авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

«В.М.Сидельникова ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ...»

-- [ Страница 3 ] --

Нарушения менструального цикла, ановуляция, бесплодие, гирсутизм разной степени выраженности, ожирение и двустороннее увеличение яич ников являются клиническими симптомами СПКЯ.

Однако частота встречаемости этих симптомов различна. Олигоме норея наблюдается у 51–77,3% женщин, вторичная аменорея – у 19,6– 30,3%, ановуляция – у 89%, бесплодие – у 55–74%, самопроизвольные выкидыши – у 14,7–22%, ожирение – у 37–46% по данным одних авто ров, у 30–80% по данным других. Для ожирения характерен висцераль ный тип, при котором жировая ткань располагается в верхней половине живота и на плечевом поясе, а отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) 0,85.

Для СПКЯ характерно увеличение яичников, в 2–6 раз превышающее их нормальные размеры, наличие множественных кист по периферии яич ников.

Морфологическими критериями СПКЯ являются: гиперплазия стро мы, гиперплазия тека-клеток фолликулов, наличие большого числа малых антральных фолликулов, склерозирование капсулы.

Эхоскопическими критериями СПКЯ являются: увеличение яичников (более 9 см3), гиперплазированная строма (составляет 25% их объема), бо Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и беременность лее 10 атретичных фолликулов диаметром более 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой, усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть при допплерометрии. Однако у 15% женщин с типичной клинической картиной СПКЯ яичники могут быть нормальных размеров, а у больных с диагностированными при лапаротомии поликистозными яичниками (ПКЯ) наблюдали овуляторные менструальные циклы.

У 25% здоровых фертильных женщин эхографическая картина яични ков может быть такая же, как и у больных СПКЯ.

Многочисленные исследования показывают, что у больных с СПКЯ от мечается повышенный уровень ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5, увели ченный уровень свободного и общего тестостерона, андростерона при нор мальном содержании ДЭАС и 17-ОП. Гиперандрогения при СПКЯ являет ся ЛГ-зависимым состоянием.

Вопрос о роли андрогенов надпочечников в циркулирующем пуле ан дрогенов при данной патологии до сих пор является дискуссионным. Уве личение продукции ДЭАС и других андрогенов надпочечников в период адренархе может быть пусковым моментом увеличения экстрагландуляр ной продукции эстрогенов, которые вызывают увеличение уровня ЛГ и, как следствие этого, усиление синтеза андрогенов яичниками. В свою оче редь, повышенная продукция андрогенов поликистозными яичниками мо жет угнетать активность 21- и 11-гидроксилаз в надпочечниках, усиливать секрецию надпочечниковых андрогенов и усугублять нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. При большой длительности заболевания к изменениям андрогенной функции присоединяются и нарушения глюко кортикоидной функции коры надпочечников. Нарушение секреции андро генов корой надпочечников наблюдается у 50% больных с СПКЯ. Эта соче танная форма гиперандрогении наблюдается наиболее часто при обследо вании женщин с привычной потерей беременности и гиперандрогенией.



СПКЯ не связан с нарушением внутри системы гипоталамус–гипофиз– яичники. В 1980 г. J.Burghen и соавт. впервые отметили инсулинорези стентность и гиперинсулинемию у женщин с СПКЯ и ожирением. Даль нейшие исследования показали, что ключевыми звеньями патофизиологии СПКЯ являются избыток андрогенов, инсулинорезистентность, патологи ческая динамика гонадотропинов. Однако остается неясным основной во прос: является ли гиперинсулинемия стимулятором избытка андрогенов или избыток андрогенов обуславливает инсулинорезистентность.

Полагают, что центральным патогенетическим механизмом развития гиперандрогении при СПКЯ является дисрегуляция фермента цитохром Р450 С17-гидроксилазы, скорее всего генетически обусловленного нару шения андрогенобразующего фермента в надпочечниках и в яичниках.

В результате периферической конверсии в присутствии 5--редуктазы в тканях-мишенях (жировая ткань, кожа, волосяные фолликулы) тестосте рон конвертируется в более активный андроген – дегидротестостерон. Уро вень 5--редуктазы в коже и в волосяных фолликулах определяет степень выраженности гирсутизма.

68 Гиперандрогения в клинике привычного невынашивания беременности… В результате конверсии в тканях-мишенях андростерон конвертируется в эстрон (Э1), уровень которого значительно возрастает при увеличении ан дростерона. Уровень эстрадиола при СПКЯ практически нормальный, так как образуется в I фазе менструального цикла, которая при данной патоло гии сохранена. В результате высокого уровня эстрона нарушается соотно шение эстрон/эстрадиол (Э1/Э2), и по механизму обратной связи тормозит ся секреция ФСГ и, соответственно, увеличивается уровень ЛГ, что ведет к дополнительной стимуляции выработки андрогенов.

При высоком уровне андрогенов очень рано начинается атрезия фол ликулов, что в свою очередь ведет к уменьшению ФСГ и увеличению ЛГ.

При этом наблюдается усиление импульсной секреции гонадотропно го рилизинг-гормона, обусловленное снижением продукции прогестеро на и диссоциацией дофаминергических ингибиторных влияний. Не под вергающийся циклическим изменениям повышенный уровень эстрогенов (за счет эстрона) обуславливает самоподдерживающееся состояние хрони ческой ановуляции.

Андрогены могут прямым и непрямым путем изменять метаболизм глюкозы, ингибируя периферическое и печеночное действие инсулина. Те стостерон вызывает инсулинорезистентность путем снижения уровня и ак тивности глюкозотранспортных протеинов, особенно 4-го типа (glut-4), ко торый ответственен за утилизацию глюкозы в жировой ткани и в мышцах.





Было показано, что уровень инсулинорезистентности выше у женщин с ожирением и СПКЯ, чем при ожирении, но без поликистозных яичников.

Андрогены увеличивают уровень свободных жирных кислот, что характер но при ожирении, ингибируют экскрецию инсулина печенью, в результате чего наблюдается гиперинсулинемия и инсулинорезистентность.

Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия явля ются характерными метаболическими нарушениями у многих, но не у всех женщин с СПКЯ.

Исследования показали, что in vivo и in vitro гиперинсулинемия сти мулирует продукцию андрогенов и снижает синтез ГСПС в печени. Хро ническая гиперандрогения и гиперинсулинемия нарушают секрецию го надотропинов, увеличивая уровень ЛГ, что вызывает ановуляцию. У 50% женщин с СПКЯ инсулинорезистентность связана с избыточным серин фосфорилированием инсулиновых рецепторов за счет серин/треонин-ки назы, что не свойственно инсулиновым рецепторам в норме. Именно это обуславливает патологические изменения при СПКЯ, так как изменение активности серин-фосфорилирования является ключевым фактором энзи ма Р450 С17 в биосинтезе андрогенов. Поэтому возможно, что один этот дефект вызывает как инсулинорезистентность, так и гиперандрогению у части пациенток с СПКЯ.

При инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии происходят нарушения углеводного и жирового обмена по диабетическо му типу. Отмечается также дислипидемия с преобладанием липопротеи нов атерогенного комплекса (холестерина, триглицеридов, липопротеинов Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и беременность низкой плотности), что в свою очередь повышает риск развития сердечно сосудистых заболеваний в репродуктивном возрасте, для которого эти за болевания не свойственны.

Надпочечниковая недостаточность, возможно, является более частым фактором в патогенезе СПКЯ, чем полагали раньше. Вначале пациентки с СПКЯ имеют тенденцию к повышенному уровню кортизола, однако, ког да имеет место хронический стресс, резервы надпочечников истощаются и могут появиться симптомы, обусловленные недостаточностью надпочеч ников (усталость, слабость, коллапс);

но уровень надпочечниковых андро генов нередко повышен при СПКЯ, и назначение глюкокортикоидов нор мализует менструальный цикл у 30–66% пациенток. Повышенный уровень ДЭАС отмечен у 70–75% больных с СПКЯ. Помимо прямого действия ин сулина синтез андрогенов стимулируется ИФР-1, образование которого увеличивается в ответ на инсулинорезистентность.

В среднем у 1/3 больных с СПКЯ обнаруживается функциональ ная гиперпролактинемия, развитие которой формируется тем же патогенетичеcким механизмом, что и повышение уровня ЛГ.

Вопрос о том, является ли секреция пролактина при СПКЯ следстви ем первичного дефекта центральных регуляторных механизмов репродук тивной системы или обусловлено изменением гормональной функции яич ников, до настоящего времени остается нерешенным. Некоторые авторы для проведения патогенетической терапии предлагают делить пациенток с СПКЯ на 2 группы – с нормо- и гиперпролактинемией.

Патогенез развития СПКЯ при наличии ожирения и без ожирения имеет некоторые отличия, так как синтез эстрогенов происходит интен сивнее при висцеральном типе ожирения, для которого характерно от ношение ОТ/ОБ0,85, и границей между ними является индекс массы тела 25 и 25.

Помимо этих двух форм СПКЯ (с ожирением и без ожирения), так на зываемых первичных ПКЯ, выделяют нейрообменно-эндокринный син дром, или вторичные ПКЯ, который в последние годы называют метабо лическим синдромом. В основе патогенеза этой формы лежат нарушения функции надпочечников и яичников на фоне диэнцефальной симптомати ки и прогрессирующего ожирения. Однако первичным звеном является на рушение нейроэндокринной функции гипоталамуса, и клиническими сим птомами являются: головная боль, гипертензия, нарушение сна и аппетита, жажда.

