авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 67 | 68 || 70 | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 69 ] --

1350 _ ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ, СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Список рабочих групп и комитетов Украинского научного общества кардиологов, которые участвовали в разработке соответствующих классификаций и стандартов лечения Рабочие группы Болезни миокарда, перикарда и клапанов сердца Острые состояния и неотложная помощь Модератор — В.Н. Коваленко в кардиологии Модератор — А.Н. Пархоменко Аритмии сердца и кардиостимуляция Модератор — О.С. Сычев Атеросклероз и хронические формы ИБС Модератор — М.И. Лутай Сердечная недостаточность Модератор — Л.Г. Воронков Метаболический синдром, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания Комитеты Модератор — Е.И. Митченко По практическим рекомендациям Интервенционная кардиология и клиническим инициативам Модератор — Ю.Н. Соколов Модератор — В.А. Шумаков Артериальная гипертензия По образованию и аккредитации/аттестации Модератор — Е.П. Свищенко Модератор — Ю.Н. Сиренко ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Нарушения образования импульса КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС........................... КЛАССИФИКАЦИЯ (с указанием рубрик по МКБ 10-го ДИСЛИПИДЕМИЙ................................ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ пересмотра) КЛАССИФИКАЦИЯ АГ.............................. Комбинированные нарушения Примеры формулирования диагнозов образования и проведения импульса ЗАБОЛЕВАНИЯ Примеры формулирования СЕКЦИЯ и кодирования диагнозов Заболевания, синдромы и феномены Злокачественная АГ Аритмии при нормальной Гипертензивные кризы или нарушенной функции Классификация кризов кардиостимуляторов различного типа КЛАССИФИКАЦИЯ Примеры клинических диагнозов КАРДИОМИОПАТИЙ, МИОКАРДИТА, ПЕРИКАРДИТА, КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН........................... ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА..... ФК пациентов по критериям NYHA Примеры формулирования диагнозов КЛАССИФИКАЦИЯ Примеры формулирования ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА....1361 клинических диагнозов Примеры формулирования диагнозов КЛАССИФИКАЦИЯ НЦД.......................... КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ Примеры формулирования диагнозов РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА.... 3. Нестабильная стенокардия (рубрика І20. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС по МКБ-10) 1. Внезапная коронарная смерть 3.1. Впервые возникшая стенокардия. Диа 1.1. Внезапная клиническая коронарная смерть гноз устанавливают на протяжении 28 сут от по с успешной реанимацией.

явления первого ангинозного приступа.

1.2. Внезапная коронарная смерть (леталь 3.2. Прогрессирующая стенокардия (появление ный исход). В случае развития на фоне острой стенокардии покоя, ночных ангинозных приступов коронарной недостаточности или острого ИМ у больного со стенокардией напряжения, повыше (рубрика І24.8 или І22 по МКБ-10). ние ФК стенокардии, прогрессирующее снижение 2. Стенокардия (рубрика І20 по МКБ-10) толерантности к физической нагрузке, транзитор 2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения ные изменения на ЭКГ в состоянии покоя).

3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (с указанием I–IV ФК по классификации Ка надской ассоциации кардиологов), у пациентов (от 72 ч до 28 сут).

4. Острый ИМ (рубрика I21 по МКБ-10) с IV ФК стенокардия малых напряжений может Диагноз устанавливают с указанием даты воз клинически проявляться как стенокардия покоя никновения (до 28 сут): локализация (передняя (рубрика І20.8 по МКБ-10).

стенка, передневерхушечный, переднебоковой, 2.1.2. Стабильная стенокардия напряже переднесептальный, диафрагмальный, нижне ния при ангиографически интактных сосудах боковой, нижнезадний, нижнебазальный, вер (кардиальный синдром X, рубрика І20.8 по хушечнобоковой, базальнолатеральный, верхне МКБ-10). боковой, боковой, задний, заднебазальный, задне 2.2. Вазоспастическая стенокардия (ангио- боковой, заднесептальный, септальный, ПЖ);

спастическая, спонтанная, вариантная, Принц- первичный, рецидивирующий (от 3 до 28 сут), метала, рубрика I20.1 по МКБ-10). повторный (отмечать размеры и локализацию не 1352 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ обязательно, если возникают трудности в ЭКГ- 5.2. Диффузный кардиосклероз с указанием формы и стадии ХСН, нарушение ритма и про диагностике).

4.1. Острый ИМ с наличием патологического водимости (рубрика I25.1 по МКБ-10).

6. Безболевая форма ИБС (рубрика І25.6 по зубца Q (рубрика I21.0–I21.3 по МКБ-10).

МКБ-10) 4.2. Острый ИМ без патологического зубца Q Диагноз устанавливают больным с верифи (рубрика I21.4 по МКБ-10).

цированным диагнозом ИБС (по данным коро 4.3. Острый субэндокардиальный ИМ (рубри наровентрикулографии, сцинтиграфии миокар ка I21.4 по МКБ-10).

4.4. Острый ИМ (неуточненный, рубрика да с технецием, стресс-эхоКГ с добутамином) на основании выявления признаков ишемии мио СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ I21.9 по МКБ-10).

4.5. Рецидивирующий ИМ (от 3 до 28 сут, руб- карда с помощью теста с физической нагрузкой или холтеровского мониторирования ЭКГ.

рика І22 по МКБ-10).

ЗАБОЛЕВАНИЯ Примечания СЕКЦИЯ 4.6. Повторный ИМ (после 28 сут, рубрика • Синдром стенокардии может сопровождать І22 по МКБ-10).

другие заболевания, которые приводят к отно 4.7. Острая коронарная недостаточность. Пред сительной коронарной недостаточности, и тогда варительный диагноз — элевация или депрессия термин «вторичная стенокардия» можно вклю сегмента ST, отображает ишемию до развития не- чать в диагноз после указания основной патоло кроза миокарда или внезапной коронарной смер- гии (аортальный стеноз и другие пороки сердца, ти (срок до 3 сут, рубрика І24.8 по МКБ-10). ГКМП, пролапс митрального клапана и др.).

4.8. Осложнения острого ИМ указывают по вре- • Под термином «ишемическая кардиомио мени их возникновения (рубрика І23 по МКБ-10): патия» следует понимать ИБС с установленными • ОСН (I–IV классы по Киллипу, рубрика с помощью методов коронаро- и вентрикулогра I50.1 по МКБ-10);

фии: диффузным поражением коронарных ар • нарушения сердечного ритма и проводимости терий, выраженной дилатацией ЛЖ, тотальным (рубрики І44, I45, I46, I47, I48, І49 по МКБ-10);

снижением сократительной функции миокарда, • разрыв сердца внешний (с гемоперикардом — которые сопровождаются клиническими при рубрика І23.0 по МКБ-10;

без гемоперикарда — знаками СН.

Термин, по сути, отвечает состоянию, которое рубрика І23.3 по МКБ-10) и внутренний (дефект было описано в украино- и русскоязычной специ межпредсердной перегородки — рубрика I23.1 по МКБ-10);

дефект межжелудочковой перегородки альной литературе как «ИБС с наличием диффузно (рубрика І23.2 по МКБ-10);

разрыв сухожильной го кардиосклероза и СН», который обычно отмечают хорды (рубрика І23.4 по МКБ-10);

разрыв папил- у лиц преклонного возраста. Тем не менее диагноз «ишемическая кардиомиопатия» (рубрика I25.5 по лярной мышцы (рубрика І23.5 по МКБ-10);

• тромбоэмболии разной локализации (руб- МКБ-10) не следует устанавливать без подтвержде ния специальными методами исследования.

рика І23.8 по МКБ-10);

• При наличии разных осложнений — как в • тромбообразование в полостях сердца (руб случае острых, так и хронических форм ИБС (раз рика І23.6 по МКБ-10);

рыв сердца, тромбоэмболии, аритмии и др.) — они • острая аневризма сердца (рубрика І23.8 по должны быть указаны в диагнозе, но отдельно не МКБ-10);

шифруются.

• синдром Дресслера (рубрика I24.1 по МКБ-10);

• В диагнозе отмечают врачебные вмешатель • эпистенокардитический перикардит;

ства и время их проведения:

• постинфарктная стенокардия (от 72 ч до — АКШ с указанием числа шунтов;

28 сут, рубрика І23.8 по МКБ-10). — транслюминальная ангиопластика и стен 5. Кардиосклероз тирование с указанием сосудов, в которых про 5.1. Очаговый кардиосклероз. водилось вмешательство;

5.1.1. Постинфарктный кардиосклероз с ука- — баллонная контрапульсация;

занием формы и стадии СН, характера нарушения — электрофизиологические вмешательства ритма и проводимости, количества перенесенных (временная или постоянная электрокардиости инфарктов, их локализации и времени возникно- муляция, абляция), дефибрилляция.

вения (рубрика І25.2 по МКБ-10). • Записывать диагнозы нужно в такой после 5.1.2. Аневризма сердца хроническая (рубри- довательности: внезапная коронарная смерть с ка І25.3 по МКБ-10). оживлением, ИМ, осложнения ИМ, стенокар ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ дия, разные формы кардиосклероза, хрониче- артерии — 2 стента, огибающей ветви левой коро ская аневризма сердца, нарушения ритма сердца нарной артерии — 1 стент). Острая левожелудочко и проводимости, СН. вая недостаточность (класс IV по Killip — 11.01.2007;

Примеры формулирования диагнозов класс II по Killip — 12.01.2007–15.01.2007). Стойкая • ИБС: стабильная стенокардия напряжения мономорфная желудочковая тахикардия (11.01.2007).

II ФК. Стенозирующий атеросклероз передней Электроимпульсная терапия (11.01.2007). СН IIА ста межжелудочковой артерии и правой коронарной дии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

артерии (коронарография — 10.03.1999). Стен тирование передней межжелудочковой артерии КЛАССИФИКАЦИЯ (элютинг-стент, 12.03.99). СН I стадии с сохра СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСЛИПИДЕМИЙ ненной систолической функцией ЛЖ.

