искусственные кардиоверте ных способностей привело к уменьшению коли ры-дефибрилляторы имеют широкие возмож чества немотивированных разрядов при надже ности для дифференцирования и лечения пред лудочковой тахикардии.

сердных тахиаритмий. В нескольких исследова ниях была описана высокая частота предсердных ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИТАХИКАРДИ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА тахиаритмий у пациентов с искусственным кар ТИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ диовертером-дефибриллятором. Двухкамерные В ИСКУССТВЕННЫХ искусственные кардиовертеры-дефибрилляторы КАРДИОВЕРТЕРАХ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРАХ способны проводить как электротерапию желу Антитахикардитическая стимуляция — это СЕКЦИЯ дочковых, так и предсердных тахиаритмий. Врач безболевое лечение, которое может проводиться может запрограммировать устройство на выявле для купирования быстрой желудочковой тахи ние и купирование желудочковых аритмий, ис кардии. Раньше врачи неохотно использовали пользовать антитахикардитическую стимуляцию антитахикардитическую стимуляцию для ку для электротерапии предсердних тахиаритмий пирования быстрой желудочковой тахикардии, и селективного купирования предсердной та учитывая то обстоятельство, что быстрая желу хиаритмии, стойких к антитахикардитической дочковая тахикардия может быстро переходить стимуляции. Двухкамерный искусственный в фибрилляцию желудочков. В результате при кардиовертер-дефибриллятор может эффектив ходилось чаще применять дефибрилляционную но купировать около 60% эпизодов предсердных терапию (разряд) для купирования быстрой тахиаритмий в режиме антитахикардитической желудочковой тахикардии. Результаты недавно стимуляции. У пациентов, которым требуется проведенных исследований убедительно свиде дефибрилляция, искусственный кардиовертер тельствуют в пользу более широкого применения дефибриллятор эффективно устраняет более 30% антитахикардитической стимуляции, включая эпизодов фибрилляции предсердий.

быстрые желудочковые тахикардии, благодаря чему уменьшается количество разрядов, которые Сердечная недостаточность получает пациент.

Устройства последних поколений позво ляют объединить терапию искусственным ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕ кардиовертером-дефибриллятором с сердечной ВАНИЙ ресинхронизационной, позволяя защитить Современные искусственные кардиовер пациента с риском угрожающих для жизни теры-дефибрилляторы способны лучше, чем аритмий, а также улучшить качество жизни раньше, распознавать и купировать как бра и клинические результаты при СН. Общей ди- так и тахиаритмии. Усовершенствованная целью таких комбинированных устройств яв технология, наряду с облегченным и более ляется замедление прогрессирования СН, со надежным способом имплантации электро кращение времени пребывания в стационаре дов, позволила эффективно бороться с угро и профилактика внезапной сердечной смерти.

жающими жизни аритмиями с помощью ис кусственного кардиовертера-дефибриллятора.

Двумя ключевыми нозологиями, для кото- ЛИТЕРАТУРА рых были проведены исследования по ис- 1. Casillas J.M., Gremeaux V., Labrunee M. et al. (2008) Low-frequency electro пользованию искусственного кардиовертера- myostimulation and chronic heart failure. Ann Readapt Med Phys.

дефибриллятора, являются фибрилляция/тре- 2. Upregulates Cardiac Autonomic al. (2008) Cardiac Resynchronization Therapy Cha Y.M., Oh J., Miyazaki C. et Control. J Cardiovasc Electrophysiol.

петание предсердий и СН. 3. D’Avenio G., Canese R., Podo F. et al. (2007) A novel method for measuring the torque on implantable cardiovascular devices in MR static elds. J Magn Reson Различные свойства искусственного кардио Imaging, 26 (5): 1368–74.

вертера-дефибриллятора, такие как антитахи- 4. Epstein A.E., Dimarco J.P., Ellenbogen K.A. et al. (2008) American College of кардитическая стимуляция, варьируемый ис- Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice;

American As sociation for Thoracic Surgery;

Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA/HRS ходный разряд или, в последнее время, двойной 2008 guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities:

независимый выход для желудочковой стиму- executive summary. Heart Rhythm., 5(6): 934–55.

ляции позволяют проводить более дифферен- 5. immediate and long-termOsman A.ofetmitral balloon valvuloplastyin 531 con Fawzy M.E., Shoukri M., al. (2008) Impact of atrial brillation on results цированное лечение, чем просто купирование secutive patients. J Heart Valve Dis., 17(2):141–8.

1240 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

6. Ferreira A.M., AdragГЈo P., Cavaco D.M. et al. (2008) Benet of cardiac resyn- 22. Saul J.P., Epstein A.E., Silka M.J. et al. (2008) American College of Cardiology;

chronization therapy in atrial brillation patients vs. patients in sinus rhythm: American Heart Association;

Heart Rhythm Society;

Pediatric and Congenital the role of atrioventricular junction ablation.Europace. 2008 May 28. Electrophysiology Society. Heart Rhythm Society/Pediatric and Congenital Electro 7. Hu K., Scheer F.A., Bus R.M. et al. (2008) The Circadian Pacemaker Gener- physiology Society Clinical Competency Statement: training pathways for implan ates Similar Circadian Rhythms in the Fractal Structure of Heart Rate in Hu- tation of cardioverter-debrillators and cardiac resynchronization therapy devices mans and Rats. Cardiovasc Res. 2008 Jun 6. in pediatric and congenital heart patients. Heart Rhythm., 5 (6): 926–33.

