авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

«В.М.Сидельникова ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ...»

-- [ Страница 4 ] --

Принципы и методы токолитической терапии Магнезия проникает через плаценту, и уровень в крови плода тот же, что и у матери. При терапевтических дозах магния серьезных осложнений у плода не наблюдали. В тех случаях, когда роды наступали на большой дозе магния, вводимого матери, у новорожденного отмечали сонливость, гипотонию и даже депрессию дыхания. В нескольких рандомизированных исследованиях было показано, что исход беременности при магнезиаль ном токолизе для новорожденного более благоприятен, чем при примене нии -миметиков: меньше церебральных кровоизлияний, внутрижелудоч ковых кровотечений.

В случае возникновения признаков передозировки (угнетение рефлек сов, урежение частоты дыхательных движений) необходимо:

• прекратить в/в введение сульфата магния;

• в течение 5 мин в/в ввести 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

Токолитическая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами В механизме развития родов существенная роль принадлежит простаглан динам. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов ингибирует синтез простагландинов, и этот механизм обосновывает ис пользование индометацина в терапии угрожающих преждевременных ро дов, особенно при необходимости обеспечить быстрый эффект для транс портировки пациентки в перинатальный центр.

Противопоказания для назначения индометацина со стороны матери:

почечная и печеночная патология;

язвенная болезнь желудка и двенадцати перстной кишки;

тяжелая гипертензия;

астма и коагулопатии.

Противопоказаниями со стороны плода являются: задержка развития плода, аномалии почек, маловодие, пороки сердца с вовлечением в процесс легочного ствола, синдром фето-фетальной трансфузии при двойнях.

Индометацин по сравнению с -миметиками имеет меньше побочных эффектов у матери. Это могут быть осложнения со стороны желудочно кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в области желудка, обострение га стрита, язвенной болезни. Такие осложнения наблюдаются только при при еме таблеток индометацина, при его использовании в виде ректальных све чей подобных побочных эффектов практически нет. Иногда отмечаются головная боль, головокружение, сонливость, изменения в гемостазиограм ме в виде гипо- и изокоагуляции, тромбоцитопении. Эти явления транзи торные и быстро проходят при уменьшении дозы или прекращении приема препарата. Индометацин выводится через почки.



Побочные действия индометацина у плода:

• кумулятивный эффект – препарат метаболизируется через 14 дней, а не через 7 дней, как у матери, что следует учитывать при назначе нии повторных курсов лечения;

• при сроке беременности более 32 нед. у 50% плодов наблюдается сужение d. arterious, что ведет к задержке созревания легких и разви тию легочной гипертензии в неонатальном периоде;

98 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… • снижение диуреза у плода, что ведет к развитию маловодия.

Кроме этих основных осложнений, в неонатальном периоде могут быть такие осложнения, как энтероколит, желтуха, внутрижелудочковые кровоизлияния, если для лечения используются большие дозы индоме тацина в течение длительного периода и при сроке беременности более 32 нед.

По результатам отдаленных наблюдений за детьми, получавшими вну триутробно индометацин, не выявлено каких-либо серьезных отдаленных последствий.

Индометацин применяется в виде ректальных свечей по 100 мг, а за тем по 50 мг каждые 8 часов в течение 5–7 дней. Пероральное применение (по 25 мг через 4–6 ч) требует осторожности ввиду ульцерогенного дей ствия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Препарат об ладает кумулятивным эффектом у плода. Общая курсовая доза не должна превышать 1000 мг. При необходимости повторного использования интер вал между введением препарата должен быть не менее 14 дней.

Применение ограничивается гестационным сроком 16–32 нед. у бере менных с угрожающими или начинающимися преждевременными родами, с нормальным объемом околоплодных вод.

Эффективность использования индометацина зависит от срока бере менности и выраженности изменений со стороны шейки матки. В стадии угрозы преждевременных родов, когда шейка матки укорочена или сгла жена, индометацин менее эффективен, чем -миметики. Если сократи тельная деятельность матки характеризуется высоким тонусом и шей ка матки значительно не изменена, эффективность индометацина та же, что и -миметиков, и даже выше, так как -миметики тонус матки снижают чрезвычайно медленно, они в большей степени тормозят амплитуду схва ток.

Принимая во внимание роль простагландинов в индукции родов, по иск лекарственных средств антипростагландинового действия, но с мень шими побочными действиями на плод, продолжается и считается перспек тивным.

После завершения рандомизированных исследований таких препа ратов более избирательного действия на синтез простагландинов с мень шими побочными действиями на плод, как Celebrex (Celecoxib), Suldinac, мы будем иметь новый токолитик с минимальными побочными действи ями.

Токолитическая терапия блокаторами кальциевых каналов В последние годы все больше внимания уделяется в литературе использо ванию в качестве токолитиков препаратов, блокирующих кальциевые кана лы. Наиболее изучен сейчас и более широко применяется нифедипин, так как он более селективно ингибирует сокращения матки;

верапамил намно го менее эффективен в этом плане.

Принципы и методы токолитической терапии При сравнении нифедипина с -миметиками выявлен лучший токо литический эффект с меньшими побочными реакциями матери и плода.





У матери отмечаются сердечно-сосудистые нарушения, сходные с действи ем -миметиков, но меньшей степени выраженности: снижение АД и та хикардия.

В отличие от -миметиков, нет снижения уровня калия, а повыше ние уровня глюкозы незначительно. Отмечены такие побочные эффекты, как головная боль, редко тошнота и головокружение.

Со стороны плода и новорожденного побочные действия практически отсутствуют.

Нифедипин применяется в виде таблеток перорально или сублингваль но. Режим приема определяется характером сократительной деятельности матки при угрозе прерывания беременности.

Схема 1: 10–20 мг каждые 6 часов реr os или сублингвально.

Схема 2: 10 мг сублингвально каждые 20 минут 3 раза, затем 10 мг каж дые 6 часов.

Схема 3: начальная доза 30 мг, затем 20 мг через 8 ч до прекращения схваток. Поддерживающая доза 10 мг каждые 8 часов, можно использовать длительно, до 34–35 нед. беременности.

Нецелесообразно назначение нифедипина вместе с препаратами магния из-за синергичного действия на кальциевые каналы, так как может быть угнетение мышечных сокращений, в частности дыхательной мускулатуры.

В связи с тем, что нифедипин обладает токолитическим эффектом практически таким же, как -миметики, очень прост в применении, имеет минимальные побочные действия на мать и плод, во многих центрах его рекомендуют как токолитик первой линии.

Сочетанное применение некоторых токолитиков Токолитическая терапия не всегда успешна, особенно при выраженной угрозе прерывания беременности, когда начинает изменяться шейка мат ки. В связи с этим многие исследователи пытаются применять несколь ко токолитиков разных механизмов действия, пытаясь остановить пре ждевременные роды. Однако следует отметить, что очень часто не удает ся остановить схватки при развитии амнионита, так как каскад цитокинов в процессе воспалительного ответа стимулирует родовую деятельность, и поэтому прежде чем применять сочетание токолитических средств, не обходимо оценить причины упорной сократительной деятельности матки.

Также необходимо время для оценки эффективности применяемого токо литика. Известно, что наиболее быстро снижают сократительную деятель ность -миметики при их внутривенном введении и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) при сублингвальном приеме;

в течение 30 мин можно оценить их действие.

При использовании индометацина, сульфата магния снижение сокра тительной деятельности матки наступает через 1–2 ч, и только после этого времени можно оценить их эффективность.

100 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… Комбинации токолитических препаратов • -миметики + сульфат магния – может быть эффективно, но резко возрастает частота сердечно-сосудистых побочных осложнений;

• -миметики + индометацин – эффективно с меньшими дозами, более низкий уровень побочных реакций;

• -миметики + нифедипин – эффективно с более низкими дозами, меньше побочных реакций;

• сульфат магния + нифедипин – опасно из-за возможных реакций со стороны скелетной мускулатуры;

• релаксация матки прибором РТ-М1 сочетается со всеми токолити ками.

Применение токолитиков не решает проблемы преждевременных ро дов, а только может помочь отсрочить роды для транспортировки пациент ки в центр, где имеются более подходящие условия для выхаживания недо ношенных детей, так называемая госпитализация in utero, помочь провести профилактику респираторного дистресс-синдрома и начать антибактери альную терапию в тех случаях, когда подозревается инфекционный генез преждевременных родов.

Снижение частоты преждевременных родов возможно при установле нии их причины.

Изучение механизмов развязывания родовой деятельности в будущем позволит разработать маркеры специфических причин активации сократи тельной деятельности матки в каждом конкретном наблюдении. Способ ность воздействовать на отдельные звенья активации сократительных про теинов через агонисты и/или антагонисты позволит более избирательно, а значит, и более эффективно проводить лечение. Терапия угрозы прерыва ния беременности может быть чрезвычайно эффективна в результате соче танного применения ИЛ-10, который является ведущим фактором против провоспалительных цитокинов, останавливая их каскад, и прогестерона, учитывая его иммуномодулирующее действие. Это сочетание более эффек тивно в лечении угрожающих преждевременных родов инфекционного ге неза. Возможно, с внедрением в практику маркеров преждевременных ро дов терапия станет более избирательной и эффективной.