По данным В.Н.Серова (1978), эта патология связана со стрессовыми ситуациями: осложненное течение беременности, родов, инфекции, опера ция и др. Под влиянием стрессовых ситуаций в гипоталамусе увеличивает ся синтез и выделение -эндорфинов и уменьшается образование дофами на. Следствием этого является повышение уровня пролактина, нарушается секреция АКТГ и гонадотропинов гипофиза. Нарушается механизм обрат ной связи регуляции гормональной функции яичников и надпочечников.

В результате развивается гиперфункция коры надпочечников, менее выра 70 Гиперандрогения в клинике привычного невынашивания беременности… женная, чем при болезни Иценко–Кушинга. Гиперкортицизм ведет к разви тию гипертензии, нарушению жирового, белкового, углеводного обменов.

Нарушение углеводного обмена проявляется нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинеми ей. Кортизол способствует специфическому ожирению (висцеральное, ку шингоидное, андроидное), появлению полос растяжения на коже (стрий).

Под влиянием гиперандрогении в яичниках нарушается процесс овуляции, и формируются поликистозные яичники как следствие гипоталамической патологии и надпочечниковой гиперандрогении. Гормональные изменения, характерные и для СПКЯ, и для ВГКН, проявляются, кроме того, повы шением уровней АКТГ, кортизола и пролактина. Уровни ЛГ и ФСГ могут быть нормальными, а уровень ГСПС повышен. Кроме того, характерно по вышение тестостерона, ДЭАС в крови и 17-КС в моче. Это нередко приво дит к назначению этим больным дексаметазона, что при гиперкортициз ме противопоказано. Отмечается дислипидемия, повышение уровня три глицеридов, ЛПНП и снижение ЛПВП.

В ряде исследований было показано, что у женщин с метаболиче ским синдромом значительно увеличен уровень АКТГ и кортизола в от вет на введение кортикотропин-рилизинг гормона. Это указывает на ги перфункцию оси гипоталамус–гипофиз–надпочечники, по-видимому, цен трального генеза.

Диагностические критерии метаболического синдрома:

• особенности морфограммы;

• абдоминальный тип ожирения – ОТ88 см;

• гиперандрогения сочетанная, нарушение уровней: Т, ДЭАС, 17-ОП, пролактина, АКТГ, кортизола;

• гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе;

• нарушение липидного обмена: повышенный уровень триглицеридов и ЛПНП, низкий уровень ЛПВП;

• микроальбуминурия ( 20 мкг/мин);

• по данным УЗИ – наличие ПКЯ;

• повышение артериального давления.

Таким образом, СПКЯ является сложным процессом, при котором на рушены гормональные параметры репродуктивной системы.

Современные методы терапии позволяют подготовить женщин к бе ременности, восстановить репродуктивную функцию. Однако при раз ных формах СПКЯ подготовка к беременности и ведение беременности должны проводиться с учетом всех нарушений в организме, а не только эндокринных. Поэтому при обследовании женщин необходимо различать и учитывать форму СПКЯ:

• синдром поликистозных яичников;

– с ожирением;

– без ожирения;

– смешанная форма СПКЯ;

• нейрообменно-эндокринный синдром (метаболический синдром).

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и беременность Подготовка к беременности пациенток с СПКЯ Большинство пациенток репродуктивного возраста с СПКЯ страдает бес плодием. При наступлении беременности (в большинстве случаев инду цированной, очень редко спонтанной) чрезвычайно высока частота потери беременности, в 1,5–2 раза превышающая потери в популяции. Очень вы сока частота осложнений беременности: гипертензии, гестационного диа бета, внутриутробной гибели плода, плацентарной недостаточности. Ис ход беременности при СПКЯ с ожирением намного хуже, чем при СПКЯ без ожирения.

Подготовка к беременности является чрезвычайно трудной задачей и включает немедикаментозные и медикаментозные методы.

1. Подготовка к беременности начинается с учетом выявленных наруше ний со снижения веса путем диеты и физической нагрузки. Даже по теря веса на 5% нередко восстанавливает овуляцию. Снижение массы тела может быть достигнуто путем диеты и увеличением физической нагрузки.

Физические нагрузки приводят к уменьшению инсулинорезистентно сти даже без потери массы тела, так как увеличивают утилизацию глю козы мышцами.

Диета должна быть сбалансирована ограничением легкоусвояе мых углеводов и снижением калорийности до 1500 ккал, снижением употребления соли, отказом от курения. Можно использовать любые диеты с высоким уровнем протеинов или углеводов, важно, чтобы был снижен уровень калорий. У ряда пациенток с целью снижения веса мы применяли препарат меридиа по 10–15 мг/сут. 2–3 мес. с хорошим эф фектом.

2. На период обследования и подготовки к беременности пациентке мож но рекомендовать прием эстроген-гестагенсодержащих оральных контрацептивов, что позволяет избежать гиперплазии эндометрия, несколько снизить уровень ЛГ, увеличить уровень ГСПС, тем самым снизить уровень тестостерона. При отказе от ОК можно на 2–3 цикла назначить гестагенные препараты: дюфастон по 10 мг 2 раза в день или утрожестан по 100 мг 2 раза в день с 16-го по 26-й день цикла.

3. Следующим этапом подготовки к беременности является стимуляция овуляции клостильбегитом с 5-го по 9-й день цикла в дозе 50 мг 1 раз в день. При повышении уровня пролактина в схему стимуляции дол жен быть введен парлодел (бромокриптин) с 9-го по 14-й день цикла 2,5 мг 1–2 раза в день. В следующем цикле, если не наступила беремен ность, дозу клостильбегита можно увеличить до 100 мг в день и прове сти повторную стимуляцию еще в 2 циклах. Назначение дексаметазона при СПКЯ не снижает уровень тестостерона, однако при смешанном генезе гиперандрогении назначение дексаметазона позволяет снизить общий уровень андрогенов, уменьшая их суммарное действие. Дозу дексаметазона подбирают с учетом уровня 17-ОП и ДЭАС: от 0,125 мг до 0,5 мг/сут.

72 Гиперандрогения в клинике привычного невынашивания беременности… При лечении клостильбегитом необходим контроль фолликулогенеза:

• при УЗИ на 13–15-й день цикла доминантный фолликул должен быть не менее 18 мм, толщина эндометрия – не менее 10 мм;

• по графику ректальной температуры: двухфазный цикл, вторая фаза не менее 12–14 дней;

• уровень прогестерона в середине второй фазы более 15 нг/мл.

При наличии этих параметров мы не применяем ХГЧ для стимуля ции овуляции, так как это нередко осложняется гиперстимуляцией.

Кроме того, нередко трудно определить четкое время введения ХГЧ, а его раннее введение может вести к преждевременной лютеиниза ции незрелого фолликула. Некоторые исследователи рекомендуют введение ХГЧ (профази, хорагон, прегнил) в дозе 7500–10 000 ЕД при достижении фолликула размеров не менее 18 мм. Овуляция на блюдается через 36–48 ч. По данным различных авторов, овуляция наблюдается у 80% больных, а беременность только у 40%, частота наступления беременности составляет от 20 до 40%. При отсутствии эффекта от стимуляции овуляции клостильбегитом рекомендуется использовать прямые стимуляторы овуляции, такие как ФСГ. Однако применение гонадотропина требует большого опыта, так как можно вызвать синдром гиперстимуляции и многоплодие. Начинают с низ ких доз рекомбинантного ФСГ подкожно, под мониторингом УЗИ (рост фолликулов) и уровня эстрадиола. При достижении фоллику лом 16–20 мм вводится ХГЧ.

При отсутствии эффекта пациентка может быть направле на на оперативное лечение – каутеризация или резекция яичников.

Можно предложить пациентке ЭКО, но при поликистозных яични ках чрезвычайно высока возможность гиперстимуляции, которая осложняет течение беременности в I триместре.

4. Применение препаратов, снижающих инсулинорезистентность (инсу линовые сенситайзеры). Бигуаниды (метформин) – не только повы шают чувствительность тканей к инсулину, но и действуют на другие компоненты метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, дислипидемию и гипертонию. В результате его применения увеличива ется потребление глюкозы в тканях, но не снижается уровень инсулина и не наблюдается гипогликемия. При приеме метформина уменьшает ся масса тела на 4%, уровень андрогенов снижается на 20% по сравне нию с плацебо, степень гирсутизма не изменяется.

Метформин назначается в дозах 1500–2000 мг/сут. Некоторые авторы рекомендуют начинать с 500 мг, так как возможны побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, диареи и слабости. Эти симптомы транзитор ны, и постепенное увеличение дозы снижает частоту побочных дей ствий.

Метформин противопоказан при печеночной и почечной недоста точности, а также при риске развития молочнокислого ацидоза, наи более грозного осложнения применения этого препарата. Однако это Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и беременность осложнение наблюдается в основном у пожилых людей с тяжелой по чечной и сердечной недостаточностью. Менструальный цикл нормали зуется через 2–3 цикла применения метформина. Если в течение 3 ци клов не наступает беременность, рекомендуется сочетать терапию мет формином с клостильбегитом в обычном режиме.

Имеются убедительные данные об эффективности сочетанного ис пользования метформина и клостильбегита при подготовке к беремен ности пациенток с СПКЯ. По данным обзоров Cochrane, использова ние метформина у пациенток с СПКЯ является терапией первой линии в индукции овуляции. В контролируемом исследовании в США с ис пользованием метформина и плацебо было показано, что на 35-й день лечения у 34% женщин, получавших метформин, отмечена овуляция, а в группе плацебо только у 4%. В следующем цикле на фоне приема метформина стимуляция овуляции клостильбегитом позволила добить ся овуляции у 90% женщин, в то время как в группе с плацебо только у 8%. В общей сложности на 53-й день от начала лечения у 93% жен щин удалось стимулировать овуляцию.