8. Kleine P., Grеnefeld G., Dogan S. et al. (2002) Robotically enhanced place- 23. Schurr M.O., Schostek S., Ho C.N. et al. (2007) Microtechnologies in medi ment of left ventricular epicardial lectrodes during implantation of a biventricu- cine: an overview. Minim Invasive Ther Allied Technol., 16 (2): 76–86.

lar implantable cardioverter debrillator system. Pacing Clin Electrophysiol., 24. Shalaby A., Sharma M.S., Zenati M.A. (2006) Robotic implantation of a mul 25 (6): 989–91. tichamber cardiac resynchronization therapy debrillator. Pacing Clin Electro 9. Kong W., Huang J., Rollins D.L. et al. (2007) A semi-implantable multichannel physiol., 29 (8): 906–9.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА telemetry system for continuous electrical, mechanical and hemodynamical 25. Skladany M., Vilkomerson D., Lyons D. et al. (1998) New, angle-independent, recordings in animal cardiac research. Physiol Meas., 28 (3): 249–57. low cost Doppler system to measure blood ow. Am J Surg., 176 (2): 179–82.

10. Krahn A.D., Champagne J., Healey J.S. et al. (2008) Canadian Heart Rhythm 26. Sojak V., Mazic U., Cesen M. et al. (2008) Cardiac resynchronization therapy Society Device Advisory Committee. Outcome of the Fidelis implantable car- for the failing Fontan patient. Ann Thorac Surg., 85(6): 2136–8.

dioverter-debrillator lead advisory: a report from the Canadian Heart Rhythm 27. Tang A.S., Ross H., Simpson C.S. et al. (2005) Canadian Heart Rhythm So Society Device Advisory Committee. Heart Rhythm., 5(5): 639–42. ciety;

Canadian Cardiovascular Society. Canadian Cardiovascular Society/ 11. Lau E.W. (2008) An ergonomic guide catheter slitting technique designed to Canadian Heart Rhythm Society position paper on implantable cardioverter СЕКЦИЯ avoid lead dislodgement. J Interv Card Electrophysiol. debrillator use in Canada. Can. J. Cardiol., Suppl. A: 11A–18A.

12. Linde C. (2008) Future directions in cardiac resynchronization therapy. Curr 28. Uemura H. (2008) Invited commentary. Ann Thorac Surg., 85 (6): 2078.

Heart Fail Rep., 5(1): 51–5. 29. Wilkoff B.L., Auricchio A., Brugada J. et al. (2008) Heart Rhythm Society;

Eu 13. Morrison L.J., Nichol G., Rea T.D. et al. (2008) ROC Investigators. Rationale, ropean Heart Rhythm Association;

American College of Cardiology;

American development and implementation of the Resuscitation Outcomes Consortium Heart Association;

European ociety of Cardiology;

Heart Failure Association of Epistry-Cardiac Arrest. Resuscitation. ESC;

Heart Failure Society of America. HRS/EHRA expert consensus on the 14. Mueller P.S., Jenkins S.M., Bramstedt K.A. et al. (2008) Deactivating implant- monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs): descrip ed cardiac devices in terminally ill patients: practices and attitudes. Pacing Clin tion of techniques, indications, personnel, frequency and ethical consider Electrophysiol., 31 (5): 560–8. ations. Heart Rhythm., 5 (6): 907–25.

15. MГјller S., Hexamer M., Werner J. (2006) A ber optic sensor system for 30. Wilkoff B.L., Auricchio A., Brugada J. et al. (2008) Heart Rhythm Society (HRS);

control of rate-adaptive cardiac pacemakers and implantable debrillators. European Heart Rhythm Association (EHRA);


American College of Cardiol Biomed Tech (Berl), 51(5–6): 331–6. ogy (ACC);

American Heart Association (AHA);

European Society of Cardiology 16. Narasimhan S. (2008) Electroconvulsive therapy and electrocardiograph (ESC);

Heart Failure Association of ESC (HFA);

Heart Failure Society of America changes. N Z Med J., 121(1273): 89–92. (HFSA). HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Im 17. Pasquali S.K., Marino B.S., Kaltman J.R. et al. (2008) Rhythm and conduction plantable Electronic Devices (CIEDs): description of techniques, indications, disturbances at midterm follow-up after the ross procedure in infants, children, personnel, frequency and ethical considerations: developed in partnership with and young adults. Ann Thorac Surg., 85(6): 2072–8. the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association 18. Patel A.M., Heist E.K., Chevalier J. et al. (2008) Effect of presenting rhythm on (EHRA);

and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), the image integration to direct catheter ablation of atrial brillation. J. Interv. Card. American Heart Association (AHA), the European Society of Cardiology (ESC), Electrophysiol. the Heart Failure Association of ESC (HFA), and the Heart Failure Society of 19. Pellegrini C.N., Yeh R.W., Olgin J. et al. (2008) Episodic ventricular pacing with America (HFSA). Endorsed by the Heart Rhythm Society, the European Heart intact atrioventricular nodal function in a DDDR device: what is the rhythm and Rhythm Association (a registered branch of the ESC), the American College of how can it be prevented? Heart Rhythm., 5 (6): 897–8. Cardiology, the American Heart Association. Europace, 10 (6): 707–725.

