авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 62 | 63 || 65 | 66 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 64 ] --

Оглушением миокарда называют миокарди класс IV (группа C) (холодный и влажный). альную дисфункцию (снижение сократитель Прогностическая ценность данной класси- ной способности миокарда) вследствие острой фикации доказана у больных с кардиомиопати- ишемии, которая может сохраняться даже при ей, и потому она может применяться для оценки полном восстановлении коронарного кровото СЕКЦИЯ состояния больных с декомпенсацией ХСН как в ка. Интенсивность и продолжительность оглу стационарных, так и в амбулаторных условиях. шения зависят от тяжести и продолжительности предыдущего ишемического эпизода.

Гибернацией («спящее состояние миокарда») КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ОСН называют нарушение функции миокарда, которое ОСН является клиническим синдромом, кото развивается в результате резкого снижения коро рый проявляется снижением сердечного выброса, нарного кровотока, несмотря на то что кардио тканевой гипоперфузией, повышением ДЗЛК при миоциты продолжают оставаться интактными.

левожелудочковой недостаточности, застойными При улучшении кровотока и доставки кислорода явлениями в тканях. Сердечная дисфункция может к тканям сниженная сократительность миокар быть связана с систолической или диастолической да в зоне нарушенного кровотока может восста миокардиальной дисфункцией, острой клапанной новиться. Гибернация и оглушение миокарда дисфункцией, перикардиальной тампонадой, на могут сочетаться. При гибернации состояние со рушениями сердечного ритма и проводимости, из временем улучшается после восстановления кро менениями в системе преднагрузки и постнагруз вотока и оксигенации ткани, тогда как в случае ки. Множественная экстракардиальная патология оглушения миокард сохраняет свой инотропный также может привести к ОСН вследствие измене резерв и может реагировать на инотропную сти ния нагрузки на сердце, например:

муляцию. Поскольку эти механизмы зависят от а) повышение постнагрузки в результате сис продолжительности ишемии миокарда, скорости темной или легочной гипертензии или массив восстановления кровотока и оксигенации, рева ной ТЭЛА;

скуляризация является необходимым условием б) повышение преднагрузки через повыше обратимости указанных патофизиологических ние объема крови и/или уменьшение выделения изменений.

жидкости при патологии почек или эндокринной Таким образом ОСН включает комбинацию ге системы;

модинамических механизмов, а именно: снижение в) увеличение сердечного выброса при ин сердечной сократимости, увеличение диастоличе фекционных процессах, тиреотоксикозе, ане ской дисфункции, периферическую вазоконстрик мии, болезни Педжета. СН может осложнять цию, задержку жидкости и/или Na+, что снижает имеющуюся недостаточность других органов и перфузию и приводит к застою в легких.

систем. Тяжелая СН также индуцирует полиор ганную недостаточность, которая является по тенциально терминальным состоянием. ДИАГНОСТИКА ОСН Адекватное продолжительное лечение, по Диагноз ОСН устанавливается на основе возможности хирургическая коррекция патоло- комплексного клинического обследования, ко гии, лежащей в основе синдрома, могут предот- торое включает данные анамнеза, результаты вратить дальнейшее развитие ОСН и улучшить физикального обследования, инструментальных отдаленный неблагоприятный прогноз. исследований (рентгенография грудной клетки, эхоКГ) и лабораторных анализов (схема 1.1).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСН По результатам регистров ADHERE, Euro Heart Survey и ряда небольших исследований Конечным следствием синдрома ОСН явля наиболее часто отмечаемые симптомы представ ется критическая неспособность миокарда под держивать сердечный выброс, необходимый для лены в табл. 1.5.

1254 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Таблица 1. Симптомы ОСН Одышка (при нагрузке, пароксизмальная ночная одышка, ортопноэ, одышка в состоянии покоя или отек легких) Э Кашель Тяжелое дыхание СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Ощущение дискомфорта в ступнях и ногах Ощущение дискомфорта в брюшной полости Увеличение окружности живота Вздутие живота пищей Раннее насыщение пищей или анорексия СЕКЦИЯ Боль или дискомфорт в правом подреберье Увеличение массы тела Повышенная утомляемость Депрессия Изменение интеллектуальных способностей, сниже ние концентрации внимания Засыпание в течении дня Расстройства сна Ощущение сердцебиения Головокружение, обморок или потеря сознания *Мозговой натрийуретический пептид.

Схема 1.1. Диагностика ОСН Начало внутривенной терапии ОСН Диуретики (при небольшой и умеренной перегрузке объемом) Диуретики и вазодилататоры (при умеренной и выраженной перегрузке объемом) Инотропные средства (при низком значении МОК) Схема 1.2. Временная последовательность применения рекомендованных вмешательств в БРИТ при ОСН (DiDomenico R.J. et al., 2004) ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ На схеме 1.2 представлена почасовая после- амиодарона), ТЭЛА, анемии, суправентрикуляр довательность установления диагноза ОСН, на- ной или желудочковой тахикардии или служить чала терапии, оценки адекватности реакции на простым маркером тяжести декомпенсации СН, назначенную медикаментозную терапию и при- от чего также зависит прогноз (рис. 1.1).

нятие решения о дальнейшем местопребывании больного. Диагноз ОСН должен быть установлен через 2 ч с момента госпитализации в БРИТ. Вну СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ тривенное применение лечебных средств следует начинать на протяжении также 2 ч после уста новления диагноза, а еще через 2 ч внутривенной терапии — оценить ее эффективность и при не обходимости применить дополнительные меры.

На протяжении последующих 6–8 ч необходимо СЕКЦИЯ продолжить оценку эффективности лечения. Рис. 1.1. Выживаемость больных с ОСН на про ОСН следует классифицировать в соответствии тяжении 4 нед с описанными далее критериями на систолическую Для определения ЧСС проводится монито и/или диастолическую дисфункцию (табл. 1.6), а рирование, поскольку часто отмечают дефицит также на лево/правожелудочковую недостаточ- пульса (разность между ЧСС и частотой пульсо ность с застоем выше/ниже места повреждения. вых волн на периферических артериях);

при паль паторном методе можно получить недостоверные Таблица 1. результаты. С целью определения адекватности Оценка функции ЛЖ при ОСН сердечного выброса проводят пальпаторное ис Оценка функции ЛЖ — определение ФВ ЛЖ следование свойств пульса. Определение дав Систолическая дисфункция ЛЖ ления в яремных венах является наиболее часто Транзиторная систолическая дисфункция употребляемым физикальным обследованием у Диастолическая дисфункция пациентов с ОСН. Иногда с целью обоснования медикаментозной терапии проводят ежедневное ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ измерение давления в яремных венах. Помимо Общее состояние больного оценивается уже того, что давление в яремных венах отражает дав при сборе анамнеза. Обращают внимание на мас ление в правом предсердии, оно ассоциируется су тела, которая может быть сниженной, вплоть с диастолическим наполнением, которое можно до кахексии. При ожирении часто отмечают определить путем катетеризации правых отделов синдром апноэ во сне. Анасарка, иктеричность сердца, а именно давления заклинивания в ле склер также часто сопровождают декомпенсиро гочных капиллярах. Изменение давления в ярем ванную СН.

ных венах в ответ на нажатие в область середины Измерение АД является очень простым, живота от 10 до 15 с (правый верхний квадрант но важным методом обследования пациентов живота), так называемый гепатоюгулярный фе с ОСН. Необходимо помнить о таких аспектах, номен, также довольно информативно, посколь как измерение АД в состоянии покоя, в поло ку коррелирует с повышением давления в правых жении сидя и горизонтальном положении, при отделах сердца.

менении ортостатической пробы. Известно, что При аускультации легких часто выслушиваются САД является важным предиктором прогноза влажные хрипы или крепитация на вдохе. В случае у больных с ОСН. Нужно четко измерять и ДАД, отсутствия хрипов при явной симптоматике деком поскольку по пульсовому давлению косвенно пенсации сердечной деятельности застой в легких можно судить о сердечном выбросе.

можно подтвердить рентгенологически.

Определение ЧСС является очень важ Аускультация сердца дает возможность вы ным при первичном обследовании больных явить больных с пороками клапанов сердца.

с ОСН. Декомпенсация может быть результатом У пациентов с ишемической или идиопатической дигоксининдуцированной брадикардии, осо ДКМП часто выявляют митральную регургита бенно у пациентов с почечной недостаточно стью, передозировки блокаторов -рецепторов, цию, которая может быть связана с перегрузкой объемом. В случаях, когда после интенсивной гипотиреоидизма или нарушения функции про медикаментозной терапии сохраняется значи водящей системы сердца. Наличие тахикардии тельная регургитация, такие пациенты должны может свидетельствовать о латентной инфекции, гипертиреоидизме (особенно при применении направляться на кардиохирургическое лечение.

1256 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Наличие дополнительного третьего тона от- явления этиологии ОСН помогает определение мечают у пациентов с низкой податливостью ритма и признаков перегрузки сердца. На ЭКГ желудочков (жесткость миокарда), повышенным определяются признаки увеличения нагрузки на давлением наполнения желудочков или повы- ЛЖ или ПЖ, предсердие, признаки перикарди шенным ранним диастолическим наполнением. та, гипертрофии желудочков. Наилучшим мето Для оптимального выслушивания третьего тона дом выявления нарушений ритма сердца являет пациента необходимо уложить на левый бок, ся непрерывное мониторирование ЭКГ.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ найти точку максимальной пульсации верхушеч ного толчка, при выслушивании не прижимать головку фонендоскопа. Выслушивание этого тона является важным у пациентов с ОСН, особенно для дальнейше- го прогноза. Доказана его корреляция с уровнем СЕКЦИЯ МНУП — основного прогностического фактора СН. Наличие третьего тона у пациентов с выра женной дисфункцией ЛЖ ассоциируется с про грессированием симптомов СН и является неза висимым предиктором осложнений, таких как госпитализация по поводу дестабилизации СН и смерть в результате насосной несостоятельности.

