авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 69 | 70 ||

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 71 ] --

должны находиться на диспансерном наблюде При наличии сопутствующих заболеваний нии по месту жительства. Обязательное ежегод (ИБС, АГ, поражений щитовидной железы, сахар ное обследование, при необходимости — обсле ного диабета или других соматических заболеваний) дование и коррекция чаще, чем 1 раз в год.

пациенты нуждаются в их адекватном лечении.

Требования к диетическим назначениям Характеристика окончательного ожидаемого и ограничениям результата лечения При избыточной массе тела ограничивает Улучшение клинического состояния, повы ся энергетическая ценность пищи. Пациентам шение толерантности к физической нагрузке.

с наличием заболеваний ЖКТ рекомендуется Критерии качества лечения соблюдение соответствующей диеты и режима питания. При наличии вредных привычек — от 1) уменьшение общего количества экстраси каз от табакокурения, ограничение употребле стол через сутки более чем на 75%;

ния алкоголя.

2) уменьшение количества парных и ранних экстрасистол на 90% и более;

Требования к режиму работы, отдыха, 3) полное устранение эпизодов желудочковой реабилитации тахикардии;

Больным, принимающим амиодарон, не ре 4) при полиморфной желудочковой экстраси комендуется пребывание под прямыми солнеч столии — уменьшение количества морфологиче ными лучами. При наличии экстрасистолии вы ских типов экстрасистол до 1–2.

соких градаций по Лауну (III–V класса) больные Продолжительность лечения подлежат направлению на МСЭК для опреде Продолжительность лечения зависит от ме- ления возможностей относительно профессио дицинских показаний и колеблется от 3 нед до нальной деятельности.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 3. Измерение АД.

4. Лабораторное обследование (общий анализ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креати МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ нин, общий ХС, ТГ, ревмопробы, глюкоза крови, С НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ гормоны щитовидной железы, коагулограмма).

ТАХИКАРДИЯМИ 5. ЭКГ в 12 отведениях.

Рубрика по МКБ-10: I47.1 6. ЭхоКГ.

7. Неинвазивное ЭФИ.

Признаки и критерии диагностики заболевания 8. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Имеют пароксизмальный характер, внезап СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Дополнительные исследования ное начало и конец. 1. ВЭМ.

В большинстве случаев регулярный ритм с не- 2. Суточное мониторирование АД.

ЗАБОЛЕВАНИЯ значительными колебаниями частоты.

СЕКЦИЯ 3. Коронаровентрикулография.

ЧСС 100–250 уд./мин, обычно 140–220 уд./мин. 4. Эпизодическое мониторирование ЭКГ.

Частота сокращений желудочков соответству- 5. Определение маркеров воспалительных ет частоте сокращений предсердий или меньше процессов миокарда.

при наличии AV-блокады.

Комплексы Q–R–S узкие, но при аберрант- Программа лечения ном проведении могут быть широкими. Перечень и объем обязательных медицинских Главные механизмы тахикардии таковы: меха- услуг низм повторного входа импульса (re-entry), экто При обследовании необходимо четко опреде пический автоматизм и триггерная активность.

лить механизм аритмии. Подобрать эффектив Диагноз устанавливают на основании ЭКГ во ное медикаментозное лечение, определить пока время приступа и окончательно подтверждают зания для хирургического лечения аритмии.

с помощью неинвазивного ЭФИ.

Для неотложной терапии применяют:

- при тахикардиях по механизму re-entry — Условия, в которых должна предоставляться вагусные пробы, АТФ, верапамил, дилтиазем, медпомощь блокаторы -рецепторов, пропафенон;

Пациенты с суправентрикулярной тахикар - при тахикардиях с участием дополнитель дией, которая впервые диагностирована, нуж ных путей проведения — пропафенон, флекаи даются в обследовании в кардиологическом стационаре по месту жительства. Цель обследо- нид, соталол, амиодарон;

- при тахикардиях по механизму эктопическо вания — уточнение вида суправентрикулярной го очага — блокаторы -рецепторов, верапамил, тахикардии, исключение органической патоло гии сердца, выбор тактики лечения. Если требу- дилтиазем, пропафенон.

Для профилактики приступов использу ется дополнительное обследование, применение хирургических методов лечения аритмии, необ- ют верапамил (ретардные формы), блокаторы ходима госпитализация в областной кардиоло- -адренорецепторов, дилтиазем, пропафенон, гический центр. При редких бессимптомных (со соталол, амиодарон.

Показания к хирургическому лечению тахикардии стабильной гемодинамикой) приступах пациен 1. Частота сокращений желудочков во время там показано восстановление синусового рит тахикардии 200 уд./мин.