20. Philbin D.M., Marieb M.A., Aithal K.H. et al. (1998) Inappropriate shocks de- 31. Witte K.K., Sasson Z., Persaud J.A. et al. (2008) Biventricular pacing: impact livered by an ICD as a result of sensed potentials from a transcutaneous elec- on exercise-induced increases in mitral insufciency in patients with chronic tronic nerve stimulation unit. Pacing Clin Electrophysiol., 21 (10): 2010–2011. heart failure. Can. J. Cardiol., 24 (5): 379–384.

21. Potenza D., Vigna C., Massaro R. et al. Double rhythm in double heart. J. 32. Xu W., Tse H.F., Chan F.H. et al. (2002) New Bayesian discriminator for detec Cardiovasc. Med. (Hagerstown), 9 (6): 625–7. tion of atrial tachyarrhythmias. Circulation, 105 (12): 1472–1479.

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ ГЛАВА АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРИЛОЖЕНИЕ ПРЕПАРАТЫ И НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ИНТЕРВАЛА QT НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА СЕКЦИЯ Приложение Классификация антиаритмических препаратов (по V. Williams, 1970) Класс пре Электрофизиологические механизмы Препарат паратов I класс Блокаторы натриевых каналов Группа IА Умеренно выраженное угнетение деполяризации;

увеличение Хинидин длительности реполяризации Прокаинамид Дизопирамид Группа IB Незначительное угнетение деполяризации;

уменьшение длительности Лидокаин реполяризации Мексилетин Фенитоин Группа IC Выраженное угнетение деполяризации;

отсутствие влияния на реполя- Флекаинид ризацию Пропафенон Этацизин II класс Блокаторы -адренергических рецепторов Все блокаторы -адренорецепторов III класс Блокаторы калиевых каналов — выраженное удлинение фазы реполя- Амиодарон ризации Соталол Дофетилид IV класс Антагонисты кальция — угнетение фазы 0 ПД и спонтанной диастоли- Верапамил ческой деполяризации в тканях с медленным ответом Дилтиазем Бепридил 1242 _ ПРИЛОЖЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

Приложение Эффекты антиаритмических препаратов («Сицилийский гамбит», 1991) Na-K АТФаза Насосы Клинические эф- ЭКГ Каналы Рецепторы фекты эффекты Функция лево Na Частота сину Экстракарди го желудочка сового ритма Препарат Медленные альные Быстрые Средние QRS НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА M PR QT Ca A K If Лидокаин § СЕКЦИЯ Прокаинамид ¤ § Дизопирамид ¤ § § Хинидин ¤ § § Пропафенон ¤ § Флекаинид ¤ Верапамил § Дилтиазем § Соталол Амиодарон § § Пропранолол Атропин § Дигоксин Относительная способность к блокированию: — низкая, § — средняя, — высокая, — агонист, ¤ – блока тор в активированном состоянии.

Приложение Модифицированная классификация антиаритмических препаратов (характеристика выраженности антиаритмических эффектов определенных препаратов) (по V. Williams и «Сицилийский гамбит») Препарат І класс II класс III класс IV класс Хинидин ++ + Прокаинамид ++ + Дизопирамид ++ + Флекаинид +++ Этацизин +++ Пропафенон +++ + Пропранолол ++ Соталол ++ +++ Амиодарон + + +++ + Верапамил +++ Дилтиазем ++ + — относительно слабое, ++ — выраженное, +++ — мощное действие.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ... _ ПРИЛОЖЕНИЕ Приложение Доверительные интервалы для нормального интервала Q–T* в зависимости от ЧСС у взрослых в положении лежа на спине Интервал Q–T, мс** ЧСС, уд./мин 18–29 лет 30–39 лет 40–49 лет 50–60 лет 45–55 0,39–0,45 0,39–0,45 0,39–0,46 0,39–0, 56–62 0,36–0,42 0,36–0,43 0,37–0,43 0,37–0, 63–71 0,34–0,41 0,35–0,41 0,35–0,41 0,35–0, НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 72–83 0,32–0,39 0,33–0,39 0,33–0,40 0,33–0, 84–115 0,30–0,37 0,30–0,37 0,31–0,37 0,31–0, *Подсчитано согласно уравнению регрессии для определения интервала Q–T ± 2Sy,x:

Q–T=0,2423+0,140RR+0,000A;

Sy,x=0,0164s, где RR — продолжительность кардиоцикла (с), А – возраст (лет).