На современном этапе для характеристики • ИБС: стабильная стенокардия напряжения нарушений липидного спектра крови использу ЗАБОЛЕВАНИЯ IV ФК. Стенокардия покоя. Постинфарктный СЕКЦИЯ кардиосклероз (Q-ИM передней стенки ЛЖ — ют такую терминологию: дислипидемия, гипер 23.05.1999). Хроническая аневризма ЛЖ. Полная липопротеинемия и гиперлипидемия.

Термин «дислипидемия» — наиболее широ блокада левой ножки пучка Гиса. СН IIБ стадии кий, поскольку включает повышение уровня с систолической дисфункцией ЛЖ.

• ИБС: нестабильная стенокардия (прогрес- липидов и липопротеинов выше оптимальных сирующая 20.12.06) III ФК. Постинфарктный значений и/или возможные снижения части ли кардиосклероз (2.06.1998). АКШ (2 шунта — пидного спектра, а именно ЛПВП или альфа 12.02.1998). СН I стадии с сохраненной систоли- липопротеинов.

Термин «гиперлипопротеинемия» означает лю ческой функцией ЛЖ.

бое повышение уровня липидов и липопротеинов • ИБС: безболевая форма. Желудочко вая экстрасистолическая аритмия (I класс по в плазме крови выше оптимального значения.

Термин «гиперлипидемия» — наиболее про Лауну). Стенозирующий атеросклероз перед стой, так как для его использования достаточно ней межжелудочковой артерии (коронарогра определения только повышения уровня липидов фия —10.03.1999). СН 0.

• ИБС: острый ИМ с зубцом Q (трансму- в крови (ХС и ТГ) выше оптимального значения.

Для характеристики гиперлипопротеинемии ральный) передневерхушечного отдела ЛЖ (5.07.2006). Острая левожелудочковая недоста- наиболее употребляемыми являются классифи точность (класс III по Killip, 5.07.2006–7.07.2006;

кации ВОЗ (табл. 1.1) и АТР-III (Adult Treatment класс II по Killip, 8.07.2006–9.07.2006). Острая Pannel-III, табл. 1.2).

Диагнозы дислипидемии, гиперлипопротеи аневризма сердца. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (5.07.2006). СН I стадии с сохранен- немии и гиперлипидемии не являются самостоя тельными, а должны быть включены в основной ной систолической функцией ЛЖ.

ИБС: острый повторный ИМ (13.02.2006). клинический диагноз сердечно-сосудистого за Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с зуб- болевания.

Для широкого употребления в клиническом цом Q передней стенки ЛЖ — 23.03.2002). Па диагнозе предлагается применять упрощенный роксизмальная форма фибрилляции предсердий (пароксизм 13.02.2006, тахисистолическая фор- вариант классификации дислипидемии.

Клиническая классификация дислипидемии ма). СН IIА стадии с сохраненной систолической Украинского научного общества кардиологов (2007) функцией ЛЖ.

1. Гиперхолестеринемия (соответствует типу ИБС: острый ИМ с зубцом Q заднебазального и диафрагмального отделов ЛЖ (18.05.2006). Острая IIа по D. Fredrickson).

2. Смешанная дислипидемия (соответствует AV-блокада (II степени — 18.05.2006–20.05.2006;

III степени — 6.06.2006–9.06.2006). Синдром Дрес- типу IIb и типу III по D. Fredrickson).

3. Гипертриглицеридемия (соответствует ти слера (30.05.2006). Рецидивирующий ИМ (в зоне поражения — 5.06.2006). Временная электрокардио- пу IV по D. Fredrickson).

Согласно четвертому пересмотру Рекомен стимуляция (6.06.2006–9.06.2006). СН I стадии с со даций Европейского общества кардиологов от храненной систолической функцией ЛЖ.

ИБС: острый ИМ с зубцом Q переднебоково- носительно профилактики сердечно-сосудистых го отдела ЛЖ (11.01.2007). Первичная транслюми- заболеваний (2007 г.) следующие характеристики нальная ангиопластика и стентирование (11.01.2007, липидов и липопротеинов считают оптимальны передней межжелудочковой ветви левой коронарной ми (табл. 1.3).

1354 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Таблица 1.1 Таблица 1. Классификация гиперлипопротеинемий Оптимальные характеристики липидов по D. Fredrickson (1970) и липопротеинов (Европейское общество кардиологов, 2007) Фенотип Измене ХС плаз- Атеро- Липидные Значение, Значение, ТГ ния липо мы крови генность параметры ммоль/л мг/дл протеинов Общий ХС 5,0 I В норме Повышены ХМ Неатеро ХС ЛПНП 3,0 или незна- или в нор- генный ХС ЛПВП 1,0 (муж);

40 (муж);

чительно ме фенотип СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ 1,3 (жен) 50 (жен) повышен ТГ 1,7 ІІа Повышен В норме ЛПНП Высокая IIb Повышен Повышены ЛПНП Высокая ЗАБОЛЕВАНИЯ • целевые уровни для пациентов с ИБС, кли СЕКЦИЯ и ЛПОНП ническими проявлениями сердечно-сосудистых III Повышен Повышены ЛПНП Высокая заболеваний и пациентов с сахарным диабетом:

IV Чаще Повышены ЛПОНП Умерен для общего ХС 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при в норме ная возможности 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) и для ХС V В норме Повышены ХМ Низкая ЛПНП 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможно или незна- и ЛПОНП сти 2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

чительно повышен повышение концентрации. КЛАССИФИКАЦИЯ АГ АГ, по определению Комитета экспертов ВОЗ, — Таблица 1.2 это постоянно повышенное САД и/или ДАД.

Классификация АТР-III (2001), ХС ЛПНП, Эссенциальная гипертензия (первичная ги общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ (мг/дл)/(ммоль/л) пертензия, или гипертоническая болезнь) — это повышенное АД при отсутствии очевидной при ХС ЛПНП чины его повышения.

100 (2,6) Оптимальный Вторичная гипертензия (симптоматическая) — 100–129 (2,6–3,3) Выше оптимального это гипертензия, причина которой может быть 130–159 (3,4–4,0) Предельно высокий 160–189 (4,1–4,8) Высокий выявлена.

190 (4,9) Очень высокий Согласно последним рекомендациям Евро Общий ХС пейского общества гипертензии и Европейского 200 (5,2) Желательный (нормальный) общества кардиологии (2007), выделяют несколь 200–239 (5,2–6,1) Предельно высокий ко уровней АД (табл. 1.4). Согласно этой класси 240 (6,2) Высокий фикации, АГ — повышение САД до 140 мм рт.

ХС ЛПВП ст. и выше или ДАД до 90 мм рт. ст. и выше, если 40 (1,0) Низкий такое повышение является стабильным, то есть 60 (1,6) Высокий подтверждается при повторных измерениях АД ТГ (не менее 2–3 раз в разные дни на протяжении 150 (1,7) Нормальный 4 нед).

150–199 (1,7–2,2) Предельно высокий 200–499 (2,3–4,4) Высокий Таблица 1. 500 (4,5) Очень высокий Классификация АГ по уровню АД CАД, ДАД, При этом для реализации мероприятий от- Категории мм рт. ст. мм рт. ст.

носительно первичной и вторичной профи лактики сердечно-сосудистых осложнений в Оптимальное 120 Нормальное 130 соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2007 г.) врачи должны Высокое нормальное 130–139 85– АГ ориентироваться на целевые уровни общего ХС І степень (мягкая АГ) 140–159 90– и ХС ЛПНП:

• для общей популяции целевой уровень ІІ степень (умеренная АГ) 160–179 100– ХС плазмы крови должен быть 5,0 ммоль/л ІІІ степень (тяжелая АГ) 180 (190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть Изолированная систо- 140 лическая гипертензия 3 ммоль/л (115 мг/дл );

ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ Для установления стадии АГ применяют клас- теинурии). Диагноз гипертонической болезни III стадии также необходимо обосновать наличи сификацию по поражению органов-мишеней.

ем СН, перенесенного мозгового инсульта и т.п.

Ее приняли в Украине в 1992 г. согласно приказу (см. классификацию).

МЗ Украины № 206 от 30.12.1992 г. и рекоменду Диагноз гипертонической болезни III стадии ют к дальнейшему применению согласно прика при наличии ИМ, инсульта или других призна зу № 247 от 1.08.1998 г. (табл. 1.5).

ков III стадии нужно устанавливать лишь в тех Таблица 1.5 случаях, когда эти сердечно-сосудистые ослож Классификация АГ по поражению органов- нения возникают на фоне длительно существу мишеней ющей гипертонической болезни, которая под СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Стадия I Объективные признаки органических тверждается наличием объективных признаков повреждений органов-мишеней отсут- гипертензивного поражения органов-мишеней ствуют ЗАБОЛЕВАНИЯ Стадия II Наличие объективных признаков повреж- (ГЛЖ, генерализованное сужение артерий сет СЕКЦИЯ дения органов-мишеней без симптомов чатки и т.п.).

Стратификация риска. Максимально полез с их стороны или нарушения функции.

ГЛЖ (по данными ЭКГ, эхоКГ, рентгено- ной для больного признана стратегия, которая графии), или генерализованное сужение базируется на определении общего риска. Под артерий сетчатки, или микроальбумину- последним понимают риск осложнений, кото рия, или протеинурия и/или небольшое по- рому подвержен больной вследствие повышения вышение концентрации креатинина в плаз АД, а также наличия сопутствующих сердечно ме крови (у мужчин 115–133 мкмоль/л или 1,3–1,5 мг/дл, у женщин 107–124 мкмоль/л сосудистых заболеваний, поражения органов мишеней и основных факторов риска, приведен или 1,2–1,4 мг/дл) ных в табл. 1.6.

Стадия III Наличие объективных признаков повреж дения органов-мишеней с симптомами с Выделяют 5 групп риска — от 0 до 4 (табл. 1.7).