При обследовании больных с ОСН обращают внимание на конечности по двум причинам: для определения температуры и отеков. В зависимос ти от того, конечности теплые или холодные, су дят об адекватности перфузии. Отеки являются классическим признаком декомпенсации ХСН, Рис. 1.2. Динамика массы тела пациентов с ОСН однако следует помнить, что отсутствие отеков в процессе лечения (ADHERE) не исключает диагноз ОСН.

Определение массы тела пациента также явля- РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ется важным показателем, особенно в динамике КЛЕТКИ И ДРУГИЕ ВИЗУАЛИЗИРУЮ лечения, так, по результатам регистра ADHERE ЩИЕ МЕТОДИКИ (рис. 1.2), у половины пациентов не достигается Рентгенография органов грудной клетки яв снижение этого показателя. ляется наиболее простым и доступным методом исследования, который следует проводить у всех пациентов. Это исследование позволяет оценить ЭКГ признаки венозного застоя крови в малом кругу Общей целью применения ЭКГ-обследования кровообращения, причем до появления выражен у больных с ОСН является определение этиоло ных клинических проявлений этого осложнения.

гии дисфункции ЛЖ (ишемическая или неише Рентгенологически венозный застой крови в лег мическая кардиомиопатия). Как правило, у па ких проявляется интенсивным затемнением кор циентов с систолической дисфункцией ЛЖ ЭКГ ней и периферических отделов легких, а также зна довольно редко бывает неизмененной. Поэтому чительным расширением легочных вен (рис. 1.3).

нормальные показатели ЭКГ в состоянии покоя приблизительно у 95% свидетельствуют о сохра ненной ФВ ЛЖ. Исторически считают наличие патологического зубца Q на стандартной ЭКГ в 12 отведениях как свидетельство перенесенного ранее ИМ вследствие коронарного атеросклеро за. Однако такую картину могут часто отмечать у больных с неишемическими заболеваниями сердца. В таких случаях необходимо основывать ся на комплексе исследований. Присутствие па тологического зубца Q не всегда коррелирует с ФВ ЛЖ. При подозрении на острый коронарный Рис. 1.3. Рентгенологическая картина у больного с ОСН с признаками застоя в легких синдром регистрация ЭКГ обязательна. Для вы ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У пациентов с ХСН, даже при наличии повы- Таблица 1. шенного давления заклинивания легочной арте Лабораторное обследование пациентов с ОСН рии (ДЗЛА), как правило, отсутствуют рентгено Общий анализ крови Всегда логические признаки застоя в легких.

Содержание тромбоцитов Всегда Также рентгенографию органов грудной клет Международное норма- Если пациент получает ки у больных с ОСН необходимо применять для лизованное отношение антикоагулянты или при выявления других потенциальных симптомов, (МНО) тяжелой СН СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ прямо не связанных с СН, прежде всего пнев- С-реактивный белок Желательно монии или ТЭЛА. Рентгенография используется (СРБ) как для подтверждения диагноза, так и для кон- D-димер При подозрении на троля лечения. ТЭЛА (может дать лож Другие визуализирующие методики, такие как нопозитивный результат при повышении СРБ или КТ, ядерный магнитный резонанс, позитронная СЕКЦИЯ при продолжительной эмиссионная томография, радионуклидные иссле госпитализации) дования органов грудной клетки, контрастная ан Мочевина, креатинин Всегда гиография, применяются для более точной диагнос и электролиты (Na+, K+) тики легочной патологии и диагностики ТЭЛА.

Глюкоза крови Всегда МВ-КФК* или сердеч- Всегда при подозрении ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ные тропонины Т/I на острый коронарный Лабораторные исследования, которые не- синдром обходимо выполнить при ОСН, приведены Газовый состав артери- При тяжелой СН в табл. 1.7. Исследование газового состава ар- альной крови териальной крови (с помощью аппарата типа Трансаминазы Желательно «Astrup») позволяет оценить степень оксигена- Общий анализ мочи Желательно ции (pО2), адекватность дыхательной системы МНУП или Желательно (pСО2), кислотно-основное состояние (pН), его NT-проМНУП** в плаз ме крови нарушение. Таким образом, применение его ре *МВ-фракция (сердечная) КФК;

**фрагмент МНУП.

комендовано всем пациентам с тяжелой СН. Не МНО = международное нормализованное отношение инвазивные методы исследования: пульсоксиме протромбинового времени.

трия и определение CО2 в конце спокойного вы Другие специфические исследования проводятся при доха часто могут заменить применение «Astrup», дифференциальной диагностике или наличии недо но только не при патологических шоковых со- статочности другого органа.

стояниях, а в случае сужения сосудов и очень многих экспериментальных и клинических иссле низкого сердечного выброса.

дованиях, МНУП считается более чувствительным Активация физиологических компенсаторных и специфическим индикатором миокардиального механизмов вследствие повреждения миокарда, стресса.

включающая РААС, симпатическую нервную сис Определение в плазме крови МНУП (веще тему (СНС), эндотелины и другие нейрогумораль ства, которое образуется в желудочках сердца ные факторы, на сегодня довольно хорошо изучена.

при механическом растяжении его стенок и пе Развитие СН характеризуется комплексным балан регрузке объемом) используется для исключения сом между вазодилататорными и вазоконстриктор или подтверждения наличия СН у пациентов, ными влияниями. Натрийурез, диурез и вазоди госпитализированных в стационар с жалобами лататорные механизмы уменьшают стрессорные на одышку. Предельные значения составляют влияния на сердце, но вместе с тем угнетают РААС, 300 пг/мл для NT-проМНУП и 100 пг/мл для СНС, эндотелины, что ведет к периферической ва МНУП, однако при определении этих предель зоконстрикции и гемодинамическим изменениям.

ных величин в исследования практически не Конечным результатом прогрессивного ухудшения были включены пациенты пожилого возраста. Во функции сердца является нарастание симптомов время развития отека легких значение МНУП до СН. Значительную роль в этом звене играют НУП:

момента госпитализации пациента может быть А тип — атриальный (предсердный) натрийурети нормальным. С другой стороны, МНУП имеет ческий пептид (АNP, ПНУП), В тип — мозговой высокое отрицательное прогностическое значе (BNP, МНУП), которые имеют прямое отноше ние при исключении СН. Различные клиниче ние к миокардиоцитам, и С тип (CNP) — НУП эндотелиального происхождения. Базируясь на ские состояния могут влиять на концентрацию 1258 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МНУП, например почечная недостаточность степени. Как показано в ряде исследований, по и септицемия. При определении повышенной вышение IL-6 является независимым предикто концентрации МНУП необходимо проведение ром смертности у пациентов с ХСН.

дальнейших диагностических тестов. Если диа- Наиболее исследованным реактантом острой гноз ОСН подтвержден, повышенное содержа- фазы воспаления считается CРБ, который про ние в плазме крови МНУП и NT-проМНУП дуцируется в печени в ответ на повышение IL-6 и имеет важное прогностическое значение. других воспалительных цитокинов и использует СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Тропонины. Тропонины — это комплекс трех ся как показатель системной воспалительной ак белковых субстанций: тропонин I, тропонин Т тивности. На сегодня в ряде исследований четко и тропонин С. Эти протеины играют ключевую показана взаимосвязь между повышенным уров роль в регуляции Са2+-опосредованного сокра- нем CPБ и кардиоваскулярными осложнениями, щения мышц. Большинство исследований, оце- такими как нестабильная стенокардия и острый нивающих повышение тропонинов, проводили ИМ. Отдельное значение в патофизиологии СН СЕКЦИЯ по поводу острого коронарного синдрома и ХСН. имеет высокочувствительный CPБ (high-sensitive Относительно ОСН диагностическое значение CRP, hsCRP), который считается идеальным имеют Т- и I-тропонины, которые отмечают биомаркером воспаления именно у пациентов у 23–84% пациентов;

отсутствие этих пептидов с острой декомпенсированной СН. Повышение ассоциируется со значительно лучшим прогно- уровня (hsCRP) при госпитализации ассоцииру зом у таких больных. Также существует тесная ется с тяжелым течением ОСН на протяжении корреляция между повышением уровня тропо- госпитального периода и является независимым нинов и гемодинамическими маркерами, таки- предиктором регоспитализации и смертности.

ми как повышение ДЗЛА, повышенным уровнем Существует еще одна гипотеза о том, что ПНУП, снижением сердечного индекса. воспаление выступает основным фактором де Повышение уровня тропонинов ассоциирует- стабилизации СН или по крайней мере уско ся с повреждением кардиомиоцитов, на которое ряет декомпенсацию СН. Хотя на сегодня она обычно не влияет стандартное лечение СН. Поэто- клинически не доказана, но имеет основания для му будущая цель терапии должна включать опреде- существования. В первую очередь повышенный ление уровня тропонинов как индикатора тяжести уровень циркулирующих провоспалительных и продолжения повреждения кардиомиоцитов маркеров может указывать на больных с высоким и как важный прогностический маркер ОСН. риском, что может использоваться с целью стра На протяжении последнего десятилетия накоп- тификации риска пациентов, у которых возмож лено много данных о важной роли воспаления в на декомпенсация СН, особенно в сочетании с патогенезе СН. Концепция, впервые предложен- другими клиническими данными. С другой сто ная в 1990 г. Levine и соавторами, заключалась роны, недостаточное снижение маркеров воспа в том, что декомпенсация СН сопровождается ления при неотложной терапии ОСН может вы повышением уровня провоспалительных цито- явить больных с потенциально высоким риском кинов, в первую очередь ФНО (TNF-). С того отрицательного прогноза, которым возможно времени значительно расширилось понимание понадобится более агрессивное вмешательство многофакторного патогенеза и механизмов де- или более тщательное наблюдение в динамике.

