авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 68 | 69 || 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 70 ] --

при сохранении признаков ишемии и больше. 4.1.3.3. истинный: допамин, добутамин, полная 6. Блокаторы -адренорецепторов без внут- реваскуляризация миокарда (перкутанное коро СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ренней симпатомиметической активности. нарное вмешательство, АКШ), внутриаортальная 7. Блокаторы кальциевых каналов. Дил- баллонная контрпульсация (при возможности).

тиазем и верапамил целесообразно применять 4.2. Тяжелые желудочковые нарушения рит ЗАБОЛЕВАНИЯ для лечения больных, которые имеют про- ма: блокаторы -адренорецепторов, амиодарон СЕКЦИЯ тивопоказания к использованию блокаторов (при необходимости дальнейшей профилакти -адренорецепторов при отсутствии СН с си- ки), лидокаин.

столической дисфункцией. Дигидропиридины 4.3. AV-блокады: профилактическое установле длительного действия можно использовать с ние эндокардиального электрода в ПЖ(AV-блокада целью антигипертензивного и дополнительно- II степени Мобитц I при заднем ИМ, AV-блокада го антиангинального эффектов только вместе II степени Мобитц II, AV-блокада III степени), при с блокаторами -адренорецепторов. Дигидро- нарушении гемодинамики — электрокардиости пиридиновые производные короткого действия муляция.

противопоказаны. 4.4. При наличии тромбообразования в поло 8. Нитраты при наличии стенокардии и/или сти ЛЖ показана длительная пероральная анти признаков ишемии миокарда, ОСН или значи- коагулянтная терапия.

тельной дилатации ЛЖ для уменьшения пред нагрузки. Как альтернативу можно использовать Характеристика окончательного ожидаемого сиднонимины. результата лечения 9. Ингибиторы АПФ, при непереносимости — Стабилизация уровня ФК. Отсутствие ослож блокаторы АT1-рецепторов к ангиотензину II нений.

10. Статины: показаны всем больным. Паци Продолжительность лечения ентам с общим ХС в крови 4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л — по решению врача. Обязательное стационарное лечение длитель Перечень и объем дополнительных медицинских ностью 10–14 дней. Удлинение сроков лечения услуг возможно при наличии осложнений, прежде все 1. Для обезболивания, при недостаточном эф- го СН, послеинфарктной стенокардии, тяжелых фекте нитратов и блокаторов -адренорецепторов — нарушений ритма и AV-блокад.

ненаркотические и наркотические анальгетики.

Критерии качества лечения 2. При повышении АД — антигипертензивная Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков терапия, прежде всего ингибиторы АПФ.

3. Для снижения риска внезапной смерти острой ишемии миокарда и СН. Отсутствие при показано назначение препаратов, содержащих знаков высокого риска по данным нагрузочных этиловые эфиры омега-3 полиненасыщенных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST жирных кислот. 2 мм, толерантность к физической нагрузке ме 4. Лечение основных осложнений: нее 5 METS — 75 Вт или работы меньше 22 кДж, 4. 1. Острая левожелудочковая недостаточность снижение САД во время нагрузки). Отсутствие (классификация по Т. Killip, J. Kimball, 1969): СН выше I стадии, рецидивирование потенци 4.1.1. начальная и умеренно выраженная (Killip II): ально фатальных аритмий, AV-блокад высокой фуросемид, нитраты (внутривенно или пер- степени.

орально), блокаторы рецепторов альдостерона;

Возможные побочные действия и осложнения 4.1.2. тяжелая (Killip III): фуросемид (внутри Возможные побочные действия препара венно), нитраты (внутривенно), левосимендан (внутривенно), допамин (при нарушении гемо- тов согласно их фармакологическим свойствам.

динамики), добутамин, ИВЛ;

в случае развития Проведение адекватной тромболитической и ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ Показания для санаторного этапа антитромботической терапии может спровоци 1. Больные с первичным или повторным Q (круп ровать кровотечение.

ноочаговым трансмуральным) или без зубца Q (мел Рекомендации относительно амбулаторного коочаговым) ИМ, при удовлетворительном выпол наблюдения нении необходимого уровня физического режима.

Больные должны находиться на диспансер- 2. После операции АКШ, резекции аневризмы, ном учете по месту жительства на протяжении стентирования коронарных сосудов или хирурги всей жизни. Следует проводить ежегодное обяза- ческих вмешательств по поводу нарушений сер тельное обследование, при необходимости — об- дечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после следование и коррекция терапии. операции (без послеоперационных осложнений).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ 3. Допускается наличие у больных таких ослож Требования к диетическим назначениям нений и сопутствующих заболеваний на момент ЗАБОЛЕВАНИЯ и ограничениям направления их в санаторий:

СЕКЦИЯ Больные должны получать диету с ограниче- • СН не выше IIА стадии;

нием соли до 6 г/сут, животных жиров и продук- • нормо- или брадиаритмическая форма по тов, содержащих ХС. Рекомендуется пища, обо- стоянной формы фибрилляции предсердий;

гащенная омега-3 полиненасыщенными жирны- • единичная или частая (не политопная, не ми кислотами (морская рыба). При избыточной групповая и не ранняя (R на Т)) экстрасистолия;

массе тела ограничивается энергетическая цен- • AV-блокада не выше I степени;

ность пищи. • аневризма сердца при недостаточности При наличии вредных привычек — отказ от кровообращения не выше IIА стадии;

табакокурения, ограничение употребления ал- • АГ с корригированным АД и бескризовым коголя. течением;

• сахарный диабет II типа (компенсирован Требования к режиму работы, отдыха, ный или субкомпенсированный).

реабилитации Противопоказания для проведения санаторного Рекомендуются ограниченные дозированные этапа лечения физические нагрузки под контролем специалистов.

Не рекомендуется пребывание под прямыми сол- 1. Общие противопоказания, которые исклю нечными лучами, переохлаждение и перегревание. чают направление больных в санаторий (острые Показана реабилитация в амбулаторных условиях инфекционные заболевания, венерические забо или пригородных специализированных санаториях левания, психические заболевания, заболевания (при отсутствии противопоказаний). крови в острой стадии и стадии обострения, зло Восстановительному лечению в реабилита- качественные новообразования, сопутствующие ционных кардиологических отделениях местных заболевания в стадии декомпенсации или обо санаториев подлежат больные согласно установ- стрения и пр.).

ленному порядку направления (приказ МЗ № 206 2. СН выше IIА стадии.

от 30.12.1992 г.). Перевод больных в специализи- 3. Стенокардия IV ФК.

рованное отделение санаториев осуществляет- 4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и ся после достижения адекватного требованиям проводимости (частые пароксизмы мерцания и ВОЗ, по данным клинического и ЭКГ-контроля, трепетания предсердий или пароксизмальная та такого уровня физической активности: дозиро- хикардия, политопная, ранняя и групповая экст ванная ходьба на 1000 м в 1–2 приема и подъем расистолия, AV-блокада II–III степени, трехпуч на 17–22 ступеньки. ковая блокада).

При направлении на санаторный этап реа- 5. АГ III степени с некорригированным АД, билитации следует руководствоваться функцио- кризовым течением и значительными наруше нальной подготовкой больного к выполнению ниями функции почек.

указанного уровня двигательной активности, а не 6. Рецидивирующие тромбоэмболические временем возникновения ИМ или нестабильной осложнения.

стенокардии. При неадекватном выполнении 7. Сахарный диабет декомпенсированный двигательного режима — тест с физической на- и/или тяжелого течения.

грузкой или коронароангиография для решения 8. Невозможность выполнять дальнейшее вопроса о необходимости хирургического вме- расширение двигательного режима вследствие шательства. других причин.

1374 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. ЭхоКГ.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ 7. Рентгенография органов грудной клетки.

МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС: 8. Тест с дозированной физической нагрузкой СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ (ВЭМ или тредмил).

НАПРЯЖЕНИЯ III ФК Дополнительные исследования Рубрика по МКБ-10: I20.8 1. Коагулограмма.

2. Суточный мониторинг ЭКГ.

Признаки и критерии диагностики заболевания 3. Коронарография.

Стабильная стенокардия напряжения ха- 4. Пробы, которые провоцируют коронар СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ рактеризуется появлением ангинозных присту- ный вазоспазм (проба с эргометрином, холо пов при физической нагрузке. ФК стенокардии довая).

ЗАБОЛЕВАНИЯ определяется уровнем нагрузки, при котором 5. Стресс-эхоКГ с добутамином и дипирида СЕКЦИЯ возникают признаки ишемии. Приступы сте- молом.

нокардии I ФК возникают при значительных физических нагрузках. При проведении тестов Программа лечения с дозированной физической нагрузкой призна- Перечень и объем обязательных медицинских ки ишемии появляются у больного при нагрузке услуг более 125 Вт или более 9 MET. 1. Изменение образа жизни.

При II ФК стенокардии отмечают незначи- 2. Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут — для тельное ограничение обычных физических на- всех пациентов при отсутствии противопоказаний грузок. При проведении тестов с дозированной (желудочно-кишечные кровотечения, аллергия физической нагрузкой больной выполняет на- или повышенная чувствительность к ацетилсали грузку 100–125 Вт или 6–9 MET. циловой кислоте). Клопидогрел как альтернатив ное антитромбоцитарное средство для пациентов Признаки ишемии при проведении тестов со стабильной стенокардией, которые не получа с дозированной физической нагрузкой ют ацетилсалициловую кислоту, а также до и пос 1. Появление типичного ангинозного приступа. ле чрескожных коронарных вмешательств.