Имеются убедительные данные, что при использовании метформи на снижается уровень инсулина, ЛПНП и АД. Многие авторы рекомен дуют использовать его при СПКЯ с ожирением и при метаболическом синдроме не только с целью вызвать овуляцию, но и для снижения ин сулинорезистентности для профилактики сердечно-сосудистых ослож нений и развития диабета II типа.

Метформин не обладает эмбриотоксическим и тератогенным эф фектом. Несмотря на то что он относится к категории препаратов группы С, в литературе нет данных о его неблагоприятном действии на плод.

5. Симптоматическая терапия особенно показана при метаболическом синдроме и у больных с ожирением и может быть длительной:

• дегидратационная (триампур, верошпирон);

• ноотропные препараты;

• седативные средства;

• циклическая витаминотерапия.

6. При повышенном уровне пролактина – парлодел (бромокриптин) по 2,5 мг – 5 мг 1–2 раза в день в постоянном режиме с учетом перено симости препарата.

7. При метаболическом синдроме возможна сочетанная стимуляция ову ляции, так как нередко отмечается кломифенрезистентность. В таких случаях проводят стимуляцию овуляции в сочетании кломифен+рФСГ и чХГЧ как индуктор овуляции.

Кломифен по 50–100 мг со 2–3-го дня менструального цикла 5 дней, а варианты присоединения гонадотропинов определяются характером фолликулогенеза: рФСГ 300 МЕ после приема кломифена или через день или в дозе 50–150 МЕ/сут. на 6–7-й день цикла с последующим динамиче ским контролем УЗИ и гормональным мониторингом.

74 Гиперандрогения в клинике привычного невынашивания беременности… Возможно применение для стимуляции овуляции только гонадотро пинов, агонистов ГнРГ и антагонистов ГнРГ. Назначение дексаметазона неоправданно: при метаболическом синдроме возможны явления гипер кортицизма, несмотря на наличие надпочечниковой гиперандрогении, так как гиперандрогения обусловлена не генетическими нарушениями, а осо бенностями метаболизма. Стимуляция овуляции с использованием рФСГ реже осложняется неразвивающейся беременностью в I триместре.

Длительность подготовки к беременности у женщин с СПКЯ состави ла в среднем 5,4 цикла, частота наступления беременности – 64,7%.

Таким образом, подготовка к беременности при СПКЯ заключается в следующих мероприятиях.

1. СПКЯ, не сопровождающийся ожирением.

Для снижения инсулинорезистентности назначается препарат метфор мин по 500 мг 3 раза в день 2–4 цикла подряд. Начинать прием метфор мина с 1/4 табл. для снижения побочных эффектов, постепенно в тече ние недели увеличивая дозу до 1500 мг/сут.

Во вторую фазу цикла назначают прием гестагенов: дидрогесте рон (дюфастон) перорально по 10 мг 2 раза в сутки с 16-го по 25-й день цикла 2–4 цикла подряд или микронизированный прогестерон (утрожестан) вагинально по 100 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й день цикла.

Проводится контроль уровня тестостерона.

Если беременность не наступает на фоне этого лечения, целесо образно провести стимуляцию овуляции клостильбегитом по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла на фоне приема метформина.

2. СПКЯ, сопровождающийся ожирением.

Подготовка к беременности начинается с выполнения рекомендаций по снижению веса с помощью рационального питания и физических упражнений. Можно рекомендовать прием препаратов, снижающих аппетит – меридиа по 10–15 мг 1 раз в день в течение 3–6 менструаль ных циклов в завимости от степени выраженности ожирения. Сниже ние массы тела на 5% нередко восстанавливает овуляторный цикл.

Во вторую фазу цикла начинают прием гестагенов. При необходи мости проводят стимуляцию овуляции клостильбегитом.

3. Смешанная форма СПКЯ.

Подготовка проводится так же, как при СПКЯ с или без ожирения, но для снижения уровня надпочечниковых андрогенов в цикле плани руемого зачатия назначается дексаметазон с первого дня цикла в дозе 0,5 мг после ужина.

4. СПКЯ с повышенным уровнем пролактина.

Подготовка проводится так же, как при СПКЯ с или без ожирения, но дополнительно назначаются препараты, снижающие уровень про лактина: каберголин (дестинекс) в дозе от 0,25 до 2,0 мг 1 раз в неделю или бромокриптин в дозе от 2,5 до 5,0 мг/сут.

Проводится контроль за уровнем пролактина.

Ведение беременности при гиперандрогении Ведение беременности при гиперандрогении При наступлении беременности, чаще всего после стимуляции овуляции или в результате ЭКО наблюдается целый ряд осложнений: угроза преры вания, обусловленная формированием НЛФ на фоне сочетанной гипер андрогении, развитием функциональной истмико-цервикальной недоста точности у каждой третьей беременной;

раннее развитие преэклампсии за счет дисфункции эндотелия;

тромбофилические нарушения;

оксидант ный стресс;

гестационный диабет. Эти нарушения определяют состояние плода, развитие задержки внутриутробного развития и хронической гипок сии, требующие досрочного оперативного родоразрешения.

Проведенные в динамике беременности гормональные исследования показали следующие результаты: пик ХГЧ отмечен в 10–11 нед. беремен ности;

более позднее появление пика ХГЧ указывает на некоторую гор мональную недостаточность трофобласта. Уровень эстрогенов и прогесте рона в ранние сроки беременности был выше, чем в контрольной группе, что было обусловлено стимуляцией овуляции на этапе подготовки к бере менности. Уровень 17-КС был повышен у всех пациенток.

При смешанной форме гиперандрогении назначается дексаметазон в дозе 0,125–0,5 мг индивидуально с учетом уровня 17-ОП. Если точно из вестно, что у пациентки источником андрогенов являются яичники, то дек саметазон назначать не следует, так как он не снизит продукцию андро генов у беременной. Андрогены матери разрушаются в большей степени плацентой, и к плоду попадает лишь небольшая часть.

Вопрос о том, влияет ли избыток тестостерона на плод и его даль нейшую жизнь, пока остается открытым, хотя эта проблема широко об суждается в литературе. Дексаметазон может снизить только ту часть ан дрогенов, которая продуцируется надпочечниками. При смешанной фор ме гиперандрогении дексаметазон следует отменить при определении плода мужского пола либо при отсутствии генетических маркеров ВГКН плода.

С первых недель беременности назначается дюфастон по 10 мг 2 раза в день до 16–20 нед. беременности. Целесообразно применять спазмоли тики, Магне В6, проводить профилактику плацентарной недостаточности, лечение преэклампсии.

Контроль АД должен быть в процессе всей беременности. Учитывая, что ингибиторы АПФ (препараты выбора для лечения гипертензии при ме таболическом синдроме) не разрешены к применению в акушерской прак тике, рекомендуется использование блокаторов кальциевых каналов дли тельного действия в индивидуальных дозах под контролем АД.

Нормализация липидного обмена при беременности возможна со II триместра назначением кардио Омега-3 по 1 капсуле 3 раза в день по 3–4 нед. повторными курсами через месяц.

У каждой третьей беременной отмечается развитие истмико цервикальной недостаточности, по-видимому за счет гиперандрогении.

76 Гиперандрогения в клинике привычного невынашивания беременности… Необходим контроль за состоянием шейки матки и своевременная хирур гическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности.

В течение беременности проводится мониторинг уровня глюкозы, ли пидного профиля. При выявлении гестационного диабета, не поддающего ся лечению диетой и умеренной физической нагрузкой, подбирается доза инсулина совместно с эндокринологом.

Контроль за состоянием плода проводится по данным УЗИ, допплеро метрии кровотока, кардиотокографии (КТГ) плода.

Вопрос о родоразрешении решается индивидуально, но у большинства пациенток в связи с бесплодием и невынашиванием в анамнезе, артериаль ной гипертензией и рано начинающейся преэклампсией, задержкой разви тия плода родоразрешение проводится путем операции кесарева сечения досрочно.

В послеродовом периоде серьезных осложнений не наблюдается, но у 40,2% родильниц отмечена гипогалактия.

Исход беременности имеет большое значение для пациенток с гипер андрогенией. Почти у всех (90%) женщин с яичниковой и у большинства (74,8%) при смешанной форме СПКЯ после прервавшейся беременности в дальнейшем наступает вторичное бесплодие, прогрессирует гирсутизм, ожирение, у каждой 4-й усугубляются нарушения менструальной функции.

При успешно завершенной беременности спонтанное наступление следу ющей беременности отмечено у каждой 3-й больной. Успешный исход бе ременности способствовал улучшению психоэмоционального состояния, восстановлению менструального цикла, снижению уровня андрогенов и повторному самопроизвольному наступлению беременности у 84,3%, женщин с гиперандрогенией надпочечникового генеза и у 33% женщин с яичниковым генезом гиперандрогении.

Подводя итог обсуждению роли гиперандрогении в акушерской прак тике, следует отметить, что дифференцированный подход к подготовке к беременности и патогенетическая терапия в процессе беременности, бо лее тщательный контроль за эффективностью проводимого лечения, свое временная оценка состояния плода позволяют значительно улучшить ис ходы беременности.

Внедрение в практику более точного генетического скрининга при диа гностике ВГКН, более современных методов подготовки к беременности женщин с СПКЯ (применение метформина и других средств для лечения инсулинорезистентности, новых методов стимуляции овуляции), исполь зование более современных методов контроля за течением беременности и состоянием плода позволят улучшить эти показатели в последующие годы.

УГРОЖАЮЩИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ) Преждевременные роды (ПР) относятся к основным видам акушер ской патологии и продолжают оставаться главной причиной перинаталь ной и младенческой заболеваемости и смертности. В связи с тем, что 60– 70% неонатальной смертности, заболеваемости и финансовых затрат свя зано с родами до 37 нед. беременности, понимание причин и разработка эффективных методов ведения данной патологии является насущной зада чей современной медицины.