**По данным того стандартного отведения, в котором Q–T наиболее длинный (обычно это отведение II).

СЕКЦИЯ Приложение Относительные нормальные величины интервала Q–T во II стандартном отведении у детей и взрослых Мужчины и дети Женщины Длительность ЧСС, уд./мин Верхняя грани- Верхняя грани цикла, RR, с Среднее Среднее ца нормы ца нормы 1 2 3 4 5 1,5 40 0,449 0,491 0,461 0, 1,4 43 0,438 0,479 0,450 0, 1,3 46 0,426 0,466 0,438 0, 1,25 48 0,420 0,460 0,432 0, 1,2 50 0,414 0,453 0,425 0, 1,15 52 0,407 0,455 0,418 0, 1,1 55 0,400 0,438 0,411 0, 1,05 57 0,393 0,430 0,404 0, 1,00 60 0,386 0,422 0,396 0, 0,95 63 0,378 0,413 0,388 0, 0,90 67 0,370 0,404 0,380 0, 0,85 71 0,361 0,395 0,371 0, 0,80 75 0,352 0,384 0,362 0, 0,75 80 0,342 0,374 0,352 0, 0,70 86 0,332 0,363 0,341 0, 0,65 92 0,321 0,351 0,330 0, 0,60 100 0,310 0,338 0,318 0, 0,55 109 0,297 0,325 0,305 0, 0,50 120 0,283 0,310 0,291 0, 0,45 133 0,268 0,294 0,276 0, 0,40 150 0,252 0,275 0,258 0, 0,35 172 0,234 0,255 0,240 0, Примечание. Цифры в столбцах 3, 4, 5 и 6 получены на основании исследования приблизительно 1000 человек.

Уравнение регрессии для оценки среднего интервала Q–T: Q–T=k1·log[10(RR+k2)], где RR — длина кардио цикла (с);

k1 – для детей и мужчин молодого возраста составляет 0,375;

для женщин в возрасте 15–32 года — 0,385;

для женщин старше 45 лет — 0,390;

k2=0,07. Верхняя граница нормы для детей и мужчин определена как М+9,4%, а для женщин — М+9,2%, где М — среднее арифметическое.

1244 _ ПРИЛОЖЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

Приложение Нормальные значения Q–T в зависимости от ЧСС на стандартной ЭКГ ЧСС, ЧСС, ЧСС, RR, с RR, с RR, с Q–T, мс Q–T, мс Q–T, мс уд./мин уд./мин уд./мин 0,30 200 0,23 0,71 84 0,32 1,12 54 0, 0,31 193 0,23 0,72 83 0,32 1,13 53 0, 0,32 187 0,23 0,73 82 0,32 1,14 53 0, 0,33 182 0,23 0,74 81 0,33 1,15 52 0, НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 0,34 176 0,24 0,75 80 0,33 1,16 52 0, 0,35 171 0,24 0,76 79 0,33 1,17 51 0, 0,36 166 0,24 0,77 78 0,33 1,18 51 0, 0,37 162 0,24 0,78 77 0,34 1,19 50 0, СЕКЦИЯ 0,38 158 0,24 0,79 76 0,34 1,20 50 0, 0,39 154 0,24 0,80 75 0,34 1,21 49 0, 0,40 150 0,25 0,81 74 0,34 1,22 49 0, 0,41 146 0,25 0,82 73 0,34 1,23 48 0, 0,42 143 025 0,83 72 0,35 1,24 48 0, 0,43 140 0,25 0,84 71 0,35 1,25 48 0, 0,44 136 0,25 0,85 71 0,35 1,26 47 0, 0,45 135 0,25 0,86 70 0,35 1,27 47 0, 0,46 130 0,26 0,87 69 0,35 1,28 46 0, 0,47 128 0,26 0,88 68 0,36 1,29 46 0, 0,48 125 0,26 0,89 67 0,36 1,30 46 0, 049 122 0,27 0,90 67 0,36 1,31 46 0, 0,50 120 0,27 0,91 66 0,36 1,32 45 0, 0,51 118 0,27 0,92 65 0,36 1,33 45 0, 0,52 115 0,27 0,93 65 0,37 1,34 45 0, 0,53 113 0,28 0,94 64 0,37 1,35 44 0, 0,54 111 0,28 0,95 63 0,37 1,36 44 0, 0,55 109 0,28 0,96 62 0,37 1,37 44 0, 0,56 107 0,28 0,97 62 0,37 1,38 43 0, 0,57 105 0,29 0,98 61 0,37 1,39 43 0, 0,58 103 0,29 0,99 61 0,37 1,40 43 0, 0,59 102 0,29 1,00 60 0, 0,60 100 0,29 1,01 59 0,38 1,42 42 0, 0,61 98 0,30 1,02 59 0,39 1,43 42 0, 0,62 97 0,30 1,03 58 0,39 1,44 42 0, 0,63 95 0,30 1,04 58 0, 0,64 94 0,30 1,05 57 0,39 1,50 41 0, 0,65 92 0,31 1,06 57 0, 0,66 91 0,31 1,07 56 0,39 1,56 39 0, 0,67 89 0,31 1,08 55 0, 0,68 88 0,31 1,09 55 0,40 1,62 37 0, 0,69 87 0,32 1,10 55 0, 0,70 86 0,32 1,11 54 0,40 1,66 36 0, АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ... _ ПРИЛОЖЕНИЕ Приложение Фармакологические особенности некоторых блокаторов -адренорецепторов (по Braunwald, 2002) Пропра- Мето- Атено- Бизо- Бетаксо- Неби- Карве Препарат нолол пролол лол пролол лол волол дилол Суточная доза, мг/сут 40–480 50–200 25–100 2,5–20 5–20 2,5–10 12,5– Биодоступность, % дозы 30 50 40 90 90 90 25– Связывание с белками, % 93 12 5 30 50-60 98 НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Период полувыведения, ч 3,5–6 14–25 6–9 7–15 12–22 12–24 7– Доминирующий путь Печень Печень Почки Почки – Почки Печень Печень выведения 50%, Пе чень – 50% Адренорецепторная 1, 2 + 1 + 1 ++ 1 + 1 + 1 + 1, 2, СЕКЦИЯ селективность Липофильность +++ ++ 0 + 0 0 + +, ++, +++ — степени выраженности действия.