2. Горизонтальная или косонисходящая де- 3. Статины — для пациентов с ИБС и уровнем прессия сегмента ST 1 мм или элевация сег- общего ХС 4,5 ммоль/л. Доза определяется индиви мента ST 1 мм (за исключением отведений V1 и дуально с учетом целевого уровня общего ХС в кро AVR, а также отведений с зубцом Q). ви 4,5ммоль/л и ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л. Боль ным с начальным уровнем общего ХС 4,5 ммоль/л Условия, в которых должна предоставляться статины назначают с учетом риска возникновения медпомощь сердечно-сосудистых осложнений, возможного по Больные со стенокардией напряжения I и бочного действия и стоимости препаратов.

II ФК подлежат амбулаторному обследованию и 4 Блокаторы -рецепторов — для всех паци лечению по месту жительства. Его можно прово- ентов с ИБС при отсутствии противопоказаний.

дить в районных поликлиниках, а при необходи- Преимущество отдают селективным блокаторам мости дополнительных обследований — в город- 1-адренорецепторов длительного действия, учи ских кардиологических диспансерах и диагно- тывая необходимость 24-часовой протекции от стических центрах. ишемии миокарда. Доза препаратов определя ется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано Программа диагностики снижение ЧСС до 55–60 уд./мин) При непере Обязательные исследования носимости блокаторов -рецепторов в качестве 1. Сбор жалоб и анамнеза. альтернативы для снижения ЧСС целесообразно 2. Клинический осмотр. назначение ингибиторов f -каналов (ивабрадин).

3. Измерение АД. 5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со 4. Лабораторное обследование (общие анали- специальными показаниями к их применению, зы крови (с обязательным определением гемо- такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахар глобина) и мочи, определение в сыворотке крови ный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют уровня глюкозы, общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС также дополнительные доказательства относи ЛПВП, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, тельно улучшения прогноза у пациентов с ИБС.

билирубина). Для больных с ИБС без специальных показаний ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ для их назначения ингибиторы АПФ могут быть должительности теста — не менее чем на 3 мин).

Отсутствие прогрессирования стенокардии и рекомендованы с учетом соотношения потенци развития острых коронарных синдромов. Сни альной пользы (положительное влияние на про жение частоты госпитализации.

гноз заболевания), с одной стороны, и риска от носительно побочных реакций, полипрагмазии, Возможные побочные действия и осложнения чрезмерной стоимости лечения — с другой.

Возможны побочные реакции, соответствующие 6. Нитраты короткого действия — для устра фармакологическим свойствам препаратов. Чаще нения приступов стенокардии. Рекомендовано всего отмечают брадикардию, артериальную гипо использование быстродействующих нитратов тензию. Проведение адекватной антитромботиче (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ской терапии может спровоцировать кровотечения, сублингвальных таблеток, спреев). Нитраты про особенно у больных с поражениями пищеваритель лонгированного действия с профилактической ЗАБОЛЕВАНИЯ ного тракта и при наличии других факторов риска.

целью показаны больным, которые имеют ре СЕКЦИЯ Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

гулярные приступы стенокардии, а также перед значительными физическими нагрузками.

Рекомендации относительно дальнейшего 7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты предоставления медпомощи длительного действия показаны при неперено Больные должны находиться на диспансер симости или недостаточной эффективности бло ном наблюдении по месту жительства. Обяза каторов -адренорецепторов в виде моно- или тельно ежегодное обследование, при необхо комбинированной терапии.

димости — обследование и коррекция терапии Перечень и объем дополнительных медицинских чаще, чем 1 раз в год.

услуг 1. Метаболические агенты (триметазидин) в Требования к диетическим назначениям качестве дополнительной терапии или при не и ограничениям переносимости основных препаратов.

Больные должны получать диету с ограниче 2. Фибраты для пациентов с высоким уров нием соли до 6 г/сут, животных жиров и других нем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим продуктов с большим содержанием ХС. Реко сахарным диабетом или метаболическим син мендуется диета, обогащенная пищевыми волок дромом.

нами и омега-3 полиненасыщенными жирными 3. При сопутствующей АГ — антигипертензив кислотами. При избыточной массе тела ограни ная терапия. Целевой уровень АД 130/85 мм рт. ст.

чивается энергетическая ценность пищи.

4. При сопутствующем сахарном диабете — При наличии вредных привычек — отказ от та сахароснижающая терапия. Целевой уровень бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

гликозилированного гемоглобина (НbА1c) 7%.

5. Реваскуляризация миокарда — объем и не Требования к режиму работы, отдыха, обходимость вмешательства определяют по дан реабилитации ным коронаровентрикулографии.

Дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результа Характеристика окончательного ожидаемого тов нагрузочных тестов.

результата лечения Уменьшение выраженности или устранение приступов стенокардии, предупреждение острых КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ коронарных синдромов, повышение толерант- ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ности к физической нагрузке.

МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС:

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ Продолжительность лечения НАПРЯЖЕНИЯ IIIIV ФК Больные нуждаются в пожизненном приме нении препаратов. Рубрика по МКБ-10: I20. Критерии качества лечения Признаки и критерии диагностики заболевания Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков При стабильной стенокардии напряжения отме ишемии миокарда. Повышение толерантности к чают появление ангинозных приступов при физи физической нагрузке (по данным ВЭМ: прирост ческой и эмоциональной нагрузке. ФК стенокардии мощности нагрузки не менее чем на 25 Вт и про- определяется уровнем нагрузки, при котором появ 1376 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Программа лечения ляются признаки ишемии. При III ФК приступы Перечень и объем обязательных медицинских стенокардии возникают при обычной физической услуг нагрузке. При IV ФК приступы стенокардии прово 1. Изменение образа жизни.

цируются минимальными нагрузками и могут воз 2. Ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут — никать в состоянии физического покоя. При прове для всех пациентов, кроме имеющих противопока дении тестов с дозированной физической нагрузкой зания (желудочно-кишечные кровотечения, аллер на велоэргометре или тредмиле больной выполняет гию или толерантность к ацетилсалициловой кис нагрузку не более 50 Вт или 4 MET.

лоте). Клопидогрел как альтернативное антитром Признаки ишемии при проведении тестов боцитарное средство для пациентов со стабильной СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ с дозированной физической нагрузкой стенокардией, которые не получают ацетилсалици 1. Появление типичного ангинозного приступа ловую кислоту, а также для лечения больных до и ЗАБОЛЕВАНИЯ 2. Горизонтальная или косонисходящая де- после чрескожных коронарных вмешательств.

СЕКЦИЯ прессия сегмента ST 1 мм или элевация сег- 3. Статины — для всех пациентов с ИБС. Доза мента ST 1 мм (за исключением отведений V1 и определяется индивидуально с учетом целево AVR, а также отведений с зубцом Q). го уровня общего ХС крови 4,5ммоль/л и ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л). Для больных группы очень Условия, в которых должна предоставляться высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП — до медпомощь 1,8 ммоль/л. Одновременно для оценки пере Больные со стенокардией напряжения III ФК носимости лечения контролируют содержание в подлежат амбулаторному обследованию и ле- крови АлАТ, АсАТ и КФК.

чению по месту жительства. Больные IV ФК со 4. Блокаторы -рецепторов для всех паци стенокардией покоя нуждаются в стационарном ентов с ИБС при отсутствии протипоказаний, лечении. Обследование может проводиться в обязательно — для пациентов с постинфаркт районных поликлиниках, а при необходимости ным кардиосклерозом и СН, поскольку эти дополнительных обследований — в городских препараты улучшают прогноз таких больных.

кардиологических диспансерах и диагностиче- Преимущество предоставляется селективным ских центрах. По показаниям больные нужда- блокаторам 1-адренорецепторов длительного ются в направлении на коронарографию с целью действия, учитывая необходимость 24-часовой определения дальнейшей тактики лечения. защиты миокарда от ишемии. Доза препаратов определяется по ЧСС в состоянии покоя (реко Программа диагностики мендовано снижение ЧСС до 55–60 уд./мин).

Обязательные исследования При непереносимости блокаторов -рецепторов 1 Сбор жалоб и анамнеза. в качестве альтернативы для снижения ЧСС, це 2. Клинический осмотр. лесообразно назначение ингибиторов f-каналов 3. Измерение АД. (ивабрадин).

4. Лабораторное обследование (общий анализ 5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со крови с обязательным определением гемогло- специальными показаниями для их назначения, бина, общий анализ мочи, определение в сы- такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахар воротке крови уровня глюкозы, общего ХС, ХС ный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калия, натрия, креатини- также дополнительные доказательства относи на, АлАТ, АсАТ, билирубина). тельно улучшения прогноза у пациентов с ИБС.

5. ЭКГ в 12 отведениях. Для больных с ИБС без специальных показаний 6. ЭхоКГ. для их назначения ингибиторы АПФ могут быть 7. Рентгенография органов грудной клетки. рекомендованы с учетом соотношения потенци 8. Тест с дозированной физической нагрузкой альной пользы (положительное влияние на про (ВЭМ или тредмил). гноз заболевания), с одной стороны, и риска от 9. Коронаровентрикулография. носительно побочных реакций, полипрагмазии, Дополнительные исследования чрезмерной стоимости лечения — с другой.