стабилизации ХСН и роли активации воспаления Наконец, доказательства связи воспаления и де в этом процессе. Известно, что уровень TNF- компенсации СН следует использовать для раз повышается при состояниях, ассоциированных работки новых методов терапевтических вмеша с дисфункцией ЛЖ, включая миокардит, сепсис, тельств у пациентов с декомпенсированной СН и реакцию отторжения трансплантата. С физиоло- повышенным уровнем маркеров воспаления.

гической точки зрения значительное повышение ЭХОКАРДИОГРАФИЯ уровня TNF- стимулирует апоптоз, угнетает со Проведение эхоКГ является важным методом кратительную способность миокарда. В ряде про веденных исследований показано, что повышение выявления структурных и функциональных из TNF- является независимым маркером плохого менений, которые вызвали или возникли вслед прогноза у пациентов с тяжелой СН. Наравне с ствие ОСН, а также при остром коронарном син TNF- важное значение имеют другие маркеры дроме. ЭхоКГ с допплеровским исследованием воспаления, а именно провоспалительный цито- следует использовать для изучения и монито кин интерлейкина-6 (IL-6), который повышается ринга систолической и диастолической функций у пациентов с острым ИМ, СН средней и тяжелой ЛЖ и ПЖ, структуры и функции клапанов серд ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ца, выявления возможной патологии перикарда, ция гемодинамики (табл. 1.8). Улучшение только механических осложнений острого ИМ и места гемодинамических параметров может привести к повреждения. Сердечный выброс определяется неправильным выводам, поэтому одновременно с использованием соответствующих параметров необходимо устранять одышку и/или слабость.

допплеровского исследования на аорте и ЛА. Указанные положительные эффекты, которых Кроме того, при этом виде исследования можно можно достичь за короткое время, должны также определить давление в системе ЛА (по степени сопровождаться благоприятными эффектами от СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ трикуспидальной регургитации) и с его помо- носительно отдаленных результатов. Этого мож щью проводить мониторинг преднагрузки ЛЖ. но достичь путем предотвращения или ограниче Часто у пациентов с тяжелым острым легоч- ния повреждения миокарда.

ным застоем (отеком легких) или декомпенсиро Таблица 1. ванной СН определяют нормальную ФВ ЛЖ, так Цель лечения пациентов с ОСН как у них преимущественно нарушена диастоли СЕКЦИЯ ческая функция. Рабочей группой Европейского Клинические симптомы жалобы (одышка и/или слабость) общества кардиологов разработаны три критерия симптоматика диагностики диастолической СН:

масса тела 1 — признаки и симптомы СН;

диурез 2 — наличие нормальной левожелудочковой оксигенация крови систолической функции;

Лабораторные показатели 3 — подтверждение аномального расслабления, Нормализация электролитов сыворотки крови наполнения или диастолической жесткости ЛЖ.

азота мочевины и/или креатинина билирубина ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МНУП в плазме крови Исследование инвазивных гемодинамических нормализация глюкозы крови параметров — катетеризация правых отделов Гемодинамические показатели сердца и катетеры Swan-Ganz используются не ДЗЛК 18 мм рт. ст.

сердечного выброса и/или ударного объема очень часто вследствие инвазивности процеду ры и необеспеченности терапевтических клиник Клинические результаты продолжительность пребывания в отделении необходимым оборудованием. Это базируется на результатах исследования Evaluation Study интенсивной терапии продолжительность госпитализации of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery время до повторной госпитализации Catheterization Eectiveness Study (ESCAPE), ко летальность торое демонстрирует отсутствие краткосрочной Переносимость или длительной пользы катетеризации правых Высокая комплаентность отделов сердца у пациентов с тяжелой деком Низкая частота побочных эффектов пенсированной СН. Соответственно на сего Очень важным является также устранение дня эффективность применения этой методики других клинических симптомов, имеющихся у окончательно не определена. С другой стороны, пациента: снижение массы тела, усиление диуре ДЗЛА рассматривается как очень важный гемо за — при застойных явлениях и олигурии на фоне динамический параметр у пациентов с ОСН. Тем ОСН. Повышение оксигенации крови, улучше более в исследовании ESCAPE ДЗЛА был силь ние функции печени и почек, нормализация ным независимым предиктором летального ис электролитного состава сыворотки крови также хода и регоспитализации.

важны при лечении ОСН. Концентрация МНУП При наличии патологии коронарных артерий, в плазме крови может отражать гемодинамичес например нестабильной стенокардии или ИМ, важным является проведения ангиографии и опре- кое улучшение, поэтому следует стремиться к деление необходимости реваскуляризационных снижению данного показателя.

процедур, значительно улучшающих прогноз. Относительно клинических исходов важны ми являются показатели продолжительности внутривенной инфузии вазоактивных компонен ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСН тов, продолжительность пребывания в стациона ре, время до повторной госпитализации. Главная ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН цель лечения — снижение как внутригоспиталь Главная цель лечения — уменьшение выра женности клинических симптомов и стабилиза- ной, так и отдаленной смертности.

1260 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Больные с ОСН нуждаются в неотложной средствами не стабилизирует данный показатель.

медпомощи, наилучшие результаты при лече- Надежность неинвазивного автоматического нии таких пациентов достигаются с помощью определения АД с помощью плетизмографии привлечения специально обученного персона- высокая при отсутствии выраженной вазокон ла в специализированных отделениях — БРИТ стрикции и высокой ЧСС.

кардиологического профиля, где должен быть Пульсоксиметр — простое неинвазивное обеспечен доступ к максимальному количеству устройство, которое определяет сатурацию СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ диагностических обследований — эхоКГ, коро- гемоглобина в артериальной крови (SaО2).

нарная ангиография, при необходимости инва- Пульсоксиметрию необходимо проводить не зивное мониторирование гемодинамики. прерывно любому пациенту, который находится Очень важным фактором является то, на- в нестабильном состоянии, или при респиратор сколько быстро пациент получает догоспиталь- ной поддержке с концентрацией кислорода во ную помощь, когда поступает в специализи- вдыхаемом воздухе (FiО2) больше, чем в окру СЕКЦИЯ рованное отделение и как быстро начинается жающей среде. Также необходимо проводить внутривенная терапия. Имеющиеся данные измерение данного показателя через определен свидетельствуют о том, что раннее внутривен- ные промежутки времени (каждый час) любому ное введение вазоактивных препаратов снижает пациенту, который получает оксигенотерапию в продолжительность пребывания в стационаре. связи с острой декомпенсацией. Сердечный вы Анализ данных 1414 больных, включенных в брос и параметры преднагрузки мониторируются исследование ADHERE, показал, что этот по- неинвазивным способом с применением доппле казатель был на 3,1 сут меньше при внутривен- ровских методик. Не существует доказательства ном введении вазодилататоров, незиритида или преимуществ какой-нибудь из этих методик при инотропных препаратов в БРИТ, чем при начале мониторировании пациента, а также сведений об такой терапии в профильном отделении (6,3±6,5 ограничении их использования.

и 9,4±10,9 сут соответственно, р0,05). Часть пациентов для мониторирования необ Мониторинг состояния пациента с ОСН сле- ходимых жизненно важных параметров или конт дует начинать как можно раньше после поступ- роля адекватности терапии нуждается в инвазив ления пациента в стационар, одновременно с ных вмешательствах: артериальный катетер, цен необходимыми диагностическими и лечебными тральный венозный катетер, катетеризация ЛА.

мероприятиями. Тип и степень мониторинга Показанием к введению артериального ка определяется индивидуально в каждом конкрет- тетера является необходимость непрерывного ном случае и зависит от степени декомпенсации анализа АД вследствие гемодинамической не и ответа на начальную терапию. стабильности или повторного лабораторного ис У всех пациентов, которые находятся в крити- следования артериальной крови.

ческом состоянии, необходимо проводить мони- Центральный венозный катетер позволяет торинг АД, ЧСС, температуры тела, частоты ды- получить доступ к венозной крови и таким об хания, параметров ЭКГ. Ряд лабораторных иссле- разом его установление полезно при объемной дований время от времени необходимо повторять, инфузионной терапии, введении различных ле например определение электролитов, креатини- карственных средств, мониторинге ЦВД и опре на, глюкозы, маркеров воспаления и других мета- делении венозной сатурации кислорода (SvО2) в болических нарушений. Обязательно необходимо верхней полой вене или правом предсердии, что контролировать уровень калия. Использование дает важные сведения о транспорте кислорода.

современного автоматического оборудования по- Как было указано ранее, необходимо с осторож зволяет проводить это быстро и четко. Если со- ностью относиться к интерпретации результатов стояние больного ухудшается, необходимо уве- определения давления в правом предсердии, так личить частоту обследований. Мониторинг ЭКГ как этот показатель у пациентов с ОСН очень сла (ЧСС, аритмии и сегмент ST) необходим в фазе бо коррелирует с давлением в левом предсердии и декомпенсации, особенно если ишемия и арит- давлением наполнения ЛЖ. Измерение ЦВД будет неинформативным при трикуспидальной регурги мия являются следствием острого события.

Поддержка нормального АД необходима в на- тации и вентиляции легких в режиме положитель чале лечения, и в дальнейшем определение этого ного давления в конце выдоха (ПДКВ).

Катетер в ЛА (КЛА) является флотирующим параметра следует проводить регулярно (напри мер каждые 5 мин) до тех пор, пока терапия ва- баллонным катетером, с помощью которого зодилататорами, диуретиками или инотропными можно измерить давление в верхней полой вене, ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ правом предсердии, ПЖ, ЛА, а также определить И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ сердечный выброс. Современные катетеры по Оксигенотерапия зволяют определять сердечный выброс в полуне Поддержание SaО2 в нормальных границах прерывный способ, оценивать насыщение кис (95–98%) очень важно для обеспечения нормаль лородом смешанной венозной крови, конечное ного транспорта кислорода к тканям и их оксиге диастолическое давление и ФВ ПЖ.