их стороны и нарушением функции: К группе обычного риска относят лиц с АД Сердце ИМ ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных СН IIА–III стадии факторов риска. Пациентов, имеющих допол Мозг Инсульт нительный (к обычному) риск осложнений, но Транзиторная ишемическая атака сравнительно невысокий, включили в группу Острая гипертензивная энцефалопатия низкого дополнительного риска. Ее составля Хроническая гипертензивная энцефало ют лица с АД 140/90 мм рт. ст., которые имеют патия III стадии Сосудистая деменция 1–2 фактора риска атеросклероза, а также боль Глазное Кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с ные с мягкой АГ (АД 140–159/90–99 мм рт. ст.) дно отеком диска зрительного нерва или без без дополнительных факторов риска. Повы него (эти признаки патогномоничны так шение АД до 160–179/100–109 мм рт. ст. уве же для злокачественной фазы АГ) Концентрация креатинина в плазме кро- личивает вероятность осложнений, и такие Почки ви у мужчин 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл), пациенты уже составляют группу умеренного у женщин 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) или дополнительного риска, если у них нет пора рассчитанная клубочковая фильтрация жения органов-мишеней или сопутствующих 60 мл/мин/1,73 м2 сердечно-сосудистых заболеваний. Если же эти Сосуды Расслаивающая аневризма аорты факторы имеются — риск становится высоким Эту классификацию рекомендуется приме- или очень высоким.

нять для установления стадии как гипертониче- Согласно Фремингемским критериям терми ской болезни (эссенциальной гипертензии), так ны «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень и вторичной гипертензии. Диагноз формулируют высокий» риск означают 10-летнюю вероятность с определением ее стадии и характера поражения развития сердечно-сосудистых осложнений (фа органов-мишеней. тальных и нефатальных) 15, 15–20, 20–30 и 30% При формулировке диагноза гипертониче- соответственно.

ской болезни II стадии необходимо конкретно С 2003 г. в практику Европейской кардио указать, на основании чего она устанавливается логии внедряется еще одна модель оценки ри (наличие ГЛЖ, сужение артерий сетчатки и т.п.). ска — шкала SCORE (Systematic COronary Risk У больных с протеинурией в диагнозе следует Evaluation), которая позволяет предусматривать указать на наличие гипертензивного поражения вероятность появления фатальных сердечно почек (если отсутствует другая причина про- сосудистых событий на протяжении 10 лет.

1356 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Таблица 1.6 Примеры формулирования диагнозов С 1999 г. в Украине для статистического ко Наиболее важные факторы, которые дирования болезней вступила в силу МКБ 10-го используют для оценки суммарного риска пересмотра. Ниже приведены примеры кодирова осложнений ния диагнозов, в которых гипертоническая болезнь Основные факторы риска или эссенциальная гипертензия являются основ • Возраст (у мужчин 55 лет, у женщин 65 лет) ным или сопутствующим заболеванием. Прин • Курение ципы кодирования таковы: если гипертоническая • Высокое пульсовое АД болезнь или вторичная гипертензия являются со • Дислипидемия путствующим или конкурирующим заболеванием СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ • Сердечно-сосудистые заболевания в молодом воз с ИБС (I20–I25), цереброваскулярным заболева расте у членов семьи • Абдоминальное ожирение (окружность талии нием (I60–I69), заболеванием артерий или арте 102 см у мужчин и 88 см у женщин) ЗАБОЛЕВАНИЯ риол (I70–I77), транзиторной церебральной ише СЕКЦИЯ Поражение органов-мишеней мической атакой (G45–G46), то кодируется ИБС, • ГЛЖ цереброваскулярное заболевание, транзиторная ЭКГ-критерии: Соколова — Лайона 38 мм, церебральная ишемическая атака или заболевания Корнелльський индекс 2440 мм/мс;

артерий или артериол с добавлением дополнитель эхоКГ-критерии: индекс массы миокарда ЛЖ для мужчин 125 г/м2, для женщин 110 г/м2 ного кода гипертонической болезни (I10) или вто • Ультразвуковые признаки утолщения стенок со- ричной гипертензии (I15). В других случаях коди судов (толщина интимы-медии сонной артерии руется гипертоническая болезнь: рубрики I10, I11, 0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки I11.0, I11.9, I12, I12.9, I13, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9.

• Незначительное повышение концентрации креа Основанием для указания в диагнозе гипер тинина (у мужчин 115–133 мкмоль/л, у женщин — тензивного сердца является наличие электрокар 107–124 мкмоль/л) диографических, рентгенологических или уль • Лодыжечно-плечевой индекс 0, тразвуковых признаков ГЛЖ. Если установлено, • Микроальбуминурия (30–300 мг/24 ч, отношение аль бумин/креатинин 17 мг/г у мужчин, 25 мг/г у женщин) что АГ имеет вторичный характер, сначала фор Сопутствующие заболевания мулируют основной диагноз, а потом отмечают:

• Сахарный диабет «вторичная АГ» и указывают ее стадию (в зави глюкоза плазмы крови натощак 7,0 ммоль/л, симости от поражения органов-мишеней) и сте через 2 ч после приема пищи 11,0 ммоль/л пень (в зависимости от уровня АД). Если вторич • Сердечно-сосудистые заболевания:

ная АГ является превалирующим синдромом и - цереброваскулярные заболевания предопределяет ограничение трудоспособности, ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака то диагноз АГ можно указывать на первом месте.

- болезни сердца ИМ, стенокардия, перенесенная операция ре- Примеры формулирования и кодирования васкуляризации, СН диагнозов - болезни почек • Гипертоническая болезнь, I стадия, сте диабетическая нефропатия, почечная не пень І, риск 1 (низкий). Рубрика по МКБ-10: I достаточность (креатинин сыворотки кро • Гипертоническая болезнь, II стадия, сте ви у мужчин 133 мкмоль/л, у женщин пень ІІІ. Гипертензивное сердце (ГЛЖ), СН 124 мкмоль/л), протеинурия (300 мг/24 ч) - поражение периферических артерий I стадии, II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика - тяжелая ретинопатия: по МКБ-10: I11. геморрагии, • Гипертоническая болезнь, II стадия, II сте экссудаты, пень. ИБС: стабильная стенокардия напряже отек диска зрительного нерва ния, II ФК, СН I стадии, II ФК, риск 4 (очень Шкала SCORE соответствует такой вероят высокий). Рубрика по МКБ-10: I20.8, I ности фатальных сердечно-сосудистых осложне- • Гипертоническая болезнь, II стадия, ІІІ сте ний: 4% — низкий риск, 4–5% — умеренный, пень, гипертензивная дисфункция почек, риск 5–8% — высокий и 8% — очень высокий риск. (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I12. Прогноз больного с АГ должен быть отображен • Гипертоническая болезнь, III стадия, І сте в его диагнозе. Для этого следует указать уровень пень. Гипертензивное сердце, СН IIА стадии АД, то есть степень гипертензии, и категорию (или IIБ, III стадии) с систолической дисфунк риска — 1 (низкий риск), 2 (умеренный риск), цией, III ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика 3 (высокий риск) или 4 (очень высокий риск). по МКБ-10: I11. ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ Таблица 1. Стратификация риска для оценки прогноза при АГ АД (мм рт. ст.) Другие факторы Нормальное вы- Степень риска и течения Нормальное Степень 1 Степень сокое 180 и заболевания 120–129/80–84 140–159/90–99 160–179/100– 130–139/85–89 Нет других Средний в попу- Средний в попу- Низкий (I) Умеренный (II) Высокий факторов риска ляции (0) ляции (0) (III) 1–2 фактора риска Низкий (I) Низкий (I) Умеренный (II) Умеренный (II) Очень вы сокий (IV) СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ 3 или больше Умеренный (II) Высокий (III) Высокий (III) Высокий (III) Очень вы факторов риска, сокий (IV) поражение органов ЗАБОЛЕВАНИЯ мишеней, сахарный СЕКЦИЯ диабет или метабо лический синдром Сопутствующие Высокий (III) Очень высокий Очень высокий Очень высокий (IV) Очень вы клинические (IV) (IV) сокий (IV) осложнения • Гипертоническая болезнь, III стадия, нарушения мозгового кровообращения в бас ІІ степень. Остаточные явления острого нару- сейне левой сонной артерии (январь,1999 г.).

шения мозгового кровообращения (указать со- Правосторонний гемипарез. СН I стадии, II ФК, судистый бассейн, вид инсульта), риск 4 (очень риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10:

высокий). Рубрика по МКБ-10: I69.4, I10 I • Гипертоническая болезнь, III стадия, • Феохромоцитома правого надпочечника.

ІІІ степень. Транзиторная ишемическая атака Вторичная АГ, II стадия, ІІІ степень. Гипертен (указать сосудистый бассейн), риск 4 (очень вы- зивное сердце. Пароксизмы фибрилляции пред сокий). Рубрика по МКБ-10: G 45.8, I10 сердий. Неосложненный гипертензивный криз • Гипертоническая болезнь, III стадия, (2 сентября 2007 г.). СН I стадии, II ФК, риск ІІІ степень, злокачественное течение. Гипер- (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I тензивная ретинопатия (отек диска зрительного • Закрытая травма головы. Сотрясение го нерва, кровоизлияния в сетчатку), риск 4 (очень ловного мозга (15 августа 2007 г.). Вторичная высокий). Рубрика по МКБ-10: I10 (симптоматическая) АГ, I стадия, ІІ степень.

• Гипертоническая болезнь, III стадия, Неосложненный гипертензивный криз (20 авгу ІІІ степень. Первичный нефросклероз, ХПН ста 2007 г.). Дислипидемия, риск 2 (умеренный).