1. Коагулограмма. 6. Нитраты короткого действия — для устра 2. Суточный мониторинг ЭКГ. нения приступов стенокардии. Рекомедовано 3. Фармакологические пробы. использование быстродействующих нитратов 4. Стресс-эхоКГ. (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде 5. Определение уровня КФК, ЛДГ. сублингвальних таблеток, спреев). Нитраты про ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ лонгированного действия с профилактической особенно у больных с поражениями пищеваритель ного тракта и при наличии других факторов риска.

целью показаны больным с регулярными при Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

ступами стенокардии, а также перед значитель ными физическими нагрузками.

Рекомендации относительно дальнейшего 7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты предоставления медпомощи длительного действия показаны при неперено Больные должны находиться на диспансерном симости или недостаточной эффективности бло наблюдении по месту жительства. Обязательное каторов -адренорецепторов в виде моно- или ежегодное обследование, при необходимости — комбинированной терапии.

обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз Перечень и объем дополнительных медицинских СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ в год. После адекватной эндоваскулярной и хи услуг рургической реваскуляризации миокарда больные 1. Омега-3 полиненасыщенные жирные кис ЗАБОЛЕВАНИЯ нуждаются в постоянном применении ацетилса лоты — больным, которые перенесли ИМ.

СЕКЦИЯ лициловой кислоты (при необходимости — клопи 2. Метаболические агенты (триметазидин) догрела) и статинов при уровне общего ХС крови в качестве дополнительной терапии или при не 4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л.

переносимости основных препаратов.

3. Фибраты — для пациентов с высоким уров Требования к диетическим назначениям нем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим и ограничениям сахарным диабетом или метаболическим синд Больные должны получать диету с ограничени ромом.

ем соли до 6 г/сут, жиров животного происхожде 4. При сопутствующей АГ — антигипертензив ния и других продуктов с большим содержанием ная терапия. Целевой уровень АД 130/85 мм рт. ст.

ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевы 5. При сопутствующем сахарном диабете — ми волокнами и омега-3 полиненасыщенными сахароснижающая терапия. Целевой уровень жирными кислотами. При избыточной массе тела гликозилированного гемоглобина (НbА1c) 7%.

ограничивается энергетическая ценность пищи.

6. Реваскуляризация миокарда — определяют При наличии вредных привычек — отказ от та объем и необходимость вмешательства по дан бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

ным коронаровентрикулографии.

Требования к режиму работы, отдыха, Характеристика окончательного ожидаемого реабилитации результата лечения Рекомендовано ограничение физических на Уменьшение выраженности или устранение грузок согласно степени снижения толерантнос приступов стенокардии, предупреждение острых ти к физической нагрузке вследствие ишемии коронарных синдромов, повышение толерант миокарда. Большинство больных нуждается в ности к физической нагрузке.

направлении на МСЭК в связи со стойкой поте рей трудоспособности.

Продолжительность лечения После проведения АКШ больные нуждаются При медикаментозном лечении больные нуж в проведении психофизической реабилитации, в даются в пожизненном ежедневном применении том числе с санаторным этапом по показаниям.

препаратов.

Рекомендованы тренирующие дозированные фи зические нагрузки согласно рекомендациям врача Критерии качества лечения после получения результатов нагрузочных тестов.

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Повышение толерантности КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ к физической нагрузке. Отсутствие прогресси ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ рования стенокардии и развития осложнений.

БОЛЬНЫМ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ Снижение частоты госпитализации.

Возможные побочные действия и осложнения Условия, в которых должна предоставляться Возможны побочные реакции, соответствующие медпомощь фармакологическим свойствам препаратов. Чаще Все пациенты с выявленными дислипидемия всего отмечают брадикардию, артериальную гипо- ми, в том числе больные с ИБС и эквивалентами тензию. Проведение адекватной антитромботиче- ИБС (с периферическим атеросклерозом, атеро ской терапии может спровоцировать кровотечения, склерозом мозговых артерий, аневризмой аорты, 1378 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ больные с сахарным диабетом), а также бессимп- б) комбинированная дислипидемия — стати томные пациенты с дислипидемиями подлежат ны, некоторым пациентам можно рекомендовать обследованию и лечению по месту жительства. комбинацию статинов и фибратов;

Обследование может проводиться в районных по- в) гипертриглицеридемия — фибраты и/или ликлиниках, а при необходимости дополнитель- статины.

ных обследований — в городских кардиологиче- 3. У пациентов без симптомов: если путем ских диспансерах и диагностических центрах. модификации способа жизни на протяжении 8–12 нед не удается достичь намеченной цели, Программа диагностики начать медикаментозное гиполипидемическое Обязательные исследования СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ лечение в соответствии с вариантом дислипиде 1. Каждому взрослому пациенту при обраще- мий (статины и/или фибраты).

нии в медицинское учреждение следует опреде- 4. У больных с установленной ИБС или ее ЗАБОЛЕВАНИЯ лить уровни ХС и ТГ.

СЕКЦИЯ эквивалентами терапию статинами необходимо 2. Провести сбор жалоб и анамнеза. начать одновременно с мероприятиями по неме 3. При повышении уровней ХС и/или ТГ — дикаментозной профилактике.

определить развернутый липидный профиль плаз- 5. Контролировать липидные параметры, пе мы крови: ХС, ХС ЛПВП, ТГ, вычислить по формуле ченочные и мышечные ферменты: АлАТ, АсАТ, Friedewald прогностически значимый ХС ЛПНП. КФК 1 раз в 3 мес.

4. Определить наличие факторов риска: куре- Перечень и объем дополнительных медицинских ние, АГ, ожирение, сахарный диабет. услуг 5. У пациентов без клинических признаков 1. При сопутствующей АГ — антигипертен ИБС, сахарного диабета и атеросклеротическо зивная терапия.

го поражения иной локализации оценить со 2. При сопутствующем сахарном диабете — гласно шкале SCORE (Systematic COronary Risk сахароснижающая терапия.

Evaluation) фатальный 10-летний риск сердечно 3. При тяжелых формах семейных дислипиде сосудистых заболеваний.

мий — возможна коррекция липидного профиля Дополнительные исследования методом плазмафереза.

1. При подозрении на наличие семейной дис липидемии — провести дополнительно обследо Характеристика окончательного ожидаемого вание липидного профиля близких родственни результата лечения ков и генетическое исследование.

1. Достижение целевых уровней ХС и ХС 2. При невозможности вычисления ХС ЛПНП:

ЛПНП согласно формуле Friedewald (при кон • для общей популяции целевой уровень центрации ТГ 4,5 ммоль/дл или 400 мг/ дл) — ХС плазмы крови должен быть 5,0 ммоль/л провести определение липидного профиля (190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть методом электрофореза или ультрацентрифу 3 ммоль/л (115 мг/дл);

гирования.

• для пациентов с ИБС, ее эквивалентами 3. При диагностировании ИБС, эквивалентов и пациентов с сахарным диабетом целевой уровень ИБС или АГ — дальнейшее обследование прово ХС должен быть 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при дить в соответствии с нозологической формой.

возможности 4,0 ммоль/л (155 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), Программа лечения Перечень и объем обязательных медицинских при возможности 2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

2. Для пациентов с семейной гиперхолесте услуг ринемией или другими генетическими наруше Больные с дислипидемиями должны получать ниями метаболизма липидов, при невозможно комплексное лечение:

1. Немедикаментозную терапию (диета, кор- сти снижения ХС ЛПНП ниже уровня 3 ммоль/л рекция массы тела, повышение физической (115 мг/дл) с привлечением комбинированной активности, прекращение курения) для дости- липидоснижающей терапии, с двойными или жения оптимальних характеристик липидного тройными режимами приемов препаратов нужно стараться снизить уровень общего ХС по край профиля.

2. Медикаментозное лечение согласно раз- ней мере на 20% и ХС ЛПНП на 30%, что, как ожидается, должно сопровождаться значимым ным вариантам дислипидемий:

a) гиперхолестеринемия — статины;

клиническим эффектом.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ Продолжительность лечения Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации Больные нуждаются в пожизненном немеди Дозированные физические нагрузки согласно каментозном и медикаментозном лечении.

рекомендациям врача после получения результа Критерии качества лечения тов нагрузочных тестов.

У подавляющего большинства пациентов с дислипидемиями критерием качества является КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПНП.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ У больных с семейной гиперхолестеринеми БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ей или другими генетическими нарушениями СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ) метаболизма липидов снижение уровня общего III СТАДИИ ХС на 20% и ХС ЛПНП на 30% является кри ЗАБОЛЕВАНИЯ терием достижения важного клинического эф- Рубрика по МКБ-10: I10–I СЕКЦИЯ фекта.

Условия, в которых должна предоставляться Возможные побочные эффекты медпомощь и осложнения Больные с ГБ I и II стадии подлежат амбула Возможно возникновение побочных эффек- торному обследованию и лечению по месту жи тов согласно фармакологическим свойствам тельства в районных поликлиниках участковыми липидоснижающих препаратов (статинов, фи- терапевтами или семейными врачами. В тяже братов): повышение уровня трансаминаз (АлАТ, лых случаях для исключения симптоматической АсАТ более чем в 3 раза) и КФК (более чем в (вторичной) АГ дополнительное обследование 10 раз). При подозрении на развитие побочных и уточнение диагноза проводится в городских реакций — отмена липидоснижающих препара- кардиологических, нефрологических, эндокри тов. нологических отделениях, диспансерах или ста ционарах и диагностических центрах с привлече Рекомендации относительно амбулаторного нием соответствующих специалистов.