ма с помощью лекарственных средств в форме 2. Нарушение гемодинамики во время тахи таблеток в амбулаторных условиях. При частых кардии.

симптомных приступах восстановление ритма 3. Молодой возраст.

выполняют бригады скорой помощи, применяя 4. Беременность.

внутривенные формы лекарственных средств, 5. Наличие дополнительного пути проведе больным постоянно назначают поддерживаю щую терапию или проводят хирургическое лече- ния и мерцательной аритмии.

6. Неэффективность медикаментозной терапии.

ние аритмии.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг Программа диагностики Больным старшего возраста с диагнозом ИБС Обязательные исследования рекомендовано проведение коронаровентрику 1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр. лографии.

1394 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Больным с редкими приступами и при неин- катетерных абляций больных повторно обследуют формативном чреспищеводном ЭФИ рекомен- через 3 мес.

довано проведение эпизодического монитори Требования к диетическим назначениям рования ЭКГ.

и ограничениям При наличии АГ — суточное мониторирова Пациентам показана диета с ограничени ние АД с дальнейшей коррекцией гипотензив ем соли при склонности к АГ, при повышенном ной терапии.

Консультация эндокринолога и контроль уровне ХС — ограничение продуктов с высоким уровня гормонов щитовидной железы при впер- содержанием животных жиров. При избыточной вые выявленной суправентрикулярной тахикар- массе тела — снижение калорийности пищи.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ дии и при постоянной терапии амиодароном Ограничение употребления алкоголя.

каждые 6 мес.

ЗАБОЛЕВАНИЯ Требования к режиму работы, отдыха, СЕКЦИЯ Характеристика окончательного ожидаемого реабилитации результата лечения При частых пароксизмах и гемодинамически Отсутствие приступов аритмии, которые со- значимых пароксизмах больные нуждаются в провождаются нарушением гемодинамики, умень- направлении на МСЭК для решения вопроса о шение количества и продолжительности пароксиз- возможности продолжения профессиональной мов. Снижение частоты сокращений желудочков деятельности.

во время тахикардии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Продолжительность лечения ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ При приступах показана терапия для вос БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ становления синусового ритма. При приступах, (ТРЕПЕТАНИЕМ) ПРЕДСЕРДИЙ сопровождающихся снижением гемодинами Рубрика по МКБ-10: I ки, больным показано хирургическое лечение аритмии. При неэффективном хирургическом Признаки и критерии диагностики заболевания лечении показан постоянный прием препаратов.

Фибрилляция и трепетание предсердий — Больным после хирургического лечения не пока наджелудочковые аритмии, которые характери зана антиаритмическая терапия.

зуются некоординированной активностью пред сердий с нарушением их механической функции.

Критерии качества лечения Выделяют такие формы:

Отсутствие или значительное уменьшение ко 1. Впервые возникший пароксизм.

личества и продолжительности пароксизмов та 2. Пароксизмальная (ритм восстанавливается хикардии, полное отсутствие приступов аритмии, самостоятельно на протяжении 48 ч).

которые сопровождаются нарушением гемодина 3. Персистирующая (пароксизм 48 ч, для мики. Снижение частоты сокращений желудоч восстановления ритма необходимо вмешатель ков во время тахикардии. Нормальная толерант ство).

ность к будничным физическим нагрузкам.

4. Постоянная (синусовый ритм восстановить невозможно или нецелесообразно).

Возможные побочные эффекты и осложнения Диагноз устанавливают на основании ЭКГ в Возможны побочные действия и осложнения состоянии покоя.

препаратов согласно их фармакологическим свойствам. После хирургического лечения не Условия, в которых должна предоставляться исключены рецидивы аритмии, которые требу медпомощь ют повторных вмешательств, и нарушения про Больные с фибрилляцией предсердий подлежат водимости.

амбулаторному обследованию и лечению по месту Рекомендации относительно амбулаторного жительства. Обследование может проводиться в наблюдения районных поликлиниках, а при необходимости до Больные, получающие медикаментозную те- полнительных обследований — в городских кардио рапию, должны находиться на диспансерном на- логических диспансерах и диагностических центрах.

блюдении по месту жительства. Обязательны еже- При необходимости восстановления синусового годное обследование и коррекция терапии. После ритма при персистирующей аритмии в случае не ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ эффективности амбулаторного лечения рутинными • протезированные клапаны сердца (МНО мероприятиями и/или при нарушениях гемодина- 2,5–3,5;

целевая величина 3);

мики, или для плановой электроимпульсной тера- • тромбоэмболии в анамнезе (МНО 2,5–3,5;

пии больные подлежат госпитализации в кардиоло- целевая величина 3);

гический стационар, по соответствующим показа- • тромбообразование в полостях сердца по дан ниям — в отделение интенсивной терапии. ным трансторакальной и чреспищеводной эхоКГ (МНО 2,5–3,5;

целевая величина 3).