I степени, риск 4 (очень высокий). Рубрика по Рубрика по МКБ-10: I МКБ-10: I12. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АГ • Мочекаменная болезнь. Вторичный хро Злокачественная АГ, или злокачественная нический пиелонефрит. Вторичная (симптома тическая) АГ, III стадия, ІІІ степень. Гипертен- фаза АГ, — это синдром, который характе зивное сердце. Постоянная форма фибрилля- ризуется высоким уровнем АД (как правило, ции предсердий. СН IIА стадии с сохраненной 220/120 мм рт. ст.) с кровоизлияниями и экс систолической функцией, II ФК, риск 4 (очень судатами в сетчатке, часто с отеком зрительного нерва. Характерным (но не обязательным) явля высокий). Рубрика по МКБ-10: I • Стеноз правой почечной артерии. Состоя- ется поражение почек с развитием уремии.

Злокачественное течение чаще всего отмеча ние после баллонной ангиопластики (январь 2006 г.). Вторичная (симптоматическая) АГ, ют при вторичной гипертензии (в 25% случаев), II стадия, І степень. Гипертензивное сердце, при гипертонической болезни это осложне ГЛЖ. Монотопная левожелудочковая экстраси- ние выявляют в 13% случаев. При отсутствии столия. СН I стадии, II ФК, риск 3 (высокий). адекватного лечения до 1 года доживает лишь 10% больных. Чаще всего пациенты умирают Рубрика по МКБ-10: I • Аденома правого надпочечника, первич- вследствие прогрессирующей почечной недо ный гиперальдостеронизм (синдром Конна). статочности, хотя причиной смерти могут быть Вторичная (симптоматическая) АГ, III стадия, сердечные осложнения или мозговые кровоиз ІІ степень. Остаточные явления ишемического лияния.

1358 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Неосложненные гипертензивные кризы харак Нет четко очерченного уровня АД, которое характеризовало бы синдром злокачественной теризуются отсутствием клинических призна АГ. Чаще всего — это ДАД выше 130 мм рт. ст. Но ков острого или прогрессирующего поражения в некоторых случаях злокачественное течение органов-мишеней, тем не менее они представ могут отмечать и при более низком давлении. ляют потенциальную угрозу для жизни больно Большое значение имеет скорость повышения го, поскольку несвоевременное предоставление АД. Например, при гипертензии беременных помощи может привести к появлению ослож злокачественная АГ может развиться при отно- нений и смерти. Такие кризы сопровождаются, сительно невысоком уровне АД. как правило, появлением или увеличением вы раженности симптомов со стороны органов СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ мишеней (интенсивной головной болью, болью ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ в области сердца, экстрасистолией) или со сторо Гипертензивный криз — это внезапное зна ЗАБОЛЕВАНИЯ ны вегетативной нервной системы (вегетативно чительное повышение АД от нормального или СЕКЦИЯ сосудистые нарушения, дрожание, частое моче повышенного уровня, которое почти всегда со испускание).

провождается появлением или усилением рас В зависимости от того, какие органы явля стройств со стороны органов-мишеней или веге ются источником симптомов, выделяют цере тативной нервной системы.

бральные и кардиальные неосложненные кри зы (табл. 1.9). Гипоталамические пароксизмы Классификация кризов (по старой терминологии — диэнцефально В зависимости от наличия или отсутствия вегетативные кризы) являются проявлени поражения органов-мишеней и необходимости ем церебрального криза. Повышение САД срочного снижения АД выделяют осложненные до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. сле и неосложненные кризы.

дует также расценивать как гипертензивный Осложненные гипертензивные кризы. Течение криз независимо от того, появились симпто характеризуется клиническими признаками остро мы со стороны органов-мишеней или еще нет, го или прогрессирующего поражения органов поскольку для каждого больного оно опасно.

мишеней: ИМ, инсульт, расслаивающая аневриз Угрожающим является также значительное по ма аорты, нестабильная стенокардия, острая недо вышение давления в ранний послеоперацион статочность ЛЖ и др. (табл. 1.8).

ный период из-за риска кровотечения.

Таблица 1. Таблица 1. Осложненные гипертензивные кризы Heосложненные гипертензивные кризы 1. ИМ 2. Инсульт 1. Церебральный неосложненный криз 3. Острая расслаивающая аневризма аорты 2. Кардиальный неосложненный криз 4. Острая недостаточность ЛЖ 3. Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 5. Нестабильная стенокардия 140 мм рт. ст.

6. Аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной 4. Значительное повышение АД в ранний после тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия высо- операционный период ких градаций) Все эти клинические проявления требуют 7. Транзиторная ишемическая атака снижения АД на протяжении нескольких часов.

8. Эклампсия Госпитализация не обязательна. Лечение осу 9. Острая гипертензивная энцефалопатия ществляется путем приема антигипертензивных 10. Кровотечение препаратов перорально или в/м инъекций.

Такие кризы всегда сопровождаются появле нием или увеличением выраженности симптомов КЛАССИФИКАЦИЯ со стороны органов-мишеней. Они представляют КАРДИОМИОПАТИЙ, угрозу для жизни больного и требуют снижения АД в период от нескольких минут до 1 ч. Лечение МИОКАРДИТА, осуществляется в условиях палаты интенсивной ПЕРИКАРДИТА, терапии с применением парентерального введения ИНФЕКЦИОННОГО антигипертензивных препаратов. К этой категории ЭНДОКАРДИТА относят также случаи значительного повышения На VI Национальном конгрессе кардиологов АД, когда угроза для жизни возникает не из-за по ражения органов-мишеней, а из-за кровотечения, Украины (Киев, 2000 г.) приняты и рекомендо ваны следующие классификации.

чаще всего — в послеоперационный период.

ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ Классификация кардиомиопатий: • Хронический адгезивный I31.0;

I. Этиологическая характеристика • Хронический констриктивный I31.1, в том • ДКМП — I42.0. числе кальциноз перикарда;

• ГКМП (обструктивная — I42.1, необструк- • Гемоперикард I31.2;

тивная — I42.2). • Перикардиальный выпот (невоспалитель • Рестриктивная кардиомиопатия — I42.3–5. ный) — гидроперикард I31.3, в том числе хило • Алкогольная кардиомиопатия — I42.6. перикард.

• Кардиомиопатия, обусловленная воздей- III. Характер течения: острый, хронический, ствием лекарственных средств и других внешних прогрессирующий факторов — I42.7. IV. Оценка степени выраженности перикар СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ • Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ — I42.8. диального выпота по данным ультразвуковых • Кардиомиопатии при болезнях, классифи- и других методов исследования (незначительная, ЗАБОЛЕВАНИЯ цированных в других рубриках1 — I43 (систем- средняя, значительная) СЕКЦИЯ ные заболевания, мышечные дистрофии, нейро- V. СН (0–III стадия, I–IV ФК).

мышечные нарушения, перипартальные). Классификация инфекционного эндокардита:

• Кардиомиопатия при инфекционных и пара- Эндокардит — I39 зитарных болезнях, в том числе дифтерии — I43.0. I. Активность процесса: активный, неактивный • Метаболическая кардиомиопатия2 — I43.1, II. Эндокардит нативных клапанов:

I43.2, I43.8. 1) первичный;

II. Клинический вариант: аритмия, кардиал- 2) вторичный (приобретенный порок сердца, гия и пр. врожденный порок сердца, травма, инородные III. СН (0–III стадия, I–IV ФК). тела).

Классификация миокардита, в основу которой по- III. Эндокардит протезированного клапана.

ложена терминология, соответствующая МКБ-10, с IV. Локализация: аортальный клапан, ми дополнениями к клиническому применению: тральный клапан, трехстворчатый клапан, кла I. Острый пан ЛА, эндокард предсердий или желудочков • с установленной этиологией I40, I41 (ин- V. Возбудитель (грамположительные, грам фекционный — I40, бактериальный — I41.0, ви- отрицательные микроорганизмы, L-формы бак русный — I41.1, паразитарный — I41.2, при дру- терий, риккетсии, грибы) гих болезнях — I41.8);

VI. Осложнения • неуточненный — I40.9. VII. СН (0–III стадия, I–IV ФК).

II. Хронический, неуточненный — I51. III. Миокардиофиброз — I51.4 Примеры формулирования диагнозов IV. Распространенность: Кардиомиопатии • изолированный (очаговый) — I40.1;

• ДКМП, постоянная форма фибрилляции • другой (диффузный) — I40.8. предсердий, тахисистолическая форма, экстра V. Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое систолическая аритмия, рецидивирующая тром VI. Клинические варианты: аритмия, нару- боэмболия мелких ветвей ЛА, СН IIБ стадии с шение реполяризации, кардиалгия и т.п. систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК.

VII. СН (0–III стадия, I–IV ФК) • ГКМП, обструктивная форма, кардиалгия, Классификация перикардита: пароксизмальная форма предсердной тахикар I. Этиологическая характеристика дии, СН IIА стадии с сохраненной систоличе • Перикардит при бактериальных инфекциях ской функцией ЛЖ, II ФК.

I32.03;

• Диффузный токсический зоб II степени, • Перикардит при инфекционных и парази- метаболическая кардиомиопатия, синусовая та тарных болезнях I32.1;

хикардия, желудочковая экстрасистолическая • Перикардит при других болезнях I32.83;

аритмия, СН IIА стадии с сохраненной систоли • Перикардит неуточненный I32.9. ческой функцией ЛЖ, II ФК.

II. Патогенетические и морфологические ва- • Метаболическая (адриамициновая) кардио рианты: миопатия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, синусовая тахикардия, желудочковая экст При болезнях, классифицированных в других рубриках, должно быть двойное кодирование, основным будет заболевание, которое обусло- расистолическая аритмия, СН IIБ стадии с си вило кардиомиопатию. столической дисфункцией ЛЖ, II ФК.

Обусловленные эндокринными нарушениями.

3 При болезнях, классифицированных в других рубриках. При инфекционных заболеваниях;

должно быть двойное кодирование.

1360 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 1. Изолированный стеноз или комбинирован Миокардит ный порок с преобладанием стеноза.