наблюдения Больные должны находиться на диспансер- Программа диагностики ном наблюдении по месту жительства. Контро- Обязательные исследования лировать липидные параметры, печеночные и 1. Сбор жалоб и анамнеза.

мышечные ферменты: АлАТ, АсАТ, КФК 1 раз в 2. Физикальное обследование.

3 мес на протяжении первого года. В дальнейшем 3. Измерение АД на обеих руках.

нужно проводить ежегодное обязательное обсле- 4. Измерение АД на нижних конечностях аус дование, при необходимости — обследование и культативным методом.

коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. 5. Измерение массы тела и окружности талии.

6. Лабораторное обследование (общие анали Требования к диетическим назначениям зы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза, и ограничениям калий, натрий крови).

Больные с дислипидемиями должны по- 7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

лучать низкокалорийную диету, общее потре- 8. ЭхоКГ.

бление жира не должно превышать 30% потре- 9. УЗИ почек.

бляемой энергии, доля насыщенных жиров не 10. Осмотр глазного дна.

должна превышать треть общего потребления Дополнительные исследования жира. Потребление ХС должно быть 300 мг/сут. 1. Определение микроальбуминурии.

Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми 2. Суточный мониторинг АД.

волокнами. Насыщенный жир может частично 3. Допплеровское исследование сонных и по быть заменен сложными углеводами и омега-3 чечных артерий.

полиненасыщенными жирными кислотами из 4. Радиоизотопная ренография/реносцинти морепродуктов. графия.

Пациентам с АГ и лицам с избыточной мас- 5. При снижении относительной плотности сой тела рекомендуется дополнительно снизить мочи — анализ мочи по Зимницкому.

потребление соли до 5 г/сут и меньше;

ограни- 6. Определение уровней ренина, альдосте чить прием алкоголя. рона в крови, катехоламинов в моче.

1380 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Возможные побочные действия 7. Определение содержания ХС в липопро и осложнения теинах разных фракций.

Возможны побочные действия антигипертен Программа лечения зивных препаратов согласно их фармакологиче Перечень и объем обязательных медицинских услуг ским свойствам.

Применение антигипертензивных препаратов Рекомендации относительно амбулаторного I ряда (блокаторы -адренорецепторов, тиазидные наблюдения или тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция1, антагонисты рецепторов к ан- Больные должны состоять на диспансерном учете у терапевта по месту жительства. Обя гиотензину II). Лечение начинают с невысоких доз, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ зательное ежегодное обследование в рамках постепенно повышая их до достижения целевого АД.

диагностической программы, при необходимо Низкодозовая комбинированная терапия может ис ЗАБОЛЕВАНИЯ сти — обследование и коррекция терапии чаще, пользоваться как альтернатива монотерапии. При СЕКЦИЯ чем 1 раз в год.

стойком уровне АД 160/100 мм рт. ст. рекомендует ся начинать лечение с комбинированной терапии.

Требования к диетическим назначениям При недостаточном эффекте проводят ком и ограничениям бинированную терапию 2–3 препаратами I ряда Пациентам показана диета с ограничением в рекомендованных дозах.

поваренной соли до 5 г/сут, животных жиров и Перечень и объем дополнительных медицинских продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется дие услуг та, обогащенная омега-3 полиненасыщенными 1. Ацетилсалициловая кислота после норма жирными кислотами (морская рыба). При из лизации уровня АД (при наличии показаний).

быточной массе тела — ограничение калорий 2. При недостаточной эффективности или ности пищи.

невозможности применения препаратов I ряда в При наличии вредных привычек — отказ от та составе комбинированной терапии используют бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

антигипертензивные препараты II ряда (1-адре ноблокаторы, прежде всего при сопутствующей Требования к режиму работы, отдыха, аденоме предстательной железы, моксонидин, реабилитации петлевые диуретики, калийсберегающие диуре Отказ от работы в ночное время, нормализа тики, метилдопа, резерпин).

ция сна, режима труда и отдыха. Рекомендована 3. У больных группы высокого риска — тера оптимизация физической активности (ходьба пия статинами.

30–45 мин 3–5 раз в неделю). Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, Характеристика окончательного ожидаемого переохлаждение и перегревание.

результата лечения Стойкое снижение АД до целевого — 140/90 мм рт. ст., а для больных высокого риска — КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 130/80 мм рт. ст. Уменьшение выраженности жалоб ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ больного со стороны сердечно-сосудистой системы.

БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска.

БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ) III СТАДИИ Продолжительность лечения Амбулаторное лечение проводится непре- Рубрика по МКБ-10: I10-I рывно на протяжении жизни. Стационарное ле чение — при наличии показаний (осложненный Условия, в которых должна предоставляться гипертензивный криз, необходимость проведе- медпомощь ния специального обследования, неэффектив- Больные с ГБ III стадии подлежат амбулаторно ность амбулаторного лечения и др.). му обследованию и лечению по месту жительства в районных поликлиниках или семейными врачами с Критерии качества лечения обязательной консультацией кардиолога 1 раз в год.

Стабилизация АД в пределах целевого. Отсут- При недостаточной эффективности амбулаторного ствие осложнений гипертонической болезни. лечения больные подлежат стационарному лече Дигидропиридиновые производные короткого действия можно при- нию в терапевтическом или кардиологическом от делениях по месту жительства. В сложных случаях менять только для лечения гипертонического криза.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ Перечень и объем дополнительных медицинских для исключения симптоматических (вторичных) АГ услуг дополнительное обследование и уточнение диагно за проводится в городских кардиологических, эндо- 1. Ацетилсалициловая кислота после норма кринологических диспансерах или стационарах и лизации АД.

диагностических центрах. При развитии осложнен- 2. При недостаточной эффективности или ного гипертензивного криза необходима обязатель- невозможности применения препаратов I ряда ная срочная госпитализация в палату интенсивной в составе комбинированной терапии использу терапии соответствующего профиля. ют антигипертензивные препараты II ряда (бло каторы 1-адренорецепторов, прежде всего при Программа диагностики сопутствующей аденоме предстательной желе СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Обязательные исследования зы, моксонидин, метилдопа, резерпин, петлевые 1. Сбор жалоб и анамнеза. и калийсберегающие диуретики).

ЗАБОЛЕВАНИЯ 2. Физикальное обследование. 3. При хроническом поражении почек и со СЕКЦИЯ 3. Измерение АД на обеих руках. путствующей микроальбуминурии или протеи 4. Измерение АД на нижних конечностях. нурии, в том числе при сахарном диабете, обяза 5. Измерение массы тела и окружности талии. тельным является назначение ингибиторов АПФ 6. Лабораторное обследование (общие анали- или блокаторов рецепторов ангиотензина II.

зы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза, 4. Терапия статинами независимо от уровня ХС.

калий, натрий крови).

7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Характеристика окончательного ожидаемого 8. ЭхоКГ. результата лечения 9. Осмотр глазного дна. Стойкое снижение АД до целевого 10. Рентгенография органов грудной клетки. 130/80 мм рт. ст., при хроническом пораже 11. УЗИ почек. нии почек и суточной протеинурии 1 г и бо Дополнительные исследования лее — 125/75 мм рт. ст. Уменьшение количества 1. Суточный мониторинг АД. и выраженности жалоб больного со стороны 2. Допплеровское исследование сонных и по- сердечно-сосудистой системы. Снижение риска.

чечных артерий.

3. Определение микроальбуминурии. Продолжительность лечения 4. КТ и МРТ головы. Амбулаторное лечение проводится непрерыв 5. Радиоизотопная ренография/реносцинти- но на протяжении жизни.

графия. При осложненном гипертензивном кризе 6. При сопутствующей ИБС и наличии соот- обязательным является стационарное лечение ветствующих показаний — коронаровентрикуло- длительностью, которая соответствует профилю графия, суточное мониторирование ЭКГ. и виду осложнения. Стационарное лечение необ 7. Определение содержания ХС в липопро- ходимо при недостаточной эффективности амбу теинах разных фракций. латорного лечения, наличии осложнений (острая декомпенсация при СН, ХПН). Продолжитель Программа лечения ность стационарного лечения — 10–12 сут.

Перечень и объем обязательных медицинских услуг Комбинированная терапия антигипертензив- Критерии качества лечения ными препаратами I ряда (блокаторы -адреноре- Стабилизация АД в пределах целевого. Отсут цепторов, тиазидные или тиазидоподобные ди- ствие новых осложнений гипертонической болез уретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция1, ни со стороны органов-мишеней и дальнейшего блокаторы рецепторов ангиотензина II). При на- прогрессирования нарушений их функций.

личии ХПН назначают петлевые диуретики.

При осложненном гипертензивном кризе АД Возможные побочные действия и осложнения должно быть снижено на протяжении 1 ч с ис- Побочные действия антигипертензивных препа пользованием внутривенной терапии согласно ратов согласно их фармакологическим свойствам.

показаниям и особенностям криза. Применя ют нитраты, нитропруссид натрия, блокаторы Рекомендации относительно амбулаторного -адренорецепторов, петлевые диуретики. наблюдения Больные должны находиться на диспансерном Дигидропиридиновые производные короткого действия могут при наблюдении по месту жительства. Ежегодное обя менять только для лечения гипертонического криза.

1382 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ зательное обследование в рамках диагностической 5. ЭКГ в 12 отведениях.

программы, при необходимости — обследование 6. ЭхоКГ.

и коррекция терапии чаще, чем 2 раза в год. 7. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования Требования к диетическим назначениям 1. Коронаровентрикулография.

и ограничениям 2. Эндомиокардиальная биопсия.