Программа диагностики Профилактическая антикоагулянтная терапия Обязательные исследования антагонистом витамина К (варфарин) показана 1. Сбор жалоб и анамнеза.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ больным с персистирующей формой фибрилляции 2. Клинический осмотр. предсердий (продолжительностью более 48 ч), ко 3. Измерение АД. торым запланирована медикаментозная или элек ЗАБОЛЕВАНИЯ 4. Лабораторное обследование (общие анали СЕКЦИЯ трическая кардиоверсии, на протяжении 3 нед до зы крови и мочи, AлАT, АсАТ, билирубин, креа- и 4 — после кардиоверсии. При наличии факторов тинин, липидограмма, ТГ, глюкоза крови, гор- высокого риска тромбоэмболических осложнений моны щитовидной железы и гипофиза (трийод- пациентам с постоянной формой фибрилляции тиронин (ТЗ), тироксин (Т4) свободный, ТТГ), предсердий показана профилактическая анти коагулограмма, МНО, АЧТВ). коагулянтная терапия антагонистом витамина К.

5. ЭКГ в 12 отведениях.

У больных с повышенным риском кровотечения, 6. ЭхоКГ.

но при отсутствии противопоказаний для прове 7. Проба с физической нагрузкой.

дения антикоагулянтной терапии (с целевыми по 8. Суточный мониторинг ЭКГ или регистра казателями МНО 2,0–3,0) целевое значении МНО ция случаев.

должно соответствовать интервалу 1,6–2,5.

Дополнительные исследования Оценку МНО необходимо проводить каждую 1. ЭФИ.

неделю с начала пероральной антикоагулянтной 2. Чреспищеводная эхоКГ.

терапии и ежемесячно — после достижения не 3. Рентгенография органов грудной клетки.

обходимого уровня МНО.

4. Маркеры воспалительного процесса в мио Препараты, которые применяют для контро карде.

ля частоты желудочковых сокращений при фи брилляции предсердий:

Программа лечения • у больных без дополнительных путей про Перечень и объем обязательных медицинских услуг ведения — внутривенно блокаторы -адреноре Больные должны получать комплексную те цепторов + верапамил, дилтиазем;

рапию с применением таких препаратов:

• при СН — амиодарон + дигоксин1;

- ацетилсалициловая кислота, которая пока • у больных с дополнительными путями про зана всем больным на протяжении неопределен ведения — внутривенно амиодарон.

но длительного времени при отсутствии показа Антиаритмические препараты, показанные ний к применению прямых антикоагулянтов;

для восстановления синусового ритма: пропафе - непрямые антикоагулянты под контролем нон, амиодарон, дофетилид, флекаинид.

МНО (протромбиновый индекс при невозмож Антиаритмические препараты, показанные ности определения МНО). Контроль МНО необ для сохранения синусового ритма:

ходимо проводить при таких показаниях:

• при идиопатической фибрилляции пред • возраст 60 лет при наличии сахарного диабета, ИБС (МНО 2,0–3,0;

целевая величи- сердий (у больных без структурных заболеваний на 2,5);

сердца) — пропафенон, этацизин, соталол, фле • возраст 75 лет, женский пол (МНО 2,0–3,0;

каинид, при неэффективности этих препара целевая величина 2,5);

тов — амиодарон, дофетилид;

• ХСН и/или ФВ 35% (МНО 2,0–3,0;

целе- • при фибрилляции предсердий у больных с вая величина 2,5);

АГ при отсутствии ГЛЖ — пропафенон, этаци • тиреотоксикоз (МНО 2,0–3,0;

целевая ве- зин, соталол, флекаинид, при отсутствии эффек личина 2,5);

та — амиодарон, дофетилид;

• АГ (МНО 2,0–3,0, целевая величина 2,5);

Дигоксин не может быть применен как единственный препарат для • ревматический митральный стеноз контроля частоты желудочковых сокращений при восстановлении си (МНО 2,5–3,5;

целевая величина 3);

нусового ритма.

1396 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ • при наличии значительной ГЛЖ — амиода- 2. Имплантация кардиостимулятора в соот рон;

ветствующем режиме при наличии сопутствую • при фибрилляции предсердий на фоне щих нарушений AV-проводимости и синдрома ИБС — соталол, дофетилид, амиодарон;

слабости синусного узла.