Прогестерон в профилактике преждевременных родов На основании исследования механизмов развития родовой деятельности стала более ясна роль прогестерона в поддержании нормального тонуса матки, и в некоторых крупных исследованиях вновь вернулись к идее ис пользования прогестерона в профилактике преждевременных родов. Никто не рассматривает прогестерон как токолитик, и остановить каскад актива ции сократительной деятельности матки прогестерон не сможет. Однако его использование в группе риска преждевременных родов еще до появле ния симптомов активации сократительной деятельности матки было весь ма эффективным в нескольких недавно проведенных рандомизированных исследованиях.

Немедикаментозные методы терапии при угрозе прерывания беременности Использование оксипрогестерона капроната по 250 мг еженедельно в/м с 20 до 36 нед. беременности снижает частоту преждевременных родов в 2 раза и десенситизацию -адренорецепторов, что позволяет более эф фективно и длительнее использовать -миметики. При развившейся родо вой деятельности эффекта от использования прогестерона нет.

Кроме снижения частоты преждевременных родов, авторы отметили более благоприятное течение неонатального периода: уменьшение необхо димости респираторной поддержки, снижение частоты внутрижелудочко вых кровоизлияний, некротического энтероколита. Снизилась неонаталь ная смертность: с 5,9% в группе плацебо до 2,6% в группе пациентов, по лучавших прогестерон.

Немедикаментозные методы терапии при угрозе прерывания беременности Электрорелаксация матки. Сущность метода электрорелаксации со стоит в воздействии переменным током на нервно-мышечный аппарат матки через электроды, расположенные на передней брюшной стенке и в крестцово-поясничной области. Используют переменный синусоидаль ный ток в диапазоне частот 50–500 Гц, силой до 10 мА по амплитудному значению на аппарате РМ-01 фирмы «Диатек». Сила тока подбирается ин дивидуально, до появления под электродом на передней брюшной стенке слабой вибрации. Продолжительность процедуры 30 мин, курс лечения – от одной до трех процедур. Уже после первого сеанса прекращаются бо левые ощущения, а после второго закрепляется терапевтический эффект.

При угрозе прерывания беременности с 15–16 нед. электрорелаксация яв ляется методом выбора перед другими методами терапии угрозы преры вания, так как нет ятрогенного действия медикаментов, а эффект наступа ет в процессе процедуры. Электрорелаксация матки дает эффект быстрее, чем электрофорез магния синусоидальным модулированным током, и мо жет быть использована для оказания экстренной помощи при угрозе пре рывания беременности.

Иглорефлексотерапия. Изучение вопроса о возможности использова ния иглорефлексотерапии (ИРТ) для торможения преждевременно возник шей сократительной активности матки важно потому, что иглоукалывание как один из методов рефлексотерапии оказывает нормализующее влияние на многие звенья патогенеза при патологических состояниях организма.

Видными советскими и зарубежными учеными, применявшими ИРТ, уста новлено, что этот вид терапии практически не вызывает неблагоприятных побочных явлений;

последнее очень важно при лечении беременных.

Относительными противопоказаниями являются тяжелые сопутствую щие заболевания и осложнения беременности, при которых противопока зано продолжение беременности, признаки инфицирования плодных обо лочек, аномалии развития плода.

102 Угрожающие преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод… Иглотерапия при угрозе прерывания беременности представляет собой многозвеньевой процесс, который сопровождается нормализацией нару шенных функций центральной нервной системы и стабилизацией вегето сосудистых реакций. Токолитическое действие иглотерапии вызывает по ложительные изменения концентрации веществ, участвующих в регуляции сократительной деятельности матки: повышение содержания прогестерона и кортикостероидов, снижение в крови уровня серотонина, креатинфос фокиназы, лактатдегидрогеназы. Состояние плода улучшается, появляется более активное шевеление. Это связано с релаксацией матки и является одним из показателей явного снижения во время процедуры высокого то нуса матки.

Наряду с традиционной ИРТ может быть использована электростиму ляция точек акупунктуры, лазерная рефлексотерапия, микроиглотераия.

Учитывая простоту методов ИРТ, отсутствие отрицательного влияния на состояние женщины и плода, иглорефлексотерапию во всех ее вариан тах можно применять в условиях женской консультации и в стационарах при наличии специалиста акушера-гинеколога, прошедшего специальную подготовку по ИРТ.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода Все беременные женщины в сроке между 26-й и 34-й неделями гестации при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов долж ны рассматриваться как пациенты, которым показана антенатальная про филактика респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами (категория А), способствующая созреванию сурфактанта легких плода.

Эффект антенатальной профилактики РДС плода доказан, его поль за для новорожденного превосходит потенциальный риск и выражается в снижении:

• перинатальной заболеваемости и смертности;

• частоты развития РДС;

• частоты внутрижелудочковых и перивентрикулярных (околожелу дочковых) кровоизлияний;

• частоты некротического энтероколита.

При сроке беременности более 34 нед. профилактика РДС не показана (категория А).

При преждевременном излитии околоплодных вод в сроках до 32 нед.

глюкокортикоиды должны использоваться при отсутствии признаков хо риоамнионита (категория В).

Признаками хориоамнионита является сочетание температуры тела ма тери 37,8°C и выше в сочетании с 2 или более следующими симптомами:

• тахикардия у матери (более 100 уд./мин);

• тахикардия у плода (более 160 уд./мин);

• болезненность матки при пальпации;

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода • околоплодные воды с неприятным (гнилостным) запахом;

• лейкоцитоз по данным анализа крови (более 15•109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Помимо хориоамнионита противопоказаниями к глюкокортикоидной терапии являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш ки, тяжелые формы диабета, нефропатия, активная форма туберкулеза, эн докардит, нефрит, остеопороз, недостаточность кровообращения III степе ни.

Рекомендуемые схемы приема глюкокортикоидов • две дозы по 12 мг бетаметазона внутримышечно через 24 ч;

• четыре дозы по 6 мг дексаметазона внутримышечно через 12 ч;

• как вариант возможно 3 в/м введения дексаметазона в сутки по 4 мг в течение 2 дней.

Оптимальная длительность профилактики – 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов отмечается через 24 ч после начала терапии и продолжается 7 дней.

Польза повторного курса профилактики не доказана.

Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокор тикоидов при сроке беременности менее 34 нед. и отсутствии признаков зрелости легких плода.

Возможно также пероральное назначение глюкокортикоидов – декса метазон по 2 мг (4 табл.) 4 раза в сутки в первый день, по 2 мг 3 раза в сут ки – второй день, по 2 мг 2 раза в сутки – третий день.

ПРОТОКОЛ 4. ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА Вирусные заболевания во время беременности могут приводить к анэм брионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкиды шам, антенатальной гибели плода, к порокам развития плода (совмести мым и несовместимым с жизнью), внутриутробной инфекции, проявляю щейся в постнатальном периоде. Важное значение в характере нарушений, вызванных вирусной инфекцией, имеет срок беременности, в котором про изошло внутриутробное инфицирование. Чем меньше срок беременности, тем выше вероятность остановки развития плода и формирования пороков его развития. Инфицирование плода в более поздние сроки не приводит, как правило, к формированию грубых дефектов развития, но может нару шать функциональные механизмы дифференцировки клеток и тканей.

В настоящее время установлено, что вирусы могут передаваться плоду несколькими путями, но наибольшее значение имеет трансплацентарный путь передачи инфекции. Плацента представляет собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду. Однако на ран них этапах беременности быстро делящиеся клетки формирующегося тро фобласта, имеющие высокий уровень обменных процессов, являются пре красной средой для репликации вирусов.

Помимо вирусной инфекции в прерывании беременности играют су щественную роль бактериальная инфекция и бактериально-вирусные ассо циации;

они являются одним из основных факторов привычного невына шивания беременности. Даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией их в эндометрии, с развитием хрони ческого эндометрита, а также сопутствующие эндокринопатии и аутоим мунные нарушения ведут к нарушению развития эмбриона/плода и к пре рыванию беременности.

Частота морфологически верифицированного, бессимптомно протека ющего воспалительного процесса в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием составляет 64% вне зависимости от клинической карти ны прерывания беременности. Частота бессимптомного персистирования Протокол 4. Подготовка и ведение беременности у пациенток с невынашиванием беременности… условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии женщин с воспали тельным генезом выкидыша в анамнезе составляет 67,7%.

В последние годы появились работы, в которых показана роль наруше ний нормальной микрофлоры генитального тракта в преждевременном пре рывании беременности. При спорадическом прерывании инфекция является ведущей причиной потерь, особенно во II и III триместрах беременности.

Хориоамнионит обычно является результатом восходящей инфекции, что бо лее характерно для II триместра беременности. Инфекция может прямо по ражать плод, но возможно за счет активации провоспалительных цитокинов, имеющих цитотоксический эффект. Потеря беременности может быть свя зана с гипертермией, повышенным уровнем простагландинов, с преждевре менным разрывом плодного пузыря за счет микробных протеаз.

Бактериальный вагиноз находят практически у половины женщин с привычным невынашиванием инфекционного генеза.

Хламидийная инфекция обнаружена у 7,1–15,1% женщин с невынаши ванием беременности.