Пациентам показана диета с ограничением 3. Радионуклидная вентрикулография и сцин соли до 5 г/сут, животных жиров и продуктов, тиграфия миокарда (с цитратом галия-67, индий содержащих ХС. Рекомендуется диета, обога- III-оксимом, 99-технецием).

щенная омега-3 полиненасыщенными жирны- 4. Суточный мониторинг ЭКГ.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ми кислотами (морская рыба). При избыточной 5. Тест с дозированной физической нагрузкой массе тела ограничивается энергетическая цен- (ВЭМ или тредмилл).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ность пищи. 6. Коагулограмма.

СЕКЦИЯ При наличии вредных привычек — отказ от та- 7. Протромбиновый индекс или МНО.

бакокурения, ограничение употребления алкоголя. 8. НУП сыворотки крови.

9. Лабораторные методы определения функ Требования к режиму работы, отдыха, ции щитовидной железы, надпочечников (при реабилитации подозрении на эндокринную кардиомиопатию), Больных могут направлять на МСЭК в связи с уровня мочевой кислоты.

потерей трудоспособности. Рекомендованы огра- 10. МРТ с контрастированием.

ниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов по ЛФК. Не реко- Программа лечения мендуется пребывание под прямыми солнечны- Перечень и объем обязательных медицинских ми лучами, переохлаждение и перегревание. услуг Больные должны получать комплексную те КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ рапию систолической СН с использованием:

• ингибиторов АПФ;

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ • блокаторов -адренорецепторов — мето БОЛЬНЫМ С ДКМП пролола, карведилола, бизопролола, небиволо Рубрика по МКБ-10: I42. ла, которые показаны всем гемодинамически стабильным больным при отсутствии противо Условия, в которых должна предоставляться показаний;

медпомощь • салуретиков при наличии признаков за Больные с ДКМП подлежат амбулаторному держки жидкости;

обследованию и лечению по месту жительства.

• сердечных гликозидов. Наиболее целесо Обследование может проводиться в районных образно применение при наличии тахи- и нормоси поликлиниках, а при необходимости дополни тельных обследований — в городских кардиоло- столическом вариантах фибрилляции предсердий;

• блокаторов рецепторов ангиотензина II гических диспансерах и диагностических цент рах. При прогрессировании СН показано лече- (при непереносимости ингибиторов АПФ);

• антагонистов альдостерона. Используют ние в кардиологических стационарах по месту спиронолактон как временное диуретическое жительства.

средство и как средство дополнительного влия ния на нейрогуморальные механизмы развития Программа диагностики Обязательные исследования при первичной диа- СН, который способен улучшать прогноз выжи ваемости (в данном случае в дозе 25 мг/сут).

гностике Перечень и объем дополнительных медицинских 1. Сбор жалоб и анамнеза.

услуг 2. Клинический осмотр.

1. Амиодарон у больных с симптоматически 3. Измерение АД на обеих руках.

4. Исследование лабораторных показателей ми или тяжелыми желудочковыми аритмиями, (общие анализы крови и мочи, определение в а также при тахисистолической форме фиб крови глюкозы, АлАТ, АсАТ, КФК общей и рилляции предсердий при недостаточном эф МВ-фракции, билирубина, креатинина, общего фекте других препаратов.

2. Внутривенно симпатомиметические сред ХС, ТГ, калия, натрия, общего белка и белковых фракций, СРБ, ревмопроб). ства — допамин и/или добутамин — используют ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ при недостаточном эффекте при лечении СН Чаще всего — артериальная гипотензия. Про ведение неадекватной антикоагулянтной терапии только в условиях стационара, желательно с при может спровоцировать кровотечения, особенно у менением специальных дозаторов.

больных с существующими поражениями пище 3. Нитраты внутривенно или при приеме суб варительного тракта и другими факторами риска.

лингвально производных нитроглицерина или У данных пациентов высокий риск тромбоэмбо изосорбида динитрата — при наличии признаков лических осложнений, особенно при применении левожелудочковой недостаточности — с отменой массивной диуретической терапии. В группе боль после стабилизации гемодинамики.

ных с ДКМП высокий риск аритмической смерти.

4. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов с по стоянной формой фибрилляции предсердий, тром СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Рекомендации относительно амбулаторного боэмболическими осложнениями в анамнезе, при наблюдения наличии тромбов в полостях сердца. Обязателен ЗАБОЛЕВАНИЯ Больные должны находиться на диспансер контроль МНО. При невозможности определения СЕКЦИЯ ном наблюдении по месту жительства и обсле МНО — определение протромбинового индекса.

доваться не менее 1 раз в 2 мес или чаще, если 5. Имплантация кардиовертера-дефибрил такая необходимость обусловлена клинической лятора при наличии рецидивирующей фибрил ситуацией.

ляции желудочков или стойкой желудочковой тахикардии и их резистентности к антиаритми Требования к диетическим назначениям ческим препаратам.

и ограничениям 6. Имплантация трехкамерного электрокардио Ограничение суточного потребления хлорида стимулятора в режиме DDDR (в правом предсер натрия: 3 г/сут при доклинической и умерен дии и ПЖ находятся по два электрода — стиму ной СН (1,5 г/сут — при выраженной СН (III– лирующий и воспринимающий) при тяжелой СН, IV ФK)). При избыточной массе тела ограничива которая является рефрактерной к медикаментоз ется энергетическая ценность пищи.

ной терапии, у больных со значительными нару Отказ от табакокурения и употребления алко шениями внутрижелудочковой проводимости и голя.

десинхронизацией сокращения желудочков.

7. Трансплантация сердца.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации Характеристика окончательного ожидаемого Рекомендовано ограничение физических на результата лечения грузок согласно степени и выраженности СН. Ре Отсутствие прогрессирования СН, увеличе гулярная физическая активность (медленная ходь ние продолжительности жизни.

ба, физические упражнения небольшой интенсив ности) согласно функциональным возможностям Продолжительность лечения пациента (комфортный, но регулярный двигатель Больные нуждаются в ежедневном применении ный режим). Большинство больных нуждается в препаратов на протяжении неопределенно дли направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей тельного периода. Сроки стационарного лечения трудоспособности, которая обусловлена СН.

определяются степенью СН и эффектом лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Критерии качества лечения ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 1. Устранение или уменьшение выраженнос ти субъективных симптомов СН — одышки, БОЛЬНЫМ С ГКМП сердцебиения, повышенной утомляемости. Рубрика по МКБ-10: I42. 2. Повышение ФВ ЛЖ.

3. Устранение клинических признаков за- Условия, в которых должна предоставляться держки жидкости в организме. медпомощь 4. Повышение качества жизни. Больные подлежат амбулаторному обследо 5. Увеличение периода между госпитализа- ванию и лечению по месту жительства. Обследо циями. вание может проводиться в районных поликли никах, а при необходимости дополнительных Возможные побочные действия и осложнения обследований — в городских кардиологических Возможные побочные действия препаратов — диспансерах и диагностических центрах. При согласно их фармакологическим свойствам. наличии показаний больные подлежат направ 1384 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ лению на хирургическое лечение в соответствую- 3. Снижение частоты госпитализаций.

4. Устранение угрожающих для жизни аритмий.

щие специализированные учреждения. В случае невозможности хирургического лечения при про Возможные побочные действия и осложнения грессировании СН больные направляются в кар Возможные побочные действия препаратов диологические стационары по месту жительства.

согласно их фармакологическим свойствам.

Программа диагностики Рекомендации относительно амбулаторного Обязательные исследования наблюдения 1. Сбор жалоб и определение семейного анамнеза.

Больные нуждаются в постоянном диспан 2. Клинический осмотр.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ серном наблюдении с обследованием не менее 3. Измерение АД.

1 раза в год.

4. Исследование лабораторных показателей (об ЗАБОЛЕВАНИЯ щие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, СЕКЦИЯ Требования к диетическим назначениям креатинин, ХС, глюкоза крови, калий, натрий).

и ограничениям 5. ЭКГ в 12 отведениях.

При избыточной массе тела ограничивается 6. ЭхоКГ и допплеровское исследование.

энергетическая ценность пищи. Отказ от табако 7. Суточный мониторинг ЭКГ.

курения, ограничение употребления алкоголя.

8. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования Требования к режиму работы, отдыха, Катетеризация сердца и/или коронаровен реабилитации трикулография.

Индивидуальное решение вопроса остаточ ной трудоспособности согласно состоянию па Программа лечения циента. Запрещается работа на транспорте, на Перечень и объем обязательных медицинских услуг высоте, ограничиваются физические нагрузки.

1. Блокаторы -адренорецепторов.

2. Блокаторы кальциевых каналов (верапа КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ мил, дилтиазем).

3. Антиаритмическая терапия. ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Перечень и объем дополнительных медицинских БОЛЬНЫМ С МИОКАРДИТОМ услуг Рубрика по МКБ-10: I40, I41, I51. 1. Ингибиторы АПФ (особенно при наличии сопутствующей АГ). Условия, в которых должна предоставляться 2. Оперативное лечение, миэктомия при на- медпомощь личии показаний. Особенности обследования и лечения зависят 3. Имплантация кардиостимулятора, а при нали- от распространенности и течения миокардита.