За последние три десятилетия накоплен огромный объем информации, касающейся связи инфекции с преждевременными родами. Инфекция ассо циируется напрямую или опосредованно с 40–60% ПР. В последние 10 лет необходимость понимания связей между инфекцией и ПР еще больше воз росла. Клинический и субклинический хориоамнионит связывается с по вреждениями головного мозга плода и инвалидностью, обусловленной не врологической патологией. Бльшая часть заболеваний, которые приводят к инфицированию плода, протекает в субклинической, или латентной, фор ме. Клинические проявления внутриматочной инфекции зависят, с одной стороны, от вида и вирулентности возбудителя, массивности обсеменения, путей проникновения инфекции, с другой стороны – от срока беременно сти и иммунологической реактивности организма матери.

Выделяют большую группу инфекций, имеющих несмотря на выра женные различия в структуре и биологических свойствах возбудителей сходные клинические проявления и вызывающих у плода стойкие струк турные дефекты различных систем органов, наиболее важными из которых являются поражения центральной нервной системы. Для обозначения этой инфекционной группы, которая также повинна в развитии невынашивания беременности, используют общеизвестную аббревиатуру ТORCH.

Другую группу инфекций, участвующих в развитии преждевременных родов, представляют условно-патогенные микроорганизмы: вагинальные гарднереллы, Ureaplasma urealyticum, хламидии, микоплазмы, стрептокок 78 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… ки группы В, эшерихии, клебсиеллы, трихомонады, периодонтальная ин фекция и асимптомная бактериурия, по данным многочисленных когорт ных исследований, являются триггером преждевременного прерывания беременности через активацию цитокинового каскада. Бактерии секрети руют фосфолипазу, увеличивая продукцию простагландинов из арахидоно вой кислоты в тканях матки, а бактериальные эндотоксины, также как ли пополисахариды, действуя на макрофаги в плодных оболочках, стимули руют выработку простагландинов и запускают каскад провоспалительных цитокинов.

Хорошо известно, что прерывание беременности может быть след ствием как тяжелого системного заболевания, так и бессимптомно проте кающей урогенитальной инфекции. Несмотря на широкий спектр возбуди телей, все инфекции, вызывающие невынашивание беременности, имеют ряд общих черт:

• характерно латентное или стертое течение, что существенно затруд няет диагностику (особенно при внутриклеточной локализации хла мидий, микоплазм, вирусов и др.) и не позволяет своевременно на чать этиотропную терапию;

• активация латентно персистирующей инфекции возможна при лю бом нарушении гомеостаза у беременной (анемия, гиповитаминоз, переутомление, стрессовые ситуации, декомпенсация экстрагени тального заболевания неинфекционной природы и др.).

Наиболее распространенным путем передачи внутриматочной инфек ции является восходящий путь. По нашим данным, при анализе спектра микроорганизмов, выделенных в материале из шейки матки в III триместре беременности у женщин, родивших преждевременно, выявлены условно патогенные микроорганизмы в 24,2%, сочетание микоплазм и уреаплазм в 15,2%, сочетание микоплазм, уреаплазм и вирусов в 12,1%, аэробно анаэробные ассоциации в 12,1%, сочетание хламидий и вирусов в 6,1% случаев.

Доказана строгая ассоциация наличия внутриматочной инфек ции с очень ранними преждевременными родами (32 нед. беременно сти). Микробиологические анализы, проведенные у женщин, родивших до 30 нед. беременности, выявляли более чем в 2 раза чаще положитель ный результат на бактериальную культуру в оболочках плода, чем после 30 нед. Распространенность субклинического гистологического хориоам нионита является намного более частой на ранних сроках беременности:

50% в 24–28 нед.;

30% в 28–30 нед.;

20% в 33–36 нед. и 10% в 37 нед.

и более.

При исследовании связи рождения детей с низкой массой тела у мате рей с положительным культуральным анализом при родоразрешении опе ративным путем при целых плодных оболочках частота субклинического гистологического хориоамнионита составила: 80% при весе менее 1000 г;

60% при весе 1000–1499 г;

35% при весе 1500–2499 г и 30% при весе бо лее 2500 г.

Критерии диагностики внутриутробного инфицирования Чем в более ранние сроки происходит преждевременный разрыв плод ных оболочек, тем чаще имеется такое осложнение беременности, как вну триамниотическая инфекция (клинический хориоамнионит). Так, по дан ным многих исследователей, при сроках беременности менее 28 нед.

клинический хориоамнионит выявлен в 40% случаев, в сроки 28–34 нед.

в 20%, в сроки 34–37 нед. в 12%, в сроке более 37 нед. в 5%.

Критерии диагностики внутриутробного инфицирования Плодовый фибронектин – гликопротеин, который находится в плодовых оболочках, децидуа и амниотической жидкости и является молекулой ад гезии между развивающимся эмбрионом и внутренней поверхностью мат ки;

его определение внедрено в практику в большинстве развитых стран в мире. При нормальном процессе имплантации фибронектин имеется в шеечно-вагинальном секрете, но после 20 нед. беременности его находят редко, а после 24 нед. его обнаружение указывает на нарушение во взаимо отношении между оболочками и децидуа.

Для определения фибронектина берется тампоном мазок из шейки матки или заднего свода влагалища, а затем иммуноферментным методом с помощью моноклональных антител оценивается его наличие. Примесь крови, образец, взятый ранее 24 ч после coitus, могут снижать точность теста.

По данным мультицентровых исследований, фибронектин является в настоящее время одним из основных маркеров преждевременных ро дов, а комбинация трансвагинального УЗИ и определения фибронектина повышает точность диагноза. Если оба эти теста отрицательные (длинная шейка и отрицательный тест на фибронектин), это свидетельствует о том, что роды не произойдут в ближайшие 7–14 дней.

Провоспалительные цитокины В последние годы в многочисленных когортных исследованиях было по казано, что определение уровня провоспалительных цитокинов является очень важным маркером риска преждевременных родов, обусловленных инфекцией.

• Фактор некроза опухоли (ФНО-) – цитокин, продуцируемый макро фагами и моноцитами, появляется раньше других цитокинов в ответ на инфекционный процесс. Cредние уровни ФНО- в крови в III три местре беременности среди женщин с преждевременными родами почти в 9 раз выше, чем у женщин, родивших в срок (82,9±3,3 pg/ml по сравнению с 9,3±0,6 pg/ml).

• Определение интерлейкина-1 (ИЛ-1) также позволяет выявить группу женщин с риском преждевременных родов. У них уровень ИЛ-1 в крови в начале III триместра выше в 6 раз по сравнению 80 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… с уровнем его у женщин, родивших в срок (72,5±3,6 pg/ml по сравне нию с 12,5±1,2 pg/ml).

• Определение ИЛ-6, который продуцируется децидуальными оболоч ками и является маркером внутриутробного инфицирования, име ет большую прогностическую ценность. Содержание ИЛ-6 в крови в III триместре беременности в 5,3 раза выше у женщин с преждев ременными родами по сравнению с женщинами, родившими в срок (81,4±2,7 pg/ml и 15,8±1,9 рg/ml соответственно).

Уровень ИЛ-6 в слизи цервикального канала был также значительно выше у женщин, родивших преждевременно. Была выявлена корре ляция между развитием у плода внутриутробной пневмонии и высо ким уровнем ИЛ-6 в слизи цервикального канала. При уровне ИЛ-6, равном 500,2±25,1 рg/ml, у детей наблюдали пневмонию, а при уров не 169,7±11,2 рg/ml дети были здоровы и проявлений инфекции от мечено не было.

ИЛ-6 в большей степени является маркером начинающегося ин фекционного процесса, а как маркер преждевременных родов он вторичный как результат инфекции. Когда подозревается инфекци онный процесс, ИЛ-6 более информативен, чем в тех случаях, в ко торых причина преждевременных родов обусловлена другими при чинами.

• Определение в цервикальной слизи ИЛ-8 в 28 нед. беременности по казало, что при его уровне выше 1,75 ng/g был высок риск прежде временных родов: 80% женщин родили преждевременно. Полагают, что ИЛ-8 не только свидетельствует об угрозе преждевременных родов, но и помогает оценить эффективность терапии угрожающих преждевременных родов. Однако большое количество ложнополо жительных результатов снижает его информативность.

Цитокины являются маркерами не только преждевременных родов, но и неблагоприятного течения неонатального периода. Избыток цитоки нов у матери может вызывать так называемый синдром системного вос палительного ответа плода (ССВОП), вплоть до развития полиорганных нарушений и смерти новорожденных.

Новорожденные, пережившие ССВОП, имеют неблагоприятные отда ленные последствия в виде бронхиальной дисплазии, церебральных на рушений. Следует отметить, что ССВОП может наблюдаться не только при восходящей инфекции, но и при гематогенном заражении вирусной инфекцией, при отсутствии у матери клинически выраженного инфекци онного процесса.

Провоспалительные цитокины оказывают следующие воздействия:

• способствуют размягчению шейки матки (ИЛ-1, ФНО- увеличива ют продукцию металлопротеаз);

• усиливают продукцию РGE2;

• ИЛ-1 усиливает экспрессию циклооксигеназы-2 (СОХ-2);

действие, схожее с действием окситоцина;

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности • ИЛ-6 усиливает экспрессию окситоциновых рецепторов в миоме трии;

• РGЕ2 и окситоцин увеличивают содержание внутриклеточного каль ция.

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) при недоношен ной беременности наблюдается по данным различных авторов от 18% до 51% преждевременных родов и связано с высокой частотой осложнений как со стороны матери (в основном, инфекционных), так и со стороны пло да (сепсис, гипоплазия легких, контрактуры рук и ног, недоношенность).