нации, что предотвращает дисфункцию органов и Хотя установка КЛА для диагностики ОСН СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ полиорганную недостаточность.

обычно не является необходимой, ее можно ис Вначале следует обеспечить проходимость ды пользовать для дифференциации кардиогенных хательных путей и назначить оксигенотерапию и некардиогенных причин у пациентов с сопут с возрастающей концентрацией кислорода FiО2.

ствующей патологией или заболеваниями легких.

Эндотрахеальная интубация необходима, если эти КЛА также используется для определения ДЗЛА, мероприятия не обеспечивают надлежащей окси сердечного выброса и других гемодинамических СЕКЦИЯ генации тканей.

параметров как проводник для терапии при диф Ингаляция высоких концентраций кислорода фузных заболеваниях легких и гемодинамической пациенту с СН и гипоксемией безусловно необхо нестабильности, несмотря на лечение, которое дима, но ее использование у больных без призна проводится. ДЗЛА не отображает конечное диа ков гипоксемии может наносить ущерб и ее следу столическое давление в ЛЖ у пациентов с ми ет избегать.

тральным стенозом, аортальной регургитацией, Вспомогательное дыхание межжелудочковым шунтом, высоким давлением Для респираторной поддержки без эндотрахеаль в дыхательных путях или избыточной жесткостью ной интубации (неинвазивная вентиляция легких ЛЖ при его гипертрофии, сахарном диабете, фи (НВЛ)) используются две основные методики: режим брозе эндокарда, введении инотропных средств, непрерывного положительного давления (НПД) при ожирении, ишемии. Значительная трикуспидаль адекватном спонтанном дыхании и неинвазивная ная регургитация, часто выявляющаяся у пациен масочная вентиляция легких (НИМВЛ). НИМВЛ тов с ОСН, также может влиять на определение позволяет проводить механическую вентиляцию без сердечного выброса методом термодилюции.

эндотрахеальной интубации. Существует бесспорное Использование КЛА рекомендуется паци мнение о том, что одну из этих методик всегда необ ентам с гемодинамической нестабильностью и неудовлетворительным ответом на классическую ходимо использовать перед интубацией трахеи и про терапию, а также у пациентов с комбинацией за- ведением ИВЛ. Использование неинвазивных мето стоя и гипоперфузии. В этих случаях установле- дик позволило значительно снизить необходимость в ние катетера является необходимым для приня- интубации трахеи и проведении ИВЛ.

тия решения относительно оптимальной инфу- Использование НПД способно восстановить зионной терапии и для контроля введения вазо- функцию легких и приводит к повышению функ активных и инотропных средств (табл. 1.9). ционального остаточного объема. Уменьшается Таблица 1. Общие терапевтические подходы при использовании инвазивного мониторинга при ОСН Гемодинами ческая характе- Терапевтический подход ристика Сердечный индекс Сниженный Сниженный Сниженный Сниженный Сохраненный ДЗЛА Низкое Высокое или Высокое Высокое Высокое нормальное САД, мм рт. ст. 85 85 Тип лечения Объемная Вазодилататоры Инотропные Вазодилататоры Внутривенно инфузия (нитроглице- средства (до- (нитроглице- диуретики. Если рин), при не- бутамин, допа- рин), диурети- САД низкое — обходимости — мин) и диурети- ки, инотропные инотропные нагрузка ки внутривенно средства (добу- средства с вазо жидкостью тамин, левоси- констриктор мендан) ным действием При ОСН: снижение сердечного индекса — 2,2 л/мин/м2, ДЗЛА — низкое, если 14 мм рт. ст., высокое — если 18–20 мм рт. ст.

1262 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ жесткость легких, снижается градиент трансдиа- плазмы крови, то есть гемодинамическая реакция является основой для задержки Na+ в организме.

фрагмального давления, снижается активность диа фрагмы. Это обусловливает уменьшение работы, Снижение скорости клубочковой фильтра связанной с дыханием, и приводит к общему умень- ции (СКФ) при СН обладает высокой степенью шению метаболических потребностей организма. корреляции с гемодинамическими параметрами.

Респираторная поддержка в режиме НПД у Значительное снижение сердечного выброса и пациентов с левожелудочковой недостаточно- почечного кровотока ассоциируется со значи СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ стью (кардиогенный отек легких) улучшает ок- тельным снижением СКФ. Нейрогуморальные сигенацию, уменьшает выраженность симпто- факторы, способствующие задержке Na+ и жид матики ОСН, а также приводит к уменьшению кости, включают альдостерон, вазопресин, ан потребности в эндотрахеальной интубации. гиотензин II, норэпинефрин и вазоконстриктор Инвазивную респираторную поддержку (ИВЛ ные простагландины. Наоборот, простациклин, с эндотрахеальной интубацией) не следует исполь- допамин и предсердный натрийуретический гор СЕКЦИЯ зовать для уменьшения гипоксемии, так как этого мон оказывают содействие экскреции Na+.

можно достичь, используя НВЛ или оксигеноте- Внутривенное введение диуретиков уменьша рапию. Такую методику необходимо применять ет выраженность симптомов ОСН, поэтому их при ОСН-индуцированной слабости дыхательных следует применять в качестве препаратов первого мышц. Слабость дыхательных мышц проявляется ряда при наличии признаков застоя в легких и пе снижением частоты дыхания, ассоциированным риферических отеках, обусловленных задержкой с гиперкапнией и нарушением сознания. ИВЛ жидкости в организме. Однако в настоящее время могут применять лишь в том случае, когда острая ограничены данные о способности такой терапии дыхательная недостаточность не устраняется при улучшать прогноз у этих больных. Доказано, что введении вазодилататоров, оксигенотерапией и/ применение диуретиков в высоких дозах приво или НВЛ в режимах НПД и НИМВЛ. Кроме того, дит к нейрогормональной активации и способ иногда существует необходимость в немедленной ствует системному сосудосуживающему эффекту.

инвазивной вентиляции при отеке легких вслед- Соответственно на фоне их применения улучше ствие ИМ с элевацией сегмента ST. ние гемодинамики может быть недостаточно вы раженным, а устранение симптомов — неполным МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ (толерантность к действию диуретиков).

Диуретики увеличивают объем отделяемой Морфин и его аналоги мочи вследствие усиления выделения жидкости, Применение морфина или его аналогов реко- натрия и других ионов. Это приводит к уменьше мендовано на ранних стадиях лечения пациентов нию объема плазмы крови и внутрисосудистого с тяжелой ОСН, особенно при наличии возбуж- объема, снижению общего содержания воды и дения и выраженной одышки. Морфин вызывает натрия в организме, давления наполнения ПЖ венозную и умеренную артериальную дилатацию, и ЛЖ сердца, уменьшению выраженности застоя а также снижает ЧСС. В большинстве исследова- и отека легких. Внутривенное введение петлевых ний морфин вводили внутривенно болюсно сразу диуретиков также оказывает вазодилатирующий же после введения внутривенного катетера. При эффект, который проявляется ранним (через необходимости возможно повторное введение. 5–30 мин) снижением давления в правом пред сердии и ДЗЛА, а также снижением легочного Диуретики Сердечная декомпенсация характеризует- сопротивления. При болюсном введении фуро ся снижением систолической функции ЛЖ, а семида в высоких дозах (1 мг/кг) существует во многих случаях аномальной диастолической риск развития рефлекторной вазоконстрикции.

функцией. В результате снижения сердечного вы- При остром коронарном синдроме диуретики броса и повышения конечного диастолического необходимо использовать в низких дозах, преи давления в ЛЖ появляется субстрат для задержки мущественно внутривенно.

Внутривенное введение петлевых диуретиков Na+ в организме. Снижение сердечного выброса и повышение ОПСС приводит к снижению по- (фуросемида, торасемида) вызывает выражен чечного кровотока, что в свою очередь активирует ный диуретический эффект и является методом нейрогуморальную систему (медиаторы, вызы- выбора у пациентов с ОСН. Введение ударной вающие вазоконстрикцию) и повышает секрецию дозы с последующей инфузией фуросемида или альдостерона. Поэтому увеличивается общий торасемида более эффективно по сравнению объем жидкости в организме, в частности объем только с болюсным введением. Такую терапию ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ можно безопасно начинать перед госпитализа- левых диуретиков одновременно с добутамином, цией пациента, а дозу препарата необходимо ти- допамином или органическими нитратами также тровать до достижения диуретического эффекта способствует повышению эффективности фар и уменьшения выраженности симптомов застоя. макотерапии. При уменьшении выраженности В табл. 1.10 приведена фармакокинетика диуре- симптомов задержки жидкости в организме необ тиков при внутривенном введении. ходимо снижение дозы.

Контроль уровня ионов K+ и Na+ в сыворотке Тиазидные диуретики, спиронолактон и эпле СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ренон (у больных с ИМ и после него) могут крови, а также оценку функции почек необхо использовать в комбинации с петлевыми ди- димо проводить регулярно с короткими интер уретиками. Комбинация диуретиков в низких до- валами (через каждые 1–2 дня) в зависимости от зах более эффективна и реже вызывает побочные реакции на лечение. В табл. 1.11 приведены ре эффекты по сравнению с применением одного комендуемые дозы диуретиков, наиболее часто СЕКЦИЯ диуретика в высоких дозах. Использование пет- применяемых при СН.