чии показаний — кардиовертера-дефибриллятора. Больные с очаговым миокардитом подлежат ам булаторному обследованию и лечению по месту Характеристика окончательного ожидаемого жительства. Обследование может проводиться в результата лечения районных поликлиниках, а при необходимости до Улучшение клинического состояния, повы- полнительных обследований — в городских кардио шение толерантности к физической нагрузке. логических диспансерах и диагностических цен трах. Больные с диффузным миокардитом средней Продолжительность лечения тяжести или с тяжелым течением нуждаются в ста Срок стационарного лечения при проведении ционарном лечении в кардиологических стациона хирургического вмешательства определяется ин- рах по месту жительства с обязательным продолже дивидуально, при лечении СН в кардиологиче- нием терапии в амбулаторных условиях.


ском стационаре сроки лечения устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести СН и Программа диагностики эффективности терапии. Обязательные исследования 1. Сбор жалоб и анамнеза.

Критерии качества лечения 2. Клинический осмотр.

1. Улучшение клинического состояния. 3. Измерение АД.

2. Повышение толерантности к физической 4. Исследование лабораторных показа нагрузке. телей (общие анализы крови и мочи, АлАТ, ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ АсАТ, билирубин, креатинин, СРБ, КФК или 5. Симптоматическое лечение:

МВ-фракция КФК, тропонин Т или I, титр • антиаритмические препараты;

антистрептолизина-О, ХС, глюкоза крови). • дезагреганты;

5. Этиологическое исследование с опреде- • диуретики.

При остром диффузном миокардите лением титров вируснейтрализующих антител 1. Этиологическое лечение: препараты интер к вирусам Коксаки группы В, ECHO (enteric cytopathogenic human orphan virus), герпеса, гепа ферона, противовирусные и антибактериальные препараты и т.п.

тита С и т.п. (иммуноглобулинов классов G и М 2. Блокаторы -адренорецепторов и/или ин (IgM, IgG)) в плазме крови, а также полимераз гибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ан ной цепной реакции.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ гиотензина II (AII).

6. Определение показателей иммунологиче 3. Диуретики.

ского состояния.

ЗАБОЛЕВАНИЯ 4. Дезагреганты и/или антикоагулянты.

7. ЭКГ в 12 отведениях.

СЕКЦИЯ 5. Антиаритмические препараты.

8. ЭхоКГ и допплеровское исследование.

6. Системная энзимотерапия.

9. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования 7. Метаболическая терапия.

8. На данном этапе также возможно применение:

1. Суточный мониторинг ЭКГ.

• ГКС (как иммуносуппрессоров при идио 2. Для диагностики хронического миокарди патическом или аутоиммунном миокардите);

та — радиоизотопная сцинтиграфия с использо • симпатомиметиков — для поддержания па ванием изотопов: технеций (99mТс), цитрат гал раметров гемодинамики при симптомах острой лия (67Ga) или моноклональные антитела к мио тяжелой СН и кардиогенного шока.

зину, меченные индием (111 In).

При хроническом диффузном миокардите 3. КТ или МРТ с применением такого кон 1. Курс лечения гормонами и/или цитостати траста, как гадодиамид.

ческими препаратами.

4. Эндомиокардиальная биопсия с определе 2. Симптоматическое лечение СН:

нием современных гистологических критериев, • блокаторы -адренорецепторов (метопро так называемый консенсус по определению мио лол, карведилол, бизопролол, небиволол);

кардита.

• ингибиторы АПФ, при непереносимости Программа лечения блокаторы рецепторов ангиотензина II;

Перечень и объем обязательных медицинских • диуретики;

услуг • дигоксин.

Согласно современным алгоритмам, утверж- 3. Лечение и профилактика осложнений:

денным на Конгрессе кардиологов Украины • дезагреганты и/или антикоагулянты;

(2004), лечение миокардита отличается в зависи- • антиаритмические препараты.

мости от распространенности миокардиального 4. Системная энзимотерапия.

повреждения и тяжести течения заболевания. 5. Метаболическая терапия.

При остром изолированном миокардите Перечень и объем дополнительных медицинских 1. Этиологическое лечение: противовирусные услуг препараты интерферона, антибактериальные 1. При наличии показаний — санация очагов препараты и т.п. хронических инфекций.

2. Блокаторы -адренорецепторов. 2. При тяжелом течении диффузного миокар 3. НПВП. дита:

4. Системная энзимотерапия. • имплантация кардиовертера-дефибрилля 5. Метаболическая терапия. тора при наличии рецидивирующей фибрилля 6. Симптоматическое лечение: ции желудочков или стойкой желудочковой та • антиаритмические препараты;

хикардии и их резистентности к антиаритмиче • дезагреганты;

ским препаратам;

• диуретики. • имплантация трехкамерного ЭКС в режи При хроническом изолированном миокардите ме DDDR при рефрактерной к медикаментоз 1. Блокаторы -адренорецепторов. ной терапии СН, у больных со значительными 2. НПВП. нарушениями внутрижелудочковой проводи 3. Системная энзимотерапия. мости и десинхронизацией сокращения желу 4. Метаболическая терапия. дочков;

1386 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ • трансплантация сердца при трансформации КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ в ДКМП и тяжелом течении. ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ Характеристика окончательного ожидаемого ПЕРИКАРДИТОМ, ХРОНИЧЕСКИМ результата лечения КОНСТРИКТИВНЫМ Выздоровление при легком течении, отсут ПЕРИКАРДИТОМ ствие прогрессирования СН, увеличение про должительности жизни. Рубрика по МКБ-10: I30, I Длительность лечения СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Условия, в которых должна предоставляться Сроки стационарного лечения определяет- медпомощь ся степенью СН и эффектом от лечения. Сроки Больные с острым перикардитом подлежат ЗАБОЛЕВАНИЯ амбулаторного лечения устанавливают индиви- стационарному лечению по месту жительства, СЕКЦИЯ дуально, в зависимости от распространенности а при наличии показаний — направлению на и тяжести течения миокардита. Общий срок ле- хирургическое лечение в соответствующие спе чения может быть до 6 мес, а при тяжелом тече- циализированные учреждения.

нии диффузного миокардита симптоматическая Больные констриктивным перикардитом под терапия может проводиться на протяжении не- лежат направлению на хирургическое лечение в со определенно длительного периода. ответствующее специализированное учреждение.

Критерии качества лечения Программа диагностики Улучшение общего состояния. Положитель- Обязательные исследования ная динамика показателей лабораторных и ин- 1. Сбор жалоб и анамнеза.

струментальных методов исследования. При 2. Клинический осмотр.

хроническом тяжелом диффузном миокарди- 3. Измерение АД.

те — устранение или уменьшение выраженности 4. Измерение ЦВД.

субъективных симптомов СН, повышение ФВ 5. Исследование лабораторных показателей ЛЖ, повышение качества жизни, удлинение сро- (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, би ка между госпитализациями. лирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови, калий, натрий, СРБ;

титры антистрептолизина-О).

Возможные побочные эффекты и осложнения 6. ЭКГ в 12 отведениях.

Возможны побочные действия препаратов 7. ЭхоКГ и допплеровское исследование.

согласно их фармакологическим свойствам. 8. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования Рекомендации относительно амбулаторного 1. Суточный мониторинг ЭКГ.

наблюдения 2. Пункция перикарда с цитологическим ис Больные нуждаются в наблюдении на протяже- следованием выпота.

нии 6 мес после стационарного лечения. При хро- 3. КТ или МРТ.

ническом диффузном миокардите больные долж- 4. Циркулирующие иммунные комплексы, им ны находиться на диспансерном учете по месту жи- муноглобулины M, G, нейтрализующие или комп тельства и обследоваться не менее 1 раза в 2 мес или лементсвязывающие антитела к вирусам Коксаки чаще (при определенной клинической ситуации). группы В, ECHO, герпеса в парных сыворотках.

Требования к диетическим назначениям Программа лечения и ограничениям Перечень и объем обязательных медицинских услуг Полноценное рациональное питание;

в случае Этиопатогенетическое лечение основного за возникновения СН — с ограничением потребле- болевания:

ния жидкости и поваренной соли. Отказ от таба- • антибиотики;

кокурения, ограничение употребления алкоголя. • НПВП;

• ГКС;

Требования к режиму работы, отдыха, • перикардиоцентез при значительном коли реабилитации честве выпота;

Не рекомендуется пребывание под прямыми сол- • оперативное лечение при констриктивном нечными лучами, переохлаждение и перегревание. перикардите.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ Требования к режиму работы, отдыха, Перечень и объем дополнительных медицинских реабилитации услуг Индивидуальное решение вопроса остаточной 1. Симптоматическое лечение СН.

трудоспособности согласно состоянию пациента.

2. Амиодарон у больных с симптоматически Не рекомендуется пребывание под прямыми сол ми или тяжелыми желудочковыми аритмиями, а нечными лучами, переохлаждение и перегревание.

также при тахисистолической форме фибрилля ции предсердий в случаях недостаточной эффек тивности других препаратов. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 3. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов с по ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ стоянной формой фибрилляции предсердий, тром СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ БОЛЬНЫМ С ИНФЕКЦИОННЫМ боэмболическими осложнениями в анамнезе, при ЭНДОКАРДИТОМ наличии тромбов в полостях сердца. Обязателен ЗАБОЛЕВАНИЯ Рубрика по МКБ-10: I33. контроль МНО. При невозможности определения СЕКЦИЯ МНО — определение протромбинового индекса.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь Характеристика окончательного ожидаемого Больные с инфекционным эндокардитом под результата лечения лежат стационарному лечению по месту житель Выздоровление, улучшение клинического состо ства. При наличии показаний пациентов следует яния, отсутствие прогрессирования симптомов СН.

