авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 ||

«В.М.Сидельникова ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ...»

-- [ Страница 7 ] --

Выделение лимфоцитов осуществляется следующим образом: за бор крови в количестве 40–50 мл. В качестве антикоагулянта использу ют раствор гепарина в физиологическом растворе из расчета 8,0–10,0 ЕД на 1,0 мл крови. К 45 мл гепаринизированной крови, полученной из лок тевой вены, добавляют 5 мл 10% раствора желатина (конечная концентра ция 1%) и помещают в термостат на 1 ч при 37°С.Полученную лейкомас су однократно отмывают физиологическим раствором и центрифугируют 10 минут при 300G. Осадок ресуспендируют в 5 мл дистилированной воды в течение 10 с. Добавляют 10 мл физиологического раствора и центрифу Протокол 8. Подготовка и ведение беременности при аллоиммунных нарушениях гируют 10 мин при 300G. К осадку добавляют 2 мл физиологического рас твора. В полученной лейкоцитарной взвеси клеток определяют количество лимфоцитов путем подсчета в камере Горяева и определяют жизнеспособ ность в 0,1% растворе трипанового синего.

Полученную взвесь вводят подкожно на переднюю поверхность пред плечья в 8–10 точек. Введение лимфоцитов до беременности осущест вляется на 5–8-й дни менструального цикла 1 раз в двух циклах подряд.

Женщинам, у которых наступила беременность, ЛИТ проводится по сле дующей схеме: при положительном тесте (-ХГЧ) на беременность;

затем каждые 3–4 недели до 10–12 нед. беременности.

Вопрос о применении отцовских или донорских лимфоцитов решается индивидуально. При совместимости по антигенам системы HLA II класса более 50% целесообразно использовать донорские лимфоциты.

Через 3 нед. после 1-й ЛИТ целесообразно провести анализ субпопуля ционного состава лимфоцитов крови матери, определить уровень антиот цовских антилейкоцитарных антител, блокирующего фактора. Эффектив ное снижение цитотоксических клеток и появление антилейкоцитарных антител наблюдается при введении 100–150 млн клеток.

Эффективное снижение цитотоксических клеток и появление антилей коцитарных антител наблюдается при введении 100–150 млн клеток.

При повторной ЛИТ эффект нормализации иммунных параметров за крепляется, и в этом цикле может быть разрешена беременность. Беремен ность разрешается при снижении уровня цитотоксических клеток и появ лении достаточного уровня антиотцовских антител.

При отсутствии антиотцовских антилейкоцитарных антител после 2 процедур ЛИТ возможно применение ЛИТ от нескольких доноров.



Если остается повышенным уровень цитотоксических клеток после 2 ЛИТ, целесообразно назначение иммуноглобулина в/в в середине I фазы фертильного цикла в дозе 2,5–5 г.

С 16-го дня цикла назначается дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 раза в день с иммуномодулирующей целью. Известно, что под влиянием дидрогестерона повышается уровень прогестеронблокирующего фактора и модулируется иммунный ответ матери через Th-2, т.е. наблюдается сни жение цитотоксических клеток. С момента наступления беременности не обходимо продолжение иммуномодулирующей терапии, что обеспечивает менее осложненное течение беременности.

Профилактика плацентарной недостаточности показана с I триме стра беременности и в динамике с учетом данных ультразвуковой оценки состояния плаценты и плода, допплерометрии фетоплацентарного крово тока и маточно-плацентарного кровотока, а также КТГ плода.

ПРОТОКОЛ 9. ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ МАТКИ Имплантация и развитие беременности требует наличия пространства и нормального кровоснабжения. В норме в полости матки достаточно того и другого. Полость нормальной матки между передней и задней стенкой составляет 5–10 мм. В процессе беременности матка быстро адаптирует ся к изменению внутриматочного объема за счет развивающегося эмбрио на и к нарастающему кровотоку. При нарушении развития как матки, так и нормального кровоснабжения возникает угроза прерывания и потеря бе ременности.

До 15% потерь беременности обусловлены патологией матки как веду щей причины невынашивания.

Условно можно выделить следующие маточные причины невынаши вания беременности:

1. Аномалии развития матки.

2. Генитальный инфантилизм (инфантильная матка).

3. Миомы матки, эндометриоз (аденомиоз), эндометриальные полипы.

4. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).

5. Истмико-цервикальная недостаточность.

Тактика ведения пациенток при пороках развития матки Большую роль в этиологии привычного невынашивания играют поро ки развития матки, особенно в прерывании беременности II и III триме стров. Частота пороков развития матки в популяции составляет всего 0,5– 0,6%. При привычном невынашивании частота аномалий матки составляет от 10% до 15%. У женщин с пороками развития матки нет проблем с зача тием, но отмечается высокая частота самопроизвольных выкидышей, пре ждевременных родов, неправильного положения плода, аномалий родовой деятельности, высокая частота оперативного родоразрешения.

Причины нарушения репродуктивной функции: анатомо-физио логическая неполноценность матки, сопутствующие ей истмико-церви кальная недостаточность и неполноценная лютеиновая фаза цикла. По роки развития матки большинство исследователей считает спорадически Тактика ведения пациенток при пороках развития матки ми или мультифакторными. Происхождение различных пороков развития матки зависит от того, на каком периоде внутриутробного развития подей ствовал тератогенный фактор. Пороки развития женских половых органов нередко комбинируются с пороками развития мочевыводящей системы (например, при однорогой матке в более чем 40% наблюдений имеется аге незия почки со стороны отсутствующего или рудиментарного рога), так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза.





При невынашивании беременности наиболее часто встречаются следу ющие виды аномалий развития матки: внутриматочные перегородки (чаще неполная, реже полная), двурогая, седловидная, однорогая, двойная матка.

Более тяжелые формы пороков развития матки (рудиментарная, двурогая с рудиментарным рогом) наблюдаются очень редко.

У большинства женщин пороки развития матки сочетаются с гормо нальными нарушениями с формированием неполноценной лютеиновой фазы цикла. Возможно, это связано с действием на гонады того же повреж дающего фактора, который привел к аномалиям развития матки. Механизм прерывания беременности при пороках развития матки связан с нарушени ями процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндо метрия вследствие недостаточной васкуляризации, тесными пространствен ными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.

Диагностика пороков развития матки:

• гистеросальпингография;

• магнитно-резонансная томография;

• УЗИ;

• лапароскопия с гистероскопией.

Наиболее частым пороком развития матки при невынашивании бере менности является внутриматочная перегородка. Этот порок развития мат ки связан с наиболее осложненным течением беременности: более часты ми поздними выкидышами и преждевременными родами. Однако для этого порока характерны и ранние выкидыши из-за нарушений децидуализации эндометрия при неудачах имплантации на перегородке. У женщин с вну триматочной перегородкой при подготовке к беременности методом выбо ра является удаление перегородки – резектоскопия в сочетании с лапаро скопическим контролем.

Однорогая матка составляет примерно 20% от всех пороков развития матки. Может быть только один рог (35% больных) или в ассоциации с раз ной степенью выраженности рудиментарным вторым рогом, соединенным с нормально развитым рогом или без коммуникаций. Проблемы возникают при наличии соединения нормального рога с рудиментарным и возмож ности беременности в этом роге. Все беременности в рудиментарном роге заканчиваются его разрывом. В связи с этим показано удаление рудимен тарного рога до беременности.

