авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 65 | 66 || 68 | 69 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 67 ] --

Расширение QRS Гиперкреа Остановка Примером результативной первичной профи кровообраще- (0,12 c) тининемия лактики СН у больных с АГ ингибиторами АПФ ния в анамнезе (200 мкмоль/л) могут служит данные мультицентрового иссле Масса тела Низкая (30%) Уровень били- дования PROGRESS, продемонстрировавшего меньше нормы ФВ ЛЖ рубина выше действенность периндоприла во вторичной про СЕКЦИЯ нормы филактике развития мозговых инсультов. В суб Нарушения Сопутствующая Анемия популяции пациентов с АГ, вошедших в данное дыхания (типа систолическая (12 г/л) исследование (2916 (48%) человек), лечение, Чейн — Сток- дисфункция ПЖ базирующееся на периндоприле в течение 4 лет, са) во время сна позволило снизить риск возникновения застой Максимальное Высокий ной СН на 27% (при сопоставимых уровнях АД в потребление кис- (3000 пкг/мл) лорода уровень цир- группах активного лечения и плацебо).

11 мл/мин/м2 кулирующего (спироэргометрия) НУП ПАЦИЕНТЫ С ИБС Желудочковая тахикардия Статины В хрестоматийном исследовании 4S длитель ПРОФИЛАКТИКА СН ное (5 лет) применение симвастатина у пациен Мероприятия по первичной профилактике тов с хронической ИБС и повышенным уровнем СН, то есть предупреждение развития последней общего ХС в плазме крови (5,5–8,0 ммоль/л) об у разных категорий кардиологических больных, условливало, помимо снижения смертности па основываются прежде всего на соответствующих циентов на 30%, также достоверное уменьшение данных доказательной медицины. количества случаев возникновения СН на 21%.

БОЛЬНЫЕ С АГ Блокаторы -адренорецепторов В метаанализе P. Meredith и L. Ostergren Хотя данные многоцентровых исследований (2006) продемонстрировано, что контроль АД на относительно влияния блокаторов -адрено должном уровне с помощью любых (оценивав- рецепторов на частоту возникновения СН у паци шихся совокупно) антигипертензивных средств ентов с ИБС по сравнению с плацебо отсутствуют в наибольшей мере отражается именно на раз- (а в настоящее время подобные исследования уже витии СН (52%) по сравнению с развитием моз- не могут быть спланированы из этических сообра гового инсульта, ИБС и сердечно-сосудистой жений), целесообразность их применения с целью смерти (снижение риска на 38;

16 и 21% соот- первичной профилактики СН у пациентов с ИБС ветственно). основана на достаточно мощных предпосылках.

Крупнейший на сегодня метаанализ иссле- Во-первых, хорошо известна патогенетическая дований сравнительной эффективности анти- роль повышения активности САС в трансфор гипертензивных препаратов — BPLTTC (29 кли- мации доклинической СН в клинически явную.

нических исследований, охвативших более Во-вторых, блокаторы -адренорецепторов суще 162 тыс. пациентов) показал, что длительное ственно снижают риск развития ИМ, который, как применение ингибиторов АПФ сопровождается указывалось выше, является наиболее значимым более низким риском развития СН по сравне- фактором риска СН. Наконец, по данным ряда нию с длительным приемом как плацебо, так и больших многоцентровых исследований (USCP, антагонистов кальция (в обоих случаях отно- MEPIT-HF, CIBIS-II, COPERNICUS) блокаторы сительный риск — 0,82). Примечательно, что -адренорецепторов существенно замедляют про прием антагонистов кальция характеризовался грессирование симптомной систолической ХСН большим риском появления СН по сравнению (см. ЛЕЧЕНИЕ ХСН).

ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ Ингибиторы АПФ ны — периндоприл. Средняя продолжительность По данным метаанализа соответствующих наблюдения составила 4,2 года, а в качестве пер вичной «конечной точки» рассматривалось общее многоцентровых исследований, длительное при количество случаев сердечно-сосудистой смерти, менение ингибиторов АПФ на 23% снижает по ИМ и остановки сердца. В группе периндопри сравнению с плацебо риск возникновения СН ла указанной «конечной точки» достигли на 20% у пациентов с ИБС (Dagenais G.R. et al., 2006).

меньше больных, чем в группе плацебо (488 и Наиболее демонстративны в этом смысле резуль СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 603 соответственно, различие высокодостоверно:

таты двух известных мега-исследований — HOPE р=0,0003). Наряду с этим в группе периндоприла (2000, рамиприл) и EUROPA (2003, периндо по сравнению с группой плацебо зафиксировано прил). Первое из них, HOPE охватило более уменьшение количества госпитализаций вслед больных без признаков СН с высоким сердечно ствие возникновения СН на 39% (рис. 2.8).

сосудистым риском (ИМ в анамнезе, стенокардия, клинически значимый периферический атеро СЕКЦИЯ склероз или сахарный диабет в сочетании с одним из таких факторов риска, как «мягкая» гипертен зия, гиперхолестеринемия, курение, микроальбу минурия), которым проводили терапию ацетил салициловой кислотой, блокаторами -адрено рецепторов, тиазидными диуретиками). В резуль тате длительного (в среднем 4,5 года) применения рамиприла, включенного в указанную схему фар макотерапии, отмечали достоверное снижение (по сравнению с плацебо) суммарного количества сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, кардиоваскулярная смерть), а также случаев воз- Рис. 2.8. Снижение риска госпитализаций в свя никновения СН на 23% (рис. 2.7). зи с возникновением СН под влиянием периндоприла в исследовании EUROPA (Lancet, 2003, 362: 782–788) Таким образом у разных категорий пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями без призна ков ХСН риск возникновения клинических проявле ний последней снижают следующие мероприятия:

1. При АГ — медикаментозный контроль АД на целевом уровне.

2. При хронических формах ИБС, в том числе в сочетании с АГ, — длительное применение ин гибиторов АПФ (периндоприла или рамиприла) и статинов.

3. После острого ИМ — длительное примене ние блокаторов -адренорецепторов и ингибито Рис. 2.7. Снижение риска возникновения СН под влия-ров АПФ.

нием рамиприла в исследовании НОРЕ. СС — Кроме этого, по мнению экспертов, базирую сердечно-сосудистый (N. Engl. J. Med., 2000, щемся на обобщении клинического опыта, к пу 324, 145–153) тям первичной профилактики ХСН относятся:

В исследование EUROPA (2003) включили при персистирующих тахиаритмиях — их устра 12 236 пациентов с ИБС без клинических при- нение или адекватный контроль ЧСС, при по знаков СН (как в сочетании с АГ, так и без нее), роках клапанного аппарата сердца — их своевре которые получали соответствующую современ- менная хирургическая коррекция.

ную стандартную фармакотерапию (90% — ан титромбоцитарные средства, около — блока- ЛЕЧЕНИЕ ХСН: ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ торы -адренорецепторов и статины), 65% из которых перенесли ИМ и 55% — хирургическую ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СН реваскуляризацию ЛЖ. У половины пациентов в После установления диагноза СН врачу не указанную терапию включали плацебо, у полови- обходимо решить: а) возможно ли устранение 1314 _ ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2. Увеличение продолжительности жизни боль самой СН за счет радикальной (хирургической) ного. Эта цель должна достигаться за счет приме коррекции ее причины;

б) в случае отсутствия такой возможности, использованы ли все имею- нения тех фармакологических средств, которые щиеся возможности оптимизации текущего ле- способны влиять на патофизиологические меха чения этиологической причины СН. Оценка со- низмы прогрессирования ХСН и возникновение временных возможностей этиотропного лечения внезапной сердечной смерти и таким образом СН приведена в табл. 2.15. снижать риск смерти этих больных.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ К сожалению, в большинстве случаев ради- Вышеуказанные цели могут быть достигнуты кальное устранение причины ХСН невозмож- за счет:

но, что определяет необходимость постоянного, а) целенаправленной модификации пациен в течение всей жизни, лечения больного с чет- том образа жизни и соблюдения соответствую ким осознанием врачом тех целей, которых они щих специальных наставлений;

должны достичь в процессе этого лечения. б) немедикаментозных лечебных мероприятий;

СЕКЦИЯ в) медикаментозного лечения;

Цели лечения при ХСН г) хирургических, механических и электро 1. Обеспечение максимально возможного для физиологических средств лечения.

больного уровня качества жизни предусматривает:

МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ а) уменьшение или, лучше, устранение основ И СОБЛЮДЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ ных клинических симптомов СН;

РЕКОМЕНДАЦИЙ б) уменьшение количества повторных госпи Прекращение курения, поскольку последнее тализаций больного по поводу декомпенсации кровообращения;

повышает риск дестабилизации ИБС и тромбо в) достижение двух указанных выше целей образования, активирует САС, вызывает перифе при хорошей переносимости соответствующего рическую вазоконстрикцию и уменьшает дыха лечения;

тельный резерв.

Алкоголь категорически противопоказан боль г) содействие максимально возможной соци альной адаптации пациента путем высококаче- ным с алкогольной кардиомиопатией, а также па ственного диспансерного наблюдения (инфор- циентам с застойной декомпенсированной СН.