• при ХСН — амиодарон, дофетилид. 3. Катетерное лечение при:

Препараты, которые применяют при посто- • неэффективности медикаментозной тера янной форме фибрилляции предсердий для кон- пии, которая проводится в адекватных дозах;

троля частоты желудочковых сокращений: • аритмогенном действии антиаритмических • дигоксин — при наличии СН (в комбина- препаратов;

ции с блокаторами -адренорецепторов);

• приступах фибрилляции предсердий и СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ • блокаторы -адренорецепторов — при трепетании предсердий с ухудшением гемоди ИБС, АГ, СН (в комбинации с дигоксином);

намики;

ЗАБОЛЕВАНИЯ • недигидропиридиновые антагонисты каль- • сочетании фибрилляции предсердий с синд СЕКЦИЯ ция — при АГ, ИБС;

ромом преждевременного возбуждения желудоч • соталол, амиодарон — при неэффективно- ков;

сти препаратов или при наличии дополнитель- • изолированном трепетании предсердий.

ных путей проведения. 4. Пациенты нуждаются в адекватном лече нии сопутствующих заболеваний, АГ, пораже Электрическая кардиоверсия ний щитовидной железы и сахарного диабета.

1. Плановая электрическая кардиоверсия по Характеристика окончательного ожидаемого казана при:

результата лечения • неэффективности медикаментозной тера пии;

Отсутствие или существенное уменьшение • непереносимости антиаритмических средств пароксизмов фибрилляции предсердий и тре или при риске, связанном с их назначением;

петания предсердий (при пароксизмальной • прогрессировании СН, ухудшении крово- и персистирующей формах), отсутствие на снабжения сердца, мозга, нижних конечностей, рушений гемодинамики во время приступа, связанном с тахиаритмией;

контроль ЧСС и отсутствие прогрессирования • наличии данных о том, что лишь кардио- ХСН (при постоянной форме фибрилляции версия ранее была эффективной для восстанов- предсердий).

ления синусового ритма при фибрилляции пред Продолжительность лечения сердий.

2. Неотложная электрическая кардиоверсия При приступах фибрилляции предсердий чаще показана при: 1 раза в 3 мес больные нуждаются в постоянном • пароксизме фибрилляции предсердий с вы- ежедневном применении препаратов.

сокой частотой желудочкових сокращений на Критерии качества лечения фоне острого ИМ, нестабильной стенокардии;

Отсутствие прогрессирования ХСН. Нор • пароксизме фибрилляции предсердий, ко торый сопровождается выраженной гипотензи- мальная толерантность к физической нагрузке.

Отсутствие тромбоэмболических осложнений.

ей, острой или прогрессирующей ХСН;

Критерии контроля частоты желудочковых • тяжелом пароксизме фибрилляции пред сердий, который не подвергается медикаментоз- сокращений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий таковы:

ному лечению.

• средняя частота желудочковых сокращений Чреспищеводная электрокардиостимуляция при трепетании предсердий с целью восстанов- в покое не превышает 80–90 уд./мин;

• средняя частота желудочковых сокращений ления синусового ритма (при условии насыще во время субмаксимальной нагрузки не превы ния антиаритмическими препаратами).

В амбулаторных условиях введение прокаи- шает 120 уд./мин;

• среднесуточная частота желудочковых со намида для восстановления синусового ритма кращений не должна превышать 80 уд./мин, а так противопоказано.

Перечень дополнительных медицинских услуг же не должно быть эпизодов, когда на протяжении 1. Больным, которые не переносят ацетилса- 1 ч средняя частота желудочковых сокращений лициловую кислоту, показаны тиенопиридино- превышает 100 уд./мин по данным холтеровского вые антитромбоцитарные препараты. мониторирования ЭКГ.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ Критерии качества антиаритмического ле- предсердий после восстановления синусного чения у больных с рецидивирующей фибрилляцией ритма и подбора адекватной противорецидив ной терапии, с приступами нарушений ритма не предсердий:

чаще 2 раз в месяц.

1. Полная эффективность — исчезновение симптомных пароксизмов фибрилляции пред сердий. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 2. Частичная эффективность:

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ • значительное уменьшение пароксизмов БОЛЬНЫМ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ фибрилляции предсердий с увеличением асимп НАРУШЕНИЯМИ РИТМА томных интервалов;

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Рубрика по МКБ-10: I49.3;

I47.0;

I47. • более короткие пароксизмы фибрилляции предсердий;

Признаки и критерии диагностики заболевания ЗАБОЛЕВАНИЯ • более низкая ЧСС во время пароксизма, СЕКЦИЯ Преждевременное желудочковое сокращение лучшая его переносимость.

или желудочковая экстрасистола — это комп лекс, который возникает в эктопическом желу Возможные побочные эффекты и осложнения дочковом очаге и является преждевременным по Возможны побочные действия препаратов со отношению к основному ритму (табл. 2.1).