При двойной матке, если не нарушен отток менструальной крови из какой-либо матки, то симптоматики, как правило, нет. При гинеколо гическом осмотре находят перегородку во влагалище, две шейки, иногда 198 Протокол 9. Подготовка и ведение беременности при патологии матки одну шейку, но два цервикальных канала. Исход беременности практиче ски такой же, как при двурогой матке. При двурогой и при двойной мат ке оперативное лечение не требуется, но в тяжелых случаях при двурогой матке может быть проведена метропластика.

На этапе подготовки к беременности назначается циклическая гормо нальная терапия – 2–3 цикла, так же как это проводится при НЛФ.

При беременности продолжается терапия гестагенными препаратами до 16–20 нед. беременности. Необходим контроль состояния шейки матки, так как часто развивается ИЦН, проводится профилактика плацентарной недостаточности.

Тактика ведения пациенток с генитальным инфантилизмом Генитальный инфантилизм представляет собой частное проявление слож ного патологического процесса, который характеризуется недоразвитием половых органов и различными нарушениями в системе гипоталамус– гипофиз–яичники–матка.

С половым инфантилизмом связано большое число осложнений (нару шения менструального цикла, сексуальной жизни и детородной функции).

Инфантильная матка формируется в период детства и может быть след ствием перенесенных воспалительных заболеваний в детстве, в пре- и пост пубертатном периодах, нарушений нервной и эндокринной регуляции матки и изменений местного тканевого обмена. В механизме прерывания беремен ности при генитальном инфантилизме ведущим является маточный фактор:

недостаточная подготовка эндометрия к имплантации из-за недостаточно сти рецепторного звена эндометрия, повышенная возбудимость миометрия инфантильной матки, тесные пространственные соотношения. У женщин с генитальным инфантилизмом, так же как у женщин с пороками разви тия матки, угроза прерывания беременности наблюдается на всех этапах беременности. Во II триместре беременности наиболее частым осложнени ем является истмико-цервикальная недостаточность. В более поздние сроки отмечается легкая возбудимость матки, повышение тонуса, нередко разви вается плацентарная недостаточность. На фоне генитального инфантилизма и пороков развития матки часто проявляется неблагоприятное действие дру гих факторов самопроизвольного невынашивания. Необходимы контроль за состоянием шейки матки, профилактика плацентарной недостаточности.

Тактика ведения пациенток при миомах матки Прерывание беременности у женщин с миомой матки может быть в том случае, если размеры матки и расположение узлов неблагоприятны для те чения беременности. Особенно неблагоприятные условия для развития Тактика ведения пациенток при внутриматочных синехиях беременности создаются при межмышечной и подслизистой локализации узлов. Субмукозная миома наиболее часто осложняет течение беременно сти в I триместре. Большие межмышечные миомы могут деформировать полость матки и создавать неблагоприятные условия для ее продолжения.

Большое значение имеет расположение узлов миомы и локализация пла центы по отношению к узлам опухоли. Самым неблагоприятным является такой вариант, когда плацентация происходит в области нижнего сегмента и на миоматозных узлах.

Не меньшее значение в генезе невынашивания беременности имеют гормональные нарушения у больных миомой матки. Преждевременное прерывание беременности может быть вызвано высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сокра тительного комплекса матки. Нередко угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания миоматозных узлов, развитием отека либо некроза узла.

При решении вопроса о сохранении беременности у больных с мио мой матки необходим индивидуальный подход. Следует учитывать возраст, давность заболевания, данные о наследственности, наличие сопутствую щей экстрагенитальной патологии. Миома матки часто сочетается с эндо метриозом, который оказывает неблагоприятное влияние на течение и ис ход беременности, часто наблюдаются самопроизвольные аборты и пре ждевременные роды.

При подготовке к беременности показан прием гестагенных препера тов с 16-го по 25-й день цикла 2–3 цикла подряд. При беременности про должается терапия гестагенными препаратами.

Тактика ведения пациенток при внутриматочных синехиях Внутриматочные синехии (синдром Ашермана), образующиеся после ин струментальных вмешательств или перенесенного эндометрита, диагно стируются рентгенологически у 13,2% обследованных женщин по пово ду привычного невынашивания беременности. Клинические проявления синдрома внутриматочных синехий зависят от степени поражения эндо метрия сращениями, от их локализации и от длительности заболевания.

После возникновения внутриматочных синехий только у 18,3% пациенток сохраняется двухфазный менструальный цикл, у большинства женщин на блюдается неполноценная лютеиновая фаза разной степени выраженности.

Надо отметить, что при нарушении базального слоя эндометрия и появле нии рубцов восстановить его практически невозможно, поэтому при боль ших синехиях может развиваться стойкое бесплодие.

При подготовке к беременности проводят гистероскопию и разруше ние синехий (резектоскопию) с последующей циклической гормональной терапией в течение 2–3 циклов, как при НЛФ. Целесообразно провести 200 Протокол 9. Подготовка и ведение беременности при патологии матки УЗИ-контроль толщины эндометрия и кровотока методом допплерометрии на 6–7-й день после овуляции (окно имплантации) для определения дли тельности гормональной подготовки или проведения физиотерапии.

При беременности назначают гестагены до 16–20 нед. беременности, проводится профилактика плацентарной недостаточности.

Тактика подготовки и ведения беременности при истмико цервикальной недостаточности изложена в протоколе 5.

ПРОТОКОЛ 10. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ К ЭРИТРОЦИТАРНЫМ АНТИГЕНАМ Среди клинических форм иммунопатологии беременности наиболее изуче на и занимает ведущее место гемолитическая болезнь плода и новорожден ного, которая развивается вследствие несовместимости организмов мате ри и плода по различным эритроцитарным антигенам. В настоящее время известно более 10 изосерологических систем эритроцитарных антигенов.

В подавляющем большинстве случаев гемолитическая болезнь плода и но ворожденного вызывается сенсибилизацией матери антигенами системы резус и АВ0. Значительно реже она возникает при несовместимости крови матери и плода по другим эритроцитарным антигенам: Келл, Даффи, си стема MNSs, Рр, Лютеран (см. табл. 21).

Частота гемолитической болезни вследствие несовместимости кро ви по антигенам системы АВ0 равна 1:200–1:256 родов, в 2–3 раза чаще, чем по другим антигенам и наблюдается при наличии у матери 0 (I) группы крови, а у плода А (II) или В (III). Агглютинабельная активность антигенов А и В новорожденного в 5 раз меньше, чем у взрослого человека. Эти анти гены растворимы в жидкостях организма и в околоплодных водах, связы вают иммунные антитела, ограничивая их поступление в кровоток плода, поэтому гемолитическая болезнь по антигенам АВ0 редко бывает тяжелой.

Редко развивается в антенатальном периоде, чаще всего она развивается на 3-й день после рождения ребенка.

Из всех клинических форм гемолитической болезни, развивающейся в результате несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, наиболее часто и наиболее тяжело протекает гемолитическая болезнь при резус-несовместимости.