мирование/обучение/консультирование). Другим категориям больных с гемодинамически Таблица 2. Этиотропное лечение при СН: современные возможности* (модифицировано по A. Timmis, 2003) Вероятность Причина СН Путь коррекции Ведущая детерминанта успеха устранения СН Хроническая Реваскуляризация (аортокоронарное Достаточная масса гибернирован- Умеренная ИБС шунтирование или стентирование) ного миокарда Аневризма ЛЖ Аневризмэктомия Резидуальная функция ЛЖ Высокая АГ Нормализация АД Регресс гипертрофии ЛЖ Умеренная ДКМП – – – ГКМП Хирургическое или электрофизоио- Не известна Низкая/уме логическое устранение градиента ренная обструкции ЛЖ Рестриктивная – – – кардиомиопатия Алкогольная Отказ от употребления алкоголя Продолжительность злоупотреб- Умеренная кардиомиопатия ления Клапанные по- Клапанное протезирование Степень дисфункции ЛЖ Высокая роки Коррекция митрального стеноза Выраженность структурных изме- Высокая нений легочных артериол Констриктив- Перикардэктомия Адекватность выполнения хирур- Высокая ный перикардит гического вмешательства Тахисистоличе- Восстановление синусового ритма Стабильное удержание синусового Высокая ская ФП Медикаментозный или хирургический ритма (абляция с ЭКС) контроль ЧСС Продолжительность тахисистолии Умеренная * Кроме трансплантации сердца.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ ГЛАВА стабильной ХСН употребление алкоголя ограничи- ления умеренной усталости), что в определенной вается его эпизодическим употреблением не более степени снижает активацию САС, улучшает пе 20 мл этанола в сутки, что эквивалентно 50 мл креп- риферический кровоток и метаболизм скелетных кого напитка (водка, коньяк) или 150–200 мл вина. мышц, предотвращает уменьшение массы тела и Ежедневное употребление алкоголя не допускается. позволяет поддерживать необходимую переноси Питание и питьевой режим. Всем пациентам мость бытовых физических нагрузок. Регулярная с СН рекомендуется ограничить потребление легкая физическая активность (в пределах, при СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ поваренной соли (NaCl) — не более 3 г/сут, что емлемых для больного) показана даже при тяже достигается исключением из рациона соленых лой (IV ФК) гемодинамически стабильной ХСН.

Сексуальная активность при условии стабиль продуктов (твердые сыры, колбасы, копчености, маринованные продукты и т.п.) и отсутствием ной гемодинамики и эуволемического состоя досаливания готовой пищи. ния существенно не ограничивается. Пациен Пациентам с декомпенсированной СН по- там с ХСН следует рекомендовать избегать из СЕКЦИЯ казано ограничение соли не более 1,5 г/сут, что быточного эмоционального напряжения (иметь подразумевает приготовление пищи без нее. постоянного партнера), поскольку чрезмерная Ограничение потребления жидкости. Больным симпатоадреналовая активация повышает риск с гемодинамически стабильной ХСН разреша- дестабилизации гемодинамики и возникновения ется употреблять до 1,5–2 л жидкости в сутки. опасных желудочковых аритмий.

Вакцинация. Поскольку при ХСН грипп и Пациентам с декомпенсированной СН при не обходимости проведения активной диуретиче- пневмония часто выступают в качестве факторов ской терапии суточное поступление жидкости в дестабилизации гемодинамики, рекомендуется организм должно ограничиваться и контролиро- проводить противогриппозную и противопнев ваться (не более 1,0–1,2 л). мококковую иммунизацию этих больных.

Контрацепция. Пациенткам с клинически ма Набор пищевых продуктов (исходя из общей калорийности рациона) должен определяться нифестованной ХСН желательно избегать бере с учетом массы тела пациента, находящегося в менности, учитывая повышенный риск смер компенсированном (без признаков гиперволе- тельного исхода в поздний период беременности мии) состоянии.

При ожирении (ИМТ 30 кг/м2) и во время родов. Несмотря на достаточную без калорийность рациона должны быть ограничена. опасность новейших пероральных контрацептив Наоборот, при уменьшении массы тела (ИМТ ных средств, нельзя исключить, что риск тромбо 20 кг/м2) пища должна быть высококалорий- эмболических осложнений, связанный с их при ной с достаточным содержанием белка. Ограни- менением, у пациенток с ХСН более высок, чем в чение белковой составляющей рациона может общей популяции. Применение внутриматочных осуществляться как вынужденная мера лишь в спиралей у женщин с ХСН является безопасным, случаях почечной недостаточности. исключая случаи клапанных пороков сердца (по Самоконтроль массы тела. Регулярное (2–3 раза вышенный риск инфекции).

Путешествия. Не рекомендуется пребывание в в неделю) взвешивание на домашних (одних и тех же) весах позволяет своевременно выявить начало условиях высокогорья, жары и высокой влажно декомпенсации кровообращения еще на докли- сти. Оптимальным средством для осуществления ническом этапе. Относительно быстрое (2 кг за путешествия является непродолжительный авиа 2–3 дня) увеличение массы тела обычно служит перелет. Длительного пребывания в неподвижном сигналом начала задержки жидкости в организме. состоянии больным с ХСН следует избегать, пре Это позволяет своевременно внести коррективы жде всего в связи с повышенным риском тромбо в схему лечения — прежде всего в режим приме- за вен нижних конечностей и таза. Коррекция доз нения диуретиков. лекарственных препаратов, прежде всего диурети Режим физической активности. Существенное ков, в непривычных для пациента климатических ограничение физической активности (постель- условиях носит сугубо индивидуальный характер.

Физические тренировки показаны больным ный или «палатный» режим) рекомендуют только при выраженной декомпенсации гемодинамики, с гемодинамически стабильной, медикаментоз по поводу которой в условиях стационара прово- но контролируемой ХСН II–III ФК. Регулярное дится соответствующее активное лечение. Во всех выполнение циклических нагрузок умеренной других случаях показана регулярная (ежедневная) интенсивности (упражнения статического ха физическая активность (ходьба и легкие физиче- рактера противопоказаны!) улучшает качество ские упражнения циклического характера до появ- жизни пациентов за счет роста толерантности к 1316 _ ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ физической нагрузке, предотвращает уменьше- сегодня детально разработан алгоритм лечения па ние мышечной массы и, возможно, способству- циентов с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ, ет улучшению прогноза выживания. Реализация как базирующийся на значительном массиве дан программ физической реабилитации больных с ных доказательной медицины, то есть на результа ХСН находится в совместной компетенции врача тах оценки эффективности и безопасности соответ лечебной физкультуры и кардиолога. Противопо- ствующих групп медикаментозных средств у данной казаниями к физическим тренировкам является: категории больных в масштабных (многоцентровых) СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ • декомпенсированная застойная СН;

плацебо-контролируемых исследованиях.

• активный миокардит;

Учитывая вышеприведенные цели лечения • клапанные стенозы;

при ХСН (улучшение качества и увеличение про • цианотические врожденные пороки сердца;

должительности жизни больных) соответствую • желудочковые аритмии высоких градаций;

щие фармакологические средства можно условно • некорригированная тахисистолия;

разделить на симптоматические и улучшающие СЕКЦИЯ • отсутствие надлежащего контроля стено- выживание пациентов. Первые улучшают гемоди кардии антиангинальными препаратами. намику и клиническое состояние больных, хотя их способность улучшать долгосрочный прогноз вы Фармакологические средства, назначения живания не является строго доказанной (петлевые которых следует избегать (табл. 2.16) и тиазидные диуретики, сердечные гликозиды).

Вторые, а именно нейрогуморальные антагонисты, Таблица 2. блокируют на разных уровнях активность ключевых Препараты, которые нежелательно применять нейрогуморальных систем — «проводников» про при лечении больных с ХСН грессирования ХСН и таким образом способствуют Группа средств Побочные эффекты увеличению продолжительности жизни пациентов НПВП, в том Ухудшение почечного кровотока, (ингибиторы АПФ, блокаторы -адренорецепторов, числе коксибы задержка жидкости антагонисты рецепторов альдостерона и блокаторы Ослабление терапевтического рецепторов ангиотензина II). Кроме того, комби действия ингибиторов АПФ нированное применение нейрогуморальных анта и диуретиков гонистов, благодаря улучшению кровообращения и Глюкокортикоиды* Задержка жидкости, гипокалиемия угнетению механизмов аритмогенеза, уменьшает ча Антиаритмиче- Усугубление систолической стоту госпитализаций таких больных в связи с ухуд ские средства дисфункции ЛЖ и аритмоген I класса ный эффект, повышение риска шением их клинического состояния (схема 2.4).

смерти Антагонисты Усугубление систолической дис кальция** (кроме функции ЛЖ (верапамил, дил амлодипина и фе- тиазем) лодипина) Активация САС (дигидропиридины) Трициклические Снижение сократительной спо антидепрессанты, собности миокарда препараты лития *Возможное спорадическое парентеральное примене ние для коррекции гипотензии;

**ограничение не ка сается диастолической СН.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН С СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЖ ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ Фармакотерапия является основным лечебным подходом при ХСН. С учетом прогрессирующего характера последней медикаментозное лечение па циентов должно осуществляться в течение всей их Схема 2.4. Роль препаратов разных групп в улучше нии клинического течения ХСН и увеличе жизни и контролироваться (то есть оцениваться и нии продолжительности жизни больных надлежащим образом корригироваться) врачом. На ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ Таким образом, именно нейрогуморальные ми легочного застоя снижает риск возникновения антагонисты выполняют роль краеугольного у них острого альвеолярного отека легких.

камня в современном лечении при ХСН.

Механизмы и особенности действия Универсальным механизмом действия мо ДИУРЕТИКИ чегонных препаратов является стимуляция на Диуретики (салуретики) показаны всем боль трийуреза и диуреза за счет угнетения канальце ным с ХСН (табл. 2.17) и признаками задержки СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ вой реабсорбции Nа+.

жидкости в организме. Профилактическое (в под Петлевые диуретики, являющиеся наиболее держивающем режиме) применение диуретиков мощными мочегонными средствами, блокируют показано также пациентам со склонностью к ги реабсорбцию ионов Nа+ на всем участке восходя перволемии, то есть с предшествующим отечным щего отдела петли Генле и, соответственно, угне синдромом, который был купирован терапией тают процесс концентрирования мочи. Повыша теми же диуретическими средствами, осущест СЕКЦИЯ ют экскрецию ионов Nа+ на 20–25% и в значи влявшейся в активном режиме.

тельной мере сохраняют этот эффект даже при Первостепенная роль диуретиков как симпто критически сниженной почечной функции (ско матических средств терапии при ХСН мотивиро рость клубочковой фильтрации 10 мл/мин).

вана тремя ключевыми положениями. Во-первых, Тиазидные диуретики угнетают реабсорбцию их клинико-гемодинамический эффект наступает Nа+ в дистальных канальцах и в кортикальном раньше (на протяжении нескольких часов), чем сегменте восходящей части петли Генле. Снижа других средств. Во-вторых, диуретики являются ют экскрецию Nа+ на 5–10% и неэффективны у единственной группой препаратов, способных больных со значительно сниженной скоростью обеспечивать полный контроль над задержкой клубочковой фильтрации (30 мл/мин).