Инфицирование стрептококком группы В часто связано с задержкой развития плода;

возбудитель периодически определяется в посевах из шей ки матки у 15–40% беременных. При инфицировании возможно прежде временное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, хориоам нионит, бактериальный послеродовый эндометрит. Заболевания новорож денных встречаются у 1–2% инфицированных матерей. У новорожденного, особенно недоношенного, заболевания, обусловленные стрептококком группы В (пневмония, менингит, сепсис), протекают очень тяжело.

При невынашивании беременности, сопровождающиеся прежде временным излитием околоплодных вод, чаще всего выделяют условно патогенные микроорганизмы: Ureaplasma urealyticum, микоплазмы, фу зобактерии. Полагают, что эти микроорганизмы могут быть триггером 1/3 преждевременных родов и преждевременного излития вод при недо ношенной беременности. При этом клинический/субклинический хорио амнионит присутствует в 50% преждевременных родов при сроке бере менности до 30 нед. Условно-патогенные микроорганизмы, и в том числе Ureaplasma urealyticum и микоплазмы, – это микроорганизмы, реализация патогенных свойств которых происходит при определенных условиях: вы соком уровне бактериальной обсемененности и иммуносупрессии макро организма. Инфекционный процесс может быть подтвержден наличием ак тивированных макрофагов и лейкоцитов с повышенным уровнем провос палительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- и др.).

Для выявления генитальных микоплазм (М. hominis, М. genitalium и Ureaplasma urealyticum) рекомендуется проводить исследование не толь ко из цервикального канала, но и из уретры и в первой порции свобод но выпущенной мочи. Для выявления М. genitalium применяются только молекулярно-биологические методы (ПЦР в реальном времени);

для выяв ления остальных микоплазм проводят культуральные исследования с воз можностью количественной оценки.

106 Протокол 4. Подготовка и ведение беременности у пациенток с невынашиванием беременности… При содержании в материале М. hominis и U. urealyticum 104 ГЭК/мл (методом ПЦР в реальном времени) или 104 КОЕ/мл (культуральным ме тодом) можно думать о диагностической значимости этих микроорганиз мов в развитии воспалительного процесса. Серологические и иммунофлу оресцентные методы диагностики для этого вида микроорганизмов неин формативны и не должны использоваться.

По данным многих исследователей, для невынашивания беременно сти нехарактерна моноинфекция, чаще выявляются ассоциации условно патогенных микроорганизмов, поэтому ставить диагноз по выделенному микроорганизму неправомочно. Нет таких диагнозов, как уреаплазмоз, микоплазмоз, клебсиеллез и др. Необходимо указывать клинический диа гноз: хориоамнионит, уретрит, цервицит. Если врач хочет подчеркнуть зна чимость из выявленной условно-патогенной флоры какого-то возбудителя, то в клиническом диагнозе можно указать на данный микроорганизм (на пример, цервицит, обусловленный M. genitalium).

В тщательном обследовании нуждаются пациентки не только с при вычной потерей беременности, но и при подготовке к программе ЭКО, а также женщины, в анамнезе которых были беременности с явлениями хо риоамнионита, с анте- и постнатальной гибелью плода инфекционного ге неза. Выявление условно-патогенных микроорганизмов у женщин при вы шеперечисленных ситуациях является показанием для лечения полового партнера.

По мнению большинства исследователей, для невынашивания бере менности характерна сочетанная урогенитальная инфекция, которая часто протекает в субклинической форме, что затрудняет ее выявление.

Для привычного невынашивания беременности характерно наличие в организме матери персистентных форм бактериальной и вирусной ин фекции.

В анамнезе отмечается прерывание беременности с различными про явлениями инфекции: высокая температура, преждевременное излитие вод, эндометрит после выкидыша или родов;

острые и/или хронические воспалительные процессы гениталий.

Обследование при подозрении на инфекционный генез невынашивания беременности • Бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяе мого из цервикального канала и влагалища.

• Определение в крови антител к вирусу простого герпеса и цитомега ловирусу (IgG и IgM).

• Оценка иммунного статуса: определение субпопуляций Т-клеточного иммунитета;

уровень IgG, IgM, IgA.

• Оценка интерферонового статуса – показатели интерферона (ИФН) в сыворотке;

интерфероновая реакция лимфоцитов: спонтанная, Лечение невынашивания беременности инфекционного генеза вирус-индуцированная (ИФН-), митоген-индуцированная (ИФН-);

чувствительность лимфоцитов к индукторам ИФН.

• Гистохимическое исследование иммунокомпетентных клеток для подбора комплекса метаболической терапии.

Лечение невынашивания беременности инфекционного генеза Лечебно-профилактические мероприятия при инфицировании пациентки, а правильнее – супружеской пары, зависят от тяжести инфекционного про цесса, особенностей иммунного и интерферонового статуса.

На I этапе проводится антибактериальная терапия с учетом чувстви тельности микроорганизмов к антибиотикам. Хороший результат мож но получить от применения следующей схемы: доксициклин 0,1 г 2 раза в день, трихопол (метронидазол) по 0,5 г 3 раза в день, дифлюкан 150 мг на 1 прием. Лечение целесообразно проводить в сочетании с системной энзимотерапией – вобэнзим 5 драже 3 раза в день за 40–45 мин до еды. Эн зимы, разрушая иммунные комплексы, делают микроорганизмы более до стижимыми для антибиотиков.

Эффективным средством лечения хламидиоза, высокого уровня уреа плазм и микоплазм является препарат джозамицин (вильпрафен). Препарат относится к группе макролидов, представляет собой кислотоустойчивый антибиотик, обладающий оптимальным спектром антибактериальной ак тивности. Препарат отличается тем, что быстро всасывается в кишечнике, длительно циркулирует в крови в терапевтических концентрациях, хорошо проникает в ткани с созданием высокой концентрации в очаге воспаления, проникает в клетки, что обеспечивает его эффективность в лечении инфек ций, вызванных микроорганизмами, размножающимися внутриклеточно.

На II этапе лечения после оценки интерферонового статуса и при вы явлении сниженных параметров продукции ИФH- и - можно рекомен довать курс лечения индуктором интерферона с учетом чувствительности иммунокомпетентных клеток.

Иммуномодулирующая терапия при привычном невынашивании беременности Имунофан – гексапептид с молекулярной массой 836 дальтон. Имунофан сразу после введения разрушается до составляющих его аминокислот. Пре парат обладает иммуномодулирующим, детоксикационным, гепатопротек тивным действием и вызывает инактивацию свободнорадикальных и пере кисных соединений.

Имунофан назначается в/м или п/к по 1,0 мл 0,005% раствора 1 раз в день через 2 дня, всего 10–15 инъекций.

Галавит – обладает выраженным иммуномодулирующим действием на функциональную активность макрофагов, обеспечивая оптимизацию 108 Протокол 4. Подготовка и ведение беременности у пациенток с невынашиванием беременности… работы разных субпопуляций клеток иммунной системы, восстанавли вая баланс между компонентами иммунной системы. Препарат назначают при хронических процессах в дозе 100 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем по 100 мг через 2–3 дня, всего на курс лечения 10 инъекций.

Интерферон -2b (виферон) – комплексный препарат, в который вхо дит интерферон и антиоксидантные компоненты – аскорбиновая кислота и -токоферол. Кроме того, виферон сочетает в себе качества и интерфе рона и индуктора интерферона. Назначается в виде ректальных свечей по 500 000–1 000 000 МЕ 2 раза в день 10 дней.

Тактика ведения беременности при невынашивании инфекционного генеза При ведении беременности у женщин с отягощенным анамнезом в плане инфекционного генеза невынашивания необходим строгий контроль за по казателями обследования.

В I триместре с момента диагностики беременности целесообразен следующий алгоритм обследования:

1) клиническая оценка течения беременности;

2) УЗИ;

3) гемостазиограмма и выявление волчаночного антикоагулянта;

4) бактериологический посев отделяемого цервикального канала;

5) ПЦР-диагностика отделяемого цервикального канала на ВПГ, ЦМВ, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы;

6) определение вирусов в моче (вирусурия);

7) микроскопическое исследование мазков по Граму;

8) определение интерферонового статуса;

9) исследование в периферической крови и/или в цервикальном канале провоспалительных цитокинов.

При беременности, осложненной инфекционным процессом, сложной задачей является выбор антибактериальной терапии, так как не все анти биотики можно применять из-за возможного неблагоприятного действия на плод. Кроме того, при беременности особенности метаболизма изме няют фармакокинетику лекарственных средств, поэтому схемы приема при беременности могут отличаться от схем применения антибиотиков вне беременности.

Антибактериальные препараты для профилактики преждевременного прерывания беременности инфекционного генеза Препараты, не оказывающие эмбриотоксического действия и неопасные для плода: пенициллины, цефалоспорины, эритромицины. Препараты этих групп антибиотиков можно считать препаратами выбора при лечении ин фекционных осложнений при беременности.