Резус-антигены – группа полипептидов, тесно расположенных на кле точной мембране эритроцитов (D, C, E, c, e);

они обеспечивают гидро фильность эритроцитов, кодируются двумя генами. Один кодирует D-полипептид и присутствует только у резус-положительных людей, вто рой кодирует С/с, Е/е. Кровь резус-отрицательных лиц не содержит анти генов D, C, Е.

Наиболее иммуногенным, основным в резус-иммунизации, является антиген D. Однако кровь резус-отрицательных лиц также не лишена анти генных свойств.

202 Протокол 10. Ведение пациенток с сенсибилизацией к эритроцитарным антигенам Таблица Эритроцитарные антигены системы крови человека (сводные данные) Вероятность Способность вызы Анти- трансфузион- вать гемолитическую Антитела Характер антител гены ных осложне- болезнь плода и ново ний рожденного Система АВ (А, В, А1, А2, А3, А4, Аo, Az, B, 0, H) А Анти-А Естественные – IgM – – Иммунные IgG Вероятно Частая причина гемо агглютинины литической болезни гемолизины при наличии у матери 0 (I) гр. крови и явле ний сенсибилизации В Анти-В Естественные – IgM – – Иммунные IgG Вероятно Вызывают гемолитиче агглютинины скую болезнь при на гемолизины личии у матери 0 (I) группы крови и явле ний иммунизации Н Анти-Н Естественные – Не вызывают 0 Анти-0 Естественные – Не вызывают Система Rh-Hr ( D, C, E, d, c, e, Dw, Du, Cw, Cx, Cu, Ew, Eu, ET, es, ei, f (ce), w (ce), G (CD)) D Анти-D Иммунные Вероятно Наиболее частная при чина гемолитической болезни С Анти-С Иммунные Вероятно Антитела встречают ся редко;

если есть, то вызывают гемоли тическую болезнь Е Анти-Е Редко – естествен- – – Анти-Е ные Вероятно Не вызывает Иммунные с Анти-с Иммунные Вероятно Вызывают гемолитиче скую болезнь е Анти-е Иммунные Вероятно Антитела встречаются редко, если есть, вы зывают гемолитиче скую болезнь V (ces) Анти-V Иммунные Вероятно Не вызывают СD (G) Анти-CD Иммунные Вероятно Антитела встречаются редко, если есть, вы зывают гемолитиче скую болезнь f (ce) Анти-f Иммунные Вероятно Антитела встречаются редко, если есть, вы зывают гемолитиче скую болезнь Протокол 10. Ведение пациенток с сенсибилизацией к эритроцитарным антигенам Продолжение табл. Вероятность Способность вызы Анти- трансфузион- вать гемолитическую Антитела Характер антител гены ных осложне- болезнь плода и ново ний рожденного Система Келл ( K, k, Kpa, Kpb, Ku, Isa, Isb) K Анти-К Иммунные Вероятно Вызывают гемолитиче скую болезнь;

более часто при крови мате ри и плода, совмести мой по АВ0 и Rh k Анти-k Иммунные Вероятно Антитела встречаются редко, если есть, вы зывают гемолитиче скую болезнь Kpa Анти-Kpa Иммунные Вероятно Антитела встречаются редко, если есть, вы зывают гемолитиче скую болезнь Kpb Анти-Kpb Иммунные Вероятно Антитела встречаются редко, если есть, вы зывают гемолитиче скую болезнь Isa Анти-Isa Иммунные Нет Не вызывают Isb Анти-Isb Иммунные Нет Не вызывают Система Даффи ( Fya, Fyb) Fya Анти-Fya Иммунные Вероятно Вызывают редко b Анти-Fyb Fy Иммунные Нет Не вызывают Система MNSs ( M, N, M1, N1, S, s, V, (Su), U, Hu, He, N2, Mc, Mg, Tm, Si, Mk, Mv, Mia и т. д. – всего 29 антигенов) М Анти-M Естественные Нет Не вызывает Анти-М (очень редко) Вероятно Чрезвычайно редко Иммунные N Анти-N Естественные Нет Не вызывает N Анти-N Иммунные Вероятно Антитела встречаются редко, если есть, вы зывают гемолитиче скую болезнь S Анти-S Иммунные Вероятно Антитела встречаются редко, если есть, вы зывают гемолитиче скую болезнь.

s Анти-s Иммунные Вероятно Встречаются редко, если есть, вызывают гемо литическую болезнь 204 Протокол 10. Ведение пациенток с сенсибилизацией к эритроцитарным антигенам Окончание табл. Вероятность Способность вызы Анти- трансфузион- вать гемолитическую Антитела Характер антител гены ных осложне- болезнь плода и ново ний рожденного Система Pp (P, P1, P2, PpK, Tja) P Анти-Р Естественные (ред- Вероятно Описания не найдено ко) P1 Анти-Р1 Естественные Нет Не вызывают Система Лютеран (Lua, Lub) Lua Анти-Lua Естественные – – Анти-Lua Иммунные Не исключено Описания не найдено Lub Анти-Lub Иммунные Вероятно Антитела встречаются редко, если есть, вы зывают гемолитиче скую болезнь.

Система Льюис (Lea, Leb) Lea Анти-Lea Естественные, ред- Вероятно Описания не найдено ко – иммунные Leb Анти-Leb Естественные, ред- Вероятно Описания не найдено ко – иммунные Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на по падание резус-антигена, либо при переливании или внутримышечном введении резус-несовместимой крови, либо после беременности резус положительным плодом, особенно при осложненном течении беремен ности и родов. Наличие в крови резус-отрицательных людей антирезус антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору.

После первой беременности резус-положительным плодом сенсибилизи руется 10% резус-отрицательных женщин.

Наиболее распространенными способами выявления антирезус-анти тел являются прямая и непрямая пробы Кумбса. Об активности антител судят по их титру, однако титр и биологическая активность не обязательно совпадают.

Патогенез гемолитической болезни Гемолитическая болезнь развивается в результате проникновения материн ских антител через плаценту к плоду. Резус-антитела вступают в реакцию с резус-положительными эритроцитами плода, что ведет к их гемолизу. Раз вивающаяся анемия вызывает компенсаторную реакцию организма плода – возникновение очагов экстрамедуллярного кроветворения с последующей Антенатальная диагностика гемолитической болезни плода гепатоспленомегалией. Продукты распада эритроцитов стимулируют кост ный мозг к образованию молодых, незрелых форм клеток красной крови.

В результате превалирования процесса разрушения эритроцитов над гемо поэзом развивается анемия. Появление и усиление желтухи при гемолизе эритроцитов связано с увеличением в крови непрямого билирубина, обла дающего токсическими свойствами с поражением ЦНС – развитием ядер ной желтухи. Нарушения метаболизма и нарастающая анемия ведут к раз витию сердечной недостаточности, к застою в большом круге кровообраще ния, к выпотеванию жидкости в ткани и в полости – развитию анасарки.

Антенатальная диагностика гемолитической болезни плода Неинвазивные методы антенатальной диагностики:

1. Определение титра антирезус-антител является важнейшей частью клинического исследования у женщин с резус-отрицательной кровью, так как позволяет выявить резус-сенсибилизированных женщин, у ко торых возможно развитие гемолитической болезни плода (ГБП). Тяже лая форма ГБП чаще наблюдается при высоких титрах антител. Однако прогностическая ценность определения титра антител и его изменений в динамике не имеет решающего значения при определении степени тя жести гемолитической болезни и ее исхода для плода в связи с возмож ностью рождения ребенка с резус-отрицательной кровью, так как 55% резус-положительных людей являются гетерозиготами по D-гену, и у таких отцов 50% детей будут с резус-отрицательной кровью.