направлять на хирургическое лечение в соответ ствующие специализированные учреждения.

Продолжительность лечения Срок стационарного лечения при проведении Программа диагностики хирургического вмешательства определяют ин Обязательные исследования дивидуально.


1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

Критерии качества лечения 3. Измерение АД.

Улучшение клинического состояния больных.

4. Исследование лабораторных показателей Нормализация показателей крови. Положительная (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, били динамика показателей эхоКГ и допплеровского рубин, креатинин, глюкоза крови, калий, натрий).

исследования. Повышение толерантности к физи 5. Посевы крови на стерильность и определе ческой нагрузке. Исчезновение признаков СН.

ние чувствительности флоры к антибиотикам.

6. Коагулограмма.

Возможные побочные действия и осложнения 7. ЭКГ в 12 отведениях.

Возможные побочные действия препаратов 8. ЭхоКГ и допплеровское исследование.

согласно их фармакологическим свойствам. При 9. Рентгенография органов грудной клетки.

проведении перикардиоцентеза и/или катетери 10. Консультация кардиохирурга.

зации центральной вены возможны специфиче Дополнительные исследования ские осложнения.

1. Катетеризация сердца.

2. Чреспищеводная эхоКГ.

Рекомендации относительно амбулаторного 3. КТ.

наблюдения Больные нуждаются в постоянном диспансерном Программа лечения наблюдении с обследованием не менее 1 раза в год.

Перечень и объем обязательных медицинских услуг Требования к диетическим назначениям 1. Оперативное лечение.

и ограничениям 2. Этиотропная терапия: антибиотикотерапия Полноценное питание. При наличии сим птомов СН ограничение суточного потребления под контролем чувствительности возбудителя, хлорида натрия: 3 г/сут при доклинической и ГКС и т.п.

3. Симптоматическое лечение СН.

умеренной СН (1,5 г/сут при выраженной СН Перечень и объем дополнительных медицинских (III–IV ФК). При избыточной массе тела огра услуг ничивается энергетическая ценность пищи.

1. Амиодарон у больных с симптоматически Отказ от табакокурения, ограничение упо требления алкоголя. ми или тяжелыми желудочковыми аритмиями, 1388 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Требования к режиму работы, отдыха, также при тахисистолической форме фибрил реабилитации ляции предсердий в случаях недостаточного эф Индивидуальное решение вопроса остаточной фекта других препаратов.

трудоспособности согласно состоянию пациента.

2. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анам- КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ незе, при наличии тромбов в полостях сердца.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Обязателен контроль МНО. При невозможности БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ установления МНО — определение протромби РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ нового индекса.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ СЕРДЦА (ПОРОКАМИ СЕРДЦА) Характеристика окончательного ожидаемого Рубрика по МКБ-10: I05–I ЗАБОЛЕВАНИЯ результата лечения СЕКЦИЯ Выздоровление, улучшение клинического со- Условия, в которых должна предоставляться стояния, отсутствие прогрессирования пораже- медпомощь ний клапанного аппарата и СН. Все больные с пороками сердца подлежат направлению на хирургическое лечение в соот Продолжительность лечения ветствующие специализированные учреждения.

Срок стационарного лечения при проведении В случаях невозможности или отсрочки хирур хирургического вмешательства определяют ин- гического лечения такие больные подлежат ам дивидуально. При лечении в кардиологическом булаторному обследованию и лечению по месту стационаре больные нуждаются в ежедневном жительства. Обследование может проводиться применении препаратов на протяжении неопре- в районных поликлиниках, а при необходимости деленно длительного периода (в зависимости от дополнительных обследований — в городских эффективности лечения). кардиологических диспансерах и диагностиче ских центрах. В случае прогрессирования СН Критерии качества лечения больных направляют в кардиологические ста 1. Улучшение клинического состояния больных. ционары по месту жительства. Амбулаторный 2. Нормализация показателей крови. контроль и стационарное лечение проводят до 3. Отрицательная гемокультура. проведения хирургического вмешательства или 4. Положительная динамика ЭКГ, улучшение при невозможности последнего.

показателей эхоКГ и допплеровского исследования.

Программа диагностики Возможные побочные действия и осложнения Обязательные исследования Возможны побочные действия препаратов со- 1. Сбор жалоб и анамнеза.

гласно их фармакологическим свойствам. Заболе- 2. Клинический осмотр.

вание может осложняться ТЭЛА и развитием ОСН 3. Измерение АД.

и ХСН. 4. Исследование лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, би Рекомендации относительно амбулаторного лирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови, калий, наблюдения натрий, СРБ;

титры антистрептолизина-О, анти Больные нуждаются в постоянном диспан- генов, ревматоидного фактора).

серном наблюдении с обследованием не менее 5. ЭКГ в 12 отведениях.

1 раза в год. 6. ЭхоКГ, допплеровское исследование.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

Требования к диетическим назначениям Дополнительные исследования и ограничениям 1. Катетеризация сердца и/или коронаровен Полноценное питание. При наличии симп- трикулография.

томов СН — ограничение суточного потребле- 2. Суточный мониторинг ЭКГ.

ния хлорида натрия. При избыточной массе Программа лечения тела ограничивается энергетическая ценность Перечень и объем обязательных медицинских услуг пищи.

Отказ от табакокурения, ограничение употреб- 1. Оперативное лечение порока сердца.

ления алкоголя. 2. Пенициллинопрофилактика в течение года.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ Требования к режиму работы, отдыха, 3. Лечение СН в зависимости от типа (систо реабилитации лическая или диастолическая).

При наличии СН рекомендовано ограниче 4. Антикоагулянты — у пациентов с постоян ние физических нагрузок согласно стадии СН.

ной формой фибрилляции предсердий, тромбо Регулярная физическая активность (медленная эмболическими осложнениями в анамнезе, с ми ходьба, физические упражнения небольшой ин тральным стенозом и протезированными клапа тенсивности) согласно функциональным воз нами сердца. Обязателен контроль МНО. При можностям пациента (комфортный, но регуляр невозможности установления МНО — определе ный двигательный режим).

ние протромбинового индекса.

Не рекомендуются переохлаждение и работа СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ночью.

Характеристика окончательного ожидаемого Индивидуальное решение вопроса остаточной результата лечения ЗАБОЛЕВАНИЯ трудоспособности согласно состоянию пациента.

СЕКЦИЯ Улучшение клинического состояния, повы шение толерантности к физической нагрузке.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Продолжительность лечения Срок стационарного лечения при проведении БОЛЬНЫМ С НЦД хирургического вмешательства определяют инди- Рубрика по МКБ-10: F45. видуально. При лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают в зави- Условия, в которых должна предоставляться симости от стадии СН и эффективности терапии. медпомощь Больные подлежат амбулаторному обследо Критерии качества лечения ванию и лечению по месту жительства. Обследо вание может проводиться в районных поликли Выздоровление или улучшение клинического никах, а при необходимости дополнительных состояния больных после хирургического лече обследований — в городских кардиологических ния. При консервативной терапии — отсутствие диспансерах и диагностических центрах.

прогрессирования СН, повышение толерантнос ти к физической нагрузке, снижение частоты Программа диагностики госпитализаций.

Обязательные исследования 1. Сбор жалоб и анамнеза.

Возможные побочные эффекты и осложнения 2. Клинический осмотр.

Возможны побочные действия препаратов со 3. Измерение АД.

гласно их фармакологическим свойствам. Наибо 4. Исследование лабораторных показателей лее характерными осложнениями являются про (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, би грессирование СН, легочно-сосудистая тромбо лирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови).

эмболия, внезапная сердечная смерть.

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. Пробы с дозированной физической нагрузкой.

Рекомендации относительно амбулаторного 7. ЭКГ-пробы (с гипервентиляцией, ортостати наблюдения ческая, калиевая, с блокаторами -рецепторов).

Больные нуждаются в постоянном диспан Дополнительные исследования серном наблюдении с обследованием не менее 1. Суточный мониторинг ЭКГ и АД.

1–2 раз в год. При наличии СН подлежат диспан- 2. ЭхоКГ.

серному осмотру не менее 1 раза в 2 мес или чаще 3. Рентгенография органов грудной клетки.

(при определенной клинической ситуации).

Программа лечения Требования к диетическим назначениям Перечень и объем обязательных медицинских услуг и ограничениям 1. Блокаторы -адренорецепторов. Рекомен При избыточной массе тела ограничивается дуют больным с симпатоадреналовыми кризами энергетическая ценность пищи. и тахикардией.

Отказ от табакокурения, ограничение упо- 2. Антиаритмические препараты при симп требления алкоголя. томных аритмиях.

При наличии СН — ограничение суточного 3. Седативные препараты, анксиолитики, потребления хлорида натрия. сульбутиамин.

1390 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Перечень и объем дополнительных медицинских • суправентрикулярные (синусовые, перед услуг сердные, из AV-соединения);

1. Лечебная физкультура, дозированные фи- • желудочковые экстрасистолы.