Приложение Лекарственные взаимодействия, опасные аритмии Взаимодействую Лекарственное щее лекарственное Эффект средство средство Повышение концентрации аритмогенного лекарственного средства Дигоксин Некоторые антибио- Некоторые антибиотики, угнетая микрофлору кишечника, тики принимающую участие в метаболизме дигоксина, могут повы шать его биодоступность. Некоторые антибиотики могут также взаимодействовать с Р-гликопротеином (который экспрессиру ется в кишечнике и других тканях), что также может приводить к повышению концентрации дигоксина Дигоксин Амиодарон Повышение биодоступности дигоксина, снижение его Хинидин биллиарной и почечной экскреции, обусловленное ингибиро Верапамил ванием Р-гликопротеина Циклоспорин Гликозидная интоксикация Итраконазол Эритромицин Хинидин Кетоконазол Цизаприд Итраконазол Повышение уровня лекарственных средств Терфенадин, асте- Эритромицин* мизол Кларитромицин Некоторые блока торы кальциевых каналов* Некоторые ингиби торы ВИЧ-протеазы (особенно ритонавир) Блокаторы Хинидин (даже Усиление блокады -адренорецепторов -адренорецепторов, в очень низких дозах) пропафенон Флуоксетин Флекаинид Некоторые трици- Увеличение побочных эффектов клические антиде- Ослабление анальгезии (из-за невозможности биотрансформа прессанты ции в активный метаболит морфина) 1246 _ ПРИЛОЖЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

Дофетилид Верапамил Повышение концентрации дофетилида в плазме крови, об Циметидин условленное ингибированием его экскреции почками Триметоприм Кетоконазол Мегестрол Снижение концентрации аритмогенного лекарственного средства Дигоксин Антацидные средства Ослабление эффекта дигоксина в связи с уменьшением его вса сывания НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Рифампицин Повышение активности Р-гликопротеина Хинидин, мексилетин Рифампицин, барби- Усиление метаболизма лекарственного средства тураты Синергическое фармакологическое действие, вызывающее аритмии Антиаритмические Диуретики Повышенный риск развития torsade de роintes в связи с гипока СЕКЦИЯ средства, удлиняю- лиемией, обусловленной применением диуретиков щие интервал Q–T Блокаторы Амиодарон, клони- Брадикардия при назначении комбинации этих средств -адренорецепторов дин, дигоксин, дил тиазем, верапамил Дигоксин Амиодарон, блокаторы -адренорецепторов, клонидин, дилтиа зем, верапамил Верапамил Амиодарон, блокаторы -адренорецепторов, клонидин, дигоксин, дилтиазем Дилтиазем Амиодарон, блокаторы -адренорецепторов, клонидин, дигоксин, верапамил Клонидин Амиодарон, блокаторы -адренорецепторов, дигоксин, дилтиазем, верапамил Амиодарон Блокаторы -адренорецепторов, клонидин, дигоксин, дилтиазем, верапа мил Сильденафил Нитраты Повышенная и стойкая вазодилатация;

риск ишемии миокарда *Эти средства могут также кумулировать до токсического уровня при сочетанном введении с такими средствами, как кетоконазол.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ... _ ПРИЛОЖЕНИЕ Приложение Синдромы лекарственных аритмий и методы их лечения Лекарственные Клиническое состояние Лечение* средства Препараты напер- Легкая степень кардиотоксичности (только стянки изолированные аритмии) Тяжелая степень токсичности: стойкие же- Препараты антител к наперстянке лудочковые аритмии;

AV-блокада высокой Кардиостимуляция степени;

асистолия Диализ в связи с гиперкалиемией НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Средства, вызы- Torsade de роintes: очень редкие эпизоды, Магния сульфат внутривенно Восполнение уровня калия (К+) вающие удлинение сохраняется удлиненный интервал Q–T интервала Q–T до 4,5–5,0 мг экв/л Рецидивы torsade de роintes Электрокардиостимуляция желудочков СЕКЦИЯ Изопреналин Блокаторы натрие- Повышенная потребность в дефибрилля- Отменить препарат;

переустановить элек вых каналов ции или электрокардиостимуляции троды Трепетание предсердий при AV-проведе- Дилтиазем, верапамил, блокатор нии с соотношением предсердной и желу- -адренорецепторов (внутривенно) дочковой деполяризации 1: Желудочковая тахикардия (ускоренная за- Блокатор -адренорецепторов;

натрий трудненная кардиоверсия) Синдром Бругада Отменить препарат;

терапия с целью устра нения аритмии *Всегда включает распознавание состояния, непрерывный мониторинг сердечного ритма, отмена лекарствен ного средства, вызвавшего данное состояние, восстановление нормального уровня электролитов (в том числе калия в сыворотке крови в концентрации больше 4 мг·экв/л) и оксигенация. Приведенный в таблице порядок не означает какого-либо предпочтения в применении лекарственных средств.