Таблица 1. Фармакокинетика диуретиков при внутривенном введении Время достижения Время начала Продолжитель Препарат Доза, мг максимального эф действия, мин ность действия, ч фекта, мин Петлевые диуретики Этакриновая кислота 50–100 5 15–30 Фуросемид 20–120 5 30 Торасемид 20–100 5 15–30 4– Буметанид 0,5–1,0 5 30–45 Тиазидные диуретики Хлоротиазид 250–500 15 30 Таблица 1. Дозирование и способ введения диуретиков Степень задерж ки жидкости Препарат Доза, мг Комментарии в организме Умеренно Фуросемид 20–40 Внутрь или внутривенно в зависимости от выраженная клинической симптоматики Буметанид 0,5–1,0 Титрование дозы в зависимости от клини ческой реакции Регулярный контроль уровня K+, Na+ и Торасемид 10– креатинина в сыворотке крови и АД Тяжелая Фуросемид 40–100 Внутривенно Фуросемид (инфузия) 5–40/ч Предпочтительнее, чем болюсное введение Буметанид 1–4 в высокой дозе Торасемид 20–100 Внутрь или внутривенно Внутрь Рефрактерная Добавить гидрохлоро- 25–50 2 раза в Комбинация с петлевыми диуретиками пред к петлевым тиазид сутки почтительнее, чем монотерапия петлевыми диуретикам или диуретиками в высоких дозах Спиронолактон 25–50 1 раз в Спиронолактон является средством выбора или сутки при отсутствии у пациента почечной недоста Эплеренон 50 1 раз в сутки точности и гиперкалиемии у больных с ИМ и после него В случае алкалоза Ацетазоламид 500 мг Внутривенно Рефрактерная Добавить допамин для При почечной недостаточности рекомен к петлевым дилатации почечных со- дуется проведение ультрафильтрации или и тиазидным судов или добутамин как гемодиализа диуретикам инотропное средство 1264 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Резистентность к диуретикам определяется ческой);

гипокалиемия, гипомагниемия и гипо как клиническое состояние, при котором реак- хлоремический алкалоз, который может привести ция организма на диуретики снижена или утра- к развитию опасной аритмии;

нефротоксическое чена до того, как достигнута терапевтическая действие и прогрессирование почечной недоста цель — устранение отека. Такая толерантность точности. Чрезмерно повышенный диурез может ассоциируется с плохим прогнозом. Чаще от- привести к значительному снижению венозного мечают у пациентов с тяжелой ХСН при про- давления, ДЗЛА и диастолического наполнения, СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ должительной диуретической терапии, хотя так- что вызывает уменьшение ударного объема и сер же отмечается и при острой гиповолемии после дечного выброса, особенно у пациентов с тяжелой внутривенного введения петлевых диуретиков. СН и преимущественно диастолической недоста Резистентность к диуретикам может быть вызва- точностью или ишемической дисфункцией ПЖ.

на влиянием ряда факторов (табл. 1.12).

Вазодилататоры в лечении ОСН СЕКЦИЯ Таблица 1.12 Вазодилататоры показаны больным с ОСН как терапия первой линии. Внутривенное вве Причины развития рефрактерности дение вазодилататоров дает возможность быстро к диуретикам вывести больного из состояния декомпенсации Уменьшение внутрисосудистого объема (гиповолемия) за счет улучшения гемодинамики. Применение Нейрогормональная активация вазодилататоров статистически значимо умень Обратная реабсорбция ионов Na+ после уменьшения объема циркулирующей крови шает давление наполнения желудочков сердца — Гипертрофия дистальных отделов нефрона давление заклинивания в легочных капиллярах, Снижение канальцевой секреции (почечная то есть преднагрузку, на протяжении 24–48 ч и недостаточность, применение НПВП) уменьшает потребность миокарда в кислороде.

Снижение перфузии почек (низкий сердечный выброс) Такая терапия позволяет снизить ОПСС (или Нарушение всасывания пероральных форм диуретиков постнагрузку) и объем нагрузки ЛЖ, увеличить Несоблюдение схемы лечения или диеты (потребле УОК и МОК. Вазодилататоры также рекоменду ние большого количества натрия) Терапевтические подходы к преодолению рези- ют большинству пациентов с ОСН в том случае, стентности к диуретикам представлены в табл 1.13. если гипоперфузия сочетается с нормальным АД, В клинической практике может быть целесообраз- явлениями застоя в легких и сниженным диуре ным применение разных стратегий с учетом инди- зом. В этих случаях применение вазодилатато ров увеличивает периферическую циркуляцию и видуального подхода к каждому пациенту.

уменьшает преднагрузку (табл. 1.14).

Таблица 1.13 Органические нитраты. Нитраты уменьшают Преодоление рефрактерности к диуретикам застой в легких без неблагоприятного влияния Ограничение потребления натрия и воды, контроль на ударный объем сердца и потребность миокар электролитного баланса крови да в кислороде, что особенно важно при остром Восполнение дефицита жидкости при гиповолемии коронарном синдроме. В низких дозах они вы Повышение дозы и/или частоты применения зывают дилатацию только венозных сосудов, при диуретиков увеличении дозы — также и артерий, в том числе Использование внутривенной инфузии (более эф коронарных. При назначении в адекватных дозах фективна, чем болюсное введение или прием внутрь) Комбинированная диуретическая терапия: нитраты позволяют сохранить баланс между ди • фуросемид + гидрохлоротиазид латацией артериального и венозного русла, что • фуросемид + спиронолактон или эплеренон ведет к уменьшению преднагрузки и постнагруз Комбинация диуретика с допамином или добутамином ки на сердце без ухудшения тканевой перфузии.

Снижение дозы ингибитора АПФ или применение Титрование дозы нитрата до максимальной ге ингибиторов АПФ в очень низких дозах модинамически переносимой дозы в сочетании Если вышеприведенные способы неэффективны, с применением фуросемида в низкой дозе более следует решить вопрос о проведении ультрафильтра ции или гемодиализа эффективно, чем монотерапия диуретиком в вы Хотя диуретики можно безопасно применять у сокой дозе.

По результатам одного рандомизированного большинства пациентов, в ряде случаев возмож но развитие побочных эффектов, которые иног- исследования применения фуросемида и болюс да могут представлять угрозу для жизни. К ним ного парентерального введения изосорбида ди относятся: активация нейрогормональных си- нитрата было показано, что внутривенное введе стем (ангиотензин-альдостероновой, симпати- ние нитратов в высоких дозах было эффективнее ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ терапии фуросемидом относительно устранения Дозу нитратов следует снизить, если уровень САД снижается ниже 90–100 мм рт. ст. и полно тяжелого отека легких.

стью отменить при дальнейшем снижении АД.

При применении в субоптимальних дозах Нитропруссид натрия. Применять нитропрус вазодилататоры могут оказывать ограниченный сид натрия рекомендуют у пациентов с тяжелой эффект в отношении предотвращения рециди СН, а также у больных с преобладающим по вов ОСН. Однако введение нитратов в высоких вышением постнагрузки, прежде всего при АГ дозах также может привести к снижению их эф СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ с СН или при митральной регургитации. Дозу фективности. Главным недостатком нитратов нитропруссида натрия необходимо титровать с является быстрое развитие толерантности к ним, осторожностью при обязательном условии мо особенно при внутривенном введении в высоких ниторинга АД и постоянном наблюдении за со дозах, которое ограничивает их эффективность стоянием пациента. Продолжительное введение только 16–24 ч, когда дальнейшее введение тре препарата может сопровождаться проявлениями СЕКЦИЯ бует применения более высоких доз. Вместе с тем токсического действия его метаболитов — тио неадекватная вазодилатация может вызвать рез цианида и цианида, поэтому с особенной осто кое снижение АД, приводящее к нестабильности рожностью его следует применять у пациентов с гемодинамики.

тяжелой печеночной или почечной недостаточ Нитроглицерин выпускается в формах для ностью. Дозу нитропруссида натрия необходимо приема внутрь/сублингвально и для ингаляци снижать постепенно для предотвращения разви онного введения (спрей нитроглицерина в дозе тия синдрома отмены. При ОСН, обусловленной 400 мкг (2 нажатия) каждые 5–10 мин под конт- острым коронарным синдромом, предпочти ролем АД). Внутривенное введение нитратов (ни- тельнее применять нитраты, чем нитропруссид троглицерин со скоростью 20 мкг/мин с посте- натрия, поскольку последний может вызвать пенным повышением дозы до 200 мкг/мин или развитие синдрома коронарного обкрадывания.

изосорбида динитрата со скоростью 1–10 мг/ч) Незиритид — представитель нового класса следует применять чрезвычайно осторожно, при вазодилататоров, препарат рекомбинантного постоянном контроле уровня АД, титруя дозу МНУП человека, который относительно недав препарата для предотвращения артериальной но включен в арсенал средств, применяемых при гипотензии. Особой осторожности необходимо ОСН (рис. 1.4). МНУП вырабатывается в желу придерживаться при применении нитратов у па- дочках сердца в ответ на повышение напряжения циентов с аортальным стенозом, их назначают его стенок при перегрузке объемом, обусловлен только по строгим показаниям. ным ОСН.

Таблица 1. Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозирование Вазодилата- Побочные Показания Дозирование Комментарий тор эффекты Нитроглице- ОСН при нормаль- Начальная ско- Артериальная гипо- Безопасен, при по рин ном АД рость инфузии — тензия, головная боль стоянном примене 20 мкг/мин с посте- нии развивается толе пенным повышением рантность до 200 мкг/мин Изосорбида ОСН при нормаль- Начальная скорость Гипотензия, головная Безопасен, при по динитрат ном АД инфузии — 1 мг/ч боль стоянном примене c постепенным повы- нии развивается толе шением до 10 мг/ч рантность Нитропруссид Гипертензивный 0,3–5 мкг/кг/мин Артериальная гипо- Чувствителен к воз натрия криз, кардиогенный тензия, токсическое действию света шок (в сочетании действие, обуслов с инотропными сред- ленное изоцианатом ствами) Незиритид Острая декомпенси- Внутривенно болюс- Артериальная гипо рованная СН но в дозе 2 мкг/кг + тензия внутривенно ка пельно со скоростью 0,015–0,03 мкг/кг/мин 1266 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ gestive Heart Failure) принимали участие 498 па циентов с одышкой в состоянии покоя. Терапию незиритидом сравнивали с внутривенным введе нием нитроглицерина или плацебо. Результаты исследования представлены в табл. 1.15.