Тактика ведения беременности при невынашивании инфекционного генеза Иммуномодулирующая терапия При беременности используется имунофан во II и III триместрах курса ми по 1,0 мл в/м ежедневно № 5–10 в зависимости от клинической ситуа ции: при обострении вирусно-бактериальной инфекции;

осложненной про лабированием плодного пузыря истмико-цервикальной недостаточности;

при подозрении на хориоамнионит;

при повышении содержания провос палительных цитокинов в периферической крови и/или в слизи цервикаль ного канала;

при острых респираторных вирусных инфекциях у пациенток с привычным невынашиванием.

В связи с большой ролью вирусной инфекции в прерывании бере менности рекомендуется в ряде случаев применение иммуноглобулинов для в/в введения.

Иммуноглобулин повышает резистентность организма, особенно при иммунодефицитных состояниях.

Показания для применения иммуноглобулинов – тяжелые инфекцион ные осложнения:

• Острая вирусная инфекция (больше для защиты плода, чем матери).

• Введение иммуноглобулина способствует более быстрому связы ванию инфекционных агентов, уменьшает возможность поражения плода.

• Обострение бактериально-вирусной инфекции у женщин с привыч ной потерей беременности, с угрозой прерывания, явлениями хорио амнионита, с повышенным уровнем NK-клеток и провоспалитель ных цитокинов в крови.

• Привычное невынашивание инфекционного генеза (хронический эндометрит, истмико-цервикальная недостаточность) при хирурги ческих вмешательствах при беременности: зашивание шейки матки, инвазивные методы пренатальной диагностики.

Показания для введения иммуноглобулина определяются высоким уровнем лейкоцитоза со сдвигом формулы крови влево, повышенным уров нем NK-клеток в периферической крови и повышенным уровнем провос палительных цитокинов (ИФН-, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-1) в крови или в сли зи цервикального канала.

Особую роль в снижении иммунитета у пациенток с привычной поте рей беременности играет и состояние хронического стресса, который со путствует этой патологии и снижает уровень защитных механизмов орга низма, особенно при беременности.

При всех этих показаниях дозы иммуноглобулина определяются тяжестью протекающего инфекционного процесса, уровнем цитотоксических клеток.

При использовании отечественного иммуноглобулина: 25–50 мл в/в ка пельно, через день – 3 дозы. При использовании интраглобина, интратек та, эндобулина, октагама – 2,5 г в/в капельно, через 1–2 дня – 2 дозы.

При обострении смешанной бактериально-вирусной инфекции целесо образнее использовать пентаглобин, содержащий иммуноглобулины клас сов IgG и IgM в дозе 100 мл через 2 дня – 2–3 дозы.

110 Протокол 4. Подготовка и ведение беременности у пациенток с невынашиванием беременности… Иммуноглобулины в указанных дозах не подавляют собственную про дукцию иммуноглобулинов, но стимулируют защитные силы организма.

Противопоказания к введению иммуноглобулинов – низкий уровень иммуноглобулина IgA, гиперчувствительность.

Побочные действия: головная боль, познабливание. Для профилактики аллергических побочных действий можно рекомендовать введение антиги стаминных средств, назначить обильное питье, чай, кофе, соки, при познаб ливании – жаропонижающее средство.

При выявлении вагинальной инфекции в I триместре можно исполь зовать вагинальные свечи: вагинорм С на ночь 6 дней или бетадин 2 раза в день 10–14 сут.

Профилактика плацентарной недостаточности проводится в I триме стре беременности препаратом актовегин 5,0 г внутривенно в 100–200 мл физиологического раствора, через день 5 вливаний, или перорально по 250 мг 2–3 раза в день в течение 2 нед., перерыв 2 нед. и курс можно повторить.

Во II триместре беременности проводится следующее обследование:

1) клиническая оценка течения беременности;

2) УЗИ;

3) оценка состояния шейки матки (исключить ИЦН);

4) гемостазиограмма;

5) бактериологический посев отделяемого цервикального канала;

6) ПЦР-диагностика для выявления ВПГ, ЦМВ, хламидий, уреаплаз мы, микоплазмы (отделяемое цервикального канала);

7) микроскопическое исследование мазков по Граму (исключить вагиноз);

8) допплерометрия плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока.

Во II триместре беременности при выявлении инфекции при бактерио логическом и вирусологическом исследованиях возможно использование антибиотиков с учетом чувствительности выделенной микрофлоры и уче том возможности использования антибиотика при беременности. В настоя щее время есть антибиотики нового поколения, которые можно использо вать со II триместра беременности.

При выявлении ИЦН – хирургическая коррекция должна проводиться на фоне применения антибиотиков, применения имунофана, системной эн зимотерапии и эубиотиков.

Необходима оценка биоценоза влагалища и местное лечение по пока заниям.

Профилактика плацентарной недостаточности включает:

• нормализацию параметров гемостазиограммы (антиагреганты, анти коагулянты);

• применение актовегина 5,0 в 200,0 мл физиологического раствора в/в капельно через день 5 инъекций, чередовать с инстеноном 2,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора в/в капельно, вводить медлен но, так как возможна головная боль.

Тактика ведения беременности при невынашивании инфекционного генеза Можно использовать пирацетам, троксевазин как внутривенно, так и в таблетированном виде.

В III триместре при инфекционном генезе необходим еще более тща тельный анализ результатов обследования:

1) клиническая оценка течения беременности;

2) УЗИ;

3) гемостазиограмма;

4) бактериологический посев отделяемого цервикального канала;

5) ПЦР-диагностика для выявления ВПГ, ЦМВ, хламидий;

6) микроскопическое исследование мазков по Граму;

7) допплерометрия плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока;

8) КТГ плода;

9) определение в периферической крови и/или в цервикальном кана ле провоспалительных цитокинов, фибронектина как маркеров пре ждевременных родов.

В III триместре при выявлении инфекции при бактериологическом и вирусологическом исследованиях, при выявлении маркеров преждевре менных родов (укорочение и расширение канала шейки матки по данным трансвагинального УЗИ, появление в слизи цервикального канала фибро нектина, ИЛ-6) необходимо провести антибактериальную терапию с уче том чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Лечение вифероном, иммуноглобулином, имунофаном.

Необходима профилактика плацентарной недостаточности и нормали зация параметров гемостазиограммы.

Таким образом, инфекция несомненно является триггером прерывания беременности на любом ее этапе, но более всего поздних выкидышей, ран них преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод.

При беременности выявление маркеров инфекционно-воспалительных изменений (интерлейкины, металлопротеазы, активированные макрофаги и лейкоциты) более информативно, чем микробиологические исследова ния материала из шейки матки. Применение антибактериальной терапии во время беременности при уже начавшейся угрозе прерывания не снижает частоту преждевременных родов, но может их отсрочить для проведения профилактики РДС плода и обеспечить рождение более зрелого ребенка и таким образом улучшить перинатальные исходы. Внутриутробная инфек ция при беременности имеет нередко латентное, субклиническое течение и редко вызывает тяжелые осложнения у матери в процессе беременности, в то время как для плода чрезвычайно опасна, так как ведет к поражению мозга и внутрижелудочковым кровоизлияниям, бронхолегочной диспла зии, развитию некротического энтероколита, недоношенности, повышен ной смертности и инвалидности с детства. Повышенный уровень провос палительных цитокинов разрушает сурфактант и задерживает развитие си стем жизнеобеспечения ребенка.

ПРОТОКОЛ 5. ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ИСТМИКО ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В структуре невынашивания во II триместре беременности на долю истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) приходится 40%, а в III три местре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждев ременных родов. Недостаточность шейки матки вызывается структурными и функциональными изменениями истмического отдела матки. Различают органическую и функциональную ИЦН. Органическая, или посттравма тическая, или вторичная, ИЦН возникает в результате предшествующих выскабливаний полости матки, сопровождавшихся предварительным ме ханическим расширением цервикального канала, а также патологических родов, приведших к глубоким разрывам шейки матки.

Патогенез функциональной ИЦН не совсем ясен. ИЦН чаще возникает при эндокринных нарушениях, при неспецифической дисплазии соедини тельной ткани. При гиперандрогении функциональная ИЦН встречается у каждой третьей больной.

Механизм прерывания беременности при ИЦН вне зависимости от ее характера состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и цервикального канала плодное яйцо не имеет опоры в нижнем сегменте матки. При повышении внутрима точного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпя чиваются в цервикальный канал, инфицируются и вскрываются.

Диагностика и лечение ИЦН вне беременности основывается на клинико-анамнестических, инструментальных и лабораторных дан ных. При свободном введении в цервикальный канал расширителя Гегара №6 в секреторную фазу менструального цикла ставится диагноз ИЦН. Од ним из широко применяемых диагностических методов является рентгено логический, который производится на 18–20-й день цикла. При этом у жен щин с ИЦН средняя ширина истмуса равняется 6,09 мм при норме 2,63 мм.

Следует отметить, что постановка точного диагноза ИЦН, по мнению ряда авторов, возможна только во время беременности, так как при этом имеют ся объективные условия функциональной оценки состояния шейки матки и истмического ее отдела.

При выявлении ИЦН вне беременности лечение должно проводиться с учетом причин ИЦН. Так, при грубых анатомических изменениях шейки Протокол 5. Подготовка и ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности матки, обусловленных старыми разрывами (если это единственная причи на невынашивания), необходимо оперативное лечение вне беременности (пластика шейки матки).