жидкости в организме, то есть достижение и под Метолазон (тиазидоподобный диуретик, держку эуволемического состояния. Кроме того, в Украине не зарегистрирован) блокирует реаб адекватное применение диуретиков является необ сорбцию Nа+ как в дистальных, так и прокси ходимой предпосылкой для реализации у больных мальных канальцах и сохраняет эффективность с ХСН ожидаемых эффектов других препаратов и при значительном нарушении почечной функ прежде всего нейрогуморальных антагонистов.

ции (снижение скорости клубочковой фильтра Влияние диуретиков на долгосрочный про ции в пределах 10–30 мл/мин).

гноз выживания пациентов с ХСН в специально По данным клинических исследований, адек спланированных клинических исследованиях не ватное применение диуретиков у больных с за изучен, поскольку в этом случае невозможно фор стойной СН достаточно быстро уменьшает или мирование группы плацебо (исходя из этических устраняет одышку, признаки легочного застоя, соображений). Вместе с тем вполне очевидно, что применение диуретиков у больных с проявления- периферические отеки, снижает венозное дав Таблица 2. Диуретики для перорального приема в лечении пациентов с ХСН Макси Продолжи Начальная разо- мальная Диуретик тельность Особенность вая доза, мг доза, действия, ч мг/сут Петлевой Фуросемид 20–40 500 6–8 Снижение абсорбции при систем 1–2 раза в сутки ном венозном застое Буметанид* 0,5–1,0 10 6–8 Снижение абсорбции при систем 2 раза в сутки ном венозном застое Торасемид 5–20 200 6–12 Единственный диуретик с почти 1 раз в сутки 100% биодоступностью Тиазидный/тиазидоподобный Гидрохлоротиазид 25–50 75 6–12 Неэффективен при СКФ 1 раз в сутки 30 мл/мин Метолазон* 2,5 10 8–24 Эффективен при снижении СКФ 1 раз в сутки до 10 мл/мин *В Украине не зарегистрированы. СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

1318 _ ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ление и давление наполнения ЛЖ. Тем не менее с тиазидными для усиления диуретического ответа диуретики при длительном применении в каче- у рефрактерных к лечению больных.

стве монотерапии недостаточно эффективны для В активную фазу лечения мочегонными сред поддержки больных в клинически стабильном ствами ограничивают употребление с пищей состоянии. Это связывают с активированием хлорида натрия (1,5 г/сут) и общего количества ими РААС (контррегуляторный ответ организма жидкости (не более 1,0–1,2 л/сут). Оптималь на уменьшение ОЦК), что вызывает необходи- ная модель активной диуретической терапии СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ мость постепенного повышения доз мочегонных предусматривает также регулярный контроль АД, электролитов (Nа+ и К+;

желательно Мg2+), средств по принципу порочного круга.

Данное обстоятельство обусловливает не- а также креатинина плазмы крови и гематокрита обходимость обязательного комбинированного с целью предотвращения возникновения и сво применения диуретиков и антагонистов РААС евременной коррекции вероятных осложнений (ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотен- (см. ниже) такого лечения.

СЕКЦИЯ зина II) у больных с клинически манифестиро- Поддерживающая фаза терапии мочегон ванной ХСН. ными средствами состоит в регулярном приеме диуретика (при необходимости — комбинации Тактика применения диуретиков) в режиме, обеспечивающем поддер Дозирование и некоторые фармакологиче- жание эуволемического состояния, достигнуто ские характеристики современных диуретиков, го в течение активной фазы лечения (основной применяющихся в лечении ХСН, приведены критерий поддержания такого состояния — от выше (см. табл. 2.17). сутствие увеличения массы тела). Оптимальный Различают активную и поддерживающую для амбулаторных условий подход предусматри фазы диуретической терапии. вает определение самым больным своей массы Активную терапию мочегонными средствами тела и в случае необходимости консультирование применяют у больных с клиническими призна- с врачом относительно коррекции доз мочегон ками задержки жидкости в организме, добиваясь ных средств.

их полного устранения. Для этого применяют Проблемы, возникающие при лечении диуретики в дозах, обеспечивающих повыше диуретиками больных с ХСН и пути их решения ние диуреза, приводящих к ежесуточной потере Рефрактерность. Под рефрактерностью к мо массы тела приблизительно на 1 кг при соот ветствующей отрицательной разности между чегонной терапии следует понимать неудовлет количеством введенной и количеством выделен- ворительный диуретический эффект и соот ной жидкости (желательно измерять). Активное ветственно отсутствие уменьшения массы тела лечение пациентов с ХСН при гиперволемии у больных с бесспорными клиническими при обычно начинают с умеренных доз мочегонных знаками задержки жидкости в организме, несмо средств, назначаемых перорально (фуросемид тря на применение петлевого диуретика в высо 20–40 мг/сут, торасемид 10–20 мг/сут или ги- ких (приближающихся к максимальным) дозах.

дрохлоротиазид 25–50 мг/сут). При необходи- В этих случаях рекомендуют следующие меро мости дозы постепенно повышают до достиже- приятия (которые нередко сочетаются):

ния эуволемического состояния (исчезновение 1. Применение петлевого диуретика внутри отеков, гидроторакса, ортопноэ, гепатомегалии, венно (при выраженной гиперволемии отмечают признаков повышения давления в яремных ве- нарушение абсорбции пероральных диуретиче нах). Активное лечение при тяжелом отечном ских средств вследствие отека слизистой оболоч синдроме (периферические отеки, асцит, ана- ки кишечника). Имеются данные о достижении сарка) может сопровождаться потерей массы бльшего эффекта при инфузионном введении тела в течение нескольких недель на 15–30 кг. фуросемида по сравнению со струйным.

Активная фаза лечения мочегонными средства- 2. Комбинирование петлевого диуретика с ги ми длится до тех пор, пока не будут достигнуты дрохлоротиазидом.

указанные выше целевые эффекты. У большинства 3. Назначение петлевого диуретика 2 раза в сутки.

стационарных больных с ХСН (III–IV ФК), как 4. Включение в схему мочегонной терапии правило, применяют петлевые диуретики в связи с метолазона как мощного диуретика резерва (не их мощным эффектом и относительной независи- обходим тщательный контроль уровня электро мостью последнего от почечной дисфункции. Пет- литов и креатинина плазмы крови в связи с ри левые диуретики можно применять в комбинации ском возникновения «профузного» диуреза).

ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ Калийсберегающие диуретики 5. Добавление продолжительных (в течение нескольких суток в интермиттирующем режиме) Калийсберегающие диуретики применяют в инфузий допамина в так называемых диуретиче- активной фазе диуретической терапии для пре ских (стимулирующих допаминергические ре- дотвращения и профилактики гипокалиемии и цепторы почек) дозах, то есть 1–2 мкг·кг-1·мин-1. гипомагниемии и усиления диуретического от Дизэлектролитемия. Поскольку салуретики вета. Независимо от особенностей механизма увеличивают экскрецию ионов не только Nа+, действия (спиронолактон является антагонистом СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ а также К+ и Мg2+, они могут вызвать гипока- альдостерона, а триамтерен и амилорид прямо лиемию и гипомагниемию, на фоне которых влияют на дистальные канальцы), калийсбере существенно возрастает риск развития опасных гающие диуретики угнетают активную реабсорб для жизни желудочковых аритмий. Риск указан- цию Nа+ и одновременно экскрецию калия и ных электролитных нарушений повышается при магния. В отличие от амилорида и триамтерена с комбинировании петлевых и тиазидных диуре- их быстрым началом действия (3 ч), эффект спи СЕКЦИЯ тиков. С целью их предупреждения салуретик ронолактона развивается более медленно, но и комбинируют с ингибитором АПФ и антагони- длится дольше за счет длительно существующих стом альдостерона (обычно — спиронолактон активных метаболитов (табл. 2.18).

50–100 мг/ сут), угнетающими экскрецию К+ и Таблица 2. Мg2+. При значительно выраженном диурети Калийсберегающие диуретики в лечении ХСН ческом ответе (выделение больным нескольких Диапазон литров мочи ежедневно в течение нескольких доз для про суток) для корригирования электролитных нару- Продолжи Пре- филактики/ шений возможно временное применение под со- тельность Особенность парат лечения ответствующим лабораторным контролем спиро- действия, ч гипокалие нолактона в максимальных дозах (до 200 мг/сут) мии, мг и/или внутривенных инфузий препаратов ка Спиро- 25–200 24–48 Максималь лия, калия/магния (глюкоза-инсулино-калиевая нолак- (перорально) (за счет ак- ный эффект + 2+ смесь, К, Мg -аспарагинат).

тон тивных ме- при регуляр Артериальная гипотензия и азотемия. Эти нару- таболитов) ном приеме шения у больных с ХСН, находящихся на диуре- наступает в те тической терапии, могут возникать в двух различ- чение 3 сут ных ситуациях. У пациентов без явных признаков Триам- 50–200 8 Не комбини задержки жидкости указанные изменения обычно терен (перорально) ровать с фу росемидом обусловлены чрезмерным уменьшением объема (влияет на циркулирующей плазмы крови с соответствующим элиминацию) снижением почечного кровотока (так называемая Амило- 5–40 18– преренальная азотемия) вследствие передозиров рид (перорально) ки диуретиков. У больных же с тяжелой застойной Побочное действие. Наиболее существенными ХСН гипотензия и преренальная азотемия являют возможными проявлениями побочного действия ся следствием критического снижения сердечного выброса, и их коррекция требует сочетания актив- калийсберегающих диуретиков являются гипер ной диуретической терапии с инфузионной ино- калиемия и гинекомастия (последняя – при при тропной поддержкой или применением средств, менении спиронолактона). С целью профилак увеличивающих почечный кровоток (упомянутые тики гиперкалиемии рекомендуют:

а) не назначать калийсберегающие диурети выше «диуретические» дозы допамина).