В большинстве клинических наблюдений диагноз «преждевременное излитие околоплодных вод» не представляет сложностей: жалобы бере менных на излитие вод и осмотр с помощью зеркал позволяют увидеть подтекание околоплодных вод. Однако нередко требуется подтверждение.

Иногда воды подтекают в небольшом количестве, а при наличии вагиналь ной инфекции трудно определить – это обильные бели или подтекание око лоплодных вод. При маловодии целесообразно определить, не излились ли воды, так как маловодие может быть не вследствие потери вод, а от нали чия плацентарной недостаточности.

Диагностика ПИОВ Диагноз может быть подтвержден несколькими тестами.

Тест с нитрозином основан на изменении рН влагалищного содержи мого, которое имеет кислую среду, а при подтекании вод – щелочную. Все тесты, основанные на этом принципе, дают много ложноположительных результатов из-за возможного инфекционного процесса в шейке матки и во влагалище, которые изменяют рН влагалищного содержимого.

Применяются тесты, основанные на определении в мазках элементов плода: пушковых волосиков, частиц сыровидной смазки, плодовых эпите лиальных клеток.

Наиболее часто в клиниках используется «тест папоротника». В мазках содержимого влагалища при высыхании на воздухе образуется рисунок па поротника за счет кристаллизации протеинов околоплодных вод. Однако при чувствительности этого теста до 90% имеется 6–7% ложноположи тельных тестов из-за попадания в мазок слизи цервикального канала, кото рая имеет сходную картину папоротника.

Совсем недавно были предложены новые тесты, основанные на ис пользовании моноклональных антител высокой степени точности и спе цифичности.

Тест actimТМ prom – одноэтапный метод определения преждевремен ного разрыва плодных оболочек у постели беременной;

метод основан 82 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… на обнаружении инсулиноподобного фактора роста, связывающего проте ин-1 во влагалищном секрете.

Стерильным дакроновым тампоном берется секрет из заднего свода влагалища. Тампон помещают в пробирку с раствором для экстрагирова ния пробы. Тампон энергично вращается в растворе 10–15 с, затем в эту пробирку опускается тестовая полоска и выдерживается в этом растворе до появления жидкости в зоне теста (2–3 мин). Затем тестовую полоску кладут на горизонтальную плоскость и через 5 мин оценивают тест. Если на полоске имеется две линии – тест положительный, т.е. имеет место раз рыв плодного пузыря. При наличии одной линии – тест отрицательный.

Аналогичный тест – амнитест, основанный на определении плацентар ного 1-микроглобулина (ПАМГ-1) во влагалищном секрете. ПАМГ-1 при сутствует в амниотической жидкости и попадает во влагалищную среду только при повреждении плодного пузыря.

В результате взаимодействия антигена ПАМГ-1 из «секрета влагалища + околоплодные воды» с антителами на индикаторной полоске появляется окра шенная полоса. В клинических условиях тест дает 97% точности. Ложнополо жительные результаты наблюдаются только при обильном подтекании крови.

По результатам УЗИ можно также оценить объем амниотической жид кости, особенно при исследовании в динамике.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с тяжелой плацен тарной недостаточностью, которая нередко осложняется маловодием. Не обходимо также дифференцировать ПИОВ с аномалиями развития плода (агенезией почек).

О состоянии шейки матки и степени ее открытия при подозрении на разрыв плодного пузыря целесообразно судить на основании осмотра шейки матки в зеркалах. При этом осмотре могут быть взяты воды для ис следования на степень зрелости легких плода, для бактериологического исследования. Если есть подозрение на подтекание вод, необходимо из бегать мануального исследования шейки матки. Во-первых, чтобы инфек ция из влагалища не была перенесена в шейку матки, и во-вторых, пальпа ция шейки матки сопровождается активацией продукции простагландинов и может спровоцировать начало сократительной деятельности матки.

После того как диагноз преждевременного излития околоплодных вод установлен, необходимо решить вопрос о показаниях для срочного родо разрешения, а уже затем рассматривать дальнейшую тактику ведения. Ур гентными показаниями для немедленного родоразрешения являются: вы падение петель пуповины, что чаще наблюдается при тазовом предлежа нии;

компрессия пуповины при маловодии. В этих ситуациях чаще всего родоразрешение проводится путем экстренного кесарева сечения.

Если преждевременное излитие вод произошло у беременной с нали чием швов на шейке матки в связи с истмико-цервикальной недостаточно стью, их надо снять. Если в этой ситуации ПИОВ произошло при наличии хориоамнионита, то швы препятствуют опорожнению матки и могут быть причиной развития тяжелых септических осложнений у матери и плода.

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности Основное показание для родоразрешения со стороны матери – это на личие хориоамнионита: высокая температура, тахикардия, высокий лейко цитоз, повышенный тонус матки, вне зависимости от срока беременности.

В этой ситуации чаще прибегают к родоразрешению через естественные родовые пути, чем к оперативному родоразрешению.

Следует помнить о том, что выжидательная тактика при преждевре менном излитии вод, требует, прежде всего, контроля за развитием инфек ционного процесса у матери и плода.

Возможность инфицирования при ПИОВ оказывает решающее влия ние на ведение беременности. Потенциальный риск инфицирования пло да при этом выше, чем матери, в связи с незрелыми механизмами защи ты. В настоящее время при недоношенной беременности и ПИОВ придер живаются выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика является тем более предпочтительной, чем меньше срок гестации: при удлинении времени безводного промежут ка ускоряется созревание сурфактанта легких плода и снижается частота болезни гиалиновых мембран.

Контроль за состоянием здоровья матери и плода при ПИОВ:

• оценка общего состояния матери;

• определение высоты дна матки, окружности живота, количества и ка чества подтекающих вод;

• измерение температуры каждые 3 часа;

• АД, частота пульса;

• уровень лейкоцитов в периферической крови ежедневно;

• общий анализ крови 1 раз в 2–3 дня (лейкоциты, формула крови);

• определение уровней:

– ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-10 в крови;

– ИЛ-6 в амниотической жидкости;

– уровня фибронектина, ИЛ-6 в слизи цервикального канала;

• гемостазиограмма;

• допплерометрия плодового, плодово-плацентарного, маточно плацентарного кровотока;

• кардиотокография плода;

• УЗИ не только с определением параметров плода, но прежде всего с оценкой количества околоплодных вод.

Во многих клиниках мира для определения внутриматочной инфекции околоплодные воды получают путем амниоцентеза. Амниоцентез не всегда удается из-за маловодия, и эта инвазивная процедура может спровоцировать роды.

Амниотическая жидкость, подтекающая из цервикального канала, может быть исследована на зрелость легких плода и на наличие инфек ции, так как инфекция у матери и у плода идентична и при восходящем, и при гематогенном пути инфицирования.

84 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… Проведено несколько мультицентровых исследований, подтверждаю щих ведущую роль инфекции в ПИОВ, поэтому необходимо проведение антибактериальной и нередко иммуномодулирующей терапии.

Антибактериальные препараты для профилактики преждевременного прерывания беременности инфекционного генеза При беременности, протекающей с явлениями инфекции, сложной задачей является выбор антибактериальной терапии, так как не все антибиотики можно применять из-за возможного неблагоприятного действия на плод.

Кроме того, при беременности есть особенности метаболизма, которые из меняют фармакокинетику лекарственных средств, поэтому схемы приема при беременности могут отличаться от схем применения антибиотиков вне беременности.

Основополагающим принципом выбора антимикробного сред ства должна быть его принадлежность к определенной категории риска (от А до Х):

• категория А – нет риска для плода, безопасен при беременности;

• категория В – риск для плода не установлен при исследовании у жи вотных и у человека;

• категория С – риск для плода не установлен при исследовании у че ловека;

• категория D – есть риск для плода, применение допустимо при угро зе для жизни;

• категория Х – доказан риск для плода, при беременности применять нельзя.

Для рационального использования антибиотиков при беременности Б.Л.Гуртовой и соавт. (2004) разделили их на 3 группы.

Группа 1 – антибиотики, противопоказанные при беременности, – пре параты с доказанным эмбриотоксическим действием: тетрациклины, хло рамфеникол, фторхинолоны, триметоприм.

Группа 2 – антибиотики, которые при беременности следует применять с осторожностью: аминогликозиды, нитрофураны, сульфаниламиды. Пре параты этой группы назначают беременным только при угрозе жизни и ког да нет альтернативы приема других, менее токсичных для плода средств.

Группа 3 – препараты, не оказывающие эмбриотоксического действия и неопасные для плода: пенициллины, цефалоспорины, эритромицины.

Препараты этих групп антибиотиков можно считать препаратами выбора при лечении инфекционных осложнений при беременности.

Пенициллиновые антибиотики При выявлении грамположительной и грамотрицательной инфекции мож но использовать амоксициллин (флемоксин солютаб). Особенностью этого Антибактериальные препараты для профилактики преждевременного прерывания… антибиотика является то, что он назначается в тех же дозах, что и вне бере менности, не влияет на функциональное состояние плода, не способствует увеличению врожденных пороков развития. Принимается внутрь по 500– 650 мг 2 раза в сутки вне зависимости от приема пищи. Антибиотики хоро шо переносятся, но могут быть аллергические реакции.

В последние годы отмечено, что возросло число штаммов грамотрица тельных бактерий (энтерококки), продуцирующих -лактамазы. Это ведет к резистентности микроорганизмов к пенициллинам. Для борьбы с рези стентностью микроорганизмов, продуцирующих ферменты, были предло жены комбинации антибиотика с ингибиторами этих ферментов: сульбак там, клавулановая кислота, тазобактам.