зические нагрузки. Парасистолия — нарушение ритма, обуслов 2. Физиотерапевтические процедуры. ленное автономной активностью эктопического центра, который не зависит от основного сердеч Характеристика окончательного ожидаемого ного ритма и сосуществует с ним. Парацентр — результата лечения это группа пораженных автоматических клеток Улучшение общего состояния, уменьшение с разной скоростью спонтанной диастолической жалоб. деполяризации, то есть способных к автоматиз СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ му. По локализации парацентра различают пара Продолжительность лечения систолы:

Стационарное лечение не требуется. Продол ЗАБОЛЕВАНИЯ • желудочковые;

СЕКЦИЯ жительность амбулаторного наблюдения и лече- • из AV-соединения;

ния определяют индивидуально. • предсердные;

• синусовые;

Критерии качества лечения • из дополнительных предсердно-желудоч Нормализация АД и ЧСС. Повышение толе- ковых путей;

рантности к физической нагрузке. • объединенные (из разных камер сердца) и дублированные или множественные (из одной и Возможные побочные действия и осложнения той же камеры сердца).

Возможные побочные действия препаратов Диагноз устанавливают на основании данных согласно их фармакологическим свойствам.

ЭКГ или суточного мониторинга ЭКГ.

Рекомендации относительно амбулаторного Условия, в которых должна предоставляться наблюдения медпомощь Больные не нуждаются в диспансерном на Больные с экстрасистолией и парасистолией блюдении.

подлежат амбулаторному обследованию и лече нию по месту жительства. Обследование может Требования к диетическим назначениям проводиться в районных поликлиниках, а при и ограничениям необходимости дополнительных обследова При избыточной массе тела ограничивается ний — в городских кардиологических диспан энергетическая ценность пищи.

серах и диагностических центрах. При наличии Отказ от табакокурения, ограничение употреб желудочковой экстрасистолии III, IV, V класса по ления алкоголя.

класификации Лауна больные подлежат госпи тализации в кардиологический стационар, при Требования к режиму работы, отдыха, выраженных симптомах нарушения гемодинами реабилитации ки — в отделение интенсивной терапии.

Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегре Программа диагностики вание. Рекомендуется отказ от работы ночью.

Обследование больных с экстрасистоличе ской аритмией и парасистолией должно вклю КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ чать методы, которые обеспечивают диагности ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ку нарушения сердечного ритма, определение МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ его клинического и прогностического значе С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ ния, выбор адекватного лечения и оценку его эффективности.

АРИТМИЕЙ И ПАРАСИСТОЛИЕЙ Обязательные исследования Рубрики по МКБ-10: I49.1;

I49.2;

I49. 1. Сбор жалоб и анамнеза: при опрашивании больного выясняют такую информацию:

Признаки и критерии диагностики заболевания • субъективные проявления аритмии (серд Экстрасистолия — нарушение сердечного ритма, что вызвано преждевременным возбужде- цебиение, перебои в работе сердца, толчки или нием миокарда всего сердца или его участков. По замирание сердца, дискомфорт в груди, ощуще локализации различают: ние недостатка воздуха, одышка, головокруже ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ ние, синкопальные состояния), давность воз- которые являются угрожающими относительно никновения нарушения ритма;

перехода в пароксизмальную желудочковую та • наличие факторов, которые провоцируют хикардию и фибрилляцию желудочков;

аритмию (физическая нагрузка, психоэмоцио- 3) аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), короткие приступы предсердной тахикардии, нальный стресс, определенное время суток, по которые сопровождаются СН;

ложение тела, прием пищи, алкоголь, курение);

4) экстрасистолическая аритмия, возникаю • перенесенные в последнее время заболевания;

щая при заболеваниях, которые способствуют • наличие фоновой кардиальной патологии;

развитию аритмогенных эффектов (пролабиро • предыдущий прием антиаритмических пре вание митрального клапана, синдром удлинен паратов (какие именно, их разовые и суточные СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ного интервала Q–T и т.п.);

дозы, продолжительность приема, эффектив 5) возникновение или повышение частоты ность, побочные эффекты).

ЗАБОЛЕВАНИЯ эстрасистол во время приступов стенокардии 2. Клиническое обследование: выявление СЕКЦИЯ или острого ИМ;

аритмии при аускультации сердца или при паль 6) желудочковые экстрасистолы после пре пации пульса. Наличие или отсутствие клиниче кращения приступа желудочковой тахикардии ских признаков органического поражения серд и фибрилляции желудочков;

ца, измерение АД.

7) экстрасистолы, которые возникают на фоне 3. Лабораторные методы исследования: общие аномальных путей проведения (WPW-синдрома анализы крови и мочи, определение электролитно и синдрома Клерка — Леви — Кристеско).

го баланса плазмы крови, уровня общего ХС, ТГ.

Больные с доброкачественной желудочковой 4. Инструментальные методы исследования:

экстрасистолией в специальной антиаритмиче ЭКГ в 12 отведениях, ритмография, суточный ской терапии не нуждаются, но необходимо дина мониторинг ЭКГ, пробы с физической нагруз мическое наблюдение, так как у части из них по кой (проба Мастера, степ-тест, ВЭМ, тредмил), явление экстрасистолии может быть дебютом сер эхоКГ.

Дополнительные исследования дечного заболевания. При экстрасистолии у лиц молодого возраста без структурного поражения 1. Проведение проб с целью провоцирования сердца антиаритмические препараты обычно не возникновения экстрасистолической аритмии назначают. При субъективной непереносимости или уточнение ее характера (ортоклиностатиче экстрасистолии показаны рациональная психоте ская, фармакологические пробы с атропином, рапия, седативные средства, транквилизаторы или пропранололом, изопреналином, добутамином).

антидепрессанты (фенибут, мебикар, гидазепам, 2. Определение уровня гормонов щитовидной диазепам, медазепам, сульпирид, тиоридазин и железы, адреналина, ацетилхолина, МАО, холин др.). Пациентам с заболеваниями внутренних ор эстеразы, показателей кислотно-основного баланса.

ганов и экстрасистолией показано адекватное ле 3. Регистрация ППЖ.

чение основного заболевания и/или назначение 4. Чреспищеводная электрография.

психотропных средств. Если экстрасистолия воз 5. Эндокардиальное ЭФИ.

никает на фоне вегетативной дисфункции с при 6. Коронаровентрикулография.

знаками симпатоадреналовой активации, показа Программа лечения но назначение блокаторов -адренорецепторов, Лечение экстрасистолии зависит от ее клиниче- а при доминировании вагоинсулярных тенден ского и прогностического значения. При лечении ций — М-холинолитиков (атропин, препараты экстрасистолии нужно принимать во внимание: белладонны, ипратропий бромид).

а) наличие или отсутствие структурного забо- Для лечения клинически выраженной над левания сердца, степень риска жизненно опас- желудочковой экстрасистолии у больных со ных желудочковых аритмий;

структурным поражением сердца без признаков б) субъективную переносимость аритмии. СН препаратами выбора являются антагонисты Показания для назначения антиаритмических кальция (верапамил, дилтиазем), а препаратами препаратов при экстрасистолической аритмии резерва — блокаторы -адренорецепторов (про 1) значительное увеличение количества экст- пранолол, атенолол, метопролол, бизопролол, расистол на фоне прогрессирующего течения за- бетаксолол и т.п.). При отсутствии эффекта ука болевания;

занных антиаритмических препаратов переходят 2) частые, политопные, парные, групповые и к назначению препаратов I класса или комбина ранние «R на Т» желудочковые экстрасистолы, ции антиаритмических препаратов с разными ме 1392 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ханизмами действия. Наиболее апробированы та- 2–3 мес. В случае достижения стойкого анти кие комбинации антиаритмических препаратов: аритмического эффекта суточная доза препарата • блокатор -адренорецепторов + антиарит- каждые 6–7 дней снижается на 1/3 до полной от мические препараты IА класса;

мены на протяжении 2–3 мес.

• блокатор -адренорецепторов + амиодарон;

Возможные побочные эффекты и осложнения • амиодарон + дизопирамид или препарат Возможны побочные действия препаратов со хинидина;

гласно их фармакологическим свойствам. О па • амиодарон + пропафенон;

радоксальном аритмогенном действии антиарит • верапамил + препарат IА или IB класса;

мического препарата свидетельствуют:

• пропафенон + блокатор -адренорецепторов.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ а) увеличение общего количества экстраси Принципы лечения парасистолии такие же, стол в 3–4 раза;

как и экстрасистолии. Однако чаще отмечают ЗАБОЛЕВАНИЯ б) увеличение количества парных желудочковых рефрактерность к медикаментозной терапии.

СЕКЦИЯ экстрасистол и эпизодов нестойкой желудочковой Применение антиаритмических препаратов по тахикардии на протяжении суток в 10 раз;

казано при желудочковой парасистолической в) появление ранее недокументированной тахикардии, а также в тех случаях, когда параси стойкой желудочковой тахикардии;

столия сопровождается субъективной симптома г) повышение частоты желудочкового рит тикой. Амиодарон является наиболее эффектив ма при желудочковой тахикардии на 10% от ис ным средством лечения парасистолии.

Перечень и объем дополнительных медицинских ходной.

услуг Оценивая адекватность лечения антиаритми ческим препаратом, кроме перечисленных кри Больные с прогностически неблагоприятны териев, следует также учитывать особенности его ми аритмиями, рефрактерными к антиаритми влияния на синусовый ритм, проводимость, ча ческой терапии, с выраженными нарушениями стоту возникновения ишемических эпизодов.

гемодинамики, коронарного кровотока или в со четании с пароксизмами желудочковой тахикар Рекомендации относительно амбулаторного дии и фибрилляции желудочков нуждаются в хи наблюдения рургическом лечении (деструкция эктопическо Больные с наличием экстрасистолической го очага, имплантация противотахикардических аритмии III–V класса по классификации Лауна устройств или использование других подходов).



Pages:     | 1 |   ...   | 68 | 69 || 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.