Кроме электролитных нарушений, гипотен- ки при уровнях К+ плазмы крови 5,0 ммоль/л и зии и азотемии, проявлением побочного действия креатинина плазмы крови 220 мкмоль/л;

б) сразу не назначать калийсберегающие ди петлевых и тиазидных мочегонных средств могут быть метаболические сдвиги (гиперурикемия, уретики в высоких дозах (например спиронолак гипергликемия), кожная сыпь, ототоксический тона 100 мг /сут) ;

в) регулярно проводить контроль уровня эффект (петлевые диуретики, кроме торасеми да), а также метаболический алкалоз. Последний электролитов плазмы крови;

г) быть внимательным при комбинировании ка может быть устранен применением ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламид 1,0–1,5 г/ сут на лийсберегающих диуретиков с ингибиторами АПФ, протяжении нескольких суток). даже при сопутствующем приеме салуретика.

1320 _ ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Гинекомастию, часто с болевыми ощуще- Следствием блокирования процесса деградации брадикинина является повышение его концен ниями, отмечают приблизительно в 10% случаев трации в тканях и рост продукции брадикинин применения спиронолактона. Ее причиной яв зависимых эндотелиальных контррегуляторных ляется неселективный характер связывания им факторов — оксида азота и вазодилататорных про тканевых рецепторов к кортикоидным гормонам.

стагландинов (схема 2.5). Помимо периферической Кроме минералокортикоидных, спиронолактон вазодилатации, стимуляция эндотелиальных кон в определенной степени блокирует андрогенные, СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ тррегуляторных факторов под влиянием ингибито прогестероновые и глюкокортикоидные рецеп ра АПФ предопределяет их эндотелийпротекторное торы). Появление гинекомастии требует отмены и антитромбоцитарное действие, лежащее в основе спиронолактона.

способности этой группы препаратов снижать риск Длительное применение антагонистов альдо развития связанных с поражением сосудов клини стерона (спиронолактон или эплеренон) с целью ческих катастроф, в частности риск возникновения улучшения клинического прогноза ХСН рассма СЕКЦИЯ дестабилизации ИБС и реинфаркта (см. ниже).

тривается в соответствующем разделе.

ИНГИБИТОРЫ АПФ Ингибиторы АПФ необходимо обязательно (кроме случаев наличия противопоказаний к их применению или непереносимости) назначать всем больным с ХСН и систолической дисфунк цией ЛЖ (ФВ ЛЖ 45%), обусловленной ИБС, АГ или ДКМП.

В связи с недостаточным количеством данных доказательной медицины относительно клини ческой эффективности и безопасности ингиби торов АПФ у пациентов с СН другого происхо ждения (клапанные регургитации, соr pulmonale и т.п.) их применение в качестве обязательной Схема 2.5. Схематизированный механизм действия терапии у указанных категорий пациентов нель ингибиторов АПФ зя считать достаточно обоснованным.

Многочисленные плацебо-контролируемые Механизм действия ингибиторов АПФ исследования продемонстрировали, что у боль Состоит в угнетении АПФ, который ката- ных с ХСН ингибиторы АПФ при длительном лизирует образование ангиотензина II и вместе применении обусловливают улучшение клини с тем стимулирует распад брадикинина на не- ческой симптоматики, повышение толерантно активные фрагменты. Следствием снижения сти к физическим нагрузкам и предотвращают концентрации ангиотензина II в циркулятор- прогрессирование дилатации и систолической ном русле и тканях является угнетение ряда вы- дисфункции ЛЖ, снижая соответственно риск зываемых им эффектов, тесно связанных с про- повторных госпитализаций. В отличие от тра грессированием и плохим прогнозом ХСН, та- диционных периферических вазодилататоров, ких как: гемодинамическая разгрузка декомпенсирован • периферическая и ренальная вазоконстрикция;

ного сердца под влиянием ингибиторов АПФ • задержка Nа+ и воды с одновременным по- не только не сопровождается активацией САС, вышением экскреции К+;

но и сопровождается патогенетически благопри • гипертрофия и формирование фиброза ми- ятным повышением парасимпатической состав окарда;

ляющей регуляции ритма сердца.

• увеличение образования супероксидного Важным клиническим свойством ингиби аниона — важного фактора и проводника окси- торов АПФ является их способность улучшать дантного повреждения тканей;

клинический прогноз больных с ХСН. Речь идет • стимуляция синтеза альдостерона, экс- о таких доказанных в многоцентровых исследо прессии эндотелина-1, секреции вазопрессина ваниях эффектах, как:

и норадреналина, угнетение фибринолиза (по- а) улучшение под их влиянием долгосрочной средством увеличения выработки ингибитора выживаемости больных с ХСН (как за счет сни тканевого активатора плазминогена). жения риска смерти от прогрессирующей насос ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ ной недостаточности сердца, так и внезапной Перед началом лечения ингибиторами АПФ смерти вследствие аритмии);

следует оценить степень риска их применения б) снижение на фоне приема ингибиторов у конкретного больного с точки зрения возмож АПФ риска повторных коронарных событий (ре- ности возникновения таких проявлений побоч инфаркт, нестабильная стенокардия) у больных ного действия, как выраженная симптомная ги с ХСН, обусловленной ИБС (табл. 2.19). потензия, азотемия и гиперкалиемия. Ингиби торы АПФ не следует назначать больным с ХСН СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ и уровнем САД 90 мм рт.ст. и уровне К+ плазмы Тактика применения ингибиторов АПФ Абсолютными противопоказаниями к при- крови 5,4 ммоль/л.

менению ингибиторов АПФ являются период Не следует также назначать ингибиторы АПФ беременности и кормления грудью;

билатераль- больным с тяжелой СН и низким сердечным ный стеноз почечных артерий;

данные об аллер- выбросом, которые получают внутривенные гии (ангионевротический отек) при применении инотропные средства (симпатомиметики или СЕКЦИЯ любого препарата данной группы в анамнезе. ингибиторы ФДЭ). Больным со склонностью к Принципиальный алгоритм назначения ин- артериальной гипотензии следует пересмотреть гибиторов АПФ состоит в применении в начале схему предшествующей терапии с точки зрения лечения его в минимальных дозах и дальнейшем возможной отмены вазодилататоров или/и сни постепенном (в течение нескольких недель) их по- жения дозы диуретика перед назначением инги вышении (титровании) до максимально переноси- битора АПФ.

мых под контролем клинико-лабораторных пока- Начальную дозу ингибитора АПФ назнача зателей. В идеальном случае в результате титрова- ют при условии отмены или снижения дозы ди ния следует достигать так называемых целевых доз уретика в течение последних 24 ч. После приема ингибиторов АПФ (табл. 2.20), поскольку именно первой дозы ингибитора АПФ следует рекомен при применении в таких дозах были получены ука- довать больному оставаться в кровати (сидя или занные положительные, относительно улучшения лежа) в течение 2–4 ч, на протяжении которых клинического прогноза больных, результаты соот- желательно каждый час измерять АД и контроли ветствующих многоцентровых исследований. ровать состояние пациента.

Таблица 2. Многоцентровые исследования ингибиторов АПФ при ХСН и у больных после ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ Ингибито- Продолжитель Исследование, Основные результаты Пациенты ры АПФ, ность наблюде год по сравнению с группой плацебо доза ния СОNSENSUS n=253, ХСН Эналаприл До 20 мес смертности за 6 мес на 40% (1987) (ІV ФК) до 20 мг/сут смертности за 1 год на 31% VНеFТII (1991) n=804, Эналаприл В среднем смертности на 28% по сравнению ХСН (І–ІІІ ФК) до 20 мг/сут 2,5 года с больными, принимающими ком бинацию изосорбида динитрата с гидралазином риска внезапной смерти на 38% SOLVD Тгеатment n=2569, ХСН Эналаприл В среднем 41 мес смертности на 16% (1991) (І–ІІІ ФК) до 20 мг/сут риска реинфаркта на 23% с ФВ ЛЖ 35% риска нестабильной стенокардии на 20% SАVЕ (1992) n=2231 с острым Каптоприл В среднем 42 мес смертности на 19% ИМ без клиниче- до 150 мг/сут риска реинфаркта на 25% ски выраженной риска фатального реинфаркта СН, с ФВ ЛЖ40% на 32% ТRАСЕ (1992) n=1749 с острым Трандола- 24–50 мес смертности на 22% ИМ и ФВ 35% прил риска внезапной смерти на 24% 4 мг/сут АIRЕ (1994) n=2006 с острым Рамиприл В среднем 15 мес смертности на 27% ИМ и признаками до 5 мг/сут риска внезапной смерти на 30% застойной СН 1322 _ ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Таблица 2.20 обычно дает возможность начать лечение инги биторами АПФ.

Ингибиторы АПФ при ХСН и/или систолической Ухудшение азотовыделительной функции по дисфункции ЛЖ чек регистрируют у 15–30% больных с тяжелой Доза, кратность приема ХСН и у 5–10% других пациентов. Его механизм препарата в сутки Препарат состоит в преобладающей дилатации эфферент начальная целевая ных почечных артериол под влиянием ингиби А — с доказан СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ торов АПФ, поскольку ангиотензин II оказывает ным вазоконстрикторный эффект преимущественно влиянием на прогноз именно на них. В результате снижается клубочко • Эналаприл 2,5 мг 1–2 раза 10–20 мг 2 раза вое фильтрационное давление и соответственно – • Каптоприл 6,25 мг 3 раза 25–50 мг 3 раза клиренс креатинина (так называемая постреналь • Лизиноприл 2,5 мг 1 раз 20–40 мг 1 раз ная азотемия). Факторами риска последней явля СЕКЦИЯ • Рамиприл 1,25–2,5 мг 1 раз 5 мг 2 раза ются IV ФК больного по NYНА, гипонатриемия, • Трандолаприл 1 мг 1 раз 40 мг 1 раз сопутствующие заболевания почек, форсирован Б — можно ный диурез. Клиническое значение индуцирован применять ной приемом ингибиторов АПФ азотемии не сле • Фозиноприл 5 мг 1 раз 40 мг 1 раз дует преувеличивать. В большинстве случаев она • Периндоприл 2 мг 1 раз 8 мг 1 раз • Хинаприл 5 мг 2 раза 20 мг 2 раза уменьшается или исчезает после снижения дозы Дальнейшее измерение АД, наряду с оценкой диуретиков и/или ингибиторов АПФ. Уровень уровня К+ и креатинина плазмы крови, может креатинина плазмы крови до 200 мкмоль/л не яв осуществляться после каждого последующе- ляется мотивом для отмены ингибиторов АПФ.