До хирургического лечения необходимо тщательное бактериологиче ское исследование и профилактическое антибактериальное лечение, так как при ИЦН в большинстве случаев полость матки инфицирована в связи с отсутствием запирательной функции истмического отдела шейки матки.

При наступлении беременности после пластической операции на шейке матки целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При функциональной ИЦН или при анатомической, но не требую щей реконструктивной операции, первым этапом подготовки к следую щей беременности является тщательное бактериологическое исследова ние и антибактериальная терапия с учетом возбудителя в течение 2–3 мен струальных циклов в сочетании с физиотерапией. После этого необходим иммунологический и гормональный контроль и патогенетическая терапия с учетом полученных данных. Гормональная подготовка является заклю чительным этапом лечения перед беременностью. Хирургическую опера цию по поводу истмико-цервикальной недостаточности проводят при бе ременности.

Диагностика и лечение ИЦН во время беременности. В качестве мониторинга состояния шейки матки применяется трансвагинальное эхо графическое исследование. При этом для оценки состояния истмического отдела шейки матки и в прогностических целях, согласно сводным литера турным данным, следует учитывать следующие моменты:

• Длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторноберемен ных при сроке менее 20 нед. и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска.

• У женщин с многоплодной беременностью до 28 нед. нижнюю гра ницу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см для перво и 4,5 см – для повторнобеременных (при трансвагинальном скани ровании).

• У многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13– 14 нед. составляет 3,6–3,7 см без статистически достоверной разни цы у здоровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает уко рочение шейки матки в 17–20 нед. до 2,9 см.

• Длина шейки матки, равная 2,0 см, является абсолютным признаком истмико-цервикальной недостаточности и требует соответствующей хирургической коррекции.

• При оценке информативности длины шейки матки необходимо учи тывать способ ее измерения, поскольку результаты трансабдоминаль ного ультразвукового исследования достоверно отличаются от ре зультатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см.

• Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепен но возрастает с 10-й по 36-ю неделю от 2,58 до 4,02 см.

114 Протокол 5. Подготовка и ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности • Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности явля ется снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уров не внутреннего зева до 1,16±0,04 см при норме, равной 1,53±0,03 см.

На изменение рассмотренных выше параметров шейки матки значи тельно влияют низкое расположение плаценты и тонус матки.

Если трудно оценить клиническую ситуацию и диагноз неясен, пред лагают во время УЗИ надавить на дно матки – если есть недостаточность шейки, то можно видеть при давлении расширение внутреннего зева.

Однако ставить диагноз ИЦН только по данным УЗИ недостаточно, так как может быть короткая, но плотная шейка матки. Более точная ин формация может быть получена только при осмотре шейки матки в зерка лах, при влагалищном исследовании – выявление мягкой и короткой шейки матки.

Основной вид терапии ИЦН во время беременности – хирургическая коррекция.

Показания к хирургическому лечению ИЦН:

• наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевремен ных родов (во II–III триместрах беременности);

• прогрессирующая по данным клинического обследования недоста точность шейки матки: изменение консистенции, появление дрябло сти, укорочение, постепенное увеличение зияния наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева.

Противопоказания к хирургическому лечению ИЦН:

• заболевания и патологические состояния, являющиеся противо показанием к сохранению беременности (тяжелые формы заболева ний сердечно-сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания);

• повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием ме дикаментозных средств;

• беременность, осложненная кровотечением;

• пороки развития плода, наличие неразвивающейся беременности по данным объективного исследования (УЗ-сканирование, результа ты генетического обследования);

• III–IV степень чистоты влагалищной флоры и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки (эктопия шейки матки не является противопоказанием к хирургической коррекции ИЦН, если не выделяется патогенная микрофлора).

Хирургическая коррекция ИЦН обычно осуществляется в период от 13 до 27 нед. беременности. Срок производства операции следует опре делять индивидуально, в зависимости от времени возникновения клиниче ских проявлений ИЦН.

С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно про изводить операцию в 15–19 нед., когда отсутствует значительное укоро чение и раскрытие шейки матки. С увеличением срока беременности не достаточность «запирательной» функции истмуса ведет к механическо Протокол 5. Подготовка и ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности му опусканию и пролабированию плодного пузыря. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса его восходящим путем – из ниж них отделов половых путей на фоне нарушения барьерной антимикроб ной функции содержимого канала шейки матки. Помимо этого, плодный пузырь, внедряясь в цервикальный канал, способствует дальнейшему его расширению. В связи с этим оперативное вмешательство в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях ИЦН ме нее эффективно.

Наибольшее распространение получили следующие методы хирурги ческой коррекции ИЦН:

1. Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по Макдо нальду. В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал. Щипцами Мюзо захватывают переднюю и за днюю губы шейки матки и подтягивают их кпереди и книзу. На грани це перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шей ку матки накладывают кисетный шов, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. В качестве шовного материала можно ис пользовать лавсан, шелк, хромированный кетгут. С целью предотвра щения прорезывания тканей при затягивании кисетного шва целесо образно ввести в канал шейки матки расширитель Гегара №5.

2. П-образные швы на шейку матки по методу А.И.Любимовой и Н.М.Мамедалиевой. В асептических условиях шейку матки обнажа ют с помощью влагалищных зеркал. Щипцами Мюзо захватывают пе реднюю и заднюю губы шейки матки и подтягивают их кпереди и кни зу. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влага лища на шейку матки, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произ ведя выкол в заднем своде. Затем конец нити переводят в боковой свод слева, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде на уровне первого вкола. Концы нити берутся на зажим. Вторую лавсановую нить проводят также через всю толщу шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии.

Конец второй лавсановой нити переводят в боковой свод справа, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с вы колом в переднем своде. Концы нити затягивают и завязывают тремя узлами в переднем своде. Во влагалище на 2–3 ч вводится тампон.

Ведение послеоперационного периода при ИЦН без пролабирования плодного пузыря. При операции на шейке матки по методам Макдональда, наложении П-образных швов на шейку матки разрешается вставать и хо дить через 2–3 ч после операции. В течение первых 2–3 суток с профи лактической целью назначают спазмолитические средства: свечи с папа верином, но-шпу по 0,04 г 3 раза в день. В случае повышенной возбуди мости матки целесообразно использовать индометацин в свечах по 100 мг 1 раз в день 5–6 дней. В этом сроке беременности матка не всегда отвечает на -миметики.

116 Протокол 5. Подготовка и ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности В первые 2–3 дня после операции проводят осмотр шейки матки с по мощью зеркал, обработку влагалища и шейки матки антисептическими средствами: октенисептом, 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина 1:5000, бороглицерином или цигеролом (5–6 мл), мирамисти ном, пливасептом.

Антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают при отягощенном инфекцией анамнезе, обшир ной эктопии и при появлении палочкоядерного сдвига в формуле крови.

Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, которые находят наиболее широкое применение в акушерской практике – ампицил лин в дозе 2,0 г в сутки в течение 5–7 дней. Одновременно назначают пер орально пимафуцин по 100 мг 3 раза в день. Однако можно использовать также цефалоспорины, макролиды. При неосложненном течении после операционного периода беременная через 5–7 дней после операции может быть выписана под амбулаторное наблюдение. В амбулаторных условиях осмотр шейки матки производят каждые 2 недели. Лавсановые швы снима ют в 37–38 нед. беременности. После снятия швов на шейке определяется плотное фиброзное кольцо.

Ведение послеоперационного периода при ИЦН с пролабированием плодного пузыря. При пролабировании плодного пузыря методом выбора при хирургической коррекции ИЦН является метод наложения П-образных швов. Методика операции та же, что описана выше, но плодный пузырь заправляют влажным тампоном. Бережно накладывают лавсановые швы и, подтягивая их, осторожно убирают тампон. После операции назначают постельный режим не менее чем на 5–6 дней. Для уменьшения давления предлежащей части и плодного пузыря на нижний сегмент матки ножной конец кровати приподнимают на 25–30 см.

В связи с тем, что при пролабировании плодного пузыря создаются благоприятные условия для инфицирования его нижнего полюса, всем бе ременным проводят антибактериальную терапию. Антибиотик выбирают с учетом чувствительности к нему выделенных бактерий. При микробио логическом исследовании в момент пролабирования плодного пузыря чаще всего обнаруживается ассоциация 2–3 видов микроорганизмов: эшерихии, энтерококк, микоплазмы, стрептококки группы А или В, клебсиеллы и др.

Арсенал антибактериальных средств при беременности ограничен вследствие неблагоприятного влияния некоторых из них на плод. Следу ет отметить, что антибактериальная терапия часто дает кратковременный эффект. При повторных исследованиях нередко наблюдается смена од них условно-патогенных видов бактерий другими. По-видимому, в усло виях длительной госпитализации на фоне сниженного иммунологическо го статуса создаются условия, благоприятные для селекции госпитальных штаммов микроорганизмов. Элиминация одних видов микроорганизмов с помощью лекарственных средств создает условия для заселения биотопа не обычной условно-патогенной флорой, а устойчивыми к применяемым препаратам госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганиз Протокол 5. Подготовка и ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности мов. Одновременно с антимикробными средствами следует использовать иммуноглобулин в дозе 25,0 мл в/в капельно №3 через день. Для сниже ния аллергических реакций можно использовать иммуноглобулины, такие как октагам, в дозе 2,5 г 2 раза с интервалом в 1–2 дня, интраглобин 50 мл 2–3 раза с интервалом 1–2 дня, пентаглобин 100 мл 2 раза через 2 дня.