• Острый вирусный (постгриппозный) очаго вый миокардит, легкое течение, AV-блокада I сте- Хирургическая тактика в этих случаях одина пени, синусовая тахикардия, СН I стадии, I ФК. кова, а диагностика небольшой сопутствующей • Хронический диффузный миокардит не- недостаточности клапана на фоне стеноза неред уточненной этиологии, тяжелое течение, пер- ко затруднена.

систирующая форма фибрилляции предсердий, 2. Комбинированные пороки без четкого пре тахисистолический вариант, СН IIБ стадии с си- обладания.

столической дисфункцией ЛЖ, III ФК. В таких случаях по клинико-инструменталь • Миокардиофиброз, желудочковая экстра- ным данным определяют как стеноз, так и недо СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ систолическая аритмия, СН I стадии, I ФК. статочность клапана, причем вопрос о показании Перикардит к клапаносохраняющей операции или протези ЗАБОЛЕВАНИЯ • Острый бактериальный (стафилококковый) рованию клапана решают индивидуально.

СЕКЦИЯ перикардит, средняя степень выраженности пе- 3. Изолированная недостаточность или комбини рикардиального выпота, СН IIА стадии с сохра- рованный порок с преобладанием недостаточности.

ненной систолической функцией ЛЖ, II ФК. При наличии показаний к операции у боль • Хронический констриктивный (неустанов- шинства больных осуществляется протезиро ленной этиологии) перикардит, прогрессирую- вание клапана, а у определенной части пациен щее течение, значительная степень выраженнос- тов — разные варианты пластических операций.

ти перикардиального выпота, СН IIБ стадии с со- I. Этиология: ревматическая;

неревматиче храненной систолической функцией ЛЖ, III ФК. ская (с уточнением) Инфекционный эндокардит II. Локализация (клапан): митральный;

аор • Первичный инфекционный эндокардит тальный;

трехстворчатый;

ЛА аортального клапана стафилококковой этиоло- III. Характер поражения клапана: стеноз;

не гии, активная фаза, умеренная аортальная не- достаточность;

комбинированный порок достаточность, СН IIА стадии с систолической IV. Степени порока дисфункцией ЛЖ, III ФК. V. СН (0–III стадия, I–IV ФК) • Вторичный инфекционный эндокардит про- Митральный стеноз:

тезированного аортального клапана, активная фаза, • I05.0 — ревматический;

тяжелая аортальная недостаточность, СН IIА стадии • I34.2 — неревматический с систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК. (с уточнением этиологии).

• Первичный инфекционный эндокардит ми- Митральная недостаточность:

трального и трехстворчатого клапанов, неактивная • I05.1 — ревматическая;

фаза, постоянная форма фибрилляции предсер • I34.0 — неревматическая дий, тахисистолическая форма, желудочковая экс (с уточнением этиологии).

трасистолическая аритмия, СН IIБ стадии с систо I05.2 — комбинированный ревматический ми лической дисфункцией ЛЖ, III ФК.

тральный порок:

• с преобладанием стеноза;

КЛАССИФИКАЦИЯ • с преобладанием недостаточности;

ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ • без явного преобладания.

I34.1 — пролапс митрального клапана СЕРДЦА Аортальный стеноз:

В зависимости от локализации поражения • I06.0 — ревматический;

выделяют приобретенные пороки митрально • I35.0 — неревматический го, аортального и трехстворчатого клапанов.

(с уточнением этиологии).

Несмотря на казуистическую редкость приоб Аортальная недостаточность:

ретенных пороков клапана ЛА, они также наш • I06.1 — ревматическая;

ли отображение в МКБ-10.

• I35.1 — неревматическая Пороки считают комбинированными при нали (с уточнением этиологии).

чии стеноза и недостаточности одного клапана и Комбинированный аортальный порок:

сочетанными при поражении нескольких клапа • I06.2 — ревматический;

нов. С точки зрения клинического течения и хи • I35.2 — неревматический рургической тактики, поражение каждого из кла (с уточнением этиологии);

панов целесообразно рассматривать в зависимости от преобладания стеноза или недостаточности. • с преобладанием стеноза;

ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ • с преобладанием недостаточности;

• синусовая брадикардия (менее 60 комплек • без явного преобладания. сов в минуту);

Трикуспидальный стеноз: • синусовая аритмия.

• I07.0 — ревматический;

I45.5 — остановка (отказ) синусного узла • I36.0 — неревматический I49.8 — выскальзывающие комплексы и ритмы:

(с уточнением этиологии). • предсердные:

Трикуспидальная недостаточность: - медленные;

• I07.1 — ревматическая;

- ускоренные;

• I36.1 — неревматическая • из AV-соединения:

(с уточнением этиологии). - медленные;

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Комбинированный трикуспидальный порок: - ускоренные;

• I07.2 — ревматический;

• желудочковые:

ЗАБОЛЕВАНИЯ • I36.2 — неревматический - медленные;

СЕКЦИЯ (с уточнением этиологии). - ускоренные.

I37.0 — клапанный стеноз ЛА I45.8 — AV-диссоциации I37.1 — недостаточность клапана ЛА I49.8 — миграция наджелудочкового водителя I37.2 – комбинированный порок клапана ЛА ритма.

Сочетанные пороки сердца: Экстрасистолия (согласно МКБ-10 — прежде • I08.0 — митрально-аортальный;

временная деполяризация):

• I08.1 — митрально-трикуспидальный;

I49.1 — предсердная;

• I08.2 — аортально-трикуспидальный;

I49.2 — предсердно-желудочковая (AV);

• I08.3 — митрально-аортально-трикуспидальный I49.3 — желудочковая;

(с расшифровкой;

см. формулирование диагноза)1. • одиночная (до 30 эктопических комплексов в час);

• частая (30 и более эктопических комплек Примеры формулирования диагнозов сов в час);

Приобретенные пороки сердца • аллоритмия (би-, три -, квадригеминия);

• Хроническая ревматическая болезнь сердца, • полиморфная;

активность I степени, комбинированный митраль- • парная;

ный порок с преобладанием стеноза, постоянная • ранняя (R на Т).

форма фибрилляции предсердий, СН IIБ стадии с I47.1 — тахикардии систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК. • реципрокные:

• Хроническая ревматическая болезнь серд- - хронические;

ца, активность I степени, сочетанный митрально- - пароксизмальные;

аортальный порок: аортальный стеноз, митральная • очаговые (эктопические):

недостаточность, желудочковая экстрасистоличе- - хронические;

ская аритмия, СН IIА стадии с сохраненной систо- - пароксизмальные.

лической функцией ЛЖ, II ФК. Наджелудочковые тахикардии:

• ИБС, стенокардия напряжения II ФК, кар- • сино-предсердная (синоатриальная);

диосклероз, умеренный аортальный стеноз, СН • предсердная (атриальная);

IIА стадии с сохраненной систолической функ- • предсердно-желудочковая (AV);

цией ЛЖ, II ФК.

• узловая:

- обычного типа;

КЛАССИФИКАЦИЯ - необычного типа;

НАРУШЕНИЙ РИТМА • с дополнительными путями проведения:

И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА - ортодромная;

- антидромная.

Желудочковые тахикардии:

НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА (С УКАЗАНИЕМ РУБРИК • I47.2 — нестойкая (от 3 желудочковых ком ПО МКБ 10-го ПЕРЕСМОТРА) плексов до 30 с):

I49.8 — нарушения синусового ритма - мономорфная;

• синусовая тахикардия (более 90 комплексов - полиморфная;

в минуту);

• I47.2 — стойкая (более 30 с):

- мономорфная;

Первым приводят порок с большей выраженностью соответствую - полиморфная;

щих клинико-гемодинамических признаков.

1362 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ • I47.0 — постоянно-возвратная:

ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ - мономорфная;

ИМПУЛЬСА - полиморфная.

I49.4 — парасистолия:

I48 — фибрилляция и трепетание предсердий:

• предсердная;

• впервые возникший пароксизм:

• из AV-соединения;

- брадисистолический вариант (частота желу • желудочковая.

дочковых сокращений менее 60 уд./мин);

- тахисистолический вариант (частота желу ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИНДРОМЫ дочковых сокращений более 90 уд./мин);

И ФЕНОМЕНЫ • пароксизмальная (ритм восстанавливается СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ I49.8 — идиопатические формы аритмий;

самостоятельно в пределах 48 ч):

• синдромы и ЭКГ-феномены преждевре - брадисистолический вариант (частота желу ЗАБОЛЕВАНИЯ менного возбуждения желудочков:

дочковых сокращений менее 60 уд./мин);

СЕКЦИЯ - WPW-синдром;

- тахисистолический вариант (частота желу - синдром укороченного интервала P–R (Лау дочковых сокращений более 90 уд./мин);

• персистирующая (когда для восстановления на — Ганонга — Ливайна).

• Синдром ранней реполяризации желудочков синусового ритма необходимо вмешательство):

• Синдром удлиненного интервала Q–T:

- брадисистолический вариант (частота желу - врожденный;

дочковых сокращений менее 60 уд./мин);

- приобретенный.

- тахисистолический вариант (частота желу • Аритмогенная дисплазия ПЖ дочковых сокращений более 90 уд./мин);

• Синдром Бругада • постоянная (когда синусовый ритм восста I49.5 — синдром слабости синусного узла новить невозможно или нецелесообразно):

I46.9 — синдром Морганьи — Адамса — Стокса - брадисистолический вариант (частота желу I49.0 — синдром Фредерика дочковых сокращений менее 60 уд./мин);

I46.1 — внезапная сердечная смерть (аритми - тахисистолический вариант (частота желу ческая) (смерть, наступившая на протяжении 1 ч дочковых сокращений более 90 уд./мин).

I49.0 — фибрилляция и трепетание желудочков. после появления первых симптомов заболевания I45.5 — нарушения проведения импульса или существенного ухудшения состояния боль • Синоаурикулярные блокады;

ного на фоне стабильного хронического течения • AV-блокады: заболевания):

- I44.0 — I степени;

• с восстановлением сердечной деятельности:

- I44.1 — II степени: - фибрилляция желудочков;

-I типа;

- асистолия;

-II типа - электромеханическая диссоциация (указы - I44.2 — III степени. вается по возможности).