Исследование не продемонстрировало пре имуществ незиритида перед нитроглицерином СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ относительно влияния на частоту летальных ис ходов или повторных госпитализаций на протя жении 30 дней. Продолжительность пребывания в стационаре была большей в группе пациентов, Рис. 1.4. Молекула незиритида получавших незиритид, по сравнению с группой, При внутривенном введении незиритид рас получавшей нитроглицерин (10 и 8,1 дня соответ СЕКЦИЯ ширяет венозные, артериальные, в том числе ко ственно, р=0,008). Повышение уровня креатинина ронарные сосуды, что приводит к снижению пред в плазме крови более чем на 44,2 ммоль/л было от и постнагрузки и повышению сердечного выброса мечено у 27% пациентов группы, получавшей не без прямого инотропного эффекта. Этим умень зиритид, и у 21% пациентов контрольной группы шается выраженность симптомов ОСН, прежде (р=0,11). Смертность на протяжении 30 дней при всего одышки, и улучшается клиническое состоя применении незиритида составила 8,6%, а в груп ние. Поскольку в рекомендуемых дозах незиритид пе контроля — 5,5% (относительный риск 1,56 при оказывает предсказуемое и продолжительное дей 95% доверительном интервале 0,75–3,24;

р=0,2).

ствие, его применение обычно не требует подбора В исследовании VMAC (Vasodilatation in the скорости инфузии и инвазивного контроля гемо Management of Acute Congestive Heart Failure study) динамики. Соответственно при терапии незири показано, что внутривенное введение незирити тидом не требуется столь тщательный контроль, да по сравнению с нитроглицерином приводило как при использовании других вазодилататоров к статистически более выраженному снижению (нитроглицерина или нитропруссида натрия), и ДЗЛК на протяжении первых 15 мин, которое пребывание больного в БРИТ.

сохранялось в течение 24 ч (рис. 1.5). Через 48 ч В клинических исследованиях при участии в группе незиритида ДЗЛК также было ниже, чем более чем 1000 больных с ОСН его внутривенное в группе нитроглицерина. Степень уменьшения введение значительно снижало системное сосу выраженности симптомов через 3 и 24 ч в обеих дистое сопротивление, давление в правом пред группах была одинаковой. В целом, применение сердии, а также ДЗЛК, увеличивало сердечный незиритида по сравнению с нитроглицерином выброс, натрийурез и диурез, что способствова реже сопровождалось развитием побочных эф ло быстрому улучшению клинического состоя фектов, хотя частота возникновения артериальной ния больных. Незиритид у этих больных снижал гипотензии в обеих группах была одинаковой.

повышенный уровень нейрогормонов в крови.

Препарат не влияет на ЧСС, не повышает по требления кислорода миокардом, в отличие от добутамина не обладает проаритмическим дей ствием, а в отличие от нитроглицерина не вызы вает развития тахифилаксии. Основным его эф фектом является дозозависимое снижение АД.

Следует отметить, что наряду с преимущества ми препарат имеет ряд недостатков. Так, по дан ным исследования, опубликованного в 2000 г., незиритид увеличивает 30-дневную смертность, которая при его применении составила 7,1%, по сравнению с 4,8% в группе плацебо (р=0,62).

В эти же сроки в группе, получавшей незиритид, отмечали большую частоту случаев существен Рис. 1.5. ДЗЛК. Результаты исследования VMAC ного ухудшения функции почек (р=0,04).

Кроме того, результаты клинических иссле В более масштабном исследовании VMAC (Vasodilatation in the Management of Acute Con- дований указывают на то, что применение нези ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Таблица 1. Средние геодинамические изменения по сравнению с исходными данными Плацебо Нитроглицерин Незиритид Эффект через 3 ч (n=62) (n=62) (n=62) Давление заклинивания в легочных капиллярах, –2,0 –3,8 –5,8* мм рт. ст.

Давление в правом предсердии, мм рт. ст. 0 –2,6 –3,1* СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Сердечный индекс, л/мин/м2 0 0,2 0, Среднее давление в ЛА, мм рт. ст. –1,1 –2,5 –5,4* Системное сосудистое сопротивление, дин•с-1•см-5) –44 –105 – САД, мм рт. ст. –2,5 –5,7* –5,6* СЕКЦИЯ *р0,05 по сравнению с группой плацебо.

Инотропные средства ритида может снижать частоту повторных госпи Создание новых негликозидных инотропных тализаций по поводу ОСН. Так, в исследовании препаратов, таких как дериваты катехоламинов VMAC частота повторных госпитализаций по (допамин, добутамин), агонисты -адренорецеп поводу ОСН на протяжении 30 дней в группах торов (преналтерол, ксамотерол), несколько по незиритида и плацебо составила 7 и 13% соответ колений ингибиторов ФДЭ (амринон, мильринон, ственно. Во втором исследовании были получе эноксимон, веснаринон), сенситизаторы кальция ны подобные данные, частота повторных госпи (пимобендан, левосимендан), позволило достичь тализаций по поводу СН в группах незиритида более значительного повышения сократимости и добутамина составила 4 и 13% соответственно миокарда, чем при использовании гликозидов, не (р=0,081). В исследовании PROACTION (Pro вызывая побочных реакций, присущих последним.

spective Randomized Outcomes Study of Acutely Тем не менее, результаты многочисленных иссле Decompensated Congestive Heart Failure Treated дований показали, что использование мощных по Initially in Outpatients with Natrecor) применение ложительных инотропных препаратов в лечении незиритида по сравнению со стандартной тера СН возможно лишь в виде коротких курсов, когда пией снижало частоту повторных госпитализа резкое повышение сердечного выброса позволяет ций на протяжении 30 дней на 57% (р=0,058).

добиться повышения диуреза и выведения пациен Хотя во всех указанных исследованиях положи та из состояния тяжелой декомпенсации. Однако тельный эффект незиритида не достигал уровня чем сильнее инотропный эффект этих препаратов, статистической значимости, полученные данные тем больше они повышают смертность больных свидетельствуют о целесообразности проведения с СН при длительном лечении. Отрицательное дальнейших исследований этого препарата.

влияние длительного применения негликозид Учитывая это, можно сделать вывод, что не ных инотропных стимуляторов на прогноз боль зиритид эффективен относительно улучшения ных с СН был доказан во многих многоцентровых гемодинамических параметров, но его приме двойных слепых рандомизированных плацебо нение не способствует улучшению клинических контролируемых исследованиях.

результатов. На сегодня препарат может быть ре В связи с вышесказанным были сформулиро комендован только для кратковременного при ваны представления об идеальном инотропном менения. В общем, окончательная оценка будет средстве, согласно которому оно должно:

зависеть от результатов недавно начатого иссле • повышать сократимость миокарда;

дования. Кроме того, препарат пока не зареги • повышать сердечный выброс;

стрирован в Украине.

• оптимизировать периферическое крово Поскольку внутривенное введение вазодила обращение;

таторов приводит к быстрому улучшению гемоди • уменьшать застой в легких;

намики и уменьшению выраженности симптомов, • не вызывать аритмогенного эффекта;

эти препараты следует применять на ранних этапах • не вызывать тахикардию;

лечения ОСН. Такая терапия показана при недо статочной эффективности внутривенного введения • устранять или снижать клинические прояв диуретиков или при наличии умеренных или выра- ления СН;

женных проявлений застоя, но лишь в тех случаях, • предотвращать развитие СН;

когда уровень САД превышает 90 мм рт. ст. • повышать выживаемость и качество жизни.

1268 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Исторически препараты с положительным инотропным действием составляли основу до полнительной терапии ОСН, поскольку они улучшают гемодинамические показатели, в пер вую очередь повышают МОК (схема 1.3).

В качестве резервных для лечения больных с низким и очень низким МОК следует рас СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ сматривать инотропные лекарственные сред ства, поскольку убедительных данных о целесо образности их применения нет, а использование повышает частоту развития побочных эффек тов. Так, применение милринона часто при водит к артериальной гипотонии, поэтому при СЕКЦИЯ САД 90 мм рт. ст. целесообразнее использовать добутамин. При достаточном уровне АД выбор инотропного препарата должен определяться наличием или отсутствием сопутствующей те рапии блокаторами -адренорецепторов. По скольку действие добутамина обусловлено сти мулированием активности -адренорецепторов, на фоне продолжительной терапии блокаторами -адренорецепторов для достижения клиниче ски значимого повышения МОК необходимо Схема 1.3. Обоснование применения инотропных средств при ОСН применять более высокие дозы добутамина.

Напротив, сопутствующая терапия блокатора- альная гипотензия, ухудшение функции почек) ми -адренорецепторов не снижает эффектив- независимо от наличия застоя в легких и отека ность применения милринона при ОСН, а для легких, рефрактерных к терапии диуретиками и левосимендана — улучшает результаты лечения. вазодилататорами в оптимальных дозах.

Соответственно у больных, которые принима Допамин ют блокаторы -адренорецепторов на протяже Допамин является естественным предше нии длительного времени, лучше использовать препараты милринона (не зарегистрированы ственником норадреналина. Дозозависимо в Украине) или левосимендана (зарегистриро- влияет на - и -адренорецепторы за счет вы ваны в Украине). Если терапию блокаторами свобождения норадреналина из гранулярных -адренорецепторов не проводили, допускается депо пресинаптических нервных окончаний, то есть имеет косвенное адреномиметическое дей применение любого инотропного средства.