Наиболее известны в акушерской практике такие комбинации: ампи циллин/сульбактам – уназин;

амоксициллин/клавулановая кислота – амок сиклав, аугментин, клавоцин.

Уназин обладает широким спектром действия против грамположи тельных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Доказана его высокая эффективность при акушерских инфекциях. Уназин применяется парентерально (в/в и в/м) в дозах от 500 мг до 2 г ампицил лина и от 250 мг до 1 г сульбактама 2 раза в сутки. После парентерально го введения и ликвидации инфекционного процесса или уменьшении его проявлений можно продолжить лечение таблетированной формой уназина (сультамициллин) – в дозе 375 мг 2 раза в сутки.

Аугментин, амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота) актив ны против стрептококков группы А, В, С, энтерококков, золотистого ста филококка, листерий, аэробных грамотрицательных бактерий (E. coli, гар днерелл, клебсиелл, гонореи, протея), аэробных бактерий (бактероидов, клостридий, фузобактерий и др.). Аугментин можно назначать внутривен но при тяжелых инфекциях в дозе 1–2 г с интервалом 8 ч, а затем возможно продолжить таблетированный прием в дозе 375 мг 3 раза в сутки. Препарат малотоксичен, но могут быть побочные действия: тошнота, диарея, рвота, возбуждение, бессонница, головокружение.

Противопоказано применение аугментина при мононуклеозе, лим фолейкозе, печеночной недостаточности, при аллергии к пенициллинам.

При одновременном назначении антикоагулянтов аугментин усиливает их действие.

К сожалению, возрастающее число аллергических реакций к антибио тикам пенициллинового ряда ведет к тому, что на их смену приходят дру гие антибиотики, в частности цефалоспорины.

Цефалоспорины Цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефамезин, кефзол и др.) приме няются парентерально (в/в или в/м) в дозе по 1 г 2 раза в сутки, а при тя желых инфекциях по 2 г 2–3 раза в сутки (см. табл. 6). Возможны по бочные действия в виде тошноты, рвоты, аллергических реакций, лейко пении.

86 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… Таблица Цефалоспорины I поколения (грамположительные кокки, грамотрицательные бактерии: клебсиелла, E. coli, протей) Название Доза Курс • Цефазолин в/в и в/м 7–10 дней • Цефамезин 1,0 г 2 раза в сутки • Кефзол Таблица Цефалоспорины II поколения (грамположительные кокки, бактероиды, стрептококки, гонококки) Название Доза Курс • Цефуроксим (зиннат) 1,5 г в/м 3 раза 7–9 дней • Цефаклор 0,5 г 2 раза перорально 0,25 г 3 раза перорально 7–9 дней Степень трансплацентарного перехода цефалоспоринов определяется сроком беременности, он выше в III триместре беременности, чем в I три местре, в 3 раза (Гуртовой Б.Л. и др., 2004). Это позволяет при внутри утробных инфекциях создавать в околоплодных водах, в крови плода не обходимую концентрацию антибиотика для возбудителей внутриутробной инфекции. Препараты этого ряда не обладают тератогенными, токсически ми действиями на эмбрион и на плод.

Наиболее широко в акушерской практике используют цефалоспорины II поколения, обладающие широким спектром действия: цефуроксим (зин нат), цефаклор, которые действуют против стрептококков, стафилококков, гонококков и ряда грамотрицательных микроорганизмов (табл. 7).

В парентеральной лекарственной форме применяется 3 раза в сутки в дозе 1500 мг, в таблетках или суспензии по 500 мг 2 раза в сутки. Пре парат хорошо переносится. Противопоказания – повышенная чувстви тельность к цефалоспоринам. Хорошо зарекомендовал себя при лечении пиелонефрита у беременных цефаклор – препарат для энтерального при менения;

практически в неизменном виде выводится почками, создавая концентрацию в моче, необходимую для ликвидации инфекций, чувстви тельных к цефалоспоринам. Резистентны к цефалоспоринам энтеробакте рии, синегнойная палочка, большинство анаэробов.

Цефалоспорины III поколения: цефиксим (супракс), цефотаксим (кла форан), цефпирамид (тамицин), цефтазидим (фортум) являются антибио тиками, наиболее часто используемыми при тяжело протекающих нозоко миальных инфекциях (пиелонефрит, перитонит, сепсис).

У цефалоспоринов III поколения спектр антимикробной активности сме щен в сторону грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов (табл. 8).

Цефтазидим (фортум) применяется внутривенно по 500–2000 мг каж дые 8–12 часов, может сочетаться с метронидазолом. Противопоказан при гиперчувствительности в -лактамным антибиотикам.

Антибактериальные препараты для профилактики преждевременного прерывания… Таблица Цефалоспорины III поколения (грамотрицательные микроорганизмы, анаэробы) Название Доза Курс 400 мг 1 раз в сутки per os • Цефиксим (супракс) 7–9 дней • Цефотаксим (клафоран) в/в, в/м 1–2 г 7–9 дней через 12 ч • Цефтазидим (фортум) в/в 0,5–2,0 г 7–9 дней через 8–12 ч • Цефтриаксон в/в 2,0 г 1 раз в сутки 7–9 дней Таблица Цефалоспорины IV поколения Название Доза Курс Цефепим (максипим) в/в, в/м 5–7 дней 2 г 2 раза в сутки Цефтриаксон – препарат пролонгированного действия, применяется внутривенно по 2000 мг 1 раз в сутки.

Цефотаксим (клафоран) – активен в отношении грамположительных бактерий (стрептококки, стафилококки);

грамотрицательных бактерий (эн терококки, энтеробактерии, эшерихии, протей, клебсиелла, гонорея) и ана эробов (клостридии, эубактерии, бактериоды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки).

Препарат применяют внутривенно или внутримышечно по 1–2 г каждые 12 часов. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально.

Цефиксим (супракс) – таблетированный цефалоспорин III поколения пролонгированного действия, применяется в дозе 400 мг/сут. 1 раз в день, продолжительность лечения 7–9 дней. Препарат обладает широким спек тром действия на грамположительные и грамотрицательные микроорга низмы. Устойчивы к препарату энтерококки группы Д, листерии, большин ство стафилококков, энтеробактерии, бактероиды, клостридии.

Эта форма цефалоспоринов может изменять кишечную флору, что мо жет вести к диарее, развитию колита. Возможны аллергические реакции, а также лейкопения, тромбоцитопения.

Цефалоспорины IV поколения (табл. 9).

Антибиотики карбапенемы (тиенамицины) Препараты этой группы имипенем (тиенам), меропенем (табл. 10) обла дают чрезвычайно широким спектром антимикробного действия, включая практически все клинически значимые грамположительные и грамотрица тельные аэробы и анаэробы, и рассматриваются как монотерапия тяжелых, полимикробных инфекций, эффективны при безуспешном лечении други ми антибиотиками.

Применяются по жизненным показаниям при отсутствии альтернатив ных средств, так как нет достаточных данных об их действии на плод.

88 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… Таблица Карбапенемы (тиенамицины) (грамположительные, грамотрицательные аэробы и анаэробы при тяжелых полимикробных инфекциях) Название Доза Курс • Имипенем 0,5–1,0 в/в 3–4 раза в сутки Индивидуальный 0,5–1,0 в/в 3 раза в сутки • Меропенем Индивидуальный Макролиды Сравнительно безопасные антибиотики при беременности, обладают бак териостатическим эффектом на большинство грамположительных и грам отрицательных бактерий (табл. 11).

Антибиотик проникает внутрь фагоцитов и с ними попадает в очаг инфекции, создавая там концентрации выше, чем в крови. Освобождение антибиотика из фагоцита происходит только в присутствии инфекции, по этому он не попадает в здоровые, не пораженные инфекцией клетки. Вы сокие внутриклеточные концентрации, создаваемые макролидами, делают их средством выбора при лечении хламидиоза, уреаплазмоза, микоплаз моза. Интерес к ним возрос в связи с созданием нового поколения макро лидов (кларитромицин, спирамицин, азитромицин), которые по спектру действия и безопасности превосходят эритромицин, хотя и эритромицин находит широкое применение при лечении стрептококковых инфекций группы В.

Эритромицин назначают по 0,25–0,5 г 4 раза в день 7–10 дней, возмож ны аллергические реакции: тошнота, рвота, понос, которые наблюдаются относительно редко.

Джозамицин (вильпрафен) назначается по 1 табл. (500 мг) 3 раза в день 7–10 дней. Препарат разрешен к применению при беременности для лече ния хламидиоза, уреаплазмоза и микоплазмоза во II и III триместрах;

све дений о его неблагоприятном действии на плод нет.

Таблица Макролиды (производные эритромицина) (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, стрептококки группы В, грамположительные и грамотрицательные бактерии, риккетсии, спирохеты, энтеробактерии, синегнойная палочка) Название Доза Курс Кларитромицин (клацид) не приме- 250 мг 2 раза рer os;

в/в по 500 мг 7 дней няется в I триместре каждые 12 часов 500 мг 1 раз в день рer os Азитромицин (сумамед) 3 дня Джозамицин (вильпрафен) 500 мг 3 раза в день 7–10 дней 3–6 млн МЕ 2–3 раза per os Спирамицин (ровамицин) (эффек- 10–20 дней тивен при токсоплазмозе) и/или в/в Антибактериальные препараты для профилактики преждевременного прерывания… Таблица Линкозамиды (стафилококки и другие грамположительные возбудители, бактероиды, простейшие) Название Доза Курс 300 мг 3 раза рer os Клиндамицин 7 дней при токсоплазмозе 0,6 2–3 раза в день в/в, в/м 10 дней Линкомицин 0,6 2–3 раза в день в/в, в/м 7 дней Кларитромицин (клацид) нельзя применять в I триместре и с осторож ностью в более поздние сроки, так как нет данных о возможном действии на плод;

назначается по 500 мг в сутки 7 дней (250 мг 2 раза). Побочные реакции в виде незначительной тошноты, изменения вкуса и крапивницы наблюдаются очень редко.