• Внутрижелудочковые блокады • внезапная сердечная смерть (необратимая):

Однопучковые блокады: - фибрилляция желудочков;

• I45.0 — блокада правой ножки пучка Гиса;

- асистолия;

• I44.4 — блокада передней ветви левой - электромеханическая диссоциация (указы ножки пучка Гиса;

вается по возможности);

• I44.5 — блокада задней ветви левой - остановка сердца (смерть, наступившая бо ножки пучка Гиса: лее чем через 1 час после появления или увеличе - постоянная;

ния выраженности симптомов заболевания):

• 146.0 — с восстановлением сердечной дея - преходящая.

I45.2 Двухпучковые блокады: тельности;

• 146.9 — остановка сердца необратимая.

• блокада левой ножки пучка Гиса;

• блокада правой ножки пучка Гиса и АРИТМИИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ передневерхнего разветвления левой ножки пуч ИЛИ НАРУШЕННОЙ ФУНКЦИИ ка Гиса;

КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ РАЗЛИЧНОГО • блокада правой ножки пучка Гиса и ТИПА задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. В диагнозе нужно указать кардиохирургиче I45.3 Трехпучковые блокады ское вмешательство и устройства, использован ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ ные для лечения аритмий и нарушений проводи- - период Б — конец продолжительной стадии:

мости сердца (с указанием метода и даты вмеша- глубокие нарушения гемодинамики, страдает вся тельства) — катетерные (радиочастотные и про- сердечно-сосудистая система;

чие) деструкции, имплантации водителей ритма III — конечная, дистрофическая недоста и кардиовертеров-дефибрилляторов, проведение точность кровообращения;

тяжелое нарушение кардиоверсии или дефибрилляции (отмечается гемодинамики, стойкие изменения обмена ве дата последней) и прочее. ществ и функций органов, необратимые измене ния структуры тканей и органов.

Примеры клинических диагнозов Варианты СН:

1. ИБС: стабильная стенокардия напряже СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ • С систолической дисфункцией ЛЖ: ФВ ЛЖ ния I ФК, атеросклеротический кардиосклероз, 45% и меньше;

неустойчивая полиморфная левожелудочковая • С сохраненной систолической функцией ЗАБОЛЕВАНИЯ тахикардия, СН I стадии с сохраненной систоли- ЛЖ: ФВ ЛЖ более 45%.

СЕКЦИЯ ческой функцией ЛЖ.

2. Миокардиофиброз, предсердно-желудоч- ФК пациентов по критериям NYHA ковая узловая пароксизмальная реципрокная та- I ФК — пациенты с заболеванием сердца, хикардия (обычная). СН 0 стадии. у которых выполнение обычных физических на 3. WPW-синдром, предсердно-желудочковая грузок не вызывает одышки, усталости или серд пароксизмальная реципрокная ортодромная та- цебиения;

хикардия. СН 0 стадии. II ФК — пациенты с заболеванием сердца 4. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ и умеренным ограничением физической активно с зубцом Q передней стенки ЛЖ 23.10.2006 г.), сти. Одышку, усталость, сердцебиение выявляют постоянная блокада левой ножки пучка Гиса, при выполнении обычных физических нагрузок;


СН IIА стадии с систолической дисфункцией III ФК — пациенты с заболеванием сердца ЛЖ III ФК по NYHA. и выраженным ограничением физической актив 5. Синдром удлиненного интервала Q–T, па- ности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но роксизмальная полиморфная желудочковая тахи- даже при незначительных физических нагрузках кардия, синкопальные состояния. СН 0 стадии. возникают одышка, усталость, сердцебиение;

IV ФК — пациенты с заболеванием сердца, у ко КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН торых любой уровень физической активности вы Основные термины зывает вышеуказанные субъективные симптомы.

• Клиническая стадия СН Последние возникают также в состоянии покоя.

• Вариант СН Примечания: Стадия СН отражает этап клинической эволю ции данного синдрома, тогда как ФК пациента является динамической • ФК пациента характеристикой, которая может изменяться под влиянием лечения Рубрики по МКБ-10: I50, I50.0, I50. (табл. 1.10);

определение вариантов СН (с систолической дисфункци • Клинические стадии: I;

IIА;

IIБ;

III. ей или с сохраненной систолической функцией ЛЖ) возможно лишь при СН I, СН IIА;

СН IIБ;

СН III отвечают кри- наличии соответствующих данных эхоКГ-исследования.

териям I, IIА, IIБ и III стадий хронической недо Таблица 1. статочности кровообращения по классификации Ориентировочное соответствие клинических Н.Д. Стражеско и В.X. Василенко (1935 г.):

стадий СН и ФК I — начальная недостаточность кровообра Стадия щения;

отмечают только при физической на ФК пациента СН грузке (одышка, тахикардия, утомляемость);

в покое гемодинамика и функции органов не I II (на фоне адекватного лечения – I ФК) нарушены;

III (на фоне адекватного лечения — II, IIА иногда I) II — выраженная продолжительная недоста IV (на фоне адекватного лечения — III, точность кровообращения;

нарушение гемоди- IIБ иногда II) намики (застой в малом и большом круге крово III IV (иногда на фоне адекватного лечения – III) обращения и т.п.), наличие нарушения функции органов и обмена веществ в покое;

Примеры формулирования клинических - период А — начало стадии, нарушение ге диагнозов модинамики выражено умеренно;

отмечают на • Предварительный или клинический диа рушение функции сердца или только некоторых его отделов;

гноз — ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ 1364 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ с зубцом Q передней стенки ЛЖ 10.02.2003 г.), •Ревматизм, активность I степени, ревмо хроническая аневризма переднеперегородочного кардит, митральный стеноз IV стадии, трикуспи отдела ЛЖ. СН IIА стадии c систолической дис- дальная недостаточность, СН IIБ стадии с со функцией ЛЖ, III ФК. Заключительный диагноз храненной систолической функцией ЛЖ, IV ФК.

(после лечения): такой же;

II ФК. Заключительный диагноз: такой же;

III ФК.

• ДКМП, постоянная форма фибрилляции • Гипертоническая болезнь III стадии, ГЛЖ, предсердий. СН IIБ стадии с систолической дис- ИБС: постинфарктный кардиосклероз, постоян функцией ЛЖ, IV ФК. Заключительный диагноз: ная форма фибрилляции предсердий, СН IIБ ста такой же;

III ФК. дии с систолической дисфункцией ЛЖ, IV ФК. За • ИБС: стабильная стенокардия напряжения, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ключительный диагноз: такой же;

III ФК.

II ФК, постинфарктный кардиосклероз, СН I стадии с сохраненной систолической функцией КЛАССИФИКАЦИЯ НЦД ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЖ (если у больного отмечают стабильную сте СЕКЦИЯ Рубрика по МКБ-10: F45. нокардию напряжения, то в диагнозе указывают 1. НЦД по кардиальному типу только ФК последней, ФК ХСН не приводят).

Варианты:

Заключительный диагноз: такой же.

• кардиалгический;

• Гипертоническая болезнь III стадии, гипер • аритмический.

тензивное сердце. СН IIА стадии с сохраненной 2. НЦД по гипертензивному типу систолической функцией ЛЖ, III ФК. Заключи 3. НЦД по гипотензивному типу тельный диагноз: такой же;

II ФК.

4. НЦД по смешанному типу •ГКМП, обструктивная форма, СН IIА стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, III ФК.

Примеры формулирования диагнозов Заключительный диагноз: такой же;

II ФК.

1. НЦД по кардиальному типу, аритмический • Ревматизм, активность I степени, ревмокар вариант, желудочковая экстрасистолическая дит, комбинированный аортальный порок с преоб аритмия. СН 0 стадии, степень I.

ладанием недостаточности IV стадии, СН IIА ста 2. НЦД по гипертоническому типу. СН 0 ста дии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, III ФК. Заключительный диагноз: такой же;

III ФК. дии, степень I.

ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС:

СИНДРОМОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ СЕГМЕНТА ST (ИМ БЕЗ ЗУБЦА Q НАПРЯЖЕНИЯ III ФК.................................. И НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ)........1369 Признаки и критерии диагностики Признаки и критерии диагностики заболевания заболевания ЗАБОЛЕВАНИЯ Признаки ишемии при проведении СЕКЦИЯ Условия, в которых должна тестов с дозированной физической предоставляться медпомощь нагрузкой Программа диагностики Условия, в которых должна Программа лечения предоставляться медпомощь Характеристика окончательного Программа диагностики ожидаемого результата лечения Программа лечения Продолжительность лечения Характеристика окончательного Критерии качества лечения ожидаемого результата лечения Возможные побочные действия и осложнения Продолжительность лечения Рекомендации относительно Критерии качества лечения амбулаторного наблюдения Возможные побочные действия и осложнения Требования к диетическим Рекомендации относительно назначениям и ограничениям дальнейшего предоставления медпомощи Требования к режиму работы, отдыха, Требования к диетическим реабилитации назначениям и ограничениям Показания для санаторного этапа Требования к режиму работы, отдыха, Противопоказания для проведения реабилитации санаторного этапа лечения КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС: СТАБИЛЬНОЙ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ СИНДРОМОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ IIIIV ФК............................................................ СЕГМЕНТА ST (ИМ С ЗУБЦОМ Q).............. Признаки и критерии диагностики Признаки и критерии диагностики заболевания заболевания Признаки ишемии при проведении Условия, в которых должна тестов с дозированной физической предоставляться медпомощь нагрузкой Программа диагностики Условия, в которых должна Программа лечения предоставляться медпомощь Характеристика окончательного Программа диагностики ожидаемого результата лечения Программа лечения Продолжительность лечения Характеристика окончательного Критерии качества лечения ожидаемого результата лечения Возможные побочные действия и осложнения Продолжительность лечения Рекомендации относительно Критерии качества лечения амбулаторного наблюдения Возможные побочные действия и осложнения Требования к диетическим назначениям и ограничениям Рекомендации относительно дальнейшего предоставления медпомощи Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Показания для санаторного этапа Требования к режиму работы, отдыха, Противопоказания для проведения санаторного этапа лечения реабилитации 1366 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ.........1378 БОЛЬНЫМ С ДКМП........................................ Условия, в которых должна Условия, в которых должна предоставляться медпомощь предоставляться медпомощь Программа диагностики Программа диагностики Программа лечения Программа лечения Характеристика окончательного Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения ожидаемого результата лечения Продолжительность лечения Продолжительность лечения СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Критерии качества лечения Критерии качества лечения Возможные побочные эффекты и осложнения Возможные побочные действия и осложнения Рекомендации относительно ЗАБОЛЕВАНИЯ Рекомендации относительно СЕКЦИЯ амбулаторного наблюдения амбулаторного наблюдения Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ) III СТАДИИ.....................................................1380 БОЛЬНЫМ С ГКМП....................................... Условия, в которых должна Условия, в которых должна предоставляться медпомощь предоставляться медпомощь Программа диагностики Программа диагностики Программа лечения Программа лечения Характеристика окончательного Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения ожидаемого результата лечения Продолжительность лечения Продолжительность лечения Критерии качества лечения Критерии качества лечения Возможные побочные действия и осложнения Возможные побочные действия и осложнения Рекомендации относительно Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения амбулаторного наблюдения Требования к диетическим Требования к диетическим назначениям и ограничениям назначениям и ограничениям Требования к режиму работы, отдыха, Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации реабилитации КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЬНЫМ С МИОКАРДИТОМ................... БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ) III СТАДИИ...............................................