1248 _ ПРИЛОЖЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Л.Г. Воронков Глава 1. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ Глава 2. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ...........................1250 НЕДОСТАТОЧНОСТЬ................ ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ А.Н. Пархоменко, С.Н. Кожухов, О.И. Иркин СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Ингибиторы АПФ при ОСН ОПРЕДЕЛЕНИЕ........................................... Блокаторы -адренорецепторов ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПРОГНОЗ СИНДРОМА ОСН.................1251 Терапия антикоагулянтами КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ Вазопрессорная терапия ОСН............................................................... СЕКЦИЯ при кардиогенном шоке КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ОСН...........1254 Эпинефрин ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСН.........................1254 Норэпинефрин ДИАГНОСТИКА ОСН.................................1254 Общие вопросы лечения ОСН Физикальное обследование Инфекции ЭКГ Сахарный диабет Рентгенография органов грудной клетки Катаболизм и другие визуализирующие методики Почечная недостаточность Лабораторные исследования ИБС Эхокардиография Патология клапанного аппарата сердца Другие методы исследования Лечение ОСН при тромбозе ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСН...................................1260 искусственного клапана сердца (ТИКС) Цели лечения ОСН Расслаивающая аневризма аорты Оксигенотерапия и вспомогательное дыхание ОСН и АГ Оксигенотерапия Почечная недостаточность Медикаментозная терапия Заболевание легких и бронхообструкция Морфин и его аналоги Нарушение ритма сердца и ОСН Диуретики Лечение угрожающих жизни аритмий Вазодилататоры в лечении ОСН ОСН во время оперативного Инотропные средства вмешательства Допамин Внутриаортальная баллонная контрпульсация Добутамин Аппарат вспомогательного кровообращения Ингибиторы ФДЭ (амринон, мильринон, эноксимон, веснаринон) Трансплантация сердца Левосимендан ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................. Сердечные гликозиды ЛИТЕРАТУРА............................................... ОПРЕДЕЛЕНИЕ ния часто носят угрожающий жизни характер и требуют проведения экстренных мер. ОСН ОСН — это клинический синдром, кото может развиваться как острое заболевание рый характеризуется быстрым возникновением de novo (то есть у пациента без имеющейся ранее симптомов и жалоб, характерных для наруше дисфункции сердца) или как острая декомпенса ния работы сердца со снижением сердечного ция хронической ХСН. При быстром развитии выброса, легочным и/или системным застоем.

ОСН, по сравнению с постепенным развитием ОСН часто развивается без связи с наличием симптоматики при декомпенсации ХСН, часто кардиологической патологии в прошлом. На отсутствуют признаки задержки жидкости в орга рушение функции сердца может иметь характер низме. Таким образом, ОСН нужно рассматривать систолической или диастолической дисфунк не как болезнь, а скорее как синдром, причиной ции, нарушений сердечного ритма, нарушений преднагрузки и постнагрузки. Эти наруше- которого являются разные механизмы.

1250 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ характеристика пациентов с ОСН значительно от личается от таковой пациентов с ХСН. На протяже И ПРОГНОЗ СИНДРОМА ОСН нии последних 2 лет было опубликовано несколько Рост удельного веса лиц пожилого возраста в по пуляции, повышение выживания после перенесен- больших исследований, в которых изучены фунда ного острого ИМ привело к значительному увели- ментальные характеристики больных, госпитали чению числа пациентов с ХСН и значительного ко- зированных с ОСН. Эти исследования показывают, личества госпитализаций в связи с декомпенсацией что средний возраст пациентов составляет 71–76 лет, СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СН. ИБС является этиологической причиной ОСН половина пациентов — женщины и половина имеет в 60–70% случаев, особенно у пациентов пожилого сохраненную ФВ ЛЖ (40%). Эти характеристи возраста. У лиц более молодого возраста ОСН раз ки значительно отличаются от пациентов с ХСН, вивается вследствие ДКМП, аритмий, врожденных где пациенты более молодого возраста, преимуще и приобретенных пороков сердца, миокардитов.

ственно мужчины и имеющие ФВ ниже 40%.

СЕКЦИЯ Каждый год в США при выписке из стационара диагноз ОСН является основным приблизительно в Таблица 1. 1 млн случаев, сопутствующим — еще в 2 млн. Ча Причины и фоновые состояния развития ОСН стота ранних повторных госпитализаций по пово 1. Декомпенсация имеющейся СН (например при ду СН довольно высокая и составляет около 20% на кардиомиопатии) протяжении 30 дней после выписки и 50% на протя 2. Острый коронарный синдром жении 6 мес. Средняя продолжительность пребыва • ИМ/нестабильная стенокардия с выраженной ния в стационаре составляет 10 дней. Также следует ишемией и ишемической дисфункцией миокарда отметить, что на протяжении последних двух деся- • механические осложнения острого ИМ тилетий 30-дневная смертность при ОСН остается • инфаркт ПЖ неизменной и составляет 10%. 3. Гипертензивный криз Учитывая это, госпитализацию по поводу ОСН 4. Острые нарушения ритма сердца (желудочковая нужно рассматривать как серьезное неотложное тахикардия, фибрилляция или трепетание предсер состояние, поскольку госпитальная смертность дий, другие суправентрикулярные тахикардии, бра диаритмии различной этиологии) составляет 8%, а на протяжении 6 мес — 25–30%.