гласно их фармакологическим свойствам. Прове дение антитромботической терапии может спрово- Таблица 2. цировать кровотечение, особенно у больных с по- Клинико-морфологическая классификация ражениями ЖКТ и другими факторами риска. желудочковых нарушений ритма I — единичные желудочковые экстрасисто во время пароксизма же- пароксизма желудоч- градация желудочковых экс Рекомендации относительно амбулаторного Характер изменений ЭКГ Продолжительность Количество, морфология и лы (30 в час) трасистол (Lown B., 1971) наблюдения II — частые мономорфные желудочковые Больные должны находиться на диспансер- экстрасистолы (30 в час) ном наблюдении по месту жительства. Обяза- III — полиморфные желудочковые экстра систолы тельно ежегодное обследование, при необхо IVa — парные желудочковые экстрасисто димости — обследование и коррекция терапии лы чаще, чем 1 раз в год. Обязательный регулярный IVb — пробежки желудочковой тахикардии контроль МНО (протромбиновый индекс при V— ранние (R нa T) желудочковые экстра невозможности определения МНО). систолы Пробежка желудочковой тахикардии — Требования к диетическим назначениям 3–5 последовательных желудочковых ком ковой тахикардии и ограничениям плексов Нестойкая желудочковая тахикардия — Больные должны получать диету с ограниче 6 сокращений длительностью до 29 с нием соли до 6 г/сут, животных жиров и продук Стойкая желудочковая тахикардия — продол тов, содержащих ХС. При избыточной массе тела жительность 30 с, ЧСС 120 уд./мин ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от та Мономорфная желудочковая тахикардия бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

лудочковой тахикардии Полиморфная желудочковая тахикардия:

а) с нормальным интервалом Q–T;

Требования к режиму работы, отдыха, б) зависимая от брадикардии с удлинен реабилитации ным интервалом Q–T;

в) адренергически зависимая с удлинен Не рекомендуется пребывание под прямыми ным интервалом Q–T солнечными лучами больным, которые прини Пируэт-тахикардия мают амиодарон. При наличии частых пароксиз Двунаправленная желудочковая тахикардия мов и пароксизмов с нарушением гемодинамики пациенты нуждаются в направлении на МСЭК для определения возможности продолжать про- Условия, в которых должна предоставляться фессиональную деятельность. медпомощь На основании приказа МЗ Украины № 206 от Больные с желудочковыми нарушениями рит 30.10.1992 г. санаторно-курортное лечение тре- ма подлежат амбулаторному обследованию и ле буется больным с пароксизмальной или перси- чению по месту жительства. Обследование может стирующей формами фибрилляции/трепетания проводиться в районных поликлиниках, а при не 1398 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ обходимости дополнительных обследований — в мендуется, но при плохой переносимости желу городских кардиологических диспансерах и диа- дочковой экстрасистолии возможно применение гностических центрах. В случае необходимости — блокаторов -адренорецепторов;

плановая госпитализация в кардиологический 2. Больным с кардиальной патологией и же стационар при наличии в анамнезе приступов лудочковой экстрасистолией высоких градаций желудочковой тахикардии, субъективной непере- (аллоритмия, полиморфные и политопные экст носимости аритмии, неэффективности медика- расистолы, короткие эпизоды желудочковой ментозного лечения на амбулаторном этапе, а тахикардии) показан подбор антиаритмической также в хирургический стационар для проведения терапии (с учетом отрицательного инотропного хирургического лечения. Срочная госпитализа- эффекта антиаритмических препаратов и воз СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ция — при возникновении приступа потенциаль- можного проаритмогенного действия):

но угрожающих жизни аритмий, при нарушениях • блокаторы -адренорецепторов (пропрано ЗАБОЛЕВАНИЯ гемодинамики во время аритмии (потеря созна- лол, атенолол, метопролол и прочие) являются СЕКЦИЯ ния, сердечная астма, снижение АД). препаратами выбора при ИБС, АГ, синусовой тахикардии;

Программа диагностики • антиаритмические препараты I класса (про Обязательные исследования пафенон, этацизин, дизопирамид) показаны при 1. Сбор жалоб и анамнеза. неэффективности блокаторов -рецепторов;

2. Клинический осмотр. • амиодарон назначают при резистентности 3. Измерение АД. к другим антиаритмическим препаратам или 4. Лабораторное исследование (общие анали- как препарат выбора при жизненно опасных зы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креа- аритмиях;

тинин, определение электролитного баланса в • у больных с признаками СН наряду с при плазме крови, глюкоза, ХС, ТГ). менением ингибиторов АПФ, диуретиков, пери 5. ЭКГ в 12 отведениях. ферических вазодилататоров для лечения желу 6. ЭхоКГ. дочковых экстрасистол необходимо использо 7. Суточный мониторинг ЭКГ. вать амиодарон.