Для профилактики осложнений назначают обильное питье (чай, соки, ми неральное питье). Перед введением иммуноглобулина целесообразно вве сти антигистаминные средства. Для повышения иммунитета целесообраз но применение имунофана по 1,0 мл в/м 1 раз в день 5–10 дней.

Помимо антибактериальной терапии назначают ежедневную сана цию влагалища, обработку шейки матки антисептическими средствами:

октенисептом, 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина 1:5000 и др. Для обработки шейки матки можно использовать синтомици новую эмульсию, цигерол, бороглицерин, через 5–6 дней – масло шипов ника, облепихи.

При повышенном тонусе матки и при сроках беременности менее 25 нед. целесообразно провести лечение индометацином в свечах ректаль но по 100 мг 1–2 раза в день не более 5–7 дней (общая доза индометаци на не более 1000 мг). Возможно назначение нифедипина внутрь или су блингвально по 10–20 мг 3–4 раза в день, сульфат магния внутримышечно или внутривенно. Для профилактики ранних преждевременных родов це лесообразно еженедельно вводить по 2,0 мл 12,5% 17-оксипрогестерон капроната в/м. Во II триместре беременности -миметики менее эффек тивны, чем индометацин и нифедипин, так как они очень медленно снижа ют тонус матки. Беременные должны находиться в стационаре в течение 2–3 нед. в зависимости от течения беременности и возможных осложне ний. В дальнейшем осуществляют амбулаторное наблюдение за течением беременности: каждые 2 недели производят осмотр шейки матки в зерка лах. Швы снимают в 37–38 нед. беременности.

Наиболее частым осложнением после хирургической коррекции ИЦН с использованием лавсановых, шелковых, капроновых швов является про резывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, во-первых, в том случае, если возникает сократительная активность матки, а швы не сняты;

во-вторых, если технически операция выполнена неправильно и шейка матки перетянута швами;

в-третьих, если ткань шейки матки по ражена воспалительным процессом.

В этих случаях при наложении круговых швов по МакДональду воз можно образование пролежней, а в дальнейшем свищей, поперечные или круговые отрывы шейки матки. При прорезывании П-образных швов разрыв шейки матки происходит в основном на задней губе, где швы пере секаются. В случае прорезывания швы должны быть сняты. Лечение раны на шейке матки проводят с применением тампонов с цигеролом, синтоми циновой эмульсией, маслом шиповника, облепихи.

При наличии патогенной микрофлоры в посевах содержимого канала шейки матки назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним вы 118 Протокол 5. Подготовка и ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности деленных микроорганизмов. В дальнейшем при заживлении раны на шей ке матки операция может быть произведена повторно. При невозможно сти повторной хирургической коррекции показана консервативная терапия, заключающаяся в длительном соблюдении постельного режима в кровати с приподнятым ножным концом и назначении медикаментозных средств, направленных на снятие возбудимости матки. Приподнимать ножной ко нец кровати нельзя при инфицировании, явлениях кольпита.

Нехирургические методы коррекции ИЦН: различные пессарии, кольцо Гольджи. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ: они бескров ны, чрезвычайно просты и применимы в амбулаторных условиях. Обра ботку влагалища и кольца пессария следует проводить антисептическими растворами каждые 2–3 недели для профилактики инфекции. Различные пессарии могут быть использованы, если наблюдается только размягчение и укорочение шейки матки, но канал шейки матки закрыт, при подозрении на ИЦН, для профилактики раскрытия шейки матки.

При выраженных проявлениях ИЦН эти методы малоэффективны.

Вместе с тем кольцевидный пессарий и кольцо Гольджи могут использо ваться после зашивания шейки матки для уменьшения давления на шейку матки и профилактики более тяжелых последствий ИЦН (свищи, разрывы шейки матки).

Таким образом, своевременная диагностика ИЦН и рациональная этиотропная терапия с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств, направленных на снятие симптомов угрозы прерывания, способ ствуют пролонгированию беременности и благоприятным перинатальным исходам. Трудно при этой патологии избежать преждевременных родов, так как они определяются не только ИЦН, но и степенью инфицирования, но можно пролонгировать беременность и добиться более благоприятного исхода беременности для плода.

ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА (МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ) Физиология системы гемостаза вне беременности Система гемостаза – комплекс компонентов, который обеспечивает гемо статический потенциал крови, сохранение жидкого состояния или сверты вание крови.

В систему гемостаза включены:

• центральные органы – костный мозг, печень, селезенка;

• периферические образования – тучные клетки, эндотелий и другие слои сосудистой стенки, клетки крови;

• местные регуляторные системы – вегетативная нервная система, подкорковые структуры.

Система гемостаза регулируется сложными нейрогуморальными меха низмами. Эти механизмы создают условия, при которых начавшийся мест но процесс свертывания крови, необходимый для остановки кровотечения, не переходит, при нормальном функционировании системы, в процесс об щего внутрисосудистого свертывания.

Одной из основных особенностей системы гемостаза является взаимо действие коагуляционных протеинов с поверхностями мембран (с эндоте лием) и с ионами металлов. Велика роль фосфолипидов, в первую очередь, фосфатидилсерина.

Второй особенностью является быстродействие системы с привлече нием механизмов положительной и отрицательной обратной связи. Высо кая быстрота ответа и скорость реакций осуществляются за счет базально го уровня циркулирующих коагуляционных энзимов.

Третья особенность – ограниченность ответной реакции в отношении локализации и длительности воздействия, что имеет большое значение.

Четвертая особенность заключается в высокой интегрированности си стемы гемостаза с другими защитными системами крови, в том числе с системой комплемента и системой цитокинов (ИЛ-1, ФНО-).

Схематично система гемостаза представлена следующими компонентами:

• сосудистым комплексом (в первую очередь эндотелием) и тромбо цитарным звеном;

120 Физиология системы гемостаза (методическое пособие) • звеном прокоагулянтов;

• фибринолитическим звеном;

• звеном ингибиторов свертывания крови.

Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза Большое значение среди элементов сосудистой стенки имеет эндотелий.

Эндотелиальные клетки принимают участие в регуляции сосудистого то нуса, росте сосудистых гладкомышечных клеток, в процессах адгезии и ин фильтрации лейкоцитов при воспалении, в процессе коагуляции и транс порте различных субстанций в субэндотелиальной ткани. Являясь погра ничной зоной, эндотелий непосредственно взаимодействует с системой комплемента и иммунной системой и играет важную роль в поддержании агрегатного состояния циркулирующей крови.

Антитромботическая активность эндотелия обусловлена синтезом про стациклина (РgI2) – мощного ингибитора агрегации тромбоцитов, оксида азота (NО), активатора тканевого плазминогена (t-РА), антитромбина III (АТ III), ингибитора внешнего пути свертывания крови (ТFPI), тромбомо дулина. Помимо этих функций эндотелия имеется еще ряд особенностей:

неспособность к контактной активации системы свертывания крови;

соз дание антикоагулянтного потенциала на границе кровь/ткань путем фик сации на эндотелии комплекса гепарин-антитромбин III, способность уда лять из кровотока активированные факторы свертывания.


Прокоагулянтная активность эндотелия реализуется при его поврежде нии различными антигенами. При этом происходит повышение продукции прокоагулянтных, антифибринолитических и вазоконстрикторных суб станций.

Вазоактивная функция эндотелия представлена процессами вазодиля тации и вазоконстрикции и зависит от баланса антитромботической и про коагулянтной активности. Немаловажное значение имеют также внеэндо телиальные факторы – адреналин, норадреналин и ренин-ангиотензиновая система.

Наиболее тесным образом функция эндотелия связана с тромбоцитами, что позволяет дифференцировать сосудисто-тромбоцитарное звено систе мы гемостаза, которое нередко обозначается как «первичный гемостаз».

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется их способностью к ад гезии у места повреждения эндотелия, процессом их агрегации и образова ния первичной тромбоцитарной пробки, а также их способностью поддер живать спазм сосудов путем секреции вазоактивных веществ – адренали на, норадреналина, серотонина, аденозиндифосфата (АДФ) и др., а также образовывать, накапливать и секретировать вещества, стимулирующие ад гезию и агрегацию.

Таким образом, многочисленные исследования позволили сделать вы вод, что первичный гемостаз осуществляется в основном тромбоцитами, а не свертыванием крови. Ведущая роль в реализации первичного гемоста за принадлежит адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов.

Физиология системы гемостаза вне беременности Тромбоциты представляют собой безъядерные дискообразные клетки.

Они продуцируются мегакариоцитами костного мозга, высвобождаются в кровоток и циркулируют в течение 7–10 дней, после чего подвергаются разрушению в селезенке.

Нормальные тромбоциты свободно циркулируют в кровотоке, не адге зируют к неповрежденному эндотелию и не агрегируют между собой.