5. Клапанная регургитация (эндокардит, отмечав Смертность особенно высокая при остром ИМ, в шейся разрыв сухожильных хорд, усиление регурги результате которого развивается СН. Так, 12-месяч тации, отмечавшейся ранее) ная смертность составляет 30%. При развитии отека 6. Тяжелый аортальный стеноз легких внутригоспитальная смертность — 12%, го 7. Тяжелый острый миокардит довая смертность — 40%. Эти данные подтверж 8. Тампонада сердца даются большими регистрами, такими как Acute 9. Разрыв аневризмы аорты Decompensated Heart Failure National Registry (На 10. Послеродовая кардиомиопатия циональный регистр острой декомпенсированной 11. Фоновые заболевания, которые не относятся сердечной недостаточности, ADHERE) (2005), Euro к сердечно-сосудистой системе:

Heart Survey Programme (Европейская программа • снижение переносимости режима фармакотерапии кардиологического обследования) (2006) и др. • перегрузка объемом Затраты на лечение пациентов с СН составляют • инфекционные процессы, особенно пневмония и 1–2% от общих затрат на здравоохранение, прибли- септицемия зительно 75% затрат связаны с лечением в стациона- • тяжелые нарушения кровообращения головного мозга • послеоперационное состояние ре. Тяжелая СН и острая декомпенсация являются • дисфункция почек наиболее затратными неотложными состояниями в • БА кардиологии.

• зависимость от психотропных веществ Лучшее понимание патофизиологических про • зависимость от алкоголя цессов, которые приводят к ОСН, и четкое опреде- • феохромоцитома ление следствий заболевания должны стать ключом 12. Синдром высокого выброса к изучению новых методов лечения и улучшения • септицемия прогноза у этих больных. Причины и осложнения • тиреотоксический криз ОСН приведены ниже в табл. 1.1. • анемия Исторически ОСН рассматривалась только как • синдромы шунтирования следствие ХСН у пациентов с тяжелыми формами 13. Влияние лекарственных средств и других хими ческих веществ (отравление блокаторами -адрено систолической дисфункции ЛЖ. Однако недавно рецепторов, гликозидами и т.п.) проведенные исследования показали (табл. 1.2), что ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ОСН (AHF) OPTIMI- IMPACT- OPTIME ADHERE CHARM Canada EuroHeart ZE-HF HF CHF Показатель AHF CHF AHF AHF AHF CHF ADHF (n100 000) (7599) (n=34 059) (n=567) (n=951) Возраст, лет 76±11 71 72,5 71 73±15 71±12 66± СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Женщины, % 50 50 52 50 52 48 33, ФВ 40% 50 50 40 50 50 25 ПН, % — 17 14 17 19 23,5 СД, % 34 27 44 27 42 45,1 АГ, % — — 72 — 71 64,7 СЕКЦИЯ ИБС, % 37 31 37 61 50 48,7 ФП, % 30 42 30 42 30 35,4 Примечания: CHARM — (Candesartan in Heart Failure – Assessment of Mortality and Morbidity);

CHF — ХСН;

OPTIMIZE HF (Organized Program To Initiate life-saving treatMent In HospitaliZEd patients with Heart Failure);

IMPACT-HF (The Initiation Management Predischarge process for Assessment of Carvedilol Therapy for Heart Failure);

OPTIME CHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure) ADHF — острая декомпенсиро ванная СН;

ПН — почечная недостаточность;

СД — сахарный диабет;

ФП – фибрилляция предсердий.

V. СН при высоком сердечном выбросе харак КЛИНИЧЕСКИЕ теризуется повышенным МОК при обычно по КЛАССИФИКАЦИИ ОСН вышенной ЧСС (вследствие аритмий, тиреоток У пациента с ОСН может определяться одно сикоза, анемии, болезни Педжета, ятрогенных и из нижеприведенных состояний (табл. 1.3):

других механизмов), теплыми конечностями, за I. Острая декомпенсированная СН (de novo или стоем в легких и иногда сниженным АД (как при как декомпенсация ХСН) с характерными жало септическом шоке).

бами и симптомами ОСН, которая является уме VI. Правожелудочковая СН характеризуется ренной и не отвечает критериям кардиогенного синдромом малого сердечного выброса вследствие шока, отека легких или гипертонического криза.

насосной несостоятельности ПЖ (поражение мио II. Гипертензивная ОСН: жалобы и симптомы СН карда или высокая нагрузка — ТЭЛА и т.п.) с по сопровождают высокое АД с относительно сохранен вышением венозного давления в яремных венах, ной функцией ЛЖ. При этом на рентгенографии ор гепатомегалией и артериальной гипотензией.

ганов грудной клетки нет признаков отека легких.

Существует много других классификаций синд III. Отек легких (подтвержденный при рентге- рома ОСН, которые широко используются нарав нографии органов грудной клетки) сопровождает- не с вышеприведенной в отделениях коронарной ся тяжелым нарушением дыхания, ортопноэ, хри- патологии и блоках интенсивной терапии.