.........1381 Условия, в которых должна Условия, в которых должна предоставляться медпомощь предоставляться медпомощь Программа диагностики Программа диагностики Программа лечения Программа лечения Характеристика окончательного Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения ожидаемого результата лечения Длительность лечения Продолжительность лечения Критерии качества лечения Критерии качества лечения Возможные побочные эффекты и осложнения Возможные побочные действия и осложнения Рекомендации относительно Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения амбулаторного наблюдения Требования к диетическим Требования к диетическим назначениям и ограничениям назначениям и ограничениям Требования к режиму работы, отдыха, Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации реабилитации ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ Требования к режиму работы, отдыха, КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ реабилитации ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРИКАРДИТОМ, ХРОНИЧЕСКИМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ КОНСТРИКТИВНЫМ ПЕРИКАРДИТОМ.... 1387 БОЛЬНЫМ С НЦД............................................ Условия, в которых должна Условия, в которых должна предоставляться медпомощь предоставляться медпомощь Программа диагностики Программа диагностики Программа лечения Программа лечения Характеристика окончательного Характеристика окончательного СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ожидаемого результата лечения ожидаемого результата лечения Продолжительность лечения Продолжительность лечения Критерии качества лечения Критерии качества лечения ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕКЦИЯ Возможные побочные действия и осложнения Возможные побочные действия и осложнения Рекомендации относительно Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения амбулаторного наблюдения Требования к диетическим Требования к диетическим назначениям и ограничениям назначениям и ограничениям Требования к режиму работы, отдыха, Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации реабилитации КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫМ С ИНФЕКЦИОННЫМ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭНДОКАРДИТОМ............................................1388 С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИЕЙ И ПАРАСИСТОЛИЕЙ............. Условия, в которых должна предоставляться медпомощь Признаки и критерии диагностики заболевания Программа диагностики Условия, в которых должна Программа лечения предоставляться медпомощь Характеристика окончательного Программа диагностики ожидаемого результата лечения Программа лечения Продолжительность лечения Характеристика окончательного Критерии качества лечения ожидаемого результата лечения Возможные побочные действия и осложнения Критерии качества лечения Рекомендации относительно Продолжительность лечения амбулаторного наблюдения Возможные побочные эффекты и осложнения Требования к диетическим назначениям и ограничениям Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Требования к режиму работы, отдыха, БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ реабилитации РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ СЕРДЦА (ПОРОКАМИ СЕРДЦА).................1389 ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Условия, в которых должна БОЛЬНЫМ С НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ предоставляться медпомощь ТАХИКАРДИЯМИ............................................ Программа диагностики Признаки и критерии диагностики заболевания Программа лечения Условия, в которых должна Характеристика окончательного предоставляться медпомощь ожидаемого результата лечения Программа диагностики Продолжительность лечения Программа лечения Критерии качества лечения Характеристика окончательного Возможные побочные эффекты и осложнения ожидаемого результата лечения Рекомендации относительно Продолжительность лечения амбулаторного наблюдения Критерии качества лечения Требования к диетическим назначениям и ограничениям Возможные побочные эффекты и осложнения 1368 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Рекомендации относительно Программа диагностики амбулаторного наблюдения Программа лечения Требования к диетическим Характеристика окончательного назначениям и ограничениям ожидаемого результата лечения Требования к режиму работы, отдыха, Продолжительность лечения реабилитации Критерии качества лечения КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Возможные побочные эффекты и осложнения БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ Рекомендации относительно (ТРЕПЕТАНИЕМ) ПРЕДСЕРДИЙ................1395 амбулаторного наблюдения Признаки и критерии диагностики СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Требования к диетическим заболевания назначениям и ограничениям Условия, в которых должна Требования к режиму работы, отдыха, предоставляться медпомощь ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕКЦИЯ реабилитации Программа диагностики КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Программа лечения ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Электрическая кардиоверсия БОЛЬНЫМ С ХСН............................................ Характеристика окончательного Признаки и критерии диагностики ожидаемого результата лечения заболевания Продолжительность лечения Условия, в которых должна Критерии качества лечения предоставляться медпомощь Возможные побочные эффекты и осложнения Программа диагностики Рекомендации относительно Программа лечения амбулаторного наблюдения Характеристика окончательного Требования к диетическим ожидаемого результата лечения назначениям и ограничениям Продолжительность лечения Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации Критерии качества лечения КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Возможные побочные эффекты и осложнения ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Рекомендации относительно БОЛЬНЫМ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ амбулаторного наблюдения НАРУШЕНИЯМИ РИТМА............................. Требования к диетическим Признаки и критерии диагностики назначениям и ограничениям заболевания Требования к режиму работы, отдыха, Условия, в которых должна предоставляться медпомощь реабилитации КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ коронарный синдром со стойкой элевацией сег мента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в боль ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ шинстве случаев трансформируется в острый МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИМ с зубцом Q на ЭКГ, второй — в острый ИМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ без зубца Q или нестабильную стенокардию (за СИНДРОМОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ключительные клинические диагнозы).

Острый ИМ — это некроз любой массы мио СЕГМЕНТА ST (ИМ БЕЗ ЗУБЦА Q карда вследствие острой продолжительной ише И НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ) мии. Нестабильная стенокардия — острая ише Рубрика по МКБ-10: I20–I22. мия миокарда, тяжесть и длительность которой недостаточна для развития некроза миокарда.

Признаки и критерии диагностики Острый ИМ без подъема сегмента ST/без зуб заболевания ца Q отличается от нестабильной стенокардии Острый коронарный синдром — группа симп- повышением уровня биохимических маркеров томов и признаков, которые позволяют заподозрить некроза миокарда в крови.

острый ИМ или нестабильную стенокардию. Клиническими диагностическими критериями Термин «острый коронарный синдром» ис- острого коронарного синдрома следует считать:

пользуют при первом контакте с больными как - затяжную (более 20 мин) ангинозную боль предварительный диагноз. Выделяют острый в покое;

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ Программа лечения - стенокардию не менее III ФК (по класси фикации Канадской ассоциации кардиологов, Перечень и объем обязательных медицинских услуг 1976), возникшую впервые (на протяжении 1. Ацетилсалициловая кислота.

предыдущих 28 дней);

2. Тиенопиридиновые производные.

- прогрессирующую стенокардию минимум 3. Нефракционированный гепарин (вну III ФК. тривенно капельно на протяжении минимум ЭКГ-критериями острого коронарного син- 1–2 сут с последующим подкожным введени дрома являются горизонтальная депрессия сег- ем), низкомолекулярные гепарины или фонда мента ST и/или «коронарный» отрицательный паринукс подкожно всем больным. Продолжи зубец Т. Возможно также отсутствие этих изме СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ тельность терапии — 2–5 сут, а при сохранении нений на ЭКГ. клинических признаков ишемии и более дли Биохимическим критерием острого коронар- тельно ЗАБОЛЕВАНИЯ ного синдрома является повышение с последую- 4. Блокаторы -адренорецепторов без внут СЕКЦИЯ щим снижением в динамике уровня кардиоспеци ренней симпатомиметической активности.

фических ферментов (КФК, МВ-фракция КФК, 5. Статины показаны всем больным. Пациен тропонины Т и I) в плазме крови. В противоречи там с общим ХС крови 4,5 ммоль/л и/или ХС вых случаях этот критерий является определяю ЛПНП 2,5 ммоль/л — по решению врача.

щим для диагностики.

6. Ингибиторы АПФ (по показаниям), при их непереносимости — БРА I (блокаторы рецепто Условия, в которых должна предоставляться ров ангиотензина).

медпомощь 7. Нитраты при наличии стенокардии и/или Больные с острым коронарным синдромом признаков ишемии миокарда. Как альтернативу должны срочно госпитализироваться в специали зированное инфарктное (или при отсутствии — можно использовать сиднонимины.