При воздействии различных повреждающих факторов происходит ак тивация сосудисто-тромбоцитарного звена, которая включает следующие этапы:

1) кратковременный спазм сосудов;

2) адгезия тромбоцитов у места повреждения сосуда;

3) агрегация тромбоцитов;

4) реакция высвобождения тромбоцитов;

5) вторичный спазм сосудов;

6) консолидация тромбоцитарной пробки;

7) ретракция тромбоцитарной пробки.

В основе спазма сосуда, помимо рефлекторного повышения тонуса симпатической нервной системы, основная роль принадлежит биологиче ски активным веществам, в частности серотонину, а также холинэстеразе.

Адгезия (прилипание) тромбоцитов к участку повреждения сосудистой стенки – процесс обратимый. Адгезия тромбоцитов происходит к колла геновым волокнам сосудистой стенки, а также к микрофибриллам и эла стину. В последних двух случаях необходимо наличие ионов Са2+. Фи зиологическое назначение адгезии – закрыть дефект сосудистой стенки.

Важную роль в адгезии играют гликопротеиды тромбоцитарной мембра ны, тромбоксан-простациклиновая система, фактор Виллебранда, содер жащийся в субэндотелии, в гранулах эндотелиальных клеток, в плазме и тромбоцитарных -гранулах. Кроме того, адгезивными свойствами об ладают фибрин, ламинин, фибронектин и тромбоспондин.

Агрегация тромбоцитов протекает одновременно с адгезией (см. рис. 10). При этом тромбоциты меняют свою форму из дискоидной в сферическую, происходит экспозиция агонистов, активирующих тромбо циты, либо их синтез, либо высвобождение. К агонистам относятся: колла ген субэндотелиального слоя, тромбин, адреналин, норадреналин, арахи доновая кислота, серотонин, вазопрессин, ангиотензин, различные эндо токсины, комплексы антиген-антитело, вирусы, бактерии и др. Основным агрегирующим агентом является АДФ, образующийся из аденозинтрифос фата (АТФ) при травме сосуда, а также выделяющийся при гемолизе эри троцитов. Кроме того, тромбоциты сами содержат огромное количество АДФ. Агонисты тромбоцитов, взаимодействуя с мембранными рецепто рами, способствуют передаче сигнала внутрь клетки, что вызывает высво бождение веществ с высокой прокоагулянтной активностью (реакция вы свобождения), среди которых АДФ, серотонин, -тромбоглобулин, тромбо цитарный фактор 4, тромбоксан А2, фактор Виллебранда, тромбоцитарный фактор роста тромбоцитов, фибриноген, фибронектин, витронектин, тром 122 Физиология системы гемостаза (методическое пособие) Рис. 10. Молекулярная основа адгезии и агрегации тромбоцитов.

1 – тромбоцит;

2 – гликопротеин тромбоцита Iв – IX;

3 – фактор Виллебранда вза имодействует с рецепторами гликопротеина тромбоцита Iв – IX;

4 – фибриноген связывает рецепторы гликопротеина IIв и IIIа на тромбоците.

боспондин и др. В -гранулах тромбоцитов содержатся также и коагуляци онные факторы. Они включают V, XI факторы, высокомолекулярный кини ноген, ингибитор активатора плазминогена–1 (РАI-1).

Выход адреналина, норадреналина, серотонина не только усиливает агрегацию тромбоцитов, но и способствует вторичному спазму сосудов, что сопровождается надежной фиксацией тромбоцитарной пробки у места повреждения. Фибриноген и Са2+, выделяясь из тромбоцитов, также усили вают процессы адгезии и агрегации. Тромбоцитарный фактор 4 нейтрали зует гепарин, а фактор 3 (тромбоцитарный тромбопластин) приводит к ак тивации внутреннего пути свертывания крови. Тромбоцитарный фактор роста способствует пролиферации гладкомышечных клеток. Ингибитор ак тиватора плазминогена–1 препятствует активации фибринолиза.

Реакция высвобождения следует за активацией тромбоцитов. Она свя зана с продукцией тромбоксана А2 (ТхА2). Степень агрегации во многом определяется характером и силой агрегирующего агента. Различают обра тимую (сменяющуюся в дальнейшем дезагрегацией) и необратимую агре гацию тромбоцитов. В значительной степени механизм агрегации тром боцитов стал понятен после открытия простагландинов в тромбоцитах и в сосудистой стенке. Выяснилось, что различные агрегирующие аген ты активируют фосфолипазу А2, которая вызывает отщепление фосфо липидов от арахидоновой кислоты – мощного агрегирующего вещества.

Под влиянием простагландинсинтетазы образуются циклические эндопе рекиси простагландинов I2 и Н2, стимулирующие сокращение микрофи брилл тромбоцитов и оказывающие агрегирующее действие. Под влия нием тромбоксансинтетазы в тромбоцитах синтезируется тромбоксан А2.

Последний способствует транспорту Са2+ в тромбоците, что приводит к об Физиология системы гемостаза вне беременности Фосфолипиды Агрегирующие агенты Фосфолипаза А Арахидоновая кислота Простагландинсинтетаза Циклические эндоперекиси простагландинов Эндотелий сосудистой стенки Тромбоцит Простациклинсинтетаза Тромбоксансинтетаза Простациклин PgI2 Тромбоксан А2 (ТхА2) (антиагрегант, вазодилататор) (агрегант, вазоконстриктор) АТФ Са2+ АДФ АТФ – цАМФ – АМФ Аденилатциклаза Фосфодиэстераза Рис. 11. Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза.

разованию АДФ – основного эндогенного стимулятора агрегации. Уровень Са2+, а также уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), уни версального биологического переносчика, регулируется аденилатциклазой, катализирующей реакцию АТФ –цАМФ.

Схема сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза представлена на рисунке 11.

В эндотелии сосудов синтезируются другие производные арахидо новой кислоты – ингибиторы агрегации. В эндотелии под влиянием про стагландинсинтетазы арахидоновая кислота превращается в эндопереки си простагландинов (аналогично этим процессам в тромбоцитах). Далее под влиянием простациклинсинтетазы образуется простациклин (проста гландин I2), который обладает мощным дезагрегирующим действием и, кроме того, активизирует аденилатциклазу. Таким образом, формируется тромбоксан-простациклиновый баланс – один из основных регуляторов состояния тонуса сосудистой стенки и агрегации тромбоцитов.

Помимо простациклина важнейшим ингибитором агрегации тромбо цитов является оксид азота (NО). NО синтезируется клетками эндотелия, тромбоцитами и другими клетками. NО вырабатывается в ответ на по 124 Физиология системы гемостаза (методическое пособие) вреждение эндотелия и активацию тромбоцитов агонистами и проникает из эндотелия в плазматическую мембрану тромбоцитов. NО одновременно блокирует активацию тромбоцитов и вызывает их дезагрегацию.

После образования тромбоцитарной пробки наступает ее ретракция.

При этом тромбоциты сближаются друг с другом, гемостатическая пробка уплотняется и становится непроницаемой для плазмы и сыворотки. В про цессе агрегации происходит выделение V фактора, который в присутствии ионов Са2+ становится рецептором для активированного Х фактора (Ха).

Кроме того, АДФ-активированные тромбоциты способствуют активации ХII фактора свертывания крови. В результате инициируется свертывание крови с участием прокоагулянтного звена системы гемостаза.

Прокоагулянтное звено гемостаза В процессе свертывания крови принимают участие соединения, содер жащиеся в плазме (плазменные факторы, или прокоагулянты), которые по мере формирования фибринового сгустка переходят в деятельное со стояние (табл. 15).

По функциональным и структурным свойствам факторы свертывания крови можно подразделить на:

1. Сывороточные энзимы:

а) витамин К-зависимые: II, VII, IХ, Х;

б) факторы системы контакта: ХI, ХII, прекалликреин;

2. Трансаминазы: ХIII.

3. Система кофакторов свертывания:

а) плазменные: V, VIII, высокомолекулярный кининоген (ВМК), фи бриноген;

б) тканевой фактор (ТФ).

Различают внешний и внутренний механизмы активации свертывания крови.

Включение «мостов» между ними служит диагностическим признаком при распознавании внутрисосудистой активации системы свертывания.

Таблица Номенклатура плазменных факторов свертывания I – фибриноген;

II – протромбин;

III – тканевой тромбопластин;

IV – кальций;

V – акселерирующий фактор;

VI – активатор V фактора;

VII – проконвертин;

VIII – антигемофильный глобулин А;

IХ – антигемофильный фактор В (фактор Кристмаса);

Х – протромбиназа;

ХI – плазменный предшественник тромбопластина;

ХII – фактор Хагемана;

ХIII – фибриназа (фибринстабилизирующий фактор) Физиология системы гемостаза вне беременности Процесс свертывания крови можно условно разделить на 3 стадии:

1. Комплекс последовательных реакций, приводящий к образованию протромбиназы, или протромбин-активаторного комплекса, в состав которого входят: фактор Ха, III фактор тромбоцитов (фосфолипид), Vа и VIIIа факторы и ионы Са2+. Это наиболее сложная и длительная фаза.

2. Под влиянием протромбиназы происходит переход протромбина в тромбин.

3. Под влиянием тромбина фибриноген переходит в фибрин. Затем насту пает стабилизация фибрина.