2. Определение D-гена плода в крови матери методом ПЦР позволяет вы делить из группы сенсибилизированных женщин тех, у кого плод име ет резус-отрицательный тип крови.

3. УЗИ плода позволяет в динамике следить за ростом и развитием пло да, состоянием плаценты. При ГБП отмечается: увеличение размеров живота по сравнению с размерами головки и грудной клетки плода, по явление асцита разной степени выраженности, увеличение печени, вы явление двойного контура головки, увеличение толщины (более 5 см) и объема плаценты. УЗИ – высокоинформативный метод при тяжелых формах гемолитической болезни. При отсутствии тяжелой формы за болевания ни один из параметров фето- и плацентометрии не является достоверным критерием оценки степени тяжести ГБП.

4. Допплерометрия плодово-плацентарного, маточно-плацентарного кровотока при ГБП не имеет большой диагностической ценности, так как при развитии анемии скорость кровотока может быть в пределах нормы. Наибольшую диагностическую ценность имеет оценка крово тока в средней мозговой артерии плода, и именно она является реша ющей в тактике перехода от неинвазивных методов оценки степени тяжести ГБП к инвазивным. При анемии значительно повышена ско 206 Протокол 10. Ведение пациенток с сенсибилизацией к эритроцитарным антигенам рость кровотока в средней мозговой артерии плода, которая коррели рует с тяжестью анемии при ГБП.

Инвазивные методы антенатальной диагностики ГБП.

1. Амниоцентез – операция вхождения в полость амниона иглой для по лучения околоплодных вод и последующего их исследования. Показа ния для амниоцентеза:

• титр антител выше критического для данной лаборатории или дву кратное увеличение титра при наблюдении в динамике;

• наличие антител вне зависимости от титра при наличии в анамнезе мертворождения или тяжело больного ребенка с ГБП;

• данные неинвазивных методов исследования, свидетельствующие о наличии у плода среднетяжелой или тяжелой формы ГБП.

Время амниоцентеза определяется индивидуально, но чаще он про водится после 26 нед. беременности.

После пункции амниона околоплодные воды отсасывают мед ленно в количестве 15–20 мл, воды помещают в темную посуду, так как билирубин разлагается под действием света.

Оптическая плотность билирубина определяется на спектро фотометре на длине волны 450 нм и оценивается по шкале Liley или по шкале Freda для определения степени тяжести ГБП.

2. Кордоцентез – внутриматочная пункция сосудов пуповины под УЗ контролем для исследования крови плода;

наиболее информативный метод оценки степени тяжести ГБП. Набирается 2–3 мл крови пло да для определения уровней гемоглобина, гематокрита, билирубина, группы крови и резус-принадлежности.

Лечение гемолитической болезни плода в антенатальном периоде 1. Плазмаферез – повторяют 2–3 раза, что позволяет удалить 600–900 мл плазмы за 1 сеанс. Курс лечения 3–5 сеансов. Показаниями для повтор ных курсов плазмафереза являются результаты клинического и лабо раторного исследования у каждой конкретной больной. Плазмаферез целесообразно проводить до беременности, с I триместра беременно сти и в динамике.

2. Иммуноглобулин для в/в введения по 10 г, начиная с ранних сроков беременности. Целесообразно вводить иммуноглобулин после курса плазмафереза. Иммуноглобулин не только блокирует продукцию анти тел, но и снижает деструкцию эритроцитов плода.

Дополнительные методы неинвазивного лечения – профилактика пла центарной недостаточности и профилактика активации инфекции, которые усиливают проницаемость плаценты для антител.

Методом выбора терапии тяжелых форм ГБП является внутрисосу дистое переливание крови плоду путем кордоцентеза, которое проводит ся чаще всего после 28 нед. беременности.

Гемолитическая болезнь при сенсибилизации к антигенам системы Келл Профилактика резус-сенсибилизации 1. Антенатальная профилактика резус-сенсибилизации: резус-отри цательной, несенсибилизированной беременной, при наличии резус положительной крови у отца ребенка, вводится 350 мкг иммуноглобу лина антирезус в 28–30 нед. беременности или 100 мкг в 28 и 34 нед. бе ременности. После диагностического амниоцентеза вводится 100 мкг.

Частота резус-сенсибилизации снижается до 0,1–0,2%.

2. Постнатальная профилактика резус-сенсибилизации: резус-отри цательной, несенсибилизированной родильнице, родившей резус положительного ребенка, вводится иммуноглобулин антирезус в дозе 350 мкг в/м, не позднее 72 ч после родов. Частота сенсибилизации сни жается с 10% до 1,2–1,5%.

3. Резус-отрицательным несенсибилизированным женщинам после пре рывания беременности самопроизвольным или медицинским абор том после 7 нед. беременности также необходимо ввести иммуногло булин антирезус.

Гемолитическая болезнь при сенсибилизации к антигенам системы Келл Антигены системы Келл формируются в эритроцитах зародышей на 6–7-й неделе беременности. Система содержит 21 антиген, но гемолитическая болезнь развивается при сенсибилизации матери к антигену Келл-1, кото рый встречается у 9% населения. Сенсибилизация является результатом переливания несовместимой крови;

редко, но может возникать после родов у Келл-отрицательной матери Келл-положительным плодом. Гемолитиче ская болезнь при Келл-несовместимости может быть такой же тяжелой, как при резус-сенсибилизации, но имеются некоторые особенности ее те чения. Анемия плода и новорожденного при Келл-гемолитической болезни не связана с гемолизом эритроцитов, и по уровню оптической плотности билирубина в околоплодных водах невозможно определить степень тяже сти гемолитической болезни плода. Анемия плода связана с подавлением антителами эритропоэза плода.

Диагностика. При определении у беременной Келл-сенсибилизации, для определения степени тяжести анемии у плода проводится кордоцентез и определение в крови плода уровня гемоглобина.

Антенатальное лечение проводится так же, как при резус-сенси билизации. Можно рекомендовать применение эритропоэтина для стиму ляции эритропоэза у плода.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ – ЗА И ПРОТИВ В последние годы в мировой литературе широко дискутируется проблема использования глюкокортикоидов в акушерской практике.

В экспериментальных исследованиях было показано, что у животных введение глюкокортикоидов вызывает задержку внутриутробного разви тия, отставание в развитии его нервной системы, а воздействие на систе му гипоталамус-–гипофиз–надпочечники вызывает целый ряд метаболиче ских нарушений, прогрессирующих у взрослого животного.

В эпидемиологических исследованиях D.Barker (1991) таких заболе ваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеро склероз, метаболический синдром и диабет II типа была обнаружена связь между низкой массой тела при рождении с последующим развитием этих заболеваний, причем эта связь не зависела от общего стиля жизни, веса, социального уровня, курения, неподвижного образа жизни человека и дру гих факторов.