Дополнительные исследования 3. Пациентам с прогностическими неблаго 1. Гормоны щитовидной железы. приятными аритмиями, рефрактерными к анти 2. Иммунограмма, маркеры воспалительного аритмической терапии, с нарушениями гемоди процесса. намики, коронарного кровотока или в сочетании 3. Коронаровентрикулография. с пароксизмами желудочковой тахикардии и 4. Инвазивное ЭФИ. фибрилляции желудочков показано хирургиче 5. Проба с физической нагрузкой. ское лечение (стентирование, АКШ, деструкция 6. Барорефлекторная чувствительность. эктопического очага, имплантация антитахи 7. Радиоизотопная вентрикулография. кардитических устройств — водителей ритма, 8. Сигнал-усредненная ЭКГ высокого усиления кардиовертеров-дефибрилляторов и др.).


Программа лечения Характеристика окончательного ожидаемого Перечень и объем обязательных медицинских результата лечения услуг Критерии оценки эффективности антиарит При желудочковых аритмиях используют та- мической терапии с помощью холтеровского мо кие методы лечения, как терапия антиаритми- ниторирования:

ческими препаратами (блокаторы -рецепторов, • уменьшение общего количества желудоч амиодарон, соталол), использование медицин- ковых экстрасистол на 75%;

ских устройств (имплантация кардиовертера- • снижение парных желудочковых экстраси дефибриллятора), абляция, оперативное вмеша- стол на 90%;

тельство и проведение реваскуляризации в зави- • полное исчезновение пробежек желудочко симости от вида патологического состояния. вой тахикардии.

1. При доброкачественной аритмии (единич Продолжительность лечения ные редкие монофокусные желудочковые экст расистолы) у больных с сердечно-сосудистой Больные нуждаются в постоянном ежеднев патологией без нарушения гемодинамики на- ном применении препаратов при желудочковых значение антиаритмических препаратов не реко- экстрасистолах высоких градаций.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ При доброкачественной желудочковой экстра- КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ систолии возможна отмена блокаторов -адрено- ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ рецепторов при наличии стойкого эффекта на БОЛЬНЫМ С ХСН протяжении 3 мес.

Рубрика по МКБ-10: I50, I50.0, I50. Критерии качества лечения Признаки и критерии диагностики заболевания Субъективное улучшение состояния, умень ХСН — это патологическое состояние, при шение или отсутствие перебоев в работе серд котором сердце не обеспечивает органы и ткани ца.

необходимым количеством крови в соответствии Положительная динамика по данным холте СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ с метаболическими потребностями тканей. На ровского мониторирования.

основе рекомендаций Украинского научного Повышение толерантности к физической на- общества кардиологов (2006) выделяют:

ЗАБОЛЕВАНИЯ грузке.

СЕКЦИЯ 1. Клинические стадии: I, IIА, IIБ, III, кото рые соответствуют стадиям хронической недо Возможные побочные эффекты и осложнения статочности кровообращения по классификации Возможны побочные действия препаратов Н.Д. Стражеско и В.X. Василенко.

согласно их фармакологическим свойствам 2. Варианты СН:

(ухудшение гемодинамики, проводимости, ча- • с систолической дисфункцией ЛЖ — ФВ стоты ритма), а также при взаимодействии с не- ЛЖ 45%;

которыми препаратами (например с антибиоти- • с сохраненной систолической функцией ками). ЛЖ — ФВ ЛЖ 45%.

3. ФК по классификации NYHA: I, II, III, IV.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения Условия, в которых должна предоставляться Больные должны находиться на диспансер- медпомощь ном наблюдении по месту жительства. Обяза- Больные с ХСН подлежат амбулаторному об тельное ежегодное обследование, при необхо- следованию и лечению по месту жительства. Об димости — обследование и коррекция терапии следование может проводиться в районных по чаще, чем 1 раз в год. ликлиниках, а при необходимости дополнитель ных обследований — в городских кардиологи Требования к диетическим назначениям ческих диспансерах и диагностических центрах.

и ограничениям При прогрессировании ХСН показано лечение в Ограничить употребление кофе и крепкого кардиологических стационарах по месту житель чая, отказаться от спиртных напитков и табако- ства.

курения.

С осторожностью принимать лекарственные Программа диагностики средства, стимулирующие симпатическую нерв- Обязательные исследования ную систему (кофеин, аминофиллин, аэрозоли 1. Общеклиническое исследование.

-адреностимуляторов) и мочегонные препара- 2. Общий анализ крови.

ты. 3. Общий анализ мочи.

Поддержание нормальной концентрации ио- 4. ЭКГ в 12 отведениях.

нов калия в плазме крови. 5. ЭхоКГ.

6. Рентгенография органов грудной полости.