При тяжелых инфекциях по жизненным показаниям препарат может быть применен в/в капельно по 500 мг каждые 12 часов.

К макролидам относят азитромицин (сумамед), хотя он имеет лишь общее сходство с их структурой, и является производным азалидов.


Сумамед обладает бактерицидным действием против грамположитель ных и грамотрицательных бактерий, против анаэробных бактерий, а также внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм, уреаплазм), и име ет самый низкий среди макролидов индекс токсичности на плод. Принима ют его за 1 ч до еды или через 2 ч после еды по 500 мг 1 раз в сутки 3 дня (курсовая доза 1500 мг). Побочные действия те же, что и у других макро лидов, и встречаются редко.

Линкозамиды (линкомицин и клиндамицин) Одна из эффективных групп антибиотиков при выявлении стафилококков и других грамположительных возбудителей, а также при выявлении анаэ робов, бактероидов (табл. 12). Клиндамицин эффективен при выявлении трихомонад. Он разрешен к применению при беременности.

По данным J.McGregor и соавт. (1997), применение клиндамици на по 300 мг 3 раза в день перорально в течение 7 дней снизило частоту преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод на 50%. Клиндамицин эффективен при токсоплазмозе, может применятся в/в и в/м по 600–900 мг 2–3 раза в день.

Метронидазол (табл. 13) Эффективный препарат для лечения инфекционных процессов, обусловлен ных простейшими (трихомонады, лямблии), а также анаэробами (бактероида ми, фузобактериями, клостридиями, пептококками, пептострептококками).

Метронидазол действует синергично с антибиотиками в присутствии смешанной (аэробов и анаэробов) флоры. Применяется в/в капельно в дозе 500–1000 мг (длительность инфузии 30–40 мин), затем каждые 8 часов по 500 мг. Курс лечения 7 дней. По показаниям можно перейти от внутри венного к пероральному приему по 400 мг 3 раза в день. Препарат нельзя 90 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… Таблица Метронидазол (простейшие, анаэробы) Название Доза Курс Метронидазол 0,5–1,0 г в/в, через 8 ч 7 дней Per os 400 мг 3 раза в день Клион-Д100 Вагинально 6 дней Таблица Противогрибковые препараты Название Доза Курс 100 мг 4 раза в сутки per os Натамицин (пимафуцин) 7 дней Вагинальные свечи – пимафуцин Нистатин 100 мг 1 раз в день 6–9 дней Нафтидин Клотримазол – свечи вагинальные 100 мг 6 дней (производное имидазола) 200 мг 3 дня назначать в I триместре беременности. Побочные действия: тошнота, рво та, диарея, кишечная колика, головокружение, раздражительность, депрес сия, полиурия, окрашивание мочи в красно-коричневый цвет, кожная сыпь, крапивница. Побочные действия наблюдаются редко.

Метронидазол в сочетании с миконазолом (Клион-Д 100) – вагиналь ные таблетки на ночь, курс лечения 10 дней. Противопоказан в I триместре беременности.

Противогрибковые препараты (табл. 14) Нередко возбудителями заболеваний женских половых органов могут быть грибы. Полагают, что вагинальный кандидоз является проявлением ки шечного кандидоза, который развивается после применения антибиотиков и при дисбактериозе.

Наиболее эффективным средством лечения микозов является флуко назол (дифлюкан), но в период беременности его можно назначать только при угрожающих жизни грибковых инфекциях.

Эффективным и более безопасным является применение натамицина (пимафуцина) – полиенового антибиотика группы макролидов. Пимафу цин не всасывается в желудочно-кишечном тракте и с поверхности слизи стых оболочек, не угнетает нормальную флору. Выпускается в нескольких формах – вагинальные свечи, мазь и таблетки, что позволяет сделать лече ние кандидоза комплексным. Назначается по 100 мг (1 табл.) 4 раза в сут ки 7 дней, вагинально – свечи по 100 мг в течение 6–9 дней. Пимафуцин безопасен и может использоваться в течение всей беременности. От табле тированной формы препарата может быть тошнота, диарея. При влагалищ ном применении – небольшое раздражение, ощущение тяжести. Безопасно при беременности применение нистатина и нафтидина. Однако эффектив ность их невелика.

Антибактериальные препараты для профилактики преждевременного прерывания… Широким спектром действия обладает производное имидазола – кло тримазол (канестен) – свечи вагинальные, содержат 100 мг препарата.

Противопоказаны в I триместре;

курс лечения 6 дней. Иногда используют для предродовой санации половых путей – одноразовое применение 200 мг клотримазола.

Лечение антибиотиками при хориоамнионите проводится в родах и в послеродовом периоде. Одновременно с антибиотиками целесообраз но применение иммуноглобулина (октагама, пентаглобина, интратекта, ин траглобина), так как нередко находят ассоциации микроорганизмы/вирусы.

Может быть назначен иммуномодулятор и индуктор интерферона – иму нофан по 1,0 мл в/м ежедневно 5–10 дней, виферон – 500 тыс. МЕ в виде ректальных свечей, по 2 свечи в день – 10 дней.

Антибиотики у пациенток с ПИОВ показаны не только при наличии инфекции, но и беременным из группы риска инфекционных осложнений:

принимающим длительное время глюкокортикоиды, страдающим истмико цервикальной недостаточностью, анемией, пиелонефритом и другими хро ническими инфекциями, а также у подвергшихся несколько раз влагалищ ному исследованию.

Токолитическую терапию проводят в течение 2 сут. и только в том случае, если есть активация сократительной деятельности матки, для про ведения профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода.

Следует помнить о том, что -миметики вызывают тахикардию, что может маскировать развитие инфекции. Целесообразнее использовать для токо лиза индометацин (при сроке беременности менее 32 нед.), так как он ин гибирует синтез простагландинов и уменьшает каскад провоспалитель ных цитокинов;

можно также использовать нифедипин, магнезиальную терапию.

Если выраженной инфекции нет, беременность может быть пролон гирована, и антибиотики назначают на 7–9 дней. Профилактика РДС дек саметазоном или бетаметазоном проводится в обычном режиме, при сро ках беременности до 34 нед. Использование глюкокортикоидов для про филактики РДС является одним из наиболее сложных вопросов при ПИОВ и недоношенной беременности. Опыт показывает, что профилактика РДС благоприятно сказывается на показателях перинатальной смертности не доношенных новорожденных. Однако глюкокортикоиды увеличивают риск инфекционных осложнений у матери.

Если появляются признаки инфекции или ухудшается состояние пло да, то выбор способа родоразрешения – родовозбуждение или кесарево се чение – определяется конкретной ситуацией.

Большое значение имеет также предлежание плода. При тазовом пред лежании длительная выжидательная тактика практически невозможна, так как воды изливаются полностью. Из-за маловодия у плода могут быть тя желейшие контрактуры рук и ног, которые могут возникнуть через 2 неде ли после излития вод. Чаще всего в таких ситуациях после профилактики РДС производят кесарево сечение.

92 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… Таким образом, тактика ведения пациенток с ПИОВ при недоношен ной беременности представляет собой очень трудную задачу, требующую индивидуального подхода с учетом срока беременности, наличия или от сутствия инфекции, наличия или отсутствия ургентных состояний для не медленного родоразрешения вне зависимости от срока беременности.

Принципы и методы токолитической терапии При выборе выжидательной тактики ведения беременности с угрозой пре рывания необходимо:

1) решить в каждом конкретном наблюдении, какой вид токолитиче ской терапии следует использовать;

2) ускорить «созревание» легких плода, улучшить его состояние;

3) определить предполагаемую причину угрозы прерывания (инфек ция, плацентарная недостаточность, тромбофилические наруше ния, осложнения беременности, экстрагенитальная патология и др.) и проводить лечение патологических состояний параллельно с лече нием угрозы прерывания.

Токолитическими препаратами, или токолитиками, называют все ме дикаментозные средства, которые расслабляют матку. Использование то колитических средств чрезвычайно важно и актуально, так как, хотя они не уменьшают частоту преждевременных родов, но тормозя сократитель ную деятельность матки, способствуют пролонгированию беременности, позволяют провести профилактику РДС и перевести беременную в пери натальный центр, где есть неонатальная реанимационная помощь, что обе спечивает лучший исход родов для недоношенного плода.

-миметики -миметики – лекарственные средства, используемые для лечения угрозы преждевременных родов более 30 лет. Препараты этого ряда (ритодрин, тербуталин, партусистен, фенотерол, гинипрал, сальбутамол, сальгим и др.) являются производными эпинефрина и норэпинефрина, освобож дающихся при стимуляции симпатических нервных окончаний, и их ино гда в литературе называют симпатомиметиками, или адренергетиками.

Действие -миметиков осуществляется через -рецепторы. Стимуляция -рецепторов ведет к сокращениям гладкой мускулатуры, а -рецепторов – к противоположному эффекту – расслаблению мускулатуры матки, сосу дов, кишечника. Наличие -рецепторов в других тканях (в сердце) опреде ляет частоту тяжести побочных действий -миметиков.

-рецепторы делят на 1- и 2-рецепторы. Токолитики оказывают дей ствие через 2-рецепторы матки, бронхов, кишечника, а также влияют на образование гликогена в печени и инсулина в поджелудочной железе.

Их влияние на 1-рецепторы сердечно-сосудистой системы менее выра жено.