го повышения дозы ингибитора АПФ, то есть В многоцентровых исследованиях повышение каждые 1–2 нед. Во время поддерживающей те- креатинина ограничивало продолжение терапии рапии больного стабильной, достигнутой путем ингибиторами АПФ лишь у 1–3% пациентов.

Гиперкалиемия. В случае возникновения по титрования, дозой ингибитора АПФ указанные лабораторные тесты сначала следует проводить следней мероприятием первой линии является каждые 3 мес, а в дальнейшем при условии нор- отмена антагонистов альдостерона. При необхо димости следующим шагом является снижение мальных показателей — с интервалом в 6 мес.

При правильном назначении и адекватно кон- дозы ингибиторов АПФ. Полная отмена ингиби тролируемой поддерживающей терапии (о чем торов АПФ в связи с возникновением гиперка свидетельствуют данные современных много- лиемии требуется достаточно редко.

Кашель. Непродуктивный кашель, связанный центровых исследований) ингибиторы АПФ хо с повышением концентрации брадикинина и не рошо переносят 90% больных с ХСН.

которых других вазоактивных субстанций в брон хах, отмечают у 5–10% больных. Следует помнить, Проблемы, которые могут возникать при что: а) наличие бронхообструктивных заболеваний клиническом применении ингибиторов АПФ Гипотензия. Практически у всех больных не является фактором риска появления такого с ХСН при лечении ингибиторами АПФ отме- кашля;

б) его выраженность дозозависима. Учиты чают снижение уровня АД по отношению к ис- вая исключительно важное (с позиции влияния на ходному, а у части больных — гипотензию (САД клинический прогноз ХСН) значение лечения ин 100 мм рт. ст.). В большинстве случаев гипотен- гибиторами АПФ, следует рекомендовать больным зия является бессимптомной и не достигает зна- продолжать их прием в случаях, если кашель уме чительной (85 мм рт. ст.) степени. Риск выра- ренный и не слишком беспокоит пациента. При женной, сопровождающейся головокружением ощутимом дискомфорте, вызванном этим кашлем, и даже синкопальными эпизодами, гипотензии ингибитор АПФ необходимо заменить антагони имеется преимущественно в начале лечения ин- стами рецепторов ангиотензина II.

Ангионевротический отек возникает в 1% слу гибиторами АПФ. Факторами ее риска являются начальное САД 100 мм рт. ст., гипонатриемия чаев применения ингибиторов АПФ, не зависит 135 ммоль/л;

тяжелая СН;

значительный объ- от дозы препарата и представляет потенциаль ем диуреза;

сопутствующее лечение нитратами. ную опасность для жизни пациента. Развитие Большинство из указанных факторов могут быть ангионевротического отека требует полного от устранены (отмена или снижение дозы нитратов, каза от применения в будущем любого другого временное увеличение потребления соли), что препарата этого класса.

ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ К спорадическим проявлениям побочного В отличие от ингибиторов АПФ с их унитар ным механизмом действия (угнетение АПФ), действия ингибиторов АПФ относятся измене различные блокаторы -адренорецепторов суще ние вкусовых ощущений и нейтропения (риск ственно отличаются по фармакологическим ха последней выше при приеме каптоприла).

рактеристикам (селективность, внутренняя сим патомиметическая активность, дополнительные БЛОКАТОРЫ -АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ Блокаторы -адренорецепторов следует на- свойства) и поэтому, по мнению экспертов, дан СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ значать всем больным (кроме случаев противопо- ные относительно влияния на клиническое тече казаний и непереносимости) с ХСН II–IV ФК и ние конкретного блокатора -адренорецепторов систолической дисфункцией ЛЖ (обусловленной не могут автоматически переноситься на другие ИБС, АГ или ДКМП), находящимся на поддер- препараты этого класса.

Как показано выше, на сегодня существуют живающей терапии ингибиторами АПФ и диуре убедительные доказательства благоприятного тиками и имеющим стабильную гемодинамику.

СЕКЦИЯ влияния на долгосрочную выживаемость боль ных с ХСН лишь трех указанных блокаторов Мотивы для применения блокаторов -адренорецепторов. В законченном в 2004 г.

-адренорецепторов при ХСН Современная доктрина использования бло- многоцентровом исследовании SENIORS полу каторов -адренорецепторов при ХСН осно- чены результаты, свидетельствующие об улучше вывается на почти 30-летнем опыте соответ- нии клинического течения ХСН у больных в воз ствующих экспериментальных и клинических расте старше 70 лет (а именно, снижение комби пилотных исследований и мотивирована ре- нированного показателя риска кардиоваскуляр зультатами широко известных многоцентро- ной смертности и госпитализации независимо вых исследований — US Сагvedilоl Неагt Failure от исходной величины ФВ ЛЖ) под влиянием Ргоgгаm (USСР, 1996), СІВІS-II (1999), МЕRІТ- селективного блокатора -адренорецепторов не биволола, что позволило включить данный пре НF (1999) и СОРЕRNIСUS (2001), охвативших парат в действующие Европейские рекоменда в общем 10 тыс. больных. Принципиальная ции по лечению ХСН (2005).

схема их проведения была однотипной: паци Относительно других блокаторов -адрено ентам с клинически манифестированной ХСН рецепторов, то соответствующим образом спла и систолической дисфункцией ЛЖ, которые нированные многоцентровые исследования их принимали стандартное на то время лечение влияния на прогноз жизни больных с ХСН или (ингибитор АПФ и диуретик, а также во многих не проводились (пропранолол, атенолол, бетак случаях — дигоксин), назначали дополнительно солол, соталол), или не продемонстрировали до блокаторы -адренорецепторов (так называемая стоверного положительного результата (буцин группа активного лечения) или плацебо. Соглас- долол).

но принципам доказательной медицины группы Кроме увеличения продолжительности жиз активного лечения и плацебо существенным об- ни пациентов с ХСН и снижения риска их по разом не отличались по количеству участников вторных госпитализаций, указанные блокаторы и основным демографическим, клиническим -адренорецепторов способны улучшать при и гемодинамическим показателям. Продолжи- длительном применении клиническое состояние тельность наблюдения пациентов колебалась от 6 больных (снижать ФК заболевания), уменьшать (USСР) до 21 мес (МЕRIТ-НF, СОРЕRNIСUS). дилатацию и повышать ФВ ЛЖ. Данные мета Прием блокаторов -адренорецепторов, изу- анализа показали, что по расчетному показателю чавшихся в указанных исследованиях (а именно «количество летальных случаев, предотвращен карведилола, бизопролола, а также метопролола ных среди 1000 больных, получавших лечение сукцината в лекарственной форме с замедленным в течение года», карведилол существенно опере высвобождением (CR/XL)), приводил к сниже- жает бизопролол и метопролол CR/XL (соответ нию (статистически высокодостоверному) ча- ственно 71;

41 и 38), а по способности улучшать стоты летальных исходов за период наблюдения ФВ ЛЖ — метопролол CR/XL. Такое преимуще на 34–65%, случаев внезапной смерти на 41–56% ство карведилола связывают с неселективным по сравнению с пациентами, принимавшими характером -адреноблокады и наличием у него плацебо (табл. 2.21). Об улучшении клиническо- дополнительных фармакологических свойств го течения ХСН также свидетельствовало сниже- (см. ниже). Кроме этого, карведилол можно рас ние риска госпитализации больных на 20–35%. сматривать как блокатор -адренорецепторов 1324 _ ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Таблица 2. Обоснование применения блокаторов -адренорецепторов при ХСН: данные доказательной медицины Средняя про Основные результаты Исследование, должитель Препарат Пациенты по сравнению с группой пла год публикации ность наблю цебо дения, мес n=1094, II–IV ФК с ФВ смертности на 65% СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ USСР (1996) ЛЖ 35% внезапной смерти на 56% Карведилол СОРЕRNIСUS n=2289, IV ФК с ФВ смертности на 35% (2001) ЛЖ 25% Метопролол n=3991, II–IV ФК с ФВ смертности на 38% сукцинат ЛЖ 40 % внезапной смерти на 41% МЕRІТ-НF (1999) (форма СЕКЦИЯ СR/XL) СІВІS-ІІ n=2647, III–IV ФК смертности на 35% Бизопролол (1999) с ФВ ЛЖ 35% внезапной смерти на 44% n=2128, комбинированного показате SENIORS Небиволол II–III ФК, 21 ля кардиоваскулярной смерти (2004) возраст 70 лет и госпитализаций на 14% выбора у больных с ФВ ЛЖ 25%, поскольку рам АПФ и в дальнейшем препараты обоих клас сов постоянно принимали сочетанно. В такой является единственным представителем это ситуации вполне справедливо говорить о синер го класса препаратов, продемонстрировавшим гетическом терапевтическом действии двух ука в специально спланированном большом ис занных групп нейрогуморальных антагонистов.

следовании (СОРЕRNIСUS, 2001) способность Таким образом, исходя из данных доказательной улучшать прогноз жизни этой категории пациен медицины, врач может рассчитывать на реализа тов (рис. 2.9).

цию ожидаемых терапевтических эффектов бло каторов -адренорецепторов у больных с ХСН именно при их комбинированном применении с ингибиторами АПФ.

Механизмы терапевтического эффекта блокаторов -адренорецепторов при ХСН У больных с ХСН блокаторы - адренорецеп торов оказывают терапевтическое действие пу тем нейтрализации ряда патогенных эффектов, обусловленных перманентно существующей ги пернорадреналинемией.

Ключевыми механизмами влияния блока торов -адренорецепторов на кардиомиоциты декомпенсированного миокарда является устра нение перегрузки кардиомиоцитов Са2+ и увели чение продолжительности диастолы.