пами в легких, при этом степень насыщения крови Классификация по Киллипу основана на кислородом до лечения, как правило, менее 90%. клинической симптоматике и результатах рент IV. Кардиогенным шоком называют недостаточ- генографии органов грудной клетки. Класси ную перфузию жизненно важных органов и тканей, фикация применяется преимущественно для вызванную снижением насосной функции сердца СН при остром ИМ, но может применяться при после коррекции преднагрузки. Относительно па- СН de novo. Классификация по «клинической раметров гемодинамики на сегодня нет четких опре- тяжести» используется у больных с кардиомио делений данного состояния, которое отображает патиями и основана на клинических признаках.

расхождение в распространенности и клинических Она чаще всего используется при декомпенса исходах при данном состоянии (см. табл. 1.3). Одна- ции ХСН.

ко кардиогенный шок обычно характеризуется сни- Классификация по Киллипу (на основе Killip T.& жением АД (САД 90 мм рт. ст. или же снижением Kimball J., 1967).

среднего АД 30 мм рт. ст.) и/или низким объемом Классификация по Киллипу была разработа экскреции мочи (0,5 мл/кг/ч) с ЧСС 60 уд./мин на для клинической оценки степени тяжести дис независимо от наличия застойных явлений в орга- функции миокарда при остром ИМ (табл. 1.4).

нах. Кардиогенный шок является крайним прояв- Класс I — СН нет. Отсутствуют клинические лением синдрома малого выброса. признаки декомпенсации.

1252 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Таблица 1. Терминология и общепринятые клинические и гемодинамические параметры Сердеч- За- Гипопер ЧСС, Клинический САД, ный ин- ДЗЛК*, стой по Ди- Гипопер- фузия уд./ статус мм рт. ст. декс, мм рт. ст. Килли- урез фузия органов мин л/мин/м2 пу мишеней I. Острая деком- +/– Нижняя Нижняя Незначи- II + +/– – СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ пенсированная граница граница тельно по ХСН нормы/вы- нормы/ вышенное сокое высокий II. ОСН с АГ/ Обыч- Высокое +/– 18 II–IV +/– +/– +, с симп гипертониче- но по- томами со ским кризом вышен- стороны СЕКЦИЯ ная ЦНС III. ОСН с оте- + Нижняя Низкий Повышен- III + +/– – ком легких граница ное нормы IVa. Кардио- + Нижняя Низкий, 16 III–IV Низ- + + генный шок**/ граница 2,2 кий синдром малого нормы выброса IVб. Тяжелый 90 90 1,8 18 IV Очень ++ + кардиогенный низ шок кий V. СН с высоким + +/– + +/– II + – – выбросом VI. Острая пра- Обыч- Низкое Низкий Низкое – +/– +/–, +/– вожелудочковая но низ- острое на СН кая чало *Давление заклинивания легочных капилляров;

**дифференциальный диагноз между кардиогенным шоком и синдромом малого выброса основывается на субъективной оценке и клинической симптоматике этих двух синдромов, которые могут сочетаться.

Таблица 1. Классификация ОСН при ИМ Клинические признаки не- Частота, Принципы фармакологического Класс Смертность, % достаточности % лечения I Хрипов в легких и третьего 33 8 Не нуждается дополнительного тона нет II Хрипы не более чем над 38 30 Уменьшение преднагрузки, в пер 50% поверхности легких вую очередь с помощью диуретиков или третий тон III Хрипы более чем над 50% 10 44 Уменьшение преднагрузки диурети поверхности легких (часто ками и нитратами, а при отсутствии клиническая картина отека эффекта — повышение сердечного легких) выброса негликозидными инотроп ными средствами IV Кардиогенный шок 19 80–100 В зависимости от клинического варианта, тяжести и типа гемодина мики разное сочетание инфузион ной и инотропной терапии Класс II — СН. К числу диагностических Класс III — Тяжелая СН. Отек легких с влаж критериев относят хрипы в легких, ритм га- ными хрипами над всей поверхностью.

Класс IV — Кардиогенный шок. Артериаль лопа, легочная гипертензия. Застой в легких с наличием влажных хрипов в нижних отделах ная гипотензия — САД 90 мм рт. ст., призна легких (ниже угла лопатки) с одной или двух ки периферической вазоконстрикции — оли сторон. гурия, цианоз, чрезмерное потоотделение.

ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Классификация по клинической степени тяжести поддержания адекватной периферической цир Классификация клинической степени тяжес- куляции. Для благоприятного клинического ре ти базируется на оценке периферического кро- зультата при ОСН необходимо, чтобы дисфунк вообращения (перфузии тканей) и аускультации ция миокарда была обратимой. Это особенно легких (застой в легких) (табл. 1.4). Пациентов важно при ишемической ОСН, оглушении мио разделяют на такие группы: карда или его гибернации, поэтому этиологичес класс I (группа A) (теплый и сухой);

ки правильное лечение приводит к обратному СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ класс II (группа B) (теплый и влажный);

развитию миокардиальной дисфункции.

класс III (группа L) (холодный и сухой);



Pages:     | 1 |   ...   | 61 | 62 || 64 | 65 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.