Принципы и методы токолитической терапии 2-адренорецепторы появляются в миометрии в достаточном количе стве в основном с 26 нед. беременности. Поэтому применение -миметиков раньше 26 нед. не имеет смысла. Если угроза проявляется высоким то нусом, а не схватками, – применение -миметиков также неэффектив но, так как они снижают тонус матки очень медленно. Схема примене ния -миметика, вне зависимости от названия, начинается с в/в введения, и длительность терапии определяется проведением профилактики РДС плода. Установлено, что через 2–3 сут. применения происходит десенсити зация рецепторов, и применение -миметиков становится менее эффектив ным, а нередко и опасным из-за большого количества побочных эффектов этих препаратов.

Показания к назначению -миметиков и необходимые условия:

• Угрожающие и начинающиеся преждевременные роды.

• Целый плодный пузырь (исключение составляет ситуация при под текании околоплодных вод в отсутствие хориоамнионита, когда не обходимо отсрочить роды на 48 ч для проведения профилактики РДС плода глюкокортикоидами).

• Открытие маточного зева не более чем на 4 см (в противном случае терапия неэффективна).

• Живой плод без аномалий развития.

• Отсутствие противопоказаний для использования -адреномиме тиков.

Противопоказания для использования -миметиков • Экстрагенитальная патология у матери: сердечно-сосудистые забо левания (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

ги пертиреоз;

закрытоугольная форма глаукомы;

инсулинзависимый са харный диабет.

• Акушерские противопоказания: хориоамнионит (риск генерализа ции инфекции);

многоводие;

отслойка нормально или низко располо женной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

подозрение на несостоятельность рубца на матке (риск безболезненного разрыва матки по рубцу);

состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия).

• Противопоказания со стороны плода: пороки развития плода, не со вместимые с жизнью;

антенатальная гибель плода;

дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки;

выраженная тахикардия плода, связанная с особенностями проводящей системы сердца.

Побочные эффекты терапии -миметиками • Со стороны матери: гипотония, сердцебиение, потливость, тремор, беспокойство, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, арит мия, ишемия миокарда, отек легких. Метаболические нарушения:

94 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… гипергликемия, гиперинсулинемия, ацидоз, гипокалиемия, гипокаль циемия, повышение трансаминаз.

Наиболее грозным осложнением при применении больших доз -миметиков является отек легких. Факторы, предрасполагающие к раз витию отека легких при беременности: увеличенный внутрисосудистый объем, снижение периферического сосудистого сопротивления, сниже ние вязкости крови, тахикардия, снижение коллоидно-онкотического давления плазмы, увеличение проницаемости сосудов легких.

Дополнительный эффект от применения -миметиков: дальней шее увеличение объема циркулирующей крови;

снижение перифе рического сосудистого сопротивления;

снижение вязкости крови;

увеличение частоты сердечных сокращений;

еще более выраженное снижение коллоидно-онкотического давления плазмы.

Факторы риска развития отека легких на фоне приема -миметиков: многоплодие, пульс более 130 ударов в минуту, дли тельное лечение внутривенным введением больших объемов жидко сти, нераспознанные заболевания сердца, амнионит, гипертензия.

• Со стороны плода/новорожденного: гипогликемия, гиперинсулине мия, тахикардия, сердечная аритмия, после рождения в результа те неэффективного токолиза как следствие – гипогликемия;

гипо калиемия, гипокальциемия, внутрижелудочковые кровоизлияния.

При длительном применении – диабетоподобная фетопатия.

Препараты -миметиков • Гексопреналина сульфат (гинипрал). При угрожающих и начинаю щихся преждевременных родах целесообразно начинать с в/в ка пельного введения препарата со скоростью 0,3 мкг/мин, т.е. 1 ампу лу (5 мл) – 25 мкг гексопреналина – растворить в 400 мл изотони ческого раствора натрия хлорида и вводить в/в капельно, начиная с 8 кап./мин, постепенно увеличивая дозу до снижения сократитель ной активности матки.

Средняя скорость введения 15–20 кап./мин, продолжительность 6–12 ч. За 15–20 мин до окончания в/в введения начать перораль ное применение гексопреналина в дозе 0,5 мг (1табл.) 4–6 раз в сут ки до завершения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.

• Сальбутамол (сальбутамола сульфат, сальбутамола гемисукцинат натрия). Внутривенный токолиз: скорость в/в введения препарата 10 мкг/мин, затем постепенно под контролем переносимости увели чивают скорость введения с 10-минутным интервалом. Максимально допустимая скорость 45 мкг/мин.

Пероральный прием препарата – по 2–4 мг 4–6 раз в сутки до завер шения профилактики РДС.

• Фенотерол (партусистен). Внутривенный токолиз: разводятся 2 ам пулы по 0,5 мг партусистена в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида Принципы и методы токолитической терапии (1 мл – 2,5 мкг партусистена), который вводится в/в со скоростью 0,5 мкг/мин. Каждые 10–15 минут вводимая доза увеличивается до достижения эффективной. Средняя скорость в/в капельного вве дения 16–20 кап./мин, продолжительность введения 6–8 ч.

Пероральный прием препарата начинается за 20–30 мин до окон чания в/в введения до завершения профилактики РДС. Доза – 5 мг (1 табл.) 4–6 раз в сутки.

• Тербуталин (тербуталина сульфат): разводится в 0,9% растворе на трия хлорида. Доза для одной внутривенной инфузии – 5 мг. Ско рость введения: минимальная – 5 мкг/мин, через 20 мин увеличивать на 2,5 мкг до прекращения схваток, не превышая дозу 20 мкг/мин.

Затем дозу уменьшить до минимальной, поддерживающей достигну тый эффект. Продолжительность инфузии – 8 ч. Пероральный прием препарата – по 2,5–5 мг 4–6 раз в сутки до завершения профилакти ки РДС.

Есть данные о нецелесообразности длительного перорального ис пользования -адреномиметиков в связи с десенситизацией рецепто ров и ввиду возможного неблагоприятного действия на плод. Некото рые зарубежные авторы рекомендуют использовать токолитики в течение 2–3 дней, т.е. в течение того периода, когда проводится профилактика РДС плода.

Некоторые -миметики могут применяться в виде ректальных свечей, внутримышечно и подкожно практически с тем же эффектом, что и табле тированная форма препарата. С ликвидацией явлений угрозы преждевре менных родов уменьшаются дозы -миметиков, но не интервалы между ними, так как длительность действия не более 4–6 ч.

Возможно введение -миметиков в пульсовом режиме (0,25 мг каж дые 3 ч подкожно), которое более эффективно, чем постоянное длитель ное введение, и меньше влияет на -адренергический рецепторный каскад, что обеспечивает более длительное использование -миметиков.

Однако исследования о десенситизации -адренорецепторов и прекра щении эффекта от использования -миметиков обращают внимание на то, что в каждом конкретном наблюдении требуется индивидуальный подход в оценке длительности использования -миметиков с учетом клинической картины. Исследователи нашли, что применение дексаметазона, в/м введе ние 17ОН-прогестерона задерживают десенситизацию рецепторов и спо собствуют сохранению действия -миметиков.

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на ле вом боку под кардиомониторным контролем. В течение инфузии любых -адреномиметиков необходим контроль:

• частоты сердечных сокращений матери каждые 15 минут;

• артериального давления матери каждые 15 минут;

• уровня глюкозы крови каждые 4 часа;

• объема вводимой жидкости и диуреза;

• электролитов крови – 1 раз в сутки;

96 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… • состояния легких – аускультация каждые 4 часа;

• состояния плода и сократительной активности матки – мониторинг.

Частота побочных эффектов, как проявление селективности действия на рецепторы, зависит от дозы -адреномиметиков. При появлении тахи кардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата должно быть пре кращено.

Обоснованно использование антагонистов кальция (верапамил) для предупреждения побочных эффектов -адреномиметиков;

суточная доза 160–240 мг в 4–6 приемов за 20–30 мин до приема очередной дозы -адреномиметика.

Токолитическая терапия сульфатом магния Используется при наличии противопоказаний к использованию или при не переносимости -адреномиметиков. Сульфат магния является антагони стом ионов кальция, принимающих участие в сокращении гладкомышеч ных волокон матки.

Противопоказания: нарушения внутрисердечной проводимости;

миа стения;

тяжелая сердечная недостаточность;

хроническая почечная недо статочность.

При начинающихся преждевременных родах внутривенный токолиз сульфатом магния проводится по схеме: 4–6 г сульфата магния растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора и вводят в/в в течение 20–30 мин. Далее переходят на поддерживающую дозу 2 г/ч, при необходимости увеличивая дозу каждый час на 1 г до максимальной 4–5 г/ч. Длительность токолиза определяется клинической картиной и мо жет быть продолжена до 12–24 ч. Эффективность токолиза – 70–90%.

При угрожающих преждевременных родах также используется в/в ка пельное введение сульфата магния из расчета 20 мл 25% раствора на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% глюкозы со скоростью 20 кап./мин или в/м введение 25% раствора 2 раза в сутки по 10 мл.

Токолитическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5– 7,5 мг% (4–8 мэкв/л). В большинстве случаев это достигается при скорости введения 3–4 г/ч.

При проведении токолиза сульфатом магния необходимо контролиро вать:

• уровень артериального давления;

• количество мочи (не менее 30 мл/ч);

• сухожильные рефлексы;

• частоту дыхания (не менее 15 в минуту).

Побочные эффекты магнезиальной терапии менее тяжелые по сравне нию с другими токолитиками и переносятся довольно легко. Отмечены такие побочные проявления, как тошнота, рвота, головная боль, слабость, очень редко диплопия и урежение дыхания, вплоть до развития отека лег ких.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.