Это обусловливает:

а) восстановление энергетического потенциа Рис. 2.9. Кривые выживаемости больных с тяжелой ла кардиомиоцитов (то есть устранение дефици ХСН в исследовании COPERNICUS (2001) та макроэргических соединений);

(N. Engl. J. Med., 2001, 344: 1651–1658) б) устранение ишемии;

Необходимо учитывать, что все основные в) предотвращение некроза кардиомиоцитов;


данные относительно благоприятного влияния г) регресс так называемой фетальной (свой блокаторов -адренорецепторов на прогноз вы- ственной эмбриональному периоду) трансфор живания больных с ХСН получены в результате мации миокардиального фенотипа;

применения тактики, при которой блокаторы д) улучшение сократительной функции кар -адренорецепторов присоединяли к ингибито- диомиоцитов;

ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ е) снижение электрической нестабильности ЛЖ является неблагоприятным и даже потенци миокарда и соответственно риска развития фа- ально опасным. Во втором случае речь идет о по тальной желудочковой аритмии;

степенной перестройке, на фоне хронической ж) предотвращение апоптоза кардиомиоцитов. блокады -адренорецепторов, метаболизма, функции и ультраструктуры кардиомиоцитов де С другой стороны, действие блокаторов компенсированного сердца, что обеспечивает их -адренорецепторов у пациентов с ХСН состоит более продолжительное выживание и адекватное в том, что при этом синдроме они выступают как СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ функционирование. Клиническими эквивален системные нейрогуморальные антагонисты, по тами такой перестройки являются улучшение си скольку угнетают РААС на начальном этапе ее столической функции ЛЖ (так называемый па активации (блокада 1-опосредованной секре радокс длительной -адреноблокады при ХСН), ции ренина) и путем снижения образования ан редукция симптоматики и увеличение продол гиотензина II — гиперсекрецию норадреналина.

жительности жизни больных.

Под влиянием блокаторов -адренорецеп СЕКЦИЯ Эмпирически разработанная и проверенная торов у больных с систолической дисфункцией временем специальная технология назначения ЛЖ также улучшается барорефлекторный ответ и блокаторов -адренорецепторов при ХСН (с очень вегетативная регуляция сердца, степень наруше низких доз с дальнейшим постепенным их повы ния которых прямо сопряжена с уровнем смерт шением на протяжении нескольких месяцев до ности таких пациентов.

поддерживающей) направлена на профилактику Терапевтическое действие карведилола при отрицательных «острых» гемодинамических эф ХСН, кроме эффектов, обусловленных -адрено фектов -адреноблокады (снижение систоличе блокадой, связано также с его: а) 1- антагони ского выброса крови) до тех пор, пока не начнут стической активностью (периферическая вазо проявляться благоприятные длительные клинико дилатация, угнетение стимулов к гипертрофии гемодинамические эффекты последней.

и аритмогенной активации миокарда, опосредо Блокаторы -адренорецепторов не следует ванных через 1-адренорецепторы) и б) со спо назначать пациентам с ХСН с явными призна собностью препарата угнетать активированный ками задержки жидкости в организме, нуждаю у больных с ХСН процесс образования в тканях щимся в активной диуретической терапии, а так свободных радикалов за счет специфического же лицам, получающим внутривенную терапию химического связывания последних. Карведи по поводу декомпенсации ХСН. Лечебные меро лол пока остается единственным блокатором приятия по устраненю клинических признаков -адренорецепторов, который продемонстриро легочного застоя и отечного синдрома следует вал способность повышать ФВ ЛЖ у пациентов проводить до тех пор, пока не будут соблюдены с ИБС и его систолической дисфункцией за счет вышеуказанные условия для начала лечения бло восстановления функционирования гиберниро каторами -адренорецепторов.

ванных («отключенных» вследствие выраженной Противопоказаниями для назначения блока перманентной гипоперфузии) зон миокарда (ис торов -адренорецепторов при ХСН являются:

следование СHRISТМAS, 2002).

бронхообструктивный синдром;

ЧСС 60 уд./мин;

Тактика и особенности применения синдром слабости синусного узла;

AV- блокада Тактика назначения блокаторов - адрено- II–III степени (если не имплантирован водитель рецепторов у больных с систолической ХСН ритма);

облитерирующее поражение артерий ко отличается от той, которая применяется у кар- нечностей с соответствующими симптомами в со диологических больных других категорий. Она стоянии покоя;

выраженная артериальная гипо базируется на понимании принципиальных от- тензия (САД 85 мм рт. ст.).

личий между «острыми» гемодинамическими Поскольку отсутствуют доказательства кли эффектами этого класса препаратов, с одной нической полезности применения блокаторов стороны, и длительным защитным действием по -адренорецепторов у больных с ХСН, обуслов отношению к декомпенсованному миокарду — ленной клапанными или врожденными пороками с другой. В первом случае речь идет об относи- сердца и легочным сердцем, назначение препара тельно быстром замедлении ЧСС и угнетении тов этой группы в качестве обязательной терапии сократимости миокарда в ответ на одноразовое указанным категориям пациентов не показано.

введение блокатора -адренорецепторов, что Согласно вышеупомянутой технологии назна закономерно предопределяет снижение МОК чения блокаторов -адренорецепторов пациентам и для больных с систолической дисфункцией с ХСН лечение данными препаратами следует на 1326 _ ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ чинать с минимальных доз с дальнейшим повы- восстановление дозы ингибитора АПФ крайне шением последних каждые 1–3 нед до достиже- желательно, в то время как необходимость вос ния максимально клинически переносимой дозы, становления дозы диуретика следует определять с учетом целевой (табл. 2.22, схема 2.6). клинически);

б) назначение разовых доз бло катора -адренорецепторов, ингибитора АПФ, Оценка субъективного состояния больного диуретика в разные часы в течение дня.

и объективных признаков СН На протяжении первых 1–2 нед после на СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ значения блокатора -адренорецепторов у не которых больных могут несколько усиливать Регистрация ЭКГ и АД, оценка возможности ся признаки декомпенсации кровообращения применения препарата в более высокой дозе (появление ортопноэ, увеличение массы тела).

Это не является поводом для отмены блокато ра -адренорецепторов, а указанные признаки Прием препарата в новой дозе СЕКЦИЯ должны быть устранены временным повышением (больной остается под наблюдением) поддерживающей дозы диуретика (табл. 2.23).

При замедлении ритма сердца 55 сокраще ний в 1 мин дозу блокатора -адренорецепторов Контроль субъективных, объективных данных, ЭКГ и АД через 2 ч необходимо снизить в 2 раза, а если это наблюда ется при приеме начальной дозы, врачу следует пересмотреть назначения относительно возмож Принятие окончательного решения относительно ности отмены других препаратов с отрицатель повышения дозы препарата ным хронотропным действием или же отменить блокатор -адренорецепторов.

Схема 2.6. Схема амбулаторного визита на оче Следует придерживаться схемы титрования редном этапе титрования блокатора блокаторов -адренорецепторов (см. табл. 2.22), -адренорецепторов однако длительность периодов между повыше Повышение дозы блокатора -адренорецеп нием доз препарата (этапами титрования) может торов на этапах ее клинического титрования быть увеличена врачом по клиническим мотивам (см. табл. 2.22) возможно лишь в случае, если (например устранение артериальной гипотензии, пациент адекватно переносил предыдущую. Не интеркуррентное заболевание). В последних слу обходимо отложить любое запланированное по чаях доза блокатора -адренорецепторов может вышение дозы блокатора -адренорецепторов до быть временно снижена.

тех пор, пока побочные эффекты (гипотензия, Желательным является достижение целевой признаки задержки жидкости, брадикардия), дозы соответствующего блокатора -адрено связанные с предыдущей, более низкой дозой рецепторов. Лечение блокатором -адрено препарата, не исчезнут.

рецепторов, если не возникает признаков его С целью устранения артериальной гипотензии непереносимости, должно быть постоянным;

как фактора, препятствующего плановому повы шению дозы блокатора -адренорецепторов, ре- в случае резкой отмены препарата возможно комендуется: а) снижение дозы диуретика и/или клиническое ухудшение, вплоть до острой де ингибитора АПФ (в дальнейшем постепенное компенсации кровообращения.

Таблица 2. Ориентировочная* схема титрования блокаторов -адренорецепторов у больных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ Начальная доза Дозы на очередных Общий период Препарат (мг), кратность этапах титрования, Целевая доза, мг/сут титрования приема мг/сут Бизопролол 1,25 – 1 раз в сутки 2,5–3,75–5–7,5–10 Карведилол 3,125 – 2 раза в сутки 12,5–25–37,5–50 Метопролол 12,5 – 1 раз в сутки 25–50–100–150–200 200 От нескольких недель CR/XL до нескольких месяцев Небиволол 1,25 – 1 раз в сутки 2,5–5–7,5–10 *В зависимости от индивидуального клинического состояния больного возможен более медленный режим титрования доз указанных блокаторов -адренорецепторов. Эта возможность состоит в повышении суточной дозы препарата на очередном этапе титрования не в 2, а в 1,5 раза и увеличении интервалов между очередными этапами титрования.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ ГЛАВА Таблица 2.23 стрикторное действие и угнетающее действие на барорефлекс (последнее обстоятельство является Возможные проблемы, связанные с титрованием дополнительным фактором активации САС).

блокаторов -адренорецепторов и пути их преодоления Клиническая целесообразность применения Проблема Тактические возможности при ХСН антагонистов альдостерона как нейро Гипотензия Рекомендовать применение ингиби гуморальных антагонистов подтверждена в двух торов АПФ и блокаторов - адреноре известных многоцентровых исследованиях — цепторов в разное время суток (обычно СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ RALES (1999) и ЕРНЕSUS (2003), результаты с интервалом в 2 ч). Временно снизить дозу ингибиторов АПФ. Если больной которых позволили рекомендовать применение принимает нитропрепарат — снизить данной группы препаратов с целью улучшения его дозу, рассмотреть возможность от- долгосрочного клинического прогноза опреде мены. Если больной находится в эуво ленных категорий больных с ХСН.