В связи с тем, что в экспериментальных условиях задержку развития плода вызывали введением глюкокортикоидов, была высказана гипотеза, что глюкокортикоиды (эндогенные и экзогенные) вызывают задержку раз вития, меняют метаболизм плода и программируют будущие заболевания взрослого. Это действие глюкокортикоидов проявляется в большей степе ни в конце беременности как отражение катаболического действия стерои дов, которое проявляется в период наиболее активного роста плода. После рождения маловесного ребенка, при улучшении питания он компенсатор но быстро набирает вес, и это сочетание – изменение метаболизма in utero и быстрое компенсаторное увеличение веса после рождения – ведет к раз витию метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний взрослого че ловека (Barker D. et al., 2002).

Было высказано предположение, что те причины, которые вызвали за держку внутриутробного развития, вызывают стресс плода, что сопрово ждается повышением уровня глюкокортикоидов, и именно они принима ют основное участие в программировании у плода заболеваний взрослого периода его жизни. Был сделан вывод, что применение глюкокортикоидов во время беременности не только нецелесообразно, но и даже опасно, так как ведет к задержке его развития и программированию заболеваний в бу дущем.

Глюкокортикоиды в акушерской практике – за и против Следует отметить, что такие заболевания, как гипертония, ишемиче ская болезнь сердца, диабет II типа, метаболический синдром имеют ге нетическую предрасположенность или напрямую связаны с мутацией целого ряда генов. У женщин с подобной предрасположенностью к забо леваниям или с мутацией генов, вызывающих метаболические и сердечно сосудистые заболевания, беременность осложняется развитием плацен тарной недостаточности за счет тромбофилических нарушений, избытка провоспалительных цитокинов, гормональных нарушений. И у матери и у плода эти осложнения сопровождаются или осложняются развитием стресса с активацией системы гипоталамус–гипофиз–надпочечники, с уве личением уровня кортизола, кортикотропин-рилизинг гормона, т.е. повы шенный уровень глюкокортикоидов является следствием, а не причиной задержки внутриутробного развития плода, и является компенсаторной реакцией организма на поддержание его жизнеобеспечения.

Глюкокортикоиды – стероидные гормоны, продуцируемые zona fasci culata коры надпочечников – являются гормонами жизнеобеспечения орга низма, оказывают анаболическое и катаболическое действия (рис. 22).

Большинство катаболических эффектов глюкокортикоидов связано с обеспечением конверсии протеинов в мышцах и в соединительной ткани в глюкозу и в гликоген. Они принимают участие в метаболизме карбогидра тов, протеинов, жиров. Кортизол необходим для поддержания нормального Глюкоза Глико- + + неогенез + Гликоген Анаболическое Синтез + действие энзимов Печень Обеспечение энергией + – Глюкоза Жирные Амино- Мышцы Глицерол кислоты кислоты + – Катаболическое Лимфоциты действие + – Кожа и соедини тельная ткань – + Жировые клетки Рис. 22. Метаболические эффекты глюкокортикоидов на периферические ткани.

Примечание: (+) – стимуляция;

(–) – ингибирование.

210 Глюкокортикоиды в акушерской практике – за и против Маточная артерия Материнская кровь Плацентарная 11-HSD Плодовая кровь – Активный кортизол Вена пуповины – Инертный кортизол Рис. 23. Трансплацентарный переход глюкокортикоидов (Seckl J.R., 2005).

сосудистого тонуса, сохранения объема жидкости в организме, подавляет воспалительные и иммунные реакции, снижая уровень провоспалитель ных цитокинов, и ингибирует экспрессию генов провоспалительных ци токинов. При беременности кортизол чрезвычайно важен для созревания систем организма плода, особенно легких, центральной нервной системы, энзимов желудочно-кишечного тракта для подготовки его к внеутробной жизни. Уровень кортизола у матери в 5–10 раз выше, чем у плода. Это об условлено наличием в плаценте энзима 11-гидроксистероиддегидрогена зы II типа (11-HSD2), который контролирует переход кортизола от матери к плоду, конвертирует кортизол в неактивный кортизон. При нарушениях в плаценте, при развитии плацентарной недостаточности любого генеза возможно снижение уровня и активности фермента 11-HSD-2, что может вести к более высокому уровню перехода материнских глюкокортикои дов к плоду. Синтетические глюкокортикоиды – бетаметазон и дексамета зон – практически не разрушаются ферментами плаценты. На этом основа но применение синтетических глюкокортикоидов для профилактики РДС Глюкокортикоиды в акушерской практике – за и против плода и профилактики вирилизации плода Гиппокамп с адреногенитальным синдромом.

Схема трансплацентарного перехода глюкокортикоидов представлена на ри сунке 23.

Гипоталамус На ранних этапах беременности кор тизол плода чаще всего материнского про КТРГ исхождения. По мере роста плода система гипоталамус–гипофиз–надпочечники пло Гипофиз да начинает синтезировать собственные глюкокортикоиды (рис. 24). Активность АКТГ адренокортикотропного гормона (АКТГ), регулирующего функцию надпочечни Надпочечники ков плода, определяется в гипофизе плода с 5 нед. беременности, а кортикотропин Кортизол рилизинг гормон (КТРГ) определяется в 12 нед. (Ackland J. et al., 1986).

Органы-мишени Гены рецепторов КТРГ есть в плацен те, в децидуа, и их количество увеличива- Рис. 24. Схематическая диаграм ется с ростом беременности. Биологиче- ма оси гипоталамус–гипофиз– ская активность КТРГ в крови матери ин- надпочечники.

гибируется кортикотропинсвязывающими протеинами, которые синтезируются в печени и в плаценте (Challis J. et al., 1995).

При целом ряде заболеваний показано назначение глюкокортикои дов при беременности. Профилактика вирилизации плода женского пола при адреногенитальном синдроме назначением дексаметазона проводится много лет. При адекватных дозах в течение всей беременности не отмече но ни в одном наблюдении задержки развития плода (Forest M. et al., 1993).

При аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоид ный артрит, миастения, дерматомиозит, васкулит, идиопатическая тромбо цитопеническая пурпура, аутоиммунный гепатит и др.) применение глюко кортикоидов позволяет в большинстве наблюдений благополучно доносить беременность, и напротив, отказ от их применения ведет к потере беремен ности (Farine D., 2008).

По данным V.Murphy и соавт. (2002), при бронхиальной астме при менение глюкокортикоидов в процессе всей беременности не сопровожда лось задержкой развития плода, а в случае недостаточного использования глюкокортикоидов, при недостаточно контролируемой астме отмечена за держка развития плода.

При антифосфолипидном синдроме применение стандартной тера пии низкомолекулярным гепарином и аспирином позволяет сохранить бе ременность в 70% наблюдений, и при этом у 24% беременных требует ся досрочное родоразрешение из-за задержки развития плода. Добавление к стандартной терапии 5–10 мг преднизолона с первых недель беременно 212 Глюкокортикоиды в акушерской практике – за и против сти позволяет улучшить исход беременности до 90% с меньшими небла гоприятными последствиями для плода (Сидельникова В.М. и др., 2004;

Wilson W., Harris N., 2007).