Требования к режиму работы, отдыха, 7. Биохимический анализ крови, а именно реабилитации электролиты (К+, Na++) плазмы крови, креати Упорядочить режим работы и отдыха. нин плазмы крови, печеночные ферменты и би Избегать неблагоприятных психоэмоцио- лирубин, глюкоза.


нальных влияний. Дополнительные исследования Санаторно-курортному лечению подлежат 1. Допплер-эхоКГ с ориентировочной оцен больные с желудочковыми экстрасистолами кой систолического давления в ЛА и показателей I–II класса согласно классификации Лауна на диастолической функции ЛЖ.

фоне антиаритмической терапии для контроля и 2. Концентрация мочевой кислоты в крови.

наблюдения за эффективностью антиаритмиче- 3. Общий белок крови.

ских препаратов. 4. Тромбиновое время или полная коагулограмма.

1400 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 5. Холтеровское мониторирование ЭКГ. с отменой после стабилизации гемодинамики.

6. Гормоны щитовидной железы. Длительное применение целесообразно лишь 7. Мозговой НУП в сыворотке крови. у больных с сопутствующей стенокардией.

8. Радионуклидная вентрикулография. 9. Антикоагулянты показаны пациентам с 9. Коронаровентрикулография. постоянной формой фибрилляции предсердий, 10. Эндомиокардиальная биопсия. тромбоэмболическими осложнениями в анамне зе, мобильным тромбозом в полости ЛЖ, а так Программа лечения же с митральным стенозом и протезированными Перечень и объем обязательных медицинских клапанами сердца. Обязателен контроль МНО.

услуг СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ При невозможности установления МНО — опре Больные должны получать комплексную фар- деление протромбинового индекса.

макотерапию с применением: Перечень и объем дополнительных медицинских ЗАБОЛЕВАНИЯ • ингибиторов АПФ, которые показаны всем СЕКЦИЯ услуг больным (при отсутствии противопоказаний или 1. При пароксизмальной форме фибрилляции непереносимости) на протяжении неопределен- предсердий или симптомных жизненно опасных но длительного времени;

желудочковых аритмиях с профилактической • блокаторов -адренорецепторов, назначе- целью показан амиодарон.

ние которых показано пациентам (заболевание 2. При АГ — ее медикаментозная коррекция.

II–IV ФК), уже получающим ингибиторы АПФ 3. Хирургическая реваскуляризация миокарда (с учетом противопоказаний). У больных с СН и у больных с ИБС как причиной ХСН, при воз систолической дисфункцией ЛЖ из препаратов можности ее проведения с учетом данных коро этой группы разрешается применять только бизо наровентрикулографии и эхоКГ.

пролол, карведилол, метопролола в форме ретард и небиволол.

Характеристика окончательного ожидаемого • салуретиков, (главным образом петлевых), результата лечения которые целесообразно применять при наличии Отсутствие прогрессирования СН, увеличе признаков задержки жидкости или для профи ние продолжительности жизни.

лактики последней у больных со склонностью к таковой;

Продолжительность лечения • сердечных гликозидов, главным образом Больные нуждаются в ежедневном приме дигоксина. Основным показанием к назначению нении препаратов пожизненно. Сроки стацио дигоксина больным с ХСН является тахисисто нарного лечения определяют в зависимости от лический вариант фибрилляции предсердий;

• антагонистов рецепторов ангиотензина II, степени СН и эффекта от применения препа которые показаны при непереносимости инги- ратов.

биторов АПФ или блокаторов -рецепторов па Критерии качества лечения циентами, получающими ингибиторы АПФ;

1. Устранение или уменьшение выраженно • антагонистов альдостерона. Применяют сти субъективных симптомов ХСН — одышки, спиронолактон временно как калийсберегающее диуретическое средство, а также длительно — сердцебиения, повышенной утомляемости.

2. Повышение ФВ ЛЖ (у больных с его систо у пациентов III–IV ФК по NYHA с систоличе лической дисфункцией).

ской дисфункцией ЛЖ с целью улучшения про 3. Устранение клинических признаков за гноза выживаемости (в последнем случае в дозе держки жидкости в организме.

25 мг/сут);

4. Повышение качества жизни.

• внутривенных симпатомиметических 5. Увеличение периода между госпитализа средств — допамина или добутамина. Исполь зуют при декомпенсации СН и недостаточной циями.

эффективности лечения только в условиях ста Возможные побочные эффекты и осложнения ционара, желательно с применением специаль Возможны побочные действия препаратов ных дозаторов;

• нитратов, внутривенно или в виде сублинг- в соответствии с фармакологическими свой вального приема производных нитроглицерина ствами. Наиболее характерными осложнениями или изосорбида динитрата — при наличии при- ХСН являются мозговая и легочно-сосудистая знаков левожелудочковой недостаточности — тромбоэмболия, внезапная сердечная смерть.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ Рекомендации относительно амбулаторного 1,5 г/сут — при выраженной ХСН (III–IV ФK).