Эффективность применения милринона при ствие.

В низких дозах (2 мкг/кг/мин внутривенно) ОСН оценивалась лишь в 1 большом контроли допамин преимущественно действует на пери руемом исследовании, при этом между группами милринона и плацебо не было выявлено стати- ферические допаминергические рецепторы и стически значимых расхождений относительно снижает периферическое сопротивление. Вазо продолжительности пребывания в стационаре, дилатацию отмечают в почках, органах брюшной выраженности симптомов или смертности. Бо- полости, сосудах коронарного и церебрального лее того, в группе милринона чаще фиксировали русла, сопровождается улучшением почечного побочные эффекты, особенно стойкую артери- кровотока, скорости клубочковой фильтрации, альную гипотензию и тахиаритмии. АНА и АСС повышением диуреза и выделения натрия, уси не рекомендуют использовать прерывистую те- лением ответа на диуретики.

В дозах 2–5 мкг/кг/мин допамин проявляет рапию инотропными препаратами при амбула торном лечении больных с выраженной ХСН, себя как агонист -адренорецепторов — повыша поскольку такая терапия может повышать смерт- ет ЧСС, сердечный выброс и УОК;

при этом не ность и частоту развития других отрицательных значительно влияет на ОПСС. Тем не менее при повышении дозы более 5 мкг/кг/мин повышает клинических исходов.

Инотропные средства рекомендованы при на- ЧСС, сердечный выброс и УОК;

при этом ча личии периферической гипоперфузии (артери- стично влияет на ОПСС. Однако при повышении ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ дозы более 5 мкг/кг/мин начинает доминировать суммарный сосудистый эффект добутамина сво -миметический эффект допамина, что проявля- дится к незначительным изменениям ОПСС.

Контрактильность ЛЖ на фоне применения ется в виде повышения АД и венозного давления, добутамина увеличивается благодаря стимуляции вазоспазма, повышения преднагрузки ЛЖ, сни 1- и -рецепторов, тогда как повышение ЧСС в жения мезентериального и почечного кровотока.

основном обусловлено действием препарата на Коронарный кровоток при инфузии допамина 1-рецепторы. Поэтому положительное инотроп может повышаться как в ответ на увеличение ра СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ное действие препарата более выражено, чем хро боты миокарда, так и вследствие прямого дила нотропное. В дозах, которые вызывают подобное тационного действия (стимуляция допаминовых эпинефрину и норэпинефрину повышение сер DA 1-рецепторов) на венечные артерии.

дечного выброса, добутамин в значительно мень Благодаря способности допамина оказывать шей степени, чем эти препараты, повышает ЧСС положительное инотропное действие на миокард и ОПСС. Эта особенность действия обеспечивает и при этом повышать АД, его часто используют СЕКЦИЯ определенные клинические преимущества добу для терапии критических состояний, связанных тамина перед другими катехоламинами.

с гипотензией, а также для стабилизации гемо Добутамин оказывает прямое действие на динамики сразу после восстановления работы -адренорецепторы, что выгодно отличает его от сердца при сердечно-легочной реанимации.

допамина, действие которого на эти рецепторы опо Таким образом допамин могут использовать как средовано высвобождением норадреналина из нерв инотропное средство (2 мкг/кг/мин внутривенно) ных окончаний. Положительный инотропный эф при ОСН, которая сопровождается гипотензией.

фект проявляется улучшением функционирования Инфузия низких доз допамина (2–3 мкг/кг/мин) желудочков сердца и повышением продуктивности способна улучшить почечный кровоток и усилить их работы, что сопровождается снижением давле диурез при ХСН с гипотензией и олигурией.

ния в малом круге кровообращения, ЦВД, давления Добутамин в правом и левом предсердии. Это свойство добута Добутамин — синтетический катехоламин, мина позволяет применять его как средство моноте специально разработанный для лечения боль- рапии у больных с выраженной левожелудочковой ных СН. В настоящее время благодаря таким его СН, когда преднагрузка увеличена и давление в ле эффектам, как повышение сердечного выброса, гочных капиллярах превышает 18 мм рт. ст.

снижение ОПСС, умеренное повышение ЧСС, Внутривенное введение добутамина в до умеренное снижение давления в легочных ка- зах 2–15 мкг/кг/мин сопровождается повыше пиллярах, снижение конечного диастолического нием сердечного выброса, главным образом за давления ЛЖ, показание для назначения добута- счет увеличения ударного объема сердца, что мина значительно расширились и включают: происходит вследствие усиления сократимо • состояния, сопровождающиеся низким сти миокарда. Ударный объем и сердечный вы сердечным выбросом;

брос повышаются при относительно небольшом • впервые возникшую ОСН;

повышении АД и ЧСС. ОПСС у больных СН • обострение ХСН;

снижается при применении добутамина как за • необходимость применения препарата счет рефлекторного уменьшения симпатоми с меньшей вазопрессорной активностью, чем метического действия, так и вследствие пря у норэпинефрина или допамина;

мого вазодилататорного эффекта. Снижение • снижение перфузии органов и тканей;

постнагрузки, обусловленной добутамином, в •повышенное давление наполнения желу- совокупности с его положительным инотроп дочков;

ным действием облегчает выброс крови из ЛЖ, • необходимость увеличения транспорта кис- способствуя тем самым повышению сердечно лорода к тканям;

го выброса. Повышение ударного объема и ФВ, • нарушение кровообращения при агрессив- что отображает повышение эффективности ра ных режимах ИВЛ. боты ЛЖ, приводит к уменьшению его КСО.

Добутамин имеет прямое стимулирующее дей- При инфузии добутамина в дозе 5 мкг/кг/мин ствие на 1- и 2-адренорецепторы. Вазоконст- происходит повышение сердечного выброса на рикторный эффект добутамина, обусловленный 35%, коронарного кровотока — на 37%, а потре стимуляцией -рецепторов, нейтрализуется со- бление миокардом кислорода — лишь на 20%.

судорасширяющим эффектом, связанным со В дозе 10 мкг/кг/мин препарат повышает эти по стимуляцией 2-адренорецепторов. В результате казатели на 65, 51 и 40% соответственно.

1270 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Большинство медикаментозных средств с со- в клинической практике. После введения этих судорасширяющими и инотропными свойствами лекарственных средств пациентам с прогресси вызывает повышение внутрилегочного шунти- рующей СН отмечают значительно выраженный рования при легочных заболеваниях. Добутамин инотропный, лузитропный и сосудорасширяю не является исключением и за счет ослабления щий эффекты, повышение сердечного выброса и гипоксической вазоконстрикции (рефлекс Эй- ударного объема при одновременном снижении лера — Лильестранда) улучшает перфузию плохо давления в ЛА, ДЗЛК, а также системного и ле СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ вентилируемых участков, повышая тем самым гочного сосудистого сопротивления. Препараты венозное «примешивание» в легких. Тем не ме- этой группы в Украине не зарегистрированы.

нее, оксигенация артериальной крови при этом Левосимендан чаще всего не снижается и даже возрастает бла Новый представитель класса инотропных годаря повышению сердечного выброса и содер препаратов, негликозидное кардиотоническое жанию кислорода в венозной крови.

СЕКЦИЯ лекарственное средство со свойствами вазодила При инфузии добутамина функция почек татора, которое применяют для лечения острой обычно улучшается, что приводит к повыше декомпенсированной СН более чем в 40 стра нию диуреза, клиренса креатинина и экскреции нах, включая Украину. Выявляет два основ натрия. Улучшение функции почек происходит ных механизма действия: повышение чувстви вследствие повышения сердечного выброса и вто тельности к Ca++ контрактильных протеинов ричного повышения перфузии почек, а не в ре кардиомиоцитов, что предопределяет положи зультате прямого дилатирующего действия на по тельное инотропное действие, а также активацию чечные сосуды, как при применении допамина.

мышечных K+-каналов, что приводит к перифе Недавно было показано, что инфузия добутамина рической вазодилатации. Левосимендан облада улучшает перфузию органов брюшной полости.

ет также умеренной ингибирующей активностью Длительная инфузия добутамина (более к ФДЭ. Кроме того, активный метаболит лево 24–48 ч) может приводить к развитию толерант симендана проявляет подобный механизм дей ности и частичной потере гемодинамического ствия и имеет продолжительный период полувы эффекта. Завершение терапии добутамином — ведения, что обеспечивает сохранение эффекта к развитию обратной артериальной гипотензии, на протяжении нескольких суток после прекра застойных явлений, дисфункции почек. Этого щения введения препарата.

можно избежать благодаря постепенной отме Результаты клинического изучения в ис не добутамина (ступенчатое снижение дозы на следованиях LIDO (Longitudinal Investigation of 2 мкг/кг/мин каждый день) и оптимизации пер Depression Outcomes, 203 больных) и RUSSLAN оральной вазодилатирующей терапии, например (Randomised study on Safety and eectiveness of использования ингибиторов АПФ.

Levosimendan in patients with left ventricular failure Целесообразность применения добутамина due to an Acute myocardial infarction, 504 боль при ОСН подтверждается результатами ряда не ных) дали основания предположить, что вместе больших исследований, в которых на фоне его с благоприятным действием на симптомы забо применения отмечалось улучшение гемодина левания и параметры гемодинамики, кратковре мических показателей. Однако результаты более менная внутривенная инфузия левосимендана весомых исследований, в которых оценивали у больных ОСН и значительно нарушенной со показатели смертности и заболеваемости, не вы кратительной способностью ЛЖ может иметь явили существенных преимуществ.