Одной из наиболее трудно решаемых проблем в акушерской практи ке является проблема преждевременных родов, как самопроизвольных, так и индуцированных, частота которых в мире растет. Так, в США часто та преждевременных родов, составляющая 12,1% в 2002 г., увеличилась за 20 лет на 29% (Green N.S. et al., 2005). Преждевременные роды опреде ляют уровень перинатальной смертности (70% от смертности новорожден ных), младенческой заболеваемости (75% неонатальной заболеваемости) и уровень инвалидности с детства. Внедрение в практику различных скри нинговых систем по выявлению групп риска преждевременных родов, при менение различных вариантов токолитических средств за последние 30 лет не дали ощутимых результатов. Одним из величайших открытий, позво ливших улучшить выживаемость недоношенных новорожденных, было открытие, что введением антенатально глюкокортикоидов можно ускорить созревание плода, особенно легких, что позволило значительно снизить смертность недоношенных новорожденных.

В 1969 г. в экспериментальной работе профессора J.Liggins в Новой Зе ландии было показано, что введение овце глюкокортикоидов, в частности дексаметазона, предотвращает развитие РДС у ягнят, повышает их выживае мость. Было высказано предположение, что введение матери дексаметазона ведет к увеличению в легких образования сурфактанта. Эта гипотеза была подтверждена в клинических исследованиях J.Liggins и R.Howie (1972) в рандомизированном контролируемом исследовании, в котором 282 женщи нам с высоким риском преждевременных родов была проведена профилак тика РДС введением бетаметазона (6 мг бетаметазона фосфата и 6 мг бета метазона ацетата). Повторная доза вводилась через 24 ч, если не наступали преждевременные роды. Женщинам контрольной группы вводили 6 мг кор тизона ацетата, который имеет глюкокортикоидное действие в 7 раз меньше, чем бетаметазон. Частота РДС в основной группе составила 11,8%, в кон трольной группе – 69,6%. В основной группе не было смертности от РДС.

Эти исследования получили всемирную известность, и появилось мно го исследований в этом направлении. Было проведено 18 мультицентровых исследований по профилактике РДС, показавших, что курс профилактики 24 мг бетаметазона или 24 мг дексаметазона за 48 ч до рождения снижа ет на 50% смертность недоношенных новорожденных (Сrowley P., 2001;

Dudley D. et al., 2003).

В некоторых многоцентровых исследованиях были наблюдения, в ко торых проводился не один курс профилактики РДС, а повторно вводился бетаметазон через 1–2 нед. в том случае, если оставалась угроза преждев ременных родов.

Влияние профилактики РДС на неонатальную смертность представле но на рисунке 25. Один курс профилактики РДС снижает риск неонаталь ной патологии, но не снижает риск хронических заболеваний легких.

Глюкокортикоиды в акушерской практике – за и против 2, 1, 0, Неонатальная РДС ВЖК Хронические смертность заболевания легких Рис. 25. Влияние профилактики РДС на неонатальную смертность (Dudley et al., 2003). ВЖК – внутрижелудочковые кровоизлияния.

В акушерских клиниках Великобритании в 1997 г. 98% врачей исполь зовали повторное введение глюкокортикоидов (Brocklehust P. et al., 1999).

86% акушеров в Австралии предписывали повторные курсы профилактики РДС (Quinlivan J. et al., 1998). Такой же процент врачей в странах Европы использовали повторные курсы профилактики РДС (Empana J. et al., 2004).

В нашей клинике с 1980 г проводили 2 курса профилактики РДС с интер валом 1–2 нед., если не исчезали клинические проявления угрозы преры вания беременности.

Однако оценить эффективность повторных курсов введения глюкокор тикоидов не удалось ни в экспериментальных, ни в клинических исследо ваниях.

J.Elliott и соавт. (1995) показали, что профилактика РДС плода глю кокортикоидами увеличивает уровень КТРГ на 50%, что стимулирует повышение простациклин-синтетазы, снижает уровень простагландин дегидрогеназы, что ведет к некоторой активации сократительной актив ности матки. С другой стороны, глюкокортикоиды подавляют функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода по механизму обратной связи – снижается уровень предшественников эстрогенов в над почечниках плода и уровень эстрогенов, и в результате происходит ин гибирование сократительной чувствительности миометрия. Возможно, что эти два разнонаправленных механизма действия глюкокортикоидов но сят транзиторный характер и нивелируют друг друга в их действии на мио метрий.

В ответ на стресс, на гипоксию происходит активация оси гипоталамус– гипофиз–надпочечники плода, что ведет к повышению уровня КТРГ, уве личению стероидогенеза в надпочечниках, увеличивая уровень глюкокор тикоидов. Повышение уровня КТРГ, который обладает вазодиляторным действием, усиливает кровоток, и это компенсирует на каком-то этапе 214 Глюкокортикоиды в акушерской практике – за и против гипоксию. Но если те нарушения, которые вызвали плацентарную недо статочность и гипоксию, продолжаются, то увеличение КТРГ ведет к сти муляции АКТГ, стимуляции образования в надпочечниках ДЭА – пред шественника эстрогенов, которые увеличивают чувствительность матки к утеротоникам. При увеличении КТРГ возрастает уровень простагландин синтетазы, что может вести к преждевременным родам.

Но не только стресс плода, но и стресс матери сопровождается повы шением уровня плацентарного КТРГ, и его высокий уровень в крови мате ри может быть маркером развития плацентарной недостаточности и пре ждевременных родов.

Стресс плода и повышенный уровень глюкокортикоидов является след ствием развития плацентарной недостаточности любого генеза, развития у плода гипотрофии разной степени тяжести, а не причиной формирования этой патологии.

В экспериментальных исследованиях стресс плода у животных вызы вается введением больших доз бетаметазона или дексаметазона, модели руется следствие стрессовой ситуации, и возможно, это и вызывает сни жение массы плодов, повышение АД, нарушение уровня сахара и другие метаболические реакции (Newnham et al., 1999;

Huang et al., 1999;

French et al., 1999). В экспериментах на обезьянах этого эффекта не было получе но (Aghajafori F. et al., 2002). Повторные дозы дексаметазона не вызыва ли задержку роста плода, отмечено увеличение печени за счет увеличения в 4 раза уровня гликогена (Johuson J. et al., 1979).

В клинических исследованиях были получены чрезвычайно разно речивые данные. В исследованиях N.French и соавт. (1999), B.Bank и со авт. (1999) показано, что повторные курсы профилактики РДС ведут к сни жению массы плода, окружности головки плода, в возрасте 3–6 лет от мечены изменения в поведении детей: агрессивность, гиперактивность, отсутствие внимания (French N. et al., 2004). Было показано (Dalziel S. et al., 2005), что повторные дозы дексаметазона предрасполагают к развитию инсулинорезистентности, и необходимо наблюдение за людьми, получав шими этот вид терапии.

В рандомизированном контролированном исследовании D.Guinn и со авт. (2001) в 13 академических центрах США было показано, что повтор ное введение глюкокортикоидов не имело никаких различий в исходе родов для плода, в массе плода по сравнению с однократным их применением. Од нако при оценке заболеваемости новорожденных сроком беременности 24– 27 нед., авторы получили ее снижение при использовании повторных курсов глюкокортикоидов, при других сроках беременности этого эффекта не было.

Авторы полагают, что в предшествующих исследованиях не было должной рандомизации по срокам беременности и что очень трудно оценить, влия ет ли на массу плода повторное введение глюкокортикоидов или те причи ны, что вызвали задержку развития независимо от лечения.