наблюдения При сопутствующем ожирении ограничивается Больные с клинически выраженной ХСН энергетическая ценность пищи.

(IIА–III стадия) подлежат диспансерному осмо- Отказ от табакокурения, употребления алкоголя.

тру не менее 1 раза в мес или чаще, если такая Требования к режиму работы, отдыха, необходимость определяется клинической си реабилитации туацией.

Рекомендовано ограничение физических на Требования к диетическим назначениям и грузок в соответствии с выраженностью ХСН.

ограничениям Регулярная физическая активность (медленная СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Ограничение суточного потребления хлорида ходьба, физические упражнения небольшой ин натрия: 3 г/сут при доклинической и умерен- тенсивности) согласно функциональным воз ЗАБОЛЕВАНИЯ ной ХСН (не употреблять соленые продукты, можностям пациента (комфортный, но регуляр СЕКЦИЯ не подсаливать пищу во время потребления), ный двигательный режим).

1402 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ НУП — натрийуретический пептид 3-КАТ — 3-кетоацил коэнзим А тиолазa НЦД — нейроциркуляторная дистония АГ — артериальная гипертензия ОПН — острая почечная недостаточность АД — артериальное давление ОПСС — общее периферическое сосудистое со АДГ — антидиуретический гормон противление АДФ — аденозиндифосфат ОСН — острая сердечная недостаточность АИК — аппарат искусственного кровообращения ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компью АКТГ — адренокортикотропный гормон терная томография АКШ — аортокоронарное шунтирование ОЦК — объем циркулирующей крови АлАТ — аланинаминотрансфераза пара-аминобензойная кислота ПАБК — АНФН — Американская национальная федера ПД — потенциал действия ция нефрологии ПЖ — правый желудочек АПФ — ангиотензинпревращающий фермент ППЖ — поздние потенциалы желудочка АсАТ — аспартатаминотрансфераза ППП — поздние потенциалы предсердий АТФ — аденозинтрифосфат РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая АЧТВ — активированное частичное тромбопла система стиновое время РНК — рибонуклеиновая кислота БА — бронхиальная астма САД — систолическое артериальное давление ВЭМ — велоэргометрия САС — симпатоадреналовая система ГАМК — гамма-аминомасляная кислота СН — сердечная недостаточность ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза СОЭ — скорость оседания эритроцитов ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия СРБ — С-реактивный белок ГКС — глюкокортикостероид(ы) ТГ — триглицериды ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии ГМГ-КoA — 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А УЗИ — ультразвуковое исследование ГМФ — гуанозинмонофосфат УОК — ударный объем крови ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ФВ — фракция выброса ДАД — диастолическое артериальное давление ФК — функциональный класс ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутри ФДЭ — фосфодиэстераза сосудистого свертывания ФНО — фактор некроза опухоли ДКМП — дилатационная кардиомиопатия ХМ — хиломикрон ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ХПН — хроническая почечная недостаточ ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ность ИБС — ишемическая болезнь сердца ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь ИМ — инфаркт миокарда легких ИМТ — индекс массы тела ХС — холестерин ИФР — инсулиноподобный фактор роста ХСН — хроническая сердечная недостаточ КДО — конечно-диастолический объем ность КСО — конечно-систолический объем цАМФ — циклический аденозинмонофосфат КТ — компьютерная томография ЦВД — центральное венозное давление КФК — креатинфосфокиназа цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЦНС — центральная нервная система ЛА — легочная артерия ЦОГ — циклооксигеназа ЛЖ — левый желудочек ЧСС — частота сердечных сокращений ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЧТКА — чрескожная транслюминальная коро ЛПНП — липопротеины низкой плотности нарная ангиопластика ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности ЭКГ — электрокардиограмма ЛППП — липопротеины промежуточной плот ЭФИ — электрофизиологическое исследование ности эхоКГ — эхокардиограмма МАО — моноаминоксидаза ACC — Американская коллегия кардиологов МКБ — Международная статистическая клас AHA — Американская кардиологическая ассо сификация болезней и проблем, свя циация занных со здоровьем AUC — площадь под фармакокинетической МНО — международное нормализованное от кривой, описывающей зависимость ношение «концентрация/время»

МНУП — мозговой натрийуретический пептид AV — атриовентрикулярный МОК — минутный объем крови NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ас МРТ — магнитно-резонансная томография социация НПВП — нестероидный(е) WPW-синдром — синдром Вольфа — Паркинсона — противовоспалительный(е) Уайта препарат(ы)

Pages:     | 1 |   ...   | 69 | 70 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.