лемическом состоянии — попробовать В исследовании RАLЕS, в которое вош СЕКЦИЯ снизить дозу диуретика. В случае если ли 1663 пациента с ХСН III–IV ФК и ФВ ЛЖ блокатор -адренорецепторов — кар 35%, постоянно получавших диуретик и инги ведилол, рекомендовать принимать его битор АПФ (часть больных — также блокатор с пищей (замедляет абсорбцию) -адренорецепторов), дополнительное назначе Брадикардия Если больной принимает дигок ние спиронолактона в дозе 25 мг/сут и его прием син или амиодарон — снизить дозу, клинически оценить возможность на протяжении 2 лет сопровождались достовер отмены. Снизить дозу блокатора ным снижением, по сравнению с плацебо, смерт -адренорецепторов. Учитывать воз- ности на 30% (рис. 2.10), внезапной смерти — на можность имплантации пейсмейкера 29%, количества госпитализаций в связи с про (водителя сердечного ритма) грессированием ХСН — на 35% при небольшом Углубление Убедиться в отсутствии самостоя риске развития гиперкалиемии (2%).

признаков тельных причин для этого (тахи СН (увеличе- аритмия, дестабилизация ИБС). Если ние одышки есть основания — откорригировать при ходьбе, режим потребления жидкости/хлори появление да натрия. Повысить дозу диуретика.

ортопноэ, Если последние мероприятия неэф пастозности фективны — снизить дозу блокатора голеней) -адренорецепторов АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АЛЬДОСТЕРОНА Целесообразность применения антагонистов альдостерона как нейрогуморальных антагонистов, способных улучшать прогноз больных с ХСН, име- Рис. 2.10. Снижение риска смерти пациентов с тяже ет серьезное патофизиологическое обоснование. лой ХСН (III–IV ФК) в исследовании RALES Во-первых, установлено, что снижение уров- (New Engl. J. Med.,1999, 341: 709–717) ня циркулирующего альдостерона под влиянием Исследование ЕРНЕSUS охватило больных, ингибиторов АПФ у значительной части больных у которых в острый период ИМ была выявлена с ХСН не достигается или утрачивается со вре- систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ 40%) в со менем (так называемый эффект выскальзывания четании с клиническими признаками застойной альдостерона). Это связано с тем, что, кроме анги- СН или сахарным диабетом. Присоединение в отензина II, синтез альдостерона стимулируется и промежутке между 3–14-ми сутками после ИМ другими физиологическими факторами (АКТГ, к базисной терапии (ингибиторы АПФ — у 87%, повышение уровня циркулирующего К+ и др.). блокаторы -адренорецепторов — у 75% больных) Во-вторых, альдостерон — самостоятельный селективного антагониста альдостерона эплере мощный фактор формирования миокардиаль- нона (25 мг, с повышением до 50 мг/сут) и даль ного фиброза и развития дисэлектролитемии нейший его прием в течение 3 лет способствовал (гипокалиемии, гипомагниемии), которые игра- снижению, по сравнению с плацебо, смертности ют важную роль в возникновении опасных для от любых причин на 15%, внезапной сердечной жизни желудочковых аритмий. Кроме того, аль- смерти — на 21% при относительно небольшом достерон оказывает самостоятельное вазокон- риске развития гиперкалиемии (5,5%).

1328 _ ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Таким образом, длительное применение спи- Кроме того, посредством механизма, связан ного с угнетением Nа+/К+-АТФазы почечных ка ронолактона в дозе 25 мг/сут показано как сред ство стандартной терапии у больных с выражен- нальцев, дигиталис угнетает секрецию ренина.

ной ХСН (III–IV ФК). Эплеренон может быть Вопрос применения препаратов дигиталиса при ХСН следует рассматривать отдельно для рекомендован с целью улучшения долгосрочного больных с фибрилляцией предсердий и для па прогноза у пациентов после ИМ с систолической циентов с сохраненным синусовым ритмом.

дисфункцией ЛЖ, имеющих признаки СН или СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В течение длительного времени препараты ди сопутствующий сахарный диабет.

гиталиса с успехом эмпирически применяют при Назначение антагонистов альдостерона проти вопоказано пациентам с концентрацией К+ в плазме мерцательной аритмии для нормализации и кон троля частоты желудочковых сокращений. У боль крови 5,0 ммоль/л и креатинина 200 мкмоль/л.

ных с фибрилляцией предсердий и клиническими Начальная суточная доза спиронолактона со признаками ХСН такой контроль особенно важен, ставляет 12,5 мг, эплеренона — 25 мг. В случае, СЕКЦИЯ если в течение 1 мес уровень К+ плазмы крови поскольку, как показано в ряде непродолжитель ных (1–3 мес) плацебо-контролируемых исследо остается 5,0 ммоль/л и не наблюдается значи ваний, это способствует редукции симптоматики, тельного ухудшения азотовыделительной функ повышению толерантности к физической нагруз ции почек, дозу препаратов повышают до макси ке и улучшению качества жизни больных. Хотя мальной поддерживающей — 25 мг для спироно плацебо-контролируемых исследований влияния лактона, 50 мг — для эплеренона.

Рекомендованные сроки контроля уровня К+ контроля ритма при фибрилляции предсердий с помощью дигиталиса на долгосрочный прогноз и креатинина плазмы крови на фоне приема ан выживания больных с ХСН не проводили (из эти тагонистов альдостерона: через 3;

7 дней и через ческих соображений), хорошо известно, что не 1 мес после начала терапии, затем ежемесячно на контролируемая тахисистолия при фибрилляции протяжении первых 3 мес лечения. При уровне К+ 5,0–5,5 ммоль/л необходимо снизить дозу ан- предсердий является серьезным фактором риска тагониста альдостерона в 2 раза, а при уровне К+ возникновения декомпенсации кровообращения и неудовлетворительного прогноза. Поэтому пре 5,5 ммоль/л — отменить препарат.

параты дигиталиса следует обязательно (за ис ДИГОКСИН ключением противопоказаний) назначать всем Ключевым механизмом действия гликозидов больным с ХСН и тахисистолической формой наперстянки является угнетение активности со- фибрилляции предсердий, независимо от нали пряженного с клеточной мембраной ионного на- чия систолической дисфункции ЛЖ.

соса — Nа+К+-АТФазы. Современные рекомендации относительно Угнетение Nа+К+-АТФазы кардиомиоцитов применения дигоксина у больных с систоличе приводит к росту концентрации ионов Са2+ в их ской ХСН и синусовым ритмом основывают цитозоле и соответственно — повышению со- ся на данных многоцентровых исследований кратительной способности миофиламентов (по- РRОVЕD (1991), RАDIANCE (1992) и прежде все ложительный инотропный эффект). го DIG (1997). В первых двух из них установлено, Угнетение Nа+К+-АТФазы в афферентных па- что в группе больных, у которых в схеме постоян расимпатических волокнах повышает чувствитель- ного поддерживающего лечения дигоксин был за ность артериальных и предсердных барорецепторов менен на плацебо, количество госпитализаций по и, соответственно, центральный парасимпатиче- поводу декомпенсации СН при дальнейшем на ский тонус с одновременным снижением тонуса блюдении было в 2 раза (РRОVЕD) и почти в 6 раз симпатического. Следствием этого является сниже- (RАDIАNСЕ) больше, чем в когорте больных, ние секреции вазопрессина задней долей гипофиза продолжающих лечение дигоксином. Широко из и норадреналина симпатическими терминалями вестное мега-исследование DІG, в которое вошли (выражено умеренно). Следствием роста активно- 7788 больных с ХСН и синусовым ритмом, проде сти парасимпатического отдела вегетативной нерв- монстрировало, что длительный (до 5 лет) прием ной системы под влиянием дигиталиса является от- дигоксина на фоне базисной терапии диуретиком рицательное хронотропное действие и замедление и ингибитором АПФ в целом достоверно не влиял предсердно-желудочковой проводимости. Послед- на выживаемость больных по сравнению с плаце нее обусловливает снижение частоты желудочковых бо (рис. 2.11), однако на 28% снижал (по сравне сокращений у пациентов с фибрилляцией предсер- нию с той же группой плацебо) количество госпи дий при применении препаратов этой группы. тализаций по поводу усугубления симптомов СН ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ (рис. 2.12). Таким образом, был сделан вывод, что центрацией дигоксина в плазме крови 0,9 нг/мл, что соответствует его дозам 0,25 мг/сут) при от у больных с синусовым ритмом дигоксин влияет сутствии влияния на смертность концентрации на клиническое течение ХСН, снижая риск де препарата 0,9–1,1 нг/мл, примерно соответствую компенсации, но при этом не увеличивает про щих его суточной дозе 0,25 мг.

должительность жизни.

Пациентам с ХСН, систолической дисфунк цией ЛЖ и синусовым ритмом дигоксин показан СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ с целью снижения риска госпитализаций в связи с декомпенсацией гемодинамики в тех случаях, ког да, несмотря на применение ингибиторов АПФ, диуретиков и блокаторов -адренорецепторов, их клинико-функциональное состояние соот ветствует III–IV ФК по NYHA. Если на фоне СЕКЦИЯ указанной комбинированной терапии, включа ющей дигоксин, клиническое состояние больно го удается улучшить до II ФК, поддерживающее применение дигоксина необходимо продолжить.

Дозы и особенности применения Дигоксин занимает главное место среди пре Рис. 2.11. Кривые смертности больных с ХСН паратов дигиталиса при лечении пациентов в группах дигоксина и плацебо в исследо с ХСН не только в связи с имеющимися данными вании DIG (1997) (New Eng. J. Med., 1997, доказательной медицины (см. выше), а и благо 336: 525–533) даря его сбалансированным фармакологическим свойствам (табл. 2.24).

Таблица 2. Фармакологические свойства дигоксина Абсорбция, % 60– Связывание с белками плазмы крови, % Период полувыведения, ч 36 (24–46) Путь элиминации Почечный Начало действия, мин:

в/в 5– реr os 30– Пик эффекта, ч:

в/в 2– реr os 3– Продолжительность эффекта, сут 2– Рис. 2.12. Кривые комбинированного показате- Начало лечения дигоксином с внутривенного ля «смерть или госпитализация по по- введения оправдано у пациентов с тахисистоли воду СН» в группе дигоксина и в груп- ческой фибрилляцией предсердий и признака пе плацебо в исследовании DIG (1997) ми декомпенсации кровообращения.