В исследованиях S.Dalziel и соавт. (2005) проведена оценка состоя ния здоровья участников первого мультицентрового исследования эффек Глюкокортикоиды в акушерской практике – за и против тивности применения профилактики РДС 30 лет назад. Было убедитель но показано, что профилактика РДС применением бетаметазона (дексаме тазона), одним или повторными курсами, не оказывает никакого влияния на состояние здоровья людей этого возраста. Нет различий в социально экономическом статусе, размерах тела, артериальном давлении, уровне ли пидов, глюкозы или в использовании антигипертензивных препаратов.

Известно, что в 40% преждевременных родов и преждевременного из лития вод причиной их развития является инфекция. Глюкокортикоиды снижают иммунный ответ, в связи с чем был поставлен вопрос о возможно сти проведения профилактики РДС при наличии инфекции. Было проведе но 15 контролируемых исследований с наблюдением более 1400 беремен ных с преждевременным излитием вод при недоношенной беременности.


В этих исследованиях было показано, что и при этой патологии примене ние глюкокортикоидов снижает частоту РДС, внутрижелудочковых крово излияний и некротического энтероколита (Harding J. et al., 2001). В дру гом рандомизированном исследовании (See M. et al., 2004) было показано, что нет преимуществ по результатам исхода родов для плода при прове дении одного или двух курсов бетаметазона, но частота хориоамнионита была выше при проведении двух курсов (49,9% против 31,7%). Авторы по лагают, что в связи с отсутствием эффекта от повторного введения бетаме тазона и в связи с увеличением риска инфицирования повторный курс про филактики РДС проводить нецелесообразно. Более того, в исследованиях L.Foix-L’helias и соавт. (2005) было показано, что при наличии инфекцион ного процесса ускоряется созревание легких плода и одного курса профи лактики достаточно, так как дополнительное введение глюкокортикоидов не снижает частоту РДС плода.

В связи с тем, что преждевременные роды часто обусловлены наличи ем плацентарной недостаточности и тяжелой задержкой развития плода, в литературе обсуждается вопрос – может ли плод с задержкой развития отвечать на глюкокортикоиды так же, как плод этого срока беременности, но без задержки его развития. Известно, что введение бетаметазона ведет к транзиторному снижению частоты и вариабельности ритма, к снижению двигательной активности плода. Эти транзиторные изменения неопасны и быстро проходят, но при значительном снижении функции плаценты они могут представлять высокий риск. Несколькими группами исследователей (Wallece E. et al., 1999;

Simchan M. et al., 2004) было показано, что введе ние глюкокортикоидов улучшает показатели плодового кровотока при доп плерометрии в том случае, если сохранены резервы в плаценте, и длитель ность улучшения в среднем составляет 3 дня, а если показатели плодово го кровотока не улучшаются, то увеличен риск гибели плода в ближайшее время.

До настоящего времени нет четких данных о профилактике РДС плода при многоплодной беременности. Одни исследователи полагают, что одной дозы может быть недостаточно (Quist-Therson E. et al., 1999), другие пола гают, что при проведении одного полного курса частота РДС увеличивает 216 Глюкокортикоиды в акушерской практике – за и против ся при увеличении числа плодов (Blickstein I. et al., 2005), и требуются до полнительные исследования.

Таким образом, в настоящее время глюкокортикоиды не имеют альтер нативы при многих заболеваниях и должны быть в арсенале у акушеров (Farine D., 2008). Однако, как любые сильнодействующие препараты, они должны использоваться строго по показаниям с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.

ЛИТЕРАТУРА 1. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. – М.:

Триада-Х, 2004. – 208 с.

2. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 351 с.

3. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ре бенок. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 447 с.

4. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. – М.: Триада-Х, 2005. – 303 с.

5. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорож денного. – М.: Триада-Х, 2004. – 191 с.

6. Ackland J., Ratter S. et al. Corticotropin-releasing factor like immunoreactivity and bioactivity of human fetal and adult hypothalami // J. Endocrinol. – 1986. – Vol. 108. – P. 171–180.

7. Aghajafari F., Murphy K. et al. Repeated doses of antenatal corticosteroids in animals: a systemic review // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 186 (4). – P. 843–849.

8. Banks B., Cnaan A. et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids and outcome of premature neonates. North American Thyrotropin-Releasing Hormone study group // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1999. – Vol. 181 (3). – P. 709–717.

9. Barker D. Fetal and infant origins of adult disease // London BMJ. – 1991.

10. Barker D., Eriksson J. et al. Fetal origins of adult disease: strength of effects and biological basis // Int. J. Epidemiol. – 2002. – Vol. 31. – P. 1235–1239.

11. Blickstein J., Shinwell E. et al. Plurality-dependent risk of respiratory distress syndrome among very low-birth weight infants and antepartum corticosteroid treatment // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 192 (2). – P. 360–364.

12. Brocklehust P. et al. Are we prescribing multiple courses of antenatal corticosteroids?

A survey of practice in the UK // Br. J. Obstet. Gynecol. – 1999. – Vol. 106 (9). – P. 977–979.

13. Challis J., Matthews S. et al. Current topic: The placental corticotropin-releasing hormone – adrenocorticotropin axis // Placenta. – 1995. – Vol. 16. – P. 481–502.

14. Croweley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth // Cochrane Library. – 2001. – 4 p.

15. Dalziel S., Lim V. et al. Antenatal exposure to betamethasone: psychological functioning and health related quality of life 31 years after inclusion in randomized controlled trial // BMJ. – 2005. – Vol. 331 (7518). – P. 665.

16. Dudley D. et al. Current status of single-course antenatal steroid therapy // Clin.

Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol. 46. – P. 132–149.

218 Литература 17. Elliott J. et al. The effect of corticosteroid administration on uterine activity and preterm labor in high order multiple gestations // Obstet. Gynecol. – 1995. – Vol. 85. – P. 250–254.

18. Empana J. et al. Antenatal corticosteroids policies in 14 European countries:

factors associated with multiple courses // The Eur. survey. Acta Pediatr. – 2004. – Vol. 93 (0). – P. 1318–1322.

19. Farine D. Does the use of steroids improve the outcome of PTL? Benets and risks of steroids administration in pregnancy. – 11th World Congress of controversies in obstetrics, gynecology and infertility. – 2008. – P. 6A-8A.

20. Foix-L’helias L., Baud O. et al. Benet of antenatal glucocorticoids according to the cause of very premature birth // Arch. Dis. Child Fetal NeonatalEd. – 2005. – Vol. 90 (1). – P. 46–48.

21. Forest M., David M. et al. Prenatal diagnosis and treatment of 21-hydroxylase deciency // J. Stetoid. Biochem. Mol. Biol. – 1993. – Vol. 45 (1–3). – P. 75–82.

22. French N. et al. Repeated antenatal corticosteroids: size at birth and subsequent development // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1999. – Vol. 180. – P. 114–121.

23. French N., Hagan R. et al. Repeated antenatal corticosteroids: effects on cerebral palsy and childhood behavior // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol. 190 (3). – P. 588–595.

24. Green N.S., Damus K. et al. Research agenda for preterm birth: recommendations from the March of Dimes // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 193 (3pt1). – P. 626–635.

25. Guinn D., Atkinson M. et al. Single vs weekly courses of antenatal corticosteroids for women at risk of preterm delivery: a randomized controlled trial // JAMA. – 2001. – Vol. 286 (13). – P. 1581–1587.