преимущество как перед добутамином, так и В исследовании PRECEDENT (Prospective перед плацебо относительно влияния на смерт Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy with Do ность в ближайшие 6 мес. Аналогичная законо butamine or Nesiritide Therapy) было показано, мерность была выявлена в исследовании CASI что применение добутамина по сравнению с не NO (the Calcium Sensitizer or Inotrope or None in зиритидом повышает частоту возникновения Low-Output Heart Failure study, 291 больной). Тем желудочковой экстрасистолии и пароксизмов не менее, количество исследованных больных желудочковой терапии, но реже сопровождается было незначительным, чтобы с уверенностью го развитием артериальной гипотонии.

ворить о преимуществах такой терапии.

Ингибиторы ФДЭ (амринон, мильринон, Новые данные об эффективности и безопас эноксимон, веснаринон) ности левосимендана при ОСН получены в дру Мильринон и эноксимон являются инги- гом исследовании REVIVE II (The second Ran биторами ФДЭ III типа, которые применяют domized Multicenter Evaluation of Intravenous Le ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ vosimendan Ecacy) и исследовании SURVIVE плацебо — 11,6% (разность не достоверна). Тем (Survival of Patients With Acute Heart Failure in не менее число умерших в группе, получавшей Need of Intravenous Inotropic Support). левосимендан, на 5-е сутки лечения было досто В рандомизированном плацебо-контролируе- верно меньшим, чем в группе сравнения.

мом исследовании REVIVE II проводили сравне Таблица 1. ние эффективности и безопасности левосимен Состояние больных (улучшение) дана и плацебо. Набор пациентов осуществлялся в исследовании REVIVE II СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ в 103 центрах, было включено 600 больных стар Время оцен- Левосимендан, Плацебо, ше 18 лет с ФВ ЛЖ 35%, определенной в бли- р ки % (n=299) % (n=301) жайшие 12 мес, госпитализированных в предше 24 ч (на конец 60 46 0, ствующие 24 ч с декомпенсацией СН. Обязатель инфузии) ным условием было сохранение одышки в покое 48 ч 63 58 0, после внутривенного введения мочегонных СЕКЦИЯ 5 сут 76 65 0, средств. Вначале внутривенно вводили нагрузоч Таким образом, исследование REVIVE II про ную дозу левосимендана 6–12 мкг/кг с дальней демонстрировало положительное влияние ле шей инфузией 0,1 мкг/кг/мин на протяжении восимендана на клинические проявления ОСН, 1 ч и с повышением дозы до 0,2 мкг/кг/мин при которое появляется во время его 24-часовой ин хорошей переносимости. Продолжительность фузии и сохраняется как минимум 4 сут после ее введения левосимендана или плацебо составля окончания. Однако при дальнейшей интерпре ла 24 ч. Средний возраст больных, включенных тации результатов этого исследования необходи в исследование, — 63 года, ФВ — в среднем 22%, мо учитывать, что оно не было спланировано с ингибиторы АПФ получали 76–78% пациентов, блокаторы -адренорецепторов — 68–69%, спи- целью оценки влияния терапии на смертность.

При объединении результатов плацебо ронолактон — 37%, внутривенное введение ва контролируемых исследований левосименда зодилататоров или положительных инотропных на при ОСН (CASINO, REVIVE I, REVIVE II и препаратов проводили у 26–27%.

Первичной конечной точкой было изменение RUSSLAN) по совокупным данным риск смерти симптомов, смерть или утяжеление СН в первые в течение 6 мес в группах, получавших левоси 5 сут после рандомизации. Это первое исследова- мендан и плацебо, существенно не отличался.

ние, в котором оценивалось влияние вмешатель- Основные побочные эффекты левосименда ства на клиническое течение заболевания в целом на соответствуют особенностям его фармаколо за период, соответствующий длительности срока гического действия: головная боль и артериаль типичной госпитализации в США. Такой подход ная гипотония связаны с вазодилатирующими представляется более значимым, чем изучение от- свойствами, аритмии — с положительным ино дельных симптомов или одной конечной точки. тропным действием. Поэтому можно ожидать их В группе левосимендана улучшение симп- более частое возникновение по сравнению с ис томов отмечали достоверно чаще, а ухудшение — пользованием плацебо.

реже, чем в группе плацебо (р=0,015). При этом Рандомизированное проспективное двойное наличие клинического ухудшения констатирова- слепое исследование с двойной маскировкой ли при наличии одного из следующих событий: SURVIVE по сравнению эффективности и без смерть;

сохранение или ухудшение СН, несмот- опасности левосимендана и добутамина прово ря на лечение вазодилататорами, мочегонными дили в 75 центрах 8 стран Европы, в него было или инотропными препаратами;

умеренное или включено 1327 больных. В настоящее время это выраженное ухудшение общей оценки своего со- самое большое клиническое исследование вну стояния больным через 6 ч, 24 ч и 5 сут. Клини- тривенного применения инотропных лечебных ческое состояние не изменилось приблизительно средств при ОСН, в котором оценивали влияние у равного количества больных в обеих группах. краткосрочного введения препаратов на выжи Эффект левосимендана проявлялся уже через 6 ч ваемость в отдаленные периоды заболевания.

после начала введения препарата. Аналогичную Включали больных с ФВ 30%, определенной закономерность отмечали при оценке выражен- в ближайшие 12 мес, госпитализированных с ности одышки (табл. 1.16). острой декомпенсацией СН и недостаточной эффективностью терапии при внутривенном Смертность в течение 90 дней была вторич введении мочегонных и/или вазодилататоров.

ной конечной точкой. В этот период среди по лучающих левосимендан умерло 15,1% больных, Левосимендан вводили в течение 24 ч (нагрузоч 1272 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ная доза 12 мкг/кг за 10 мин с дальнейшей инфу ционара, оценка выраженности одышки и из зией 0,1 мкг/кг/мин и увеличением через 1 ч до менение общей оценки своего состояния через 0,2 мкг/кг/мин при хорошей переносимости);

24 ч после начала лечения, сердечно-сосудистая одновременно использовали плацебо добутами- смертность через 6 мес), группы достоверно не на. Добутамин вводили в дозе 5–40 мкг/кг/мин отличались. Вместе с тем содержание МНУП на протяжении 24 ч и более;

одновременно ис- после начала введения левосимендана снижалось пользовали плацебо левосимендана. Кроме того,приблизительно наполовину и оставалось таким СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ при клинической необходимости на протяжении как минимум 5 сут, тогда как снижение в группе 6-месячного периода наблюдения была возмож- добутамина было менее выраженным (p0, ность повторного слепого введения того лечеб-для отличий между группами через 1, 3 и 5 сут).

ного средства, к которому больной был рандоми Через 5 сут от начала терапии степень снижения зирован в начале исследования. содержания этого маркера тяжести СН составила Средний возраст больных, включенных в ис- 46% в группе левосимендана и 13% в группе добу СЕКЦИЯ следование, составлял 66–67 лет, ХСН была у тамина, это наиболее значимое снижение уровня 88% больных (в остальных случаях причиной МНУП в клинических испытаниях при ОСН.

госпитализации была впервые возникшая ОСН), Таким образом, полученные факты свиде в 76% случаев СН была ишемического генеза, тельствуют о более выраженном влиянии лево ФВ — в среднем 24%. Продолжительность введе- симендана на отдельные проявления заболева ния левосимендана — в среднем 23 ч, добутами-ния по сравнению с добутамином. Единствен на — 39 ч (средняя доза — 6 мкг/кг/мин). ным отрицательным моментом является более Первичной конечной точкой была общая частое возникновение мерцательной аритмии.

смертность на протяжении 6 мес. Количество При объединении результатов трех исследова больных в исследовании позволяло с достаточ- ний по сравнению левосимендана и добутамина ной надежностью продемонстрировать сниже- с похожим протоколом введения левосимендана ние смертности в группе левосимендана в этот (CASINO, LIDO и SURVIVE) общее количество период на 25% по сравнению с группой, полу- больных составило 1730, а смертность через 6 мес чающей добутамин.

от начала лечения оказалась достоверно ниже в Хотя отмечена тенденция преимущества ле группе получающих левосимендан (р=0,032).

восимендана в ранние сроки после начала введе Подытоживая результаты исследований ния исследуемых препаратов, общая смертность REVIVE II и SURVIVE, левосимендан уменьшает больных ни на одном из этапов исследования в симптомы, улучшает клиническое течение острой группах левосимендана и добутамина достовер декомпенсации СН по сравнению с плацебо и но не отличалась (табл. 1.17).

обладает преимуществом перед добутамином по Таблица 1.17 влиянию на отдельные проявления заболевания.

Общая смертность в исследовании SURVIVE Вместе с тем при использовании левосименда Относитель- на можно ожидать более частого возникновения Лево- мерцательной аритмии и данный эффект заме Добута- ный риск Время оцен- симен тен как при сравнении с плацебо, так и сравни мин, % (95% дове ки дан, % тельно с добутамином. Насколько это связано со (n=663) рительный (n=664) интервал) способностью левосимендана несколько снижать уровень калия в крови, пока не понятно. Часто 180-е сутки 26,1 27,9 0,91 (0,74– (первичная 1,13) та возникновения желудочковой тахикардии при конечная использовании левосимендана тоже повышается, точка) тем не менее заметных отличий в данном случае 31-е сутки 11,9 13,7 0,85 (0,63– по сравнению с добутамином не выявлено.

(вторичная ко- 1,15) Согласно данным о влиянии на смертность нечная точка) в течение длительного времени левосимендан 5-е сутки 4,4 6,0 0,72 (0,44– достоверно не отличается от плацебо и не име (ретро- 1,16) ет выраженного преимущества перед добутами спективный анализ) ном. Однако в связи с небольшим количеством По вторичным точкам, характеризующим наблюдаемых больных с уверенностью судить об клиническую эффективность (число дней, про- этом аспекте действия препарата не представля веденных больными, которые выжили, вне ста- ется возможным.



Pages:     | 1 |   ...   | 62 | 63 || 65 | 66 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.