Обычно (New Eng. J. Med., 1997, 336: 525–533) вводят путем инфузии в течение 15–20 мин 0, Выполненный впоследствии субанализ данных или 0,5 мг препарата (в зависимости от частоты исследования DIG позволил установить, что вы- желудочковых сокращений, массы тела и возрас шеуказанное «нейтральное» влияние дигоксина на та пациента). При необходимости 0,125–0,25 мг выживаемость пациентов с ХСН и синусовым рит- дигоксина могут быть дополнительно введены не мом явилось результатом двух противоположных ранее чем через 4 ч. В дальнейшем рекомендован тенденций: 1) статистически значимого возрас- переход на пероральный прием препарата.

тания смертности пациентов при концентрациях Во всех других случаях при ХСН лечение ди препарата в плазме крови 1,2 нг/мл (соответствует гоксином начинают перорально, сразу начиная его дозам 0,25 мг/сут при сохраненной азотовыде- с поддерживающей дозы (0,125 или 0,25 мг/сут лительной функции почек) и 2) статистически зна- в 1–2 приема;

у лиц пожилого возраста соответ чимого снижения риска смерти пациентов с кон- ственно 0,0625 или 0,125 мг/сут). Для длитель 1330 _ ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ного поддерживающего лечения больных с ХСН ной функции), а у пациентов пожилого возраста — применение доз дигоксина 0,25 мг не рекомен- в 2 раза (по 0,125 мг ежедневно или через день).

дуется, поскольку это может повышать риск воз- При значительно выраженной азотемии вместо никновения смерти от желудочковых аритмий. дигоксина можно назначать дигитоксин с его пе ченочным путем элиминации. Поддерживающая Следует помнить, что в отличие от больных доза дигитоксина составляет 0,07–0,1 мг/сут и сни с фибрилляцией предсердий, у пациентов с си жается при печеночной недостаточности.

нусовым ритмом выраженность снижения ЧСС СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Следует избегать комбинирования дигоксина не следует расценивать как критерий клиниче с амиодароном, верапамилом, хинидином, фле ской эффективности дигоксина.

каинидом и пропафеноном, а также не приме Если у пациентов с фибрилляцией предсер нять указанные средства для лечения аритмий, дий поддерживающая доза дигоксина 0,125– которые могут быть связаны с дигиталисной ин 0,25 мг/сут не обеспечивает надлежащего кон токсикацией.

троля ЧСС (нормосистолии), необходимо не СЕКЦИЯ Гипокалиемия и гипомагниемия как факторы повышать ее, а достигать указанной цели с помо электрической нестабильности миокарда повы щью комбинирования дигоксина с блокаторами шают риск кардиальных проявлений побочного -адренорецепторов после достижения эуволе действия дигиталиса (желудочковые аритмии).

мического состояния больного. При комбиниро Применение препаратов дигиталиса у боль вании блокаторов -адренорецепторов с дигок ных с желудочковыми аритмиями высоких гра сином в большинстве случаев оптимальная доза даций (III–IV степени) является небезопасным последнего не превышает 0,125 мг/сут.

и, следовательно, не показано.

Дигиталисная интоксикация Применение строфантина и препаратов ландыша не предусмотрено действующими международными и При невозможности организма элиминиро отечественными стандартами лечения ХСН, а зна вать препарат дигиталиса пропорционально его чит, не имеет достаточного основания для примене введению возникают признаки передозировки.

ния в современной клинической практике.

Кардиальные признаки дигиталисной инток сикации представляют потенциальную опасность АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ для жизни и хорошо известны: желудочковая АНГИОТЕНЗИНА II аритмия вплоть до стойкой желудочковой тахи Механизм их действия состоит в высокосе кардии или фибрилляции желудочков, предсерд лективной полной блокаде тканевых рецепторов ная тахикардия с неполной AV-блокадой, синусо к ангиотензину II первого типа (АТ1-рецепторы), вая брадикардия, синоатриальные и AV-блокады посредством которых реализуются его основные разной степени.

патогенные эффекты при ХСН. С патофизиоло Возможны симптомы со стороны ЖКТ: ано гической точки зрения имеется два основания для рексия (ранний признак), тошнота, рвота, диарея.

применения этой группы препаратов при ХСН.

Со стороны нервной системы возможны депрес Во-первых, образование ангиотензина II в мио сия, нарушение ориентации, парестезии. Реже карде и стенке сосудов происходит не только по отмечают офтальмологические проявления (зату средством АПФ, а и посредством других (АПФ маненность или выпадание полей зрения, визуа независимых) путей, опосредованных рядом дру лизация предметов в зеленых тонах). Казуистиче гих энзимов. Именно с этим механизмом связы скими являются симптомы, связанные со стиму вают феномен «выскальзывания» ангиотензина ляцией эстрогенов (гинекомастия, галакторея).

II, который состоит в постепенном возвращении Профилактика дигиталисной интоксикации его концентрации в плазме крови к начальным Основой ее является учет либо коррекция по- значениям в процессе продолжительного приме тенциальных факторов, обусловливающих сни- нения ингибиторов АПФ. Во-вторых, строго го жение элиминации дигоксина. К ним относятся воря, непреодолимые побочные эффекты инги почечная недостаточность, преклонный возраст, биторов АПФ — кашель и ангионевротический гипотиреоз, а также сопутствующий прием таких отек связаны не с блокадой ангиотензина II, а с препаратов, как амиодарон, хинидин, верапа- брадикинин-потенциирующей гранью их дей мил, пропафенон, флекаинид. ствия.

У больных с почечной недостаточностью дозу Таким образом, теоретическая почва для кли дигоксина необходимо снижать на 30–70% (в зави- нического применения антагонистов рецепторов симости от степени нарушения азотовыделитель- ангиотензина II состоит в достижении полной ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ блокады эффектов ангиотензина II при одновре- ангиотензина II, как гипотензия, азотемия и ги менном преодолении наиболее значимых прояв- перкалиемия, при приеме антагонистов рецеп лений их побочного действия. торов ангиотензина II аналогичны тем, что и при Современный взгляд на применение антагони- приеме ингибиторов АПФ. Комбинирование стов рецепторов ангиотензина II базируется на ре- ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов зультатах трех больших многоцентровых исследова- ангиотензина II целесообразно лишь при воз ний — ЕLІТЕ-ІІ (2000), VаlНеFТ (2001) и СНАRМ можности регулярного мониторирования уров СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ней К+, креатинина плазмы крови и АД.

(2003), в которых было продемонстрировано, что:

1) антагонисты рецепторов ангиотензина II Учитывая то, что данные доказательной ме подобно ингибиторам АПФ улучшают прогноз дицины, заложенные в основу рекомендаций выживания больных с «систолической» ХСН по по применению антагонистов рецепторов ан сравнению с плацебо (СНАRМ);

гиотензина II при ХСН, получены прежде все 2) антагонисты рецепторов ангиотензина II го в результате соответствующих исследований СЕКЦИЯ не имеют преимущества перед ингибиторами вальзартана и кандесартана, именно эти анта АПФ относительно благоприятного влияния на гонисты рецепторов ангиотензина II желатель выживаемость больных с «систолической» ХСН но применять у таких больных. Начальная доза (ЕLІТЕ-ІІ);

вальзартана — 20–40 мг 2 раза в сутки, канде 3) комбинирование антагонистов рецепто- сартана — 4–8 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем ров ангиотензина II с ингибиторами АПФ не при адекватной переносимости дозу повышают приводит к дополнительному снижению смерт- в 2 раза каждые 2 нед до достижения целевой ности больных, но достоверно уменьшает коли- (для вальзартана — 160 мг 2 раза в сутки, канде чество повторных гоститализаций по поводу СН сартана — 32 мг 1 раз в сутки).

(VаlНеFТ, СНАRМ). Алгоритм применения основных средств пато Не до конца выясненным на сегодня остается во- генетической терапии ХСН с систолической дис прос клинической оправданности присоединения функцией ЛЖ приведен в табл. 2.25.

антагонистов рецепторов ангиотензина II к комби нированному лечению ингибиторами АПФ и бло- ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ каторами -адренорецепторов, поскольку в одном СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ из исследований (VаlНFТ) такая тройная комби У ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ нация даже ухудшала прогноз выживания больных, БОЛЬНЫХ С ХСН в другом же (СНАRМ) не влияла на него.

Таким образом, антагонисты рецепторов ан АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ гиотензина II:

а) следует назначать в тех случаях, когда кли Непрямые антикоагулянты ническая непереносимость ингибиторов АПФ Механизм их терапевтического действия со проявляется кашлем или идиосинкразией (ан стоит в торможении биохимического преобра гионевротический отек);

б) могут присоединяться к ингибиторам АПФ зования витамина К, стимулирующего прокоа с целью улучшения клинического течения ХСН гуляционную трансформацию (активацию) ряда в случаях непереносимости блокаторов -адрено- белков — факторов свертывания крови (про тромбин, VII, IX, X). Эталонным непрямым ан рецепторов;

в) кандесартан можно назначать больным тикоагулянтом (НАК) считается варфарин, по с ХСН II–III ФК по NYHA, которые уже прини- скольку практически все данные доказательной мают ингибиторы АПФ и блокаторы -адрено- медицины относительно антитромботической рецепторов, с целью дальнейшего снижения эффективности НАК получены именно в ре риска сердечно-сосудистой смерти и повторных зультате испытания этого препарата. По данным метаанализа соответствующих мультицентровых госпитализаций.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II не исследований у больных с фибрилляцией пред следует назначать при ХСН раньше, чем ингиби- сердий на фоне приема варфарина по сравнению торы АПФ, и заменять ими последние у пациен- с применением плацебо наблюдается значитель тов, которые нормально переносят ингибиторы ное (на 62%) снижение риска возникновения мозгового инсульта, причем наибольшая профи АПФ.



Pages:     | 1 |   ...   | 65 | 66 || 68 | 69 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.