26. Harding J., Pag J. et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 184 (2). – P. 131– 139.

27. Huang W. et al. Effect of corticosteroids on brain growth in fetal sheep // Obstet.

Gynecol. – 1999. – Vol. 94. – P. 213–218.

28. Johnson J.W. et al. Betamethasone and the rhesus fetus: multisystemic effects // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1979. – Vol. 133 (6). – P. 677–684.

29. Lee M., Davis J. et al. Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids in preterm rupture of membrane // Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol. 103 (2). – P. 274– 281.

30. Liggins G., Howie R. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants // Pediatrics. – 1972. – Vol. 50 (4). – P. 515–525.

31. Murphy V., Zakar T. et al. Reduced 11-beta-hydrosteroid dehydrogenase type activity in associated with decreased weight centile in pregnancies complicated by asthma // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2002. – Vol. 87 (4). – P. 1660–1668.

32. Newnham J. et al. Maternal, but not fetal administration of corticosteroids restricts fetal growth // J. Matern. Fetal. – 1999. – Vol. 8. – P. 81–87.

33. Quinlivan J. et al. Use of corticosteroids by Australian obstetricians – a survey of clinical practice // Aust. NZ J. Obstet. Gynecol. – 1998. – Vol. 38 (1). – P. 1–7.

Литература 34. Quist-Therson F., Myhr T. et al. Antenatal steroids to prevent respiratory distress syndrome: multiple gestation as an effect modier // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1999. – Vol. 78 (5). – P. 386–392.

35. Simchen M., Alkazaleh F. et al. The fetal cardio-vascular response to antenatal steroids in severe early-onset intrauterine growth restriction // Am. J. Obstet.

Gynecol. – 2004. – Vol. 190 (2). – P. 296–304.

36. Textbook of Endocrine Physiology // Ed. by J.Grifn, S.Ojeda, Oxford university press. – 2004.

37. Wallace E., Baker L. et al. Effect of antenatal betamethasone administration on placental vascular resistance // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 1404–1407.

38. Wilson W., Harris N. Management of antiphospholipid syndrome in pregnancy // In: Recurrent pregnancy loss. Ed. by H.Carp. – Informa, 2007.

Издательство «МЕДпресс-информ»

предлагает Вашему вниманию литературу по данной тематике ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ Сидельникова В.М.

352 с.

переплет Формат: 84108/32 (125215 мм) ил.

2009 г.

ISBN: 5-98322-470- Книга посвящена проблеме эндокринных изменений при физиологической беременности и при нарушении функции некоторых эндокринных желез. Обсуж даются вопросы физиологии репродуктивной системы, процесса формирования фетоплацентарного комплекса, а также гормональные изменения, обеспечиваю щие адаптацию организма матери и сохранение беременности. Особое внима ние уделено эндокринным и иммунным аспектам ранней потери беременности.

Отдельные главы книги посвящены проблемам гиперандрогении различного генеза, гиперпролактинемии, особенностям функции щитовидной железы в нор ме и при ее заболеваниях во время беременности. В книге обсуждаются вопро сы метаболизма глюкозы при физиологической беременности и беременности, протекающей на фоне сахарного диабета I и II типов;

приведены особенности гормональных изменений при таких осложнениях беременности, как ОПГ-гестоз, плацентарная недостаточность, болезнь Дауна у плода. Одна из глав книги по священа эндокринологии родов.

Книга предназначена для врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов, педиатров.

АНЕСТЕЗИЯ, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ В АКУШЕРСТВЕ Руководство для врачей Ланцев Е.А.

624 с.

переплет Формат: 6090/16 (140210 мм) ил.

2009 г.

ISBN: 5-98322-587- В  руководстве кратко изложены основные этапы развития анестезиологии.

Рассмотрены физиологические изменения организма беременной с  учетом анестезиологических аспектов, а  также фармакокинетика трансплацентарного переноса лекарственных веществ. Детально представлена клиническая харак теристика лекарственных средств, применяемых при  анестезии у  беременных и рожениц.

Освещается проблема обезболивания нормальных и  осложненных родов (медикаментозное обезболивание, эпидуральная анестезия). Особое внимание уделено анестезиологическому обеспечению операции кесарева сечения и ане стезии при малых акушерских операциях, а также осложнениям анестезиологи ческого пособия.

Рассматривается проблема интенсивной терапии при  маточных послеродо вых кровотечениях, позднем гестозе и других неотложных состояниях в акушер стве.

Отдельный раздел посвящен асфиксии новорожденного и реанимационным мероприятиям, а также проблеме послеоперационного обезболивания.

Книга рассчитана на анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов, работающих в родовспомогательных учреждениях.

АМБУЛАТОРНО ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Практическое руководство для врачей Сидорова И.С., ред.

720 с.

переплет Формат: 6090/16 (140210 мм) ил.

2009 г.

ISBN: 5-98322-583- Практическое руководство по амбулаторно-поликлинической помощи вклю чает материалы по наиболее важным разделам акушерства и гинекологии, гине кологической эндокринологии и онкогинекологии. Подробно рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза и диагностики патологических состояний в све те последних достижений отечественных и зарубежных авторов. Представлены современные методы профилактики и терапии в акушерстве и гинекологии.

Данное издание подготовлено коллективом сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Руководство рекомендуется врачам женских консультаций, центров планиро вания семьи, гинекологических и акушерских стационаров, клиническим орди наторам, интернам, аспирантам и студентам старших курсов медицинских вузов.

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Том I. Акушерство Алан Х. ДеЧерни, Лорен Натан Перевод с английского 776 с.

переплет Формат: 70100/16 (165240 мм) ил.

2008 г.

ISBN: 5-98322-327- Том I «Акушерство» книги «Акушерство и гинекология: диагностика и лече ние» является практическим руководством для врачей, а также учебным посо бием для студентов медицинских вузов.

В книге подробно освещены основы репродукции, нормальное акушерство, диагностика и тактика ведения различных осложнений во время беременности и родов, неотложные состояния в акушерстве. Уделено внимание экстрагениталь ным заболеваниям (в том числе хирургическим) при беременности. Отдельная глава посвящена реанимации новорожденных и уходу за детьми из групп высо кого риска.

В книге большое количество иллюстраций: анатомические рисунки, диагно стические изображения и диаграммы.

Кроме акушеров-гинекологов, эту книгу могут использовать семейные врачи, медицинские сестры, другие работники здравоохранения, связанные с пробле мой здоровья женщин.

Сидельникова Вера Михайловна Сидельникова Вера Михайловна ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ Главный редактор: В.Ю.Кульбакин Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Корректор: О.В.Воронцова Компьютерный набор и верстка: И.А.Кобзев, А.Ю.Кишканов Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 28.01.13. Формат 6090/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 14,00.

Гарнитура Таймс. Тираж 1500 экз. Заказ №С- Издательство «МЕДпресс-информ».

119992, Москва, Комсомольский пр-т, д. 42, стр. e-mail: ofce@med-press.ru www.med-press.ru Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета в типографии филиала ОАО «ТАТМЕДИА» «ПИК «Идел-Пресс»

420066, г. Казань, ул. Декабристов, e-mail: idelpress@mail.ru

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 ||
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.