Ключевым моментом образования протромбиназы является активация Х фактора свертывания крови, что может происходить по внешнему и вну треннему пути (рис. 12).

Основным компонентом внешнего пути свертывания крови является тканевой фактор (ТФ) – протеин внутренней мембраны, который синте зируется макрофагами и эндотелиальными клетками. Синтез ТФ индуци руют эндотоксины и ряд цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-). Противоположные эффекты оказывают ИЛ-4 и ИЛ-13. Важное значение в активации ТФ при дается фосфолипидам, в первую очередь фосфатидилсерину, находящимся Внутренний путь (АЧТВ) Калликреин Прекалликреин Кининоген XII XIIа Внешний путь (ПВ) XI XIа Са2+ Са2+ XI IXa VIIa VII VIII ТФ X Ха X Са2+ Общий путь V XIII Протромбин Тромбин Фибрин Фибриноген (мономер) Фибрин XIIIa Фибрин (стабильный (полимер) полимер) Рис. 12. Прокоагулянтное звено гемостаза.

126 Физиология системы гемостаза (методическое пособие) на отрицательно заряженных мембранах поверхностей поврежденных тка ней. ТФ выполняет функцию кофактора VII фактора свертывания крови.

Активированный VIIа фактор, в свою очередь, переводит в деятельное со стояние фактор Х. Внешний путь свертывания крови осуществляется зна чительно быстрее, чем внутренний, в связи с чем его можно рассматривать в качестве «скоропомощного» варианта коагуляции.

Внутренний путь свертывания крови функционирует параллельно с внеш ним путем и осуществляется целиком за счет компонентов крови без во влечения сосудистой стенки. Внутренний путь свертывания крови начина ется с активации ХII фактора, или фактора контакта. Функции ХII факто ра противоречивы, поскольку помимо коагуляционных свойств ХII фактор принимает участие в процессах фибринолиза, воспалительных реакциях и регуляции системы комплемента. ХII фактор активируется при контакте с отрицательно заряженными поверхностями, сульфатидами, отрицательно заряженными фосфолипидами, липопротеидами, эндотоксинами.

Активация ХII фактора ингибируется эндотелиальными клетками, эо зинофилами, амилоидными предшественниками протеинов. Прекалли креин активирует ХII фактор, а активированный ХIIа фактор, в свою оче редь, способствует переходу прекалликреина в калликреин. Скорость этих реакций значительно увеличивается в присутствии кофактора – высоко молекулярного кининогена (ВМК). Калликреин способствует образова нию из ВМК брадикинина – мощного вазодилятатора, воздействующего на гладкомышечные клетки непосредственно и опосредованно, через сти муляцию освобождения оксида азота и простациклина. Кроме того, калли креин оказывает стабилизирующее влияние на фибринолиз.

ХI фактор, являясь аналогом прекалликреина, активизируется ХIIа фактором. Важно отметить, что одним из ингибиторов активации ХI фак тора является антитромбин III (АТ III).

ХIа фактор превращает IХ фактор в IХа в присутствии ионов Са2+.

IХ фактор называется также фактором гемофилии В, дефицит которого является одной из наиболее распространенных причин врожденных ге моррагий. Основным ингибитором фактора IХа является АТ III. На эта пе активации IХ фактора завершается специфичность внутреннего пути свертывания крови по сравнению с внешним, поскольку в обоих случаях происходит генерация протромбин-активированного комплекса, основным компонентом которого является Х фактор. Активация Х фактора катализи руется Са2+-зависимым мембранным комплексом, состоящим из факторов IХа, Vа и VIIIа (внутренний путь) и/или факторов VIIа и ТФ (внешний путь).

Vа и VIIIа факторы являются коферментами активации ХI фактора, основным ингибитором Ха фактора является АТ III.

V фактор содержится в плазме и в -гранулах тромбоцитов и име ет много сходных черт с VIII фактором. По механизмам обратной связи V фактор активируется Ха фактором, или тромбином, при наличии ионов Физиология системы гемостаза вне беременности Са2+ и фосфолипидов. Инактивируется фактор Vа активированном про теином С (АРС). VIII фактор представлен протеинами: собственно VIII фактор, который является кофактором Х фактора, и фактор Виллебранда (vWF) выполняет транспортную функцию VIII фактора и играет важную роль в активации тромбоцитарного звена. Действие фактора VIII (vWF) на активацию Х фактора во многом сходно с аналогичными эффектами V фактора. Инактивация VIIIа фактора также осуществляется АРС.

После образования протромбинактиваторного комплекса начинается второй этап гемокоагуляции – переход протромбина (II фактора) в свою активную форму – тромбин. Переход протромбина в тромбин происходит в 2 этапа: образование мезотромбина и образование фрагментов F1+2 про тромбина. Последний используется для диагностики гиперкоагуляцион ных состояний.

Тромбин (фактор IIа) обладает разнообразными и разнонаправленны ми функциями. Он является конечным продуктом второй стадии гемокоа гуляции, кроме того, вызывает активацию кофакторов и тромбоцитов. Бла годаря влиянию тромбина на эндотелий происходит ограничение образо вания кровяного сгустка только в пределах поврежденных участков. Эти эффекты связаны с усилением антикоагулянтных и фибринолитических свойств эндотелия, а также со стимуляцией синтеза простациклина и ок сида азота.

Тромбин принимает активное участие в репаративных процессах по врежденных тканей. Основным ингибитором тромбина является антитром бин III (АТ III).

Образование фибрина и его стабилизация представляют собой третий, финальный этап формирования тромба. Этот процесс включает 3 фазы:

1) отщепление от фибриногена (фактор I) фибринопептидов под влия нием тромбина;

2) полимеризация фибрина;

3) стабилизация фибрина под влиянием ХIIIа фактора (фибринстаби лизирующий фактор).

В первой фазе под влиянием тромбина происходит расщепление фи бриногена на фибринопептиды А и В. В дальнейшем образуются раство римые комплексы мономеров фибрина (РКМФ). Эти субстанции исполь зуются на практике в качестве теста, определяющего степень активности фибринообразования. Параллельно происходит полимеризация фибрина и далее – стабилизация фибрина с участием ХIIIа фактора Активация ХIII фактора осуществляется за счет тромбина и полиме ров фибрина при участии ионов Са2+. Источниками продукции ХIII факто ра являются макрофаги, моноциты, тромбоциты. Важно отметить, что ХIII фактор играет большую роль в качестве матрикса, обеспечивающего рост и пролиферацию трофобласта и плаценты.

Конечный продукт гемокоагуляции фибрин выполняет функцию огра ничения очага повреждения, способствует реваскуляризации тканей и воз вращению к нормальному кровообращению. В процессе ремоделирования 128 Физиология системы гемостаза (методическое пособие) тканей принимают участие различные клетки крови, эндотелия и фибро бласты. Определенная роль отводится интерлейкинам (ИЛ-8, ИЛ-6).

Помимо внешнего и внутреннего механизмов гемокоагуляции, в организ ме имеются дополнительные резервные пути активации, которые включаются «по требованию». Наиболее важным путем является макрофагальный – моно цитарный механизм гемокоагуляции. При активации эндотоксинами или дру гими инфекционными антигенами эти клетки начинают секретировать боль шее количество тканевого тромбопластина, активатора протромбина.

Фибринолитическая система Фибринолитическая система является неотъемлемой частью системы ге мостаза, ибо всегда сопутствует свертыванию крови и даже активируется теми же факторами, что и процесс гемокоагуляции.

В процессе фибринолиза принимают участие элементы плазмы, тром боциты и другие клетки. Основным ферментом, разрушающим фибрин, яв ляется плазмин, который в процессе активации образуется из неактивного плазминогена. Процесс активации плазминогена включает три пути:

1) внутренний;

2) внешний;

3) экзогенный.

Основным является внешний путь, однако и внутренний, и экзогенный пути играют важную роль (рис. 13).

На внутренний путь фибринолиза приходится около 15% всей фибри нолитической активности. Активация плазминогена по внутреннему пути происходит аналогично активации коагуляционного звена по внутреннему Формирование и стабилизация фибрина Плазминоген Внутренний Внешний Экзогенный путь путь путь активации активации активации Прекалликреин Стрептокиназа, t-PA и u-PA Фактор XII стафилокиназа Фактор XIIа Плазмин Деградация фибриногена (ПДФ) Рис. 13. Пути фибринолиза.

Физиология системы гемостаза вне беременности пути, т.е. при участии ХII фактора, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена и ХI фактора.

Внешний путь активации плазминогена происходит при участии двух основных активаторов: тканевого (t-РА) и урокиназного (u-РА) типов.

Источником продукции t-РА является эндотелий. Регуляция секреции t-РА осуществляется тромбином, гистамином, ацетилхолином, брадикини ном, адреналином и рядом интерлейкинов. Определенную роль в этом про цессе выполняет серотонин, выделяющийся в кровоток при реакции вы свобождения тромбоцитов, в то же время сами клетки эндотелия могут инициировать активацию t-РА посредством тромбомодулина, активирую щего протеин С, который усиливает фибринолиз.

Вторым компонентом активации плазминогена по внешнему пути яв ляется урокиназа, которая определяется в клетках почек, в эндотелии, опу холевых клетках и плазме.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.