в кардиологическое) отделение, желательно 8. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем в блок интенсивного наблюдения, лечения и реа- и верапамил целесообразно применять для лече нимации. После стабилизации состояния боль- ния больных, которые имеют противопоказания ные выписываются на амбулаторное лечение под к блокаторам -адренорецепторов, и у больных с наблюдением кардиолога. вариантной стенокардией (при отсутствии СН с систолической дисфункцией ЛЖ). Дигидропири Программа диагностики дины длительного действия можно использовать Обязательные исследования с целью антигипертензивного и дополнительного 1. Сбор жалоб и анамнеза. антиангинального эффектов только вместе с бло 2. Клинический осмотр. каторами -адренорецепторов. Дигидропириди 3. Измерение АД (на обеих руках). новые производные короткого действия противо 4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.

показаны.

5. Лабораторное обследование (общие анали Перечень и объем медицинских услуг дополни зы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, жела тельного выбора тельно определение МВ-фракции КФК или тро 1. Для обезболивания, при недостаточном эф понинов Т или I при необходимости в динамике фекте нитратов и блокаторов -адренорецепторов — 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, ненаркотические и наркотические анальгетики.

креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).

2. При повышении АД — антигипертензив 6. ЭхоКГ.

ная терапия.

7. Нагрузочный тест (ВЭМ или беговая до 3. При рецидивирующей ишемии миокар рожка (тредмил)) при стабилизации состояния и да — хирургическая реваскуляризация миокар отсутствии противопоказаний.

да. Показание и выбор метода реваскуляриза 8. Коронаровентрикулография при отсутст ции определяются характером поражения коро вии стабилизации состояния больного на фоне нарных артерий по данным коронаровентрику адекватной медикаментозной терапии в течение лографии.

48 ч или наличии противопоказаний к проведе нию нагрузочных тестов.

Характеристика окончательного ожидаемого Дополнительные исследования результата лечения 1. АЧТВ (при лечении нефракционирован Исчезновение стенокардии и стабилизация ным гепарином).

2. Рентгенография органов грудной клетки. гемодинамики.

1370 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Продолжительность лечения Восстановительному лечению в реабилитаци онных кардиологических отделениях местных са Обязательное стационарное лечение длитель наториев подлежат больные согласно установлен ностью 7–10 дней. Удлинение сроков лечения ному порядку направления (приказ МЗ № 206 от возможно при наличии осложнений: рефрактер 30.12.1992 г). Перевод больных в специализиро ной нестабильной стенокардии, СН, тяжелых ванное отделение санаториев осуществляется по аритмий и блокад.

сле выполнения следующего уровня физической активности — дозированная ходьба на 1000 м в Критерии качества лечения 1–2 приема и подъем на 17–22 ступеньки.

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков При направлении на санаторный этап реа СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ишемии миокарда. Отсутствие признаков высо билитации следует руководствоваться функцио кого риска по данным нагрузочных тестов (ише нальной подготовкой больного к выполнению мическая депрессия сегмента ST 2 мм, толе ЗАБОЛЕВАНИЯ указанного уровня двигательной активности, а рантность к физической нагрузке менее 5 METS СЕКЦИЯ не временем возникновения ИМ или нестабиль (metabolic equivalents), 75 Вт или при общей рабо ной стенокардии. При неадекватном выполне те 22 кДж, снижение САД во время нагрузки).

нии двигательного режима необходим тест с фи зической нагрузкой на велоэргометре или коро Возможные побочные действия и осложнения нароангиография, после чего решается вопрос о Возможные побочные действия препаратов со необходимости хирургического вмешательства.

гласно их фармакологическим свойствам. Напри мер, проведение адекватной антитромботической Показания для санаторного этапа терапии может спровоцировать кровотечение.

1. Больные с первичным или повторным ИМ, при удовлетворительном выполнении необходи Рекомендации относительно амбулаторного мого уровня физической нагрузки.

наблюдения 2. Больные, которые перенесли нестабильную Больные должны находиться на диспансер стенокардию при условии адекватного выполнения ном наблюдении по месту жительства на протя необходимого уровня физической активности.

жении всей жизни. Необходимо ежегодное обя 3. После операции АКШ, резекции аневризмы, зательное обследование, при необходимости — стентирования коронарных сосудов или хирурги обследование и коррекция терапии.

ческих вмешательств по поводу нарушений сер дечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после Требования к диетическим назначениям операции (без послеоперационных осложнений).

и ограничениям 4. Допускается наличие у больных таких Больные должны получать диету с ограни осложнений и сопутствующих заболеваний на чением соли до 6 г/сут, животных жиров и про- момент направления их в санаторий:

дуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета, СН не выше IIА стадии;

обогащенная омега-3 полиненасыщенными • нормо- или брадиаритмическая форма по жирными кислотами (морская рыба). При избы- стоянной мерцательной аритмии;

точной массе тела ограничивается калорийность • единичная или частая (не политопная, не пищи. групповая и не ранняя (R на Т)) экстрасистолия;

При наличии вредных привычек — отказ от • AV-блокада не выше I степени;

табакокурения, ограничение употребления ал- • аневризма сердца при недостаточности коголя. кровообращения не выше I степени;

• АГ с контролированным АД и бескризис Требования к режиму работы, отдыха, ным течением;

реабилитации • сахарный диабет II типа (компенсирован Рекомендованы временные ограниченные ный или субкомпенсированный).

дозированные физические нагрузки и ЛФК под контролем специалистов. Не рекомендуется пре- Противопоказания для проведения санаторного бывание под прямыми солнечными лучами, пере- этапа лечения охлаждение и перегревание. Показана реабилита- 1. Общие противопоказания, которые исключа ция в амбулаторных условиях или пригородных ют направление больных в санаторий (острые ин специализированных санаториях (при отсутствии фекционные заболевания, венерические заболева противопоказаний). ния, психические заболевания, заболевания крови ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ в острой стадии и стадии обострения, злокачествен- интенсивного наблюдения, лечения и реанима ные новообразования, сопутствующие заболевания ции. После стабилизации состояния больных вы в стадии декомпенсации или обострения и др.). писывают на амбулаторное лечение.

2. СН выше IIА стадии.

Программа диагностики 3. Стенокардия IV ФК.

4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и про- Обязательные исследования водимости (пароксизмы фибрилляции и трепета- 1. Сбор жалоб и анамнеза.

ния предсердий или пароксизмальная тахикардия 2. Клинический осмотр.

с частотой приступов более 2 раз в месяц, политоп- 3. Измерение АД.

ная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV-бло- 4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ када II–III ступени, трехпучковая блокада). 5. Лабораторное обследование (общие анали 5. АГ III стадии с некорригированным АД, зы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, жела ЗАБОЛЕВАНИЯ кризисным течением и значительными наруше- тельно определение МВ-фракции КФК или тро СЕКЦИЯ ниями функции почек. понина Т или I при необходимости в динамике 6. Рецидивирующие тромбоэмболические ослож- 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, нения. креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).

7. Сахарный диабет декомпенсированный или 6. ЭхоКГ.

с тяжелым течением. Дополнительные исследования 8. Невозможность дальнейшего расширения 1. Коронаровентрикулография — обязательно двигательного режима вследствие других причин. при давности острого коронарного синдрома до 12 ч и возможности выполнения процедуры на протяже нии 90 мин после первого контакта с врачом.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 2. АЧТВ (при лечении нефракционирован ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ным гепарином).

БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ 3. Нагрузочный тест (ВЭМ или тредмил) при КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ стабилизации состояния и отсутствии противо С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST показаний.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

(ИМ С ЗУБЦОМ Q) Рубрика по МКБ-10: I21–I Программа лечения Перечень и объем обязательных медицинских услуг :

Признаки и критерии диагностики заболевания 1. Тромболитическая терапия с использовани Острый коронарный синдром со стойкой эле ем стрептокиназы, альтеплазы или тенектеплазы вацией ST в большинстве случаев предшествует острому ИМ с зубцом Q. Острый ИМ — это не- проводится при отсутствии противопоказаний и кроз любой массы миокарда вследствие острой возможности проведения на протяжении 12 ч от продолжительной ишемии. Клиническими диа- начала ангинозного приступа.

2. Первичные коронарные вмешательства пока гностическими критериями нужно считать:

- затяжную (более 20 мин) ангинозную боль заны при давности клиники острого коронарного синдрома до 12 ч, а при сохранении или возобновле в покое;

- наличие типичных изменений ЭКГ (элевация ST нии ишемии в более поздние сроки в лечении ИМ, 0,1 мВ в стандартных отведениях и/или 0,2 мВ осложненного кардиогенным шоком, при наличии в прекардиальных отведениях с характерной динами- противопоказаний к тромболитической терапии и в кой, появление патологического зубца Q, остро воз- условиях, когда возможно выполнить процедуру на протяжении 90 мин от первого контакта с врачом, никшая блокада левой ножки пучка Гиса);

- повышение биохимических маркеров не- являются методом выбора. Показания и выбор ме кроза миокарда (критерии верификации в про- тода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных артерий (по данным коро тиворечивых случаях).

наровентрикулографии) и возможностью клиники.

3. Ацетилсалициловая кислота.

Условия, в которых должна предоставляться 4. Тиенопиридиновые антитромбоцитарные медпомощь Больных с острым коронарным синдромом препараты показаны больным с реваскуляриза следует обязательно срочно госпитализировать в цией миокарда, постинфарктной стенокардией, специализированное инфарктное (кардиологи- при непереносимости ацетилсалициловой кис ческое) отделение стационара, желательно в блок лоты или резистентности к ней.

1372 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 5. Нефракционированный гепарин (внутри- альвеолярного отека легких: пеногасители, мор венно капельно на протяжении минимум 1–2 сут фин, кровопускание;

с последующим подкожным введением) или 4.1.3. Кардиогенный шок:

низкомолекулярные гепарины подкожно всем 4.1.3.1. рефлекторный — наркотические аналь больным. Фондапаринукс больным, которым не гетики, симпатомиметики;

планируется проведение реваскуляризации мио- 4.1.3.2. аритмичный: электроимпульсная те карда. Продолжительность терапии 2–5 сут, а рапия или электрокардиостимуляция;



Pages:     | 1 |   ...   | 67 | 68 || 70 | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.